D Suzanne Final

SUZANNE JACOB SERRUYA
A EXPERINCIA DO PROGRAMA DE HUMANIZAO NO PR-NATAL E NASCIMENTO (PHPN) DO MINISTRIO DA SADE NO BRASIL
Tese de Doutorado
ORIENTADOR: Prof. Dr. JOS GUILHERME CECATTI
UNICAMP 2003
SUZANNE JACOB SERRUYA
A EXPERINCIA DO PROGRAMA DE HUMANIZAO NO PR-NATAL E NASCIMENTO (PHPN) DO MINISTRIO DA SADE NO BRASIL
Tese de Doutorado apresentada PsGraduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas para obteno do Ttulo de Doutor em Tocoginecologia, rea de Tocoginecologia
ORIENTADOR: Prof. Dr. JOS GUILHERME CECATTI
UNICAMP 2003
FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS UNICAMP
Se68e
Serruya, Suzanne Jacob A Experincia do programa de humanizao no pr-natal e nascimento (PHPN) do Ministrio da Sade no Brasil / Suzanne Jacob Serruya. Campinas, SP : [s.n.], 2003. Orientador : Jos Guilherme Cecatti Tese ( Doutorado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. 1. Sade Pblica. 2. *Pr-natal. 3. Avaliao. 4. Sade materno-infantil. I. Jos Guilherme Cecatti. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.
BANCA EXAMINADORA DA TESE DE DOUTORADO

Aluna: SUZANNE JACOB SERRUYA Orientador: Prof. Dr. JOS GUILHERME CECATTI
Membros:
1. 2. 3. 4. 5.
Curso de Ps-Graduao em Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas
Data: 08/07/2003
Dedico esta tese ...
O sentido da vida o amor. Para a realizao deste projeto contei com o amor de pessoas cuja dedicao me enternece e emociona.
Embora no seja usual, quero dedicar este trabalho famlia Pellizzari Cecatti: Guilherme, Anna, Elisa e Clara. Mais do que ter Guilherme como orientador, tive-o principalmente como amigo, e a oportunidade de conviver com o melhor de sua vida: sua maravilhosa famlia. A Anna, Elisa e Clara, quero declarar minha alegria em conhecer e t-las como amigas.
A Esther, cuja presena, constante desafio e renovao, definitivamente o melhor da minha vida: sua risada msica para meus ouvidos e seu amor a luz da minha alma.
A Dala, parceira de todas as horas.
Agradecimentos
Ao terminar uma tese os agradecimentos revelam, em geral, quo dura foi a jornada. De um modo muito privilegiado, quero testemunhar o contrrio: estar no doutorado e escrever esta tese foi uma experincia sempre prazerosa e estimulante. Devo este trabalho a duas pessoas em especial: A Tnia Di Gicomo do Lago que me convidou para trabalhar no Ministrio da Sade, na rea Tcnica de Sade da Mulher, e me proporcionou uma experincia nica em aprendizado e amadurecimento profissional. Sua dedicao irrestrita e sua slida competncia profissional sero exemplos permanentes da militncia real em defesa das mulheres e da sade. A Jos Guilherme Cecatti, com quem estabeleci, na primeira tarefa que realizvamos como convidados no Ministrio da Sade, imediata parceria e amizade. At o momento, em que fomos parceiros em grandes tarefas do Ministrio, j devia muito ao Guilherme pela chance de estar continuamente aprendendo com sua experincia e apurado conhecimento. Ser sua aluna e orientanda confirmou sua extremada vocao e generosidade para a causa acadmica e tornou-me sua admiradora para sempre.
Como todos, no calor da concentrao para terminar os trabalhos, contei com vrias pessoas sempre muito atenciosas e pacientes, cuja ajuda foi muito bem recebida para este estudo: Ana Maria Costa, dedicada amiga, cujo conhecimento e testemunho na histria da sade das mulheres ampliou meu campo de viso com muitas sugestes, apropriadssimas, de leituras e discusses.
A Isa Paula Hamouche Abreu, Patrcia Paine, Tnia Di Giacomo do Lago e Zlia Amador de Deus, amigas queridas, pela cuidadosa leitura com excelentes e oportunas sugestes. Universidade Estadual do Par pela cesso ao Ministrio da Sade e a possibilidade de realizao do doutorado. Ao Ministrio da Sade e equipe do PHPN e aos incansveis Leon e Luiz Camilo que atuam no DATASUS que, com muita pacincia e amizade, foram indispensveis para a obteno dos dados. Aos colegas da UNICAMP, professores e amigos, pelo simptico e estimulante convvio. Apesar de estar sempre de passagem, em estadas muito breves, sentirei saudades. A meus anjos da guarda da informtica Hlio, Magda e Cludia Helena, pela pacincia e dedicao. Aos amigos da UNICAMP atenciosos e prestativos em todas as minhas passagens em Campinas: Conceio, Margarete, Ktia, Klsio, Lcio, Sueli e Rosrio. Aos membros da Banca de Qualificao: Joo Luiz Pinto e Silva, Jos Guilherme Cecatti, Maria Jos Oss e Mary ngela Parpinelli, pelas relevantes e cuidadosas contribuies que permitiram melhorar a qualidade deste trabalho. Aos amigos e a famlia que so sempre pacientes com minhas repetidas ausncias e, apesar disso, esto sempre me estimulando a novas conquistas. Finalmente, famlia Pellizzari Cecatti: Guilherme, Anna, Elisa e Clara pela acolhida amorosa em todas minhas estadas em Campinas. Estar com eles, em casa e em famlia, foi afetivamente fundamental neste perodo, onde praticamente morei no avio, alm de me proporcionar um doce e alegre convvio com minhas protegidas Elisa e Clara.
E, last but not least, para Esther e Dala que suportam com amor e compreenso minha dedicao a outras causas.
Sumrio
Smbolos, Siglas e Abreviaturas Lista de Tabelas e Figuras Resumo Summary 1. Introduo ................................................................................................................................. 1 2. Objetivos ................................................................................................................................. 17 2.1. Objetivo geral .................................................................................................................. 17 2.2. Objetivos especficos ...................................................................................................... 17 3. Material e Mtodo ................................................................................................................... 18 3.1. Desenho do estudo ......................................................................................................... 18 3.2. Tamanho amostral .......................................................................................................... 18 3.3. Critrios e procedimentos para a seleo da casustica ................................................ 19 3.4. Variveis e conceitos ...................................................................................................... 19 3.5. Fontes de dados.............................................................................................................. 21 3.6. Coleta de dados .............................................................................................................. 22 3.7. Processamento e anlise dos dados .............................................................................. 23 3.8. Aspectos ticos ............................................................................................................... 25 4. Resultados .............................................................................................................................. 27 4.1. Conjunto de situaes e objetivos determinantes para o Programa .............................. 27 4.2. O processo de implantao do PHPN ............................................................................ 38 4.3. A adeso dos municpios ao Programa .......................................................................... 43 4.4. Descrio do sistema criado para o gerenciamento de dados disponveis pelo programa (SISPRENATAL) ............................................................................................................. 52 4.5. Avaliao preliminar dos indicadores gerados pelo SISPRENATAL em 2001 e 2002... 58 5. Discusso................................................................................................................................ 74 6. Concluses ............................................................................................................................. 94 7. Consideraes Finais.............................................................................................................. 96 8. Referncias Bibliogrficas..................................................................................................... 101 9. Bibliografia de Normatizaes .................................................................................................. 115 10.Anexos .................................................................................................................................. 116
Smbolos, Siglas e Abreviaturas
ABO AIDS ATSM BEMFAM BPA CENEPI DATASUS DST GM HIV Hb Ht IBGE INAMPS MS OMS OPAS PAISM PHPN PNAD
Teste para detectar o tipo sangneo A, B ou 0. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida rea Tcnica de Sade da Mulher Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil Boletim de Produo Ambulatorial Centro Nacional de Epidemiologia Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade Doenas Sexualmente Transmissveis Gabinete do Ministro Vrus da Imunodeficincia Adquirida Hemoglobina Hematcrito Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social Ministrio da Sade Organizao Mundial da Sade Organizao Pan Americana da Sade Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios
PNDS PNI SAS SIAB SAI-SUS SIH SUS SIM SINAN SINASC SISPRENATAL SPS Rh SUS UBS UF UEPA UNFPA UNICAMP UNICEF UI UTI VDRL WHO
Pesquisa Nacional de Demografia e Sade Programa Nacional de Imunizaes Secretria de Assistncia Sade Sistema de Informao da Ateno Bsica Sistema de Informao Ambulatorial do SUS Sistema de Informao Hospitalar do SUS Sistema de Informao sobre Mortalidade Sistema de Informao sobre Agravos Notificveis Sistema de Informaes de Nascidos Vivos Sistema de informaes do PHPN Secretaria de Polticas de Sade Rhesus Sistema nico de Sade Unidade Bsica de Sade Unidade da Federao Universidade Estadual do Par Fundo das Naes Unidas para a Populao Universidade Estadual de Campinas Fundo das Naes Unidas para a Infncia Unidade de Tratamento Intermedirio Unidade de Tratamento Intensivo Venereal Disease Research Laboratory World Health Organization
Lista de Tabelas e Figuras

pg Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Razo entre o nmero de consultas de pr-natal e parto. SUS Brasil e Regies, 1995 2000.................................................................................... Municpios brasileiros aderidos ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento at dezembro de 2001............................................... Municpios brasileiros aderidos ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento at dezembro de 2002............................................... Nmero de municpios cadastrando gestantes no SISPRENATAL, Jan/01- Dez/02.................................................................................................. 30 47 47 49
Nmero de gestantes cadastradas no SISPRENATAL, Jan/01- Dez/02.......... 49
Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6
Nmero de partos, consultas de pr-natal necessrias, realizadas, dficit e crescimento percentual necessrio para Brasil e Regies. SUS, 2000............ Nmero de casos confirmados de sfilis congnita* para Brasil e regies 1998 e 1999...................................................................................... Nmero de casos confirmados de ttano neonatal para Brasil e regies 1995 a 1999......................................................................................
31 33 34
Principais causas de mortalidade materna. Brasil, 1995 1999...................... 35 Total de consultas puerperais por UF 2000................................................... 36 Histrico cronolgico da adeso dos municpios ao PHPN por Unidade da Federao, com percentual de adeso sobre o total de municpios do estado. Brasil, 2000-2002............................................................................ Histrico cronolgico da produo acumulada por Unidade da Federao e nmero de gestantes com cadastro e concluso no PHPN. Brasil, 2001........ Histrico cronolgico da produo acumulada por Unidade da Federao e nmero de gestantes com cadastro e concluso no PHPN. Brasil, 2002........ 46
Tabela 7 Tabela 8
50 51
Tabela 9
Percentual de gestantes que se inscreveram no Programa e realizaram a 1 consulta, em relao ao n de nascidos vivos no perodo por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001e 2002................................................................. Percentual de gestantes cadastradas no programa no perodo selecionado em relao ao total de gestantes cadastradas no banco nacional, por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002................................................................ Percentual de gestantes que se inscreveram no Programa e realizaram a 1 consulta at 120 dias, em relao ao n de nascidos vivos no perodo por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002...................................... Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002............... Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal e a consulta de puerprio por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002........................................................................................... Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal e todos os exames bsicos, por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002................................................................ Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal, de puerprio e todos os exames bsicos por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002................................................................ Percentual de gestantes inscritas no Programa que receberam a 2 dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002................................ Percentual de gestantes inscritas no Programa que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal, a de puerprio, todos os exames bsicos, a 2 dose ou dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002................................................... Percentual de gestantes inscritas no Programa que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal, a de puerprio, todos os exames bsicos, o teste anti-HIV, a 2 dose ou a de reforo ou a imunizante da vacina antitetnica por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002................................ Percentual de gestantes inscritas que realizaram o teste anti-HIV por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002................................................................ Percentual de gestantes inscritas que realizaram os dois exames VDRL por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002.........................................
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Tabela 10
61
Tabela 11
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Tabela 12 Tabela 13
63 64
Tabela 14
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Tabela 15
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Tabela 16
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Tabela 17
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Tabela 18
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Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21
70 71
Indicadores do Processo. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002....................... 73
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar a experincia da implantao do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento do Ministrio da Sade, no Brasil, atravs de um estudo descritivo, com abordagem populacional, contemplando a totalidade dos municpios que apresentaram dados no SISPRENATAL. O Programa, lanado pelo Ministrio da Sade em junho de 2000, tinha como principal estratgia assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio s gestantes e ao recm-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O Programa fundamentouse no direito humanizao da assistncia obsttrica e neonatal como condio primeira para adequado acompanhamento, alm de estabelecer, no conjunto da assistncia, critrios para qualificar as consultas e promover o vnculo entre a assistncia ambulatorial e o momento do parto, integrados e com intervenes que tivessem fortes evidncias de que so efetivas. O estudo foi realizado a partir da anlise documental e dos dados gerados no SISPRENATAL e demais instrumentos de coleta de dados utilizados no Programa em 2001 e 2002. Da instituio do Programa at dezembro de 2002, 3.983 municpios aderiram, com um
Resumo
percentual representativo de 72% de adeso no pas. At o final de 2002, 71% dos municpios que aderiram ao Programa (3.183) apresentaram produo, constituindo um banco de dados com 720.871 mulheres. A cobertura do Programa teve um incremento importante em 2002, com o cadastramento de 555.979 mulheres, a maioria inscrita com at 120 dias de gestao. Cerca de 20% das mulheres realizaram seis consultas de pr-natal e aproximadamente a metade realizou a consulta puerperal e os exames obrigatrios. Em 2002, 41% das mulheres foram imunizadas com vacina antitetnica. A solicitao de exames para a deteco de HIV foi o dobro em relao solicitao de exames para a sfilis, nos dois anos em anlise, O conjunto das atividades assistenciais foi recebido por um pequeno percentual de mulheres, 2% em 2001 e 5% em 2002. Apesar da comparao dos indicadores de qualidade de assistncia, definidos pelo prprio sistema, mostrar crescimento de 2001 para 2002, os baixos percentuais registrados ratificam a necessidade de permanentes avaliaes com o objetivo de melhorar a qualidade desta ateno, garantindo, alm de melhores resultados maternos e perinatais, o direito inalienvel de cada mulher de gestar e parir em segurana e bem-estar.
Resumo
Summary
The aim of this study was to evaluate the implantation of the Brazilian Ministry of Healths Prenatal and Birth Humanization Program, through a population descriptive study of the universe of program participants from all the municipalities that submitted data to SISPRENATAL. The Program, launched by the Ministry of Health in June 2000, had as its main strategy to guarantee better access, coverage and quality in prenatal care, birth and puerperal care to pregnant women and newborns from a citizens rights perspective. The Program was based on the right to humanization of obstetric and neonatal care as the first prerequisite for adequate follow-up, besides establishing, within the entirety of care, criteria for classifying consultations and promoting a bond between out-patient care and the birth experience, integrated and with interventions that had strong evidence of being effective. The study was carried out from documental analysis and using data generated in SISPRENATAL and other data from collection instruments used in the Program during 2001 and 2002. From its beginning until December 2002, 3.983 municipalities joined the Program, representing 72% of all Brazilian municipalities. Until the end of 2002, 71% of participating municipalities (3.183) had results,
Summary
constituting a data base with 720,871 women. The coverage of the Program had an important increase in 2002, with the registration of 555,979 women, the majority registered before 120 days of pregnancy. Nearly 20% of the women had six prenatal visits and approximately half of these women had the puerperal consultation and the compulsory tests performed. In 2002, 41% of women were vaccinated against tetanus. The number of requests for HIV detection was double the number of requests for syphilis during the two years analyzed. A small percentage of women, 2% in 2001 and 5% in 2002, received the entire set of care activities. In this way, although the comparison of quality of care indicators, defined by the system itself, showed an increase from 2001 to 2002, the low percentages recorded attest to the need for permanent evaluations with the aim of improving quality of care and guaranteeing, besides the best maternal and perinatal results, the inalienable right of every women to security and well-being during pregnancy and delivery.
Summary
1. Introduo
Atravs dos tempos, diferentes significados foram atribudos gestao e ao parto. Muitos destes significados trazem aspectos contraditrios e antagnicos: alegria e dor, esperana e medo, renovao e morte. Estas vivncias, essencialmente femininas, foram de diversas formas experimentadas ao longo de toda humanidade e inmeros registros confirmam a importncia da gestao como evento social mobilizador (DINIZ, 1996; MURPHY-LAWLEES, 1998). Entretanto, at meados do sculo XIX, estar grvida e parir eram acontecimentos da esfera privada, partilhados por mulheres em espaos reservados. As mudanas neste cenrio so marcadas emblematicamente pelo momento em que novos atores so introduzidos cena: mdicos para as mulheres da nobreza e, nas situaes extremas, cirurgiesbarbeiros para as outras mulheres. A partir desta importante mudana, revelou-se a preocupao que as sociedades modernas passaram a ter com os filhos e as mulheres, e ocorreu uma profunda medicalizao do parto e da gestao que se transformou, ento, em objeto do conhecimento e da prtica mdica (DONZELOT, 1986; FOUCAULT, 1996; COSTA, 1999b).
Introduo
As normas mdicas vieram regular comportamentos, estabelecer padres e principalmente afirmar a autoridade mdica, em nome da cincia. A medicalizao do parto parte da institucionalizao do poder mdico que, no corpo feminino, atuou fundamentalmente normatizando a reproduo (DONZELOT, 1986; FOUCAULT, 1996; FOUCAULT, 1998; COSTA, 1999b; FOUCAULT, 2000;). Em conseqncia desta transformao, muitas questes da esfera privada passaram a ser publicamente discutidas e sofreram forte interveno normatizadora. Vrios estudos tm buscado compreender e discutir estas transformaes, resgatando neste trajeto importantes discusses sobre autonomia feminina e gnero (RAGO, 1985; DINIZ, 1996; SERRUYA, 1996; BORDO, 1997; COSTA, 1999b; DOLIVEIRA e SCHRAIBER, 1999). Deste modo, mais recentemente, a mudana do local de ocorrncia do parto e a participao, cada vez mais como protagonista, dos profissionais de sade caracterizam de forma marcante a experincia do parto. A razo principal para a ocorrncia destas mudanas foi a alta mortalidade materna e perinatal (ROSENFIELD e MAINE, 1985; MAHLER, 1987; TANAKA, 1995; WHO, 1996). Sem dvida, um dos principais aspectos benficos dela resultante foi a melhora destes resultados. medida que determinadas tcnicas mdicas foram sendo incorporadas, a mortalidade de mulheres e recm-nascidos caiu significativamente e hoje, em pases desenvolvidos, a ocorrncia de bitos maternos rara e incomum (MAHLER, 1987; FANDES e CECATTI, 1991; WHO, 1999; SHIFFMAN, 2000; GHOSH, 2001; ALLEYNE et al., 2002).
Introduo
Melhorar a sade materna e impedir mortes evitveis , portanto, um dos objetivos de maior interesse nacional e internacional no campo da sade e dos direitos reprodutivos, no qual se discutem quais as medidas necessrias e eficazes para alcanar tal propsito (KASONDE e KAMAL, 1998; PITANGUY, 1999; SULEIMAN et al., 1999; WHO, 2000; GHOSH, 2001; ABOUZARH e WARDLAW, 2001; CAMPBELL, 2001; GOODBURN e CAMPBELL, 2001;). Entretanto, necessrio conjugar a segurana de obter bons resultados com o bem estar para a mulher e o recm-nascido, respeitando-se direitos j estabelecidos e constitudos (DONABEDIAN, 1988; WHO, 1996; SILVER, 1999; WHO, 1999; VAUGHAN e ABOUZAHR, 2000; PITTROF et al., 2002). No Brasil, a ateno mulher na gestao e parto permanece como um desafio, tanto no que se refere qualidade propriamente dita, quanto aos princpios filosficos do cuidado, ainda centrado em um modelo medicalizante, hospitalocntrico e tecnocrtico (MENDES, 1984; TANAKA, 1995, DAVIS-FLOYD, 2001). A assistncia mulher na gravidez, um dos servios pblicos de sade h mais tempo existente no pas, foi, por muitos anos, realizada com enfoque que buscava melhorar principalmente os indicadores da sade infantil. A chamada assistncia materno-infantil era inicialmente representada apenas por consultas no pr-natal e a assistncia hospitalar ao parto. No final da dcada de 70, os grupos de mulheres e os de sade reivindicavam a ampliao da assistncia mulher a partir de um movimento maior, articulado com a proposta de reforma sanitria e a criao de um sistema nico de sade, pblico e universal (CORRA, 1993; BACHA, 1997; COSTA, 1999a). O movimento sanitrio, tomando a sade
Introduo
como um direito inalienvel, exigia que o Estado reordenasse o sistema de sade com base nos princpios de universalidade, eqidade e integralidade. A partir da 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e da promulgao da Constituinte, em 1988, o direito sade estaria garantido por lei e um sistema nico de sade deveria ser implantado de forma descentralizada e com instncias de controle social (MEDICI, 1999). Foi neste momento, de intenso debate, que em 1983, o Ministrio da Sade lanou as bases programticas do PAISM, Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher que representa, at o momento, um paradigma na ateno sade da mulher (BRASIL, 1984; CORRA, 1993; OSIS, 1998; COSTA, 1999a). A incorporao das atividades relacionadas contracepo era, ento, o ponto focal de maior discusso. Alm do debate internacional entre neomalthusianos e natalistas, capitaneados por setores da Igreja, os movimentos de mulheres postulavam direito escolha autnoma e individual no nmero de filhos, no aceitando determinaes que atendessem a qualquer poltica econmica ou demogrfica (VILA e CORRA, 1999). O Programa tambm deveria prever aes relacionadas esterilidade, preveno de cncer ginecolgico, diagnstico e tratamento das doenas sexualmente transmissveis, sexualidade, adolescncia e climatrio. Duas questes deveriam ser transversais nestas aes: a da compreenso dos diferentes aspectos psicolgicos e sociais relacionados a cada problema e a introduo de prticas educativas (BRASIL, 1984).
Introduo
As bases filosficas do Programa introduziam outros conceitos na ateno sade feminina, como a integralidade e a autonomia corporal, que deveriam ser estimuladas e discutidas nas aes educativas articuladas ao programa. A partir de critrios epidemiolgicos, os servios deveriam ser capacitados para incorporar estas questes e estabelecer novas prticas (BRASIL, 1984). A idia de um conjunto de atividades que deveriam ser executadas implicava articular s aes j implantadas, como o pr-natal, s outras demandas, ratificando a ampliao na oferta de servios. Do ponto de vista conceitual, a definio de conjunto foi o maior desafio, uma vez que traduzia pragmaticamente a questo maior da integralidade e exigia dos gestores e profissionais postura que extrapolava capacitao tcnica tradicional, e pressupunha a incorporao de novas questes ligadas aos direitos do gnero feminino. O programa tambm apontava para questes que ainda permanecem atuais: descentralizao, hierarquizao e regionalizao da assistncia, compreendendo que estes so fundamentos estruturais da ateno e indispensveis na sua organizao (BRASIL, 1984). O PAISM apresentou um deslocamento de olhar na ateno sade da mulher, obrigando os servios e gestores a pensarem de forma mais ampla sobre a questo. Nestas quase duas dcadas j passadas, sua implantao foi bastante diferenciada em todo pas, ratificando quo ampla e complexa era a proposta. Inmeros estudos abordaram os diversos aspectos do programa, enfatizando as questes da sade reprodutiva, a introduo de conceitos como a integralidade, os desafios ligados sua implementao, enfim, as diferentes questes que permanecem atuais at o momento (CORRA, 1993; DOLIVEIRA e SENNA, 1996; OSIS, 1998; COSTAa, 1999; COSTA et al., 2000).
Introduo
Entretanto, mesmo nos servios em que as atividades so realizadas como preconizadas pelo PAISM, existem questionamentos sobre a qualidade da assistncia prestada e o impacto nos indicadores de resultados. Apesar da assistncia pr-natal ter estado sempre presente no escopo das aes praticadas pelos servios de sade, at o momento permanecem questes que, entre outras, devem ser discutidas, como o acesso em algumas regies e reas do pas, a qualidade da ateno prestada, o vnculo entre o pr-natal e o parto, a humanizao da ateno e inaceitveis taxas de mortalidade materna e perinatal (BRASIL, 2000a; BRASIL, 2000b). Exemplifica resumidamente este quadro, o fato de que, apesar dos dados disponveis (BEMFAM-PNDS, 1997; BRASIL, 2002a) apontarem um aumento considervel, nos ltimos anos, no nmero de consultas por mulher, este incremento no resultou em impacto considervel nos bitos maternos declarados, mesmo nas regies Sudeste e Centro-Oeste que tm mdia maior que quatro consultas h quatro anos (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b). A questo da falta de vnculo entre a assistncia pr-natal e a do parto leva as mulheres, em trabalho de parto, a uma peregrinao procura de vagas nos hospitais, ferindo um aspecto fundamental dos direitos de cidadania. Alm disso, um grande percentual de mortes maternas ocorre nas horas peri-parto, portanto, intervenes que garantam melhor assistncia neste momento so indispensveis (FANDES e CECATTI, 1991; ARKADER, 1993; TANAKA, 1995). Neste panorama da situao obsttrica, a desumanizao deste momento to importante e, principalmente, o direito que toda mulher tem de garantia ao atendimento foram consideradas como questes emblemticas a serem enfrentadas.
Introduo
Embora as causas para a manuteno deste quadro na assistncia obsttrica sejam diversas, destacam-se a postura mercantilista dos servios e a falta de compromisso profissional. Dos hospitais que atendem ao parto no Brasil, cerca de 4.700, a maioria, 63%, conveniada ao SUS, ou seja, apenas vendem servios e com raras excees tm preocupaes, de fato, com os resultados assistenciais. Por outro lado, os profissionais de sade carecem de capacitao tcnica permanente, uma vez que a grande maioria, aps a graduao, no volta a se atualizar, alm de inmeras questes que giram em torno do processo de trabalho mdico e que fogem do escopo deste trabalho. Ampliando esta anlise do panorama obsttrico chegava-se, necessariamente, avaliao do modelo assistencial vigente no pas, que refletia um determinado paradigma conceitual de ateno. Em torno de um consenso, de que a assistncia obsttrica precisava melhorar em todos os aspectos (acesso, acolhimento, qualidade, resolutividade), a questo de fundo era a discusso de uma ateno baseada em princpios tecnocrticos versus o paradigma da assistncia humanizada (MENDES, 1984; DAVIS-FLOYD, 2001). Estes questionamentos, relativos ao modelo praticado na assistncia obsttrica, refletiam um debate sobre as prticas clnicas em geral, na qual o ponto de partida era a percepo que as tcnicas empregadas obedeciam a uma lgica de valores sociais em que a tecnologia aparece como o cone mximo na assistncia. Com este pressuposto, a organizao dos servios e a interao entre profissionais de sade e pacientes desenha-se com princpios mercadolgicos e de produtos.
Introduo
Estas prticas clnicas estavam fortemente embasadas em questes culturais deste modelo normatizador e pouco fundamentadas do ponto de vista cientfico. O modelo tecnocrtico obedecia a uma padronizao no cuidado e como os modelos fabris, os produtos deveriam seguir uma linha de produo e, portanto, no atrapalhar a ordem e higiene mdica hospitalar. Embora as resistncias s imposies mdicas tenham sempre estado presentes, para as mulheres elas se concretizaram no momento do parto, uma vez que neste cenrio que ocorrem as maiores intervenes, no sentido de padronizar, ordenar e obter bons produtos. (MENDES, 1984; DINIZ, 1996; MURPHY-LAWLEES, 1998; DAVIS-FLOYD, 2001). O reconhecimento de que as prticas mdicas caminharam na direo da expropriao da sade bem sinalizado em ILLICH (1975) que, partindo do conceito de doena iatrognica como a que engloba todas as condies clnicas das quais os medicamentos, os mdicos e os hospitais so os agentes patognicos, analisa nos acontecimentos deflagrados historicamente a construo de uma prtica mdica expropriadora. ILLICH (1975) discute, no desenvolvimento desta abordagem, seus diferentes aspectos, clnico, social e estrutural, apontando de que maneira a sade torna-se um produto de consumo e a medicalizao uma constante norma da vida e da morte. Esta discusso tambm realizada por FOUCAULT (1996) que, na anlise do nascimento da medicina social, refaz conceitualmente seu percurso histrico e aponta que o controle social sobre os indivduos comeou no corpo, entendido como uma realidade bio-poltica e a medicina como uma estratgia bio-poltica. Assim, a possibilidade de interferir concretamente na vida pblica e privada da
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sociedade foi estabelecida em espaos, tempos e contextos sociais diferentes, cujo ponto de contacto materializa-se atravs de um poder que pressupe um saber (MENDES, 1984; SERRUYA, 1996). Estas reflexes permitem compreender que os modelos atuais de assistncia esto fortemente marcados por este paradigma e a retomada de questes, como a autonomia e humanizao, pressupe a discusso de referenciais filosficos. No ser possvel mudar a assistncia sem ampliar este olhar e discutir os conceitos aqui em debate (TROSTLE, 2002). Sem um entendimento amplo, por exemplo, da questo da relao profissional de sade x mulher, a assimetria desta relao explicada por um olhar reducionista e maniquesta: os profissionais de sade no so comprometidos, as pacientes so coitadinhas. A introduo desta discusso na assistncia obsttrica , portanto, historicamente recente no pas. Reflete, em primeiro lugar, o questionamento e a negao destas prticas relacionadas ao parto e assistncia mulher, iniciada nos pases desenvolvidos por grupos de mulheres e profissionais de sade. O mote para o descontentamento com este modelo tinha como questo mobilizadora o excesso de interveno no parto normal e crescentes taxas de cesrea (WHO, 1996; ABOUZAHR, 1998; DAVIS-FLOYD, 2001). Nesta direo, sedimentava-se uma postura do movimento de mulheres, exemplificada, desde a dcada de 70, na palavra de ordem nosso corpo nos pertence que enfrentava, entre outras, a problemtica da assistncia ao parto, sem dvida a mais exemplar, recolocando questes como: a quem o parto pertence e em que so baseadas as prticas
Introduo
realizadas neste momento, to significantes do ponto de vista scio-cultural (VILA e CORRA, 1999; DINIZ, 2000)1. Historicamente, esta discusso ganhou grande representatividade quando, em 1985, em Fortaleza, representantes e convidados da Organizao Mundial da Sade e da Organizao Pan-Americana de Sade reuniram-se e fizeram recomendaes para um conjunto de prticas consideradas de rotina, questionando o papel de tais prticas na assistncia ao parto normal. O reconhecimento de que o parto, na grande maioria dos casos, necessita apenas de observao deveria ser permanente e o uso de tcnicas e tecnologias que so resultados do progresso da Obstetrcia deveria ser criterioso e no indiscriminado, com base no princpio de que nenhuma tcnica ou tecnologia intrinsecamente boa ou ruim, e sua aplicao no deve ser automaticamente rotina sem as devidas indicaes, mesmo para as prticas consideradas mais simples. Uma questo central que aparece que o excesso de intervenes responsvel por um conjunto de desvantagens que incluem desde os recursos desperdiados at importantes iatrogenias (GALBA ARAJO et al., 1985; PINOTTI e FANDES, 1985a; WHO, 1996; DINIZ e DOLIVEIRA, 1998; BRASIL, 2001). Neste momento comea a se concretizar uma postura ainda fragmentada, mas j com grande representatividade, de absoluta negao ao modelo tecnocrtico. De maneira antagnica ao tecnicismo, vrias vozes levantaram-se reclamando a retomada de partos naturais, com opinies diferentes acerca da cena do
No Brasil, duas redes, entre outras entidades do movimento das mulheres, discutem estas questes: a Rehuna Rede Nacional pela Humanizao do Parto e Nascimento e a RedeSade - Rede Nacional Feminista de Sade e Direitos Reprodutivos.
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parto, atores e cenrios (DAVIS-FLOYD, 2001). Entre todos que recusam este modelo, surge um forte e imediato consenso: necessrio humanizar o parto e o nascimento. Deste modo, a proposio da humanizao , acima de tudo, o reconhecimento da autonomia da mulher, enquanto ser humano, e da bvia necessidade de tratar este momento com prticas que, de fato, tenham evidncias e permitam aumentar a segurana e o bem-estar da mulher e do recm-nascido, respeitando, sobretudo as suas escolhas (WAGNER, 2001). Esta movimentao a favor de uma nova prtica obsttrica obteve importante reforo, poltico e tcnico, quando, em 1996, a Organizao Mundial da Sade publicou um guia para a assistncia ao parto normal, apresentando as recomendaes, baseadas em evidncias, sobre as prticas relacionadas ao parto normal, classificadas em quatro categorias, de acordo com o nvel de evidncia cientfica disponvel segundo a classificao de MULROW (1987). As recomendaes objetivam garantir os direitos das mulheres e diminuir as intervenes desnecessrias, questionando procedimentos realizados sem nenhum critrio cientfico, apenas por hbito ou rotina (WHO, 1996). Este guia, disponvel em ingls e espanhol, posteriormente traduzido ao portugus, foi bem recebido em todo mundo e, especialmente, na Amrica Latina e no Brasil. Representou ainda a inspirao para a elaborao do respectivo manual tcnico pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2001).
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Na literatura no existe um consenso em torno do conceito de humanizao. Em 2001, na Conferncia Internacional da Humanizao do Nascimento, realizada em Fortaleza, houve o anncio das definies de humanizao e cuidado humanizado, acordadas entre as diversas lideranas presentes que, amplas, objetivam contextualizar sob diferentes aspectos esta questo (UMENAI et al., 2001). Atualmente, a discusso sobre humanizao e seus principais aspectos, como a autonomia e direitos, j foi estabelecida em um grande conjunto de fora, dada sua profundidade e capilaridade. Entretanto, para as mulheres, trata-se de uma expropriao mais significativa, que tem marcado o conjunto das vivncias femininas, em que a assistncia ao parto simbolicamente o foco de maior medicalizao e resistncia. Tambm na assistncia pr-natal ocorre uma expropriao da autonomia feminina e esto presentes todos os pilares do modelo tecnocrtico: as mulheres so vistas como um objeto, fora de qualquer contexto, onde a mquina examinada e no se estabelece nenhum vnculo entre profissional e mulher. As aes praticadas no pr-natal so da autoridade e responsabilidade dos profissionais de sade que supervalorizam as atividades mais tcnicas e mantm, com intervenes determinadas, a hierarquia e padronizao das rotinas. O contraponto a este modelo pressupe que a mulher um ser nico, complexo, corpo e mente, com sentimentos e autonomia. Os profissionais de sade devem informar e dividir as decises e responsabilidades com as mulheres,
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equilibrando a tecnologia e o humanismo, abertos a outras prticas e com foco na preveno (DAVIS-FLOYD, 2001). Partindo da constatao de que a falta de percepo dos direitos femininos e de aspectos fundamentais da humanizao eram o pano de fundo da m assistncia, e tendo a compreenso de que era indispensvel propor mudanas no modelo assistencial, mesmo conhecendo as limitaes de uma medida vertical, o Ministrio da Sade tomou a deciso de lanar uma estratgia onde a questo da humanizao e dos direitos aparecesse como o princpio estruturador e instituiu em junho de 2000 o Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento PHPN - (BRASIL, 2000a). A fundamentao da medida ministerial, na instituio das portarias do Programa, pretende ser um marcador de guas anunciando o paradigma da humanizao como novo modelo de ateno. Na cartilha de apresentao do Programa, a humanizao da assistncia ratificada como a principal estratgia, seguida da apresentao dos aspectos conceituais sobre humanizao: A principal estratgia do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio s gestantes e ao recm-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O Programa fundamentase no direito humanizao da assistncia obsttrica e neonatal como condio primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerprio. A humanizao compreende, entre outros, dois aspectos fundamentais. O primeiro, diz respeito
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convico de que dever das unidades de sade receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recm-nascido. Isto requer atitude tica e solidria por parte dos profissionais de sade, organizao da instituio de modo a criar um ambiente acolhedor e adotar condutas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto mulher. O segundo, se refere adoo de medidas e procedimentos sabidamente benficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando prticas intervencionistas desnecessrias que, embora tradicionalmente realizadas, no beneficiam a mulher nem o recm-nascido e que, com freqncia, acarretam maiores riscos para ambos (BRASIL, 2000a). O Programa, institudo atravs das Portarias GM n 569, GM n 570, GM n 571 e GM n 572 de 1/6/2000, apresentava como objetivo principal concentrar esforos no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal, com enfoque na necessidade de ampliar o acesso ao pr-natal, estabelecer critrios para qualificar as consultas, promover o vnculo entre a assistncia ambulatorial e o momento do parto (BRASIL, 2000a). O PHPN apresentava uma estruturao com trs componentes: o primeiro tratava da assistncia pr-natal; o segundo componente apresentava as questes relativas Organizao, Regulao e Investimentos na Assistncia Obsttrica e Neonatal na rea hospitalar; e o terceiro componente institua nova sistemtica de pagamento da assistncia ao parto. Esta estratgia deveria ser compreendida dentro de um projeto de aprimoramento da assistncia obsttrica, com o objetivo de contemplar integralmente as instncias da gesto indispensveis para alcanar estes objetivos.
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A avaliao proposta neste estudo estar dirigida ao componente I do PHPN, que diz respeito assistncia pr-natal propriamente dita, portanto, as questes em discusso estaro relacionadas a esta temtica. O PHPN instituiu uma srie de medidas, como estabelecimento de critrios mnimos e pagamento de incentivos, com o objetivo principal de melhorar a qualidade da assistncia. A criao de um sistema informatizado de informao e acompanhamento, o SISPRENATAL, foi considerada como medida fundamental do Programa. Este sistema de informaes deveria se constituir em um instrumento capaz de fornecer um conjunto de relatrios e indicadores planejados para monitorar esta ateno e melhorar a gesto dos servios. At a instituio do Programa, no SUS, os dados referentes assistncia Pr-natal restringiam-se cobertura e ao nmero absoluto de consultas, no permitindo avaliaes mais detalhadas da qualidade do cuidado pr-natal (GOLDBAUM, 1996; NOVAES, 2000). Apesar da instituio do Programa h mais de dois anos, ainda no foi realizada uma anlise mais ampla, tanto quantitativa como qualitativa, da ateno pr-natal em curso, o que permitiria tambm uma avaliao desta interveno e de seu respectivo sistema de informao. Pesquisas qualitativas sobre assistncia pr-natal indicam que a qualidade da assistncia o n crtico principal e ainda preciso permanentemente discutir esta questo (BERGSJ, 2001; SILVEIRA et al., 2001; VICTORA e BARROS, 2001; TREVISAN et al., 2002).
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Por outro lado, os modelos de assistncia pr-natal tm estado em profcuo debate (VILLAR et al., 1993; VILLAR e KHAN-NEELOFUR, 1997; BERGSJ e VILLAR, 1997; KHAN-NEELOFUR et al., 1998; VILLAR et al., 1998; BERGSJ, 2001; VILLAR et al., 2002). Recente reviso sistemtica avaliou comparativamente modelos de cuidado pr-natal, analisando um conjunto de variveis e buscando definir um modelo que otimize recursos, baseado em intervenes com evidncias e que no adicione riscos s gestantes que no apresentam complicaes (CARROLI et al., 2001). Na mesma direo, a Organizao Mundial da Sade publicou recentemente, com base em ensaio clnico aleatorizado multicntrico, os resultados de um novo modelo para a assistncia pr-natal que compreendia um menor nmero de consultas e uma constante avaliao de risco, com resultados primrios similares de pr-eclmpsia, anemia severa ps-parto, infeco do trato urinrio e baixo peso ao nascer, em relao ao modelo padro ocidental de ateno pr-natal (PINOL et al., 1998; VILLAR et al., 2001; WHO, 2002). Deste modo, a discusso de propostas de assistncia pr-natal permanece atual e ainda um campo frtil para estudos e anlises (KOTELCHUCK, 1994; LUMBIGANON, 1998; VILLAR et al., 1998; PUCCINI et al., 2003), tanto quantitativas quanto qualitativas, bem como de avaliaes operacionais.
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2. Objetivos
2.1.
Objetivo geral
Avaliar a experincia da implantao do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento do Ministrio da Sade no territrio brasileiro.
2.2.
Objetivos especficos Resgatar o conjunto de situaes e objetivos que historicamente motivaram a elaborao do PHPN no contexto da ateno sade obsttrica no Brasil. Descrever o processo de implantao do PHPN quanto aos aspectos conceitual, formal, estrutural, instrumental, avaliativo e de implementao. Avaliar a etapa de adeso dos municpios ao Programa, do ponto de vista formal e de produo de dados. Descrever o sistema criado para o gerenciamento de dados disponveis pelo Programa (SISPRENATAL). Avaliar preliminarmente os indicadores gerados pelo sistema comparativamente nos dois anos de funcionamento do Programa (2001 e 2002).
Objetivos
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3. Material e Mtodo
3.1.
Desenho do estudo
Foi realizado um estudo descritivo da experincia de implantao do PHPN no Brasil, inicialmente resgatando, em uma abordagem qualitativa, os determinantes histricos e sociais para sua elaborao e, posteriormente, uma avaliao quantitativa do processo e resultados preliminares de sua implantao.
3.2.
Tamanho amostral
A proposta do presente estudo foi de abordar epidemiologicamente a implantao do PHPN durante o perodo de dois anos a partir de sua instituio, contemplando a totalidade de municpios aderidos (3983) e de mulheres registradas no Programa (720.871). Portanto, por se tratar de uma avaliao da operacionalizao do Programa em todas as unidades da federao, a abordagem populacional.
Material e Mtodo
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3.3.
Critrios e procedimentos para a seleo da casustica
Fizeram parte da avaliao do presente estudo, os dados gerados a partir do sistema de informaes criado especificamente para o gerenciamento do programa (SISPRENATAL) de todos os municpios aderidos no perodo de dois anos completos (2001 e 20002) desde o incio de seu funcionamento, bem como de todas as gestantes cadastradas no sistema. O sistema foi desenvolvido em ambiente Windows, na linguagem Delph, permitindo fcil manuseio. O Sistema tem como entrada de dados dois documentos: Ficha de Cadastramento da Gestante (Anexo 1) e a Ficha de Registro Dirio dos Atendimentos da Gestante (Anexo 2). Estas informaes originadas nas unidades bsicas de sade so digitadas a cada ms, e o SISPRENATAL gera o Boletim de Produo Ambulatorial - BPA, para importao no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS. Participaram da presente avaliao os municpios aderidos ao Programa e que tambm informaram sua produo no sistema. At dezembro de 2001 eram cadastradas no sistema apenas as gestantes identificadas pelas unidades bsicas de sade (UBS) com at 120 dias de gestao no momento da primeira consulta. A partir de ento, passaram a ser cadastradas todas as gestantes identificadas, independentemente da idade gestacional.
3.4.
Variveis e conceitos 1. Unidade da Federao: todos os estados brasileiros e o Distrito Federal. 2. Regio: as cinco regies geogrficas brasileiras: Norte, Nordeste, CentroOeste, Sudeste e Sul.
Material e Mtodo
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3. Perodo: Anos de 2001 e 2002. 4. Consulta pr-natal: consulta realizada durante o perodo gestacional e registrada no SISPRENATAL. 5. Sfilis congnita: presena de sfilis diagnosticada em crianas at dois anos de vida 6. Ttano neonatal: a ocorrncia de ttano diagnosticada em recmnascidos com at 28 dias de vida 7. Consulta puerperal: consulta realizada durante o perodo puerperal, at 42 dias aps o parto e registrada no SISPRENATAL. 8. Proporo de adeso: porcentagem de municpios aderidos ao Programa, sobre o total de municpios brasileiros. 9. Proporo de produo: porcentagem de municpios aderidos ao Programa e com produo registrada no sistema, sobre o total de municpios aderidos ao Programa. 10. Cobertura: Percentual de gestantes que se inscreveram no Programa e realizaram a primeira consulta, em relao ao nmero de nascidos vivos no perodo. 11. Cobertura de captao precoce: Percentual de gestantes que se inscreveram no Programa e realizaram a primeira consulta em at 120 dias, em relao ao nmero de nascidos vivos no perodo. 12. Percentual de gestantes cadastradas no Programa no perodo selecionado, em relao ao total de gestantes cadastradas. 13. Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal.
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14. Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal e a consulta de puerprio. 15. Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal e todos os exames bsicos. 16. Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos. 17. Percentual de gestantes inscritas que receberam a segunda dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 18. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, a segunda dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 19. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, o teste para deteco do HIV, a segunda dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 20. Percentual de gestantes inscritas que realizaram o teste para HIV. 21. Percentual de gestantes inscritas que realizaram os dois exames de VDRL.
3.5.
Fontes de dados
1. Publicaes, documentos, relatrios, planilhas e depoimentos de tcnicos da rea Tcnica da Sade da Mulher do Ministrio da Sade. 2. Portarias relativas ao Programa: GM 569, 570, 571,572 e SPS 9 e 23.
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3. Material instrucional elaborado para divulgao do Programa: Cartilha (Anexo 3), Passo a Passo, Manual para Implantao, Informes Sade Especial. 4. Planilha de controle de adeso. 5. Ficha de Cadastramento da Gestante (Anexo1). 6. Ficha de Registro Dirio de Atendimento (Anexo 2). 7. Planilhas de controle de produo. 8. Relatrios emitidos no SISPRENATAL. 9. Dados do Sistema de informao Ambulatorial - SIA DATASUS. 10. Dados do Sistema de informao Hospitalar - SIH DATASUS. 11. Dados do Sistema de informao de nascidos vivos SINASC, CENEPI MS.
3.6.
Coleta de dados
Os dados qualitativos foram coletados a partir de entrevistas, documentos, publicaes e relatrios da rea Tcnica de Sade da Mulher, assim como outros documentos oficiais do Ministrio, incluindo relatrios de gesto. Para a adeso dos municpios, foi elaborada uma planilha em EXCEL, com todos os municpios do pas e com um conjunto de variveis para registro da adeso no Programa (data de publicao da portaria, nmero de nascidos vivos e srie numrica de cada municpio). A tarefa de preenchimento destas
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planilhas com as informaes pertinentes esteve a cargo de um funcionrio de apoio ao Programa a nvel central, no Ministrio da Sade. Para a totalizao mensal dos dados relativos produo de cadastramento e concluso, foi realizada a tabulao dos cdigos referentes a cadastro e concluso, que so apresentados no SIA/SUS e publicados pelo DATASUS a cada ms na Intranet - rede de informaes sobre sade - disponvel para uso interno do Ministrio da Sade, sob responsabilidade do DATASUS. Os dados do SISPRENATAL foram coletados em cada municpio, atravs das Ficha de Cadastramento da Gestante e Ficha de Registro Dirio de Atendimento, que foram alimentadas nas unidades bsicas de sade por funcionrios administrativos e enviadas para digitao em centrais municipais ou regionais. Aps a digitao, foram enviadas, mensalmente e por meio magntico, para o DATASUS atravs da internet, onde as informaes foram conferidas e agregadas ao banco de dados j existente. Para a obteno dos dados necessrios para este estudo, o banco de dados nacional do Programa foi disponibilizado pelo responsvel pelo SISPRENATAL no DATASUS.
3.7.
Processamento e anlise dos dados
A avaliao qualitativa proposta nos objetivos 1 e 2 buscou descrever e desenvolver uma maior compreenso do Programa a partir dos pressupostos da pesquisa qualitativa em que o pesquisador focaliza a experincia dentro de um
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determinado e relativo contexto, sem a pretenso de esgotar todas as possibilidades da questo e reduz-la a uma nica verdade (LOCKE, et al., 1987). O pesquisador fala de um espao privilegiado, uma vez que participou da elaborao, implantao e esteve na coordenao do Programa at abril de 2003. Entretanto, apesar de concordar com o preceito kantiano de que os conhecimentos comeam com a experincia, reconhece que a avaliao aqui realizada particular e parcial e que, compreendendo a iluso da transparncia (2BORDIEU) como uma limitao circunstancial deste tipo de estudo, dada a proximidade do pesquisador, a anlise proposta foi fundamental para o desenvolvimento do presente estudo e a presena de vieses inevitvel. No tem o pesquisador a inteno de ter retido, dada a magnitude do Programa, todos os aspectos significativos e ter relatado todas as situaes. Seguramente, o trabalho realizado dever sofrer muitas releituras, a depender do lugar e do conhecimento de cada novo autor. O objetivo foi, dentro dos limites e escolhas, fazer um registro ainda indito do Programa e iluminar algumas questes que pareceram centrais. Nesta linha, a avaliao dos documentos produzidos para a formalizao do Programa buscou, dentro da opo metodolgica da anlise do discurso, tomar os textos mais importantes, como a portaria que anuncia o programa, enquanto unidade significativa e pragmtica, ou seja, o TEXTO portador do contexto
BORDIEU apud MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo:Hucitec; Rio de Janeiro:ABRASCO, 1999.
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situacional expresso pelo sentido, tendo como razo fundamental para este olhar a compreenso da linguagem enquanto lugar de debate e conflito (3ORLANDI ). Para a avaliao dos dados quantitativos aps a coleta de informaes como especificado, o DATASUS foi responsvel pelo processamento dos dados gerados no SISPRENATAL em todo pas. Aps checagem, conferncia e correo das informaes identificadas como incorretas, o DATASUS atualiza e mantm os bancos contendo as informaes por perodo e fonte. Foram ento solicitadas ao DATASUS as planilhas de produo do pas e dos estados dos perodos em estudo, bem como os indicadores do sistema j elaborados e incorporados no sistema de informao. Juntamente com as informaes sobre adeso dos municpios fornecidas pelo Ministrio da Sade, foram feitas comparaes simples entre os perodos estudados, bem como entre estados e regies do pas.
3.8.
Aspectos ticos
A presente proposta de descrio e avaliao de um programa implementado pelo Ministrio da Sade h cerca de dois anos e meio, utilizando retrospectivamente informaes rotineiramente coletadas no sistema de informao SISPRENATAL e armazenadas em bancos gerenciados pelo DATASUS. Todas as comparaes programadas no estudo referem-se aos perodos, regies e
ORLANDI apud MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo:Hucitec; Rio de Janeiro:ABRASCO, 1999.
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unidades da federao, sem identificao de indivduos ou instituies. Mantm, portanto, a confidencialidade sobre a fonte das informaes. No houve necessidade, portanto, de um termo de consentimento livre e esclarecido. Os pesquisadores seguiram as determinaes da Resoluo 196/96 (BRASIL, 1996). Os dados utilizados no presente estudo ainda no esto disponveis para acesso ao pblico, porque o banco nacional ainda no est finalizado e acessvel, como os outros bancos de informaes em sade disponibilizados on line no endereo eletrnico do Ministrio da Sade (BRASIL, 2003a). Portanto, o Ministrio da Sade autorizou a disponibilidade dos dados para a presente anlise. O projeto do presente estudo foi previamente aprovado pela Comisso de Pesquisa do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas e tambm pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.
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4. Resultados
Na avaliao da implantao do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, do Ministrio da Sade, os resultados sero apresentados em cinco etapas correspondentes respectivamente aos objetivos do presente estudo.
4.1. Conjunto de situaes e objetivos determinantes para o Programa Esta etapa inicial foge tradicional forma de apresentao de resultados com dados numricos, pois tem como finalidade resgatar as situaes e objetivos que motivaram a elaborao do Programa no contexto da sade obsttrica do pas. Corresponde, portanto, a uma abordagem qualitativa e de indicadores do contexto de sade que, sob o juzo dos investigadores, foi determinante para a concepo e implantao do Programa. No final dos anos 90, aps quase duas dcadas da instituio do PAISM, a assistncia sade da mulher no Brasil permanecia com muitas questes a serem enfrentadas. O Ministrio da Sade havia definido a sade da mulher como prioritria e sistematizou, a partir de trs linhas principais de aes, projetos
Resultados
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especficos: para melhorar a sade reprodutiva, reduzir a mortalidade por causas evitveis e combater a violncia contra a mulher (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; BRASIL, 2002e). Para a melhoria da assistncia obsttrica, a rea Tcnica de Sade da Mulher, em conjunto com a Secretaria de Assistncia Sade e Secretaria Executiva, elaborou um plano em trs etapas. No primeiro momento, aumentou a remunerao ao parto normal, instituiu um limite percentual mximo para pagamento de cesreas por hospital (portaria MS/GM 2.816, de 29 de maio de 1998) e incluiu a remunerao aos procedimentos referentes analgesia de parto e ao parto realizado por enfermeira obsttrica. Na segunda etapa, foi institudo o Programa de Apoio Implantao de Sistema Estadual de Referncia Hospitalar para a gestao de alto risco (Portaria MS/GM 2.817, de 28 de maio de 1998), com a finalidade de organizar e melhorar a assistncia s mulheres com maior risco obsttrico. A terceira etapa tratava especificamente da qualidade da ateno no pr-natal e ao parto, onde algumas questes apareciam como fundamentais a serem debatidas: a qualidade da assistncia, o acesso, tambm considerado como um indicador da qualidade da ateno, e a humanizao da ateno (SERRUYA e LAGO, 2001; BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; BRASIL, 2002d). Como este estudo trata apenas do componente I, a anlise ser dirigida assistncia pr-natal. Estas aes tinham como ponto de partida a necessidade de diminuir a morbi-mortalidade materna e melhorar os resultados perinatais, dentro da perspectiva da humanizao como grande fio condutor. Tomando o enfoque de gnero e as questes epidemiolgicas, entendidas como pontos de referncia,
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parecia indispensvel retomar compromissos da assistncia e promover aes para enfrentar os obstculos j conhecidos, mas ainda no vencidos. No Brasil, o acesso ao pr-natal como condio primeira para a assistncia apresenta ainda importantes diferenciais por regio, residncia e escolaridade. Na pesquisa BEMFAM-PNDS (1997), 14,3% das mulheres que tiveram filhos nos cinco anos que antecederam a pesquisa, no haviam recebido nenhuma consulta de prnatal, sendo 7,6% na cidade e 30,3% no campo. O Rio de Janeiro apresentava a menor taxa de mulheres sem cobertura pr-natal, de 3,8%, em contraste com a falta de consultas para 25,2% das mulheres nordestinas e 17,1% das mulheres na Regio Norte. Em relao escolaridade, 42,6% das mulheres sem pr-natal eram analfabetas e 27% haviam cursado apenas de um a trs anos de estudo, totalizando 69,6%. Ou seja, as mulheres que tinham problemas de acesso ao pr-natal estavam nos locais e regies mais pobres e tinham menos possibilidade de educao formal, convergindo diferentes graus de excluso social. Por outro lado, 77% das mulheres realizaram mais de quatro consultas e, destas, 47,5% realizaram mais de sete consultas. A mediana do nmero de consultas em todos os lugares pesquisados esteve sempre acima de seis, mas mantiveram-se tambm as diferenas encontradas para a cobertura: as menores medianas so as da zona rural e das Regies Norte e Nordeste (BEMFAM-PNDS, 1997). Os dados coletados na PNDS-96 so semelhantes aos declarados no SINASC nos ltimos anos. Em 1997, 49,8% e em 1998, 49,5% das mulheres declararam ter realizado mais de sete consultas de pr-natal. As desigualdades
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regionais permanecem: no Sudeste o percentual encontrado de 58,6%, e de 38,6% na regio Norte (OPAS, 2002). Analisando as informaes do Sistema nico de Sade, encontra-se um incremento considervel do nmero de consultas realizadas por mulher que realiza o parto no SUS, nos ltimos anos. O aumento mais importante ocorreu entre 1997 e 1998, em decorrncia da incluso do acompanhamento pr-natal no conjunto de aes bsicas que devem ser desenvolvidas pelos municpios que recebem recursos atravs do Piso de Ateno Bsica. Tomando como base a razo entre o nmero de consultas no pas e o nmero de mulheres que anualmente realizam o parto no SUS, permanecem as Regies Norte e Nordeste com os menores nmeros de consultas (Figura 1).
6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE Brasil Fonte: DATASUS - MS Razo prenatal/partos
1995 1,1 0,8 1,4 2,2 1,9 1,2
1996 1,2 1,0 2,0 2,3 1,9 1,6
1997 1,5 1,2 2,9 2,5 2,2 2,0
1998 1,6 2,0 4,5 3,5 4,2 3,1
1999 1,9 2,1 4,9 3,6 4,7 3,5
2000 2,9 2,4 5,7 4,4 4,2 4,0
Figura 1. Razo entre o nmero de consultas de prnatal e parto. SUS - Brasil e Regies, 1995 2000.
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Apesar do nmero absoluto de consultas ter aumentado, a razo nacional em 2000 era de quatro e, para que todas as mulheres conseguissem realizar seis consultas, seria necessrio um incremento de mais de 5 milhes de consultas de pr-natal. Este crescimento, de 50% para o pas, deveria representar um aumento de 105% para a Regio Norte e de 150% para os estados do Nordeste. Assim, a Tabela 1 apresenta os nmeros de partos realizados, os nmeros de consultas necessrias e realizadas, o dficit e o incremento necessrio, por regio.
TABELA 1
Nmero de partos, consultas de pr-natal necessrias, realizadas, dficit e crescimento percentual necessrio para Brasil e Regies. SUS, 2000
Regio Total de partos 243.214 878.686 880.224 329.066 174.460 2.505.350 Consultas necessrias 1.459.284 5.270.316 5.281.344 1.974.396 1.046.760 15.032.100 Consultas realizadas 709.330 2.086.300 5.005.882 1.460.175 739.098 10.000.785 Dficit Crescimento necessrio(%) 105 152 5,5 35 41 50
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil
749.954 3.184.016 275.462 514.221 307.662 5.031.315
Fonte: BRASIL (2003a)
Um estudo recente sobre as desigualdades de sade no Brasil (VIANNA et al., 2001) apresenta, entre os indicadores de qualidade selecionados, o percentual de mulheres que receberam pelo menos seis consultas pr-natal, mesmo considerando a ausncia de informaes mais detalhadas. Na correlao entre taxa de pobreza
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e cobertura pr-natal, os autores afirmam que esta deve ser inversamente proporcional, embora ocorra interferncia de outros fatores. No estudo em questo, a reta de progresso resultante desta correlao apontou que, a maioria dos estados com cobertura de pelo menos seis consultas de pr-natal apresentava um nvel econmico compatvel com o esperado para a realizao destas consultas. O clculo do ndice de efeito () mostra que, a cada reduo de 10% na taxa de pobreza, haveria o aumento de 7% na cobertura pr-natal, ratificando o vnculo entre assistncia e renda. Deste modo, a questo do acesso aparece como um aspecto fundamental a ser considerado em uma estratgia para qualificar a assistncia (DONABEDIAN, 1990), uma vez que os dados em diferentes estudos apontam-no como um lcus de vulnerabilidade da assistncia, onde a convergncia de outras variveis como renda, regio, localizao e anos de estudo potencializam a excluso da mulher. Na anlise da qualidade da assistncia prestada propriamente dita, na ausncia de informaes que detalhem o contedo das consultas, consideram-se cinco aspectos representativos da assistncia, tomados como indicadores: a taxa de captao precoce, a incidncia de sfilis congnita, o registro de casos de ttano neonatal, a distribuio das causas de morte materna no pas e o nmero de consultas de puerprio. A recomendao de se iniciar o pr-natal assim que a gestao seja diagnosticada objetiva fortalecer a adeso da mulher ao pr-natal e diagnosticar eventuais fatores de risco. Os dados da pesquisa BEMFAM-PNDS (1997) apontam
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que 66% das mulheres iniciaram o pr-natal at o terceiro ms. As diferenas em relao s regies e localizao so as mesmas que as encontradas para a questo do acesso: assim, a taxa de captao precoce rural 45,7%, contra uma taxa de 72,7% na regio urbana e a Regio Nordeste e Norte apresentam as menores taxas, de 51,9% e 55,7% respectivamente. Em 1999, 4.086 casos de sfilis congnita foram notificados no pas. Como a regio Sul notificou quase 50% destes casos (2.184) e a Regio Norte apenas 91 casos, a avaliao deve levar em conta a provvel grande sub-notificao que ocorre, uma vez que a qualidade do dado est sujeita capacidade do sistema de vigilncia epidemiolgica, em cada regio, para a realizao de todas etapas: detectar, notificar, investigar e confirmar os casos. Estes dados, para os anos recentes e por regio, esto na Tabela 2.
TABELA 2
Nmero de casos confirmados de sfilis congnita* para Brasil e regies 1998 e 1999
Regio n Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil 43 1.208 303 1.856 368 3.778 1998 % 1,2 32,0 8,0 49,1 9,7 100,0 n 91 1.034 212 2.184 565 4.086 1999 % 2,2 25,3 5,2 53,5 13,8 100,0
* Casos diagnosticados nos dois primeiros anos de vida. Fonte: MS/DST/SINAN BRASIL (2003c)
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A sfilis uma condio patolgica cujo diagnstico e tratamento podem ser realizados com baixo custo e nenhuma dificuldade operacional, uma vez que a imensa maioria dos laboratrios dispe de tecnologia para a realizao do exame. Nos dados apresentados pelo SINAN, surpreendentemente o nmero de casos de sfilis congnita igual para o grupo que realizou pr-natal e para o que no realizou (BRASIL, 2003c). Apesar da vacinao antitetnica estar disponvel em praticamente todos os servios de sade, ainda existem mulheres que no recebem nenhuma dose de vacina e um nmero importante que no corretamente imunizado. Em 1996, segundo a pesquisa BEMFAM-PNDS (1997), 36,5% das mulheres no receberam nenhuma dose da vacina e apenas 45% recebeu duas doses. Embora o nmero de casos de ttano neonatal tenha declinado nos ltimos anos, em todas as regies, principalmente pelo aumento da cobertura hospitalar ao parto e da vacinao sistemtica em gestantes e mulheres em idade frtil, ainda assim em 1999 foram contabilizados 66 casos, sendo 27 na Regio Nordeste e 16 na Regio Norte (Tabela 3). Como a regio Norte tem partos domiciliares em maior nmero, provvel tambm que ocorra uma maior sub-notificao (BRASIL, 2003c).
TABELA 3
Nmero de casos confirmados de ttano neonatal para Brasil e regies 1995 a 1999
Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil 1995 29 65 25 5 7 131 1996 14 54 15 4 6 93 1997 15 54 14 7 12 102 1998 15 39 10 3 4 71 1999 16 27 10 7 6 66
Fonte: MS/DST/SINAN BRASIL (2003c)
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No Brasil, a hipertenso na gravidez corresponde principal causa de morte materna obsttrica direta nos ltimos anos, seguida pelas demais causas diretas (Tabela 4). O diagnstico da hipertenso, principalmente da crnica, tambm importante na preveno de quadros como os de descolamento prematuro da placenta, causa importante de bitos maternos e fetais. Como doena oligo ou assintomtica, sua deteco torna indispensvel o uso de uma tcnica muito simples e de baixssimo custo, a aferio da presso arterial em todas as consultas de pr-natal. O diagnstico, com a realizao deste procedimento e condutas corretas, permitiria salvar muitas mulheres. por esta razo que, em pases desenvolvidos, as baixas taxas de mortalidade materna contabilizam predominantemente causas indiretas, demonstrando a eficcia de se prevenir estas mortes.
TABELA 4
Principais causas de mortalidade materna. Brasil, 1995 1999
Causas 1995 1996 1997 1998 1999
bitos Razo bitos Razo bitos Razo bitos Razo bitos Razo (n) (n) (n) (n) (n) 442 12,8 310 9,0 101 2,9 127 3,7 79 2,3 576 16,7 1.635 47,7 332 270 126 9,6 7,8 3,6 383 11,0 248 7,1 139 4,0 118 3,4 171 4,9 792 22,8 1.851 53,4 426 12,1 236 6,7 138 3,9 77 2,2 201 5,7 964 27,6 2.039 58,5 459 13,1 319 9,1 113 3,2 105 3,0 136 3,9 657 18,7 1.789 51,0
Hipertenso Hemorragia Infeco Puerperal Aborto D.Ap.Circ.Compl.GPP Outras Total
97 2,8 90 2,6 605 17,5 1.520 44,1
Fonte: SIM / CENEPI / FUNASA / MS

Estimativa de Nascidos Vivos IBGE Razo por 100.000 NV
A assistncia mulher na gestao s deveria ser considerada como concluda aps a consulta puerperal. O seguimento clinico aps a gestao imperativo por diferentes razes, como o estabelecimento de condutas para garantir
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o adequado intervalo interpartal, que protege a mulher e melhora os resultados perinatais, com a orientao para a introduo de mtodo contraceptivo, assim como avaliao que permita detectar importantes alteraes como a anemia e os estados depressivos. Os registros no SIA/SUS apresentam um nmero muito baixo de consultas puerperais. Provavelmente, mais mulheres retornam para esta avaliao e o registro deste procedimento no realizado (Tabela 5). Entretanto, a cobertura vacinal realizada no primeiro ms de vida (BCG) de 100% h pelo menos seis anos em todo pas, confirmando que a mulher volta ao servio de sade, mas apenas para o cuidado com o recm-nascido, espelhando a falta de articulao das aes bsicas e o vis de gnero (OPAS, 2002).
TABELA 5
Total de consultas puerperais por UF 2000
ESTADOS Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul TOTAL
Fonte: SIA/SUS BRASIL (2003a)
ANO 2000 0 0 0 8 0 0 2 95 2 0 200 0 0 56 271 0 0 6 79 0 0 280 0 130 116 5 0 1250
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Alm destas questes, mais objetivas e quantificveis, mostrando o quadro crtico da ateno ao pr-natal no pas no ano de 2000, a m qualidade do prnatal principalmente relacionada falta de prticas humanizadas, como j foi discutido anteriormente. Exemplo desta questo a chamada alta do pr-natal. A falta de atendimento ambulatorial no final da gestao, no momento que maior a probabilidade de intercorrncias obsttricas, inclusive a pr-eclmpsia, fator importante na determinao dos resultados maternos e perinatais. O servio ambulatorial de pr-natal, com algumas excees, dava alta mulher e apenas a orientava a procurar o hospital no momento do parto ou se aparecesse alguma complicao, deixando sob sua responsabilidade conseguir a internao (FANDES e CECATTI, 1991; TANAKA, 1995). A falta de acolhimento nas unidades e a alta do pr-natal so emblemticas da desumanizao dos servios e, em conjunto com os demais indicadores que apontavam para um pr-natal ainda insuficiente e com srias restries de qualidade, representavam, de maneira inequvoca, a necessidade de mudana. Resumidamente, foram estas as razes principais que levaram necessidade de se pensar em uma estratgia que sensibilizasse gestores e profissionais para discutir no pas a assistncia obsttrica com uma viso ampla e crtica. No conjunto de medidas tomadas pelo Ministrio da Sade, dentro de um plano com distintas etapas, como foi descrito, o Programa deveria somar-se a outras importantes estratgias j em andamento para a melhoria da assistncia obsttrica.
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4.2. O processo de implantao do PHPN
A proposta de lanar uma estratgia tinha como objetivo, em primeiro lugar, a rediscusso propriamente dita da ateno pr-natal na assistncia bsica. Para esta reflexo, era indispensvel remeter s questes aqui expostas e, dentro de um contexto de direitos e resultados, propor um novo modelo. Do ponto de vista conceitual, esta estratgia deveria contemplar, a partir de um olhar de gnero, as questes da humanizao e as chamadas tcnicas, entendendo que o processo de assistncia, complexo, no separa estas instncias. Isto implicava em reconhecer que, para que a assistncia pudesse efetivamente melhorar, no deveriam ser operadas aes separadas e que a idia do todo no poderia ser perdida. A partir deste marco conceitual, a portaria GM n. 569 que instituiu o Programa traz, em seu primeiro considerando, o seguinte texto:
Considerando que o acesso das gestantes e recm-nascidos a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestao, parto, puerprio e perodo neonatal so direitos inalienveis de cidadania;...
Este primeiro pressuposto registra a questo dos direitos das mulheres e dos deveres constitudos pelo Estado em um instrumento normativo cujo teor, em geral tcnico, restringe-se a instrues programticas ou de regulao do sistema. O estabelecimento em um documento oficial deste referencial tinha como principal objetivo, a priori, demarcar o princpio do direito como marco conceitual do programa. O descaso com a gestao e suas intercorrncias se d em um contexto de naturalizao do bito materno como destino inevitvel e a percepo
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da reproduo apenas como evento biolgico feminino, descolado de qualquer conotao social e poltica. Deste modo, o reconhecimento do dever e do direito, busca estabelecer um campo poltico para esta questo, antes de anunciar as medidas chamadas de tcnicas. A seguir, os dois outros considerandos da mesma portaria referem-se reduo das taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal, s questes de acesso, cobertura e qualidade, reunindo os trs principais temas do programa. Os outros considerandos pontuam as questes da assistncia gestao, a partir das medidas j implantadas, destacando que o objetivo principal garantir a integralidade assistencial, por meio do aprimoramento em todos os nveis de ateno. No corpo da portaria, o artigo 2, que traz os princpios e diretrizes, explicita a questo do direito enunciada no primeiro considerando: Art. 2 Estabelecer os seguintes princpios e diretrizes para a estruturao do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento: a toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestao, parto e puerprio; b toda gestante tem direito de saber e ter assegurado o acesso maternidade em que ser atendida no momento do parto; c toda gestante tem direito assistncia ao parto e ao puerprio e que esta seja realizada de forma humanizada e segura ............
Na finalizao dos princpios, ratifica que: as autoridades sanitrias dos mbitos federal, estadual e municipal so responsveis pela garantia dos direitos enunciados nas alneas acima.
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A presena de formulaes no usuais em portarias ministeriais, como estas, foi a tnica do Programa em um primeiro momento, mobilizando as discusses para o resgate de uma assistncia mais comprometida com os princpios aqui anunciados. Como o Programa estava compreendido dentro de um projeto de aprimoramento da assistncia obsttrica integralmente, no seu desenho institucional esto contempladas outras instncias da gesto indispensveis para a consecuo dos objetivos anunciados. Deste modo, a Portaria GM N 569 apresentava a estrutura do programa com trs componentes: 1. Componente I - Incentivo Assistncia Pr-natal, que objetiva a assistncia pr-natal adequada, com critrios mnimos recomendados pelo Programa, instituindo, para tanto, incentivos financeiros a serem transferidos aos municpios que aderirem ao Programa. 2. Componente II - Organizao, Regulao e Investimentos na Assistncia Obsttrica e Neonatal, que objetiva o desenvolvimento de condies tcnicas e operacionais para a organizao e regulao da assistncia obsttrica e neonatal, atravs da estruturao de Centrais de Regulao e de sistemas mveis de atendimento pr e inter-hospitalares e financiamento a hospitais pblicos e filantrpicos integrantes do Sistema nico de Sade. 3. Componente III - Nova Sistemtica de Pagamento da Assistncia ao Parto - buscando a melhoria do custeio da assistncia ao parto realizado nos hospitais integrantes do Sistema de Informaes Hospitalares - SIH/SUS, elevando o valor e a forma de remunerao dos procedimentos da tabela relativos ao parto.
A anlise do desenvolvimento do Componente II e III, assim como das outras medidas ministeriais para a assistncia obsttrica, foge do escopo da presente avaliao. Embora tangencialmente faam referncia ao PHPN, a apresentao destas medidas foi realizada apenas para contextualizar o programa como parte das aes propostas pela rea Tcnica da Sade da Mulher do Ministrio da Sade.
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No Programa estavam definidas as atribuies nos trs nveis de gesto para a sua devida implantao no pas. Ao governo federal cabia articular com Estados, Municpios e Distrito Federal, a sua implantao e estabelecer mecanismos de controle, avaliao e acompanhamento do processo, definindo normas tcnicas e critrios de elegibilidade para incluso no Programa, com a devida alocao de recursos. A tarefa de elaborar, em articulao com os municpios, os sistemas de assistncia obsttrica e neonatal que contemplassem todos os nveis de ateno, era de responsabilidade do estado. Ao municpio caberia garantir o atendimento pr-natal e do puerprio, realizando o cadastramento e acompanhamento de suas gestantes (Art. 5). A Portaria n 569 apresentava, nos Princpios Gerais e Condies para o Adequado Acompanhamento no Pr-natal e Parto (Anexo 1 e 2 da Portaria), os critrios mnimos desenhados para o Programa. O estabelecimento de critrios buscava municiar os municpios de um modelo bsico para a assistncia, com as atividades consideradas indispensveis. A questo em foco era que cada mulher realizasse todas as aes e no que a assistncia fosse pensada como uma soma delas: tantas consultas, tantas vacinas, tantos exames. A mudana desta lgica foi fundamental, uma vez que at o momento a questo era de produo de servios, sem discusso de qual impacto deveria ter. Como os dados produzidos nos sistemas de informaes reportavam-se a uma lgica quantitativa, estavam comprometidas sistematicamente as avaliaes qualitativas. A compreenso de que somente o conjunto das aes pode produzir algum impacto, refletindo
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integralidade, e que seria necessrio, conseqentemente, garantir a realizao destas atividades com qualidade, fundamentam esta estratgia. Deste modo, foram estabelecidos para o cuidado pr-natal os seguintes critrios: 1. Realizar a primeira consulta at o 4 ms de gestao; 2. Garantir a realizao dos seguintes procedimentos: 2.1. No mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao. 2.2. Uma consulta no puerprio, at quarenta e dois dias aps o nascimento. 2.3. Exames laboratoriais: a) ABO-Rh, na primeira consulta; b) VDRL, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima semana da gestao; c) urina rotina, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima semana da gestao; d) Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima semana da gestao; e) Hemoglobina/Hematcrito, na primeira consulta. 2.4. Oferta de testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta, naqueles municpios com populao acima de cinqenta mil habitantes. 2.5. Aplicao de vacina antitetnica at a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado, ou dose de reforo em mulheres j imunizadas. 2.6. Atividades educativas. 2.7. Classificao de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas consultas subseqentes.
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2.8. Atendimento s gestantes classificadas como de risco, garantindo o vnculo e acesso unidade de referncia para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar gestao de alto risco
4.3.
A adeso dos municpios ao Programa
Aps a instituio do Programa, com o objetivo de iniciar o processo de implantao do mesmo, foi convocada uma reunio nacional com os coordenadores estaduais. O processo de adeso dos municpios deveria ocorrer atravs do cumprimento da Portaria SPS n 9 que estabelecia os critrios necessrios para adeso (BRASIL, 2003a). Segundo o Art. 1 1, para que o municpio fizesse a adeso ao Programa, o mesmo deveria dispor de capacidade assistencial com a devida cobertura populacional. O municpio deveria preencher o Termo de Adeso (Anexo 4), assinalando o sistema para assistncia pr-natal, parto, puerprio e neonatal devidamente organizado, com definio de unidades de referncia para diagnstico, assistncia ambulatorial e hospitalar gestante, inclusive as de alto risco, estabelecendo mecanismos de vinculao pr-natal/parto e de captao precoce, com o cadastramento das gestantes at o quarto ms de gravidez. Os servios poderiam ser oferecidos no territrio do municpio ou referenciados em outro municpio, exceto para as consultas de pr-natal de baixo risco. O processo para a adeso dos municpios envolveu uma grande atividade nas trs esferas de governo. Foram realizadas, em todos os estados, oficinas de trabalho para a preparao dos termos. O termo de adeso pressupunha que houvesse total conhecimento da capacidade instalada e um planejamento do
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conjunto da assistncia, atividade at ento pouco comum nos municpios e estados. Alm da falta de experincia em planejar e ter um diagnstico situacional dos recursos necessrios, existia a dificuldade concreta da falta de servios. A questo mais grave localizava-se na insuficincia de recursos de mdia e alta complexidade, notadamente em leitos de Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal e de Adulto. Alm do nmero insuficiente de recursos de maior complexidade, existia falta de gesto nestes servios, o que na prtica traduzido por um sistema de referncia e contra-referncia frgil, sem interfaces entre os diferentes nveis de complexidade, e desarticulao entre a assistncia ambulatorial e hospitalar. Apesar do Ministrio da Sade ter institudo, em 1998, um conjunto de portarias para implantar Sistemas de Gestao de Alto Risco (Portarias GM n 3016, 3477 e 3482), com recursos previstos na ordem de cem milhes de reais, principalmente para equipamentos e capacitao, objetivando melhorar o atendimento s gestaes de maior risco, na prtica parte importante dos recursos no havia sido ainda concretizada (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002e). No primeiro semestre do Programa, o segundo do ano 2000, apenas quatro estados encaminharam termos de adeso, totalizando 55 municpios: Alagoas (1), Paran (1), Pernambuco (1) e So Paulo (52). A razo mais provvel para o baixo nmero de adeses conjugava a falta de conhecimento do Programa, as dificuldades para o preenchimento dos termos e, principalmente, o calendrio eleitoral com eleies municipais, o que em muitos municpios foi a principal razo para o adiamento da adeso. No incio do ano de 2001, a fim de apresentar o programa para os novos gestores e ampliar a divulgao do mesmo, foi publicada
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uma cartilha sobre o PHPN explicando os passos para a adeso (Anexo 3). De janeiro a junho de 2001, 586 municpios aderiram ao Programa com destaque para trs estados: Paran (362), Sergipe (75) e So Paulo (71). Em Sergipe, a coordenao estadual da sade da mulher realizou a adeso de todos os municpios conjuntamente e foi, portanto, o primeiro estado a ter 100% de adeso ao Programa. No segundo semestre de 2001, a adeso cresceu com rapidez e, ao final de 2001, 2.523 municpios j haviam aderido ao Programa. Neste momento, apenas uma capital no havia aderido, e as regies Norte e Centro-Oeste tinham os menores percentuais, 4,4% e 14,6% respectivamente. Cear, Paraba, Gois, Minas Gerais, Santa Catarina e So Paulo tinham um grande nmero de municpios incorporados e Sergipe, Paran e Distrito Federal j haviam concludo a incluso de todos os municpios. A adeso continuou agregando municpios e no final de 2002, tambm Gois, Santa Catarina e Cear tinham 100% dos municpios e onze estados tinham percentual de adeso acima de 80%: Rondnia, Roraima, Tocantins, Alagoas, Paraba, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro e So Paulo. Os estados com baixo percentual, menos de 25%, eram Esprito Santo, Maranho e Rio Grande do Sul. Em dezembro de 2002, 3.983 municpios estavam aderidos representando 71% dos municpios brasileiros, como est apresentado na Tabela 6. As Figuras 2 e 3 mostram, respectivamente, a cobertura territorial dos municpios at o final de 2001 e 2002 (BRASIL, 2002d).
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TABELA 6
Histrico cronolgico da adeso dos municpios ao PHPN por Unidade da Federao, com percentual de adeso sobre o total de municpios do estado. Brasil, 2000-2002
Total 2sem 1sem 2sem 1sem 2sem Adeso 11 1 3 3 18 16 52 44 75 144 10 124 30 47 60 534 170 27 16 213 1 327 54 382 764 72 245 2 319 1882 2523 3 3 9 1 8 12 53 89 19 50 27 2 21 82 19 58 278 13 62 17 92 5 63 11 87 166 23 10 33 658 3181 2 8 18 49 6 39 122 9 67 12 33 40 46 29 29 265 4 24 31 59 6 195 16 16 233 23 100 123 802 3983 3983 5561 71,6 16 12 30 54 48 13 122 295 89 192 183 45 185 160 95 147 75 1171 1 246 115 64 426 12 586 81 608 1287 399 293 112 804 2000 2001 2002 Total Munic. Estado 22 16 62 143 52 15 139 449 102 417 184 217 223 185 222 167 75 1792 1 246 139 77 463 78 853 92 645 1668 399 293 497 1189 Adeso (%) 72,7 75,0 48,4 37,8 92,3 86,7 87,8 65,7 87,3 46,0 99,5 20,7 83,0 86,5 42,8 88,0 100,0 65,3 100,0 100,0 82,7 83,1 92,0 15,4 68,7 88,0 94,3 77,2 100,0 100,0 22,5 67,6
ESTADOS Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins REGIO NORTE Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe REGIO NORDESTE Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul REGIO CENTRO-OESTE Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo REGIO SUDESTE Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul REGIO SUL TOTAL - BRASIL ACUMULADO BRASIL
0 1
1 16 1 14 32 16
75 92 1 59 2 62 1
52 52 1
71 72 326 2 328 586 641
1 55 55
Resultados
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Figura 2. Municpios brasileiros aderidos ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento at dezembro de 2001.
Figura 3. Municpios brasileiros aderidos ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento at dezembro de 2002.
Resultados
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A anlise da real implementao do Programa iniciou-se a partir de outubro de 2000, quando os primeiros cadastramentos de gestantes foram realizados. A evoluo da entrada de dados dependeu de um conjunto de fatores, como a finalizao do sistema de informao, a capacidade para instalao e manejo local e a capacitao dos tcnicos de cada estado. Em junho de 2001, apenas 425 municpios conseguiam alimentar mensalmente o SISPRENATAL. Em junho de 2002, 2.263 das Secretarias de Sade j produziam dados regularmente, representando 71% do total de municpios aderidos at aquele momento. A avaliao do nmero de municpios apresentando informaes no SISPRENATAL aponta alguns diferenciais: o nmero de municpios com cadastramento sempre muito maior do que o nmero que apresenta o procedimento de concluso da assistncia. A razo natural que, para que um municpio possa apresentar concluso, tem que estar informando h pelo menos seis meses, tempo aproximado para o trmino das gestaes aps o cadastramento (Tabela 7 e 8). A avaliao da entrada de dados no sistema mostra que, a partir de junho de 2001 ocorreu um rpido acrscimo de municpios a cada ms. Entre junho de 2001 e fevereiro de 2002, ocorreu um aumento de quase 300%, com a entrada de mais de 200 municpios a cada nova produo. A partir de maro at dezembro de 2002, o incremento foi mantido, mas em menor velocidade, conforme mostra a Figura 4. O aumento no nmero de cadastramentos de gestantes acompanhou o crescimento do nmero de municpios, com algumas flutuaes mensais, mas sempre com uma tendncia crescente, conforme mostra a Figura 5 (dados completos no Anexo 6).
Resultados
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1000
1500
2000
2500
3000
500
10.000
ja n/ 0
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
ja n/ 0
Figura 5. Nmero de Gestantes apresentado cadastramento. SISPRENATAL, Jan/2001-Dez/2002.
Figura 4. Nmero de Municpios Cadastrados. SISPRENATAL, Jan/2001-Dez/2002.
Resultados
1 fe v/0 1 m ar /0 1 ab r/ 01 m ai /0 1 ju n/ 01 ju l /0 1 ag o/ 01 se t/0 1 ou t/0 1 no v/0 1 de z/ 01 ja n/ 02 fe v/0 2 m ar /0 2 ab r/ 02 m ai /0 2 ju n/ 02 ju l /0 2 ag o/ 02 se t/0 2 ou t/0 2 no v/0 2 de z/ 02
1 fe v/0 1 m ar /0 1 ab r/ 01 m ai /0 1 ju n/ 01 ju l /0 1 ag o/ 01 se t/0 1 ou t/0 1 no v/0 1 de z/ 01 ja n/ 02 fe v/0 2 m ar /0 2 ab r/ 02 m ai /0 2 ju n/ 02 ju l /0 2 ag o/ 02 se t/0 2 ou t/0 2 no v/0 2 de z/ 02
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TABELA 7
Histrico cronolgico da produo acumulada por Unidade da Federao e nmero de gestantes com cadastro e concluso no PHPN. Brasil, 2001
N de municpios apresentando Cadastramento Concluso Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins REGIO NORTE Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe REGIO NORDESTE Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul REGIO CENTRO-OESTE Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo REGIO SUDESTE Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul REGIO SUL TOTAL - BRASIL 1 1 0 4 16 1 13 36 49 53 120 7 92 20 10 28 53 432 1 58 13 11 83 0 111 42 387 540 388 117 2 507 1.598 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 29 29 25 0 0 25 55 N apresentado de gestantes cadastradas 10 416 0 671 1.367 6 337 2.807 6.460 2.489 9.279 178 3.258 2.534 165 541 4.498 29.402 2.825 5.931 91 124 8.971 0 13.777 2.845 56.466 73.088 44.770 5.879 45 50.694 164.962 N apresentado de gestantes com concluso na assistncia pr-natal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 192 192 39 0 0 39 232
ESTADOS
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TABELA 8
Histrico cronolgico da produo acumulada por Unidade da Federao e nmero de gestantes com cadastro e concluso no PHPN. Brasil, 2002
N de municpios apresentando Cadastramento Concluso Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins REGIO NORTE Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe REGIO NORDESTE Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul REGIO CENTRO-OESTE Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo REGIO SUDESTE Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul REGIO SUL TOTAL - BRASIL 7 3 13 13 27 5 104 172 73 161 167 16 157 98 39 87 56 854 1 136 93 45 275 6 398 62 544 1010 392 258 55 705 3.016 3 1 0 3 10 0 12 29 38 7 83 3 66 7 11 11 24 250 1 26 14 1 42 0 72 25 279 376 305 10 4 319 1.016 N apresentado de gestantes cadastradas 986 1.534 994 4.768 5.385 1.762 7.421 22.850 12.561 25.574 33.817 6.834 16.499 12.956 6.586 6.757 9.333 130.917 8.202 17.982 8.249 8.282 42.715 1.309 54.994 16.996 164.457 237.756 85.154 26.484 10.103 121.741 555.979 N apresentado de gestantes com concluso na assistncia pr-natal 18 1 0 57 109 0 65 250 374 7 908 147 507 14 107 61 140 2.265 32 339 54 1 426 0 585 333 5.040 5.958 8.691 13 150 8.854 17.753
ESTADOS
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4.4. Descrio do sistema criado para o gerenciamento de dados disponveis pelo programa (SISPRENATAL)
Para acompanhar as gestantes foi elaborado, pela equipe tcnica do Programa e pelo DATASUS, um sistema informatizado, o SISPRENATAL, de uso obrigatrio para os municpios aderidos. O sistema foi desenvolvido em ambiente Windows e disponibilizado para download no site do DATASUS (BRASIL, 2003d). O SISPRENATAL tem dois objetivos principais: possibilitar o monitoramento do Programa pelos gestores do SUS e acompanhar o cumprimento dos critrios para pagamento dos incentivos. Para pagamento do incentivo relativo ao cadastramento (R$10,00 reais por gestante cadastrada), o municpio deveria realizar a primeira consulta com at 120 dias de idade gestacional, preencher a Ficha de Cadastro da Gestante (Anexo 1) e digitar os dados na produo mensal para gerar o Boletim de Produo Ambulatorial BPA, atravs do cdigo 07.070.00.4, conforme o Art. 8, inciso 5 da Portaria n. 570 de 1 de junho de 2000 (BRASIL, 2000a). Para pagamento do incentivo relativo concluso (R$40.00 reais por gestante cadastrada), o municpio deveria cumprir todos os critrios estabelecidos, (considerando executado o procedimento quando realizadas seis ou mais consultas de pr-natal, todos os exames obrigatrios, a imunizao anti-tetnica e a consulta puerperal) e alimentar o sistema atravs da entrada mensal de dados com as informaes do Boletim de Registro Dirio (Anexo 2). O SISPRENATAL lana ento o cdigo 07.071.03.5 conforme o Art. 8, inciso 7 da Portaria n. 570 de 1 de junho de 2000 (BRASIL, 2000a).
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Em relao ao monitoramento do Programa, o SISPRENATAL foi pensado como um sistema gerencial capaz de informar em qualquer nvel - na unidade, no municpio, nas instncias regionais, estaduais e nacional - as questes relevantes da gesto, induzindo as intervenes no processo de ateno. Para este acompanhamento da assistncia, o sistema fornece um conjunto de relatrios e indicadores de resultados e de processo. A escolha dos indicadores de processo e resultados que deveriam ser monitorados foi pensada a partir dos critrios estabelecidos para o programa: seis consultas, consulta de puerprio, vacina antitetnica e exames, uma vez que estes dados so os possveis de acompanhar com as duas fichas de entrada de dados j definidas. Embora outras questes relevantes para o programa, como o cumprimento do vnculo, ou seja, a mulher ter o parto no hospital para a qual foi encaminhada, tenham sido pensadas como indicadores, sua operacionalizao mostrou-se, naquele momento, impossvel, com a necessidade de cruzar bancos de informaes que no conversam entre si, como o banco de AIH e o do SISPRENATAL. As variveis selecionadas para a construo dos indicadores, apesar de ampliarem a anlise da assistncia tambm apresentam como limitao o fato de ser apenas parte efetiva de uma avaliao de qualidade, uma vez que dados mais subjetivos seriam de difcil coleta e implicariam na implantao e preenchimento de mais uma ficha para sua realizao. Assim, o SISPRENATAL gera trs tipos de relatrios: de gestantes, auxiliares e gerenciais. Os relatrios de gestantes relacionam-se ao cadastro, falta de documentao, movimentao da gestante, e s gestantes que so atendidas ou
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que so residentes fora do municpio. Os relatrios auxiliares fornecem informaes cadastrais das unidades prestadoras de servio, das fichas de registro de atendimento, de gestantes cadastradas em outra unidade e exibem relatrios previamente salvos. Por sua vez, os relatrios gerenciais so em maior nmero e foram planejados para que o gestor obtivesse informaes do processo da ateno, aumentando a capacidade de interveno na assistncia. A seguir so apresentados os relatrios e o seu contedo: 1. Ficha dos Acompanhamentos. Este relatrio exibe todas as consultas efetuadas, por gestante, independente das unidades onde foram feitas. 2. Ficha Consolidada. Relatrio consolidado que exibe todas as consultas vlidas e procedimentos que foram efetuados por todas as gestantes, independente da unidade onde o atendimento foi realizado. Nele existem outras informaes que so geradas em um campo de observao, com mensagens sobre faturamento, documentao e cadastro com mais de 120 dias. 3. Ficha Consolidada - Finalizadas. Relatrio equivalente ao anterior, listando somente as gestantes com concluso do atendimento, incluindo as observaes de que estas gestantes podem ou no gerar faturamento. 4. Ficha Consolidada - No Finalizadas. Relatrio equivalente ao anterior, listando as gestantes que j tiverem feito seis consultas e a consulta de puerprio. Foi elaborado com o intuito de mostrar ao usurio do sistema quais so os exames e/ou vacinas que faltam para as gestantes, incluindo as observaes de que estas gestantes podem gerar faturamento ou no.
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5. Totais de Gestantes Ms de Gestao. Relatrio que contem o resumo das idades gestacionais (em meses) das gestantes, no momento em que gerado. 6. Totais de Gestantes Idades Gestacionais na 1a Consulta. Relatrio que contem o resumo das idades gestacionais (em meses) das gestantes na data em que fizeram a 1a consulta (cadastramento). 7. Totais de Gestantes Faixa Etria. Relatrio que contem o resumo das faixas etrias das gestantes no momento em que o relatrio gerado. 8. Relatrio de Municpios aderidos ao Programa. Este relatrio lista resumidamente as seguintes informaes por municpio: Cdigo do municpio. Nome do municpio. Data de publicao da portaria de adeso do municpio ao PHPN, de acordo com as informaes fornecidas pelo usurio na data do cadastramento.
Para cada Unidade de Sade, tem-se: Cdigo da unidade Nome da unidade. Total de gestantes cadastradas na unidade.
Ao final do relatrio, tm-se os seguintes totais: Totais por unidades de sade. Unidades Ativas, isto , que possuem pelo menos uma gestante cadastrada.
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Unidades Inativas, isto , que no possuem gestantes cadastradas. Totais de unidades no cadastro examinado. Totais por municpios. Municpios Ativos, isto , que possuem pelo menos uma gestante cadastrada. Municpios Inativos, isto , que no possuem gestantes cadastradas. Totais de municpios no cadastro examinado.
9. Relatrio de Municpios PAB e PSM. Este relatrio acrescenta a varivel forma de gesto do municpio, para todas as possibilidades descritas para o relatrio anterior. 10. Relatrio de ltimo Ms de Gestao. Relatrio distribudo aos hospitais, a fim de prepararem leitos, salas de parto, etc. Contem as gestantes que esto entre a 38a e a 42a semana de gestao, com as seguintes informaes: Nmero da gestante. Nome da gestante. Documento da gestante (indicando qual o documento). Semana de gestao, na poca em que emitido o relatrio. Data Provvel do Parto (DPP).
11. Relatrio de Totais por Competncia.Totalizao das gestantes, por ms de gestao, mostrando na linha de detalhe o Total por Unidade de Servio.
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12. Relatrio de Indicadores. Este relatrio seleciona os indicadores de processo e resultados do programa: Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta, em relao ao nmero de nascidos vivos no perodo. Percentual de gestantes cadastradas no programa no perodo selecionado em relao ao total de gestantes cadastradas no banco nacional. Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta at 120 dias, em relao ao nmero de nascidos vivos no perodo. Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal. Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal e a consulta de puerprio. Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal e todos os exames bsicos. Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, e todos os exames bsicos. Percentual de gestantes inscritas que receberam a segunda dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, a segunda dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica.
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Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, o teste para deteco do HIV, a segunda dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. Percentual de gestantes inscritas que realizaram o teste para HIV.
13. Procedimentos Realizados. Neste relatrio listada a distribuio da freqncia dos procedimentos j realizados pelas mulheres cadastradas, segundo a idade gestacional.
Para melhor compreenso do SISPRENATAL, foi disponibilizado pelo DATASUS um site com informaes sobre o funcionamento do sistema, contendo passo a passo para seu uso, com as atualizaes que so realizadas e as dvidas mais comuns (BRASIL,2003d).
4.5. Avaliao preliminar dos indicadores gerados pelo SISPRENATAL em 2001 e 2002
A criao e o desenvolvimento de um sistema de informaes sobre a assistncia pr-natal tinha como objetivo primeiro e circunstancial monitorar o cumprimento dos critrios estabelecidos no PHPN. O objetivo central, no entanto, era disponibilizar, definitivamente, um instrumento que permitisse ao gestor acompanhar, pari passo, a assistncia prestada nos diferentes nveis de gesto e obter indicadores de processo e resultados sobre a ateno pr-natal. No tpico anterior foram apresentadas, sinteticamente, as informaes que esto atualmente
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disponveis no SISPRENATAL. Como foi visto, existe um relatrio que disponibiliza um conjunto de indicadores que, para esta anlise, foram agregados por Unidade da Federao e em nvel nacional (Anexo 5). O perodo escolhido para o estudo contempla os dois anos iniciais do Programa: 2001 e 2002. O primeiro indicador gerado neste relatrio o de cobertura, referente ao percentual de gestantes que se inscreveram no Programa e realizaram a primeira consulta, em relao ao nmero de nascidos vivos no perodo. Em 2001, o cadastramento de mulheres no Programa foi baixo (9,25%) por diversas razes: o nmero de municpios que cadastravam mulheres era pequeno, somente mulheres at 120 dias eram cadastradas, as unidades no estavam suficientemente treinadas para o preenchimento das novas fichas e para o encaminhamento correto, nem todos municpios tinham pessoas capacitadas para a digitao das fichas e as primeiras verses do SISPRENATAL apresentavam problemas operacionais. Em 2001, dois estados no apresentaram nenhum cadastro de gestantes: Amazonas e Esprito Santo. Os estados que alcanaram maior cobertura foram: Paran, Sergipe e Paraba (Tabela 9). Em 2002, todos os estados produziram dados e houve um aumento considervel no nmero de mulheres cadastradas em vrios estados, apesar da cobertura estar muito aqum do esperado. Os estados com maior cobertura foram Paran, Paraba, Tocantins, Minas Gerais e Santa Catarina. Os estados com menor cobertura foram Acre, Rio de Janeiro e Pernambuco.
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TABELA 9
Percentual de gestantes que se inscreveram no Programa e realizaram a 1 consulta, em relao ao n de nascidos vivos no perodo por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
ESTADOS REGIO NORTE Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins REGIO NORDESTE Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe REGIO CENTRO-OESTE Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul REGIO SUDESTE Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo REGIO SUL Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul BRASIL 14,88 4,13 10,15 1,92 20,24 2,93 6,75 4,95 20,49 11,45 12,44 3,09 4,18 0,00 9,17 2,61 10,99 38,76 8,48 0,59 9,25 24,67 21,64 28,23 24,13 38,83 13,79 29,71 19,93 27,04 18,13 30,88 31,04 30,85 20,66 33,39 11,56 28,90 56,38 33,35 27,65 27,92 0,44 16,02 0,00 8,61 17,19 0,57 3,42 9.13 17,87 23,80 11,39 25,36 26,40 37,87 ANO 2001 ANO 2002
O indicador apresentado na Tabela 10 aponta, em termos percentuais, o nmero de gestantes que foram selecionadas no perodo solicitado, em relao ao total de cadastradas no banco. Do total de mulheres cadastradas (792.609), 164.892 (20,80%) o foram em 2001 e 555.979 (70,14%) em 2002. Como o banco apresenta um pequeno nmero de mulheres (2.272) que foram cadastradas em
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2000 e j apresenta cadastramentos relativos a 2003 (69.466), a totalizao de 2001 e 2002 de 90,9%.
TABELA 10
Percentual de gestantes cadastradas no Programa no perodo selecionado em relao ao total de gestantes cadastradas no banco nacional, por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
ESTADOS REGIO NORTE Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins REGIO NORDESTE Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe REGIO CENTRO-OESTE Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul REGIO SUDESTE Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo REGIO SUL Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul BRASIL 29,46 7,78 19,16 2,11 13,41 13,68 1,89 7,41 28,79 25,62 23,13 0,94 1,34 0,00 17,71 13,79 24,43 37,59 17,35 0,38 20,80 57,28 79,98 69,85 81,61 67,91 69,93 75,49 92,35 59,74 74,38 70,13 85,61 89,60 92,05 70,69 82,41 71,10 64,55 78,14 85,16 70,14 0,84 21,33 0,00 11,39 16,91 0,26 3,30 82,93 78,51 83,74 80,92 66,63 76,94 72,58 ANO 2001 ANO 2002
No primeiro ano do Programa, praticamente a totalidade de mulheres cadastradas tinha at 120 dias de gestao, sendo o resultado do percentual de
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cobertura igual ao da captao precoce. Em 2002, apesar da permisso de cadastramento da mulher em qualquer idade gestacional, o percentual encontrado, de 24,59%, foi muito prximo do percentual de cobertura, 27,92%. Assim, a anlise realizada em relao Tabela 9 est mantida para a Tabela 11, que apresenta o percentual de captao precoce.
TABELA 11
Percentual de gestantes que se inscreveram no Programa e realizaram a 1 consulta at 120 dias, em relao ao n de nascidos vivos no perodo por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
Resultados
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A realizao de seis ou mais consultas no pr-natal foi concretizada por cerca de 20% das mulheres cadastradas nos dois anos do Programa. Em 2001, apenas seis estados apresentaram percentuais neste indicador: So Paulo, Paran, Sergipe, Distrito Federal, Gois e Cear. Em 2002, os percentuais acima do percentual nacional estiveram presentes no Paran, So Paulo e Paraba. Neste ano, no apresentaram resultados: Amazonas, Esprito Santo e Rio Grande do Sul (Tabela 12).
TABELA 12
Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
Resultados
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A combinao dos critrios: seis ou mais consultas de pr-natal e consulta puerperal revelou baixos percentuais para todos os estados, nos dois perodos em anlise. Em 2001, apenas quatro estados apresentaram percentuais: So Paulo, Paran, Gois e Sergipe. No ano seguinte, a melhora deste indicador foi modesta e apenas seis estados tiveram percentuais acima de 10%: Rondnia, Paran, Piau, Cear, Paraba e So Paulo (Tabela 13).
TABELA 13
Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal e a consulta de puerprio por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
Resultados
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A realizao de exames laboratoriais combinada s seis ou mais consultas de pr-natal apresentou baixos percentuais, mas um desempenho melhor que o indicador anterior, consultas de pr-natal com consulta puerperal. Os percentuais relativos a 2001 foram tambm apresentados por So Paulo, Paran, Sergipe e Gois. Em 2002, somente quatro estados tiveram resultados melhores que o percentual nacional: Paran, Rio de Janeiro, So Paulo e Paraba (Tabela 14).
TABELA 14
Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de prnatal e todos os exames bsicos, por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
Resultados
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Na Tabela 15, apresenta-se o percentual de gestantes que atingiu os seguintes critrios: seis ou mais consultas de pr-natal, os exames bsicos e a consulta de puerprio. Este percentual apresentou-se ainda mais reduzido, apenas 2,78% das mulheres em 2001 em somente trs estados: So Paulo, Paran e Sergipe. Em 2002, trs estados apresentaram percentuais acima do percentual nacional, 5,59%: Paran, Paraba e Rondnia. Em cinco estados o percentual foi igual a zero: Amazonas, Amap, Roraima, Esprito Santo e Rio Grande do Sul. TABELA 15
Percentual de gestantes inscritas que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal, de puerprio e todos os exames bsicos por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
Resultados
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Para a avaliao da correta imunizao da gestante, necessrio o registro de imunidade anterior gestao atual, ou o fornecimento de dose de reforo ou de duas doses. Os percentuais apresentaram grande crescimento no ano de 2002, mas permanecem aqum do esperado. Em 2001, destacou-se o Distrito Federal, com praticamente 70% das mulheres corretamente imunizadas e Sergipe, com 46,04%. O percentual encontrado em 2002 para o Brasil foi de 41,01% e 16 estados apresentaram melhores resultados. TABELA 16
Percentual de gestantes inscritas no Programa que receberam a 2 dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
Resultados
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O indicador apresentado na Tabela 17, que contabiliza os principais critrios da assistncia, aponta percentuais muito baixos. So Paulo, Paran e Sergipe foram os estados que apresentaram percentuais em 2001, totalizando cerca de 2%. Em 2002, apenas Paran, Rondnia e Paraba tiveram percentuais acima de 5%, a mdia nacional para este ano.
TABELA 17
Percentual de gestantes inscritas no Programa que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal, a de puerprio, todos os exames bsicos, a 2 dose ou dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
ESTADOS REGIO NORTE Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins REGIO NORDESTE Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe REGIO CENTRO-OESTE Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul REGIO SUDESTE Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo REGIO SUL Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul BRASIL 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,26 0,0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,35 0,63 0,00 0,00 2,08 4,43 0,13 5,15 2,99 5,77 0,36 4,55 2,02 2,19 6,00 0,73 3,00 2,20 0,07 0,00 2,33 3,26 4,50 8,34 0,16 0,00 5,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4,65 0,00 0,00 2,41 5,99 0,00 2,87 ANO 2001 ANO 2002
Resultados
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Ao indicador apresentado na Tabela 18, est agregada a realizao do exame anti-HIV, com todos os outros critrios. Como a realizao deste exame necessita de consentimento informado, este percentual poderia apresentar menores resultados. A diferena em relao ao anterior pequena em 2002, cerca de 10%, e em 2001 praticamente no ocorreu.
TABELA 18
Percentual de gestantes inscritas no Programa que realizaram seis ou mais consultas de pr-natal, a de puerprio, todos os exames bsicos, o teste anti-HIV, a 2 dose ou a de reforo ou a imunizante da vacina antitetnica por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
ESTADOS REGIO NORTE Acre Amap Amazonas Par Rondnia Roraima Tocantins REGIO NORDESTE Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe REGIO CENTRO-OESTE Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul REGIO SUDESTE Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo REGIO SUL Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul BRASIL 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,26 0,58 0,00 0,00 2,00 1,67 0,06 1,26 0,56 1,01 0,07 0,77 1,01 0,43 0,73 1,21 2,02 0,00 0,00 1,65 3,14 4,40 7,98 0,16 0,00 4,07 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 ANO 2001 ANO 2002 9,34 0,47 0,00 0,00 1,56 5,53 0,00 1,78
Resultados
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Na Tabela 19 so apresentados os percentuais relativos ao teste do anti-HIV que mostram que a regio Sul e Sudeste apresentaram a maior mdia nacional. Em 2001 o percentual foi maior que em 2002, mas o nmero de estados foi menor, apenas 15 estados produziram dados. Em 2002 todos os estados apresentaram resultados, com destaque para quatro deles: Santa Catarina, Paran, So Paulo e Rondnia.
TABELA 19
Percentual de gestantes inscritas que realizaram o teste anti-HIV por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
Resultados
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Considerando a importncia deste exame para o diagnstico e preveno da sfilis congnita, a realizao de dois exames de VDRL considerada separadamente neste indicador. Em 2001, 13 estados produziram dados relativos a ele, com um percentual de 23,1%. Em 2002, apesar da participao de todos os estados, o percentual caiu para 12,11%, destacando-se os estados de Rondnia, Rio de Janeiro e Santa Catarina.
TABELA 20
Percentual de gestantes inscritas que realizaram os dois exames VDRL por UF. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
Resultados
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Avaliando o conjunto dos indicadores selecionados do Programa, no perodo em questo, possvel perceber que houve um aumento em todos indicadores, com exceo dos particularizados para o exame de VDRL e o teste anti-HIV que sofreram um pequeno decrscimo. A cobertura do Programa cresceu significativamente de 9% para 28%, ratificado pelo indicador percentual de 70% de mulheres cadastradas em 2002. Entretanto, os percentuais relativos s consultas de pr-natal e puerprio e a realizao de exames apresentaram incrementos menores, entre 15% e 50%, enquanto que a vacinao antitetnica apresentou um acrscimo de cerca de 100%. Apesar dos indicadores que renem os critrios assistenciais terem um aumento significativo, de mais de 100% entre 2001 e 2002, o percentual apresentado no dois anos foi muito baixo. A realizao do teste anti-HIV sofreu decrscimo pequeno, mas a queda no exame de deteco de sfilis foi muito significativa, de 23,1% em 2001 para 12,1% em 2002. Uma leitura vertical dos indicadores, nos dois anos em estudo, aponta que medida que so agregados os critrios assistenciais, os percentuais diminuem, indicando que a realizao do conjunto das atividades o maior desafio na ateno pr-natal.
Resultados
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TABELA 21
Indicadores do Processo. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002
INDICADORES DO PROCESSO 2001 (%) 9,25 20,80 2002 (%) 27,92 70,14
1.Percentual de gestantes que se inscreveram no Programa e realizaram a consulta, em relao ao n de nascidos vivos no perodo. 1.1b. Percentual de gestantes cadastradas no Programa no perodo selecionado em relao ao total de gestantes cadastradas no banco nacional Gestantes cadastradas nesta Base: 792.636 1.c. Percentual de gestantes que se inscreveram no Programa e realizaram a consulta at 120 dias, em relao ao n de nascidos vivos no perodo. 2. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal. 3. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal e a consulta de puerprio. 4. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal e todos os exames bsicos. 5. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos. 6. Percentual de gestantes inscritas que receberam a 2 dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 7 a . Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, a 2 dose ou dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 7. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) ou mais consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, o teste anti-HIV, a 2 dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 8. Percentual de gestantes inscritas que realizaram o teste anti-HIV 9. Percentual de gestantes inscritas que realizaram os dois exames VDRL
9,12 19,65 6,47 7,02 2,78 21,79 2,08
24,59 22,63 9,43 11,35 5,59 41,01 5,03
2,00
4,07
41,10 23,10
35,38 12,11
Resultados
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5. Discusso
A mortalidade materna configura-se, entre os indicadores socioeconmicos, como aquele capaz de melhor traduzir o status da condio feminina. A ateno sade materna tem sido uma constante na assistncia prestada nos servios pblicos na maioria dos pases. Deste modo, a avaliao das estratgias usadas para diminuir a morbi-mortalidade materna e otimizar recursos tema recorrente na anlise da sade materna (YUNES et al.,1985; FANDES e CECATTI, 1991; CAMPBELL et al.,1995; LUMBIGANON, 1998; FENTON e TADESSE, 2000; WHO, 2000; CAMPBELL, 2001; RONSMANS et al., 2002). O objetivo deste estudo foi avaliar a experincia da implantao do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento do Ministrio da Sade, no Brasil, cujo estabelecimento, enquanto estratgia para a melhoria de acesso e qualidade da assistncia, teve como fio condutor a questo da humanizao da ateno e o respeito aos direitos reprodutivos. O olhar de gnero permitiu desatrelar da situao materna o carter de destino inevitvel e pensar em estratgias que empoderassem as mulheres, revendo, dentro de uma perspectiva de humanizao, o seu papel de
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protagonista na gestao e no parto. A humanizao necessariamente compreende o resgate da autonomia e relaes simtricas entre profissionais e mulheres. O Programa instituiu critrios para qualificar a assistncia e um sistema de informaes, o SISPRENATAL, para monitorar o cumprimento dos mesmos e acompanhar indicadores de qualidade definidos pelo PHPN. At dezembro de 2002, 72% dos municpios do pas aderiram ao Programa e, em junho de 2002, 3.183 destes municpios apresentaram produo, constituindo um banco de dados com 720.871 mulheres. O indicador de cobertura do programa mostrou um incremento importante entre 2001 (9,25%) e 2002 (27,92%), com o cadastramento de 555.979 mulheres no segundo ano, a maioria inscrita com at 120 dias de gestao. O percentual de mulheres que realizou seis ou mais consultas de prnatal foi prximo de 20% e a conjugao deste critrio com a consulta puerperal e/ ou os exames obrigatrios, reduziu este percentual para a metade O registro da vacina antitetnica cresceu 100% de 2001 para 2002, enquanto o percentual de solicitaes de exames para a deteco de sfilis foi a metade em relao a solicitaes de exames para o HIV nestes dois anos. Apenas 2% das mulheres cadastradas em 2001 e 5% em 2002 realizaram o conjunto de todos os critrios assistenciais estabelecidos. Apesar dos baixos percentuais registrados, a comparao dos indicadores de qualidade de assistncia, apontados pelo SISPRENATAL, revelaram crescimento de 2001 para 2002. permanente a necessidade de avaliaes, com o objetivo de melhorar a qualidade desta ateno, garantindo melhores resultados maternos e perinatais.
Discusso
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No percurso da avaliao proposta neste estudo, preciso reconhecer as limitaes impostas pela magnitude do Programa e as escolhas, deliberadas, dos pesquisadores. Ao eleger o processo da elaborao e da implantao do Programa como ponto focal de anlise, o estudo procura resgatar, dentro da lgica estabelecida, o porqu desta interveno e, ao centrar a discusso na anlise preliminar dos resultados do SISPRENATAL, o objetivo maior determinar o para qu. Tomando estes dois marcadores como os principais neste estudo, tambm preciso reconhecer que questes marcantes do Programa, como o desdobramento desta poltica no campo da Humanizao, necessita ainda ser pesquisada. Entretanto, a realizao de um estudo que d conta das transformaes ocorridas, a partir da instituio do Programa, em relao s questes mais subjetivas da humanizao, devido a complexidade conceitual e a necessidade de ampla pesquisa de campo, tarefa que ultrapassa as possibilidades de um estudo individual. Nesta direo, a coordenao nacional do Programa, entendendo a necessidade de iniciar um diagnstico da implantao do PHPN, realizou um estudo piloto em trs municpios brasileiros, no segundo semestre de 2001, cujos resultados no foram publicados. A partir deste estudo foi elaborado um termo de referncia para uma ampla pesquisa nacional, contratada em edital pblico, que foi iniciada em abril de 2003 e que dever responder vrias questes operacionais acerca da implantao do Programa. A anlise da portaria que instituiu o Programa permite contextualizar a retomada de uma discusso que parecia, em tese, superada. A questo inicial rediscutir o pr-natal - parecia anacrnica. Embora seja uma assistncia sobre
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a qual ningum discorda da importncia, e oficialmente o nmero de consultas seja um constante indicador para anlise ou para o estabelecimento de pactos entre as diferentes esferas do governo, de fato uma assistncia sobre a qual no existia definio clara e precisa sobre o que indispensvel fazer. Na ausncia de outros parmetros objetivos, a anlise esteve sempre restrita ao nmero de consultas e cobertura (BRASIL, 2002a; BRASIL, 2002b; OPAS, 2002; BRASIL, 2003a). Por outro lado, como a idia, no senso comum, de fazer pr-natal ter um certo nmero de consultas, mesmo a permanncia de determinados dados epidemiolgicos, como a alta taxa de sfilis congnita, no parecia sensibilizar a maioria dos gestores. No Brasil, onde teoricamente quase 90% das mulheres fazem pr-natal com profissionais de sade qualificados, enfermeiros ou mdicos, e onde a mdia de consultas, no SUS, est acima de quatro consultas por mulher, deveriam ser esperados melhores indicadores. Alm disso, alguns estudos sobre a assistncia materna apresentam outros claros sinais de descaso, como o nmero de mulheres com pronturios sem anotaes, cartes de acompanhamento no preenchidos, etc., (TANAKA, 1995; SILVEIRA et al., 2001; PUCCINI et al., 2003). Entretanto, cabe ressaltar que alguns municpios j faziam esta discusso sobre o pr-natal necessrio e postulavam outras prticas, algumas delas tambm inspiradoras do Programa. Como exemplo de estratgias municipais, destacava-se o programa denominado Me Curitibana, estabelecido em 1999, cujos objetivos principais eram a maior segurana e qualidade do atendimento, a vinculao das mulheres aos servios de sade e a humanizao do atendimento (DUCCI et al., 2001).
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Discusso
A discusso da assistncia pr-natal tambm foi fortalecida por um conjunto de importantes conferncias internacionais ocorridas nas duas ltimas dcadas, que estabeleceram metas em vrios campos, com prioridade para a sade. Como a ocorrncia de mortes maternas questo fundamental, a discusso de propostas efetivas para melhorar esta assistncia foi recorrente, incorporando na agenda da sade os direitos da mulher (MAHLER, 1987; ROYSTON e ARMSTRONG, 1989; TYSON et al., 1990; KASONDE e KAMAL, 1998; GHARORO e OKONKWO, 1999; PITANGUY, 1999; ABOUZARH e WARDLAW, 2001; WHO, 2000; CAMPBELL, 2001; DAVID-FLOYD, 2001; LERBERGHE e BROUWERE, 2001; UMENAI et al., 2001). Assim, um dos desdobramentos iniciais do PHPN foi colocar, em um cenrio de outras intervenes, a ateno pr-natal como estratgia importante para garantir a sade das mulheres. A focalizao nesta questo apresentou dois lados aparentemente em campos contraditrios: qualificar uma ao que j realizada h tanto tempo de fato indispensvel para sua real efetividade, uma questo de honra, mas tambm significa uma valorizao do aspecto mulher reprodutora, com uma priorizao na agenda de sade da mulher de questes mais ligadas sade reprodutiva propriamente dita. Como existem outras demandas no atendidas em relao sade da mulher, o PHPN pode ter representado um atraso nestas questes, mesmo que tivesse como objetivo inicial a reduo de mortes maternas. aparente a contradio colocada porque, em primeiro lugar, a proposta de melhoria da ateno obsttrica conduzida pela humanizao tambm importante demanda da agenda de sade das mulheres e, em segundo lugar, porque a focalizao realizada na assistncia com o PHPN parte de uma
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constatao praticamente consensual sobre a necessidade de ampliar o acesso e garantir qualidade e, por fim, a instituio do Programa no teve como pressuposto o no atendimento a outras demandas. O processo de adeso foi marcado, inicialmente, por dois fatos: o primeiro, circunstancial, da realizao, em outubro de 2000, de eleies municipais, e o segundo, institucional, pela publicao de portaria normatizando a adeso (BRASIL, 2003a). Esta normatizao criou um instrumento - o Termo de Adeso (Anexo 4) para a formalizao da entrada de municpios no Programa, que demandou uma grande atividade, nos trs nveis de gesto, para sua operacionalizao, desde o seu correto preenchimento at a publicao da portaria de adeso, no Dirio Oficial da Unio (BRASIL, 2000a). No fluxo deste documento existia ainda a necessidade da assinatura do gestor municipal e de um representante do gestor estadual que deveria aprovar cada termo. A presena de um instrumento com grande quantidade de informaes e da necessidade de reunir duas instncias j representavam, per se, dificuldades a serem enfrentadas. Para o preenchimento dos dados solicitados no termo de adeso, era indispensvel um diagnstico situacional preliminar, alm de conhecimentos bsicos de planejamento da assistncia, como j foi discutido. Considerando que, at aquele momento, a regionalizao e a descentralizao eram incipientes, o processo de reunir as trs instncias: federal, estadual e municipal, mostrou-se com conflitos e impasses. A maior dificuldade foi, sem dvida, relacionada aos recursos da mdia e alta complexidade, sejam servios ambulatoriais ou hospitalares, tanto no aspecto da gesto destes servios, notadamente com a questo da referncia e
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contra-referncia, como no aspecto quantitativo destes recursos. Como exemplo desta questo, o nmero de leitos neonatais no Brasil de 0,4 para cada mil nascidos vivos, sendo que o nmero recomendado quatro, sendo trs leitos de UI e um UTI. Alm das marcantes desigualdades regionais, preciso fazer uma ressalva: ter leitos neonatais no significa dispor de um servio de terapia intensiva (BRASIL, 1999; MARANHO et al., 1999; LEAL, 2002). Uma avaliao do desempenho dos estados e municpios em relao a este processo confirmou a idia de que, onde a organizao e gesto dos servios esto mais bem estabelecidas, a adeso foi menos complicada. Embora as dificuldades no campo poltico tenham sido relevantes, a falta de amadurecimento de mecanismos institucionais, como a regionalizao e a descentralizao, somadas escassez e concentrao de recursos, foram os desafios mais difceis de contornar4 Ratificando esta questo, no final de 2002 as Regies Norte e Nordeste apresentavam os menores percentuais de adeso, em torno de 65%, seguidas da Regio Sul que, apesar de ter dois dos estados com 100% de adeso, aparecia com um percentual de 67%, em razo da pequena adeso do Rio Grande do Sul. Todavia, o nvel federal no dispunha de todos os mecanismos para averiguar a veracidade de cada informao contida no termo de adeso, chegando concluso inevitvel de que o termo, antes de tudo, era mais uma declarao de princpios e que o seu adequado preenchimento era apenas uma garantia terica da assistncia que poderia vir a ser desenvolvida.
A instituio do PHPN foi anterior NOAS 2001, em que a discusso e implantao destes mecanismos fica pactuada e melhor definida.
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A obrigatoriedade do termo de adeso proporcionou amplas discusses em muitos municpios e estados, uma vez que se mostrou um processo complexo e indutor de avaliaes sobre a assistncia pr-natal, em todos seus aspectos: conceituais, formais e de organizao da assistncia (LAGO, 2003). A instituio do PHPN colocou em discusso a ateno pr-natal, buscando redefinir as bases conceituais e as prticas assistenciais. Este debate esteve em consonncia com a discusso de modelos de assistncia pr-natal, que tem sido ampla e recorrente, uma vez que esta ateno praticada em todo mundo. A maioria dos programas atuais de ateno pr-natal originria de modelos desenvolvidos em pases ocidentais nas primeiras dcadas do sculo passado. Embora parcela significativa tenha calendrio e contedo similar, seu desenvolvimento apresenta muitas diferenas: em relao aos profissionais envolvidos, s prticas recomendadas e s prticas realizadas, alm das diferentes taxas de adeso de mulheres (LUMBIGANON, 1998; BERGSJ, 2001). Apesar do pr-natal ser considerado um dos quatro pilares da maternidade segura (WHO, 1994), poucas avaliaes sistemticas haviam sido realizadas sobre a efetividade destes programas, a fim de determinar quais intervenes teriam melhores resultados (HOBEL et al.,1979; LUMBIGANON, 1998; BERGSJ, 2001; CARROLI et al., 2001; GOODBURN e CAMPBELL, 2001; WHO, 2002). Vrios autores tm discutido a importncia da assistncia pr-natal, seus critrios, as bases cientificas das intervenes que so realizadas e as repercusses sobre a sade materna e perinatal (LEVENO et al., 1985; FANDES et al.,1987;
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NAGEY, 1989; FISCELLA, 1995; BERGSJ e VILLAR, 1997). No Brasil, diferentes avaliaes realizadas sobre a ateno pr-natal tambm tm apontado a necessidade de mudanas, em especial buscando a equidade e a melhoria na qualidade dos servios, com objetivo de otimizar resultados (RATTNER, 1996; BACHA, 1997; HALPERN et al., 1998; PUCCINI et al., 2003). Deste modo, o PHPN considerou fundamental estabelecer critrios para determinar quais deveriam ser as prticas assistenciais mnimas, ou seja, aquelas cuja ausncia comprometeria a qualidade da assistncia. Os critrios foram determinados a partir de dois pressupostos: o de que comprovadamente era efetivo e o de que operacionalmente era, em curto prazo, exeqvel. Nesta direo, o incentivo financeiro do Programa procurava privilegiar duas questes: a de acesso, na captao da gestante com at 120 dias de idade gestacional, pelo pagamento de R$ 10,00 na primeira consulta, e a realizao do conjunto dos critrios estabelecidos, pelo pagamento do restante do incentivo R$ 40,00 na concluso da assistncia. A anlise do acesso a partir dos dados disponveis no SUS para o perodo de 2000 a 2002 mostra um incremento de 20%, elevando a mdia de consultas por mulher que faz o parto no SUS, de 3.4, em 1999, para 4.4 em 2002 (BRASIL, 2003a). Embora a manuteno do crescimento desta razo seja um bom indicativo, no se pode afirmar que este incremento seja devido ao Programa. O pagamento inicial como estratgia para aumentar o acesso foi limitado no Programa pelo fato de que, at dezembro de 2001, somente mulheres com at 120 dias de gestao podiam ser cadastradas, com o objetivo de aumentar a captao precoce. Por este motivo, a anlise da cobertura do Programa no
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permite concluses sobre a melhoria no acesso, uma vez que o nmero de mulheres cadastradas majoritariamente de mulheres com at 120 dias de gestao, nos dois anos em anlise. Embora em 2002 o sistema aceitasse o cadastramento de mulheres em qualquer idade gestacional, a cobertura e o percentual de cadastradas com at 120 dias de gravidez muito prximo, provavelmente porque esta informao no foi disseminada com capilaridade at os profissionais das unidades bsicas de sade. A questo do acesso, embora seja classicamente avaliada quantitativamente, merece um olhar qualitativo que possa perceber se o Programa incluiu justamente as mulheres que esto em franca desvantagem social, seja por localizao, regio, escolaridade ou renda. Apesar da melhoria do acesso ser um dos objetivos do Programa, esta anlise fica restrita, at o momento, aos dados obtidos no SIA-SUS (BRASIL, 2000a). A segunda parte do incentivo est relacionada ao cumprimento dos critrios anunciados no PHPN. Os critrios escolhidos para qualificar a assistncia buscavam principalmente fortalecer a prtica de valorizar a boa e soberana clnica, com procedimentos simples do ponto de vista tcnico, mas fundamentais em termos de resultados (PINOTTI e FANDES, 1985b; BRASIL, 2000a; BRASIL, 2002c). Assim, o Programa recomendava seis consultas como o nmero mnimo para cada mulher. At o momento desta definio no PHPN, no havia estudos conclusivos sobre qual deve ser o nmero mnimo ou ideal capaz de garantir os resultados esperados (CARROLI et al., 2001; VILLAR et al., 2001). A maioria dos estudos consultados fazia referncia a pelo menos uma consulta no primeiro trimestre, variando a partir da o nmero de atendimentos recomendados. Como o
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pas j tinha uma mdia de quatro consultas por mulher que fazia parto no SUS, e com a suposio de que o incremento de 50%, representado por mais duas consultas seria possvel, este nmero foi considerado como o que deveria ser recomendado, embora com o reconhecimento de que, regionalmente, este incremento significaria meta difcil a mdio e longo prazo, nas regies Norte e Nordeste. Na pesquisa da OMS, o nmero de consultas recomendado foi de quatro consultas para cada mulher (WHO, 2002). A opinio das mulheres foi pesquisada atravs de mtodo quantitativo e qualitativo, com grupo focal e entrevistas em profundidade (LANGER et al., 1998; NIGENDA et al.,2002). Na anlise dos resultados do estudo, as mulheres revelaram-se satisfeitas, em geral, mas mostraram-se preocupadas com o nmero e o espaamento das consultas, com o relacionamento dispensado pelos profissionais e a necessidade de obter mais informaes sobre alguns temas como nutrio e auto-cuidado (VILLAR et.al., 2001). Embora, de uma maneira geral, tenha ocorrido pouca discordncia sobre o formato geral do Programa, houve discusses pontuais sobre os critrios, como o nmero de consultas ou a presena ou ausncia de determinados recursos de apoio diagnstico, principalmente a ultra-sonografia. Entretanto, havia um consenso de que, para o pas, as exigncias estavam adequadas e, em cada municpio, o acrscimo de cuidados dependeria do desempenho local, sendo muito complicado para um pas com tantas diferenas e desigualdades regionais contemplar todas as particularidades. Como o Programa considerava que os critrios estabelecidos eram mnimos, cada municpio, tendo como sua atribuio a execuo das polticas de sade em seu territrio, teria liberdade para agregar outros critrios.
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Aps a discusso dos indicadores de cobertura e captao da gestante at 120 dias, importante discutir o indicador do PHPN que monitora a realizao de seis ou mais consultas por mulher. Ocorreu um pequeno incremento no perodo estudado, mas o baixo percentual apresentado mostra que, de fato, a realizao de seis ou mais consultas ainda um desafio para a assistncia. Para esta anlise, preciso levar em conta, em primeiro lugar, que existe um sub-registro das informaes referentes ao seguimento das gestantes cadastradas, com desdobramento para todos os outros indicadores. O significado imediato desta questo deve-se resistncia que o profissional de sade tem para incorporar na rotina de atendimento mais um formulrio. Considerando que as questes do processo de trabalho em sade so relevantes e sem discutir o seu mrito, o que foge do escopo deste estudo, o preenchimento da Ficha de Atendimento Dirio (Anexo 2) exige o registro do nmero do SISPRENATAL da mulher e que seja assinalado um X no procedimento realizado. Entretanto, para que estas informaes sejam registradas, o profissional deve estar sensibilizado e conhecer a razo para estar preenchendo mais um papel. Tendo sempre em vista que, inicialmente, s eram cadastradas mulheres com at 120 dias de gravidez, provvel que exista uma perda significativa de seguimento entre o cadastramento e as consultas ou os procedimentos seguintes, porque como o nmero do SISPRENATAL no era comum para todas as pacientes, no se estabelecia uma rotina. Outras dificuldades ocorreram, tais como: a perda do nmero do SISPRENATAL da mulher, as dificuldades para o encaminhamento das fichas para os servios de digitao nas secretarias e a falta de treinamento
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dos profissionais do setor de controle e avaliao para a correta digitao e envio dos dados. Aprofundando este olhar, possvel tambm concluir que, de fato, falta vnculo na assistncia pr-natal e que a realizao de seis ou mais consultas demanda boa gesto e organizao dos servios. Confirma esta idia o percentual apresentado nos dois anos pelos estados do Paran e So Paulo. O percentual de mulheres que faz duas consultas no Programa de 69,1%, mostrando que provavelmente muitas mulheres, neste momento, no tm seu seguimento registrado. A perda de seguimento entre a primeira consulta (100%) e o percentual de quem faz duas, mais de 30%, confirma principalmente a hiptese do sub-registro. Os percentuais seguintes, com trs, quatro e cinco consultas apresentam menores declnios, mostrando que, uma vez sistematizado, a perda de registro menor. Entretanto, seguramente o nmero de mulheres que fez seis consultas ou mais no pr-natal no SUS maior que 20%, uma vez que, basicamente, somente 28% de todas as mulheres foram cadastradas no SISPRENATAL. Quando o Programa foi elaborado, havia muitos indcios de que a realizao dos exames bsicos que seriam recomendados entre os critrios estabelecidos, seria forte ponto de estrangulamento da ateno. Com os registros existentes antes do SISPRENATAL, no era possvel saber quantos e quais exames haviam sido realizados para a ateno pr-natal especificamente. Apenas eram conhecidos os totais de exames por categoria (bioqumica, por exemplo), mas no se conseguia relacion-los a nenhuma assistncia em particular. A hiptese de que as mulheres no conseguiam realizar os exames por dificuldade de recursos locais era
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reforada por indicadores como o da sfilis congnita e por constatao, in loco, nos municpios. A partir desta constatao que se sedimentou a idia de criar um incentivo para que o municpio fizesse frente s despesas relativas aos exames e com base em uma previso de gastos, foi estabelecido um incentivo de R$ 50,00 por mulher, uma vez que este valor seria suficiente para pagar todos os exames, inclusive a sorologia para anti-HIV, o mais caro entre eles. Os exames definidos para compor este pacote mnimo foram Hb/Ht, glicemia de jejum, VDRL, ABO-RH e exame de urina simples (ou de rotina, ou tipo I) e o anti-HIV. Na maioria dos modelos de assistncia pr-natal pesquisados so estes os exames realizados, aparecendo com menos freqncia a glicemia de jejum e o anti-HIV. O exame de glicemia, o VDRL e o exame de urina deveriam ser repetidos por volta da 30 semana. As razes tcnicas e operacionais para a escolha destes exames consideraram a sua importncia para a garantia da boa assistncia e so consensuais na maioria dos estudos e guias clnicos. A presena da glicemia de jejum, menos comum nos guias clnicos de conduta, foi estabelecida por recomendao do Consenso Nacional sobre Diabetes e Gravidez (BRASIL, 2002c) que levou em conta, alm das questes epidemiolgicas, o fato de que este exame j faz parte, na maioria dos municpios, da assistncia pr-natal. O exame para deteco do anti-HIV, tambm menos comum nos guias clnicos, obedeceu a mesma lgica. Existiam recomendaes da Comisso Nacional de DSTs & AIDS, por razes epidemiolgicas, e muitos municpios j ofereciam o exame.
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No estudo clinico aleatorizado, conduzido pela OMS, o novo modelo de assistncia pr-natal, que foi comparado com o modelo padro ocidental, a seleo dos exames mais restrita, contudo similar. No modelo em estudo, a realizao de exames obedecia ao seguinte esquema: na primeira consulta, solicitao do ABO-Rh, realizao de teste rpido para sfilis; e do teste de urina para a deteco de bacteriria e proteinria. A hemoglobina s deveria ser solicitada nesta consulta se existissem sinais clnicos de anemia severa. Na segunda consulta, deveria ser repetido o exame para bacteriria, com a fita reagente, e o exame para a deteco da proteinria deveria ser realizado apenas para as nulparas ou mulheres com pr-eclmpsia prvia, e a hemoglobina s deveria ser solicitada se na primeira consulta estivesse abaixo de 7 g/l, ou se existissem sinais de anemia clnica. Na terceira consulta, a hemoglobina e o exame para bacteriria, com a fita reagente, seriam realizados para todas as mulheres, e o exame para a deteco da proteinria deveria ser realizado apenas para as nulparas ou mulheres com pr-eclmpsia prvia. Na ltima visita, recomendado novamente o exame para bacteriria, com a fita reagente, para todas as mulheres e o exame para a deteco da proteinria s deveria ser realizado apenas para as nulparas ou mulheres com pr-eclmpsia prvia (WHO, 2002). Avaliando comparativamente o novo modelo da OMS (WHO, 2002) e o formato do PHPN em relao aos exames propostos nestes modelos, encontramos diferenas marcantes: em primeiro lugar, no modelo da OMS no so solicitados os exames para deteco do anti-HIV e para o rastreamento para diabetes, provavelmente uma deciso mais operacional, em termos de custos e capacidade
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instalada, do que epidemiolgica, alm de atender a idia principal do estudo em relao restrio de testes e evidncias cientficas. Entretanto, a diferena mais importante surge no mtodo aplicado para a realizao dos outros testes comuns aos dois modelos em anlise: ABO-Rh, Hb, VDRL e anlise da amostra de urina. Embora no PHPN exista uma recomendao da realizao dos exames na primeira consulta e na consulta que ocorre prxima 30 semana, no modelo proposto pela OMS, o momento e o mtodo so determinados a partir da formatao da assistncia em quatro consultas, com diferentes abordagens. Para a realizao do VDRL, a OMS prope o teste rpido e o tratamento imediato no momento da consulta. Esta estratgia apresenta diversas vantagens: em primeiro lugar, h garantia do acesso para todas as mulheres; em segundo, o estabelecimento de uma rotina assistencial que liga imediatamente a realizao do exame, o resultado e o tratamento, formando um s momento, resulta, para o servio e para os profissionais de sade, em melhor organizao e internalizao mais sistemtica desta interveno. Por fim, mas no menos importante, para a mulher, seguramente proporciona uma srie de vantagens: prescinde conseguir a solicitao, deslocar-se para a coleta e para buscar o resultado do exame, apresentar o exame em uma outra consulta para ter informado o resultado, e s ento, iniciar o tratamento que nem sempre est acessvel, alm da preocupao de aguardar o resultado em si. Para o exame da amostra de urina tambm existem diferenas importantes. No PHPN, a anlise laboratorial, com todas as implicaes relatadas anteriormente, e a recomendao a realizao em dois momentos: na primeira consulta e por
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volta da trigsima semana de idade gestacional. Embora a realizao do exame de urina do tipo I possa indicar a presena de albuminria, sabido que a sensibilidade para detectar a bacteriria menor que o exame de cultura de urina. Entretanto, a realizao de urocultura foi considerada de difcil operacionalizao para a grande maioria dos municpios. No modelo da OMS, a deteco de bacteriria realizada em todas as consultas para todas as mulheres, e a de proteinria apenas na primeira consulta, universalmente, condicionando sua repetio para os casos em que as mulheres so nulparas, ou tm antecedentes de preclmpsia, eclmpsia ou hipertenso em gestao anterior. A metodologia adotada, uso de fitas reagentes, de fcil execuo e interpretao e, seguindo a lgica anterior, permite reunir interveno / diagnstico / conduta em um nico momento, garantindo todas as vantagens j expostas. Como produto importante do mtodo adotado para a deteco da bacteriria, os resultados deste estudo apontaram que as taxas de infeco do trato urinrio foram similares em ambos os modelos do estudo realizado pela OMS (WHO, 2002). A recomendao do PHPN em relao dosagem de hemoglobina inclui tambm a solicitao do hematcrito, sendo a realizao universal na primeira consulta e a repetio a critrio clnico. A recomendao da realizao do exame para todas as mulheres, no modelo OMS, prev sua realizao na terceira consulta, ao redor da 32 semana de gestao, e em outro momento apenas se houver sinais evidentes de anemia severa. Apesar de que nos dois modelos est recomendado o uso profiltico de ferro e cido flico, no PHPN a realizao na primeira consulta buscava diagnosticar mulheres com anemia prvia, e iniciar dose
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teraputica. Embora exista teoricamente previso da entrega deste medicamento na UBS, no existe garantia, na prtica, de que todas as mulheres recebam este insumo. Como no modelo da OMS esta suplementao est garantida, a realizao tardia provavelmente visa diagnosticar nveis de anemia severa que possam influenciar os resultados do parto. Esta interveno tambm mostrou resultados similares, no caso para a anemia severa, nos dois modelos estudados pela OMS (WHO, 2002). A razo principal para esta anlise comparativa que o estudo, conduzido pela OMS, fornece importantes elementos para a compreenso da questo da assistncia pr-natal e a discusso de estratgias que garantam mais efetividade. Como foi levantado na hiptese inicial para a elaborao do PHPN, a realizao de exames constitui-se em importante ponto de estrangulamento da assistncia no pas e os resultados deste indicador no Programa confirmam isto. A metodologia adotada no modelo OMS, testes rpidos conjugados a tratamento ou outras condutas no mesmo momento da consulta, alm de garantir resultados, permitiu melhor gesto da assistncia e seguramente mais satisfao por parte das mulheres. Entretanto, para a sistematizao destas estratgias em um pas com mais de 5 mil municpios e grandes desigualdades regionais, preciso uma ampla discusso que contemple no somente aspectos de operacionalizao e custo-benefcio, mas tambm resultados maternos e perinatais. A proposta desenhada para a assistncia pr-natal no PHPN, em razo dos dados j apresentados, estabeleceu a necessidade de consulta puerperal como critrio indispensvel no conjunto da assistncia. A consulta puerperal , em primeira anlise, a instncia do ciclo gravdico-puerperal em que se desvincula a
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sade da me e do recm-nascido e, portanto, um momento de ateno sade da mulher e no da me. Por diferentes razes, esta consulta tem baixssima freqncia nas UBS, e os percentuais deste indicador (consulta puerperal e seis ou mais consultas de pr-natal) apresentados no SISPRENATAL so menores que 10%, nos dois anos em estudo. Mesmo quando avaliamos a realizao da consulta puerperal conjugada a diferentes nmeros de consultas de pr-natal, para evitar o vis com a soma das seis consultas de pr-natal que, per se, j leva a uma diminuio deste indicador, o maior percentual alcanado de 19%, para uma consulta pr-natal e a consulta puerperal. Teoricamente, os servios de sade reconhecem a consulta puerperal como necessria, mas admitem a ausncia de estratgias para a sua realizao (BRASIL, 2002f). Outra justificativa para esta baixa freqncia a alegao mais comum de que as mulheres no voltam. Entretanto, como j foi apresentado, possvel afirmar que sim, as mulheres voltam aos servios, como atestam os dados do Programa Nacional de Imunizaes, PNI (BRASIL, 2003c). De fato, os servios e profissionais, em geral, consideram o parto o final do processo e no valorizam este retorno. Embora seja evidentemente uma questo de falha no planejamento e execuo da assistncia, , em primeiro lugar, um vis de gnero na percepo desta ateno. A realizao da vacina antitetnica, uma atividade de absoluto consenso tcnico, ainda apresenta percentual aqum do ideal. A primeira hiptese corresponde ausncia de parte dos registros das doses aplicadas, uma vez que o sub-registro de procedimentos que no geram faturamento uma constante nos sistemas de informaes. Como a erradicao dos casos de ttano neonatal
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ainda uma meta a ser alcanada, este indicador merece permanente avaliao, principalmente nos municpios e regies em que este risco maior. A questo norteadora para melhorar a qualidade da ateno no pr-natal foi traduzida na realizao de todos os critrios institudos no PHPN por cada mulher. Esta anlise, indita, dos dados do SISPRENATAL para todo pas, em relao aos indicadores que agregam estes critrios, com ou sem o anti-HIV, converge para as avaliaes realizadas, em diferentes servios e municpios sobre esta assistncia, que tambm indicavam que apenas um pequeno nmero de mulheres recebia assistncia adequada. Embora esta avaliao seja muito relevante, ratificando a necessidade de melhorar a ateno pr-natal, a estratgia do PHPN em criar um instrumento de avaliao, o SISPRENATAL, apresentou-se, por si s, como um importante instrumento para a melhoria da ateno. O sistema possibilitou a informatizao e a descentralizao da avaliao pr-natal e tornou possvel para qualquer gestor, em seu municpio, uma aproximao indispensvel da assistncia prestada com informaes que at o momento demandavam um grande esforo para sua obteno. O acompanhamento dos dados e indicadores consensualmente apontado como uma medida fundamental para reduzir mortes maternas e perinatais, porque a sinalizao dos problemas demanda as medidas para sua resoluo. Atualmente, mais de trs mil municpios no Brasil podem utilizar este instrumento na construo de um pr-natal mais adequado. Entretanto, a fora fundamental para a concretizao das mudanas necessrias est no compromisso poltico com as premissas filosficas do SUS e com as mulheres. Nenhum instrumento, estratgia, critrio ser mais efetivo.
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6.1. No contexto da sade da mulher, foi reconhecida a necessidade da efetivao de uma poltica que estabelecesse critrios e indicadores capazes de monitorar processos e resultados, a fim de melhorar os resultados maternos e perinatais. A instituio do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento definiu uma estratgia de melhoria da qualidade da ateno obsttrica, considerada inadequada, na qual o paradigma conceitual foi a Humanizao, na perspectiva dos direitos da mulher. 6.2. A implantao do Programa, enquanto processo de organizao da ateno obsttrica, foi realizada com mecanismos ainda imaturos de gesto, marcadamente a descentralizao e a regionalizao, gerando conflitos de atribuies, nos trs nveis de governo. A estratgia manteve uma perspectiva burocrtica, mas proporcionou a discusso do panorama de ateno gestao e ao parto em cada municpio, revelando fragilidades na capacidade instalada e na distribuio de recursos de mdia e alta complexidade. 6.3. A adeso ao Programa foi realizada formalmente por 3.983 municpios, at dezembro de 2002. A implementao do Programa com a produo de dados,
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ocorreu em 3.016 municpios, at dezembro de 2002. Foram cadastradas 720.871 mulheres nos dois anos em anlise, 2001 e 2002, e cerca de 90% destas mulheres foram inscritas com menos de 120 dias de gestao. 6.4. A elaborao e instalao do sistema de informaes sobre o pr-natal, o SISPRENATAL, disponibilizou relatrios e indicadores que permitem um controle, regulao e monitoramento da assistncia obsttrica oferecida. Ele permitiu identificar um retrato da assistncia preocupante e desafiador. Apesar das limitaes desta estratgia, importante reconhecer que a possibilidade de ampliar o leque de informaes sobre uma ateno to fundamental, possibilitar que cada gestor, no seu nvel de competncia, possa tomar as medidas, mais prontamente, na direo de garantir uma assistncia com dignidade, pautada por intervenes efetivas, a cada mulher. 6.5. A avaliao preliminar dos indicadores gerados nestes dois anos mostrou que apenas para pequena parcela das mulheres cadastradas houve registro do cumprimento integral dos critrios. A maioria das mulheres recebeu assistncia desarticulada e parcial. Menos de 25% das mulheres cadastradas realizou seis ou mais consultas. Os pontos de estrangulamento detectados na ateno, como a realizao de exames laboratoriais e a consulta puerperal, sinalizam para a necessidade de rever os mecanismos atuais e propor novas medidas, alm das necessrias mudanas baseadas em novas evidncias. Os percentuais da realizao de VDRL e da vacinao antitetnica apontam para a necessidade de reavaliar questes consideradas da rotina assistencial, uma vez que o consenso tcnico acerca de sua importncia no foi traduzido por sua sistemtica realizao.
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7. Consideraes Finais
No cenrio de intervenes de sade pblica, voltadas para a sade da mulher, o PHPN apresenta-se como uma estratgia singular. A maioria dos programas voltada para a sade de mulheres gestantes foi elaborada em pases desenvolvidos, mesmo quando o seu formato visava atender as necessidades de pases em desenvolvimento e em geral, foram iniciativas internacionais baseadas em metas para a reduo da morte materna. Embora praticamente todos os pases ofeream a assistncia pr-natal, a avaliao indireta mais comumente realizada o monitoramento da taxa de mortalidade materna. Na literatura disponvel, at onde foi possvel consultar, no foi encontrado um programa no formato do PHPN. O ineditismo dado por vrios aspectos: foi uma interveno planejada em um pas em desenvolvimento, estruturada com medidas para as diferentes instncias da assistncia, com um desenho institucional que buscava mudar um paradigma na ateno, com estabelecimento de critrios mnimos, com o incentivo financeiro rigorosamente atrelado ao cumprimento destes critrios e com um sistema de informaes que permitia o monitoramento e a avaliao da assistncia em curso.
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Embora seja temerrio escolher um destes aspectos para apontar a importncia desta iniciativa na sade pblica e para as mulheres, o SISPRENATAL mostrou-se mais que um instrumento de gesto para ser, per se, uma importante medida de mudana uma vez que ampliou diagnsticos e os fez concretos em relatrios e indicadores com o estado da arte da assistncia pr-natal, em mais de trs mil municpios. Reunindo o fato que o Brasil pas continental com uma considervel magnitude em nmeros de todas as origens: mulheres, municpios, procedimentos, consultas, e que com a implantao do PHPN possvel conhecer, discutir uma avaliao ampla e padronizada em todo o pas, certamente este reconhecidamente um dos acertos do Programa. Na sade pblica de uma maneira geral, ainda existe um longo caminho no sentido de incluir na rotina do dia a dia a avaliao de maneira sistemtica. A grande maioria dos gestores ainda no incorporou o SISPRENATAL enquanto instrumento de gesto. Neste sentido, o Programa dever necessariamente demandar esforos para que o SISPRENATAL seja utilizado como ferramenta de monitoramento das aes e a incorporao da avaliao como atividade regular, possibilitando aos executores da poltica, na ponta do sistema, intervir e corrigir rumos. O PHPN foi planejado e discutido como uma poltica nacional em ateno aos direitos das mulheres, buscando efetivar uma ao fundamental para a melhoria da qualidade obsttrica e a reduo da mortalidade materna e perinatal, em conjunto com outras medidas adotadas para alcanar este objetivo como o limite percentual no pagamento das cesreas e a implantao de um sistema de ateno gestao de alto risco. Durante sua implantao, mobilizou, em tempo relativamente
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curto, quase quatro mil municpios e permitiu a ratificao de muitas hipteses sobre a assistncia pr-natal com um macro diagnstico da sade materna. Em municpios onde o PHPN tornou-se prioridade vrias iniciativas foram sedimentadas em relao a qualidade da ateno. Nas inmeras observaes realizadas, o pr-natal foi resgatado como estratgia importante e seu monitoramento cuidadosamente realizado, inclusive com a realizao de atividades recomendadas no Programa, mas no analisadas neste estudo, como a visita da gestante a maternidade e a presena de acompanhantes no momento do parto. As coordenaes locais referiam-se a instituio do Programa como a possibilidade de concretizar vrias atividades para a qual no se sentiam empoderadas. Seguramente, existem ainda muitos aspectos desta estratgia que devem ser conhecidos e os seus desdobramentos avaliados. Uma das discusses fundamentais, e ainda incipiente, sobre os aspectos da humanizao propriamente dita que nomeou o Programa e que podem ser diferentemente percebidos no percurso da sua implantao. A concepo que orientou a criao do Programa e a anlise realizada neste estudo, partiu do pressuposto que a humanizao da assistncia pr-natal requer antes de tudo, o cumprimento deste conjunto de procedimentos bsicos a fim de prevenir agravos na gestao e garantir o direito fundamental de toda mulher experincia da maternidade de maneira segura. Contudo, muitas questes merecem anlise e certamente duas aes merecem avaliaes imediatas e amplas: o vnculo, entre as duas instncias assistencias, e a presena das prticas humanizadoras na ateno ao parto. As duas problemticas, pela natureza e complexidade, demandam
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estudos operacionais com mtodo qualitativo, capazes de incluir olhares dos diversos atores envolvidos: gestores, profissionais de sade e principalmente mulheres. A avaliao realizada neste estudo esteve limitada aos aspectos mensurveis do processo da assistncia e registrados pelo conjunto de municpios. Constitu-se no primeiro estudo sobre esta estratgia tendo, entre outros objetivos, o de registrar o histrico da iniciativa. Certamente, releituras deste processo podero ser mais enriquecedoras medida que estejam mais perto dos atores envolvidos e permitam maior proximidade da problemtica, em contextos bem determinados. Dada a posio espacial da pesquisadora, a verso aqui construda foi determinada por uma viso macro, onde s foi possvel trabalhar com dados agregados em mbito nacional, gerando generalizaes que devem ser localmente reavaliadas. Embora ainda no tenha sido realizada nenhuma aferio do seu impacto na sade das mulheres, o programa da OMS, com muitos aspectos semelhantes ao PHPN, mostrou que com este formato possvel ter resultados similares comparativamente a programas com um padro de pr-natal sem limites de consultas e exames. Em outras palavras, possvel com a correta implementao do Programa avanar em resultados maternos e perinatais. Para o conhecimento deste impacto, alm dos tradicionais indicadores de mortalidade materna e perinatal, ser de fundamental importncia desenhar indicadores de morbidade e de satisfao das gestantes, uma vez que estes resultados fornecero elementos relevantes para a pronta correo da estratgia.
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A anlise preliminar, realizada neste estudo, aponta para um conjunto de questes que devero ser objetos de novas intervenes, parte maior dos gestores locais, com mais instrumentos para na execuo das polticas corrigirem rumos e parte com os gestores estaduais e federal que devem coordenar esforos para resolver questes graves e crnicas como a falta de leitos de UTI e a efetivao de um sistema de referencia e contra-referencia. Nesta direo, importante ressaltar que o PHPN necessita de ampla articulao interna, nvel federal, notadamente com o Programa de Sade na Famlia, uma vez que a presena de uma equipe deste programa j garantiria a realizao do pr-natal. Esta articulao permitiria fortalecer ambas as iniciativas e eliminar etapas burocrticas como a do preenchimento do termo de adeso, alm de outros passos paralelos realizados em cada municpio para a implantao de cada um dos programas. Por fim, preciso dizer que esta estratgia tomada pelo Ministrio da Sade, ao enfrentar problemtica to significativa como a da mortalidade materna e perinatal, a partir de um pressuposto de direitos humanos e princpios de humanizao, dever pela sua magnitude e importncia inspirar outros pases, tambm em desenvolvimento, a iniciativas semelhantes que possa garantir em diferentes locais mais segurana e bem-estar para mulheres e recm-nascidos.
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8. Referncias Bibliogrficas
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Bibliografia de Normatizaes
115
10. Anexos
Anexos
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MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE PROGRAMA DE HUMANIZAO NO PR-NATAL E NASCIMENTO COMPONENTE I ASSISTNCIA PR-NATAL
Anexo 1. FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE

1. Nome da Unidade de Sade 3. Nome do Municpio 5.Sigla da UF 2. Cdigo da Unidade no SIASUS 4. Cdigo do Municpio no IBGE 6. Cdigo da UF no IBGE
IDENTIFICAO DA GESTANTE
7. N. da Gestante no SISPRENATAL
8. Gestante acompanhada pelo PSF

Cdigo da rea Microrea
9. Nome da Gestante
10. Data Nascimento
/
11. Nome da Me da Gestante
12. Endereo Residencial
Nmero
Complemento
Bairro
Municpio
CEP
PREENCHER COM APENAS UM DOS SEGUINTES DOCUMENTOS

13. N. do Carto SUS 15. Certido de Nascimento ou Casamento
Nome do Cartrio Livro Folha
14. N. do CPF
16. Identidade
Nmero rgo Emissor
17. Carteira de Trabalho

Nmero Srie UF
18. Data da 1 Consulta Pr-Natal
19. Data da ltima menstruao
/
20. Assinatura e Carimbo do responsvel pela primeira de Consulta Pr-Natal
/
21. Atividade profissional do responsvel pela primeira Consulta de Pr-natal
Preencher o campo 21 com o cdigo da atividade profissional do responsvel pela primeira Consulta Pr-natal, conforme tabela: 01 Enfermeira; 22 Ginecologia; 29 Obstetrcia; 59 Mdico do PSF; 60 Enfermeira do PSF; 73 Ginecologia/Obstetrcia; 74 Medicina Geral Comunitria; 76 Enfermeira do PACS; 79 Enfermeira Obstetra; 84 Mdico (qualquer especialidade).
Anexos
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MINISTRIO DA SADE Anexo 2 SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE PROGRAMA DE HUMANIZAO NO PR-NATAL E NASCIMENTO COMPONENTE I ASSISTNCIA PR-NATAL
FICHA DE REGISTRO DIRIO DOS ATENDIMENTOS DAS GESTANTES NO SISPRENATAL

1. Nome da Unidade de Sade 3. Nome do Municpio
N.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
DATA
6. Cdigo da UF no IBGE
2. Cdigo da Unidade no SIASUS 4. Cdigo do Municpio no IBGE

VDRL Urina Glicemia Hb Ht HIV 1 dose
5. UF
Nmero da Consulta Pr-natal ABO RH gestante no SISPRENATAL
Vacina anti-tetnica
2 dose Reforo imune
Consulta Puerperal
Preencher as quadrculas Consulta Pr-natal e Consulta Puerperal com o cdigo da atividade do profissional, conforme tabela: 01 Enfermeira; 22 Ginecologia; 29 Obstetrcia; 59 Mdico do PSF; 60 Enfermeira do PSF; 73 Ginecologia/Obstetrcia; 74 Medicina Geral Comunitria; 76 Enfermeira do PACS; 79 Enfermeira Obstetra; 84 Mdico (qualquer especialidade). No caso dos exames, assinalar com X quando o resultado do exame for analisado pelo mdico ou enfermeira que realizou a consulta naquele dia. No caso da vacina antitetnica, assinalar com X de acordo com o Carto da Gestante.
Anexos
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10.1. Anexo 3
PROGRAMA DE HUMANIZAO NO PR-NATAL E NASCIMENTO
Cartilha de Informaes para Gestores e Tcnicos O que o programa?

O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, institudo pelo Ministrio da Sade, atravs da Portaria/GM n. 569, de 1/6/2000, e baseado nas anlises das necessidades de ateno especfica gestante, ao recm-nascido e mulher no perodo ps-parto, busca: concentrar esforos no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal; adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto, puerprio e neonatal; e ampliar as aes j adotadas pelo Ministrio da Sade na rea de ateno gestante, como os investimentos nas redes estaduais de assistncia gestao de alto risco, o incremento do custeio de procedimentos especficos e outras aes, como o Projeto de Capacitao de Parteiras Tradicionais, do financiamento de cursos de especializao em enfermagem obsttrica e a realizao de investimentos nas unidades hospitalares integrantes destas redes.
Quais os princpios fundamentais do programa?

Toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade. O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento est estruturado nos seguintes princpios: toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestao, parto e puerprio; toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso maternidade em que ser atendida no momento do parto; toda gestante tem direito assistncia ao parto e ao puerprio e que esta seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princpios gerais e condies estabelecidas pelo conhecimento mdico; e todo recm-nascido tem direito assistncia neonatal de forma humanizada e segura.
Quais as estratgias do programa?

A principal estratgia do Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio s gestantes e ao recm-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O Programa fundamenta-se no direito humanizao da assistncia obsttrica e neonatal como condio primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerprio. A humanizao compreende, entre outros, dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito convico de que dever das unidades de sade receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recm-nascido. Isto requer atitude tica e solidria por parte dos profissionais de sade, organizao da instituio de modo a criar um ambiente acolhedor e adotar
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Anexos
condutas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto mulher. O segundo se refere adoo de medidas e procedimentos sabidamente benficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando prticas intervencionistas desnecessrias, que, embora tradicionalmente realizadas, no beneficiam a mulher nem o recm-nascido e que, com freqncia, acarretam maiores riscos para ambos. Receber com dignidade a mulher requer atitude tica e solidria por parte dos profissionais de sade.
Responsabilidades dos Trs Nveis de Governo Gestor Federal

Articular com Estados, Municpios e Distrito Federal a implantao do Programa e estabelecer mecanismos de controle, de avaliao e de acompanhamento do processo; assessorar os Estados, os Municpios e o Distrito Federal na elaborao de seus respectivos Programas Estaduais de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, na estruturao das Centrais de Regulao Obsttrica e Neonatal e na implantao dos Sistemas Mveis de Atendimento; estabelecer normas tcnicas e critrios de elegibilidade para incluso no Programa e alocar recursos destinados ao cofinanciamento dos componentes; e fornecer srie numrica, por Estado e por Municpio, para identificao das gestantes. Estruturar e garantir o funcionamento das Centrais Estaduais de Regulao Obsttrica e Neonatal; assessorar os municpios na estruturao das Centrais Municipais de Regulao Obsttrica e Neonatal e na implantao dos sistemas mveis de atendimento; alocar, complementarmente, recursos financeiros prprios para o desenvolvimento do Programa; monitorar o desempenho do respectivo programa e os resultados alcanados, mediante o acompanhamento de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal, no mbito estadual; assessorar os municpios no processo de implementao, controle, avaliao e acompanhamento do Programa; e homologar, aps anlise, os Termos de Adeso encaminhados pelos municpios.
Gestor Estadual
Elaborar, em articulao com as respectivas Secretarias Municipais de Sade, os Planos Regionais, organizando seus sistemas estaduais/regionais de assistncia obsttrica e neonatal que contemplem todos os nveis de ateno;
Gestor Municipal
Participar da elaborao dos Planos Regionais em conjunto com a Secretaria Estadual; estruturar e garantir o funcionamento da Central Municipal de Regulao Obsttrica e Neonatal e o funcionamento do sistema mvel de atendimento pr e interhospitalar; garantir o atendimento pr-natal e do puerprio em seu prprio territrio e realizar o cadastramento e acompanhamento de suas gestantes; garantir o acesso realizao dos exames laboratoriais de seguimento do pr-natal, em seu prprio
Anexos
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territrio ou em outro municpio, de acordo com a programao regional; estabelecer a referncia para a assistncia ambulatorial e hospitalar gestante de alto risco, em seu prprio territrio ou em outro municpio, de acordo com a programao regional; alocar, complementarmente, recursos financeiros prprios para o desenvolvimento do Programa; monitorar o desempenho do Programa e os resultados alcanados mediante o acompanhamento de indicadores de morbi-mortalidade materna e neonatal, no mbito municipal; e enviar o Termo de Adeso ao Programa, devidamente homologado pelo Gestor Estadual, Secretaria de Polticas da Sade/MS, no endereo Esplanada dos Ministrios - Bloco G - 7 andar - Gabinete do Secretrio CEP: 70058-900 - Braslia/DF.
O Programa e seus Componentes

Componente I Incentivo Assistncia Pr-natal - objetiva a assistncia prnatal adequada, com critrios mnimos recomendados pelo Programa, instituindo, para tanto, incentivos financeiros a serem transferidos aos municpios que aderirem ao Programa. Componente II Organizao, Regulao e Investimentos na Assistncia Obsttrica e Neonatal - objetiva o desenvolvimento de condies tcnicas e operacionais para a organizao e regulao da assistncia obsttrica e neonatal, atravs da estruturao de Centrais de Regulao e de sistemas mveis de atendimento pr e inter-hospitalares e financiamento a hospitais pblicos e filantrpicos integrantes do Sistema nico de Sade. Componente III Nova Sistemtica de Pagamento da Assistncia ao Parto - objetiva a melhoria do custeio da assistncia ao parto realizado nos hospitais integrantes do Sistema de Informaes Hospitalares SIH/SUS, elevando o valor e a forma de remunerao dos procedimentos da tabela relativos ao parto.
Incentivos Financeiros do Componente I

R$ 10,00 (dez reais) no registro do cadastramento da gestante no Programa, atravs da alimentao do Sisprenatal, transferidos do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade. R$ 40,00 (quarenta reais) por gestante na concluso do pr-natal, desde que cumprido o elenco mnimo de procedimentos estabelecidos pelo Programa e alimentado o Sisprenatal, transferidos do Fundo Nacional de Sade para o Fundo Municipal de Sade. R$ 40,00 (quarenta reais) pagos ao hospital que realizar o parto da gestante acompanhada pelo Programa, desde que o hospital integre a rede de referncia para atendimento ao parto, contida nos Termos de Adeso dos municpios e informe o nmero da gestante no Sisprenatal na AIH, atravs da digitao no SISAIH01. Estes incentivos sero pagos com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao do Ministrio da Sade - FAEC.
Recomendaes do Programa
Realizar a primeira consulta de pr-natal at o 4 ms de gestao; 2. Garantir a realizao dos seguintes procedimentos: 2.1. No mnimo, seis consultas de pr-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao. 2.2. Uma consulta no puerprio, at quarenta e dois
Anexos
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dias aps o nascimento. 2.3. Exames laboratoriais: a) ABO-Rh, na primeira consulta; b) VDRL, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima semana da gestao; c) Urina rotina, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima semana da gestao; d) Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro prximo trigsima semana da gestao; e) Hemoglobina/Hematcrito, na primeira consulta. 2.4. Oferta de testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta, naqueles municpios com populao acima de cinqenta mil habitantes. 2.5. Aplicao de vacina antitetnica at a dose imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforo em mulheres j imunizadas. 2.6. Atividades educativas. 2.7. Classificao de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas consultas subseqentes. 2.8. Atendimento s gestantes classificadas como de risco, garantindo o vnculo e acesso unidade de referncia para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar gestao de alto risco. Para o adequado acompanhamento pr-natal e assistncia purpera, o que o municpio deve assegurar?
Adeso ao Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento

Quem pode aderir ao Programa? Apenas os municpios habilitados em alguma forma de gesto da NOB 01/96. O municpio dever dispor de sistema para assistncia pr-natal, parto, puerprio e neonatal devidamente organizado, com definio de unidades de referncia para diagnstico, assistncia ambulatorial e hospitalar gestante, inclusive as de alto risco, estabelecendo mecanismos de vinculao prnatal/parto e de captao precoce, com o cadastramento das gestantes at o quarto ms de gravidez. Os servios podem ser oferecidos no territrio do municpio ou referenciados em outro municpio, exceto para as consultas de pr-natal de baixo risco. As unidades pblicas sob gesto estadual podero integrar o Termo de Adeso dos municpios onde se localizam e fazer juz aos incentivos. O que o municpio deve fazer para aderir ao Programa? O gestor municipal dever preencher e assinar o Termo de Adeso ao Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, responsabilizandose pelas informaes e pelo cumprimento do fluxo de atendimento informado. Devero ser estabelecidos planos regionais para a assistncia gestao, ao parto e ao recmnascido, coordenados pelas Secretarias Estaduais de Sade, em articulao com os municpios. Estes planos regionais tero por objetivo explicitar a rede ambulatorial, os laboratrios e os leitos obsttricos, definindo a programao das referncias. Preenchido o Termo de Adeso pelo municpio, o gestor estadual dever analis-lo e homolog-lo, sendo imprescindvel a assinatura do responsvel designado pelo secretrio estadual de sade, com o respectivo carimbo. Aps, o termo dever ser enviado Secretaria de Polticas da Sade/MS (no endereo Esplanada dos Ministrios - Bloco G - 7 andar - Gabinete do Secretrio - CEP: 70058-900 Braslia/DF), que aps a anlise tcnica e aprovao, providenciar a publicao da Portaria de Adeso. O municpio s integrar o Programa aps a publicao da Portaria de Adeso.
Como se dar o cadastramento da gestante no Programa?

Para cada municpio que aderir ao Programa ser definida a srie numrica correspondente para identificao das suas gestantes. A srie numrica de cada
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municpio definida pelo Ministrio da Sade e publicada em portaria quando da adeso ao Programa. Cada nmero dessa srie formado pelo cdigo do estado no IBGE, seguido dos dois ltimos algarismos correspondentes ao ano vigente, acrescido da respectiva ordem numrica crescente. Exemplo: 12 01 000001 Ordem numrica crescente Estado Ano baseada no nmero de nascidos do Acre 2001 vivos por estado em 1999 + 10% O municpio, por sua vez, dever definir a srie numrica destinada a cada unidade bsica de sade, de acordo com a mdia anual de gestantes atendidas nesta unidade. No ano seguinte dever ser usada a mesma ordem numrica, mudando apenas os dgitos referentes ao ano. Cada gestante cadastrada no Programa receber um nmero desta srie numrica, atravs do qual ser identificada pelo Programa no decorrer do pr-natal, parto e puerprio. Este nmero de identificao permitir o acompanhamento da gestante, mesmo que as consultas sejam feitas em unidades de sade diferentes ou ainda em outro municpio, desde que as portarias de adeso j estejam publicadas e o Sisprenatal seja alimentado a cada ms. Cada gestante ser cadastrada por ocasio da 1 consulta, que deve ocorrer at o quarto ms de gravidez, atravs do preenchimento da Ficha de Cadastramento da Gestante. Somente as unidades pblicas estaduais e municipais podero constar do Termo de Adeso para cadastramento das gestantes, no campo referente s unidades bsicas. As unidades de referncia ambulatoriais e hospitalares podero ser da rede complementar do SUS. O cadastramento da gestante no programa corresponde, na Tabela SIA/SUS, ao cdigo de procedimento 07.071.02.7 - ADESO AO COMPONENTE I - INCENTIVO ASSISTNCIA PR-NATAL.
O que o Sisprenatal?
O Sisprenatal um sistema informatizado, disponibilizado pelo DATASUS para os municpios que aderirem ao Programa, sendo de uso obrigatrio para estes municpios. O Sisprenatal possibilita o monitoramento do Programa pelos gestores do SUS, a partir do acompanhamento de cada gestante.
Como obter e alimentar o Sisprenatal?

O Sisprenatal poder ser copiado, ou seja, fazer o download atravs do MSBBS do Ministrio da Sade - Conferncia 38 - Programa de Humanizao do Prnatal e Nascimento ou ainda pelo site do Datasus no endereo ftp://ftp.datasus.gov.br/sistemas/sisprenatal/ , e todos os municpios integrantes do Programa devero utiliz-lo. O sistema foi desenvolvido em Windows, na linguagem Delph, permitindo fcil manuseio. O Sisprenatal tem como entrada de dados dois documentos: Ficha de Cadastramento da Gestante no Sisprenatal Ficha de Registro Dirio dos Atendimentos da Gestante no Sisprenatal O Sisprenatal permite a digitao das fichas na prpria unidade de sade que atender a gestante, no distrito sanitrio, no nvel central da SMS, na regional ou no nvel central da SES, de acordo com o grau de informatizao disponvel. Ou seja, possvel a importao de dados de um nvel para o outro e a consolidao final.
Qual a rotina a ser adotada pelo municpio aps a adeso?

A partir da publicao da Portaria de Adeso, o municpio deve comear o cadastramento das gestantes no Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento utilizando o sistema informatizado - Sisprenatal. As informaes das
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Fichas de Cadastramento da Gestante e das Fichas de Registro Dirio de Acompanhamento da Gestante devem ser digitadas no Sisprenatal. A cada ms, o Sisprenatal gerar o Boletim de Produo Ambulatorial - BPA , para importao no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS. Este BPA possibilitar o faturamento do incentivo de R$ 10,00 por gestante cadastrada. O valor mensal total correspondente ao municpio constar do relatrio Valores Exclusivos para Empenho VEP/SIA e o depsito ser feito na conta do Fundo Municipal de Sade. Para tanto, preciso que a programao fsico-oramentria do procedimento tenha sido feita na Ficha de Programao Oramentria - FPO, da unidade que cadastra a gestante, para o ms de competncia. Este procedimento, que parece complicado, faz parte da rotina de trabalho do profissional do municpio que programa e processa o SIA/SUS. Os retornos da gestante unidade para consulta, assim como os exames realizados no pr-natal, devem ser registrados na Ficha de Acompanhamento Dirio da Gestante e digitados no Sisprenatal. O cumprimento do elenco de procedimentos previstos no programa, e a devida alimentao do Sisprenatal, gerar automaticamente o BPA para o SIA/SUS, com o cdigo 07.071.03.5, permitindo o pagamento de R$ 40,00 por gestante, a concluso da assistncia pr-natal. A no alimentao do Sisprenatal implicar a impossibilidade do faturamento do incentivo, mesmo que toda assistncia tenha sido prestada s gestantes, uma vez que o sistema o veculo para pagamento.
Quem deve preencher as Fichas de Cadastramento da Gestante no Sisprenatal e de Registro Dirio de Atendimento da Gestante no Sisprenatal?
A Ficha de Cadastramento da Gestante no Sisprenatal deve ser preenchida na 1 consulta do pr-natal pelo mdico ou pela enfermeira que realiza o atendimento. Deve ser indicada a atividade profissional do responsvel pela consulta, conforme consta da observao no rodap da ficha. Estes profissionais tambm so os responsveis pelo preenchimento da Ficha de Registro Dirio de Atendimento da Gestante, em todas as consultas subseqentes da gestante integrante do Programa.
Quando ser considerada a concluso da assistncia pr-natal?

Ser considerado realizado o procedimento CONCLUSO DA ASSISTNCIA PR-NATAL quando forem realizadas e registradas no Sisprenatal as 6 consultas de pr-natal, todos os exames obrigatrios (1 ABO-Rh, 2 VDRL, 2 urina, 2 glicemia de jejum, 1 hemoglobina e 1 hematcrito), a imunizao antitetnica, a realizao do parto e a consulta de puerprio. A ateno gestante terminar aps o parto e a consulta de puerprio.
Como deve proceder o hospital que realizou o parto da gestante acompanhada pelo Programa, para receber o incentivo correspondente?
Para o pagamento do incentivo relativo ao parto, ser necessrio o lanamento, nos campos especficos da Autorizao de Internao Hospitalar - AIH, pelas unidades hospitalares integradas ao Programa, o nmero da Ficha de Cadastramento da Gestante e o cdigo de procedimento 95.002.01.4 - Incentivo ao Parto do Componente I. Ser ento realizado o pagamento dos R$ 40,00, atravs do SIH/SUS, quando da concluso da assistncia pr-natal. Quais os mecanismos de avaliao do Programa Componente I? Os municpios que aderirem ao Programa de Humanizao no PrAnexos
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natal e Nascimento sero avaliados, anualmente, pelo Ministrio da Sade, estando a continuidade no Programa vinculada apresentao do procedimento Concluso da Assistncia Pr-natal para, no mnimo, 30% das gestantes nele cadastradas no primeiro ano de adeso e 50% no segundo. A primeira avaliao ser realizada dezoito meses aps o cadastramento da primeira gestante do municpio, em funo da concluso do ciclo das gestantes inscritas no primeiro ano de adeso ao Programa. Para avaliar a efetividade da assistncia pr-natal oferecida, a partir dos dados disponveis nos sistemas nacionais de informaes em sade, os municpios e os estados devem utilizar os indicadores de processo e de resultado que sero disponibilizados pelo Sisprenatal.
Incentivos Financeiros dos Componentes II e III

Como os recursos destinados ao Componente II - Organizao, Regulao e Investimentos na Assistncia Obsttrica e Neonatal - sero repassados? Os recursos sero repassados, mediante convnios especficos, aos municpios que cumprirem os critrios de elegibilidade e que se encontrarem na condio de Gesto Plena do Sistema Municipal. Os municpios que estiverem em Gesto Plena da Ateno Bsica recebero os recursos repassados pela Secretaria Estadual de Sade correspondente. As Secretarias Estaduais de Sade, as Secretarias Municipais de Sade e os hospitais devero elaborar o projeto de investimento especfico, o plano de trabalho e o cronograma de execuo, encaminhando-os Secretaria de Assistncia Sade - SAS. Aps anlise e aprovao, os mesmos sero enviados Secretaria Executiva - SE para celebrao dos convnios. A Portaria SAS/MS 356/00, de 22/09/00, discrimina os valores de cada estado. Para esclarecimentos adicionais, os gestores estaduais e municipais devem procurar a SAS, atravs dos telefones: 0XX61-315 2739, 0XX-61-315 2732, 0XX-61-315 2162, 0XX-61-315 2596 ou pelo e-mail: karla@saude.gov.br
O que visa o Componente III - Nova Sistemtica de Pagamento da Assistncia ao Parto?

Visa melhorar as condies do custeio da assistncia ao parto nos hospitais cadastrados no SIH/SUS, atravs do aumento do valor e alterao da forma de remunerao da assistncia ao parto. Estes valores contemplam todos os hospitais do SIH/SUS e esto em vigor desde julho de 2000. Foi publicada a Portaria Conjunta SAS/SE n 27, de 3/10/00, destinando recursos por estado, devendo sua alocao ser negociada na Comisso Intergestores Bipartite Estadual. O impacto financeiro, decorrente da alterao de valores dos procedimentos institudos, ser financiado com recursos do FAEC, assim como os procedimentos relativos aos desmembramentos dos honorrios dos profissionais mdicos.
Anexos
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Legislao
Portaria GM/MS n 569, de 1/06/00, republicada em 18/08/00 - Institui o Programa Portaria GM/MS n 570, de 1/06/00, republicada em 18/08/00 - Estabelece incentivos Componente I Portaria GM/MS n 571, de 1/06/00 - Define o Componente II Portaria GM/MS n 572, de 1/06/00, republicada em 14/11/00 - Pagamento do Parto Portaria SPS/MS n 9, de 5/07/00, republicada em 1/09/00 - Define o Termo de Adeso Portaria SAS/MS n 356, de 22/09/00 - Define o Sistema Regulatrio e Destinao de Recursos para investimento na rede hospitalar Portaria Conjunta SAS/SE n 27, de 3/10/00 - Fixa os limites, por Unidade da Federao, para financiamento pelo FAEC, dos adicionais relativos aos procedimentos da Portaria GM/MS n 572/00 O Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento um importante instrumento para a organizao e estruturao de redes de referncia para o atendimento s gestantes nos municpios, na lgica da regionalizao e hierarquizao do sistema de sade. Assegura a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pr-natal, da assistncia ao parto e puerprio, s gestantes e ao recm-nascido, na perspectiva dos direitos da cidadania. Saiba mais sobre o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento no site www.saude.gov.br - Programas e Projetos - Sade da Mulher ou atravs do prenatal@saude.gov.br ou pelo endereo: Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Esplanada dos Ministrios - Bloco G - 6 Andar - Sala 619 CEP 70058-900 Fones: 0 XX 61 315-3091 / 315-3092 Sobre o Sisprenatal os contatos podem ser feitos pelo e-mail sisprenatal@datasus.gov.br
Anexos
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10.2. Anexo 4 Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade PORTARIA N. 9 , de 5 julho de 2000 (*)
O Secretrio de Polticas de Sade, no uso de suas atribuies, considerando a necessidade de definir a forma de adeso dos municpios ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento, conforme estabelecem as Portarias GM N. 569 e N. 570, ambas de 1 de junho de 2000, publicadas no Dirio Oficial da Unio do dia 8 subseqente e republicadas em 18 de agosto passado, resolve: Art. 1 Estabelecer que o processo de adeso ao Programa referido est condicionado ao preenchimento do Termo de Adeso, ANEXO a esta Portaria, com as informaes pertinentes ao sistema municipal de atendimento gestante e sua aprovao, aps avaliao tcnica pela Secretaria de Polticas de Sade/MS. 1 A avaliao levar em considerao a capacidade assistencial e a cobertura populacional do sistema apresentado, alm da existncia de rede de referncia e contra-referncia. 2 O gestor municipal dever assinar o Termo de Adeso, responsabilizando-se pelas informaes e pelo cumprimento do fluxo de atendimento informado, que visa garantir gestante e ao recm-nascido residente em seu municpio a assistncia adequada. Art. 2 No mbito de cada estado, devero ser estabelecidos Planos Regionais para a Assistncia Gestao, ao Parto e ao Recm-Nascido, a serem coordenados pelas Secretarias Estaduais de Sade, em articulao com os municpios. 1 Os Planos de que trata este Artigo tero por objetivo explicitar a rede ambulatorial, os laboratrios e os leitos obsttricos, definindo a programao das referncias. 2 As Secretarias Estaduais de Sade, observada a pertinncia dos Planos Regionais, faro a respectiva homologao. 3 Aprovados os Planos Regionais, a Secretaria Estadual de Sade dever realizar o acompanhamento permanente do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento em nvel estadual. Art. 3 As Secretarias Municipais devero enviar os Termos de Adeso rea Tcnica de Sade da Mulher, do Departamento de Aes Programticas Estratgicas da Secretaria de Polticas de Sade SPS , que se responsabilizar pela publicao do ato de aprovao. Pargrafo nico. O gestor estadual dever designar os representantes regionais que assinaro o Termo de Adeso dos municpios, responsabilizando-se pelas informaes. Art. 4 O Termo de Adeso encontra-se disponvel na pgina do Ministrio na Internet saude.gov.br (Programas e Projetos, Sade da Mulher, Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento) , podendo ser tambm reproduzido desta Portaria. Art. 5 O Termo de Adeso dever ser encaminhado rea Tcnica de Sade da Mulher, do Departamento de Aes Programticas Estratgicas da Secretaria de Polticas de Sade SPS -, em papel, devidamente assinado pelos gestores, e em meio magntico pelo e-mail prenatal@saude.gov.br Art. 6 Os municpios que aderirem ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento sero avaliados, anualmente, pelo Ministrio da Sade, estando a continuidade no Programa vinculada apresentao do procedimento 07.071.03.5 Concluso da Assistncia Pr-Natal , para, no mnimo, 30% das gestantes nele cadastradas no primeiro ano de adeso e 50% no segundo ano. Pargrafo nico. A primeira avaliao ser realizada 18 meses aps o cadastramento da primeira gestante do municpio, em funo da concluso do ciclo gestacional das gestantes inscritas no primeiro ano de adeso ao Programa. Art. 7 Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicao.
Cludio Duarte da Fonseca

Anexos
127
ANEXO da Portaria N. 9 , de 5 de julho de 2000. TERMO DE ADESO AO PROGRAMA DE HUMANIZAO NO PR NATAL E NASCIMENTO 1 IDENTIFICAO DO MUNICPIO 1.1. NOME 1.2. CDIGO DO MUNICPIO NO IBGE 1.3. UF 1.4 CDIGO DA UF NO IBGE 1.5. CONDIO DE GESTO ( ) PLENA DA ATENO BSICA ( ) PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL ( ) NO HABILITADO NOB 01/96 2 DADOS DEMOGRFICOS 2 .1. NMERO TOTAL ESTIMADO DE HABITANTES (utilizar a populao IBGE 1999)
2.2. NMERO ESTIMADO DE GESTANTES NO MUNICPIO(informar o nmero de nascidos vivos registrados no SINASC em 1999, quando no houver, utilizar SINASC 1998. Deve sempre ser informado qual foi o ano de referncia) 3 REDE EXISTENTE NO MUNICPIO PARA ASSISTNCIA A GESTANTE DE BAIXO RISCO - SUS 3.1. NMERO DE UNIDADES BSICAS QUE REALIZAM CONSULTA DE PR-NATAL: 3.2. NMERO DE UNIDADES BSICAS QUE REALIZAM CONSULTA DE PR-NATAL E QUE INTEGRARO O PROGRAMA: 3.3. NMERO DE EQUIPES DE SADE DA FAMLIA EXISTENTES NO MUNICPIO: 3.4. NMERO DE MATERNIDADES QUE REALIZAM PARTOS DE BAIXO/MDIO RISCO LOCALIZADAS NO MUNICPIO: 3.5 . NMERO DE MATERNIDADES QUE REALIZAM PARTOS DE BAIXO/MDIO RISCO LOCALIZADAS NO MUNICPIO E QUE INTEGRARO O PROGRAMA:
Anexos
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4. DESCRIO DO SISTEMA DE REFERNCIAS (inserir tantas linhas quantas necessrias, devendo descrever apenas uma referncia para cada unidade bsica, exceto para laboratrios. Unidade bsica que Laboratrio de Municpio Unidade referncia Municpio de Maternidade vinculada Municpio de Maternidade vinculada Municpio realiza consulta de referncia de para pr-natal de alto localizao para parto de baixo risco localizao para o parto de alto de pr-natal (cdigo da (cdigo da UPS localizao risco (cdigo da UPS risco localizao UPS no SIA) no SIA) no SIA) CGC Nome idntico CGC Nome idntico ao cadastro no ao do cadastro SIH no SIH
1. 2. 3.
5. - DETALHAMENTO DO SISTEMA DE REFERNCIA ACIMA DESCRITO 5.1 . UNIDADES BSICAS QUE REALIZAM CONSULTAS DE PR-NATAL (inserir tantas linhas quantas necessrias) Cdigo da UPS no SIA Nome da unidade idntico ao do cadastro do SIA
N. de consultas de pr-natal SUS/ano programadas para cada unidade para residentes no municpio
1. 2. 3.
5.2. LABORATRIOS DE REFERNCIA(inserir tantas linhas quantas necessrias) Cdigo da UPS no SIA Nome da unidade idntico ao do cadastro do SIA
Municpio de localizao
Cota mensal de exames de patologia clnica para cada laboratrio para residentes no municpio/SUS
1. 2. 3.
5.2.1. LABORATRIOS QUE REALIZAM EXAME ANTI-HIV (preenchimento obrigatrio para municpios com populao acima de 50.000 hab.) Cdigo da UPS no SIA Nome da unidade idntico ao do cadastro do SIA Municpio de localizao Cota mensal de exames antiHIV para cada laboratrio para residentes no municpio/SUS
1. 2. 3.
Anexos
129
5.3 . UNIDADES DE REFERNCIA PARA PR-NATAL DE ALTO RISCO(inserir tantas linhas quantas necessrias) Cdigo da UPS no SIA Nome da unidade idntico ao do cadastro do SIA Municpio de localizao
N. de consultas de gestao de alto risco SUS/ano programados para cada unidade para residentes no municpio
1. 2. 3.
5.4. MATERNIDADES VINCULADAS PARA PARTO DE BAIXO RISCO(inserir tantas linhas quantas necessrias) CGC Nome da unidade idntico ao do cadastro do SIH Municpio de localizao
N. de partos SUS/ano programados para a maternidade para residentes no municpio
1. 2. 3.
5.5. MATERNIDADE VINCULADA PARA PARTO DE ALTO RISCO(inserir tantas linhas quantas necessrias) CGC Nome da unidade idntico ao do cadastro do SIH N. de leitos de N. de leitos de Maternidade UTI neonatal cuidados cadastrada gestao disponveis para o intermedirios do de alto risco de municpio/SUS RN disponveis para acordo com a Portaria o municpio/SUS n. 3477/98 SIM NO
1. 2. 3.
6. LOCAL E DATA 7. ASSINATURA DO GESTOR MUNICIPAL 8. ASSINATURA DO RESPONSVEL DESIGNADO PELO GESTOR ESTADUAL (*) Republicada por ter sado com incorreo do original, no DOU N. 131, de 10/07/2000, Seo 1, pg. 17.
Anexos
130
Anexo 5. INDICADORES DO PROCESSO 1. Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a consulta, em relao ao n de nascidos vivos no perodo. Nascidos Vivos: 1.720.063 Gestantes selec. No Perodo: 402.781 1.1b. Percentual de gestantes selecionadas no item 1.1 em relao ao total de gestantes cadastradas nesta Base. Gestantes cadastradas nesta Base: 566.691 1.c. Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a consulta at 120 dias, em relao ao n de nascidos vivos no perodo. Gestantes selecionadas no Perodo: 363.484 2. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) consultas de pr-natal. 3. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) consultas de pr-natal e a consulta de puerprio. 4. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) consultas de pr-natal e todos os exames bsicos. 5. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) consultas de pr-natal, a consulta de puerprio e todos os exames bsicos. 6. Percentual de gestantes inscritas que receberam a 2 dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina antitetnica. 7 a . Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, a 2 dose ou dose de reforo ou a dose imunizante da vacina anti-tetnica. 7. Percentual de gestantes inscritas que realizaram 06 (seis) consultas de pr-natal, a consulta de puerprio, todos os exames bsicos, o teste anti-HIV, a 2 dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante da vacina anti-tetnica. 8. Percentual de gestantes inscritas que realizaram o teste anti-HIV 9. Percentual de gestantes inscritas que realizaram os dois axames VDRL
% 2001
% 2002 23,42 71,00 21,13
15,33 5,22 7,33 2,81 36,46 2,48 1,80 28,21 6,61
Anexos
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10.3. Anexo 6
Histrico cronolgico da apresentao de produo no SIA/SUS* dos municpios com adeso e do nmero de gestante cadastradas de outubro de 2000 a dezembro de 2002. SISPRENATAL, 2001 2002
Nmero de municpios cadastrando 40 44 76 87 138 425 613 862 1.003 1.180 1.359 1.439 1.753 1.895 2.016 2.167 2.216 2.263 2.396 2.465 2.490 2.511 2.423 2.228 Nmero de municpios com concluso 0 0 0 0 0 2 1 5 7 9 17 48 95 126 175 222 274 327 380 438 472 540 548 551 Nmero de gestantes apresentado no cadastramento 1.375 1.067 3.917 3.685 5.624 9.532 14.793 20.618 22.949 28.960 28.649 23.723 33.704 32.803 38.790 44.874 43.133 41.155 54.897 59.413 56.002 61.351 51.811 38.046 Nmero de gestantes apresentando Concluso 0 0 0 0 0 3 2 16 21 27 62 101 269 416 699 1.042 1.212 1.485 1.679 1.856 2.123 2.456 2.291 2.225 22.007
MS
JAN/2001 FEV/2001 MAR/2001 ABR/2001 MAI/2001 JUN/2001 JUL/2001 AGO/2001 SET/2001 OUT/2001 NOV/2001 DEZ/2001 JAN/2002 FEV/2002 MAR/2002 ABR/2002 MAI/2002 JUN/2002 JUL/2002 AGO/2002 SET/2002 OUT/2002 NOV/2002 DEZ/2002 Total
* BRASIL, 2003b
Anexos
132

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SUZANNE JACOB SERRUYA

A EXPERINCIA DO PROGRAMA DE HUMANIZAO NO PR-NATAL E NASCIMENTO (PHPN) DO MINISTRIO DA SADE NO BRASIL

ORIENTADOR: Prof. Dr. JOS GUILHERME CECATTI

SUZANNE JACOB SERRUYA

A EXPERINCIA DO PROGRAMA DE HUMANIZAO NO PR-NATAL E NASCIMENTO (PHPN) DO MINISTRIO DA SADE NO BRASIL

ORIENTADOR: Prof. Dr. JOS GUILHERME CECATTI

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS UNICAMP

BANCA EXAMINADORA DA TESE DE DOUTORADO

Curso de Ps-Graduao em Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas

Dedico esta tese ...

A Dala, parceira de todas as horas.

Smbolos, Siglas e Abreviaturas

Smbolos, Siglas e Abreviaturas

Smbolos, Siglas e Abreviaturas

Lista de Tabelas e Figuras

Nmero de gestantes cadastradas no SISPRENATAL, Jan/01- Dez/02.......... 49

Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6

Lista de Tabelas e Figuras

Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21

Indicadores do Processo. SISPRENATAL, Brasil, 2001 e 2002....................... 73

Lista de Tabelas e Figuras

Critrios e procedimentos para a seleo da casustica

Processamento e anlise dos dados

1995 1,1 0,8 1,4 2,2 1,9 1,2

1996 1,2 1,0 2,0 2,3 1,9 1,6

1997 1,5 1,2 2,9 2,5 2,2 2,0

1998 1,6 2,0 4,5 3,5 4,2 3,1

1999 1,9 2,1 4,9 3,6 4,7 3,5

2000 2,9 2,4 5,7 4,4 4,2 4,0

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste Brasil

749.954 3.184.016 275.462 514.221 307.662 5.031.315

Fonte: BRASIL (2003a)

Fonte: MS/DST/SINAN BRASIL (2003c)

Hipertenso Hemorragia Infeco Puerperal Aborto D.Ap.Circ.Compl.GPP Outras Total

97 2,8 90 2,6 605 17,5 1.520 44,1

Fonte: SIM / CENEPI / FUNASA / MS

ANO 2000 0 0 0 8 0 0 2 95 2 0 200 0 0 56 271 0 0 6 79 0 0 280 0 130 116 5 0 1250

4.2. O processo de implantao do PHPN

A adeso dos municpios ao Programa

71 72 326 2 328 586 641

Figura 5. Nmero de Gestantes apresentado cadastramento. SISPRENATAL, Jan/2001-Dez/2002.

Figura 4. Nmero de Municpios Cadastrados. SISPRENATAL, Jan/2001-Dez/2002.

1 fe v/0 1 m ar /0 1 ab r/ 01 m ai /0 1 ju n/ 01 ju l /0 1 ag o/ 01 se t/0 1 ou t/0 1 no v/0 1 de z/ 01 ja n/ 02 fe v/0 2 m ar /0 2 ab r/ 02 m ai /0 2 ju n/ 02 ju l /0 2 ag o/ 02 se t/0 2 ou t/0 2 no v/0 2 de z/ 02

1 fe v/0 1 m ar /0 1 ab r/ 01 m ai /0 1 ju n/ 01 ju l /0 1 ag o/ 01 se t/0 1 ou t/0 1 no v/0 1 de z/ 01 ja n/ 02 fe v/0 2 m ar /0 2 ab r/ 02 m ai /0 2 ju n/ 02 ju l /0 2 ag o/ 02 se t/0 2 ou t/0 2 no v/0 2 de z/ 02

9,12 19,65 6,47 7,02 2,78 21,79 2,08

24,59 22,63 9,43 11,35 5,59 41,01 5,03

Referncias Bibliogrficas 102

Referncias Bibliogrficas 103

BRASIL. Ministrio da Sade.SISPRENATAL. Acessado em fevereiro de 2003d. Disponvel no site www.datasus.gov.br/sisprenatal/sisprenatal.htm

Referncias Bibliogrficas 106

Referncias Bibliogrficas 107

Referncias Bibliogrficas 108

Referncias Bibliogrficas 109

SERRUYA, S. Mulheres esterilizadas: submisso e desejo. Par, UEPA e UFPA 1996.

Referncias Bibliogrficas 111

Referncias Bibliogrficas 112

Referncias Bibliogrficas 113

Referncias Bibliogrficas 114

ECO U. Como se faz uma tese. Editora Perspectiva, So Paulo,1995.

Anexo 1. FICHA DE CADASTRAMENTO DA GESTANTE

8. Gestante acompanhada pelo PSF

10. Data Nascimento

12. Endereo Residencial

PREENCHER COM APENAS UM DOS SEGUINTES DOCUMENTOS