Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health ISSN 1579-3516 - Vol. 10 - Nm.

1 - Abril 2011
rgano Oficial de expresin de la Fundacin OMIE Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y LOS CAMBIOS PROPUESTOS EN LA RECONCEPTUALIZACIN PARA EL DSM-5. CONTROVERSIAS Y COINCIDENCIAS

Claudio Maruottolo (Mdico psiquiatra. Coordinador y Docente en el rea de Trastornos de Personalidad. Curso de Formacin en DSM-5 UPV-EHU) cmaruottolo@avancesmedicos.es

RESUMEN El DSM-5 ser editado en el ao 2013. En este sentido, el Grupo de Tareas (Task Force) especializado en los TPs, consider est realizando ya algunos estudios de campo. En el Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Medicina se estn realizando estudio de fiabilidad de algunas partes de los borradores del DSM V traducidos por nosotros al castellano. Para la investigacin se designaron tres centros: el Servicio de Psiquiatra del Hospital Basurto, el Hospital de Da del Servicio de Psiquiatra de la Institucin AMSA (Avances Mdicos S. A.), ambos centros en Bilbao y el Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario de Medelln en Colombia. A fin de preparar a los evaluadores de los trabajos de campo, se realiz a lo largo del ao 2010 un curso de formacin en DSM-5. Este trabajo tiene como finalidad presentar los contenidos ms significativos de ese curso de entrenamiento teorico-prctico Dichas clases se desarrollaron en el Hospital de Da para Trastornos de Personalidad de AMSA Servicio de Psiquiatra de Bilbao. La publicacin de los contenidos son presentados en dos partes, siendo esta la primera, que trata de los antecedentes histricos, controversias y discusiones sobre las propuesta para el DSM-5. En la segunda parte, que ser publicada ms adelante, se desarrollar la descripcin pormenorizada del proceso de investigacin a nivel global y el trabajo de campo en nuestros centros de Bilbao. Se concluye que existe consenso general para realizar una reconceptualizacin de los Diagnsticos de Trastornos Mentales en general y de los TPs en particularidad, ms all de las diferencias entre expertos. Tambin de la revisin expuesta se infiere que la edicin del DSM-5 representara un nuevo paradigma. Este concepto se sustenta por la Agenda Global de investigacin desplegada y por el elevado nivel de

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Personalizacin Diagnstica y por la mayor instaurar.

objetividad en la indicacin del tratamiento que se

Palabras clave: DSM-5. Diagnstico dimensional. Trastorno de personalidad.

SUMMARY DSM-5 will be edited within 2013. The Personality Disorders Task Force is now approaching the Field Trials. The Department of Psychiatry of the University of the Basque Country is doing a research study of the reliability of a translation in Spanish iof certain parts of the DSM V diagnoses. To investigate there have been designated three settings: Basurto Hospital Psychiatry Department, Day Hospital of the AMSA Institution Psychiatry Department (Avances Mdicos S.A.), both settings in Bilbao, Spain, and University of Medellin Hospital Psychiatry Department, Colombia. With the aim of training the evaluators of the Field Trials, a training course on DSM-5 main concepts and applications has been realized throughout 2010. This paper has the purpose of introducing the main contents of the theoretical and practical training course. This training program was carried out at the Personality Disorders Day Hospital within the AMSA Psychiatric Department in Bilbao. This paper will consist in two communications, this first one concerned about the historical background, controversies and debates about the DSM-5 proposals. The next one, that will be published later on, will expose an accurate description of the investigation procedure: the global agenda and the Field Trial work within the Bilbao institutions. We conclude that a general consensus exists to develop the revisions of the current diagnostic criteria for psychiatric diagnoses in general and Personality Disorders in particular, regardless the differences among experts. The proposed revision of the DSM-5 represents a new paradigm based on the Global Research Agenda, the outstanding Diagnostic Personalization and the higher objectivity and reliability of treatments. Key words: DSM-5. Dimensional Diagnosis. Personality Disorder.

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1. INTRODUCCIN Desde que la American Psychiatric Association APA publicara en 1952 el primer Manual Estadstico y Diagnstico de los Trastornos Mentales, DSM I, se produjeron cinco revisiones. A lo largo de estos cincuenta y ocho aos se fueron agregando al DSM los avances que se fueron produciendo en la psiquiatra y en las distintas ciencias afines a la misma (la biologa, los estudios por imgenes, distintas concepciones psicolgicas aplicadas a la teora y los tratamientos de esta poblacin) organizndose con mayor rigor cientfico aplicado al inters diagnstico, asistencial y de investigacin. En la actualidad asistimos a la ltima fase de un nuevo proceso de revisin que debera finalizar para el ao 2013 con la publicacin de una nueva edicin (Krupfer, 2009)1. La reconceptualizacin actual que pretende dar esta nueva revisin para editar el DSM-5 sigue un marco basado en una mayor participacin de la comunidad mdica. Se podra asegurar que en esta ocasin no es slo la contribucin de los estudios de campo y de las consideraciones de expertos locales que se tomarn en cuenta, sino la de una significativa participacin en la elaboracin final de los trabajos de campo a nivel internacional y la opinin crtica de los clnicos respecto a la posible utilidad de los nuevos criterios diagnsticos (Krupfer, 2009)2. En El Grupo de Investigacin en Psicoterapia del Departamento de Neurociencias de la Facultad de Medicina, de la Universidad del Pas Vasco, dirigido por el Prof. Jos Guimn se estn realizando estudio de fiabilidad de algunas partes de los borradores del DSM V traducidos por nosotros al castellano. Se han designado tres centros: el Servicio de Psiquiatra del Hospital Basurto, el Hospital de Da del Servicio de Psiquiatra de la Institucin AMSA (Avances Mdicos S. A.), ambos centros en Bilbao y el Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario de Medelln en Colombia. La propuesta, sujeta a prueba mediante estudios de campo para los TPs, en estos tres centros, combina este enfoque de prototipos clnicos, con un segundo modelo de evaluacin multidimensional. A esto se agrega la aplicacin de instrumentos de corte cruzado para determinar la gravedad que presentan los pacientes estudiados. El enfoque de prototipos propuesto para las investigaciones de campo ofrece una descripcin de 5 desrdenes de personalidad: Trastornos Antisociales / Psicopticos, Evitativo, Lmite, Obsesivocompulsivo, y Esquizotpico. El modelo de evaluacin multidimensional se organiza en torno a seis campos de rasgos de personalidad amplios o de orden superior: 1) La emocionalidad negativa, 2) La introversin, 3) El antagonismo, 4) La desinhibicin, 5) La compulsividad y 6) La esquizotipia. Cada rasgo de orden superior posee facetas de esos rasgos de orden inferior que son especficas y definen a los de orden superior. Las pruebas siguen criterios de rigurosidad cientfica en cuanto a que guardan fiabilidad y validez diagnstica mediante pruebas de test- retest y, asimismo, aseguran estabilidad diagnstica por medio de la aplicacin de un estudio longitudinal. A fin de preparar a los evaluadores de los trabajos de campo, se realiz a lo largo del ao 2010 un curso de formacin en DSM-5. Este trabajo tiene como finalidad presentar los contenidos ms significativos de ese curso de entrenamiento terico-prctico tanto para los evaluadores que participarn en los trabajos de campos del DSM-5, en el rea de Trastornos de Personalidad, como para los clnicos interesados en ASMR. 2011 - Vol. 10 - Nm. 1 -3-

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este campo de la psiquiatra. Dichas clases se desarrollaron en AMSA Servicio de Psiquiatra de Bilbao, institucin privada y autofinanciada, que crea en el ao 2003 un Programa especfico para los Trastornos de Personalidad, siendo esta la primera institucin en desarrollar un Hospital de Da especializado en el tratamiento de los Trastornos de Personalidad en el Pas Vasco. La publicacin de los contenidos son presentados en dos partes, siendo esta la primera, que trata de los antecedentes histricos, controversias y discusiones sobre las propuesta para el DSM-5. En la segunda parte, que ser publicada ms adelante, se desarrollarn las propuestas terica sobre los TPs. que recomienda el Grupo de Tareas y la descripcin pormenorizada del proceso de investigacin a nivel global y el trabajo de campo en nuestros centros de Bilbao. La revisin histrica, presentada en esta primera publicacin, lleva a comprender las causales de la reconceptualizacin actual y la necesidad de proponer el DSM-5. Adems sealamos las controversias ms significativas que en los ltimos aos marcan el cambio de paradigma propuesto en relacin con los TPs y el actual DSM-IV TR. Por ltimo mostraremos como desde la edicin de las nuevas propuestas (www.dsm5.org) por el Grupo de Tareas de la APA, se han generado nuevas y diversas controversias en el mbito clnico-cientfico, generado una discusin entre defensores y detractores de la reconceptualizacin que se ver en el nuevo DSM-5. Asimismo se presentan las conclusiones que determinan un posicionamiento, dado por la experiencia prctica en la aplicacin de los conceptos psicopatolgicos, de los modelos de entrevista e instrumentos diagnsticos realizados y de los hallazgos preliminares de las evaluaciones.

2. ANTECEDENTES HISTRICOS EN RELACIN CON LA ACTUAL RECONCEPTUALIZACIN A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificacin de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qu enfermedades deberan incluirse y sobre cul sera el mtodo ptimo para su organizacin. Las muchas nomenclaturas que se han utilizado son el producto de poner distinto nfasis sobre la fenomenologa, etiologa y curso de la enfermedad. Tambin en funcin de cul fuese su objetivo principal: clnico, de investigacin o estadstico. Debido a que la historia de la clasificacin es demasiado extensa, en esta comunicacin (clase) nos ocuparemos nicamente de aquellos aspectos que han conducido directamente al desarrollo del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) en relacin con los Trastornos de Personalidad. En Estados Unidos el impulso inicial para llevar a cabo una clasificacin de los trastornos mentales fue la necesidad de recoger informacin de tipo estadstico. Podra considerarse como el primer intento oficial de reunir informacin sobre los trastornos mentales, el registro de la frecuencia de una categora, "idiocia/ locura", en el censo de 1840. En el censo de 1880 se diferenciaron siete categoras de trastorno mental: mana, melancola, monomana, paresia, demencia, dipsomana y epilepsia. En 1917 el Committee on Statistics of The American Psychological Association (en aquella poca denominado American Medico-Psychological Association- el nombre se cambi en 1921), junto con la National Commission on Mental Hygiene, dise un plan, adaptado por la oficina del censo, para reunir datos ASMR. 2011 - Vol. 10 - Nm. 1 -4-

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estadsticos uniformes de diversos hospitales mentales. A pesar de que este sistema prestaba ms atencin al uso clnico que otros sistemas anteriores, todava era primordialmente una clasificacin estadstica. La American Psychiatric Association colabor con la New York Academy of Medicine en la elaboracin de una nomenclatura psiquitrica aceptable para todo el pas, para ser publicada en la primera edicin de la American Medical Associations Standard Classified Nomenclature of Disease. Esta nomenclatura fue creada bsicamente para diagnosticar a pacientes ingresados con enfermedades psiquitricas y neurolgicas graves. El ejrcito de Estados Unidos confeccion posteriormente una nomenclatura mucho ms amplia (modificada por la Veterans Administration) para englobar a los enfermos de la Segunda Guerra Mundial (p. ej., trastornos agudos, psicofisiolgicos y de la personalidad). Al mismo tiempo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public la sexta edicin de la CIE, que por primera vez inclua un apartado de trastornos mentales. Este documento de la OMS estuvo muy influido por la nomenclatura de la Veterans Administration e incluy 10 categoras para las psicosis, 9 para las psiconeurosis y 7 para los trastornos del carcter, del comportamiento y de la inteligencia. El American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistcs desarroll una variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edicin del Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (DSM-I). Desde all se editaron otros DSM hasta la actualidad con la Edicin en el 2000 del DSM-IV TR.

Tabla n1. Los distintos DSM y los aos de sus respectivas ediciones. Maruottolo, 2011
DSM-I (American Psychiatric Association, 1952) DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) DSM-III R (American Psychiatric Association, 1987) DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) DSM-IV TR (American Psychiatric Association, 2000)

El DSM-I (APA, 1952)3 consista en un glosario de descripciones de las diferentes categoras diagnsticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clnica. El uso del trmino "reaccin" en el DSM-I reflej la influencia de la visin psicobiolgica de Adolf Meyer, por la que los trastornos mentales representan reacciones de la personalidad a factores psicolgicos, sociales y biolgicos. Los TPs en este primer manual no aparecen en forma explcita, pero estn presentes en el apartado de Desrdenes de orgen psicognico o sin causa claramente tangible o de cambio estructural (Disorder of psychogenetic origin or without clearly defined tangible cause or structural change). En ese momento los trastornos de personalidad se consideraban como patrones ms o menos permanentes de la conducta e interacciones interpersonales. Los criterios diagnsticos de los distintos TPs (tabla n2) estaban basados en teoras y paradigmas tericos que sostenan los miembros del comit de expertos y

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sin aplicacin en la investigacin de campo. En el DSM-I se marcaban diferencias entre los TPs y las neurosis sintomticas, estableciendo como diagnstico diferencial que estas ltimas producan malestar subjetivo en forma de angustia, mientras que las primeras carecan de ellas. Los TPs eran clasificados en tres grandes subcategoras: 1. ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD: que correspondan a las alteraciones ms nucleares y difciles de cambiar con el tiempo o la psicoterapia; 2. ALTERACIONES DE LOS RASGOS DE LA PERSONALIDAD: reacciones adaptativas eran susceptibles de cambio mediante tratamiento. 3. ALTERACIONES SOCIOPTICAS: consideradas en aquel tiempo como desviaciones de orden social, segn las teoras de la poca, de lo normal y lo anormal. El DSM-II (APA, 1968)4 se edita en 1968, como resultado de la edicin del CIE 8 (WHO-OMS, 1968), y present una organizacin en cuanto a la ubicacin de los TPs similar al DSM-I. Las diferencias ms significativas se encuentran en la desaparicin del trmino reaccin que, como vimos, haba sido introducido por influencia de A. Meyer. El grupo de tareas en ese momento comienza a pretender llegar a consensos sobre patrones de personalidad observables y mesurables. Un hecho a destacar como diferencia fundamental con el DSM-I, es que en el DSM-II se descarta la idea de que los TPs no padecan malestar psicolgico y que en ste se eliminan las subcategoras de TPs incluidas en el anterior manual (Alteraciones de la Personalidad, Alteraciones de los Rasgos de la Personalidad y Alteraciones Sociopticas). Por ltimo, recordar que se agrega un nuevo trastorno de la personalidad denominado Astnico de la Personalidad.

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Tabla n2. Nomenclatura original del DSM-I muestra el modo de inclusin de los distintos TPs. Ed.1952
X DISORDERS OF PSYCHOGENIC ORIGIN OR WITHOUT CLEARLY DEFINED TANGIBLE CAUSE OR STRUCTURAL CHANGE 000-x40 Personality pattern disturbance 000-x41 Inadequate personality 000-x42 Schizoid personality 000-x43 Cyclothymic personality 000-x44 Paranoid personality 000-x50 Personality trait disturbance 000-x51 Emotionally unstable personality 000-x52 Passive-aggressive personality 000-x53 Compulsive personality 000-x5y Personality trait disturbance, other 000-x60 Sociopathic personality disturbance 000-x61 Antisocial reaction 000-x62 Dyssocial reaction 000-x63 Sexual deviation. Specify Supplementary Term 000-x64 Addiction 000-x641 Alcoholism 000-x642 Drug addiction 000-x70 Special symptom reactions 000-x71 Learning disturbance 000-x72 Speech disturbance 000-x73 Enuresis 000-x74 Somnambulism 000-x7y Other

En los aos 70 comienzan las controversias que van generando la necesidad, en general, de un nuevo manual para el diagnstico de las enfermedades mentales y, en particular, de los TPs. Las dificultades para el diagnstico especfico de los TPs, muchas veces descuidados frente a los grandes sndromes psiquitricos, los avances en el conocimiento de la psicologa profunda de esta poblacin psiquitrica y los trabajos para fiabilizar los diagnsticos determinan la nueva publicacin en 1980 del DSM-III.

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Uno de los cambios ms importantes que se produce en esta nueva edicin denominada DSM-III (APA, 1980)5 es la introduccin del Eje Multiaxial. Dentro de estos cinco ejes los TPs. ocuparn un lugar destacado, determinado por su ubicacin en el eje II. El eje II incluir desde aqu en ms los Trastornos de Personalidad, entendidos como desrdenes en la esfera psicolgica profunda, y el Retraso Mental como desorden orgnico. Siguiendo con los cambios en esta edicin que afectaban a los TPs., se divide a esta poblacin, como primer esbozo dimensional, en 3 Clusters. Los del Cluster A o Excntricos, los del Cluster B o Inestables y los del Cluster C Ansiosos-Temerosos. Los estudios de Otto. Kernberg (Krenberg,1975)6 y John Gunderson (Gunderson, 1978)7 entre otros tericos desde los aos 70, y los precedentes (Hirsch y Holander, 1964 y 1968; Grinke, 1967)8,9,10, son determinantes para que, luego de los estudios de Spitzer y Endicott11, subdividieran el antiguo Borderline en trastorno Esquizotpico de la personalidad y Borderline de la personalidad quedando en Clusters separados. Por tanto en el DSM-III se incluye el trastorno Lmite de la Personalidad en el Cluster B de los Inestables. Se agrega en este mismo Cluster por primera vez al Narcisista. Por otro lado, se suprimieron los TPs Inadecuada y Astnico. Los Trastornos de personalidad Ciclotmico y Explosivo Intermitente dejan de ser TPs pasando al Eje I. Estos cambios ocurridos referentes a los TPs. en el DSM-III generaron, como consecuencia del lugar en que se ubic, una mayor atencin al momento de emitir los diagnsticos por los clnicos, una mayor produccin de publicaciones cientficas y, como consecuencia de esta evidencia, un significativo estmulo a la creacin de tratamientos especficos para los TPs que llega hasta nuestros das. La experiencia con el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, tercera edicin (DSM-III) revel una serie de inconsistencias en el sistema y una serie de casos en los que los criterios no eran del todo claros. Por lo tanto, la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) nombr a un grupo de trabajo para revisar el DSM-III, que desarroll las revisiones y correcciones que llevaron a la publicacin del DSM-III-R en 1987. Para la elaboracin del DSM-III R (APA, 1987)12 participaron un mayor nmero de investigadores y clnicos, comparativamente con los precedentes DSMs. Por medio de estudios de campo, fundamentalmente a nivel local, aseguraron mayor fiabilidad diagnstica, y comenzaron a centrarse an ms en su utilidad clnica. Todos estos recursos intentaron otorgar mayor objetividad diagnstica. En esta revisin no se introducen categoras diagnsticas nuevas. Se agregaron provisionalmente las categoras diagnsticas TPs Sdico y Masoquista en el Apndice A del DSM-III R. Otro hecho significativo a destacar fue que las categoras diagnsticas en este DSM se configuraron definitivamente con criterios politticos. En 1994 se edita el DSM-IV (APA,1994)13 Esa empresa fue la culminacin de un esfuerzo de ms de seis aos en el que participaron ms de 1000 personas entre investigadores, consultores y clnicos. Junto a estos, participaron gran nmero de centros, siendo la investigacin de mayor envergadura llevada a cabo hasta ese momento. Se puede decir, por tanto, que se complejiza el proceso de elaboracin del DSM-IV dada la intensa produccin cientfica y clnica que a nivel global se vena produciendo desde los cambios introducidos en el DSM-III en relacin con los TPs. Los cambios ms importantes en el DSM-IV fueron la introduccin de una definicin de los criterios diagnsticos generales para un trastorno de personalidad TPs (Tabla n 3).

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En el DSM-IV no se cambiaron la organizacin de los Clusters, ni las categoras diagnsticas de los TPS incluidos en stos. Se reubica el Trastorno Pasivo-agresivo que se encontraba en el Cluster C al Apndice B. Adems se incluir en este Apndice C el Trastorno Depresivo de la Personalidad. Por ltimo, se descartaron las categoras diagnsticas Masoquistas de la personalidad y Sdicas de la Personalidad.

Tabla n 3. Criterios Generales para el Diagnstico de Trastorno de Personalidad incluido en el DSM-IV

Criterios diagnsticos generales para un Trastorno de la personalidad A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes: 1. cognicin (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los acontecimientos) 2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional) 3. actividad interpersonal 4. control de los impulsos B. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental.

F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un modificaciones. Noni a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal). medicamento) se efectuaron cambios en los criterios de las categoras diagnsticas. Tampoco se

En el DSM-IV TR ( APA, 2000)14, en lo relacionado con los TPs., no se produjeron significativas

efectuaron cambios en la organizacin de los Clusters. En los TPs se efectuaron escasos agregados de informacin y mejoras del texto en este apartado.

3. PROPUESTA DE LA TASK FORCE DE REFORMULACIN DE LOS TPS EN EL NUEVO DSM-5 El Grupo de Tareas recomienda una revisin de la definicin general del Trastorno de Personalidad estableciendo que El Trastorno de Personalidad representa el fallo en el desarrollo del sentido de la propia identidad y de la capacidad de funcionamiento interpersonal que son adaptativas en el contexto de las normas culturales y las propias expectativas del individuo. Se recomienda adems una reconceptualizacin a fondo de la psicopatologa de la personalidad centrada en los dficits de funcionamiento de la misma, los rasgos patolgicos de personalidad y los tipos de patologas de personalidad fundamentales. El trastorno de personalidad se diagnostica cuando se presentan dficits nucleares y rasgos patolgicos que son graves o extremos y cuando los otros criterios se cumplen. El Grupo de Tareas propone: 5 niveles identificados de gravedad del funcionamiento de la personalidad 5 tipos de trastornos de personalidad (propuestos, pendientes de validacin emprica), cada uno definido por componentes nucleares de TP y por un subgrupo de:

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6 campos de rasgos de personalidad amplios y de orden superior, con 4-10 de orden inferior, ms facetas especficas de los rasgos que constituyen a cada uno, dando un total de 37 facetas especficas (propuestas, pendientes de validacin emprica).

Se sostiene que la psicopatologa de la personalidad emana fundamentalmente de las alteraciones para pensar sobre uno mismo y los otros. Dado que hay grados ms y menos graves de alteracin en los campos del uno mismo y de las relaciones interpersonales, se provee el siguiente continuum, conformado por los niveles de funcionamiento del s mismo y de las relaciones interpersonales, para la evaluacin individual de los pacientes. Cada nivel se caracteriza por un funcionamiento tpico en las siguientes reas: S mismo (self): Integracin de la Identidad, Integracin del concepto de s mismo, Autorientacin. Relaciones Interpersonales: Empata, Intimidad y Cooperacin, y Complejidad e Integracin de las Representaciones de los Otros. Al igual que con los Criterios Diagnsticos Generales para el Trastorno de la Personalidad, cuando se apliquen estas dimensiones diagnsticas, las dificultades respecto a s mismo y a las relaciones interpersonales deben: A. Tener una duracin de varios aos B. No ser nicamente una manifestacin o una consecuencia de otro trastorno mental C. No ser nicamente resultado de los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una condicin mdica general D. No ser comprendido como una norma dentro del bagaje cultural del individuo Se plantea que se presentaran distintos niveles de funcionamiento que recorre un continuum desde la personalidad sin dficit de funcionamiento hasta aquella con dficit extremo. El Grupo de Trabajo recomienda que los pacientes sean evaluados en 6 campos de rasgos de personalidad amplios y de orden superior, cada uno comprendiendo adems otros de orden inferior, facetas de los rasgos ms especficas. Los campos amplios y sus definiciones estn descriptos ms abajo, con las facetas de los rasgos que estn comprendidas dentro de cada uno enumeradas debajo del nombre del campo. El modelo de los rasgos propuesto est en proceso de validacin emprica. Los niveles de los rasgos son evaluados en una escala de cuatro puntos.

CAMPOS DE RASGOS Y FACETAS DE RASGOS: Emocionalidad Negativa: Experimenta un amplio rango de emociones negativas (por ej. ansiedad, depresin, culpa/vergenza, preocupacin, etc.), y las manifestaciones de conducta e interpersonales de esas experiencias. Las facetas del rasgo emocionalidad negativa propuesto son: labilidad emocional, ansiedad, sumisin, inseguridad por separacin, pesimismo, baja autoestima, culpa/vergenza, depresin, suspicacia. Introversin: distanciamiento de las otras personas, en un rango que va desde las relaciones ntimas hasta el mundo en toda su extensin; experiencia y expresin afectiva restringida; capacidad

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hedonstica limitada. Las facetas del rasgo introversin propuestas son: distanciamiento social, desapego social, afectividad restringida, anhedonia, evitacin de la intimidad. Antagonismo: exhibe diversas manifestaciones de antipata hacia los dems, y su correspondiente sentido exagerado de la propia importancia. Las facetas del rasgo antagonismo: crueldad, manipulacin, narcisismo, histrionismo, hostilidad, agresin, negativismo, falsedad. Desinhibicin: diversas manifestaciones de orientacin al presente (versus futuro, o pasado), de modo que el comportamiento est dirigido por estmulos internos y externos actuales, ms que por el aprendizaje del pasado y la consideracin de las consecuencias futuras. Las facetas del rasgo desinhibicin propuesto son: impulsividad, distraccin, imprudencia, irresponsabilidad. Compulsividad: tendencia a pensar y a actuar de acuerdo a un ideal estrechamente definido y fijo, y expectativa de que este ideal sea seguido por todas las personas. Las facetas del rasgo propuesto son: perfeccionismo, perseverancia, rigidez, orden, aversin al riesgo. Esquizotipia: exhibe un rango de comportamientos y cogniciones inusuales y extraas, incluyendo ambos procesos (por ej. percepcin) y contenido (por ej. creencias). facetas del rasgo propuesto son: percepciones inusuales, creencias inusuales, excentricidad, desregulacin cognitiva, tendencia a la disociacin. La gravedad se evala mediante el Continuum del Funcionamiento del S mismo y de las Relaciones Interpersonales.

4. CONTROVERSIAS QUE ANTECEDAN A LA PROPUESTA ACTUAL DE RECONCEPTUALIZACIN Desde finales de la dcada del 90 se comienzan a registrar distintas controversias al DSM-IV que en la edicin del DSM-IV TR no se logr solucionar. Ello es debido al uso del manual en campos como la clnica, la investigacin y los estudios epidemiolgicos. Asimismo, a la necesidad de ajustarse el uso de los diagnsticos frente a los avances en distintos campos de la medicina se sumo el dar respuestas en cuanto a que el diagnstico determine el camino hacia el tratamiento disminuyendo as la subjetividad del clnico al momento de esa decisin. Entre las controversias ms significativas que han influido en el replantear la necesidad de una nueva edicin del DSM se encuentran:

A. La controversia sobre un DSM Categorial o Dimensional: En primera instancia es de destacar que en la prctica clnica los profesionales tienden a pensar en trminos categoriales (Guimn, 2007)15. Esto es debido al modelo mdico que impera en la enseanza de la medicina y ciencias afines. Asimismo, no se debe pensar como una disyuntiva en cuanto modelo categorial o dimensional, ya que en la evolucin de los DSM se fueron agregando elementos que permitan pensar los diagnsticos en trminos tambin dimensionales (destacamos la inclusin de los Clusters, la consolidacin de los diagnsticos con criterios politticos, etc.). Esos cambios paulatinos que se han ido introduciendo en trminos dimensionales son la muestra prctica de dicha necesidad, sin

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negar la utilidad del diagnstico categorial en la prctica psiquitrica. Otro elemento surgido de investigaciones sobre los patrones diagnsticos es el uso por los clnicos de consignar un nico diagnstico en el Eje II el oficial (Westen, 1997)16. Estudios en la poblacin clnica con entrevistas semi-estructuradas muestran la prevalencia de ms de un diagnstico en el Eje II y rasgos significativos de otros diagnsticos (Oldham et alt, 1992)17.

B. Controversias en cuanto a la definicin actual del DSM-IV TR: Porque en varios estudios se demostr que un 60% de los pacientes con patologa de la personalidad no poda ser diagnosticado segn los criterios actuales con que cuentan los clnicos y siendo diagnosticados de TP NO Especificado (Arkowitz & Westen, 1998). 1. Se ve la necesidad en la eliminacin de la comorbilidad, proveyendo un perfil especfico de rasgos para cada paciente con TP (Lilienfeld, et Alt, 1994; Lyons, M. J.; Tyrer, P.; Gunderson, J., 1997; Pfoh,1999 )18, 19,20 2. Porque un porcentaje significativo de pacientes presenta fluctuaciones a lo largo del tiempo, por encima o por debajo del umbral diagnstico del DSM IV TR (Lenzenweger, 1999; Shea, 2002)21, 22. 3. Porque la definicin clsica de TPs. se solapa con otros trastornos del eje I. Diversos autores proponen destacar en esa nueva definicin la dificultad crnica en las relaciones interpersonales y los problemas con la percepcin y la interpretacin de s mismo (Clark, 1996; Frances, 1993; Gunderson y Links, 1991)23,24,25. 4. Porque hay criterios claves en el diagnstico de los TPs. difcilmente mesurables. Ej: Falta de empata en el TP Narcisista (Skodol y Bender, D., 2000)26 5. Porque sera mejor el uso de un TP. PROTOTPICO para cada tipo (Oldham, J. M.; Skodol, A. E.)27.

C. Controversias en cuanto a la Fiabilidad y Validez del actual DSM: Diversos autores han planteado el problema de fiabilidad y validez que presentaron los distintos DSMs incluyendo el actual (Drake y Vaillant, 1985; Clark, Livesley y Morey, 1997)28,29. Los estudios demuestran buena fiabilidad interjueces en las entrevistas semiestructuradas, sin embargo, la correlacin entre los diferentes modelos de entrevista es baja ( Hyler, Skodol, Kellman, 1990)30. La dificultad puede deberse a: a) Por problemas relacionados con la validez de la conceptualizacin de las categoras diagnsticas (Frances, 1990; Skodol, Oldham, Gallaher, 1994, Zanarini, 1996)31,32,33 b) Criterios que se solapan en muchas categoras diagnsticas (Livesley, 1986; Mc. Glashan, Grilo, Skodol, 2000)34,35 c) Niveles elevados de comorbilidad restan posibilidad de sostener conceptos vlidos independientes en las categoras diagnsticas (Zanarini, Frankenburg, Dubo, 1998)36 e

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5. CONTROVERSIAS A LA PROPUESTA ACTUAL DE RECONCEPTUALIZACIN DEL DSM-5 Desde que se emitieran el conjunto de propuestas en la reconceptualizacin para el DSM-5, a fin de ponerlo a prueba mediante el trabajo de campo, se vienen generando diversas controversias. Estas crticas a la reconceptualizacin podramos presentarlas como: a) De orden general para el conjunto de cambios en el DSM-5: Las crticas ms significativas, por quienes las manifiestan, son por Robert Spitzer Profesor de Psiquiatra de la Universidad de Columbia de New York y Allen Francs Profesor Emrito de la Universidad de Duke. Ambos psiquiatras fueron los Jefes de los Grupos Tareas del DSM-III y el DSM-IV respectivamente. Las mismas se centran en distintos aspectos que van desde el las formas de elaboracin de las propuestas, el proceso de investigacin, la eliminacin del sistema multiaxial, la eleccin de diferentes criterios diagnsticos, el exceso de diagnsticos y los riesgos en el orden de la Salud Pblica, jurdica y social que estos hechos determinaran (Frances, 2010)37. b) De orden especfico para los cambios que se pretenden dar en los TPs.: El proyecto del DSM-5 de nueva clasificacin que abarca 5 niveles de funcionamiento de la personalidad, 5 tipos de personalidad, 6 Escalas de calificacin de rasgos de Personalidad, y 4 a 10 facetas para escala de evaluacin de rasgo, encuentra diversas preocupaciones y crticas. En un artculo reciente Jonathan Shedler (y otros) publicado en el American Journal of Psychatry de September de 2010 muestra su oposicin, tanto a la eleccin de los tipos, como a las consecuencias de la eliminacin, en el manual, de cinco de los trastornos de personalidad vigentes actualmente (paranoico, narcisista, histrinico, dependiente y esquizoide). Destaca el mismo artculo, la excesiva complejidad en la elaboracin de los criterios diagnsticos dimensionales, que llevara a que los clnicos tomaran menos en cuenta los TPs. Otro inconveniente, presentado en esa publicacin, sera la mayor probabilidad de errores diagnsticos determinado por el nivel de experiencia en el diagnstico de los Trastornos de Personalidad por personal poco entrenado. Por ltimo no encuentran viable el uso diagnstico dimensional de subcomponentes de-construidos o en trminos de 37 facetas de rasgos dimensionales independientes para ser evaluados, como en la actual propuesta del DSM-5 (Shedler et Alt, 2010)38. En la visin crtica de June Sprock, la autora contina sosteniendo en la actualidad, que si bien los criterios diagnsticos actuales en el DSM-IV TR no son suficientemente tiles en la prctica clnica, la informacin emprica sobre la potencial aceptacin del usuario de modelos dimensionales es an escasa (Sprock, 2003)39. Las crticas en el campo del diagnstico dimensional de los TPs, por parte de Allen Frances concuerdan con las de Sprock, en que las tres valoraciones dimensionales que son sugeridas para el DSM-5 sumarian dimensiones que ayudaran a resolver el problema del sistema categorial de lmites difusos, incrementando la precisin de los diagnsticos psiquitricos. Sin embargo, Frances seala la falta de consenso sobre cules dimensiones elegir y como medirlas mejor hasta la actualidad. Para l los clnicos encuentran las puntuaciones dimensionales demasiado poco familiares e incmodas para ser usadas en la prctica diaria. Textualmente determina que: Las propuestas dimensionales del DSM-V son problemticas, inviablemente complejas, vagas, no testadas y prematuras, adems de que el uso de dimensiones pueda crear consecuencias en seguros, discapacidad y en el mbito forense (Frances, 2010)37.

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6. DISCUSIN Desde hace ms de una dcada se coincide en que hay una necesidad de perfeccionar nuestra nosologa psiquitrica del actual DSM en general, y en particular, en el campo de los trastornos de personalidad (First y Spitzer, 2003; Shedler y Westen, 2004; Skodol y Gunderson, 2002; Helzer et Alt, 2008; Kendler y Appelbaum, 2008)40,41,42,43,44. Las controversias previas al conjunto de propuestas presentadas para su evaluacin por el actual Grupo de Tareas, y que se expusieron en esta publicacin, es una prueba de esta afirmacin. En cuanto a las preocupaciones y crticas que se generan a posteriori de la edicin de las propuestas de reconceptualizacin para el DSM-5, se acepta que la implementacin de un nuevo modelo como el que se pretende instaurar trae aparejadas diversas complicaciones prcticas (Frances, 2010 y Shedler et alt, 2010; otros)37,38. Sin embargo, Andrew Skodol, profesor de la Universidad de Columbia, plantea que este modelo es ms simple que el utilizado en el DSM-IV, dado que permite medir, como se sabe, tres niveles de dimensiones, focalizando la atencin en la psicopatologa de la personalidad con gradientes en aumento de la especificidad. Esto otorga al modelo propuesto una gran flexibilidad de utilizacin, dependiendo del tiempo disponible, de la informacin que se tiene del caso y de la experiencia del clnico (Skodol, 2011)45. Si bien en el Journal of Personality, Skodol concuerda con Shedler que determinadas facetas deben ser investigadas y revisadas mediante los trabajos de campo para su implementacin definitiva (Skodol, 2011)45, la justificacin y el marco terico de los elementos de medicin de funcionamiento de la personalidad, de medicin de los tipos de personalidad y la de las mediciones independientes de dominios de rasgos y facetas de rasgos de personalidad estn prolijamente documentados en diversos artculos ( Krueger y Eaton, 2010)46. Esta argumentacin est dada, por un lado, por la medicin por niveles de funcionamiento de la personalidad, que ayuda al clnico a determinar cuando no y cuando s un paciente tiene un problema de personalidad y al mismo tiempo resuelve el largo problema de la severidad (Tyrer, 2005, Tyrer, 2009, Shelder et Alt, 2010)47,48,38. Por otro lado, la eleccin de los tipos permite la caracterizacin de la psicopatologa de la personalidad en descripciones amplias. La descripcin de los rasgos permite una mayor especificidad proveyendo ms discriminacin de la heterogeneidad dentro de cada tipo (Krueger y Eaton, 2010)46. El modelo de rasgos recibe crticas, en un artculo de la APA, de John Gunderson, psiquiatra y profesor de Harvard, por carecer de bases cientfica (Gunderson, 2010)49, sin embargo, deriva de modelos ya existentes, que cuentan con acabado prestigio en la comunidad clnico-cientfica (Costa y Mc. Crae,1992; Widiger y Mullins-Sweatt, 2008; Samuel y Widiger, 2009)50,51,52 (fundamentalmente del Modelo de los Cinco Factores, el esquema de Personalidad Adaptativa y No Adaptativa, entre otros), la evaluacin de la fiabilidad y validez est siendo puesta a prueba por los estudios de campo (Philipps, 2005). Por ltimo cabe destacar que este modelo permite describir a aquellos pacientes que no tienen un buen ajuste a ninguno de los tipos propuestos, permitiendo superar el alto porcentaje de trastornos de personalidad no especificado que ha sido siempre un problema en la clnica de los TPs.

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7. CONCLUSIONES En trminos de Kuhn, los principales cambios en los paradigmas cientficos ocurren en aspectos metodolgicos. El patrn clnico-cientfico que rega hasta el momento ha ido dando paso a la necesidad de un nuevo cambio en el diagnstico de los Trastornos de Personalidad. Entre los componentes ms significativos, se seala el mayor conocimiento de la propia Psiquiatra, acompaada por ciencias afines (como la Biologa, los Estudios por Imgenes, la Psicologa, etc.) en el campo de los TPs., que provocan un desajuste de informacin respecto del patrn anterior para resolver el problema actual (dira Kuhn), sea referido al diagnstico, como al padecimiento del paciente. Es por ello que existe consenso general para realizar una reconceptualizacin de los TPs, ms all de las diferencias entre expertos, y la edicin del DSM-5. Ahora bien, por qu se debe pensar el DSM-5 como un nuevo paradigma: En primer lugar, por el mtodo de investigacin, que alcanza el mayor nivel de complejidad desplegado por ningn otro Grupo de Tareas de ediciones pasadas. Ejemplo de ello es la Agenda Global para la confrontacin de hiptesis que present el Grupo de Tareas (Task Force), en la que se incluyen Conferencias, Libros, Publicaciones previas a las propuestas, Trabajos de Campo a nivel mundial (marco en el cual estamos trabajando actualmente desde el Departamento de Neurociencias de la Facultad de Medicina de la Universidad del Pas Vasco). Tambin en esta Agenda Global se recuerda como instrumento metodolgico, el empleo de las nuevas tecnologas como Internet en la comunicacin recproca y participativa con las informaciones permanentes de propuestas, marcos tericos en los que se fundamentaron los cambios de criterios diagnsticos, el aporte de la bibliografa y el recabado de las opiniones recogidas desde la pgina web del DSM-5. En segundo lugar, por la incorporacin de un conjunto de conocimientos sobre modelos dimensionales, conceptos metaestructurales, el concepto de continuum, entre otros, que surgen a su vez de las ciencias bsicas, al igual que aplicadas a la Psiquiatra, y de mtodos de medicin que aseguran tanto la fiabilidad y la validez de los criterios, llegando a un elevado nivel de Personalizacin Diagnstica. En tercero y ltimo lugar, de que aumente la probabilidad de corregir las diferencias que existen actualmente en las propuestas diagnsticas y de tratamientos indicados, muchas veces influenciadas por la excesiva subjetividad de los clnicos. En este sentido sostengo que el diagnstico debe ser indicador de lo que el paciente padece en la complejidad indisoluble de su s mismo y en la relacin con los dems, y que stos sean los determinantes objetivos del tratamiento que se instaurar.

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