Examen clnico

Para llegar aun diagnostico, se requiere informacin suficiente y necesaria que se puede obtener mediante un examen clnico a travs de las siguientes etapas. 1.- Historia clnica o anamnesis 2.- Exploracin fsica,(inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin). 3.- Mtodos complementarios o auxiliares diagnsticos, (instrumento de trabajo, expediente clnico)

Historia clnica
Esta primera etapa se realiza mediante el interrogatorio, la informacin obtenida depender de la realizacin oportuna y adecuada de las siguientes etapas del examen clnico. El interrogatorio es el procedimiento que consiste en la recoleccin de datos de un paciente determinado para estructurar la historia ordenada de su enfermedad Es el ejercicio profesional en el rea de la salud se ha utilizado a la historia clnica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploracin fsica.

objetivos
1.- establecer una relacin interpersonal con el paciente y sus familiares 2.- obtener informacin indispensable e insustituible para la elaboracin de un diagnostico.

El interrogatorio es de 2 tipos
Directo: cuando se obtiene la informacin directamente del paciente Indirecto: cuando se obtiene informacin sobre el paciente a travs de sus familiares o terceras personas. Contenido de la informacin: - Datos de identificacin del paciente - Antecedentes individuales - Perfil del paciente y estado actual

Normas durante el interrogatorio

Norma No 1.- Verificar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clnica Fundamentacin: -existen padecimientos relacionados con raza, edad, sexo, estado civil u ocupacin -la investigacin de tradiciones costumbres, normas y leyes que t rodean al paciente permiten detectar y jerarquizar necesidades emocionales y especiales.

Norma No. 2.- elaborar las preguntas Fundamentacin: el tipo de preguntas , (sugestivas, mltiples, abiertas o cerradas ) formuladas al individuo y familiares , influye en el logro de los objetivos Trazados.

Norma No. 4.- seleccionar el lugar para la realizacin del interrogatorio Fundamentacin: un lugar libre de estmulos incrementa un ambiente teraputico Norma No. 5.- mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y la familia Fundamentacin: Una relacin de ayuda es aquella en la que una persona facilita el desarrollo o crecimiento de la otra

Norma No. 3.- delimitar el tiempo del interrogatorio segn el caso Fundamentacin: el interrogatorio es base primordial e insustituible para la elaboracin de un diagnostico

2.- Exploracin fsica

Es el examen sistemtico del paciente para encontrar evidencia fsica de capacidad o incapacidad funcional. Objetivos: - Confirmar los datos obtenidos por los diferentes mtodos de exploracin fsica, junto con la entrevista - -detectar caractersticas fsicas y hallazgos anormales en relacin con el crecimiento y desarrollo normales

El examen clnico puede realizarse en un consultorio, hospital o domicilio. Por condiciones especificas del estado general del paciente , se efecta durante su estancia en el hospital. El mobiliario y equipo en un consultorio varia de acuerdo con la especialidad medica, lo primordial es contar con una mesa de exploracin, bascula con estadimetro , vitrina para guardar material y equipo, lmpara de pie, sillas, mesa Pasteur, lavabo, sanitas, equipo de diagnostico; otoscopio, oftalmoscopio, rinoscopio,laringoscopio, equipo de signos vitales, curaciones, etc.,

Inspeccin:
es el mtodo de exploracin fsica que se efecta por medio de la vista. Objetivos: - Detectar caractersticas significativas - Observar y discriminar en forma precisa los hallazgos anormales en relacin con los normales. Segn la regin a explorar: Local: inspeccin por segmentos General: inspeccin de conformacin, actitud, movimientos, marcha. Etc.

Segn la forma en que se realiza Directa: simple o inmediata se efecta mediante la vista Indirecta: instrumental, armada. Por el estado de reposo o movimiento Esttica: o de reposos de un rgano o cuerpo Dinmica: mediante movimientos voluntarios o involuntarios

Palpacin: es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto - Detectar la presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, tono muscular y movimiento. - -corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspeccin

Segn la forma en que se realiza Directa o inmediata: por medio del tacto y la presin Indirecta: armada o instrumental que permita explorar conductos o cavidades naturales o accidentales ( sonda, tubos , drenajes, catteres etc.) Segn el grado de presin Superficial: con presin suave, tctiles finas ( textura de la piel, ganglios linfticos) Profunda: con presin interna para producir depresin y as percibir rganos profundos Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos, estimular movilidad.

Segn el tipo de exploracin Tacto: mediante 1 o 2 dedos se utiliza para la exploracin de cavidades rectal y vaginal Manual: sencilla o bimanual , en esta ultima se utilizan ambas manos , una para sentir, la cual se coloca contra el abdomen , y la otra como mano activa aplicando presin mediante las protuberancias blancas de la palma de la mano

Percusin: es el mtodo de exploracin fsica que consiste en golpear suavemente con la mano o instrumentos, cualquier segmento del cuerpo Objetivos: - Producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la posicin ,tamao y densidad de una estructura subyacente - determinar la cantidad de aire o material solido de un rgano

La percusin se divide en :
Directa o inmediata: se golpea directamente la superficie del cuerpo con los dedos de manera suave , breve y poco intensa Digitodigital: se realiza percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre otro dedo de la mano izquierda, sobre la regin a explorar. Indirecta: armada o instrumental mediante golpes sobre cualquier superficie osteomusculoarticular. La percusion debe ser suave, superficial, y de igual intensidad.

Normas durante la percusin

1.- utilizar dedos ndice junto con el medio y anular Fundamentacin: una combinacin de habilidad manual y auditiva incrementa la destreza de la percusin 2.- golpear con las yemas de los dedos Fundamentacin: La presin duradera puede provocar dolor

Auscultacin: es el mtodo de exploracin fsica que se efecta por medio del odo Objetivos: 1.- valorar ruidos o sonidos producidos en los rganos, ( contraccin cardiaca, peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares) 2.- detectar anomalas en los ruidos o sonidos fisiolgicos mencionados Por medio de : fonendoscopio y estetoscopio

3.- mtodos diagnsticos: Apartado del examen clnico permite confirmar el diagnostico presuncional del paciente mediante auxiliares diagnsticos los cuales son muy variados segn, la especialidad medica.

Exmenes grficos: estudios no invasivos o invasivos realizados directamente al paciente en gabinetes especialmente equipados ; electrocardiograma, electroencefalograma, imagenologia, nucleares. Exmenes qumicos o de laboratorio: se realizan en sus productos orgnicos, (lquidos vitales, secreciones, tejidos), hematolgicos, microbiolgicos, etc.