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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CINCIAS RURAIS CURSO DE MEDICINA VETERINRIA

RELATRIO DO ESTGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINRIA

REA DE CLNICA E CIRURGIA DE EQUINOS SUPERVISOR: DR. JARBAS CASTRO FILHO ORIENTADOR: PROF. DR. FLVIO DESESSARDS DE LA CORTE

Vinicius Biazus de Oliveira

Santa Maria, julho de 2011

DEDICATRIA
Deus por me iluminar na escolha de ingressar nesse maravilhoso curso. minha famlia pelo apoio incondicional. Em especial aos meus pais, Oscar e Roseli, que sempre me ajudaram e ensinaram a superar as dificuldades e aprender com elas. A minha namorada Mnica pelo apoio, pacincia e dedicao em todos os momentos.

AGRADECIMENTOS
A Universidade Federal de Santa Maria pela oportunidade de freqentar um dos mais referenciados cursos de Medicina Veterinria do Brasil. Ao Professor Flvio Desessards De La Corte, um exemplo de profissional, obrigado pela confiana em mim depositada e pelas oportunidades concedidas. Ao Dr. Jarbas Castro Jr. pelos ensinamentos, oportunidades e dedicao. Aos meus colegas de graduao, pelo tempo que passamos juntos, com certeza sentirei saudades de vocs. Aos amigos da Equipe Clnica de Equinos pelo perodo no qual trabalhamos juntos.

Experincia o nome que damos aos nossos erros. (Oscar Wilde)

RELATRIO DO ESTGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINRIA REA DE CLINICA E CIRURGIA DE EQUINOS
Vinicius Biazus de Oliveira

RESUMO
O Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria (ECSMV) foi realizado na Clnica Hpica, localizada na Avenida Juca Batista n4931, bairro Belm Novo, no municpio de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, no perodo de 10 de maro a 31 de maio de 2011, sob a superviso do Dr. Jarbas Castro Filho, e orientao do Prof. Dr. Flvio Desessards De La Corte, perfazendo um total de 450 horas. Dentre as atividades realizadas esto: atendimentos clnicos ambulatoriais, acompanhamento de exames clnicos, diagnstico por imagem (exames ultrassonogrficos, exames radiogrficos), acompanhamento de cirurgias, participao na rotina diria. Neste relatrio esto descritas as principais atividades realizadas e acompanhadas, seguidas da discusso tcnica dos procedimentos e casos clnicos de maior relevncia.

SUMRIO
1 INTRODUO ...................................................................................................... 10 2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ......................................................................... 12 2.1 Procedimentos de rotina ................................................................................. 16 2.1.1 Preparao prvia para cirurgia ...................................................................... 16 2.1.2 Protocolos anestsicos..................................................................................... 17 2.1.3 Preparao pr-cirrgica .................................................................................. 18 2.1.4 Ps- operatrio ................................................................................................. 18 3 DISCUSSO ......................................................................................................... 20 3.1 Constrio do ligamento anular do boleto...................................................... 20 3.2 Clica por impactao de leo ......................................................................... 24 3.3 Sarcide e tratamento com implantao autloga ........................................ 29 4 CONCLUSO ....................................................................................................... 35 5 REFERNCIAS ...................................................................................................... 36 ANEXOS ................................................................................................................... 42

LISTA DE TABELAS
TABELA 1- Porcentagem por sistemas das atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica e cirrgica durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. ............................................................. 12 TABELA 2- Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica cirrgica do sistema msculo-esqueltico durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. .......................................................................... 12 TABELA 3- Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema msculo-esqueltico durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. .......................................................................... 13 TABELA 4- Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica cirrgica do sistema digestivo durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. ............................................................................................................. 13 TABELA 5 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema digestivo durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. ............................................................................................................. 14 TABELA 6 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema neurolgico durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina................................................................................................ 14 TABELA 7 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema respiratrio durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina................................................................................................ 14 TABELA 8 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica cirrgica do sistema reprodutor durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina................................................................................................ 14

TABELA 9 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema reprodutor durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. ............................................................................................................. 15 TABELA 10 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica cirrgica do sistema tegumentar e anexos durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. .......................................................................... 15 TABELA 11 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema tegumentar e anexos durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. .......................................................................... 15 TABELA 12 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas do durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. ............................................................. 15 TABELA 13 Diagnsticos por imagem acompanhados durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina .............................................................. 16

LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Fachada da Clnica hpica. .......................................................... 10 FIGURA 2- Disseco superficial do membro torcico, evidenciando o ligamento anular, tendo flexor digital superficial (TFDS) e tendo flexor digital profundo (TFDP) (CLAYTON; FLOOF 1997) ................................................. 20 FIGURA 3- Etiopatogenia da sndrome do ligamento palmar/plantar (modificado de SCHRAMME; SMITH 2003)........................................................................ 22 FIGURA 4- Imagem mostrando o aspecto lateral da articulao metatarsofalangeana com a faixa constritora caracterstica da sndrome do ligamento anular (Arquivo prprio) ................................................................................ 22 FIGURA 5- Aspecto do refluxo retirado (Arquivo prprio). ........................ 25 FIGURA 6- Intestino delgado distendido aps o acesso a cavidade abdominal (Arquivo prprio) ............................................................................................ 27 FIGURA 7- Sarcide na regio da virilha no lado direito (Arquivo prprio) ................................................................................................................. ........30 FIGURA 8- Pedaos de sarcide retirados de uma amostra do tumor (BENJAMIN 2008) ........................................................................................... 33 FIGURA 9- quadrados tricotomizados na regio cervical aps preparao cirrgica e bloqueio com lidocana (BENJAMIN 2008) ............................... 33 FIGURA 10- Gaze com os pedaos de sarcide sendo retirada do nitrognio lquido (BENJAMIN 2008)............................................................................... 34 FIGURA 11- Pedaos de sarcide sendo introduzidos no subcutneo (BENJAMIN 2008) ........................................................................................... 34

LISTA DE ANEXOS
ANEXO A - Certificado de realizao de estgio .................................................. 43

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1 INTRODUO
O ECSMV foi realizado na Clnica Hpica (Figura 1) localizada na sociedade hpica portoalegrense, localizada na Avenida Juca Batista, n 4931, bairro Hpica, Porto Alegre - RS. A clnica tem como Mdicos Veterinrios responsveis o Dr. Jarbas Castro Filho (supervisor do estgio) e a Dra Valesca Peter dos Santos, conta ainda com uma veterinria assistente e mais estagirios curriculares e extracurriculares, na poca trs.

FIGURA 1- Fachada da Clnica Hpica.

As dependncias da clnica contam com uma farmcia, laboratrio para realizao de teste para anemia infecciosa, sala de atendimento com brete de conteno, sala de induo e recuperao anestsica, sala de cirurgia (com mesa de cirurgia e sistema de elevao motorizada, aparelho de anestesia inalatria), 10

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cocheiras para internao. Para realizao de exames complementares a clnica possui 1 video-endoscpio, aparelho porttil de raios-X com digitalizador (Radiografia computadorizada), aparelho de ultrassom. A clnica tambm dispunha de aparelho para realizao de shock-wave e vdeo artroscpio. Para os exames laboratoriais clnica possui uma microcentrifuga para realizao de hematcrito, refratmetro para medio de protenas plasmticas totais. Os exames de patologia clnica eram solicitados ao laboratrio veterinrio da Dra Elizabeth Soares. Na clnica hpica so realizados atendimentos em equinos de diversas raas provenientes de diversas regies do estado e do sul do pas. Alm do acompanhamento dos animais de hipismo do Haras Joter. A rotina da clnica compreende administrao de medicamento via oral, intravenosa e intramuscular, caminhada com os animais, curativos dirios e acompanhamento de procedimentos realizados nos animais internados e tambm nos que chegam para atendimento ambulatorial. A clnica hpica foi escolhida como local de estgio por receber uma boa casustica de procedimentos clnicos e cirrgicos, propiciando aprendizagem dos seus estagirios. As atividades desenvolvidas durante o perodo do ECSMV esto descritas a seguir com nfase na discusso de trs casos clnicos e/ou cirrgicos acompanhados neste perodo.

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2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
TABELA 1- Porcentagem por sistemas das atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica e cirrgica durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Sistema msculo-esqueltico Sistema digestivo Sistema neurolgico Sistema reprodutivo Sistema respiratrio Sistema tegumentar e anexos TOTAL Nmero 26 22 1 5 3 3 60 % 43,33 36,67 1,67 8,33 5 5 100

TABELA 2- Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica cirrgica do sistema msculo-esqueltico durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Artrodese de articulaes tarsianas Artroscopia de articulao metacarpofalangeana Artroscopia de carpo Colocao de dreno membro posterior Desmotomia de ligamento anular palmar Exrese parcial e fixao de 4 osso metatarsiano fraturado Fixao bilateral da epfise do rdio com offset Lavagem da bainha tendnea Neurectomia bilateral do nervo digital palmar TOTAL Nmero 1 2 1 2 1 1 1 2 4 15 % 6,67 13,33 6,67 13,33 6,67 6,67 6,67 13,33 26,66 100

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TABELA 3- Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema msculo-esqueltico durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Abscesso subsolar de casco Artrocentese da articulao metatarsofalangeana Cisto no osso sesamide distal (navicular) Cisto subcondral cndilo medial do fmur Constrio de ligamento anular palmar Desmite do acessrio do tendo flexor digital profundo Fratura exposta da articulao metatarsofalangeana Laminite Osteoartrite tarsiana Osteomielite e fratura de quarto osso metatarsiano Poliartrite Rotao lateral de carpo Ruptura do ligamento colateral lateral da articulao metacarpo-falangeana Tendinite do ramo lateral do tendo flexor digital superficial Tenossinovite sptica TOTAL Nmero 5 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 4 25 % 20 4 8 4 4 4 4 8 4 4 4 8 4 4 16 100

TABELA 4- Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica cirrgica do sistema digestivo durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Deslocamento clon maior e toro de ceco Enterlito Impactao de ceco Impactao de leo Toro clon maior Toro de clon maior e alas do intestino delgado Retirada de linfonodo submandibular TOTAL Nmero 2 4 1 1 1 1 1 11 % 18,18 36,37 9,09 9,09 9,09 9,09 9,09 100

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TABELA 5 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema digestivo durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Colite (diarria) Clica por sobrecarga gstrica leo paraltico TOTAL Nmero 4 8 1 13 % 30,77 61,53 7,7 100

TABELA 6 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema neurolgico durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Mieloencefalite por protozorio TOTAL Nmero 1 1 % 100 100

TABELA 7 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema respiratrio durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Empiema de bolsas guturais Palato mole persistente Paralisia do nervo larngeo recorrente Pleuropneumonia TOTAL Nmero 1 1 1 1 4 % 25 25 25 25 100

TABELA 8 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica cirrgica do sistema reprodutor durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Orquiectomia Resseco do cordo espermtico TOTAL Nmero 4 2 6 % 66,66 33,34 100

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TABELA 9 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema reprodutor durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Criptorquidia bilateral Criptorquidia unilateral Mastite TOTAL Nmero 1 1 1 3 % 33,33 33,33 33,33 100

TABELA 10 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica cirrgica do sistema tegumentar e anexos durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Implantao autloga Retirada de tumor da 3 plpebra TOTAL Nmero 2 1 3 % 66,67 33,33 100

TABELA 11 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas na rea de clnica mdica do sistema tegumentar e anexos durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Sarcide TOTAL Nmero 2 2 % 100 100

TABELA 12 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas do durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Aplicao de clulas tronco Aplicao de plasma rico em plaquetas Endoscopias Eutansias Infiltrao bursa do osso navicular Infiltrao interfalangeana distal Infiltrao interfalangeana proximal Nmero 1 3 3 6 2 20 1 % 1,05 3,15 3,15 6,31 2,1 21,05 1,05

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TABELA 12 - Atividades realizadas e/ ou acompanhadas do durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Infiltrao jarrete Infiltrao lombo-sacra Infiltrao metacarpofalangeana Infiltrao msculo psoas Infiltrao rtula Infiltrao sacro ilaca bilateral guiada por ultrassom Paracentese Perfuso regional com amikacina Perfuso regional com tildren Shock wave Ultrassom teraputico TOTAL
1

Nmero 18 7 3 3 5 12 1 3 1 5 1 95

% 18,95 7,36 3,15 3,15 5,26 12,65 1,05 3,15 1,05 5,26 1,05 100

TABELA 13 Diagnsticos por imagem acompanhados durante o Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria, realizado na Clnica Hpica, na rea de clnica e cirurgia equina. Atividades Estudos radiogrficos ortopdicos Estudos radiogrficos da cabea Estudos radiogrficos da regio cervical Exame de compra Ultrassom da regio cervical Ultrassom ortopdico TOTAL Nmero 52 1 2 3 2 13 73 % 71,25 1,37 2,74 4,1 2,74 17,8 100

2.1 Procedimentos de rotina 2.1.1 Preparao prvia para cirurgia Os animais que eram encaminhados para cirurgia eletiva chegavam com pelo menos um turno de antecedncia. Permaneciam em jejum at o momento da

Tildren: Ceva sade animal

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cirurgia e de biquera para evitar a ingesto de cama que poderia dificultar o processo de entubao traqueal (falsa via). Os animais antes de ingressar na sala de induo tinham a cavidade oral lavada. Tambm era realizada a limpeza dos cascos para evitar contaminaes. A tricotomia rotineiramente era realizada previamente a cirurgia, com os animais em estao, salvo os que o temperamento impedisse, nesses casos a tricotomia era realizada na sala de cirurgia.

2.1.2 Protocolos anestsicos. Antes do procedimento anestsico propriamente dito, ainda na baia, os animais recebiam uma medicao pr anestsica. Essa medicao era a base de acepromazina2 1,0% na dose de 0,1mg/kg por via endovenosa. Trinta minutos depois eram encaminhados para o ambulatrio, onde era feito a introduo de um cateter intravenoso. Aps isso o animal era sedado, com utilizao de xilazina 3 10% na dose de 0,8mg/kg via cateter. Logo aps o equino era levado sala de induo, onde ento era feito a induo anestsica com diazepan4 0,05mg/kg e cetamina5 na dose de 2,2mg/kg. Com o animal j deitado fazia-se a introduo do traqueotubo, que servia de via para a manuteno anestsica atravs do isoflurano6. Durante a manuteno anestsica, em procedimentos mais longos, era administrado soluo de ringer lactato7 e cloreto de sdio8 0,9% por infuso lenta endovenosa. No caso de intervenes com o animal em estao eram utilizados agonistas adrenrgicos alfa-2 (xilazina2) associados ou no ao butorfanol9. Caso necessrio realizava-se o bloqueio local ou regional.
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Acepran: Vetnil Sedomin: Knig Diazepam: Unio qumica Cetamin: Syntec Isoforine: Critlia Ringer com lactato de sdio: Basafarma Cloreto de sdio 0,9%: Basafarma Torbugesic: Fort dodge

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2.1.3 Preparao pr cirrgica. Aps a induo anestsica o equino era levado para sala cirrgica com auxilio da talha. A anti-sepsia era realizada com lavagem da regio com iodo povidine degermante10, com o auxilio de uma escova, para sua remoo era usada gaze embebida com lcool iodado e por ultimo passava-se iodo povidine tpico11 com gaze.

2.1.4 Ps- Operatrio No ps-operatrio imediato o animal era levado com o auxilio da talha manual para sala de induo/recuperao para a recuperao anestsica onde era amarrada uma corda no bucal e uma na cauda para sua sustentao e evitar traumatismos. O ps-operatrio consistia num perodo de 10 dias, onde havia a administrao de medicao antimicrobiana a base de pentabitico 12 que composto por trs penicilinas (benzilpenicilina benzatina, benzilpenicilina procana e benzilpenicilina potssica), sulfato de diidroestreptomicina e sulfato de

estreptomicina sendo a dose recomendada 5 ml para cada 100kg de peso vivo com aplicao intramuscular e gentamicina13 na dose de 6,6 ml/kg via endovenosa, alm de terapia antiinflamatria sendo os frmacos de eleio o Flunexin-meglumine14 na dose de 1,1mg/kg ou fenilbutazona15 na dose de 2,2mg/kg ambos aplicados via endovenosa. De acordo com a hidratao do animal era avaliada a necessidade de fluidoterapia. Eram realizadas limpezas dirias com gaze embebida com iodo povidine tpico e aplicaes de spray repelente na regio de inciso da pele das laparatomias, em caso de edema da sutura eram realizadas caminhadas de 30
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Riodeine iodopovidona degermante: Rioquimica Riodeine iodopovidona tpico: Lab.Rioquimica Pentabitico veterinrio reforado: Fort dodge Pangram 10%: Virbac Banamine: Schering- Plough Equipalazone: Marcolab

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minutos com os animais. Em caso de cirurgias ortopdicas o curativo era realizado com gaze embebida com iodo povidine tpico. O membro afetado era recoberto com uma bandagem constituda de algodo ortopdico e liga crepe. No dcimo dia era realizada a retirada dos pontos se o animal no tivesse nenhuma complicao recebia alta.

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3 DISCUSSO
3.1 Constrio do ligamento anular do boleto A constrio do ligamento anular (LA) uma sndrome relativamente comum nos cavalos, que frequentemente leva os animais a apresentarem episdios de claudicao. Outros termos tambm tm sido utilizados para descrever essa apresentao clnica, incluindo sndrome do ligamento anular e desmite do ligamento anular (SCHRAMME & SMITH, 2003). O ligamento anular est localizado na poro palmar/plantar da articulao metacarpo/metatarso-falangeana, formando com o ligamento inter-sesamideo um canal, por onde passam o tendo flexor digital superficial (TFDS) e o tendo flexor digital profundo (TFDP), circundados pela bainha digital (Figura 2) (WILDERJANS et al., 2003).

FIGURA 2- Disseco superficial do membro torcico, evidenciando o ligamento anular, tendo flexor digital superficial (TFDS) e tendo flexor digital profundo (TFDP) (CLAYTON & FLOOF, 1997).

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Durante o perodo do ECSMV foi encaminhado clnica hpica um equino macho da raa crioula com queixa de claudicao no membro posterior esquerdo que piorava aps o exerccio, o proprietrio tambm relatou que o animal havia comeado a claudicar aps dar um coice no caminho durante o transporte. Segundo Stashak (2006) os equinos frequentemente apresentam histrico de claudicao que aumenta com o exerccio, resolve com o repouso e retorna aps novo desempenho. Leses traumticas e infecciosas nos tendes ou no prprio ligamento anular levam inflamao e espessamento desse ligamento, por causa da ADAMS,2006 substituio do tecido lesado por tecido cicatricial (ADAM, 2006). Assim, ocorre aumento da presso sobre os tendes, que, quando grave, pode levar isquemia e necrose. A principal conseqncia a formao de tecido cicatricial com surgimento de aderncias ao tendo flexor digital superficial, que podem levar inadequada biomecnica tendnea e claudicao (DIETZ & WEISNER, 1984). De acordo com Ross e Dyson (2003) o engrossamento do ligamento anular reduz o espao dentro do canal do boleto e resulta numa relativa estenose. A contnua presso dos tendes associada a essa estenose a fonte do trauma e perpetuao desta sequncia de eventos (Figura 3) levando a mais inflamao, fibrose e engrossamento do ligamento anular e dor persistente. Aps anamnese realizou-se a inspeo geral do animal em estao. Onde lateralmente ao boleto pode-se ter a impresso de haver uma faixa constritora, formando uma depresso anatmica na regio plantar da articulao (Figura 4), concordando como o proposto por Thomassian (1996). Essa depresso causada pela constrio do ligamento associada ao acmulo de lquido sinovial na bainha tendnea (DIETZ & WEISNER, 1984). De acordo com Ross e Dyson (2003) a disteno do flexor profundo com uma depresso na superfcie palmar/plantar do boleto um sinal patognomonico para a sndrome do ligamento anular. Essa depresso causada pela incapacidade do TFDP distender-se no seu ponto de fixao, entre o TFDS e a superfcie dorsal do ligamento anular, inelstico e engrossado.

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FIGURA 3- Etiopatogenia da sndrome do ligamento palmar/plantar (modificado de SCHRAMME & SMITH, 2003).

FIGURA 4- Imagem mostrando o aspecto lateral da articulao metatarso-falangeana com a faixa constritora caracterstica da sndrome do ligamento anular (Arquivo prprio).

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Aps a inspeo realizou-se a palpao do membro posterior esquerdo, onde se percebeu espessamento do ligamento, aumento de temperatura local e dor manipulao concordando com o proposto por Schramme e Smith (2003). Estes mesmos autores relatam que frequentemente pode estar presente uma tendinite baixa associada constrio do LA. Aps palpao partiu-se para os testes de flexo. Observou-se claudicao moderada, aps a flexo da articulao metatarso-falangeana, concordando com Nixon (1999) que props que deveria haver exacerbao da claudicao aps a realizao do teste de flexo da articulao metacarpo/metatarso-falangeana. O exame ultrassonogrfico foi utilizado como ferramenta diagnstica, pois ele auxilia a identificar as estruturas envolvidas e ajuda na escolha do tratamento (STASHAK, 2006). De acordo com Nixon (1999) as principais imagens

ultrassonogrficas encontradas nessa sndrome so o espessamento do ligamento anular, presena de aderncias e reas hipoecicas nos tendes. Segundo Smith e Webbon (1999), existem dois componentes que ajudam a determinar o grau de severidade, a hipertrofia da membrana sinovial (rea hipoecica dorsalmente ao ligamento anular) e fibrose subcutnea (rea hiperecica palmar em relao ao mesmo ligamento). Atravs do exame ultrassonogrfico pode-se conformar que o animal apresentava constrio do ligamento anular com aderncia no TFDP. O tratamento indicado ao proprietrio foi a desmotomia do LA. De acordo com Schramme e Smith (2003) considerado o tratamento mais efetivo, pois elimina a trao do ligamento e a presso sobre as estruturas locais. Esse procedimento cirrgico pode ser realizado da maneira tradicional, ou por tenoscopia. Fortier (2005) acredita que a simples desmotomia do ligamento anular sem a tenoscopia o procedimento mais apropriado quando o espessamento do ligamento anular a nica patologia presente e quando no exame ultrassonogrfico no h leses envolvendo tendes ou bainha digital. A tenoscopia oferece a vantagem da possibilidade de avaliao do TFDS, TFDP e tratamento de condies patolgicas associadas a esses, como aderncias e laceraes (SCHRAMME & SMITH, 2003). Nesse caso foi utilizada a tcnica tradicional ou aberta. O protocolo anestsico, pr e ps-operatrio foram realizados de acordo com os itens 2.1.2, 2.1.3 e 2.1.4 respectivamente.

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A maioria dos cavalos retorna ao exerccio aps 4 a 6 meses da cirurgia (NIXON, 2004). Se a constrio do ligamento anular for primria, no acompanhada por extensas leses no tendo, o prognstico favorvel, e grande parte dos animais retorna atividade atltica sem recorrncia da claudicao (GERRING & WEBBON, 1984; STASHAK, 2006).

3.2 Clica por impactao de leo O termo clica utilizado para englobar todas as crises de dor abdominal. Essa sndrome descrita como sendo causadora da morte de muitos equinos ao longo da histria. As pesquisas iniciais sobre a clica baseavam-se somente em achados de necropsia ou na resposta ao tratamento utilizado (WHITE II, 2006). A clica equina identificada como uma sndrome complexa e seu reconhecimento precoce e diferenciao apurada muito importante para estabelecer a abordagem adequada (REED & BAYLY, 2000). Durante o perodo do ECSMV chegou clnica hpica um equino macho da raa mangalarga marchador de 5 anos de idade com histrico de dor desde a noite passada e segundo o proprietrio no defecava j h 3 dias. Na anamnese tambm se descobriu que o animal vivia estabulado e sua alimentao consistia de feno de alfafa ofertado trs vezes por dia e cerca de 6 Kg de concentrado. A sbita exposio a uma grande quantidade de alimentos ricos em hidratos de carbono, e o excesso de concentrados em relao a alimentao forrageira tem sido, tradicionalmente, considerados como fatores de risco para a clica. Um estudo reporta que fornecer 2.5 a 5 kg e >5 kg de concentrado por dia aumenta o risco de clica 4.8 e 6.3 vezes, respectivamente, comparando com cavalos no alimentados com concentrados (TINKER et al., 1997). Os cavalos estabulados esto em maior risco de desenvolverem clica do que os que esto em pastagem (TINKER et al., 1997; COHEN et al., 1999). No entanto, Reeves et al. (1996) reportaram que os cavalos mantidos na pastagem, quando comparados com cavalos permanentemente estabulados, estariam em maior risco de desenvolver clica. Aps a avaliao inicial do animal, realizou-se a coleta de sangue para as medies de hematcrito (Ht) e concentrao de protenas plasmticas totais (PPT) que segundo Colahan (1994) tm fundamental importncia na tomada de decises do tratamento na doena abdominal aguda. Os valores encontrados para Ht e PPT

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foram de 38% e 8,2g/dL, respectivamente. Um valor de Ht superior a 45% (normal 35-42%) considerado significativo e acima de 60% est associado presena de uma leso severa. J a concentrao plasmtica de protenas totais, ao contrario do Ht, no varia com a raa ou condio fsica do cavalo, considerando-se normais valores entre 6 a 7 g/dL (FREEMAN, 2003). White (1990) e Colahan (1994) afirmam que de uma forma geral, em um paciente de clica, tanto o Ht como as PPT aumentam devido perda de fluido isotnico do sangue e do espao extracelular para o intestino (obstrudo ou estrangulado) ou para a cavidade peritoneal devido diminuio da ingesto de gua e/ou perda de fluidos e eletrlitos sob a forma de suor e urina. Foi realizada a passagem de sonda nasogstrica que segundo Thomassian (1996) e Moore (2006) tem a finalidade teraputica de evacuao de gs e lquido, aliviando, desta forma, o animal e evitando a ruptura gstrica. O equino possui uma juno gastroesofgica peculiar em relao s outras espcies, o que inibe a sua capacidade de vomitar. Se a distenso intestinal progredir, poder ocorrer ruptura gstrica ou intestinal, ou a ruptura dos locais anastomticos (MURPHEY, 2000). Assim, a entubao nasogstrica um meio eficaz para se efetuar a descompresso do trato intestinal proximal (DABAREINER & WHITE, 1992; HARDY et al., 1992). Este procedimento resultou na retirada de refluxo de cor verde acastanhada, sugestivo de obstruo de intestino delgado (Figura 5). Segundo Singer (1998) o refluxo geralmente de odor desagradvel, podendo se apresentar sanguinolento ou verde acastanhado, dependendo da causa incitante. Um pH acima de seis sugere refluxo de secrees alcalinas provenientes do duodeno para dentro do estmago.

FIGURA 5- Aspecto do refluxo retirado (Arquivo prprio).

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Durante o exame clnico tambm procedeu-se a palpao retal, que de acordo com White (1990) e Taylor et al. (1997), um procedimento essencial na determinao do diagnstico e na deciso do tratamento cirrgico. Na palpao notou-se que as vsceras estavam sem alterao de posicionamento, porm era possvel sentir que o intestino delgado estava distendido e com presena de contedo impactado. De acordo com Mair et al. (2002), a presena de distenso do intestino delgado em equinos com clica , na maioria dos casos, uma indicao para interveno cirrgica. No entanto, Taylor et al. (1997) cita que a nica doena que se caracteriza por uma dilatao do intestino delgado e que no requer nenhum procedimento cirrgico a enterite proximal ou duodenite-jejunite proximal. Neste caso, o duodeno distendido pode ser palpado como uma estrutura tubular situada no quadrante dorsal direito sobre a base do ceco. O jejuno proximal tambm pode sofrer algum grau de dilatao, no entanto o aumento de volume do intestino delgado no to marcado como no caso de leses obstrutivas (WHITE, 1990). As impactaes do leo podem ser identificadas, numa fase precoce, pela presena de uma estrutura tubular firme com cerca de 10 a 15 cm de dimetro situado medialmente a base do ceco. Numa fase mais avanada da leso, havendo distenso do jejuno, o leo pode-se tornar inacessvel a palpao (TAYLOR et al., 1997). Levando em conta a palpao e os demais achados clnicos, foi indicada ao proprietrio a realizao de uma laparatomia exploratria. Encaminhado para cirurgia, o pr-operatrio e procedimento anestsico ocorreram de acordo com os itens 2.1.3 e 2.1.2. Aps o acesso a cavidade abdominal atravs de uma inciso na linha mdia do abdmen, visualizou-se grande parte do intestino delgado distendido (Figura 6). Foi realizada a retirada de gs do intestino, com auxilio da bomba a vcuo, para que fosse ento, localizada a poro impactada e afim de evitar rupturas. Identificada a poro do leo afetada, partiu-se para a reduo da impactao, segundo Allen (1990) tal procedimento pode ser feito por dois mtodos: o primeiro baseia-se em misturar o contedo impactado com o contedo fluido da poro mais cranial do intestino delgado por meio de massageamento. Porm o dano causado ao intestino considervel quando se trata de impactaes mais severas. A segunda maneira, a qual foi utilizada para o tratamento deste caso, baseia-se em infundir soluo salina diretamente no local afetado e massagear cuidadosamente.

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FIGURA 6- Intestino delgado distendido aps o acesso a cavidade abdominal (Arquivo prprio).

Aps desfeita a impactao, o cirurgio optou por mover o contedo para o lmem do ceco. Em razo da grande quantidade de ingesta, optou-se pela realizao de uma enterotomia para evitar uma possvel impactao no ceco. Aps a enterorrafia, as demais pores do intestino delgado foram revisadas e ento se realizou a celiorrafia. O ps-operatrio foi feito de acordo com o item 2.1.4. Entretanto, como o animal j estava a 3 dias sem defecar e o volume de contedo impactado era muito grande foi instaurada fluidoterapia nos seis primeiros dias com mdia diria de 30 litros de soluo de ringer lactato. Como procintico foi utilizado Cloridrato de Lidocana 2%16 em infuso continua na dose de 0,05 mg/kg/min, aps dose inicial de 1,3mg/kg. Estudos experimentais in vitro demonstraram que a lidocana aumenta a motilidade do duodeno proximal em equinos (NIETO et al., 2000). Os mecanismos possveis incluem uma direta estimulao da motilidade, uma diminuio no tnus simptico, uma inibio de fatores neuro-hormonais, e uma inibio de padres anormais de motilidade. possvel que a lidocana interfira na motilidade anormal de intestinos feridos podendo no ter qualquer efeito sobre a motilidade intestinal normal (NIETO et al., 2000).
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Cloridato de lidocana 2% : Hipolabor

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Segundo Marshall et al. (2006) um estudo realizado, in vivo, em cavalos mostrou um efeito significativo na reduo das leses de mucosa em equinos com alteraes e leses isqumicas da mucosa intestinal, aps tratamento com lidocana. O efeito potencial da lidocana junto ao intestino est relacionado s leses de reperfuso, edema e inflamao (KUO et al., 2006). No quarto dia aps a cirurgia o animal teve aumento da temperatura (38,9C) e desconforto abdominal. Atravs de sondagem nasogstrica foi retirada grande quantidade de refluxo de odor ftido e colorao verde-acastanhada do estmago. Pelas alteraes apresentadas sugeriu-se um quadro de leo ps-operatrio, tambm conhecido como leo adinmico. O leo ps-operatrio caracteriza-se uma falta de motilidade gastrointestinal transitria, englobando todas as causas de leo que se desenvolvem logo aps a realizao de cirurgia abdominal, porm representa tipicamente a decincia na propulso aboral do contedo gastrointestinal (GERRING, 1992; ROUSSEL et al., 2001). Os sinais clnicos do leo adinmico incluem dor abdominal, apetite reduzido, depresso e ausncia de borborigmos por motilidade persistentemente reduzida, podendo ser acompanhada de reuxo enterogstrico. A freqncia cardaca geralmente encontra-se elevada e as mucosas tornam-se congestas, eventualmente cianticas medida que as condies siolgicas do animal se deterioram (HUNT et al., 1986; GERRING, 1992; ROUSSEL et al., 2001). Houve tambm aumento da protena total nos dias subseqentes, chegando a cerca 10 g/dL concordando assim com Holcombe (2003) que diz que o hematcrito e a protena total elevam-se em conseqncia da hemoconcentrao, secundria a falta de absoro de gua e eletrlitos e tambm pela perda de fluido rico em sdio. A permeabilidade capilar aumentada leva perda de albumina e gua para dentro do espao extravascular, diminuindo ainda mais o volume plasmtico e a presso onctica intravascular. Como tratamento alm da terapia ps-operatria de rotina, continuou-se com a fluidoterapia na mesma mdia de infuso do inicio do ps-operatrio, administrouse cloridato de lidocana 2%16 na dose de 20 ml/hora como procintico e entubao nasogstrica com retirada de refluxo de hora em hora. A interao de eventos anatmicos, neurais, hormonais e qumicos no desenvolvimento do leo adinmico, torna seu tratamento difcil e complexo. Consequentemente existe uma srie de

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tratamentos disponveis dentre os quais, o mais importante a terapia de suporte. As terapias de suporte mais comumente utilizadas incluem a descompresso gstrica, restabelecimento da volemia, manuteno da homeostasia eletroltica e cido-bsica, e o uso de drogas procinticas para estimular o peristaltismo gastrointestinal (MURPHEY, 2000; HOLCOMBE, 2003). Aps dois dias de tratamento intensivo o animal voltou a apresentar valores de temperatura (37,3 C), Ht (27%) e PPT (8,5 g/dL) normais. No apresentando mais refluxo foi retirada a sonda e interrompeu-se a administrao de lidocana. Aos poucos o animal voltou a manifestar apetite, sendo que no dcimo dia de psoperatrio o animal foi liberado como de costume.

3.3 Sarcide e tratamento com implantao autloga Nos equinos, dermatopatias so condies frequentes. E alm de causar problemas econmicos, estas doenas so um grande problema esttico. Depois do co e do gato, o equino o animal mais comumente atendido devido a dermatopatias (SCOTT & MILLER JR, 2003). A pele o local mais comum de neoplasmas da espcie equina, perfazendo aproximadamente 50% de todos os tumores (ROONEY & ROBERTSON, 1996). O sarcide o tumor cutneo mais comum de equinos, podendo acometer cavalos, jumentos e mulas (THOMSON, 1990). A doena tem ocorrncia mundial e recebeu esse nome para enfatizar as diferenas clnicas e patolgicas deste tumor em relao ao papiloma, fibroma e fibrossarcoma e devido aparncia sarcomatosa da leso (KNOTTENBELT & MATTHEWS, 2001). Durante o ECSMV foi encaminhada a clnica hpica uma gua da raa crioula, de 18 anos para retirada de um tumor na regio da virilha do lado direito (Figura 7). Juntamente com o animal foi encaminhado o laudo histopatolgico onde se confirmava a suspeita de sarcide. Acredita-se que a causa do sarcide equino seja a infeco pelo papilomavirus bovino (BPV) tipo 1 ou 2. A combinao de alguns fatores, incluindo trauma cutneo, predisposio gentica e exposio ao vrus, parecem estar envolvidas no aparecimento das leses (GINN et al., 2007).

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FIGURA 7- Sarcide na regio da virilha no lado direito (Arquivo prprio).

Os papilomavirus so espcie-especfica (ALFIERI et al., 2007), porm sabese que podem infectar outras espcies, resultando em um quadro patolgico diferenciado (ASHRAFI et al., 2008). A transmisso do BPV para o equino e sua patognese no esto completamente elucidadas (MATTIL-FRITZ et al., 2008). Ao contrrio do que ocorre em bovinos, no equino no so observadas partculas virais (FINLAY et al., 2009). Em cavalos a infeco se d por contato direto ou indireto com bovinos e equinos (BOGAERT et al., 2008) e as leses frequentemente ocorrem em locais de feridas ou em locais predispostos a traumas, colocando os mosquitos como vetores na transmisso da doena (FINLAY et al., 2009). Apenas o contato com o vrus no suficiente para o desenvolvimento do tumor: pele traumatizada, status imunolgico e a predisposio gentica tm um importante papel do desenvolvimento das leses (BOGAERT et al., 2008). Desta maneira, o sarcoide equino pode ser considerado como um tumor induzido por vrus, com uma variedade de manifestaes resultantes de interaes entre o agente etiolgico, o meio ambiente e o genoma do hospedeiro (SCOTT & MILLER JR., 2003). Embora Goldschmidt & Hendrick (2002) tenham concludo que a maioria dos casos ocorra em animais com menos de 4 anos de idade, o equino deste caso estava acima desta faixa etria. Weiss (1974) descreve o sarcide como uma neoplasia frequentemente mltipla e comumente encontrada na pele da base das orelhas. Marti et al. (1993) e Scott & Miller Jr (2003) afirmam que as leses podem ser nicas ou mltiplas. Em

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torno de 14% a 84% dos indivduos afetados tm mltiplas massas (SCOTT & MILLER JR, 2003). Existem seis tipos de apresentao clnica do sarcide. O tipo oculto ou superficial caracterizado por uma rea circular de afinamento da pele e alopecia (RADOSTITS et al., 2007). O tipo verrucoso, as leses tm aparncia hipercerattica, so secas, semelhantes a uma couve-flor, so alopcicas e ssseis ou pedunculadas (RADOSTITS et al., 2007). O tipo nodular visto como uma massa firme, bem circunscrita, geralmente no tecido subcutneo. A quantidade e o nmero de ndulos so variveis, sendo a observao de apenas um ndulo isolado bem relatada. Vrios pequenos ndulos podem ser encontrados em uma nica leso (KNOTTENBELT, 2005). Esse autor descreve dois tipos distintos para as leses nodulares: tipo A e tipo B. O tipo A trata-se de leses que envolvem apenas o tecido, sem invaso drmica e alteraes epidrmicas. J fazem parte do tipo B as leses que tm invaso drmica, com comprometimento da epiderme e comum transformao para outro tipo de sarcoide. O sarcoide tipo fibroblstico Tem aparncia carnosa, crescimento exagerado e acentuadamente invasivo (LLOYD et al., 2003). Frequentemente firme, acentuadamente fibroso e difusamente ulcerado (RADOSTITS et al., 2007). Infeces secundrias, principalmente miases, so extremamente comuns (BENSIGNOR et al., 2005). H descrio de dois tipos distintos para as leses fibroblsticas: tipo 1 - sarcoide fibroblstico pedunculado e tipo 2 - sarcoide fibroblstico sssil, acentuadamente invasivo e expansivo (KNOTTENBELT, 2005). O sarcoide do tipo malevolente caracterizada por acentuada infiltrao e invaso de vasos linfticos e linfonodos locais (LLOYD et al., 2003; SCOTT & MILLER JR, 2003). Na maioria das vezes observada depois de traumas repetidos, incluindo cirrgicos, em outros tipos de sarcoide

(KNOTTENBELT, 2005). No presente caso trata-se de uma leso do tipo fibroblstica. As modalidades de tratamento para o sarcoide descritas na literatura so diversas e as escolhas tm sido baseadas nestes estudos (GOODRICH et al., 1998; RADOSTITS et al., 2007). Exciso cirrgica, crioterapia, imunoterapia, radioterapia e quimioterapia so as mais descritas (GOODRICH et al., 1998; LLOYD et al., 2003; BENSIGNOR et al., 2005; RADOSTITS et al., 2007). Ampla remoo cirrgica das massas resulta em recidiva em 50% a 72% dos casos em at seis meses (GENETZKY et al., 1983; GOODRICH et al., 1998; WHITE et al., 2002; LLOYD et al.,

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2003; SCOTT & MILLER JR, 2003; RADOSTITS et al., 2007). Se possvel as bordas da cirurgia devem ter mais de 1,0 cm e o cirurgio deve ter cuidado com o autotransplante. Cuidados no momento da cirurgia podem reduzir em at 18% as chances de recidivas (WHITE et al., 2002). Em um estudo, tumores antigos, grandes e localizados distais nos membros tm mais probabilidade de recidiva (SCOTT & MILLER JR, 2003). Deve ser combinada com outras terapias, como

eletrocauterizao e crioterapia, para se ter um bom resultado (LLOYD et al., 2003). No animal deste caso optou-se por realizar implantao autloga de alquotas de uma amostra de sarcide retirada do animal. A exrese cirrgica de parte do sarcide foi feita com o animal em estao, sob sedao como citado no item 2.1.2. Foi realizado tambm bloqueio local da regio com cloridrato de lidocana 2%. Depois de retirada da amostra fez-se implantao autloga de pedaos do tumor extirpado baseado na tcnica citada por Benjamin (2008) onde, aps a exciso cirrgica de parte do sarcide, coletada uma amostra de onde foram retirados pequenos pedaos em torno de 0,5 x 0,5 cm (Figura 8). Benjamin (2008) prefere utilizar entre 12 e 16 cubos de sarcide retirados da amostra maior para este procedimento. Depois de cortar a amostra maior os pedaos devem ser envolvidos em um pedao de aproximadamente 4 x 4 cm de gaze, e submergidos em nitrognio liquido enquanto o animal preparado para implantao. A preparao do animal consiste em realizar a tricotomia de quatro quadrados de 4 x 4 cm ventral ao ligamento nucal, equidistantes e ao longo do pescoo. Estes quadrados devem ser preparados cirurgicamente com iodo-povidine degermante, lcool iodado e iodo-povidine tpico como descrito no item 2.1.3. Aps a anti-sepsia faz-se boto anestsico com lidocana no centro do quadrado (Figura 9). Depois a regio que receber o implante dever ser preparada, retira-se do nitrognio lquido o pedao de gaze com as amostras de tecido do sarcide (Figura 10) e implanta-se no tecido subcutneo do animal atravs de pequenas incises (Figura 11). Segundo Benjamin (2008) as incises devem ser profundas o suficiente para poder-se implantar 3 ou 4 pedaos de sarcide. Aps introduzir os pedaos de sarcide sutura-se a pele do animal e imuniza-o com vacina anti-tetnica. Concordando-se com Benjamin (2008) nenhuma terapia antibitica ou

antiinflamatria foi utilizada.

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FIGURA 8- Pedaos de sarcide retirados de uma amostra do tumor (BENJAMIN 2008).

FIGURA 9- Quadrados tricotomizados na regio cervical aps preparao cirrgica e bloqueio com lidocana (BENJAMIN 2008).

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FIGURA 10- Gaze com os pedaos de sarcide sendo retirada do nitrognio lquido (BENJAMIN 2008).

FIGURA 11- Pedaos de sarcide sendo introduzidos no subcutneo (BENJAMIN 2008).

De acordo com Benjamin (2008) a regresso do sarcide ocorre de 90 a 120 dias, mas pode demorar at 180 dias. Aps o procedimento o animal ficou na clnica durante o dia para observao e na manh seguinte foi liberado.

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4 CONCLUSO
O Estgio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinria (ECSMV) nos possibilita pr em prtica todos os conhecimentos adquiridos na graduao e estgios extracurriculares. Deparamos-nos com as dvidas, desafios e temos que tomar decises levando em conta as responsabilidades assumidas. No ECSMV temos a oportunidade de conhecer pessoas e lugares diferentes, trocar experincia e ter a noo de quais os anseios que o mercado cobra do profissional, isso faz com que esse perodo seja uma das etapas mais importantes durante o curso de Medicina Veterinria. Essa etapa me permitiu entrar em contato com um bom centro de medicina equina, com timos profissionais, novas tecnologias e uma viso com o enfoque comercial, tendo que levar em considerao os custos e resultados. O contato com outros profissionais e outras realidades nos mostra que devemos sempre continuar estudando e que a busca do conhecimento depende basicamente de nosso empenho pessoal.

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ANEXOS

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Anexo A: Certificado de realizao de estgio.