Você está na página 1de 79

Apostila

O contedo cientco deste material foi elaborado por: Enfermeira Mirian Martho de Moura Doutor Luiz Jacintho da Silva Doutor Renato de vila Kfouri

1 Curso de Imunizaes - SBIm

A Associao Brasileira de Imunizaes procurou abordar nessa publicao os principais temas relacionados com os aspectos da prtica diria das salas de vacinao e servir de apoio ao curso terico-prtico em imunizaes. Os temas so os mais variados, desde conceitos tericos, histricos e tcnicos, alm de situaes prticas do dia-a-dia, com foco no atendimento de enfermagem diferenciado. A importncia da enfermagem aqui reconhecida e valorizada como agente vital no processo de imunizao. Acreditamos que a excelncia dos servios de vacinao passam obrigatoriamente pela constante capacitao e reciclagem de seus prossionais. Acompanha a apostila um CD-ROM com vrios arquivos, calendrios e publicaes, todas teis para os prossionais de sade com interesse na rea de vacinas. Esperamos que tenham um timo aproveitamento!

Comisso Organizadora: Enfa. Mirian de Moura (SP)


Dr. Renato Kfouri (SP) Dra. Isabella Balallai (RJ)

Promoo e realizao:

2 Curso de Imunizaes - SBIm

3 Curso de Imunizaes - SBIm

DIRETORIA Presidente Renato de vila Kfouri Vice-presidente Guido Carlos Levi 1a Secretria Marina Keiko Kwabara Tsukumo 2a Secretria Jacy Andrade 1a Tesoureira Naomy Helena Cesar Vizeu Wagner 2a Tesoureira Isabella Ballalai

Rua Lus Coelho, 308 - 5andar Cj. 56 CEP 01309-902 - So Paulo/SP Tel/Fax: 11 3255-5674 www.sbim.org.br - sbim@uol.com.br

4 Curso de Imunizaes - SBIm

5 Curso de Imunizaes - SBIm

ndice
Mdulo I - Conceitos fundamentais 7 Histrico: uma sntese histrica da vacinao, de Jenner aos nossos dias 7 A vacinao no controle das doenas infecciosas 9 Bases imunolgicas da vacinao 12 Tipos de vacinas e mecanismos de ao 18 Consideraes gerais 18 Imunizao passiva 18 Imunizao ativa (Vacinas) 19 Composio das vacinas 20 Classificao geral das vacinas 21 Combinaes e associaes 22 Novas e futuras vacinas 23 Vacinas de introduo recente ou em ensaios clnicos 23 Perspectivas 24 Mdulo II - As vacinas e suas particularidades 25 Intervalos 25 Intervalos entre doses da mesma vacina 25 Intervalos superiores ao recomendado 25 Intervalos inferiores ao recomendado 25 Intervalo entre a administrao de vacinas de antgenos diferentes 25 Intervalos entre a administrao de vacinas e a prova tuberculnica 26 Reforos26 Intercambiabilidade 27 Aplicao simultnea 27 Mdulo III - Entendendo os calendrios 29 Calendrios disponveis e suas diferenas 29 Parceria pblico e privado 30 Proteo individual e coletiva 31 Doenas e vacinas 31 Eventos adversos 37

6 Curso de Imunizaes - SBIm

Mdulo IV - Prticas em vacinao 39 Qualidade no atendimento 39 Tcnicas de aplicao de vacinas 39 Aplicao intradrmica 41 Aplicao subcutnea 41 Aplicao intramuscular 42 Conservao, transporte e manuseio de imunobiolgicos 44 Rede ou Cadeia de Frio 44 Termoestabilidade das vacinas 45 Procedimentos bsicos para armazenamento das vacinas 45 Transporte 47 Procedimentos bsicos para o transporte de imunobiolgicos 48 Manuseio 49 Potncia 49 Inocuidade 49 Descarte de materiais 50 Rotinas quanto ao registro das atividades de vacinao 51 Mdulo V - Avaliao da situao vacinal 53 Avaliao da situao vacinal 53 Anexo I - Calendrios vacinais PNI 57 Anexo II - Calendrios vacinais SBIm 61 Anexo III - Condies de armazenamento das vacinas mais freqentemente utilizadas 69 Ficha de avaliao 71 Bibliografia recomendada 73 Folhas para anotaes 74

Mdulo I

Conceitos fundamentais
Histrico: uma sntese histrica da vacinao, de Jenner aos nossos dias
quase um ritual iniciar qualquer texto sobre a histria da vacinao com Jenner e a descoberta da vacinao antivarilica No entanto, a vacinao se inicia muito antes H mais de mil anos os chineses j haviam desenvolvido a variolao, que era o uso de material obtido de pstulas de pacientes com varola, geralmente de casos leves, para infectar, por via nasal, outras pessoas, com a inteno de induzir um quadro brando da doena Essa prtica no era isenta de riscos, trazia consigo uma letalidade de 1% a 2%, contra cerca de 30% da doena natural A variolao persistiu nos locais mais remotos do continente asitico e na frica at prximo de quando a varola foi erradicada De maneira semelhante variolao, era uma prtica popular na sia Central a infeco intencional com material retirado de lceras de leishmaniose cutnea, com o intuito de induzir leso em rea no exposta, protegendo as pessoas de terem leses desfigurantes A variolao foi introduzida na Europa por Lady Mary Wortley Montagu, esposa do embaixador britnico junto ao Imprio Otomano no incio do sculo XVIII Lady Montagu tomou conhecimento da tcnica em 1717, em Constantinopla, sendo que em 1721 foi empregada pela primeira vez, por sua interveno, na Inglaterra, onde se estabeleceu com perodos de maior ou menor popularidade Nos Estados Unidos, ento colnia britnica, a variolao foi introduzida pelo Reverendo Cotton Mather, que aprendeu a tcnica com escravos africanos Foi com o conhecimento prvio da variolao que Jenner desenvolveu a vacinao com material retirado de vacas leiteiras, ao observar que as ordenhadoras da regio do condado de Gloucester eram resistentes varola Alguns fazendeiros da regio, j tendo percebido o fato, infectavam sua famlia com material de leses da varola bovina, ou cowpox Rapidamente se percebeu que a vacinao era muito mais segura do que a variolao que, alm de trazer um risco de morte, muitas vezes dava incio a epidemias da doena A vacinao se popularizou em pouco tempo, tendo sido

8 Curso de Imunizaes - SBIm

adotada pelos exrcitos de Napoleo e levada a praticamente todo o mundo Alguns indivduos que recebiam o tratamento faleciam, mas muitos outros eram salvos A prtica se tornou mais difundida em 1740, quando crianas da famlia real inglesa foram imunizadas com sucesso Em 1774, aps a morte de Lus XV com um quadro de varola, o tratamento com as pstulas desta doena passou a ser bem-aceito na Frana Registra-se tambm que, em 1776, George Washington tenha institudo um programa de inoculao nos soldados sob seu comando No Brasil, a vacina antivarilica foi introduzida j em 1804, por Felcio Caldeira Brandt, que foi buscar a vacina na Europa a pedido de fazendeiros da Bahia

microorganismos ou suas toxinas, inativados, geralmente pelo calor, fenol ou formol Essas vacinas, com exceo das vacinas contra o ttano e a difteria, que ainda so essencialmente as mesmas, eram muito reatognicas e pouco imunognicas, uma vez que continham organismos inteiros, com toda a sua gama de antgenos e toxinas, a maioria deles sem nenhum papel na induo de imunidade protetora Ao longo da primeira metade do sculo XX, surgem duas excees, a vacina BCG e a vacina contra a febre amarela A obteno da vacina BCG se valeu da tcnica emprica de atenuao de bactrias, a da passagem sucessiva em meios de cultura artificiais Foram mais de 200 passagens ao longo de 13 anos A vacina contra a febre amarela tambm seguiu o mesmo princpio, foram mais de 200 passagens em animais de laboratrio em ovos embrionados

A variolao e, posteriormente, a vacinao antivarilica, eram procedimentos de base emprica, sem fundamentao terica Foi somente no final do sculo XIX, com o desenvolvimento da microbiologia, que se tornou possvel obter vacinas atravs de desenvolvimento sistemtico em laboratrio

Alguns indivduos que recebiam o tratamento faleciam, mas muitos outros eram salvos

Estudando a clera aviria, uma doena causada pela Pasteurella multocida, uma bactria Gram-negativa, Pasteur percebeu que aps diversas passagens in vitro, essa bactria perdia sua virulncia, sem, no entanto, perder sua capacidade antignica Estava descoberta a atenuao e a maneira de obt-la em laboratrio Foi baseado nesse princpio e tcnica que Pasteur desenvolveu a vacina contra a raiva, utilizada pela primeira vez em 1885 Com o rpido desenvolvimento tcnico da microbiologia e da imunologia, vrias outras vacinas foram obtidas, algumas ainda no sculo XIX, como a vacina contra a peste Ainda que Pasteur tenha desenvolvido a tcnica da atenuao dos microorganismos, as vacinas desenvolvidas at a dcada de 1930 eram todas de
Anotaes

Estas duas vacinas, ainda que tenham sido desenvolvidas com tecnologia hoje superada, continuam sendo utilizadas; a vacina BCG inclusive a vacina mais amplamente utilizada em todo o mundo Foi somente em 1949, no entanto, que um desenvolvimento tcnico permitiu um salto no desenvolvimento de vacinas, o cultivo de vrus em linhagens celulares in vitro, o que permitiu a obteno de grande quantidade de vrus para estudo e, posteriormente, produo de vacinas Esta descoberta valeu aos seus autores, John Franklin Enders, Thomas Huckle Weller e Frederick Chapman Robbins, o prmio Nobel de Medicina e Fisiologia de 1954 Pouco depois, em 1954, Salk obteve a vacina inativada contra a poliomielite Durante duas dcadas, diversas vacinas de vrus vivo atenuado foram obtidas, poliomielite, sarampo, rubola e caxumba A vacina contra a varicela o mais recente fruto dessa tecnologia

9 Curso de Imunizaes - SBIm

Em meados da dcada de 1980, foi introduzida a primeira vacina de uma nova era, a era da biologia molecular A vacina recombinante contra a hepatite B, constituda de uma protena do vrus produzida pela Escherichia coli geneticamente modificada, foi no somente a primeira vacina produzida por engenharia gentica, mas tambm a primeira que reduziria a incidncia de um cncer, o hepatocarcinoma, srio problema de sade pblica na frica e sia A possibilidade de produzir protenas recombinantes para serem utilizadas como vacinas abriu uma gama enorme de possibilidades que somente agora comeam a se transformar em realidade, com as vacinas contra o papilomavrus humano (HPV), o HIV e vrus do herpes simplex, todas em fase avanada de desenvolvimento Aproximadamente mesma poca, foi possvel resolver um problema tcnico crucial para o desenvolvimento de determinadas vacinas bacterianas, que era o fraco poder imunognico dos polissacardeos da cpsula dessas bactrias que, no obstante serem importantes antgenos na doena natural, no so capazes de estimular a produo de anticorpos duradouros Esse problema foi resolvido com a tcnica da conjugao, que associa molculas de polissacardeos a molculas proticas, sendo que as molculas resultantes se comportam como excelentes antgenos, podendo induzir memria imunolgica, mesmo em lactentes As duas ltimas dcadas do sculo XX assistiram ao desenvolvimento e uso de inmeras vacinas, mas to importante quanto isso foi o desenvolvimento conseguido em duas reas, a de ensaios clnicos, que permitiu um conhecimento mais confivel do desempenho de uma vacina quando administrada a uma populao, tanto quanto sua eficcia como sua segurana Finalmente, foi o surgimento de uma conscincia geral de que de nada valeria todo o avano cientfico no desenvolvimento de vacinas sem que essas pudessem beneficiar a toAnotaes

dos Timidamente, a partir dos anos 70, a Organizao Mundial da Sade iniciou o Programa Ampliado de Imunizao, que logrou a quase erradicao da poliomielite, a reduo significativa do sarampo e tornou um grande nmero de vacinas acessveis maioria das crianas de todo o mundo Ainda h muito que conseguir, trs doenas, entre outras, constituem o grande desafio atual para a obteno de uma vacina apropriada, a malria, a tuberculose e a aids Alguns anos ainda se passaro at que estejam disponveis para uso em sade pblica

A vacinao no controle das doenas infecciosas


Ainda que a vacinao como medida de sade pblica remonte ao final do sculo XVIII, foi apenas na segunda metade do sculo XX que a vacinao ganhou foros de medida de interveno sistemtica, de utilizao universal e com avaliao de eficcia, eficincia e efetividade A histria das vacinas centenria, a da vacinao relativamente recente O desenvolvimento de mtodos estatsticos para avaliao de procedimentos mdicos e de sade pblica recente, seu uso se tornou regra apenas nos ltimos 25 anos do sculo XX com utilizao mais ampla da epidemiologia para a avaliao de procedimentos teraputicos e profilticos A medicina baseada em evidncias encontra aplicao na sade pblica e no uso de vacinas Diversas vacinas mais antigas, mas ainda amplamente utilizadas como as vacinas contra a varola, o ttano e a difteria, nunca foram avaliadas com o mesmo rigor metodolgico a que foram submetidas vacinas de desenvolvimento mais recente, como as vacinas contra a varicela ou o Haemophilus influenzae b (Hib), entre outras

10 Curso de Imunizaes - SBIm

No se trata do fato de que as vacinas no eram vistas como medida de sade pblica, apenas que os instrumentos para o seu uso efetivo para o controle de doenas eram, na sua maioria, desconhecidos O conceito de imunidade coletiva ou, como muitas vezes chamada, de imunidade de rebanho (do ingls herd immunity) data da dcada de 1930, perodo em que as vacinas de varola, ttano e difteria j eram largamente utilizadas e em que se deu a introduo da vacina BCG Foi somente com a campanha mundial de erradicao da varola, j uma idia nos anos 50, mas executada a partir do final da dcada de 1960, que surgiram os conceitos de cobertura vacinal, vacinao de bloqueio e controle e erradicao de doenas atravs da vacinao Antes disso, talvez a primeira iniciativa para controlar a ocorrncia de uma doena atravs da vacinao em massa de um pas tenha sido nos EUA, em 1954 e 1955, quando da comercializao da vacina inativada contra a poliomielite (Salk), mesmo assim, a erradicao propriamente dita da doena nos EUA teve de esperar mais de uma dcada A vacinao era considerada em primeiro lugar uma medida de proteo individual ainda que, por diversas vezes, tenha sido aplicada de maneira ampla Hoje, com a experincia acumulada de diversas campanhas de erradicao conduzidas em mbito mundial ou continental, como as da varola, poliomielite e sarampo, e a disponibilizao de uma srie de novas vacinas, existe uma clara definio do que significa o uso de uma vacina como medida de controle ou erradicao de uma doena na coletividade e o seu uso como medida de proteo individual Vacinas podem ser empregadas para controlar a transmisso de determinadas doenas na coletividade, chegando mesmo sua erradicao, atravs da vacinao de apenas uma parcela das pessoas Estas doenas so de transmisso pessoa a pessoa, como o sarampo,
Anotaes

a poliomielite e a varola Mais recentemente, excelentes resultados foram conseguidos no controle da meningite pelo H. influenzae b, inclusive no Brasil Durante a epidemia de doena meningoccica da dcada de 1970, se conseguiu o controle da sua ocorrncia atravs de uma ampla campanha nacional Para uma doena poder ser controlada efetivamente por vacinao, ela deve, idealmente, ser de transmisso pessoa a pessoa e no ter reservatrio animal Doenas nessa categoria, que j se mostraram passveis de efetivo controle, so a varola, a poliomielite, o sarampo, a rubola, a caxumba, a difteria, a coqueluche, a meningite pelo H. influenzae b e a doena meningoccica, para citar as mais relevantes Nestes casos, medida que a proporo de susceptveis na populao diminui, as oportunidades de circulao do agente infeccioso se tornam menores at desaparecer Se no existir reservatrio animal ou persistncia do agente no meio ambiente, este tender a desaparecer sendo controlado ou mesmo erradicado Doena que foi efetivamente controlada pela vacinao, mas que no depende de imunidade coletiva, o ttano O ttano uma infeco adquirida do meio, geralmente pela contaminao por terra ou outras substncias, como fezes de animais, ferrugem ou madeira, no existe transmisso pessoa a pessoa Enquanto houver uma pessoa susceptvel, haver o risco de ocorrncia da doena Uma vez que existem reservatrios do bacilo tetnico, o intestino de ruminantes e o solo, a doena no passvel de erradicao e seu controle somente pode ser alcanado pela vacinao da totalidade dos indivduos, sem contar, evidentemente, com a adoo de medidas de limpeza e assepsia de ferimentos potencialmente contaminados Algumas doenas citadas anteriormente podem sofrer alteraes significativas na sua dinmica de transmisso se for adotada a vacinao de maneira no planejada Exemplo concreto dessa situao o da rubola Doena

11 Curso de Imunizaes - SBIm

essencialmente benigna, a vacinao contra a rubola visa reduzir a ocorrncia da transmisso vertical da doena e a conseqente ocorrncia da sndrome da rubola congnita Em populaes no vacinadas, cerca de cinco a dez por cento das mulheres em idade frtil so susceptveis O vrus da rubola, em populaes no vacinadas, circula entre crianas pr-escolares, verificando-se epidemias a cada trs anos, aproximadamente Se a vacina for aplicada de maneira no planejada e no conseguindo vacinar uma proporo da populao infantil suficientemente elevada para interromper a circulao do vrus, ocorrer que uma parcela das crianas do sexo feminino passar pela infncia sem se expor infeco, uma vez que a vacinao reduziu o risco de exposio, mas no interrompeu a transmisso, obtendo, ao final de alguns anos, uma coorte de mulheres susceptveis em idade frtil bem maior do que os usuais cinco a dez por cento, aumentando a ocorrncia da sndrome da rubola congnita, exatamente o oposto do desejado ao se iniciar a vacinao Esta situao ocorreu e foi bem documentada na Grcia, onde a implantao da vacinao contra a rubola se deu de maneira no planejada Depreende-se disso que h uma significativa diferena entre o uso de vacinas no mbito individual e o seu uso no mbito coletivo Algumas vacinas, como as da gripe e as vacinas contra o Streptococcus pneumoniae, quando empregadas, no objetivam a interrupo da transmisso ou o efetivo controle da ocorrncia da infeco, mas a proteo individual, atravs da reduo do risco de adoecimento e, muito mais, da reduo da morbidade A medida da efetividade da vacinao contra a gripe a reduo da mortalidade e da hospitalizao, no necessariamente a reduo da incidncia da doena A importncia de se ter esta diferena claramente definida fundamental para o uso
Anotaes

adequado das vacinas, tanto na prtica clnica individual, como em sade pblica Para o ginecologista avaliar a imunidade contra a rubola de uma mulher que pretende engravidar em algum momento no futuro uma prtica recomendvel e deve ser rotineira No entanto, um programa de controle da rubola atravs da vacinao no pode se valer dessa estratgia, que de difcil implementao e que no apresenta uma boa relao entre custo e efetividade O controle da rubola deve ser feito pela vacinao de crianas, interrompendo-se a transmisso da doena e da vacinao de purperas, sem avaliao do status sorolgico, lembrandose de que, pelo menos no Estado de So Paulo, cerca de metade dos casos de rubola congnita ocorre na segunda ou terceira gestao

Streptococcus pneumoniae (pneumococo)

Existem, portanto, estratgias distintas para o emprego de vacinas Um exemplo elucidativo o da comparao entre as vacinas polissacardicas contra o pneumococo e contra o meningococo C A primeira uma vacina inadequada para uso coletivo no sentido de que incapaz de interromper a circulao do Streptococcus pneumoniae (pneumococo), porm oferece uma boa

12 Curso de Imunizaes - SBIm

proteo contra formas invasivas da infeco pelo pneumococo, sendo particularmente indicada para pessoas com risco aumentado de formas graves, como aqueles com idade superior a 60 anos, os pacientes com cardiopatias, pneumopatias, diabetes e cirrose heptica, para citar apenas alguns O emprego dessa vacina uma excelente medida de proteo individual e de reduo da morbidade Seu uso em larga escala, nos pacientes em que indicada, traz uma reduo dos gastos hospitalares J a vacina polissacardica contra o meningococo C, por sua baixa eficcia (no mais do que 70%) e curta durao da proteo (dois a trs anos em crianas, at cinco a oito anos em adultos), alm do fato de que seu uso consecutivo induz tolerncia, reduzindo, ao invs de incrementar, o ttulo de anticorpos, no se presta ao uso rotineiro na prtica clnica individual, mas apenas para uso em sade pblica, com o objetivo de controlar surtos e epidemias ou em situaes especiais proteger indivduos por curto perodo Novas vacinas devero ser introduzidas ao longo da prxima dcada, entre elas podemos esperar as vacinas contra os papilomavrus, causadores do cncer de colo uterino, as vacinas contra o herpes simples e possivelmente as vacinas contra o HIV e a dengue Muito provavelmente estaremos muito perto de outras vacinas contra diferentes formas de cncer e tambm contra a doena de Alzheimer Essas vacinas demandaro estratgias diferenciadas para o seu uso, dependendo de suas caractersticas biolgicas e da epidemiologia da infeco, alm das metas que se deseja atingir essencial que aqueles que orientam seus pacientes quanto ao uso das vacinas tenham bem clara essa distino entre o uso individual e coletivo, muitas vezes aparentemente conflitante, mas, na verdade, adequados a objetivos distintos
Anotaes

Bases imunolgicas da vacinao


A doena infecciosa resulta do encontro e interao entre um microorganismo e um hospedeiro, no nosso caso, o homem O organismo humano, atravs de vrios mecanismos, como o fluxo constante de lquidos, movimentos peristlticos, renovao celular, presena de substncias microbicidas, etc, est constantemente eliminando microorganismos de sua superfcie cutneo-mucosa Desse modo, s h possibilidade de encontro quando microorganismo e hospedeiro tm estruturas moleculares que permitem uma firme aderncia entre suas estruturas Se no h receptor no hospedeiro, ou se este j est ocupado por outro microorganismo, ou se est de outro modo bloqueado, no h aderncia e, portanto, no h possibilidade de infeco A aderncia facilitada pelas adesinas, que so componentes da superfcie microbiana que se fixam a receptores celulares do hospedeiro As adesinas mais estudadas e conhecidas so os pilos ou fmbrias, estruturas cilndricas, longas e flexveis A extremidade do pilo liga-se a uma molcula do hospedeiro H protenas da superfcie bacteriana que no tm a estrutura cilndrica das fmbrias, mas so capazes de mediar estreita fixao superfcie cutnea ou mucosa So denominadas adesinas afmbricas A fixao das adesinas aos receptores celulares depende de afinidade estrutural entre ambos Alguns microorganismos fixam-se a receptores da orofaringe (por exemplo, estreptococos beta-hemolticos do grupo A), outros ao epitlio brnquico (por exemplo, a Bordetella

13 Curso de Imunizaes - SBIm

pertussis), ou mucosa intestinal (por exemplo, rotavrus), etc, dependendo da especificidade das adesinas microbianas e receptores das membranas celulares Havendo aderncia, o microorganismo se multiplica e h colonizao, geralmente na pele ou na mucosa Fala-se em infeco quando o microorganismo invasor provoca uma resposta imunolgica ou efeitos patognicos no hospedeiro invadido A presena ou no de infeco depende de muitos fatores, tais como dose infectante (inculo), virulncia, maneira como o microorganismo apresentado ao hospedeiro e estado imunolgico deste Por exemplo, para alguns microorganismos, o inculo capaz de provocar infeco pequeno, como shiguela e rotavrus Para outros, grande, como Vibrio cholerae

e penetrar no hospedeiro, ou se mesmo sem invaso houver agresso celular local, sero acionados outros mecanismos de defesa O primeiro deles a fagocitose, realizada atravs de leuccitos polimorfonucleares, moncitos e macrfagos teciduais Na fagocitose, a membrana plasmtica envolve o material ou microorganismo a ser fagocitado, formando-se grandes vesculas chamadas fagossomos Estes se fundem com os lisossomos, que tm enzimas digestivas, formandose fagolisossomos O objetivo destruir os microorganismos invasores por digesto intracelular A fagocitose provoca sinais inflamatrios, com a colaborao do complemento srico - rubor, tumefao, calor e dor Isso ocorre devido vasodilatao e ao aumento de permeabilidade capilar, que vo facilitar a ida dos fagcitos para o local da infeco e facilitar a destruio do germe ou antgeno

Alguns microorganismos so habitualmente bastante virulentos, tais como os estafilococos coagulase-positivos (Staphylococcus aureus) Outros so geralmente no patognicos, como os estafilococos coagulase-negativos (por exemplo, Staphylococcus epidermidis)

A doena infecciosa resulta do encontro e interao entre um microorganismo e um hospedeiro, no nosso caso, o homem

Em resposta leso tecidual provocada pelos fenmenos descritos, surgem mediadores qumicos denominados protenas de fase aguda, como a protena C reativa, produzida no fgado

Uma mesma espcie microbiana pode apresentar variaes de virulncia, dependendo da cepa, entretanto, mesmo um germe de baixa virulncia pode provocar doena se for introduzido diretamente no interior do hospedeiro, pela ruptura das barreiras fsicas da pele ou mucosas Finalmente, o estado imunolgico do hospedeiro vai ser fator primordial para que o microorganismo seja capaz ou no de aderir, colonizar, provocar infeco inaparente, infeco sintomtica com recuperao ou morte Se o microorganismo conseguir ultrapassar as barreiras anatmicas e fisiolgicas iniciais
Anotaes

Esta se fixa a componentes polissacardicos da parede celular de vrias bactrias, ativando o sistema do complemento e facilitando a fagocitose O complemento um conjunto de protenas presentes no soro sangneo de pessoas normais, enumeradas de 1 a 9 (C1 a C9) Elas so ativadas quer por via clssica, a partir de interao com complexos antgeno-anticorpo das classes IgM ou IgG, quer por via alternativa, por interao direta com lipopolissacardeos, toxinas bacterianas e outras substncias

14 Curso de Imunizaes - SBIm

Por no depender de anticorpos, a via alternativa importante no enfrentamento inicial do microorganismo agressor preciso compreender que esses fenmenos inflamatrios, desagradveis, so importantes mecanismos de defesa A vasodilatao e o aumento da permeabilidade capilar permitem tambm o acesso de enzimas do sistema de coagulao ao tecido lesado, formando-se fibrina, que ajuda a isolar o local infectado do resto do corpo O processo infeccioso pode terminar nessa etapa, com a remoo dos microorganismos e dos resduos celulares mortos atravs dos fagcitos e regenerao tecidual por nova proliferao local de capilares e fibroblastos Os ndulos linfticos regionais capturam antgenos que foram extrados dos tecidos em sua rea de controle e transportados a eles pela rede linftica Se o microorganismo entra na corrente sangnea, o bao tenta remov-lo Diferentemente dos ndulos linfticos, o bao filtra e remove do sangue partculas estranhas Ele importante na defesa contra microorganismos capsulados que causam bacteremia, tais como o pneumococo, o meningococo e o Haemophilus influenzae capsulado do tipo b, especialmente nos primeiros cinco anos de vida At aqui, falamos de imunidade natural ou inespecfica ou inata, que foi incorporada ao nosso patrimnio imunolgico atravs de milhes de anos de evoluo biolgica Se a imunidade natural no for suficiente, so acionados outros mecanismos imunolgicos que visam criar defesa especfica contra o microorganismo invasor A imunidade adquirida ou especfica ou adaptativa apresenta especificidade para antgenos e memria imunolgica
Anotaes

A especificidade exercida atravs de anticorpos (imunidade humoral) e clulas programadas para combater antgenos especficos (imunidade celular) Os anticorpos so produzidos por plasmcitos, oriundos de linfcitos B, em interao com clulas apresentadoras de antgenos As clulas com especificidade para combater determinados antgenos so os linfcitos T citotxicos Os linfcitos B tm origem e amadurecem na medula ssea e apresentam em sua superfcie molculas de imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um nico antgeno especfico Quando uma clula B encontra pela primeira vez um antgeno para o qual est predeterminada, comea a proliferar rapidamente, gerando clulas B de memria e clulas B efetoras As clulas B efetoras so tambm denominadas plasmcitos Vivem apenas alguns dias, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas Estima-se que um s plasmcito pode secretar mais de duas mil molculas de anticorpos por segundo Os linfcitos T tambm tm origem na medula ssea, mas amadurecem no timo, onde passam a apresentar em sua membrana celular receptores denominados receptores de clulas T, tambm especficos para um nico antgeno Mais precisamente, os antgenos tm estrutura grande e complexa e no so reconhecidos na sua totalidade pelo sistema imune especfico Os linfcitos T e B reconhecem stios dos antgenos denominados determinantes antignicos ou epitopos Assim, epitopos so os stios imunologicamente ativos do antgeno, aqueles que se fixam aos receptores das clulas B ou T Ao contrrio dos linfcitos B, que podem reconhecer epitopos diretamente, os receptores dos linfcitos T s podem reconhecer epitopos que sejam apresentados na membrana celular junto com as protenas do complexo maior de histocompatibilidade (MHC)

15 Curso de Imunizaes - SBIm

H duas subpopulaes de clulas T: auxiliares (helper) e citotxicas, designadas abreviadamente por TH e TC As clulas TH apresentam a glicoprotena CD4 na sua membrana celular, sendo por isso tambm chamadas de linfcitos CD4 As clulas TC apresentam a glicoprotena CD8, sendo chamadas de linfcitos CD8 H duas classes de protenas MHC classe I e classe II Ambas apresentam epitopos s clulas T As molculas da classe I apresentam epitopos s clulas TC As molculas da classe II apresentam epitopos s clulas TH Se um antgeno produzido no interior das clulas, tal como os vrus, apresentado por ambas as classes de MHC aos linfcitos TC e TH Quase todas as clulas do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, so capazes de apresentar na sua membrana celular epitopos desses antgenos, juntamente com o MHC-I As clulas apresentadoras de antgenos so principalmente as clulas dendrticas, os macrfagos e, s vezes, os linfcitos B, que atuam a partir das fases iniciais do processo inflamatrio Elas apresentam os epitopos dos antgenos de provenincia extracelular em sua membrana junto com o MHC de classe II, interagindo com os linfcitos TH, que vo se diferenciar em linfcitos TH2, gerando linfocinas que vo estimular o brao humoral da resposta imune (anticorpos) Quando so infectadas por vrus ou outros microorganismos intracelulares, apresentam em suas superfcies epitopos com o MHC de classe II s clulas TH, que vo se diferenciar em linfcitos TH1, gerando citocinas que vo estimular o brao celular da resposta imune (linfcitos T citotxicos especficos e macrfagos com ao celular inespecfica)

complexo epitopo-MHC-I para o qual est predeterminada prolifera e se diferencia em clula efetora citotxica Sua funo especfica eliminar todas as clulas (clulas-alvo) que apresentem em sua superfcie o mesmo complexo Assim, o sistema imune enfrenta antgenos de procedncia intracelular (endgenos) e extracelulares (exgenos) de modo diverso Os antgenos extracelulares so internalizados e processados somente pelas clulas apresentadoras de antgenos e eliminados com a participao de anticorpos e dos mecanismos inespecficos, enquanto os antgenos intracelulares so processados por quase todas as clulas do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, e eliminados pelos linfcitos T citotxicos, alm dos anticorpos e dos mecanismos inespecficos Os antgenos de procedncia intracelular (por exemplo, vacinas virais vivas) tm a capacidade de induzir resposta imunolgica mais potente, ao acionarem, alm da imunidade inespecfica, tanto a imunidade humoral quanto a celular

preciso compreender que esses fenmenos inflamatrios, desagradveis, so importantes mecanismos de defesa

Alm disso, a memria imunolgica mais potente e induzida mais rapidamente quando os antgenos so apresentados tanto pelo MHC-I quanto pelo MHC-II Quando os antgenos so de origem extracelular (por exemplo, vacinas inativadas) e apresentados apenas pelo MHC-II, a memria imunolgica em princpio mais fraca e precisa de re-exposio peridica aos mesmos antgenos para se tornar adequada Os conceitos acima foram expostos de maneira simplificada H evidncias de vrias formas de colaborao e interpenetrao entre os ramos celular e humoral da imunidade Entretanto, deve ficar claro que as condies que evocam resposta de linfcitos T citotxicos

Sob a influncia das citocinas geradas pelos linfcitos TH1, uma clula TC que reconhece o
Anotaes

16 Curso de Imunizaes - SBIm

tambm costumam evocar resposta de tipo humoral; enquanto isso, os estmulos antignicos que induzem resposta humoral no evocam necessariamente resposta de tipo citotxico Como assinalada, a imunidade humoral est vinculada aos linfcitos B que, aps o estmulo do antgeno, se diferenciam em plasmcitos, com produo de imunoglobulinas H cinco classes de imunoglobulina: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD As imunoglobulinas funcionam como anticorpos destinados a bloquear os antgenos que atingem o corpo, como os existentes em bactrias, vrus, toxinas, alrgenos e vacinas A classe de imunoglobulina produzida depende da idade, do tipo de antgeno, da sua via de introduo e da experincia prvia ou no com o mesmo antgeno Para que haja produo adequada de imunoglobulinas necessrio haver interao dos linfcitos B com os linfcitos TH, o que permitir a troca de classe da imunoglobulina a ser produzida, de IgM (sem memria, timoindependente) para IgG (com memria, timodependente) Desse modo, a resposta imunolgica adequada depende da cooperao entre mltiplos setores: desde a fase inicial, com clulas apresentadoras de antgenos, que vo process-los e apresentar epitopos aos linfcitos TH; estes vo produzir linfocinas que estimularo todas as fases da resposta imune, inclusive os linfcitos B, para a produo de imunoglobulinas Ainda mais, os anticorpos, em cooperao com as clulas chamadas natural killer (NK), atuam na lise das clulas infectadas com patgenos intracelulares A IgA uma imunoglobulina que atua principalmente nas mucosas, na tentativa de bloquear a aderncia e a penetrao dos microorganismos, denominando-se IgA-secretria
Anotaes

Existe tambm no soro, sendo ento denominada IgA-srica AA IgM a primeira imunoglobulina a ser encontrada no sangue na resposta imune, apresentando pico entre 5 e 14 dias aps o estmulo antignico; tem vida curta e predomina na resposta primria Se o hospedeiro for imunocompetente e o antgeno for suficientemente poderoso para estimular a imunidade tmica, h uma troca de classe de imunoglobulina, de IgM para IgG e consequente memria imunolgica A produo de IgG fundamental para que haja memria imunolgica, isto , para que, aps nova exposio ao mesmo antgeno, haja resposta rpida com elevada concentrao de anticorpos A IgG a imunoglobulina de maior concentrao plasmtica, representando cerca de 80% do total das imunoglobulinas sricas subdividida em quatro subclasses (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4) Os anticorpos das classes IgG1 e IgG3 atingem nveis sricos semelhantes aos do adulto aos dois anos de idade A IgG2 s atinge nveis sricos semelhantes aos do adulto na adolescncia Os anticorpos da classe IgM no atravessam a placenta, motivo pelo qual o recm-nascido tem dificuldades em se defender contra determinados microorganismos cuja proteo depende dessa classe de imunoglobulina, tal como ocorre com as bactrias gram-negativas Os anticorpos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteo passiva ao recm-nascido contra muitas infeces virais e bacterianas que refletem a experincia imunolgica materna Essa proteo vai caindo gradualmente ao longo dos primeiros meses de vida e desaparece at os 15 meses de idade Anticorpos da classe IgA no atravessam a placenta, de tal modo que a proteo intesti-

17 Curso de Imunizaes - SBIm

nal do recm-nascido depende da IgA secretora presente no leite humano, especialmente no colostro As IgE tm importante participao na proteo contra doenas parasitrias Tambm no atravessam a placenta e so os anticorpos envolvidos em doenas alrgicas Os anticorpos (IgM e IgG) ligam-se bactria que sobreviveu fase inicial inespecfica da resposta imune e ativa o complemento, promovendo desse modo uma fagocitose mais efetiva, alm de favorecer a ao das clulas NK (citotoxicidade mediada por anticorpos) O processo de amadurecimento do sistema imune gradual Os antgenos proticos so capazes de induzir resposta adequada j no incio da vida, desde que no haja interferncia de anticorpos adquiridos passivamente ou doenas imunolgicas de base Antgenos polissacardicos, para as quais a resposta imunolgica se d sem a participao de linfcitos T, s conferem proteo aps os dois anos de idade, mesmo assim transitoriamente e sem memria imunolgica Um dos aspectos mais relevantes da imunidade adaptativa a sua capacidade de induzir memria imunolgica especfica, tanto a partir dos linfcitos B quanto dos linfcitos T, com a intermediao dos linfcitos TH Esse princpio bsico para a compreenso da proteo conferida pelas vacinas Como assinalado, as vacinas virais vivas, ao se replicarem nas clulas do hospedeiro, tm potencial para induzir resposta imunolgica potente, com produo de imunoglobulinas de diversas classes, inicialmente IgM e depois IgG Tm tambm o mesmo potencial para induzir imunidade celular e memria duradoura, com uma nica dose, tal como as doenas naturais correspondentes Em relao s vacinas inativadas, h necessidade de repetio das doses para boa proteAnotaes

o e obteno de memria A primeira exposio ao antgeno sensibiliza o organismo, com produo de anticorpos predominantemente da classe IgM A segunda exposio induz resposta mais rpida de anticorpos, com a participao dos linfcitos de memria, passando a predominar agora os anticorpos da classe IgG A elevao rpida da imunidade atravs da re-exposio aos mesmos antgenos T dependentes (assim denominados porque ativam linfcitos TH e linfcitos de memria) recebe o nome de efeito booster ou de reforo No caso de antgenos polissacardicos, a resposta imunolgica induz predominantemente a formao de IgM, mesmo aps repetio das doses, com pouca produo de IgG Outros fatores importantes como idade em que h a exposio ao antgeno, a quantidade de antgeno e a via de apresentao podem influenciar na intensidade e tipo da resposta imune H muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os extremos etrios, as carncias nutricionais, doenas de base descompensadas (tais como o diabetes e a insuficincia renal), doenas imunolgicas congnitas ou adquiridas, uso de medicamentos imunodepressores, asplenia anatmica ou funcional, etc

18 Curso de Imunizaes - SBIm

Tipos de vacinas e mecanismos de ao


Consideraes gerais
H obviamente muitos tipos diferentes de doenas causadas por vrios agentes infecciosos Ao longo da histria, desenvolveu-se uma metodologia para combater muitas doenas indiretamente, ou seja, preparar o sistema imune de um indivduo para melhor lutar contra um ser vivo ou produto especfico antes que o indivduo se exponha ao mesmo de forma perigosa e ameaadora Este captulo relata os vrios tipos de metodologia desenvolvida h anos para efetuar a ativao da resposta imune a organismos e seus produtos especificamente e proteger das conseqncias potencialmente danosas da infeco por microorganismos patognicos

Imunizao passiva intencional por injeo (usualmente anticorpos de classe IgG) ser dada somente se houver uma clara evidncia de exposio a uma organismo significativamente perigoso, e se houver uma evidncia adicional em circunstncias apropriadas em que o indivduo claramente no recebeu vacina no tempo padro correto (raiva, hepatite B, ttano, difteria, por exemplo) As imunoglobulinas podem ser homlogas, obtidas de humanos, ou heterlogas, obtidas de animais, geralmente eqinos Nesse caso so tambm conhecidas com soro Esto disponveis as seguintes preparaes de imunoglobulina purificada: Imunoglobulina antibotulismo (de cavalo) Isolada a partir de cavalos imunizados contra exotoxina do Clostridium botulium Dada s pessoas com suspeita de exposio toxina botulnica A toxina causa paralisia flcida devido interferncia com a liberao da acetilcolina, conduzindo a uma parada respiratria, falha muscular ao impulso nervoso, podendo ser fatal (botulismo) Imunoglobulina antidifteria (de cavalo) Isolada a partir de cavalos imunizados contra exotoxina do Corynebacterium diphteriae Dada s pessoas com suspeita de exposio toxina diftrica A toxina uma enzima que uma inibidora da sntese protica, causa um disfuncional prolongamento do fator 2, podendo ser fatal Imunoglobulina antitetnica (de cavalo) Isolada a partir de cavalos imunizados contra exotoxina do Clostridium tetanii. Dada s pessoas com suspeita de exposio ao ttano, cuja vacinao contra essa toxina est ou desatualizada (passou do tempo) ou ausente A toxina

Imunizao Passiva
possvel tratar uma pessoa ou animal com preparaes de anticorpos purificados, os quais so especficos para um organismo particular ou toxina produzida por ele Nestas condies, o indivduo receber esses anticorpos por via intravenosa ou intramuscular como uma defesa primria contra o patgeno ou toxina, e ir dessa forma receber uma proteo passiva Obviamente o feto (e todas as linhagens mamferas) ir receber tambm um similar, mas naturalmente, ocorrendo desta forma uma imunizao passiva atravs da transferncia materno-fetal de anticorpos IgG pela placenta os quais a me est produzindo, e anticorpos IgA pelo leite materno
Anotaes

19 Curso de Imunizaes - SBIm

causa uma paralisia espstica pela inibio do impulso que inibia a contrao muscular (clulas de Renshaw na medula espinal), levando a uma parada cardaca ou respiratria, podendo ser fatal Imunoglobulina antiveneno de cobra (de cavalo) Isolada a partir de cavalos imunizados contra vrias cobras venenosas Dada s pessoas que foram mordidas por cobras venenosas Todas essas imunizaes acima se realizadas mais de uma vez podem eventualmente conduzir a uma resposta imune contra a prpria IgG do cavalo, o que pode subseqentemente levar a uma ausncia de resposta efetiva protetora ao indivduo, assim como tambm causar uma perigosa reao de hipersensibilidade tipo III (vinculado a imunocomplexos e ativando complemento) IgG anti-rbica (humana) Isolada a partir de indivduos imunizados contra o vrus da raiva A imunizao realizada em animais e homens Uma vez que o vrus cresce em clulas humanas, e uma vez que a fonte de anticorpos humana, indivduos com risco de infeco pelo o vrus da raiva no necessitam se preocupar em receber uma IgG estranha IgG anti-hepatite B (humana) IgG isolada de indivduos que adquiriram, e se curaram, uma infeco com o vrus da hepatite B Imunoglobulina antitetnica (humana) Imunoglobulina antivaricela-zoster (humana) Enquanto o uso de IgG humana elimina a possibilidade de reaes contra os anticorpos no receptor, o receptor est inserido em um nvel de risco por exposio a substncias do sangue humano - como certos vrus como o
Anotaes

HIV, ou prions como na doena de Creutzfeldt-Jakob ou da Vaca Louca, que podem ser transmitidos Essas preparaes, assim como os doadores, so muito cuidadosamente investigadas para prevenir tal eventualidade

Imunizao ativa (Vacinas)


Vacinas podem ser preparadas de vrus ou bactrias inativadas como organismos inteiros ou seus produtos, ou organismos inteiros vivos, mas atenuados Aps receber a vacina, o indivduo ir esperanosamente desenvolver uma resposta secundria humoral ou celular, o que obviamente envolve desenvolvimento de clulas B ou T de memria, produo de IgG ou IgA, e uma rpida e ligeira resposta contra o patgeno poder ocorrer mais tarde Em alguns casos, uma resposta imune humoral versus celular pode ser preferida, ou mesmo dentro de uma resposta humoral, a produo de IgA pode ser preferida a um anticorpo IgG (se o patgeno especificamente infecta o epitlio da mucosa associada com a devida regio do corpo, como intestino, aparelho respiratrio, urogenital, por exemplo) Imunizao ativa mais duradoura que a humoral Pode ser adquirida naturalmente, em conseqncia de uma infeco com ou sem manifestao clnica, ou artificialmente, mediante a inoculao de fraes ou produtos do agente infeccioso, do prprio agente, morto ou atenuado A imunidade ativa depende da imunidade celular, que conferida pela sensibilidade de linfcitos T, e da imunidade humoral, que se baseia na resposta aos linfcitos B O mecanismo de imunidade adquirida atravs da vacinao semelhante quele utilizado pelo organismo para lutar contra as infeces virais ou bacterianas O antgeno, ao entrar no organismo, estimula uma resposta imune, a

20 Curso de Imunizaes - SBIm

qual pode ser de natureza humoral, celular ou de ambas O processo de imunizao ocorre aps a administrao de uma vacina Podem ocorrer dois tipos de resposta: primrias e secundrias

pos e a segunda e a terceira doses produzem respostas secundrias, com o surgimento rpido de grande quantidade de anticorpos O mecanismo de memria imunolgica est baseado nos dois tipos de linfcitos, T e B A memria imunolgica persistente no homem e depende da quantidade e da qualidade do antgeno inoculado e do ritmo das estimulaes

Resposta primria
Observam-se depois da primovacinao trs perodos distintos, que so: de latncia, de crescimento e de diminuio Perodo de latncia: o perodo entre a injeo da vacina e o aparecimento dos anticorpos sricos Varia de acordo com o desenvolvimento de sistema imunitrio da pessoa, da natureza e da forma da vacina (antgeno) utilizada Perodo de crescimento: o perodo em que ocorre o aumento da taxa de anticorpos, que cresce de modo exponencial, atingindo o seu mximo no tempo mais variado Varia de quatro dias a quatro semanas Exemplificando: este perodo de aproximadamente trs semanas para os toxides tetnico e diftrico A produo dos anticorpos IgM precede dos anticorpos IgG Perodo de diminuio: o perodo em que, depois de atingir a concentrao mxima, a taxa de anticorpos tende a cair rpida e depois lentamente Este perodo longo e depende da taxa de sntese dos anticorpos e de sua degradao, bem como da qualidade e quantidade do antgeno Os IgA e os IgM diminuem mais rapidamente do que os IgG

Composio das vacinas


Uma vacina uma substncia derivada, ou quimicamente semelhante, a um agente infeccioso particular, causador de doena Esta substncia reconhecida pelo sistema imune do indivduo vacinado e suscita da parte deste uma resposta que o protege de uma doena associada ao agente A vacina, portanto, induz o sistema imune a reagir como se tivesse realmente sido infectado pelo agente A primeira resposta do sistema imune quer a uma vacina, quer ao agente infeccioso, em geral lenta e inespecfica Porm, o fato de o agente no existir na vacina com capacidade para se multiplicar rapidamente e causar doena d ao sistema imune tempo precioso para preparar uma resposta especfica e memoriz-la No futuro, caso o vacinado seja realmente infectado, o sistema imune responder com rapidez e eficcia suficiente para proteg-lo da doena Apesar desta descrio ser vlida, em termos gerais, a reao individual a uma vacina

Resposta secundria
Observa-se ao introduzir uma segunda ou mais doses posteriores Para produzir anticorpos so necessrios alguns dias A primeira dose provoca uma resposta mnima de anticorAnotaes

21 Curso de Imunizaes - SBIm

depende sempre dos antecedentes de estimulao do sistema imune do indivduo vacinado, da gentica subjacente s caractersticas do sistema imune e do seu estado geral de sade

Polissacardicas
Construdas a partir de polissacrides da cpsula envolvente do agente infeccioso No induzem memria imunolgica duradoura e no so eficazes em crianas menores de dois anos Exemplos: vacina contra a febre tifide, vacina pneumoccica 23-valente Conjugadas - polissacardicas Conjugam um polissacardeo da cpsula com uma protena transportadora ou carreadora Esta conjugao produz uma resposta imunolgica mais eficaz e capaz de induzir memria duradoura So eficazes mesmo em menores de dois anos Exemplos: vacina contra o Haemophilus influenzae b (Hib), vacina pneumoccica 7-valente

Classificao geral das vacinas


Consideram-se em geral trs grandes tipos de vacinas: Vacinas inativadas ou inertes Polissacardicas Vacinas vivas atenuadas

Vacinas inativadas ou inertes


Inteiras O agente bacteriano ou viral inativado (por exemplo, por formaldedo) e fica incapaz de se multiplicar, mas mantm todas as suas componentes e preserva a capacidade de estimular o sistema imune Exemplos: eIPV (plio), Pw (pertussis whole cell: pertussis, ou coqueluche, de clulas inteiras), hepatite A Fraes ou subunidades do agente infeccioso Podem ser partculas virais fracionadas, toxinas naturais cuja atividade foi anulada, antgenos capsulares de bactrias ou de vrus, ou antgenos de membrana de bactrias Exemplo: DTPa (difteria, ttano, pertussis acelular), influenza, hepatite B Estas vacinas tm a vantagem de serem muito seguras, no havendo possibilidade de originar a doena contra a qual protegem Tm a desvantagem de, em geral, requererem a toma de trs a cinco doses para induzir uma resposta imune adequada e, mais tarde, esta resposta tem de ser estimulada atravs de reforos da vacina Subdividem-se em polissacardicas e polissacardicas-conjugadas
Anotaes

Vacinas vivas atenuadas


O agente patognico, obtido a partir de um indivduo infectado, enfraquecido por meio de passagens por um hospedeiro no natural, ou por um meio que lhe seja desfavorvel O resultado destas passagens um agente que, quando inoculado num indivduo, multiplica-se sem causar doena, mas estimulando o sistema imunolgico Normalmente estas vacinas so eficazes apenas com uma dose (exceto as orais) Exemplos: OPV (plio oral); sarampo, rubola, SCR (sarampo, caxumba, rubola), BCG (tuberculose), rotavrus, febre amarela, varicela Estas vacinas tm a vantagem de estarem muito prximas do agente natural e de serem relativamente fceis de produzir Contudo, existe um pequeno risco de que o agente atenuado possa reverter para formas infecciosas perigosas Vacinas produzidas por recombinao gentica, atravs de tcnicas modernas de biologia molecular e engenharia gentica vm sendo cada vez mais utilizadas, muitas das vacinas a serem disponibilizadas nos prximos anos so desenvolvidas por tcnicas de engenharia ge-

22 Curso de Imunizaes - SBIm

ntica A primeira delas foi a vacina contra a hepatite B, em que um fungo geneticamente modificado para produzir o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B, uma protena (essa vacina tambm pode ser classificada como vacina subunitria) Essas vacinas so mais seguras como regra geral Uma das vacinas mais recentes, a vacina contra o HPV, tambm obtida de maneira semelhante Algumas vacinas ainda em desenvolvimento so tambm produto de engenharia gentica, como as vacinas contra a malria e o vrus do herpes-simplex Outra maneira de modificar organismos o da criao de quimeras, em que um vrus alterado para exibir caractersticas de um ou mais vrus Uma das vacinas contra o rotavrus, a do laboratrio Merck, Sharp & Dohme, uma quimera, assim como algumas vacinas em desenvolvimento, como contra a dengue

na qual se mistura a DTP ao antgeno do Hib conjugado no momento da aplicao)

Vacinas conjugadas
So aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, por exemplo, um polissacardeo, juntado a um outro produto imunologicamente mais potente, por exemplo, uma protena, conseguindo-se desta maneira que o primeiro produto adquira caractersticas de potncia imunolgica que antes no possua (por exemplo, vacinas conjugadas contra o Hib, contra o pneumococo e contra o meningococo C) As protenas usadas para a conjugao (toxide tetnico, toxina diftrica avirulenta, protena de membrana externa de meningococo) esto presentes em mnimas concentraes e no conferem proteo s respectivas doenas Uma vacina conjugada pode ser combinada a uma outra vacina, como no exemplo do pargrafo anterior Uma vacina tem, em geral, quatro componentes: O antgeno O componente mais importante, cujas caractersticas dependem do tipo de vacina Pode ser o agente infeccioso inativado ou atenuado, partes do agente, toxides bacterianos inativados, etc O diluente Pode ser apenas gua estril, mas pode tambm ter pequenas quantidades dos constituintes biolgicos em que so produzidas as vacinas (protenas, clulas de meios de cultura) Conservantes, antibiticos, estabilizadores Servem para evitar invases bacterianas ou dar estabilidade ao antgeno Adjuvantes Compostos base de alumnio que aumentam o efeito da resposta imunolgica do indivduo vacinado

Combinaes e associaes
As vacinas podem ser nicas ou combinadas, mas no se devem confundir vacinas combinadas com vacinas conjugadas Vacinas combinadas e vacinas conjugadas so coisas diferentes Estas vacinas so denominadas combinadas ou polivalentes e so designadas em funo do nmero de componentes Por exemplo, a DTP trivalente, a DTP-Hib tetravalente e a DTP-Hib-eIPV pentavalente

Vacinas combinadas
So aquelas que contm no mesmo frasco vrias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina trplice viral contra o sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice bacteriana contra difteria, ttano e coqueluche) Podem tambm ser misturadas no momento da aplicao, conforme recomendaes especficas do laboratrio produtor (por exemplo, vacina tetravalente,
Anotaes

23 Curso de Imunizaes - SBIm

Novas e futuras vacinas


Os ltimos vinte anos presenciaram a introduo de um grande nmero de vacinas, os prximos muito provavelmente assistiro introduo de um nmero ainda maior O desenvolvimento da biologia molecular e da biotecnologia resultante abriu a possibilidade de conseguir objetivos antes apenas sonhados To importante talvez como o desenvolvimento da biotecnologia molecular foi o desenvolvimento da imunologia e da epidemiologia, que permitiram um conhecimento mais aprofundado do mecanismo de ocorrncia das doenas, assim como criaram meios para melhor avaliar a eficcia, segurana e impacto das novas vacinas possvel afirmar hoje que os limites para a obteno de novas vacinas no so dados pelos meios de desenvolv-las, mas sim pelo conhecimento sobre a imunologia das doenas Apesar de todo o progresso alcanado, so trs as doenas que ainda desafiam a cincia para a obteno de uma vacina eficaz e segura, no obstante anos de pesquisa e milhes de dlares gastos: a malria, a tuberculose e a aids, as trs maiores causas de morte e incapacidade por doena infecciosa no mundo muito provvel que ainda transcorram vrios anos antes da disponibilidade de vacinas eficazes contra essas trs doenas Apesar das dificuldades em resolver alguns desafios, diversas vacinas devem ser comercializadas em futuro prximo, tanto verses melhoradas de vacinas existentes como vacinas ainda no disponveis O progresso no campo da vacinao no se deu apenas pela introduo de novas vacinas, mas tambm por novas verses e novas indicaes de vacinas mais antigas
Anotaes

As novas verses devem ser atribudas aos avanos tecnolgicos do desenvolvimento e produo de vacinas, j as novas indicaes devem ser atribudas tanto ao melhor conhecimento da epidemiologia das doenas como mudana do contexto epidemiolgico em que o controle de problemas antigos permite o enfrentamento de outros, de impacto menor, assim como emergncia de novos problemas Nesta categoria esto novas vacinas contra a influenza, coqueluche e as vacinas de polissacrides, mais eficazes atravs de conjugao

Vacinas de introduo recente ou em ensaios clnicos


A vacina contra o papilomavrus humano (HPV), recentemente introduzida, a segunda vacina a ser utilizada para a preveno de uma neoplasia, a primeira sendo a vacina contra a hepatite B O carcinoma de colo de tero uma das principais causas de morbidade e mortalidade em mulheres em todo o mundo, mas so as mulheres dos pases em desenvolvimento que arcam com o maior nus, pela inexistncia ou inadequao dos programas de preveno Outras vacinas recentes so a vacina para prevenir o herpes zoster, na verdade nada mais do que uma vacina de varicela com uma quantidade de vrus quase 20 vezes maior Em fase de ensaios clnicos esto as vacinas contra dengue, malria, herpes simples, estreptococo do grupo B E, em fase de licenciamento no Brasil esto duas vacinas conjugadas contra o pneumococo com mais sorotipos do que a atual 7-valente

24 Curso de Imunizaes - SBIm

Perspectivas
O rpido desenvolvimento de novas vacinas e de novas formulaes e indicaes de vacinas j existentes nos permitem antever a ampliao do uso de vacinas nos anos que se seguem Novas vacinas esto sendo desenvolvidas, algumas j comeam a serem utilizadas, como as vacinas contra o papilomavrus humano (HPV) A crescente disponibilidade de novas formulaes de vacinas j existentes, mais seguras, eficazes e mais bem toleradas, assim como o avano da epidemiologia, permitindo conhecer melhor o impacto das doenas e os benefcios da vacinao, sem dvida levaro a constantes mudanas na indicao de vacinao, contribuindo para o crescimento da expectativa de vida da populao e, muito importante, para a melhoria da qualidade de vida

Texto adaptado de: Imunologia Total [http://wwwiohmedstudentscombr/imuniza htm] rea Bsica de Imunologia, Universidade Catlica de Braslia [http:// wwwimunologiaucbbr/] A casa de Jenner - o portal dos soros e das vacinas [http://wwwvacinasorgbr/] Vacinas, Faculdade de Cincias de Lisboa [http://correiofcul pt/~mcg/vacinacao/vacinas/indexhtml]

Anotaes

Mdulo II

As vacinas e suas particularidades


Intervalos
Intervalos entre doses da mesma vacina
A maior parte das vacinas requer a administrao de vrias doses e, para obter uma resposta imunolgica adequada, necessrio respeitar o esquema vacinal recomendado Quando tal no se verificar, h recomendaes a seguir, relativamente ao intervalo de tempo decorrido entre as doses de imunizao primria e entre as doses de reforo os intervalos mnimos entre as doses e a idade mnima de administrao da primeira dose A administrao de vacinas com intervalos menores que os mnimos recomendados pode diminuir a resposta imunolgica, e as doses administradas em intervalos excessivamente curtos no devem ser consideradas vlidas O encurtamento do intervalo entre doses pode ainda aumentar o nmero de eventos adversos devidos , provavelmente, formao de complexos antgeno-anticorpo

Intervalos superiores ao recomendado


No reduzem a concentrao final de anticorpos, a interrupo do calendrio vacinal apenas requer que se complete o esquema estabelecido, independentemente do tempo decorrido desde a administrao da ltima dose

Intervalo entre a administrao de vacinas de antgenos diferentes


As vacinas inativadas no interferem com a resposta imunolgica a outras vacinas Assim, podem ser administradas quer simultaneamente, quer em qualquer altura, antes ou depois de outra vacina diferente, inativada ou viva A resposta imunolgica a uma vacina viva pode, teoricamente, ser comprometida, se a mesma for administrada com menos de quatro semanas de intervalo de outra vacina viva Assim, a administrao de duas ou mais vacinas vivas deve ser feita no mesmo dia ou, ento,

Intervalos inferiores ao recomendado


Por razes epidemiolgicas, ou para aproveitar todas as oportunidades de vacinao, pode ser necessrio encurtar os intervalos recomendados, devendo, neste caso, respeitar sempre

26 Curso de Imunizaes - SBIm

respeitando um intervalo de, pelo menos, quatro semanas

Intervalos entre a administrao de vacinas e a prova tuberculnica


As vacinas virais vivas, principalmente a de sarampo (isolada ou combinada com caxumba e rubola), podem interferir com a resposta prova tuberculnica Assim, a prova tuberculnica deve ser feita no mesmo dia da administrao de vacinas virais vivas ou, no mnimo, quatro semanas depois

A utilizao de doses de reforo pressupe a existncia de memria imunolgica As recomendaes sobre a utilizao de doses de reforo geralmente se baseiam em estudos laboratoriais (dosagem de anticorpos) ou epidemiolgicos (ocorrncia de doena em pessoas previamente imunizadas) Muitas vezes ocorre certa confuso entre dose de reforo e doses mltiplas A dose de reforo tpica a da vacina dupla, ttano e difteria, recomendada a cada 10 anos Dose mltipla a segunda dose da vacina combinada contra o sarampo, a caxumba e a rubola Nesse caso, no se trata de imunidade que diminui, mas sim na possibilidade de resgatar qualquer falha vacinal caso tenha ocorrido com a primeira dose As recomendaes de doses mltiplas e de reforos so dinmicas, a constatao de sua necessidade muitas vezes se d anos aps a introduo de uma vacina Algumas vezes essas recomendaes so empricas, sem evidncia epidemiolgica ou laboratorial, como no caso da recomendao de re-vacinao contra a febre amarela a cada 10 anos

Reforos
a aplicao de mais uma dose da vacina com o intuito de restabelecer a imunidade que tenha se reduzido, suposta ou comprovadamente Considera-se que a pessoa j tenha recebido, em algum momento, o esquema bsico de vacinao recomendado para a vacina

Intervalos recomendados entre as doses de vacinas diferentes que contm vrus vivos atenuados e vacinas que no contm vrus vivos atenuados
Tipo de Antgeno Inativado Inativado Vrus vivos atenuados Inativado Vrus vivos atenuados injetveis Vrus vivos atenuados injetveis Vrus vivos atenuados orais Vrus vivos atenuados injetveis Vrus vivos atenuados orais Vrus vivos atenuados orais Intervalo entre as doses Indiferente: podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses Indiferente: podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses Se no forem administradas simultaneamente, recomenda-se intervalo mnimo de 28 dias entre as vacinas. Podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses Podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses.

*Faz exceo a esta regra a vacina oral contra a poliomielite, que no tem intervalo mnimo. Observao: Essa uma regra geral, consulte sempre as recomendaes especficas de cada vacina.
Anotaes

27 Curso de Imunizaes - SBIm

Intercambiabilidade
At poca relativamente recente, havia a preocupao se a vacina de um determinado fabricante poderia ser utilizada num mesmo esquema de vacinao com a de outro Isso se devia ao fato de que a tecnologia de produo dessas vacinas era relativamente simples e igual, praticamente no havendo diferenas de eficcia entre as vacinas de diferentes fabricantes Com o surgimento de vacinas obtidas atravs de tecnologia mais sofisticada, vacinas de diferentes fabricantes so obtidas atravs de processos diferentes ou contm protenas e outros componentes diferentes o caso das vacinas conjugadas, em que a protena carreadora diferente de fabricante para fabricante Outro exemplo so as novas vacinas contra o HPV No somente a formulao diferente, h tambm diferena substancial no adjuvante, assim como no mtodo de produo Disso resulta que somente podemos considerar duas vacinas como intercambiveis depois de serem publicados estudos demonstrando esse fato Exemplos so as vacinas contra a hepatite A e hepatite B, que se demonstraram claramente sua intercambiabilidade

Aplicao simultnea
Como regra geral possvel aplicar diferentes vacinas no mesmo momento, desde que sejam aplicadas em locais diferentes O limite para o nmero de vacinas a serem aplicadas simultaneamente o conforto do paciente Cabe lembrar que mesmo um grande nmero de vacinas, combinadas ou no, no ir representar uma sobrecarga para o sistema imunolgico Como exemplo basta lembrar que a quantidade de antgenos a que uma pessoa normal exposta diariamente atravs do ar ou da alimentao excede em muito uma dezena de antgenos aplicados como vacina Uma vacina como a combinada contra o sarampo, caxumba e rubola solicita menos de 0,1% dos linfcitos existentes para que seja desenvolvida uma imunidade adequada A aplicao simultnea de diferentes vacinas uma excelente maneira de atualizar as vacinas eventualmente em atraso ou de acelerar a vacinao de um viajante, por exemplo

Anotaes

28 Curso de Imunizaes - SBIm

Anotaes

Mdulo III

Entendendo os calendrios
Calendrios disponveis e suas diferenas
Os diferentes calendrios vacinais so teis para nos guiar quando pretendemos vacinar qualquer indivduo Atravs deles padronizam-se as doenas que sero evitadas em cada faixa etria atravs de suas respectivas vacinas, o nmero de doses e seus intervalos, alm de reforos, visando sempre a proteo individual e coletiva De acordo com situaes especficas, o calendrio pode ser modificado sem que haja prejuzo na proteo Os calendrios podem variar de pas para pas e entre diferentes regies, de acordo com a incidncia de determinadas doenas e da disponibilidade econmica Existem tambm calendrios especficos para cada faixa etria, para situaes especiais e o ocupacional Alguns so bem conhecidos, como o do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), da Associao Brasileira de Imunizaes (SBIm), da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP) Algumas vacinas reconhecidamente eficazes e altamente recomendadas infelizmente ainda no esto disponveis de forma rotineira na rede pblica, sendo encontradas somente nos servios privados e nos CRIEs para casos especficos So as vacinas contra: varicela, meningite C, doenas pneumoccicas, hepatite A e mais recentemente contra o HPV Outras s esto disponveis at uma determinada idade, por exemplo, hepatite B Essas vacinas so recomendadas pelas Sociedades Brasileira de Pediatria (SBP) e Brasileira de Imunizaes (SBIm) O foco da sade pblica a reduo de impacto da mortalidade e morbidade causada pela doena na populao e, para isso, estudos de custo-efetividade e custo-benefcio so avaliados Alm disso, outros critrios, como a produo suficiente da vacina e o oramento da sade, pesam na deciso pela incluso ou no de determinada vacina no PNI O foco do mdico deve ir alm disso: a proteo individual com reduo de riscos e preservao da qualidade de vida Ele deve proteger seu paciente e, para isso, buscar todo recurso eficaz e seguro para a manuteno de sua sade e inform-lo sobre eles, independentemente se contemplados ou no pela rotina do programa pblico

30 Curso de Imunizaes - SBIm

Principais diferenas dos calendrios da SBP e SBIm em relao ao do PNI Calendrio do prematuro (SBIm) uma ateno as especificidades da imunizao de recm nascidos prematuros e baixo peso.

A vacinao no Brasil obrigatria por lei, e o mdico que no prescreve vacinas includas no PNI, est sujeito a legislao vigente como reza o artigo 42 do Cdigo de tica Mdica O cdigo de tica mdico prev tambm que a deciso quanto aplicao de vacinas no disponveis na rede pblica seja dividida com o paciente A informao sobre todas as vacinas seguras e eficazes indicadas para o paciente deve ser transmitida famlia para que ela possa avaliar e decidir pela preveno Dessa forma, os calendrios da SBIm e SBP diferem daqueles do PNI basicamente por apresentarem: diferente nmero de doses, diferentes vacinas e nmero de doenas prevenveis

Diferente foco

Calendrio da criana (SBIm e SBP) Diferente nmero de doses Diferentes vacinas Diferentes doenas Hib Plio (Sabin e Salk) e trplice bacteriana (DPTw, DTPa e dTpa), rotavrus (monovalente e pentavalente) influenza, hepatite A, varicela, pneumoccica, meningoccica C

Calendrio do adolescente (SBIm e SBP) Diferentes doenas influenza, coqueluche, hepatite A, varicela, meningoccica C e HPV Calendrio do adulto (SBIm) Diferentes doenas influenza, coqueluche, hepatite A e B, varicela, meningoccica C e HPV Calendrio da mulher (SBIm) uma ateno as especificidades da imunizao de mulheres nas diferentes fases da vida idem calendrio do adulto

Parceria pblico e privado


importante destacar que o pblico e o privado se complementam, como em outras reas da administrao pblica A idia somar esforos no intuito de proteger o indivduo e a comunidade qual ele pertence As vacinas podem ser aplicadas a qualquer tempo num servio pblico ou privado, com liberdade para intercambi-las, de acordo com a opo que a famlia fizer, com a liberdade e o respeito que todos merecem parte de nossa misso reconhecer, tratar e agir no sentido de fortalecer essa parceria sem confrontos ou crticas, agindo sempre em benefcio da sade Cabe ao pblico vacinar o indivduo de olho na sade coletiva, nas coberturas vacinais, definindo estratgias de controle e erradicao de doenas Aqui, clculos de custo e efetividade so fundamentais para definir as prioridades

Diferente foco Diferentes doenas

Calendrio ocupacional (SBIm) uma ateno as especificidades da imunizao de adultos de acordo com os riscos especficos de cada atividade laboral

Diferente foco

Anotaes

31 Curso de Imunizaes - SBIm

Cabe ao privado vacinar o indivduo contra todas as doenas prevenveis por vacinas, com produtos licenciados, por vezes mais modernos, oferecendo mais conforto e segurana

Doenas e vacinas
As vacinas so desenvolvidas visando a proteo contra determinadas doenas:
VACINA PROTEO CONTRA Tuberculose Difteria/Ttano/Coqueluche Poliomielite Infeces pelo Haemophilus influenzae B Hepatite B Diarrias pelo Rotavrus Infeces pelo Pneumococo (meningites e pneumonias) Meningite meningoccica tipo C Hepatite A Catapora Sarampo/Caxumba/Rubola Gripe Difteria/Ttano Papiloma Vrus Humano Difteria / ttano/ coqueluche

Proteo individual e coletiva


Quando falamos em imunizao, preciso reconhecer que, alm da proteo individual, quando submetemos uma populao a uma vacinao, estamos evitando mortes, internaes, contgio de outras pessoas, controle da doena e em alguns casos at promovendo a erradicao de molstias infecciosas No momento em que vacinamos boa parte de uma populao contra uma doena, obtemos, por diminuio da circulao do microorganismo na comunidade, uma proteo indireta, com diminuio da incidncia em indivduos no vacinados, conhecida tambm por imunidade de rebanho A introduo de uma nova vacina num programa pblico obrigatoriamente leva em conta a freqncia, a mortalidade e o impacto que a doena leva a uma populao, com uma anlise paralela de seu custo de implantao e manuteno no programa, a partir da define-se a melhor estratgia e esquema vacinal

BCG DTP/DTPa Sabin/Salk Hib Hepatite B Rotavrus Pneumoccica Meningite C Hepatite A Varicela Trplice Viral (SCR) Influenza Dupla Adulto (dT) HPV Trplice bacteriana do tipo adulto (dTpa)

Tuberculose
Doena causada pelo Micobacterium tuberculosis, e sua apresentao mais comum a forma pulmonar, com tosse, febre mal-estar e emagrecimento O escarro pode ser sanguinolento e se no tratada pode evoluir para leses pulmonares severas e complicaes, alm de ser contagiosa Outras formas clnicas incluem: tuberculose ssea, miliar, neurotuberculose, intestinal e outras

Anotaes

32 Curso de Imunizaes - SBIm

A vacina feita com o Bacilo Calmet Guern (BCG), inativado, e deve ser aplicada rotineiramente em todas as crianas j ao nascimento, at o primeiro ms de vida, em dose nica A via de aplicao a intradrmica, aps prvia diluio

Difteria
Doena bacteriana grave Causa infeco na garganta e pode atingir o corao, o sistema nervoso central, rins e fgado A vacina combinada com ttano e coqueluche, formando a trplice bacteriana, que deve ser aplicada na infncia no esquema de 5 doses e, posteriormente, reforos a cada 10 anos por toda a vida

A doena caracteriza-se, nos pr-escolares e escolares, por crises de tosse paroxstica de evoluo prolongada, geralmente superior a um ms, acompanhada por vmitos, dificuldade respiratria e cianose Em crianas pequenas previamente saudveis pode cursar apenas com crises de apnia e cianose Ocorre tambm em adultos, na maioria das vezes com quadro de tosse seca prolongada e sem motivo aparente transmitida por adultos que sem saber portam a bactria na garganta Mesmo em pases com elevadas coberturas vacinais, a coqueluche permanece endmica O principal motivo para a permanente circulao da Bordetella pertussis a queda na imunidade, aproximadamente 5 a 10 anos aps a vacinao, deixando adolescentes e adultos suscetveis doena A tosse prolongada a manifestao mais comum da coqueluche em adolescentes e adultos, mas a infeco pode ser assintomtica ou manifestar-se com quadro indistinguvel de outras doenas respiratrias causadas por vrus e bactrias As complicaes da doena no adolescente so muito mais raras do que em lactentes, mas ocorrem em at 2% Adolescentes e adultos jovens so as principais fontes de transmisso da doena para lactentes com menos de seis meses de idade A disponibilidade da vacina trplice acelular (dTpa) formulada para uso em adolescentes e adultos oferece novas oportunidades para reduzir o impacto da coqueluche O uso dessa vacina propicia proteo dos adolescentes contra as trs doenas e potencialmente deve reduzir a transmisso da coqueluche para outros grupos com alto risco de complicaes Mesmo quando o adolescente tiver histria de coqueluche, recomenda-se a vacina dTpa, pois a durao da proteo conferida pela doena natural desconhecida e pode haver queda na imunidade Alm disso, difcil confiar nas informaes, tendo em vista a baixa sensibilidade de cultura para o diagnstico e a possibilidade de confuso com outras doenas

Ttano
Doena bacteriana causada pela toxina do ttano, que pode ser adquirida atravs de ferimentos contaminados Doena grave que leva a convulses e muitas vezes ao bito Muito grave tambm o ttano neonatal, em que a infeco se instala atravs da contaminao do cordo umbilical A vacina tambm combinada com a difteria e a coqueluche, formando a trplice bacteriana, que deve ser aplicada na infncia no esquema de 5 doses e, posteriormente, reforos a cada 10 anos por toda a vida

Coqueluche
doena causada pela bactria gram-negativa Bordetella pertussis Apresenta alta contagiosidade, com taxa de infeco secundria em mais de 90% nos contatos intradomiciliares suscetveis Atualmente ainda ocorre morbidade significativa pela coqueluche em algumas regies brasileiras, embora com baixa letalidade Estudos recentes verificaram a importncia desta bactria em adolescentes e adultos, em quem a infeco oligossintomtica ou assintomtica, servindo de fonte de infeco para crianas pequenas, nas quais a doena mais grave
Anotaes

33 Curso de Imunizaes - SBIm

Diferentes combinaes e esquemas de doses das vacinas trplices bacterianas: Trplice Bacteriana (DTPw) Trplice Bacteriana acelular (DTPa) Trplice Bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) Dupla do tipo adulto (dT) DTPa-eIPV/Hib (quintupla) DTPa-eIPV-HB/Hib (sextupla) DTP/Hib (qudrupla de clulas inteiras com Hib) DTPa/Hib (qudrupla acelular com Hib) DTPa-eIPV (qudrupla acelular com IPV) dTpa (trplice acelular do tipo adulto)

dT): reforos a cada 10 anos, a partir dos 14 a 16 anos Se a vacinao bsica incompleta (com menos de 3 doses de dT, DTP ou DTPa): completar 3 doses, com 1 ou 2 doses (de acordo com o necessrio), com intervalo de 2 meses entre as doses ( mnimo de 30 dias) Para proteo contra coqueluche, a primeira dose pode ser substituda por dTpa A partir da, reforo a cada 10 anos Se a vacinao bsica desconhecida ou inexistente: 3 doses da vacina dT, sendo a segunda dose 2 meses (mnimo de 30 dias) aps a primeira e a terceira 6 meses aps a segunda dose Para proteo contra coqueluche, a primeira dose pode ser substituda por dTpa A partir da, reforo a cada 10 anos Uma dose de dTpa recomendada, mesmo para indivduos que receberam a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT), com um intervalo de 5 anos aps a dose de dT, para reduzir o risco de reaes locais e sistmicas Entretanto, com base em estudos realizados no Canad, acreditase que a vacinao com dTpa no mnimo dois anos aps outras vacinas contendo toxides tetnico e diftrico, provavelmente, seja segura Esquema de doses para Gestantes No h informao sobre a segurana da vacina trplice acelular tipo adulto (dTpa) em gestantes Sendo assim, no est indicada como rotina para este grupo Apesar de no haver contra-indicao, para a aplicao de dTpa em mulheres grvidas necessria a receita mdi-

As apresentaes combinadas so eficazes e oferecem maior conforto ao beb com a reduo de injees a serem tomadas DTP ou DTPa esto indicadas at os 6 anos de idade Uma vez que a dTpa s est licenciada no Brasil para aplicao a partir dos 10 anos, entre 7 e 10 anos deve-ser aplicada a dupla tipo adulto(dT) ou a Tetra acelular com IPV (licenciada para crianas de 5 a 13 anos) O nmero de doses necessrias para o adolescente e adulto varia de acordo com o estado vacinal prvio: Se a vacinao bsica est completa (com no mnimo 3 doses de vacina contendo componente anti-tetnico: DTP, DTPa, ou Esquema de Doses:

Esquema bsico: trplice (DTP ou DTPa) 1 dose 2 meses 2 dose 4 meses 3 dose 6 meses 1 reforo 15 meses 2 reforo 4-6 anos

Esquema bsico: trplice tipo adulto (dTpa) Reforo a partir dos 10 anos de idade Reforo a cada 10 anos com dT ou dTpa
Anotaes

34 Curso de Imunizaes - SBIm

ca que deve ficar arquivada Para a preveno do ttano neonatal, a vacina (dT ou dTpa) deve ser aplicada de acordo com as recomendaes abaixo e at 20 dias antes do parto: Trs doses (sendo uma com dTpa): - se nunca foi vacinada - histria vacinal desconhecida - histria vacinal no conclusiva Uma dose - gestante j vacinada com trs doses ou mais, h mais de cinco anos da ltima dose Completar esquema de trs doses em gestantes parcialmente vacinadas com uma ou duas doses Caso a gestante no consiga completar o esquema vacinal antes do parto, dever complet-lo aps OBS: indicada uma dose de dTPa aps o parto para todas as mulheres com esquema vacinal completo, mesmo com ltima dose h menos de 5 anos

Hepatite B
Doena causada pelo vrus B da hepatite, caracteriza-se por febre, ictercia e urina escura Alguns doentes (90% dos RN e 5-10% dos adultos) no se curam e tornam-se portadores crnicos do vrus, transmitindo, ou no, para outros atravs de sangue, secrees ou contato sexual e com riscos de complicaes como o cncer hepatocelular e a cirrose heptica Algumas vezes, a gestante portadora do vrus transmite a doena ao recm-nascido, da a importncia de iniciar a preveno j na maternidade O esquema de vacinao de 3 doses: ao nascer, com 1 ou 2 meses e aos 6 meses de vida ou de 3 doses com intervalo de 1 ms entre a primeira e a segunda e de 6 meses ente a primeira e a terceira (0-1-6) a qualquer momento da vida, se no houve a vacinao na infncia

Rotavrus
Principal agente causador de diarrias nas crianas de at 5 anos de idade O quadro clnico se apresenta com febre, vmitos e fezes lquidas, abundantes Algumas vezes leva desidratao e a criana necessita ser internada para correo desse distrbio Atualmente dispomos de duas vacinas contra a infeco por rotavrus produzidas pelo laboratrio GSK e MSD A vacina da GSK uma vacina oral atenuada monovalente com proteo cruzada para os outros tipos de rotavrus responsveis pela doena a vacina disponvel na rede pblica A vacina da MSD uma vacina oral, atenuada e pentavalente, isto contempla cinco diferentes sorotipos de rotavrus Os estudos com ambas vacinas demonstraram excelente perfil de segurana e eficcia contra a doena, especialmente contra suas formas graves Em diferentes pases onde ela foi introduzida houve importante reduo no nmero de casos, hospitalizao e morte relacionadas ao Rotavrus

Poliomielite
Ou paralisia infantil Apesar de erradicada das Amricas, a poliomielite ainda ocorre na frica e na sia Por isso devemos manter altas as coberturas vacinais, evitando assim a importao com transmisso de casos novos Existem 2 tipos da vacina: a oral, Sabin, feita com vrus vivos e atenuados e a injetvel, Salk, feita com o poliovrus inativado Ambas so aplicadas no esquema de 5 doses na infncia

Haemophilus
Bactria causadora de doenas invasivas graves, como meningites e pneumonias Aps a introduo da vacina no calendrio do PNI, a ocorrncia da doena praticamente desapareceu A vacina feita com a cpsula da bactria conjugada a uma protena e deve ser aplicada num esquema de 3 ou 4 doses
Anotaes

35 Curso de Imunizaes - SBIm

Esquema de Doses: Vacina da GSK: duas doses, a primeira a partir de 6 semanas e antes de 14 semanas de vida O intervalo entre as doses deve ser de 2 meses, aceitando-se um mnimo de 4 semanas A segunda dose no deve ser aplicada aps 24 semanas Vacina da MSD: trs doses, a primeira entre 6 e 12 semanas, a segunda entre 10 e 22 semanas e a terceira entre 14 e 32 semanas A terceira dose no deve ser aplicada aps 32 semanas de vida

A vacina 10 valente est licenciada para crianas de at 2 anos de idade, e a 13 valente para menores de 5 anos

Meningococo C
O meningococo C uma bactria causadora de meningites graves, especialmente em crianas menores de 1 ou 2 anos De alta mortalidade, a doena atinge crianas, jovens e tambm adolescentes, atravs da contaminao de pessoa a pessoa A bactria pode se hospedar nas vias areas e no causar doena num indivduo e ser transmitida para outro A vacina conjugada contra o meningococo C deve ser aplicada a partir dos 2 ou 3 meses de idade, em 2 doses, com intervalo de 2 meses entre elas, uma dose de reforo no segundo ano de vida, independentemente do fabricante Crianas maiores de um ano, adolescentes e adultos devem receber somente uma dose

Doenas Pneumoccicas
O pneumococo uma bactria causadora de vrias doenas graves em crianas, especialmente os menores de 5 anos de idade Pode se apresentar sob a forma de meningite, pneumonias e septicemia, com altas taxas de mortalidade Causa tambm doenas de vias respiratrias, como sinusites e otites Existem vrios tipos de pneumococos, sendo alguns deles mais freqentes e outros de mais difcil tratamento (resistentes) A bactria pode se hospedar nas vias areas de um indivduo e no causar doena (portador assintomtico) e pode ser transmitida para outra pessoa A vacina inicialmente licenciada continha 7 tipos de pnumococo (sorotipos): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F, que so conjugados a uma protena carreadora, tornando a vacina imunognica j em lactentes jovens Hoje dispomos de duas outras vacinas que ampliaram os sorotipos nela contidos: uma 10 valente, que acrescenta os sorotipos 1, 5 e 7F e outra 13 valente que incorpora, alm dos 10, outros trs: 3, 6A e 19A A ampliao do nmero de sorotipos permite uma maior cobertura da vacina em diferentes regies do planeta Elas devem ser aplicadas num esquema de 4 doses, aos 2, 4, 6 e 15 meses Crianas maiores recebem um nmero inferior de doses
Anotaes

Hepatite A
A hepatite pelo vrus A mais freqente e benigna que a do tipo B, porm, quando acomete adolescentes e adultos, pode ser mais grave Como outras hepatites, o quadro de febre, ictercia e dor abdominal Aqui a transmisso oral e fecal e o saneamento bsico tem impacto na diminuio da incidncia da doena A vacina pode ser aplicada a partir de 1 ano de vida, no esquema de 2 doses e com intervalo mnimo de 6 meses entre elas

Varicela
Conhecida como catapora, a doena infantil mais comum Altamente contagiosa, se caracteriza por febre, mal-estar e as tpicas leses que coam em todo o corpo Algumas vezes apresenta complicaes, sendo as mais freqentes as infeces de pele e pneumonias A vacina recomendada para crianas a partir de 12 meses e adolescentes e adultos suscetveis

36 Curso de Imunizaes - SBIm

Esquema de Doses Para crianas de 1 a 13 anos: 2 doses, a primeira dose entre 12 e 15 meses e a segunda entre 4 e 6 anos, conforme os calendrios da SBIm e SBP No entanto, o intervalo mnimo pode se de 3 a 4 meses entre as duas doses, o que inclusive a melhor opo quando na poca de surtos Nas crianas que receberam a primeira dose com mais de 4 anos, a segunda dose deve ser administrada 3 meses depois Para maiores de 13 anos e adultos: 2 doses com intervalo de 3 meses entre elas OBS: Mesmo vacinadas, algumas crianas contraam a doena Estudos demonstraram que a aplicao de uma segunda dose da vacina entre os quatro e cinco anos de vida, produz uma imunidade mais eficaz, o que recomendado pela SBIm

nal do outono e todo o inverno Caracteriza-se por febre, mal-estar, indisposio, tosse e coriza Altamente contagiosa, atinge todas as idades, porm os extremos (idosos e lactentes jovens) so os que mais apresentam complicaes, especialmente as infeces bacterianas Por se tratar de um vrus mutante, a vacina adaptada a cada ano, devendo conter as provveis cepas que circularo naquele inverno, sendo desenvolvidas vacinas paras hemisfrio norte e sul A poca ideal de vacinao no outono, e crianas menores de nove anos de idade quando vacinadas pela primeira vez, devem receber duas doses com intervalo de um ms entre elas

HPV
O cncer de colo de tero tem estreita relao com a infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) Doena sexualmente transmissvel, pode ser prevenida pelo uso da vacina Existem mais de 100 tipos de HPV porm somente alguns so responsveis pela grande maioria das doenas por ele causadas Sexualmente transmissvel altamente prevalente, isto , muito frequente na populao, mesmo nos jovens recm iniciados na vida sexual Podem causar dois principais tipos de doenas: as benignas como as verrugas genitais, muitas vezes dolorosas e de difcil tratamento, e leses de potencial maligno como as displasias e o cncer de colo uterino As verrugas genitais esto relacionadas em quase sua totalidade com os tipos 6 e 11, e o cncer genital se associa em 70% das vezes com os tipos 16 e 18 No Brasil esto licenciadas duas vacinas: Vacina fabricada pelo laboratrio MSD (Quadrivalente), contendo quatro tipos de HPV

Sarampo, Caxumba e Rubola (SCR)


O sarampo uma doena viral grave caracterizada por febre, conjuntivite e leses avermelhadas pelo corpo Pode evoluir com pneumonias e encefalites A doena no nosso meio est sob controle graas vacinao A caxumba, tambm viral, uma infeco da glndula salivar partida, e se apresenta com febre, dor e inchao na lateral do pescoo A rubola causada por um vrus e se manifesta com febre, mal-estar, dor articular e leses avermelhadas por todo o corpo Quando ocorre na gestao, pode levar a doenas congnitas e malformaes A vacina trplice viral (SCR) contra essas 3 doenas deve ser aplicada em 2 doses: com 1 ano e com 5 anos de idade para uma adequada proteo

Influenza
Conhecida como gripe, uma doena viral que se apresenta como epidemias anuais, ao fiAnotaes

37 Curso de Imunizaes - SBIm

(6,11,16 e 18) Indicada para meninas de 9 26 anos Esquema de doses: trs doses, a segunda 2 meses aps a primeira e a terceira 6 meses aps dose inicial Vacina fabricada pelo laboratrio GlaxoSmithKline (Bivalente), contendo os tipos 16 e 18 Indicada para meninas de 10 anos 26 anos Esquema de doses: trs doses, a segunda 1 ms aps a primeira e a terceira 6 meses aps dose inicial

Sistmicos: Febre, mal-estar, irritabilidade, cefalia, vmitos e sonolncia so os mais comuns Raros: convulso, choro contnuo, sndrome hipotnica e hiporresponsiva Algumas vacinas podem apresentar eventos adversos especficos, exclusivos daquela vacina, como por exemplo: BCG Quando aplicada via intradrmica pode levar ao aparecimento de um gnglio axilar direito (adenite), popularmente conhecido como BCGte, que habitualmente regride espontaneamente Sarampo Cerca de 5% dos vacinados apresentam uma reao tardia, 5 a 7 dias aps a injeo, caracterizada por febre e um exantema, conhecida como sarampinho Varicela A vacina eventualmente pode causar febre e algumas vesculas no local da injeo ou espalhadas pelo corpo, 2 a 6 semanas aps a sua aplicao, que no so transmissveis e tm regresso espontnea Trplice Bacteriana Raros casos de choro contnuo, sndrome hipotnica e hiporresponsiva e convulso Rotavrus Sintomas gastrointestinais podem ocorrer: clicas, diarria, vmitos e constipao Invaginao Merecem notificao em impresso prprio, junto ao CVE, os eventos adversos mais importantes: adenite ps BCG, reaes graves ps-trplice bacteriana

Eventos adversos
Nenhuma vacina est isenta de apresentar eventos adversos. Define-se evento adverso qualquer sintoma que se manifeste aps a aplicao de um imunobiolgico e que, quando importante, deve ser notificado A incidncia e a magnitude dos eventos so sempre infinitamente mais raras e menores do que o impacto da prpria doena, e devem ser conhecidos, para que os pacientes sejam orientados adequadamente Podemos didaticamente dividir os eventos adversos comuns a qualquer vacina em locais e sistmicos: Locais: Relacionam-se com as vacinas injetveis, intramuscular e subcutnea, e os mais comuns so: dor local, vermelhido e inchao Raramente abscessos e leso de nervo

Anotaes

38 Curso de Imunizaes - SBIm

Anotaes

Mdulo IV

Prticas em vacinao
Qualidade no atendimento
As vacinas so os produtos biolgicos mais seguros, eficazes e com a melhor relao custobenefcio em sade pblica, porm, essa eficcia e segurana esto intimamente vinculadas maneira como so manuseadas e aplicadas Devemos lembrar que a vacinao no se limita somente ao ato de aplicar a vacina, pois ela consiste em rotinas antes do momento da vacinao, durante e aps Essas aes repetitivas, bem conhecidas e, na maioria das vezes, sem intercorrncias, podem levar desconsiderao do seu potencial para problemas; portanto, fundamental estabelecer uma srie de procedimentos num servio de imunizao, para que possa diminuir eventuais erros e falhas Particularmente em lactentes, os imunobiolgicos so aplicados com freqncia cada vez maior, sendo que o calendrio atual requer que algumas vezes sejam administradas mais de uma vacina na mesma visita, o que aumenta a probabilidade de um evento mrbido ocorrer prximo aplicao A tcnica de aplicao, sem dvida, merece ateno especial, mas outros aspectos tambm so importantes e devem ser observados O ambiente deve ser acolhedor e inspirar confiana As reas de conservao e aplicao devem transmitir a imagem de qualidade em todas as etapas do processo O atendimento faz a diferena, lembrar que diferentes pessoas tm diferentes necessidades Outro ponto fundamental a orientao que deve ser sempre objetiva, concisa e desprovida de informaes suprfluas As dvidas, explcitas ou implcitas, necessitam ser dissipadas, lembrando que a ansiedade e o medo da injeo so comuns em qualquer idade

Tcnicas de aplicao de vacinas


Vacinas e outros imunobiolgicos so, geralmente, aplicados por via parenteral, sendo as vias intramuscular e subcutnea as mais freqentemente utilizadas Para realizar uma aplicao correta, vrios aspectos devem ser observados, tais como a composio, a apre-

40 Curso de Imunizaes - SBIm

sentao da vacina, a via e o local de administrao recomendados, alm do material adequado a cada tipo de produto A aplicao intravenosa no utilizada para vacinas, sendo empregada apenas em alguns imunobiolgicos, como soros heterlogos e imunoglobulinas devidamente purificadas A via oral empregada para a vacina atenuada contra a poliomielite (Sabin), rotavrus e tambm para as novas vacinas contra a clera e para uma das vacinas contra a febre tifide As preocupaes, o medo e a ansiedade resultante das injees so comuns em qualquer idade Embora a maioria das crianas maiores, em idade escolar, aceite normalmente a vacinao, um nmero significativo de crianas mais velhas reage ou se nega a receber a injeo

dose de vacina para ser aplicada, independentemente de ser lquida ou reconstituda As vacinas com sais de alumnio, em particular, devem ser agitadas para que ocorra homogeneizao da soluo, que tende a apresentar depsito, evitando-se assim reaes locais e formao de ndulo De acordo com as normas atuais, o uso de luvas no necessrio nem recomendado, a no ser que o profissional de sade tenha leses abertas nas mos ou quando precisar entrar em contato com lquidos potencialmente infecciosos A higiene das mos um procedimento de fundamental importncia que necessita ser realizada antes de cada administrao e deve ser repetida ao final de toda aplicao

As preocupaes, o medo e a ansiedade resultante das injees so comuns em qualquer idade

Se possvel, os pais devem sempre ter o papel de confortar os filhos, ao invs de reprimi-los As crianas mais novas, os pais devem confort-las e acalm-las Crianas mais velhas, os pais devem ser orientados para distra-las A amamentao foi demonstrada ser eficaz para a diminuio da dor Os imunobiolgicos se apresentam sob a forma lquida ou liofilizada, sendo que neste ltimo necessita de sua reconstituio Estes produtos vm acompanhados de seu respectivo diluente, no podendo ser trocado ou substitudo por soro fisiolgico, gua destilada e ou diluente de outro fabricante A reconstituio deve ser feita aspirando todo o diluente e, depois, injetando lentamente no frasco do lifilo Em seguida, deve-se homogeneizar a soluo, fazendo um movimento rotativo, sem criar espuma Esse procedimento deve ser realizado antes de aspirar qualquer
Anotaes

Vacinas injetveis devem ser administradas em um local o mais livre possvel de risco de leso vascular, tecidual e/ou nervosa Algumas tcnicas podem ser eficazes para melhorar a dor e/ou o desconforto da injeo De acordo com a recomendao do Manual de Procedimentos para Vacinao do Ministrio da Sade e da Organizao Mundial da Sade, a anti-sepsia da pele antes da administrao de vacinas no necessria O preparo do local de aplicao pode ser limpo com gua e sabo se houver sujeira perceptvel Quanto utilizao de anti-spticos, devem ser utilizados de maneira correta de acordo com as recomendaes do fabricante Entre os anti-spticos disponveis para a anti-sepsia da pele, o lcool etlico a 70% o que apresenta maior segurana e eficcia, com melhor custo-benefcio, baixa toxicidade, facilidade de aquisio, aplicao e evaporao rpida Essa uma vantagem, pois o anti-sptico dever secar antes da aplicao das vacinas

41 Curso de Imunizaes - SBIm

O contato do lcool a 70% com a pele deve ser de 15 segundos A diluio fundamental, pois concentraes mais elevadas podero desidratar as bactrias sem destru-las

a ser utilizada para a aplicao deve ser estar levemente distendida pelo dedo indicador e polegar da mo no dominante, injetando o lquido suavemente, observando-se a formao de uma ppula esbranquiada

Aplicao intradrmica
A via intradrmica classicamente empregada para as vacinas BCG e antivarilica, sendo que esta ltima est em desuso A via intradrmica pode ser utilizada como alternativa para a vacinao anti-rbica em prexposio O local de aplicao das vacinas intradrmicas pode ser qualquer um, ainda que, no Brasil, a regio deltide do brao direito seja padronizada para a BCG A vacinao antivarilica, quando empregada, era aplicada na regio deltide do brao esquerdo, tambm como padronizao Esta padronizao, em ambos os casos, se justifica pela necessidade da verificao, a posteriori, das cicatrizes vacinais como mtodo de avaliao da cobertura vacinal

Aplicao subcutnea
A via subcutnea (SC) geralmente empregada para as vacinas de vrus vivo atenuado, como sarampo, rubola, caxumba, varicela e febre amarela Devem ser evitados locais em que as estruturas sseas estejam mais prximas da camada subcutnea, como nas protuberncias sseas Tradicionalmente, por padronizao e facilidade de aplicao, as vacinas de uso subcutneo so aplicadas na regio posterior do brao

epiderme

derme

tecido celular subcutneo epiderme msculo derme

tecido celular subcutneo msculo

A agulha deve ser curta (13 x 4,5), podendo ser introduzida em ngulo de 90oC em adultos e, em crianas, entre 45oC e 60oC Para a aplicao, deve ser realizada uma prega do subcutneo utilizando apenas dois dedos, evitando o levantamento da fscia muscular No se recomenda a aspirao nem tampouco a massagem local aps a injeo SC Sua administrao deve sempre ser lenta e, em seguida, deve-se fazer uma presso com algodo seco para evitar sangramento

Nessa via, a soluo introduzida nas camadas superficiais da derme A seringa a ser utilizada deve ser a de 0,5 ml ou 1,0 ml com graduao de 0,1 ml e agulha de bisel curto O bisel ao ser introduzido deve estar voltado para cima, paralelamente superfcie da pele A regio
Anotaes

42 Curso de Imunizaes - SBIm

Aplicao intramuscular
A via intramuscular (IM) , sem dvida, aquela que suscita maiores dvidas e levanta maiores polmicas A recomendao atual de contra-indicar o uso da regio gltea em favor da face lateral da coxa (msculo vasto lateral da coxa e quadrceps) Esta recomendao foi includa no Manual de Procedimentos para Vacinao publicada pelo Ministrio da Sade do Brasil A origem se baseia em estudos anatmicos que mostram o risco de leso do nervo citico e no fato de que, em crianas que ainda no andam, a musculatura gltea no desenvolvida, porque a regio constituda essencialmente de tecido adiposo, o que levaria a uma absoro inadequada como com a vacina contra a hepatite B

tea, cujo uso no muito comum no Brasil, mas se apresenta como uma opo interessante, pela ausncia de estruturas nervosas passveis de serem lesadas Cabe lembrar que injees intramusculares repetidas, no mesmo local, levam leso histologicamente demonstrvel, devendo-se evitar essa prtica Independente da localizao, a freqncia de reaes colaterais e de eventos adversos depender da escolha adequada da agulha, da tcnica de aplicao e do preparo adequado da vacina a ser aplicada Quanto tcnica de aplicao, o emprego da tcnica em Z e o adequado posicionamento do paciente e o relaxamento do msculo escolhido so fundamentais As vacinas com sais de alumnio devem ser agitadas para que ocorra homogeneizao da soluo, que tende a apresentar depsito, evitando-se, assim, reaes locais e formao de ndulo no local de aplicao A tcnica em Z consiste em realizar uma trao aplicada pele e aos tecidos subcutneos antes da insero da agulha e depois liber-la aps a retirada da agulha Dessa forma, a rota da injeo superficial ao msculo fica deslocada da rota dentro do msculo, selando a medicao no mesmo e no havendo, portanto, retorno do lquido para o subcutneo, diminuindo a dor e a incidncia de leses A tcnica de aplicao o fator mais importante para assegurar uma adequada aplicao intramuscular com o mnimo de riscos e de eventos adversos A agulha deve ser introduzida de modo suave e seguro atravs da pele e do tecido subcutneo em direo ao msculo Uma vez introduzida, deve-se aspirar assegurando-se que a agulha no tenha sido inserida em um pequeno vaso A vacina deve ser injetada lentamente, cerca de 10 segundos por ml Essa lenta instilao permite s fibras musculares que se estiquem e acomodem o volume inje-

epiderme

derme

tecido celular subcutneo msculo

Ainda que vrios relatos de leso do nervo citico aps injees intramusculares tenham sido publicados, nenhuma delas foi decorrente de aplicao de vacinas, mesmo sendo o nmero de aplicaes intramusculares de vacinas superior ao de outras substncias Em crianas maiores de dois anos, desde que a musculatura do brao seja desenvolvida, em adolescentes e adultos, a regio deltide pode ser utilizada Porm, vacinas usualmente dolorosas como a DTP, dT ou mesmo a DTPa, so mais bem toleradas se administradas na regio gltea Uma opo a regio ventro-glAnotaes

43 Curso de Imunizaes - SBIm

tado ao mesmo tempo em que reduz as chances de refluxo Uma vez introduzida a vacina, deve-se esperar 10 segundos antes de retirar a agulha Retira-se a agulha com um movimento suave e firme, aplicando uma leve presso com algodo seco Quando houver necessidade de administrar mais de uma vacina simultaneamente, prefere-se aplicar cada uma delas em diferentes locais anatmicos Se no for possvel, ento a coxa o local de escolha e as duas injees devem ser adequadamente separadas cerca de 2,5 cm a 5 cm (1 a 2 polegadas)

A sncope aps injeo um efeito colateral conhecido, especialmente em adultos e adolescentes e, assim sendo, melhor observar o paciente durante uns 10 a 15 minutos aps a injeo O profissional de sade deve estar ciente das manifestaes pr-sncope e estar atento para prevenir leses se ocorrerem fraquezas, tonturas ou perda da conscincia Pela ansiedade apresentada pelo paciente, muitas vezes podemos antever a sncope Nesse caso, mantemos o paciente sentado ou deitado durante cerca de 15 minutos aps a vacinao

O posicionamento do paciente de modo que relaxe o msculo mostrou ser capaz de diminuir a dor e o desconforto da injeo Aplicaes no vasto lateral da coxa devem ser feitas com o joelho levemente flectido, para promover o relaxamento do msculo-alvo Bebs e crianas podem relaxar melhor quando colocados no colo de um dos pais ou outro responsvel

A cada aplicao deve ser feita uma avaliao individual para definir qual o tamanho da agulha ideal

O ideal que todos os adultos e adolescentes sejam vacinados sempre sentados, pois, assim, evitaramos muitos episdios de sncope e leses secundrias Se a sncope se desenvolver, os pacientes devem ser observados at que estejam assintomticos

Cuidados especiais para uma boa e correta aplicao de vacinas: Realizar higiene das mos Conferir sempre a vacina a ser aplicada com a pessoa que a ir receber Agitar o frasco e/ou seringa Escolher corretamente o local de aplicao (vasto lateral da coxa, deltide, glteo) Posio para obter o maior relaxamento do msculo escolhido Utilizar tcnica em Z Aspirar aps introduo da agulha Aplicar lentamente Comprimir aps a aplicao Ateno ao vacinado Higiene das mos

Crianas mais velhas podem ficar mais confortveis sentando no colo dos pais ou abraando seu pai ou sua me, peito com peito Para o deltide, necessria uma flexo do brao Durante a aplicao no glteo, o paciente deve ser orientado a virar a ponta dos ps para dentro, o que promove a rotao interna do fmur A agulha deve ser escolhida tendo em vista a espessura da camada subcutnea e a distncia entre a pele e as estruturas sseas subjacentes O ngulo de aplicao deve ser adequado ao tamanho da agulha A cada aplicao deve ser feita uma avaliao individual para definir qual o tamanho da agulha ideal De modo geral, no vasto lateral utilizam-se agulhas de 16 mm, 22 mm ou 25 mm; para o deltide, 16 a 32 mm, e no glteo, 25 a 38 mm so os tamanhos mais indicados
Anotaes

44 Curso de Imunizaes - SBIm

Conservao, transporte e manuseio de imunobiolgicos


Vacinas so imunobiolgicos termossensveis, de modo que a temperatura a que so expostas , sem dvida, o principal fator que interfere na qualidade do produto aps seu envasamento pelo produtor

A vacina contra o rotavrus atualmente utilizada no servio pblico no pode ser congelada Isso devido ao diluente (contm carbonato de clcio), o lifilo, que, por ser vrus atenuado no se inativa com o congelamento Uma vez diluda, a vacina de rotavrus no pode ser congelada Alguns imunobiolgicos so tambm sensveis luz (natural e fluorescente), tais como as vacinas contra o sarampo, rubola, caxumba, varicela, febre amarela e o BCG intradrmico (BCGid) Cabe ressaltar que, no apenas o aquecimento das vacinas um problema, e que o erro mais comum na conservao de vacinas a exposio das vacinas inativadas temperatura de congelamento (menor que 0oC)

A determinao da qualidaque todas as pessoas de de uma vacina pode ser afeenvolvidas com a rida somente em laboratrio, o que trabalhoso, demorado vacinao tenham e oneroso Portanto, impresconhecimentos cindvel que todas as pessoas dos princpios e envolvidas com a vacinao normas corretos tenham conhecimentos dos princpios e normas corretos para a conservao para a conservao das vacinas das vacinas desde a sua produo at a sua aplicao, pois sua inativao, O termo rede de frio mais que nem sempre verificvel pela simples insamplo do que cadeia de frio, pois no se trata peo, pode ocorrer por falhas no armazenade um sistema linear, mas de uma verdadeira mento ou transporte malha, ou rede, em que diferentes produtores

imprescindvel

Rede ou Cadeia de Frio

A estabilidade das vacinas varivel de acordo com as caractersticas de cada produto Por exemplo, as vacinas de vrus vivos atenuados (vacinas contra sarampo, caxumba, rubola [SCR], poliomielite oral [OPV], febre amarela e varicela) so mais sensveis ao calor e luz No entanto, as vacinas que contm derivados de alumnio como adjuvante, os toxides, e as vacinas subunitrias ou inativadas (DTP, TT, dT, DTPa, dTpa, Hib, hepatite B, hepatite A, eIPV, pneumoccica conjugada, pneumoccica polissacardea, meningoccica polissacardica e conjugada, influenza, raiva) toleram melhor temperatura mais alta, mas o congelamento pode inativ-las (lembrar que temperatura de congelamento abaixo de zero grau)
Anotaes

e usurios se interligam, muitas vezes com instncias secundrias Qualquer quebra na temperatura ou condio de manipulao ideais em um dos pontos da rede compromete a qualidade dos produtos nos demais A rede de frio governamental usualmente composta por cinco instalaes de armazenamento: a nacional, a central estadual, a regional, a municipal e a local Nos servios privados existem os produtores, o distribuidor - muitas vezes mais do que apenas um - e a clnica privada Cabe lembrar que, no Brasil, as vacinas utilizadas em clnicas particulares so, em sua maioria, importadas, havendo, portanto, mais uma etapa para a distribuio Em cada uma

45 Curso de Imunizaes - SBIm

delas, deve haver instalaes e equipamentos adequados para o armazenamento e o transporte das vacinas As vacinas so conservadas nos diversos setores da rede de frio em temperaturas especficas que levam em conta os antgenos e os adjuvantes da sua composio Esses elementos so fundamentais para definir se uma vacina pode ou no ser congelada Nos locais de aplicao, como ambulatrios, postos de sade, hospitais, clnicas privadas, as vacinas devem ser conservadas temperatura entre 2oC e 8oC, sendo que o ideal 5oC, pois essa temperatura oferece maior segurana contra eventuais oscilaes Algumas vacinas podem ser conservadas em temperaturas negativas (vacina oral contra poliomielite, febre amarela, sarampo, caxumba, rubola e varicela) A manipulao, o armazenamento e o transporte das vacinas em condies adequadas dependem de instalaes em setores responsveis para manter a rede de refrigerao entre 2oC e 8oC, desde o produtor at o momento da administrao Um manuseio incorreto, um equipamento com defeito, a excessiva exposio luz, ou a falta de energia eltrica podem interferir na estabilidade da refrigerao, comprometendo a potncia e a ao ideal das vacinas

nas que administram e estejam familiarizados com as normas de conservao e armazenamento das mesmas (vide Anexo III) As recomendaes para algumas vacinas novas podem divergir das apresentadas no quadro fundamental consultar sempre as recomendaes do fabricante importante ressaltar que cada exposio de uma vacina temperatura acima de 8oC resulta em alguma perda de potncia e que a conseqncia disso um efeito cumulativo na eficcia vacinal Como regra geral, todas as vacinas devem ser armazenadas na temperatura entre 2oC e 8oC Todo o pessoal responsvel pela estocagem e manipulao das vacinas deve receber treinamento especial e constante superviso para manter as condies recomendadas no uso habitual

Procedimentos bsicos para armazenamento das vacinas


A cmara de conservao de vacina um elemento imprescindvel na cadeia de frio Em seu interior, as vacinas sero conservadas entre 2oC e 8oC at o momento de sua utilizao As evidncias de alterao da qualidade das vacinas podem ou no estar visveis A mudana das caractersticas fsicas geralmente indica problemas, mas a sua ausncia no indica normalidade No existe teste simples, rpido e confivel para determinar se uma vacina sofreu alterao aps exposio temperatura acima ou abaixo do seu limite recomendvel de tolerncia Quando houver dvidas, os responsveis pela produo ou distribuio devem ser contatados

Termoestabilidade das vacinas


As vacinas expostas a variaes de temperatura podem ser inativadas e algumas mudam seu aspecto e alteram suas caractersticas fsico-qumicas Por essa razo, muito importante que os profissionais de sade que trabalham com imunizaes conheam as caractersticas das vaciAnotaes

46 Curso de Imunizaes - SBIm

Para assegurar sua eficcia, importante respeitar algumas orientaes, das quais destacamos as mais importantes: Usar tomada ou conexo com a fonte de energia eltrica, exclusiva para o refrigerador Colocar a cmara distante da fonte de calor (autoclaves, raios solares), perfeitamente nivelada e afastada, da parede, pelo menos 20 cm, de modo a permitir a livre circulao de ar No utilizar refrigeradores tipo duplex Quando a corrente eltrica do local sofre freqentes oscilaes, esse tipo de equipamento no mantm a temperatura exigida, podendo haver congelamento ou temperatura acima de 8oC Usar a cmara nica, exclusivamente para os imunobiolgicos No armazenar no refrigerador nenhum outro tipo de material, como, material de laboratrios, alimentos ou material radiativo Manter o termostato regulado para temperatura entre 2oC e 8oC, sendo que a temperatura fixa ideal 5oC, pois essa temperatura oferece maior segurana contra eventuais oscilaes Manter sistema de alarme e geradores eltricos de emergncia Cada local deve assegurar o sistema que garanta maior controle e vigilncia da temperatura Utilizar termmetro, de preferncia, com alarme que avise quando a temperatura atingir o grau mximo e o mnimo, alm de indicar as variaes de temperatura que ocorreram durante o perodo Fazer a leitura do termmetro, verificando as temperaturas mxima e mnima atingidas, no mnimo duas vezes ao dia, e registrar em mapa de controle dirio de temperatura Existem equipamentos que j possuem registrador grfico ou
Anotaes

sada serial, podendo ser conectados a uma impressora, que registrar periodicamente a temperatura interna da cmara de vacinas Colocar nas prateleiras da frente do refrigerador as vacinas com prazo de validade mais prximo do vencimento, para que sejam utilizadas em primeiro lugar Manter os diluentes no refrigerador antes do uso, para que no momento da diluio, estejam temperatura de 2oC a 8oC, sendo que os mesmos no devem ser congelados

Cuidados especiais na utilizao de refrigeradores de uso domstico


Os refrigeradores no devem sofrer modificaes em suas caractersticas originais para que no haja alterao no seu desempenho, ainda que alguns manuais oficiais orientem a retirada das prateleiras da porta do refrigerador domstico Um artigo publicado na Nova Zelndia mostra falha na rede de frio com perda de vacinas, aps essa alterao Como citado anteriormente, os refrigeradores fabricados a partir de 1996, tm estabilidade menor e maior risco de sofrer alteraes de temperatura, pois no possuem mais o CFC (gs cloro-flor-carbono) Recomendam-se, portanto, alguns cuidados especiais quanto ao seu uso: No guardar vacinas na porta ou na parte de baixo do refrigerador, pois quando a porta aberta, essas reas do equipamento so as primeiras a sofrer o impacto da temperatura ambiente, apresentando grande variao de temperatura Retirar a gaveta plstica, caso exista e, em seu lugar, colocar garrafas com gua, que contribuem para estabilizar a temperatura interna do refrigerador

47 Curso de Imunizaes - SBIm

Conservar no congelador pacotes de gelo reciclvel, para manter por mais tempo a temperatura interna do refrigerador na falta de energia eltrica Manter o congelador livre de acmulo de gelo Manter o termmetro para medir temperaturas mxima e mnima permanentemente dentro do refrigerador, na prateleira do meio Quando for usado o termmetro modelo capela, coloc-lo em posio vertical para evitar quebra na coluna de mercrio Verificar sempre se a borracha do refrigerador mantm vedao adequada Deixar um espao livre entre as caixas de vacinas Esse procedimento serve para melhorar a circulao do ar frio interno, pois esses refrigeradores no possuem o sistema de circulao de ar forado que d maior estabilidade ao equipamento Manter as vacinas afastadas da parede (fundo e lateral) da geladeira cerca de 4 cm Colocar as vacinas de vrus vivos atenuados (contra poliomielite oral, sarampo, febre amarela, trplice viral, varicela, etc) na primeira prateleira mais prxima do congelador, e as demais vacinas, que no podem ser congeladas, distantes dele

importante que se conheam esses fatores para fazer uma correta escolha do material necessrio: A temperatura ambiente em torno da caixa trmica: Quando mais elevada, far com que toda a superfcie da mesma seja afetada em menor tempo, em virtude da penetrao do calor atravs da parede da caixa A qualidade, espessura, densidade do material utilizado no isolamento da caixa trmica: Quanto maior a espessura e densidade da caixa, menor ser a troca de calor A qualidade do material empregado tambm importante, pois o material de m conduo (como, por exemplo, poliuretano ou poliestireno expandido), dificultar a troca de calor entre o ambiente externo e o interior da caixa A quantidade e temperatura do gelo colocado dentro da caixa: Cabe lembrar, que, ao utilizar bolsas de gelo reciclvel em temperaturas em torno de -20oC, corre-se o risco de, em determinado momento, a temperatura das vacinas ficar prxima temperatura do gelo Em conseqncia, as vacinas podero congelar, inativando determinados imunobiolgicos (vacina contra hepatite B, influenza, DTP, etc) O tempo que ser necessrio para o transporte: Inevitavelmente, no obstante a qualidade do material da caixa trmica, a troca de calor far a temperatura interna aproximar-se da externa Esse tempo depender das caractersticas do material utilizado, espessura, densidade, quantidade e temperatura do gelo

Transporte
O transporte das vacinas um dos elos fundamentais para uma adequada cadeia de frio Deve-se assegurar que, em todo o itinerrio, as normas de armazenamento sejam rigorosamente seguidas, desde o acondicionamento at o destino final Alguns fatores interferem na manuteno da temperatura das vacinas durante o seu transporte
Anotaes

48 Curso de Imunizaes - SBIm

Procedimentos bsicos para o transporte de imunobiolgicos


Manter as baixas temperaturas necessrias para a conservao durante todo o itinerrio das vacinas Em pases de clima tropical, atender a esse procedimento um problema, mas o empacotamento e transporte das vacinas devem ser feitos em caixas trmicas adequadas que propiciem a manuteno da temperatura para que o produto vacinal alcance o seu destino com as suas caractersticas ntegras No transporte de vacinas, recomenda-se: Dispor de bolsas de gelo reciclvel, em quantidade suficiente, Escolher o tamanho e a qualidade adequados da caixa trmica Acondicionar, sempre que possvel, em caixas trmicas separadas, as vacinas que podem ser congeladas das que no podem Retirar as bolsas de gelo reciclvel do congelador ou freezer, deixando-as temperatura ambiente entre 15 e 30 minutos, at as gotas de gua aparecerem na superfcie, pois assim o gelo estar com temperatura em torno de 0oC, evitando, portanto, o congelamento das vacinas Dispor as vacinas na caixa trmica, deixando-as circundadas (ilhadas) pelas bolsas de gelo reciclvel Devem ser utilizados flocos de isopor ou plstico-bolha para preencher os espaos vazios, com o objetivo de diminuir a quantidade de ar existente na caixa e manter melhor a temperatura Utilizar barreiras trmicas entre as vacinas e as bolsas de gelo, para evitar o congelamento
Anotaes

Colocar o bulbo do termmetro de cabo extensor no centro da caixa, entre vacinas, e fixar o termmetro na parede externa da caixa Esse termmetro pode ser substitudo por um sistema de monitoramento com registrador de temperatura digital porttil com software para seu gerenciamento, lembrar que quando for usado, o mesmo dever ter a calibrao de acordo com as exigncias da ISSO 17025 para cada registrador e ser rastreado pela RBC Rede Brasileira de Calibrao Verificar a temperatura aps 30 minutos e registrar num impresso a data e a hora do transporte Fechar a caixa trmica (vedando, se necessrio, a tampa da caixa com fita adesiva), no deixando frestas ou folgas Identificar a caixa externamente, identificando o contedo (tipo e quantidade de vacinas) e o destinatrio Manter a caixa trmica fora do alcance da luz solar direta e distante de fontes de calor (motor, aquecedor) Manipular a caixa trmica com cuidado, evitando a quebra dos imunobiolgicos Verificar a temperatura no interior da caixa trmica para registr-la em impresso prprio, quando do recebimento das vacinas Comunicar o rgo responsvel pela distribuio, quando constatar que a temperatura durante o transporte foi inadequada e tomar as providncias necessrias De acordo com o Manual de Rede de Frio do Ministrio da Sade, so recomendadas as especificaes abaixo para a aquisio de caixas trmicas: Caixas trmicas de poliestireno expandido (isopor): densidade mnima de

49 Curso de Imunizaes - SBIm

25 kg/m3 e espessura mnima de 2 cm (caixa de 7 litros), 3 cm (caixas de 17 e 37 litros), 4 cm (caixas de 80 litros) e 5 cm (caixas de 180 litros) Caixas trmicas de poliuretano: densidade mnima de 35 kg/m3 e espessura mnima de 2 cm (caixas de 7 litros), 3 cm (caixas de 17 e 37 litros), 4 cm (caixas de 80 litros) e 5 cm (caixas de 180 litros)

tar as recomendaes do laboratrio produtor ou as orientaes tcnicas oficiais do Ministrio da Sade ou das Secretarias Estaduais

Vacinas lquidas
Estas vacinas mantm sua potncia at a data mxima de sua validade, desde que conservadas segundo as recomendaes do fabricante, independentemente do nmero de vezes em que os frascos foram manuseados, cuidando-se sempre para que o tempo de permanncia dos frascos fora do sistema de refrigerao seja o menor possvel Exceo deve ser feita para a vacina oral contra a plio, que deve ser desprezada, se decorridos sete dias aps a abertura do frasco, segundo recomendaes do Ministrio da Sade (FUNASA)

Manuseio
As vacinas so usualmente apresentadas em frascos de uma nica dose ou em frascos contendo mltiplas doses Estes ltimos apresentam vantagens em termos de custo e de menor volume para armazenagem Em sade pblica so os mais freqentemente empregados O manuseio das vacinas quando em frascos de mltiplas doses, geralmente 5, 10 ou mais doses, requerem alguns cuidados simples, mas que devem ser cuidadosamente observados para que no ocorram alteraes de potncia e inocuidade

Inocuidade
O inadequado manuseio dos frascos multidose pode determinar a sua contaminao por diferentes patgenos, geralmente bactrias ou fungos Por esse motivo, essas vacinas recebem a adio de substncia fungisttica, bacteriosttica e virucida, geralmente o timerosal, com ao conservante tambm A maioria das vacinas liofilizadas no contm conservante, portanto um cuidado maior deve ser empregado por ocasio do manuseio desses frascos Essa outra razo para terem a validade reduzida aps a reconstituio Os frascos multidose, aps a primeira manipulao, apresentam solues de continuidade com o meio exterior, portanto, jamais devem permanecer imersos em gua, devendo estar sempre limpos e secos Quando transportados, deve-se observar que no tenham contato direto com gelo

Potncia
Alteraes de potncia da vacina, isto , que afetam a sua eficcia, dependem da sua termoestabilidade e da sua apresentao, lquida ou liofilizada para reconstituio

Vacinas Liofilizadas
Estas vacinas devem ser reconstitudas antes do uso A vacina reconstituda tem um prazo de validade geralmente curto, ao contrrio da sua forma liofilizada A reconstituio deve ser feita o mais prximo possvel do uso, registrando data e hora no frasco Deve-se sempre consulAnotaes

50 Curso de Imunizaes - SBIm

Antes de fazer a aspirao de cada dose deve-se submeter o frasco a movimento de rotao, particularmente com as vacinas que contm hidrxido de alumnio como adjuvante (DTPa, DTP, DTP+Hib, dT, TT e hepatite B), para se conseguir a homogeneizao dos diferentes componentes do frasco A cada aspirao, deve-se perfurar a tampa de borracha em pontos diferentes, evitando-se a parte central A recomendao vigente, tanto do Ministrio da Sade brasileiro como da Organizao Mundial da Sade e do Centers for Disease Control and Prevention dos EUA, permite o uso dos frascos multidose at o limite mximo de seu prazo de validade Cabe lembrar, no entanto, que a Organizao Mundial da Sade sugere, em algumas recomendaes, o limite de um ms, apenas por questes operacionais e logsticas, levando em conta as condies tcnicas muitas vezes insatisfatrias em muitos pases em desenvolvimento

Resduos perfurocortantes e outros resduos infectantes (seringas, agulhas, ampolas, algodo) Os demais resduos so considerados como lixo comum O lixo considerado perigoso deve receber cuidados especiais na separao, no acondicionamento, na coleta, no tratamento e no destino final Todos esses procedimentos devem estar de acordo com as normas vigentes: Resoluo n 358 de 29 de abril de 2005 - dispe sobre o tratamento e a destinao final dos resduos dos servios de sade Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA Brasil Resoluo RDC n 306, de 7 de dezembro de 2004 - ANVISA - dispe sobre o tratamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade Ministrio da Sade Brasil Brasil Ministrio da Sade Fundao Nacional de Sade Programa Nacional de Imunizaes Manual de Procedimentos 316p Braslia 2001 p 59-63 Destacamos aqui alguns procedimentos essenciais que constam no Manual de Procedimentos do Ministrio da Sade quanto ao:

Descarte de materiais
O material utilizado na sala de vacina deve ser descartado conforme as normas vigentes da ANVISA e do Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA) De acordo com o Ministrio da Sade, o lixo da sala de vacinao pode ser caracterizado como lixo perigoso e lixo comum So considerados lixo perigoso: Material biolgico (sobras dirias de vacinas ou produtos que sofreram alterao de temperatura ou com prazo de validade vencido)
Anotaes

Acondicionamento e armazenamento do lixo


Acondicionar em recipiente de material resistente (caixa para descarte de materiais perfurocortantes) os resduos especiais, como seringas e agulhas descartveis (lixo perigoso) Utilizar a caixa de material resistente at completar 2/3 (dois teros) de sua capacidade, independentemente do nmero de dias Acondicionar os frascos contendo restos

51 Curso de Imunizaes - SBIm

de vacina, aps tratamento adequado, no mesmo recipiente de material resistente usado para seringas e agulhas Acondicionar em saco plstico, cor branco-leitoso, o recipiente rgido onde foram colocadas as seringas e agulhas, os vidros das sobras dirias de imunobiolgicos ou que sofreram alterao de temperatura, ou que esto com o prazo de validade vencido, bem como as ampolas quebradas e os frascos vazios Todo resduo infectante deve ser acondicionado em saco plstico branco impermevel Acondicionar em sacos plsticos, na cor azul ou verde, os resduos slidos ou semi-slidos e os resduos comuns Para garantir a segurana, no misturar os vrios tipos de lixo Fechar e vedar completamente os sacos plsticos antes de encaminh-los para o transporte

Antes de desprezar o material necessrio, acondicionar os frascos em sacos plsticos brancos, identificados como material contaminado Para proceder ao tratamento dos imunobiolgicos considerados infectantes, colocar os frascos fechados na autoclave durante 15 minutos, a uma temperatura entre 121oC e 127oC Na falta de autoclave, colocar os frascos em estufa, por duas horas, a 170oC

Rotinas quanto ao registro das atividades de vacinao


O principal impresso a carteira, ou caderneta, de imunizao Esta deve ser considerada um documento individual A legislao exige que contenha os campos de registro das vacinas do calendrio oficial de vacinao vigente, devidamente identificadas com os dados completos do estabelecimento e o registro das vacinas, com o respectivo lote de vacinas efetivamente aplicadas e o nome completo ou nmero do registro profissional de quem aplicou a vacina Todos os procedimentos devem ser devidamente registrados Cada usurio deve ter seu arquivo pessoal, com todo o histrico vacinal, incluindo-se a as vacinas recebidas em outros servios O registro individual deve incluir o imunobiolgico aplicado e a data, seu lote, a identificao de quem fez a orientao e de quem fez a aplicao (nmero do registro profissional), as eventuais contra-indicaes relativas, eventuais reaes e eventos adversos e a data prevista para o retorno para doses subse-

Tratamento de imunobiolgicos considerados infectantes


Os imunobiolgicos, que tm na sua composio produtos de bactrias mortas ou vrus inativados, ou os produtos por engenharia gentica, no precisam receber tratamento especial antes de serem inutilizados As vacinas por microorganismos vivos atenuados (vacina oral contra poliomielite, trplice viral, vacina contra sarampo, vacina contra rubola, vacina contra febre amarela, varicela), trplice viral (sobras dirias de imunobiolgicos ou produtos que sofreram alterao de temperatura ou que esto com prazo de validade vencido) constituem material biolgico infectante e, por isso, recebem tratamento prvio antes de serem desprezados Quando houver coleta de lixo hospitalar sistemtica, no ser necessrio esse procedimento
Anotaes

52 Curso de Imunizaes - SBIm

qentes ou outros imunobiolgicos O servio deve fazer o acompanhamento dos pacientes faltosos, utilizando algum meio de convocao Esse registro pode ser em meio magntico, observando-se sempre as medidas de segurana contra acessos indevidos ou destruio Preferencialmente, deve haver uma caderneta para crianas e outra para adultos A caderneta de vacinao oficial do Ministrio da Sade atualmente faz parte da Caderneta de Sade da Criana, que foi lanada em 17 de fevereiro de 2005 O sistema de notificao de doenas e outros agravos exige que os eventos adversos sejam notificados, devendo para isso, alm da comunicao telefnica, ser utilizado o impresso apropriado, obtenvel nas secretarias de sade, municipais ou estaduais Na ausncia de sistema informatizado de registro, outros impressos costumam ser necessrios, principalmente a ficha registro com todas as informaes do cliente e vacinas aplicadas Devem ser arquivados o mapa mensal das vacinas aplicadas e a folha de registro dirio de temperatura de cada refrigerador ou cmara fria e informados mensalmente aos servios oficiais

Anotaes

Mdulo V

Avaliao da situao vacinal


Este mdulo foi desenvolvido para que o aluno possa avaliar seus conhecimentos e, de maneira interativa, possa assimilar o contedo do curso Em um primeiro momento, cada participante dever preencher os dados de sua atual situao vacinal, com as datas, tipos de vacinas e o nmero de doses que j recebeu Um outro aluno avaliar a carteira de imunizao e, de acordo com os calendrios estudados, indicar as possveis vacinas que esto faltando Tudo com superviso e orientao dos professores do curso Definidas as vacinas a serem aplicadas, os prprios alunos se aplicaro executando desta forma uma atividade prtica, alm de terem sua situao vacinal regularizada Observao: Todas as vacinas sero oferecidas pela Secretaria de Sade do Estado, adequadamente transportadas e conservadas, bem como os insumos e materiais utilizados

54 Curso de Imunizaes - SBIm

55 Curso de Imunizaes - SBIm

Avaliao da situao vacinal


Dados pessoais Nome: Data de nascimento: Escolaridade: Profisso: Tempo de trabalho na rea da sade: Situao vacinal Carteira de vacinao: Observaes: Sim No Local de nascimento: Data de concluso: Local de trabalho: Estado:

Sim Anotar as datas da aplicao: Dupla Adulto: 1 dose: No Observaes: 2 dose: 3 dose: Reforo:

Sim Anotar as datas da aplicao: Vacina contra Hepatite B: 1 dose: No Observaes: 2 dose: 3 dose: Reforo:

Sim Anotar as datas da aplicao: Vacina Trplice Viral: 1 dose: No Observaes: 2 dose: 3 dose: Reforo:

56 Curso de Imunizaes - SBIm

Vacinas a serem aplicadas Sim Motivo: Dupla Adulto: No Motivo:

Sim Motivo: Vacina contra Hepatite B: No Motivo:

Sim Motivo: Vacina Trplice Viral: No Motivo:

Outras vacinas Nome: Datas da aplicao: 1 dose: Observaes: 2 dose: 3 dose: Reforo:

Nome: Datas da aplicao: 1 dose: Observaes: 2 dose: 3 dose: Reforo:

Dados pessoais do avaliador Nome: Profisso: Tempo de trabalho na rea da sade: Avaliao Local de trabalho:

57 Curso de Imunizaes - SBIm

Anexo I - Calendrios Vacinais PNI


Calendrio Bsico de Vacinao da Criana
IDADE Ao nascer 1 ms BCG - ID Vacina contra hepatite B (1) Vacina contra hepatite B Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2) 2 meses VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (3) Vacina tetravalente (DTP + Hib) 4 meses VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (4) Vacina tetravalente (DTP + Hib) 6 meses VOP (vacina oral contra plio) Vacina contra hepatite B 9 meses 12 meses 15 meses Vacina contra febre amarela (5) SRC (trplice viral) VOP (vacina oral contra plio) DTP (trplice bacteriana) DTP (trplice bacteriana SRC (trplice viral) Vacina contra febre amarela 3 dose 3 dose dose inicial dose nica reforo 1 reforo 2 reforo reforo reforo VACINAS DOSES dose nica 1 dose 2 dose 1 dose 1 dose 1 dose DOENAS EVITADAS Formas graves de tuberculose Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Hepatite B Febre amarela Sarampo, rubola e caxumba Poliomielite (paralisia infantil) Difteria, ttano e coqueluche Difteria, ttano e coqueluche Sarampo, rubola e caxumba Febre amarela

2 dose 2 dose 2 dose

3 dose

4 - 6 anos 10 anos

Observaes:
(1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido. O esquema bsico se constitui de 03 (trs) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose. (2) O esquema de vacinao atual feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforos com a Trplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforo aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. (3) possvel administar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida).

58 Curso de Imunizaes - SBIm

(4) possvel administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavrus Humano a partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de vida). O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 4 semanas. (5) A vacina contra febre amarela est indicada para crianas a partir dos 09 meses de idade, que residam ou que iro viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para reas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem.
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/svs/default.cfm

59 Curso de Imunizaes - SBIm

Anexo I - Calendrios Vacinais PNI


Calendrio de Vacinao do Adolescente (1)
IDADE VACINAS Hepatite B dT (Dupla tipo adulto) (2) De 11 a 19 anos (na primeira visita ao servio de sade) Febre amarela (3) SCR (Trplice viral) (4) 1 ms aps a 1 dose contra Hepatite B 6 meses aps a 1 dose contra Hepatite B 2 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano 4 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano A cada 10 anos, por toda a vida Hepatite B Hepatite B dT (Dupla tipo adulto) dT (Dupla tipo adulto) dT (Dupla tipo adulto) (5) Febre amarela DOSES 1 dose 1 dose Reforo dose nica 2 dose 3 dose 2 dose 3 dose reforo reforo DOENAS EVITADAS Contra Hepatite B Contra Difteria e Ttano Contra Febre Amarela Contra Sarampo, Caxumba e Rubola contra Hepatite B contra Hepatite B Contra Difteria e Ttano Contra Difteria e Ttano Contra Difteria e Ttano Contra Febre Amarela

Observaes:
(1) Adolescente que no tiver comprovao de vacina anterior, seguir este esquema. Se apresentar documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. (2) Adolescente que j recebeu anteriormente 03 (trs) doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar uma dose de reforo. necessrio doses de reforo da vacina a cada 10 anos. Em caso de ferimentos graves, antecipar a dose de reforo para 5 anos aps a ltima dose. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. (3) Adolescente que resida ou que for viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (4) Adolescente que tiver duas doses da vacina Trplice Viral (SCR) devidamente comprovada no carto de vacinao, no precisa receber esta dose. (5) Adolescente grvida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo. A dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose.
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/svs/default.cfm

60 Curso de Imunizaes - SBIm

Anexo I - Calendrios Vacinais PNI


Calendrio de Vacinao do Adulto e do Idoso
IDADE VACINAS dT (Dupla tipo adulto)(1) A partir de 20 anos Febre amarela (2) SCR (Trplice viral) (3) 2 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano 4 meses aps a 1 dose contra Difteria e Ttano A cada 10 anos, por toda a vida dT (Dupla tipo adulto) dT (Dupla tipo adulto) dT (Dupla tipo adulto) (4) Febre amarela Influenza (5) 60 anos ou mais Pneumococo (6) dose nica DOSES 1 dose dose inicial dose nica 2 dose 3 dose reforo reforo dose anual DOENAS EVITADAS Contra Difteria e Ttano Contra Febre Amarela Contra Sarampo, Caxumba e Rubola Contra Difteria e Ttano Contra Difteria e Ttano Contra Difteria e Ttano Contra Febre Amarela Contra Influenza ou Gripe Contra Pneumonia causada pelo pneumococo

Observaes:
(1) A partir dos 20 (vinte) anos, gestante, no gestante, homens e idosos que no tiverem comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema acima. Apresentando documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. (2) Adulto/idoso que resida ou que for viajar para rea endmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), rea de transio (alguns municpios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e rea de risco potencial (alguns municpios dos estados BA, ES e MG). Em viagem para essas reas, vacinar 10 (dez) dias antes da viagem. (3) A vacina trplice viral - SCR (Sarampo, Caxumba e Rubola) deve ser administrada em mulheres de 12 a 49 anos que no tiverem comprovao de vacinao anterior e em homens at 39 (trinta e nove) anos. (4) Mulher grvida que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 05 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo. A dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo dever ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose. (5) A vacina contra Influenza oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso. (6) A vacina contra pneumococo aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso nos indivduos que convivem em instituies fechadas, tais como casas geritricas, hospitais, asilos e casas de repouso, com apenas um reforo cinco anos aps a dose inicial.
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/svs/default.cfm

Calendrios de Vacinao da CRIANA SBIm 2011


DoS tRS AoS 14 ANoS DISPoNIBILIZAo DAS VACINAS

VACINAS

Do NASCImeNto AoS DoIS ANoS De IDADe

Ao nascer
SIM 3 dose (1) 3 dose (1) refOrO (1) refOrO (1) refOrO (1) refOrO (1) refOrO (1) 3 dose (1) 3 dose (1) SIM DTP SIM NO SIM

Um ms

Dois meses

Trs meses

Quatro meses

Cinco meses

Seis meses

Sete meses

Oito meses

Nove meses

12 meses

15 meses

18 meses

Trs anos

Quatro anos

Cinco anos

Seis anos

11-12 anos

14 anos

postos pblicos de vacinao

clnicas privadas de imunizao


SIM SIM DTPa SIM SIM SIM

BCG ID

1 dose

Hepatite B

1 dose

2 dose (1)

Trplice bacteriana (DTP ou DTPa) (2)

1 dose (1)

2 dose (1)

Hemfilos tipo b

1 dose (1)

2 dose (1)

Poliomielite (vrus inativados)

1 dose (1)

2 dose (1)

rotavrus (3)

Duas ou trs doses, de acordo com o fabricante 3 dose ref

Pneumoccica conjugada (4, 5) 2 dose 1 dose 2 dose DIAS NACIONAIS DE VACINAO 1 dose 1 dose 1 dose (1) 1 dose 2 dose refOrO

1 dose

2 dose

SIM VPC 10V ref refOrO ANUAl SIM SIM, at 2 anos SIM SIM NO 2 dose (1) 2 dose (1) Trs doses refOrO SIM NO NO NO

SIM VPC 10V e 13V SIM SIM NO SIM SIM SIM SIM SIM SIM

61 Curso de Imunizaes - SBIm

Meningoccica conjugada (6)

1 dose

Influenza (gripe) (7)

Poliomielite oral (vrus vivos atenuados)

febre amarela (8)

Hepatite A

Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) (10)

Varicela (catapora) (9, 10)

Anexo II - Calendrios Vacinais SBIm

HPV

(11, 12)

Trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa)

62 Curso de Imunizaes - SBIm

>> Calendrios de Vacinao da CRIANA SBIm 2011

Comentrios
1. Vacinas combinadas o uso de vacinas combinadas considerado estratgico para o alcance de coberturas vacinais ideais, permite a incluso de novos imunobiolgicos e a melhor adeso da populao e deve ser adotado sempre que possvel. VACINA SXtUPLA (HeXA) com seis componentes hepatite B, trplice bacteriana acelular hemfilos do tipo b e poliomielite de vrus inativados. VACINA QUNtUPLA (PeNtA) com cinco componentes trplice bacteriana acelular hemfilos do tipo b e poliomielite de vrus inativados. VACINA QUDRUPLA BACteRIANA De CLULAS INteIRAS Com Hib com quatro componentes trplice bacteriana de clulas inteiras e hemfilos do tipo b. VACINA QUDRUPLA BACteRIANA ACeLULAR Com Hib com quatro componentes trplice bacteriana acelular e hemfilos do tipo b. VACINA QUDRUPLA BACteRIANA Com PLIo INAtIVADA com quatro componentes trplice bacteriana acelular e poliomielite de vrus inativados. VACINA QUDRUPLA VIRAL com quatro componentes: sarampo, caxumba, rubola e varicela. 2. O uso da vacina trplice bacteriana acelular (DTPa) prefervel ao da vacina trplice bacteriana de clulas inteiras (DTPw), pois a sua eficincia semelhante da DTPw e porque os eventos adversos associados com sua administrao so menos frequentes e menos intensos do que os induzidos pela DTPw. Alm disso, as apresentaes combinadas DTPa permitem o uso da vacina inativada contra poliomielite. Para crianas com mais de sete anos e em atraso com os reforos de DTPw ou DTPa, recomenda-se o uso da vacina trplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) ou trplice bacteriana combinada vacina inativada para a poliomielite (DTPa-IPV). 3. As vacinas contra infeces por rotavrus licenciadas para uso no Brasil devem ser indicadas o mais precocemente possvel, a partir de seis semanas de idade. A vacina monovalente est disponvel na rede pblica, no esquema: primeira dose aos dois meses de vida e segunda dose aos quatro meses de vida, sendo que a primeira dose no poder ser aplicada aps 14 semanas de vida e a segunda aps 24 semanas de vida. A vacina pentavalente est disponvel apenas na rede privada, com esquema de trs doses: a primeira dose aos dois meses de vida, a segunda dose aos quatro meses de vida e a terceira dose aos seis meses de vida, sendo que a primeira dose no poder ser aplicada aps 15 semanas de vida, o intervalo mnimo entre as doses dever ser de 30 dias e a ltima dose no poder ser aplicada aps os oito meses de idade. As vacinas contra o rotavrus esto contraindicadas para imunodeprimidos. 4. Comear o esquema de vacinao com a vacina pneumoccica conjugada 10-valente ou 13-valente o mais precocemente possvel (no segundo ms de vida). Quando a aplicao dessa vacina no tiver sido iniciada aos dois meses de vida, o esquema de sua administrao varia conforme a idade em que a vacinao for iniciada: entre sete e 11 meses de idade: duas doses com intervalo de dois meses, e terceira dose aos 15 meses de idade; entre 12 e 23 meses de idade: duas doses com intervalo de dois meses; a partir do segundo ano de vida, dose nica, exceto em imunodeprimidos, que devem receber duas doses com intervalo de dois meses entre elas. A vacina 10-valente no est licenciada para maiores de dois anos de idade. 5. Crianas com esquema completo da vacina pneumoccica 7 valente ou 10 valente podem ampliar a proteo recebendo uma dose extra da vacina 10 ou 13 valente com intervalo mnimo de dois meses aps a ltima dose. 6. A vacina meningoccica C conjugada pode ser aplicada a partir dos dois meses de vida. recomenda-se iniciar a vacinao ainda no primeiro ano de vida visto a incidncia e letalidade maior nessa faixa etria. recomendada dose de reforo no segundo ano de vida e na adolescncia. A vacina meningoccica conjugada quadrivalente (tipos A.C,W135 e Y) deve ser considerada opo para a imunizao de adolescentes (a partir dos 11 anos). 7. A vacina contra a influenza (gripe) deve ser aplicada a partir dos seis meses de idade, respeitando-se a sazonalidade da doena. 8. A vacina contra a febre amarela deve ser indicada para habitantes de reas endmicas e pessoas que vo viajar para essas regies. 9. estima-se que uma s dose da vacina contra a varicela induza imunidade contra a infeco em 70% a 90% das crianas que a receberam, e em 95% a 98%, contra as formas graves da doena. Contudo, no incomum a ocorrncia dessa virose em crianas que j receberam uma dose dessa vacina. Portanto, recomenda-se a aplicao de duas doses da vacina contra varicela, com intervalo mnimo de trs meses. 10. A vacina Qudrupla Viral constituda pela combinao da vacina trplice viral com a vacina contra varicela uma opo quando coincidir a indicao dessas duas vacinas para menores de 12 anos. riscos aumentados para febre alta e ocorrncia mais frequente de exantema aps a primeira aplicao dessa vacina combinada devem ser considerados. 11. Sempre que possvel, a vacina contra HPV deve ser aplicada preferencialmente na adolescncia, antes de iniciada a vida sexual, entre 11 e 12 anos de idade. Duas vacinas esto disponveis no Brasil: uma vacina contendo os tipos 6, 11, 16, 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-2-6 meses, indicada para meninas e mulheres de nove a 26 anos de idade, e outra vacina contendo os tipos 16 e 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-1-6 meses para meninas e mulheres de dez a 25 anos de idade. 12. O fDA nos eUA licenciou a vacina quadrivalente contra o HPV (contendo os tipos 16, 18, 6 e 11) para a proteo de meninos e jovens entre nove e 26 anos de idade com esquema de doses 0-2-6 meses.

Calendrios de Vacinao do ADOLESCENTE SBIm 2011


DISPoNIBILIZAo DAS VACINAS eSQUemAS postos pblicos de vacinao ComeNtRIoS clnicas privadas de imunizao

VACINAS

Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. SIM NO SIM, at 24 anos

Dose nica para adolescentes previamente vacinados. Duas doses (com intervalo mnimo de 30 dias entre elas) para aqueles que nunca receberam essa vacina ou a dupla viral ou que desconhecem seu passado vacinal.

SIM

Hepatite A: duas doses a segunda seis meses aps a primeira (esquema 0-6 meses).

SIM SIM

Hepatites A, B ou A e B

Hepatite B: trs doses a segunda um ms depois da primeira e a terceira seis meses aps a primeira (esquema 0-1-6 meses).

Adolescentes no vacinados na infncia contra as hepatites A e B devem ser vacinados o mais precocemente possvel contra essas infeces. em adolescentes com menos de 16 anos indica-se tambm o esquema de duas doses com intervalo de seis meses (esquema 0-6 meses) quando usada a apresentao para adulto da vacina combinada contra hepatite A e B.

Hepatite A e B: trs doses a segunda um ms depois da primeira e a terceira seis meses aps a primeira (esquema 0-1-6 meses). A vacinao combinada contra as hepatites A e B uma opo e pode substituir a vacinao isolada contra as hepatites A e B.

NO

SIM

HPV

Duas vacinas esto disponveis no Brasil: uma vacina contendo os tipos 6, 11, 16, 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-2-6 meses, indicada para meninas e mulheres de nove a 26 anos de idade e outra vacina contendo os tipos 16 e 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-1-6 meses em meninas e mulheres de dez a 25 anos de idade.

Sempre que possvel, a vacina contra HPV deve ser aplicada preferencialmente na adolescncia, antes de iniciada a vida sexual, entre 11 e 12 anos de idade. O fDA nos eUA licenciou a vacina quadrivalente para a proteo de meninos e jovens entre nove e 26 anos de idade com esquema de trs doses (0-2-6 meses).

NO

SIM

63 Curso de Imunizaes - SBIm

Com esquema de vacinao bsico contra o ttano completo: reforo a partir dos 11 anos com dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto).

dT SIM

dT NO

Vacinas contra difteria, ttano e coqueluche

Com esquema de vacinao bsico contra o ttano incompleto: uma dose de dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) a qualquer momento e completar a vacinao bsica com uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do tipo adulto) de forma a totalizar trs doses de vacina contendo o componente tetnico. em ambos os casos, na impossibilidade do uso da vacina dTpa, substituir a mesma pela vacina dT.

A disponibilidade da vacina trplice contra ttano, difteria e pertussis acelular (dTpa), formulada para uso em adolescentes e adultos, oferece novas oportunidades para reduzir o impacto da coqueluche. O uso dessa vacina confere proteo contra as trs doenas e potencialmente deve reduzir a transmisso da coqueluche para outros grupos com alto risco de complicaes.

dTpa NO

dTpa SIM

Varicela (catapora)

Duas doses, com intervalo de um a dois meses entre elas.

Indicada para aqueles sem histria de infeco prvia. Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes.

NO NO

SIM SIM

Influenza (gripe)

Dose nica anual.

Anexo II - Calendrios Vacinais SBIm

Meningoccica conjugada

Uma dose, mesmo para aqueles vacinados na infncia ou h mais de cinco anos.

Dose de reforo recomendada a partir dos 11 anos ou para aqueles vacinados com a vacina C conjugada h mais de cinco anos. A vacina meningoccica conjugada quadrivalente (tipos A.C,W135 e Y) deve ser considerada opo para a imunizao de adolescentes e adultos.

NO

SIM

febre amarela

Uma dose a cada dez anos, para quem vive ou vai se deslocar para reas endmicas.

Indicada para habitantes de reas endmicas de febre amarela e para as pessoas que vo viajar ou se mudar para essas regies, assim como para atender as exigncias sanitrias de determinadas viagens internacionais. Vacina contraindicada para imunodeprimidos e gestantes, exceto quando os riscos de adquirir a doena superam os riscos potenciais da vacinao. Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem.

SIM

SIM

Calendrios de Vacinao do ADULTO e do IDOSO SBIm 2011


DISPoNIBILIZAo DAS VACINAS ComeNtRIoS

VACINAS

eSQUemAS

postos pblicos de vacinao SIM SIM

clnicas privadas de imunizao

Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes. NO SIM

Uma ou duas doses (com intervalo mnimo de 30 dias) para homens e mulheres at 49 anos, de acordo com histrico vacinal, de forma que todos recebam no mnimo duas doses na vida. Dose nica para homens e mulheres com mais de 49 anos.

Hepatite A: duas doses, com intervalo de seis meses aps a primeira (esquema 0-6 meses).

Hepatites A, B ou A e B

Hepatite B: trs doses a segunda um ms depois da primeira e a terceira seis meses aps a primeira (esquema 0-1-6 meses).

SIM, at 24 anos* NO

SIM

Hepatite A e B: trs doses a segunda um ms depois da primeira e a terceira seis meses aps a primeira (esquema 0-1-6 meses). A vacinao combinada contra as hepatites A e B uma opo e pode substituir a vacinao isolada contra as hepatites A e B.

A vacinao combinada contra as hepatites A e B uma opo e pode substituir a vacinao isolada contra as hepatites A e B. esquemas especiais de vacinao contra a hepatite B: a) para imunodeprimidos e renais crnicos: dose dobrada (2 ml = 40 mcg) em quatro aplicaes (esquema 0-1-2-7 meses); b) para imunocompetentes com alto risco de exposio: dose normal (1 ml = 20 mcg), em quatro aplicaes (esquema 0-1-2-7 meses) com intervalos de um ms entre a primeira e a segunda, e a segunda e a terceira, e de seis meses entre a terceira e a quarta.

SIM

HPV

A vacina HPV deve ser indicada para a preveno de infeces por papilomavrus. Duas vacinas esto disponveis no Brasil: uma vacina contendo os tipos tipos 6, 11, 16, 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-2-6 meses, indicada para meninas e mulheres de nove a 26 anos de idade, e outra vacina contendo os tipos 16 e 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-1-6 meses em meninas e mulheres de dez a 25 anos de idade.

A vacinao de mulheres mais velhas contra o HPV considerada segura e eficaz por rgos regulatrios de alguns pases do mundo. A melhor poca para vacinar a adolescncia, mas, a critrio mdico, mulheres com mais de 25 ou 26 anos, mesmo que previamente infectadas, podem ser vacinadas.

NO

SIM

64 Curso de Imunizaes - SBIm

Com esquema de vacinao bsico completo: reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto).

dT SIM dTpa NO

dT NO dTpa SIM

Vacinas contra difteria, Com esquema de vacinao bsica incompleto (que tenha recebido menos de trs doses do ttano e coqueluche componente tetnico durante a vida): completar o esquema de trs doses, aplicando uma dose de dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) e uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do tipo adulto) no esquema 0-2-6 meses.

O uso da vacina dTpa est especialmente indicado para adultos que convivem ou cuidam de lactentes menores de um ano, visto serem um dos principais transmissores da Bordetella pertussis para esse grupo. Deve-se considerar fortemente a indicao da vacina dTpa para idosos. Uma dose de vacina dTpa recomendada, mesmo nos indivduos que receberam a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT) h dois ou mais anos. Indicada apenas para adultos sem histria anterior de varicela. Contraindicada para imunodeprimidos e gestantes.

Varicela (catapora)

Duas doses com intervalo de dois meses entre elas.

NO SIM, para grupos de risco SIM, para grupos de risco**

SIM SIM

Influenza (gripe)

Dose nica anual.

Pneumoccica 23-valente

Dose nica.

recomendada para maiores de 60 anos de idade e pessoas com doenas crnicas (cardiopatas, pneumopatas, diabticos asplnicos etc.) e outras condies consideradas de risco para a doena pneumoccica.

SIM

Anexo II - Calendrios Vacinais SBIm

Meningoccica conjugada

Uma dose, mesmo para aqueles vacinados na infncia ou h mais de cinco anos.

Ainda que baixa a incidncia da doena meningoccica em pacientes adultos, recomenda-se a vacinao, quando possvel ou em casos de surtos ou viagens de risco. A vacina meningoccica conjugada quadrivalente (tipos A.C,W135 e Y) deve ser considerada opo para a imunizao de adolescentes e adultos.

NO

SIM

febre amarela

Uma dose a cada dez anos, para quem vive ou vai se deslocar para reas endmicas.

Indicada para habitantes de reas endmicas de febre amarela e para as pessoas que vo viajar ou se mudar para essas regies, assim como para atender as exigncias sanitrias de determinadas viagens internacionais. Vacina contraindicada para imunodeprimidos e gestantes, exceto quando os riscos de adquirir a doena superam os riscos potenciais da vacinao. Vacinar pelo menos dez dias antes da viagem.

SIM

SIM

Calendrios de Vacinao da MULHER SBIm 2011


eSQUemAS Nogestante Gestante Purpera

VACINAS

HPV (3) SIM Contraindicada

A vacina HPV deve ser indicada para a preveno de infeces por papilomavrus. Duas vacinas esto disponveis no Brasil: uma vacina contendo os tipos tipos 6, 11, 16, 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-2-6 meses, indicada para meninas e mulheres de nove a 26 anos de idade e outra vacina contendo os tipos 16 e 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-1-6 meses em meninas e mulheres de dez a 25 anos de idade. SIM SIM Contraindicada SIM

Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) (1)

Uma ou duas doses (com intervalo mnimo de 30 dias) para mulheres com at 49 anos de idade, de acordo com histrico vacinal, de forma que todas recebam no mnimo duas doses na vida. Dose nica para mulheres com mais de 49 anos de idade. SIM SIM SIM recomendada A ser considerada em situaes de risco especiais A ser considerada em situaes de risco especiais

Hepatite A: duas doses, no esquema 0-6 meses.

SIM SIM SIM

Hepatites A, B ou A e B (2)

Hepatite B: trs doses, no esquema 0-1-6 meses.

Hepatite A e B: trs doses, no esquema 0-1-6 meses. A vacinao combinada contra as hepatites A e B uma opo e pode substituir a vacinao isolada contras as hepatites A e B.

65 Curso de Imunizaes - SBIm

Com esquema de vacinao bsica completo: reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) ou dT (dupla do tipo adulto).

Vacina dT recomendada SIM Vacina dTpa a ser considerada em situaes de risco especiais SIM

Vacinas contra difteria, ttano e coqueluche (3,4)

Com esquema de vacinao bsica incompleto (que tenha recebido menos de trs doses do componente tetnico durante a vida): uma dose de dTpa, seguida por uma ou duas doses de dT para completar o esquema 0-2-6 meses.

Durante a gestao: para a gestante, mesmo que esteja com o esquema de vacinao contra o ttano em dia, mas que tenha recebido a ltima dose h mais de cinco anos: uma dose de dT (dupla bacteriana do tipo adulto). SIM SIM SIM

Varicela (catapora) (1)

Duas doses com intervalo de dois meses entre elas.

Contraindicada recomendada em geral contraindicada. Deve ser considerada em situaes em que o risco da doena supere o risco da vacina SIM A ser considerada em situaes de risco especiais

SIM SIM SIM, contraindicada na lactao6 SIM

Influenza (gripe)

(5)

Dose nica anual.

Anexo II - Calendrios Vacinais SBIm

febre amarela (1, 6)

Uma dose (que dever ser repetida de dez em dez anos), para quem vive ou vai se deslocar para reas endmicas.

Meningoccica conjugada (7)

Uma dose, mesmo para aquelas vacinadas na infncia ou h mais de cinco anos.

66 Curso de Imunizaes - SBIm

>> Calendrios de Vacinao da MULHER SBIm 2011

Observao
Sempre que possvel, evitar a aplicao de vacinas no primeiro trimestre de gravidez. Vacinas de vrus vivos (trplice viral, varicela e febre amarela), se possvel e de preferncia, devem ser aplicadas pelo menos um ms antes do incio da gravidez.

Comentrios
1. Vacina de vrus atenuados de risco terico para o feto, portanto, contraindicada em gestantes. 2. A vacina contra hepatite A vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. Deve ser preferencialmente aplicada fora do perodo da gestao, mas em situaes de risco a exposio ao vrus no est contraindicada em gestantes. 3. A vacinao de mulheres com mais de 26 anos considerada segura e eficaz por rgos regulatrios de alguns pases do mundo. A melhor poca para vacinar a adolescncia, mas, a critrio mdico, mulheres com mais de 25 ou 26 anos, mesmo que previamente infectadas, podem ser vacinadas. 4. A vacina dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto e no contraindicada nessa fase. O uso de dTpa em gestantes est recomendado por ora, somente em situaes de risco especial para pertussis, definidas como: gestantes adolescentes; gestantes profissionais de sade; mulheres grvidas que cuidam diretamente de crianas menores de 12 meses de idade; gestantes que vivem ou trabalham em comunidades com alta prevalncia de coqueluche. recomenda-se: a. em gestantes previamente vacinadas, com pelo menos trs doses de vacina contendo o toxoide tetnico, tendo recebido a ltima dose h mais de cinco anos: aplicar uma dose da dT no segundo trimestre da gravidez e uma dose de dTpa no ps-parto imediato. b. em gestantes que receberam vacinao incompleta contra ttano nos ltimos dez anos (menos de trs doses do componente tetnico): concluir o esquema, com uma ou duas doses de dT (estas, com intervalo de dois meses), a partir do segundo trimestre de gravidez, e aplicar uma dose de dTpa no ps-parto imediato. c. em gestantes cuja vacinao antitetnica anterior no for conhecida: aplicar duas doses de dT a partir do quarto ms de gravidez, com intervalo de dois meses, e uma dose de dTpa no ps-parto imediato. 5. A gestante inclui-se no grupo de risco para as complicaes da infeco pelo vrus da influenza. A vacina de influenza est indicada nos meses da sazonalidade do vrus, mesmo no primeiro trimestre de gestao. 6. A vacina contra a febre amarela, apesar de vacina de vrus atenuado de risco terico para o feto (e por isso contraindicada para gestantes), nos locais em que a doena seja altamente endmica e os riscos de adquirir febre amarela superem os riscos de eventos adversos graves pela vacina antiamarlica, esta deve ser aplicada mesmo durante a gravidez. essa vacina est contraindicada durante a lactao at que o beb complete seis meses de idade. 7. As vacinas meningoccicas conjugadas so inativadas, portanto sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. No entanto, na gestao est indicada apenas nas situaes de surtos da doena. A vacina meningoccica conjugada quadrivalente (tipos A.C,W135 e Y) deve ser considerada opo para a imunizao das adolescentes e mulheres adultas.

Calendrios de Vacinao do OCUPACIONAL SBIm 2011


INDICAeS eSPeCIAIS PARA PRoFISSIoNAIS PoR ReA De AtUAo

VACINAS eSPeCIALmeNte INDICADAS


Sade Dejetos e guas contaminadas Crianas Animais Profissionais administrativos Profissionais da aviao Profissionais que viajam muito

Alimentos e bebidas Militares, policiais e bombeiros

Profissionais do sexo

Manicures e pedicures

Trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) (1) SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM(7) SIM
(7)

Uma ou duas doses (com intervalo mnimo de 30 dias) para homens e mulheres at 49 anos e profissionais lotados em servios de sade de qualquer idade, de acordo com histrico vacinal, de forma que todos recebam no mnimo duas doses na vida. Dose nica para homens e mulheres com mais de 49 anos. SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM

SIM

SIM

SIM

Hepatite A: duas doses, com intervalo de seis meses (esquema 0-6 meses).

SIM SIM SIM

SIM

SIM SIM SIM

Hepatites A, B ou A e B (2,3,4,5) SIM(7)

Hepatite B: trs doses, no esquema 0-1-6 meses.

Hepatite A e B: trs doses, no esquema 0-1-6 meses. A vacinao combinada contra as hepatites A e B uma opo e pode substituir a vacinao isolada contra as hepatites A e B.

67 Curso de Imunizaes - SBIm

HPV

A vacina HPV deve ser indicada para mulheres, para a preveno de infeces por papilomavrus. Duas vacinas esto disponveis no Brasil: uma vacina contendo os tipos 6, 11, 16, 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-2-6 meses, indicada para meninas e mulheres de nove a 26 anos de idade, e outra vacina contendo os tipos 16 e 18 de HPV com esquemas de intervalos de 0-1-6 meses em meninas e mulheres de dez a 25 anos de idade.

SIM

Com esquema de vacinao bsica completo: reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) ou dT (dupla do tipo adulto). dTpa(7) dT dT dT dTpa(8) dT dT dT dT

Vacinas contra difteria, ttano e coqueluche

Com esquema de vacinao bsica incompleto (que tenha recebido menos de trs doses do componente tetnico durante a vida): uma dose de dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) e, em seguida, uma ou duas doses de dT (dupla bacteriana do tipo adulto). SIM SIM

Varicela (catapora) (1)

Duas doses com intervalo de um ou dois meses entre elas.

SIM SIM SIM SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM SIM

SIM

SIM

SIM SIM SIM

SIM SIM

SIM

Influenza (gripe)

Dose nica anual.

SIM SIM SIM(10) SIM

Meningoccica conjugada

(9)

Uma dose, mesmo para aqueles vacinados na infncia ou h mais de cinco anos.

Anexo II - Calendrios Vacinais SBIm

febre amarela (1)

Uma dose (repetida a cada dez anos), para quem vive ou vai se deslocar para reas endmicas.

raiva (vacina obtida em cultura de clulas) (6)

Trs doses: a segunda sete dias depois da primeira e a terceira 14 a 21 dias depois da segunda.

febre tifoide

Dose nica da vacina polissacardica capsular Vi, por via intramuscular ou subcutnea, para adultos e crianas a partir de dois anos de idade.

Coletores de lixo

eSQUemAS

68 Curso de Imunizaes - SBIm

>> Calendrios de Vacinao OCUPACIONAL SBIm 2011 As recomendaes deste calendrio levam em considerao os riscos ocupacionais especficos de cada atividade e as vacinas, que, por este motivo, so especialmente indicadas. Profissionais da rea da sade: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, patologistas e tcnicos de patologia, dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas, pessoal de apoio, manuteno e limpeza de ambientes hospitalares, maqueiros, motoristas de ambulncia, tcnicos de rX e outros profissionais lotados ou que frequentam assiduamente os servios de sade, tais como representantes da indstria farmacutica e outros. Profissionais que lidam com alimentos e bebidas: profissionais que trabalham em empresas de alimentos e bebidas, cozinheiros, garons, atendentes, pessoal de apoio, manuteno e limpeza, entre outros. Profissionais que lidam com dejetos e/ou guas potencialmente contaminadas: mergulhadores, salva-vidas, guardies de piscinas, manipuladores de lixo e/ou esgotos e/ou guas pluviais, e profissionais da construo civil. Profissionais que trabalham com crianas: professores e outros profissionais que trabalham em escolas, creches e orfanatos. Profissionais que entram em contato frequente ou ocasional com determinados animais: veterinrios e outros profissionais que lidam com animais, e tambm os frequentadores e visitantes de cavernas. Profissionais do sexo: pessoas consideradas de risco para as doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e outras doenas infecciosas. Profissionais administrativos: que trabalham em escritrios, fbricas e outros ambientes geralmente fechados. Profissionais que viajam muito: aqueles que por viajarem muito dentro e fora do pas expem-se ao risco de adquirir doenas infecciosas endmicas nesses destinos. Profissionais da aviao: pilotos e comissrios de bordo. manicures e pedicures. Coletores de lixo.

Comentrios
1. Vacinas vivas atenuadas so contraindicadas para imunodeprimidos e gestantes: elas podero, a critrio mdico, ser indicadas nesses pacientes aps avaliao do estado imunolgico versus risco de adoecimento ou risco da infeco versus risco de eventos graves decorrentes da vacina. 2. A vacinao combinada contra as hepatites A e B uma opo e pode substituir a vacinao isolada contra as hepatites A e B. 3. esquemas especiais de vacinao contra a hepatite B: a) imunocomprometidos e renais crnicos: dobro da dose usual, ou seja, 2 ml = 40 mcg, em quatro aplicaes por via intramuscular (esquema 0-1-2-7 meses); b) imunocompetentes com alto risco de exposio: dose usual, ou seja, 1 ml = 20 mcg, em quatro aplicaes por via intramuscular (esquema 0-1-2-7 meses). 4. Sorologia 30-60 dias aps a terceira dose da vacina recomendada para: profissionais da sade, imunodeprimidos e renais crnicos. Considera-se imunizado o indivduo que apresentar ttulo anti-HBs >10 UI/ml. 5. Para pacientes de alto risco (imunodeprimidos e renais crnicos) recomenda-se a monitorizao sorolgica anual e considerar dose de reforo quando anti-HBs < 10mIU/ml. 6. A partir do 14 dia aps a ltima dose preciso verificar ttulos de anticorpos para a raiva com objetivo de avaliar a eventual necessidade de dose adicional. Profissionais que permanecem em risco devem fazer acompanhamento sorolgico a cada seis meses ou um ano e receber dose de reforo quando estes forem menores que 0,5 UI/ml. 7. em relao vacinao de profissionais lotados em servios de sade considerar: a vacina de coqueluche, especialmente indicada para profissionais da neonatologia, pediatria, geriatria. Outros profissionais devero receber a vacina dupla bacteriana do tipo adulto (dT). A vacina de hepatite A est especialmente indicada para profissionais da lavanderia, da cozinha e manipuladores de alimentos. 8. Para profissionais que trabalham com crianas menores de 12 meses (professores, cuidadores e outros), a vacina de coqueluche est especialmente indicada. 9. Para profissionais que viajam muito, a vacina meningoccica conjugada quadrivalente (tipos A.C,W135 e Y) deve ser reCOMeNDADA. 10. No h consenso, no Brasil, sobre a indicao rotineira da vacina contra a raiva a pessoas que moram em reas com risco aumentado para adquirir essa doena, ou que viajam para essas regies.

69 Curso de Imunizaes - SBIm

Anexo III - Condies de armazenamento das vacinas mais freqentemente utilizadas


(adaptado do Red Book 2006)
Vacina Temperatura recomendada 2oC a 8oC Mesmo 24 hs <2C ou >25C pode causar desagregao dos componentes com conseqente dificuldade para re-suspender. NO CONGELAR 2oC a 8oC. No utilizar se sofrer congelamento. NO CONGELAR 2oC a 8oC . Congelamento reduz substancialmente a potncia. (temperatura de congelamento 0,5oC). NO CONGELAR. 2oC a 8oC . Congelamento destri a potncia. NO CONGELAR Liofilizada: 2oC a 8oC, podendo ser congelada. Proteger da luz, que pode inativar o vrus Diluente: no momento do uso, de 2oC a 8oC . NO CONGELAR. Vacina reconstituda: 2oC a 8oC usar em 08 Horas. Proteger da luz, que pode inativar o vrus. 2oC a 8oC . Congelamento destri a potncia. NO CONGELAR 2oC a 8oC . Congelamento destri a potncia. NO CONGELAR 2oC a 8oC . Congelamento destri a potncia. NO CONGELAR Conforme prazo indicado pelo fabricante Conforme prazo indicado pelo fabricante Conforme prazo indicado pelo fabricante Aps agitao, suspenso branca, levemente opaca. Lquido claro, incolor ou levemente opalescente. No mais que 02 anos, aps a liberao pelo fabricante. Reconstituda: soluo limpa, amarelada. Tempo de Estabilidade* De 18 meses a 36 meses aps a liberao pelo fabricante armaarmazenar entre 2o C a 8 o C De 24 meses a 36 meses, quando armazenada entre 2oC a 8oC . De 24 meses a 36 meses aps a liberao pelo fabricante. Uso recomendado apenas para o ano para o qual fabricada Aspecto Normal Suspenso turva e esbranquiada. Se contiver grumos que no possam ser dissolvidos com agitao vigorosa no deve ser utilizada.

DTP, DTPa e DTP associada a Hib e/ou HB e eIPV.

Hepatite A

Aps agitao, lquido branco e opaco.

Hepatite B (HB)

Aps agitao, suspenso branca, levemente opaca.

Influenza

Lquido claro e incolor.

Sarampo, Caxumba e Rubola (SCR), isoladas ou em associao.

Meningococo C conjugada Pneumococo polissacardica 23-valente Pneumococo conjugada 7-valente

Lquido claro e incolor.

70 Curso de Imunizaes - SBIm

Rotavrus

Diluente e lifilo de 2oC a 8oC . NO CONGELAR. Aps reconstituio, utilizar em at 24 hs desde que mantida de 2oC a 8oC. No congelar o diluente.

Conforme prazo indicado pelo fabricante

Lquido branco, leitoso.

Vacina de poliovrus Inativada (eIPV)

2oC a 8oC . NO CONGELAR.

De 12 meses a 36 meses aps a liberao pelo fabricante.

Suspenso clara, incolor. Quando contiver matria particulada, alteraes de cor ou turbidez no dever ser utilizada. Soluo clara, geralmente avermelhada ou rosa devido ao fenol vermelho na composio. Pode ser amarelada se transportada em gelo seco. Alteraes de cor durante o armazenamento ou descongelamento Suspenso turva e esbranquiada. Se contiver grumos que no possam ser dissolvidos com agitao vigorosa no deve ser utilizada. Liofilizada: tablete levemente rosado. Reconstituda: pode variar do rosa ao vermelho. Deve ser administrada logo aps a diluio. Aps a diluio, lquido claro. Apresenta pequenos filamentos que se depositam, quando em repouso. Agitar levemente a ampola sempre que for utiliz-la, se apresentar grumos, no usar. Aps reconstituio, lquido lmpido e homogneo, sem partculas.

Vacina oral de poliovrus vivos (OPV)

Deve ser conservada a <0oC. Devido ao sorbitol na composio, permanecer fluda a -14oC. Pode sofrer at 10 ciclos de congelamento e descongelamento desde que a temperatura no exceda a 8oC .

No mais que 01 ano aps a liberao pelo fabricante.

Toxide diftrico e toxide tetnico adsorvidos. (dupla adulto - dT e dupla infantil - DT)

2oC a 8oC. NO CONGELAR.

De 24 meses a 36 meses aps a liberao pelo fabricante.

Varicela

Liofilizada: 2oC a 8oC, podendo ser congelada. Proteger da luz, que pode inativar o vrus. Diluente: temperatura ambiente ou refrigerado. No congelar.

No mais que 24 meses, quando armazenada entre 2oC a 8oC .

BCG id

2oC a 8oC. Proteger da luz. Aps diluio, utilizar em 6 horas.

Liofilizada: no mais que 24 meses, quando armazenada entre 2oC a 8oC.

Raiva (cultivo celular, clulas VERO)

Diluente e lifilo de 2oC a 8oC. NO CONGELAR. Aps reconstituio, utilizar imediatamente.

De 36 meses aps a liberao pelo fabricante.

Observao:
As condies para a conservao de novas vacinas podem ser diferentes das listadas no quadro. fundamental consultar sempre as recomendaes do fabricante. * O prazo de validade deve ser sempre verificado na embalagem.

71 Curso de Imunizaes - SBIm

Ficha de Avaliao
Gostaramos que nos ajudassem com o preenchimento deste questionrio, a fim de aprimorarmos o curso em futuras edies Obrigada, Comisso Organizadora
Identificao (opcional): Nome: Local de trabalho: E-mail de contato: Telefone para contato: ( )

1. Como ficou sabendo do curso?

4 Como classifica o material recebido?

Representante Correio Amigo Outros (Especificar)

_______________ __________________

timo Bom Regular Ruim


5 Na sua opinio, o curso atingiu os seus objetivos?

2 O que achou do local escolhido?

timo Bom Regular Ruim


3 O que voc achou das palestras? Mdulo I Mdulo IV

Plenamente Satisfatoriamente Regularmente No atingiu


6 Quais outros temas gostaria que fossem abordados nos prximos cursos?

timo Bom Regular Ruim


Mdulo II

timo Bom Regular Ruim


Mdulo V (Prtico)

timo Bom Regular Ruim


Mdulo III

timo Bom Regular Ruim

7 Comentrios, crticas e sugestes:

timo Bom Regular Ruim

72 Curso de Imunizaes - SBIm

73 Curso de Imunizaes - SBIm

Bibliograa Recomendada
American Academy of Pediatrics Active and passive immunization In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, ed Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases 27th ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006: Australian Government Naticional Vaccine Storage Guidelines Canberra, 2005 Disponvel em http://immunisehealthgovau Acessado em 04/10/2006 Brasil, Ministrio da Sade Fundao Nacional de Sade Manual de Procedimentos para Vacinao 4a ed Braslia: Ministrio da Sade/FUNASA; 2001 Disponvel em http://wwwsaudegov br/svs Acessado em 10-/10-/2006] Brasil, Ministrio da Sade Manual de Rede de frio 3 ed Braslia; Ministrio da Sade/FUNASA; 2001 Disponvel em http://wwwsaudegovbr/svs [Acessado em 13-/10-/2006] Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Carvalho LHFR, Succi RCM (eds) Imunizaes Fundamentos e prtica 4a ed So Paulo: Atheneu, 2000 Hutin Y, Hauri A, Chiarello L et al Best control practices for intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections Bull WHO 2003; 81:491-500 Lala KR, Lala MK Intramuscular injection: review and guidelines Indian Pediatrics 2003; 40:83545 Watson JC, Peter G General immunization practices In: Plotkin SA, Orenstein WA (ed) Vaccines 4rd edition Philadelphia:WB Saunders Co, 2004

Promoo e realizao:

74 Curso de Imunizaes - SBIm

Anotaes

75 Curso de Imunizaes - SBIm

Anotaes

76 Curso de Imunizaes - SBIm

Anotaes

77 Curso de Imunizaes - SBIm

Anotaes

78 Curso de Imunizaes - SBIm

Anotaes