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REVISO

DENTAL

EROSO

DENTRIA POR INFLUNCIA DA DIETA.

DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO

EROSION INFLUENCED BY DIET

REVIEW OF THE LITERATURE AND CASE REPORT

Amanda Rocha Randazzo1 Simone Anglica de Faria Amormino1 Mnica de Oliveira Santiago2

Resumo: A eroso dentria ocasionada por cidos que podem ter origem intrnseca, extrnseca ou idioptica, provocando a perda irreversvel de tecido mineralizado e hipersensibilidade dentinria. O presente trabalho apresenta uma reviso da literatura sobre a eroso dentria e relata o caso clnico de paciente com leses causadas por excesso de cido ctrico em sua dieta. Unitermos: Eroso dentria; Dieta; Desmineralizao dentria; Reabilitao oral.

INTRODUO
A eroso dentria o resultado fsico da perda patolgica, crnica, localizada e indolor de tecido dental mineralizado submetido quimicamente ao ataque cido, sem o envolvimento bacteriano direto (Baratieri et al., 2001). Geralmente, os cidos responsveis pela eroso dentria no so produtos da microbiota intrabucal, mas sim de fontes dietticas, ocupacionais ou intrnsecas. A eroso difere da crie dentria, uma vez que se manifesta como perda irreversvel de tecido dental mineralizado, por meio de processo qumico, no envolvendo bactrias. A perda de tecido insidiosa por natureza e pode no ser evidente, antes que o paciente relate sintomas de sensibilidade ou fratura das bordas incisais que se tornam finas. Ao contrrio da crie dentria, a eroso ocorre em locais sem biofilme bacteriano, uma vez que este protege a estrutura dental do processo erosivo (Nunh, 1996; Baratieri et al., 2001). A eroso dentria pode ser classificada de vrias
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maneiras. Entretanto, a classificao mais comum aquela realizada segundo a etiologia, em que a eroso denominada extrnseca, intrnseca ou idioptica (Baratieri et al., 2001). Os fatores extrnsecos so: dieta (frutas, bebidas cidas), meio ambiente (indstrias qumicas, piscinas com cloro) e medicamentos (vitamina C, aspirina, cido clordrico). Os fatores intrnsecos so: doenas que provocam regurgitao do suco gstrico ou diminuio do fluxo salivar. A eroso dentria de origem intrnseca pode ser subdividida segundo o grau de severidade: superficial (classe I) acomete apenas a superfcie do esmalte; localizada (classe II) atinge menos de 1/3 de dentina e extensa (classe III) - destruio de mais de 1/3 da dentina (Eccles & Jenkins, 2000). A leso erosiva definida como a dissoluo qumica da substncia do dente causada por qualquer outro agente. Ela caracteriza-se pela remoo de camada aps camada, na direo da superfcie do esmalte para a dentina (Johansson & Birkhed, 2000).

Alunas do Curso de Graduao da Faculdade de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Mestre em Sade Coletiva pela UFMG. Professora Assistente da Faculdade de Odontologia da PUC/MG.

Arquivo Brasileiro de Odontologia

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REVISO

DA

LITERATURA

A eroso extrnseca o resultado da ao de cidos exgenos. Os cidos provenientes da dieta so os principais fatores etiolgicos para este tipo de eroso. Os mais freqentemente consumidos so os de frutas e, em especial, o cido ctrico contido em frutas frescas, sucos de frutas e refrigerantes. Recentemente, o cido ascrbico (vitamina C) contido em vrios tipos de bebidas, refrigerantes e doces foi identificado como causa significativa de eroso extrnseca. Esta eroso tambm pode ocorrer em funo da presena de cidos trazidos pelo ar, do ambiente de trabalho, s vezes denominados cidos industriais ou gua cida de piscina, como efeito colateral do gs de cloro, que reage com a gua para formar o cido clordrico. Medicamentos como tnicos de ferro, reposio de cidos para pacientes que sofrem de acloridria ou cidos para dissolver pequenos clculos renais tambm podem causar eroso dentria extrnseca (Porto Neto et al., 2000; Baratieri et al., 2001). As leses decorrentes da ingesto de frutas e sucos ctricos localizam-se com maior freqncia por vestibular, no tero cervical dos dentes anteriores, apesar de poder ocorrer em qualquer regio dentria. A rea cervical normalmente a mais afetada, porque a autolimpeza menor do que em outras regies. Com isso o cido permanece neste local por perodo mais prolongado. A saliva no atua rapidamente e seu efeito tampo demora mais para ocorrer (Grando et al., 1995). Estudos in vitro mostraram que, quando o esmalte dental exposto a uma soluo aquosa inorgnica com pH 4 a 5, insaturada em relao hidroxiapatita e fluorapatita, sua superfcie alterada, formando a leso macro e microscopicamente semelhante eroso que se desenvolve na cavidade

bucal. Esta situao pode ocorrer clinicamente, quando os nveis de pH salivar so inferiores a 4,5 ou por meio do consumo de frutas e bebidas cidas. A aparncia macroscpica da rea da superfcie exposta com freqncia a sucos e frutas torna-se esbranquiada e opaca (Smith & Shaw, 1987). Jarvinen et al. (1991) concluram que pessoas que consomem frutas ctricas mais que duas vezes ao dia apresentam o risco 37 vezes maior de desenvolverem leses por eroso do que aquelas que no consomem. O progresso na perda de estrutura dental por eroso de aproximadamente 1mm ao dia. A eroso dentria mais evidente em adolescentes, principalmente na face palatina dos dentes anteriores. O risco maior em crianas, quando se trata da ingesto das substncias desencadeadoras da eroso atravs da mamadeira, pois esta possibilita a exposio maior e prolongada nas superfcies dentrias (Smith & Shaw, 1987).

Caractersticas Clnicas Foram identificadas as seguintes caractersticas clnicas como marcantes e comuns em indivduos que apresentam eroso dentria: perda do brilho normal dos dentes, exposio de dentina nas superfcies vestibulares/palatina e lingual, sensibilidade persistente, mais desgaste num arco do que no outro, concavidade dentinria nas superfcies oclusais ou incisais, exposio pulpar, perda de vitalidade pulpar devido ao desgaste e incisivos encurtados com relao largura e o comprimento desproporcional (Cardoso, 1987). A caracterstica clnica mais comum da leso por eroso a perda do brilho do esmalte. A superfcie apresenta-se lisa, em forma de U ou de pires invertido. A leso mostra-se larga, rasa e sem ngulos Arquivo Brasileiro de Odontologia 11

ntidos. Quando atinge a dentina, provoca sensibilidade ao frio, calor e presso osmtica e quando acomete dentes restaurados, as restauraes tornam-se proeminentes, projetando-se acima da superfcie (Levitch et al., 1994). fundamental o diagnstico diferencial dos defeitos cervicais em forma de cunha e que geralmente so de origem abrasiva e no erosiva (Baratieri et al., 2001). A regio cervical identificada como a mais susceptvel eroso, pois a limpeza nesta rea menor do que em outras e com isso os cidos causadores da leso permanecem por perodo mais prolongado (Sobral et al., 2000). As faces vestibulares dos incisivos superiores so mais susceptveis (Moynihan et al., 2002). A faixa etria mais acometida a dos adolescentes, provavelmente pelo tempo de exposio e freqncia em que so atingidos pelos fatores etiolgicos principais da leso, sendo a face palatina dos incisivos centrais superiores a mais atingida (Smith & Shaw, 1987). Nos ltimos anos, a prevalncia da leso tornou-se crescente tambm em crianas e adultos (Attin et al., 2003). Sendo a leso de origem multifatorial pode estar associada freqente ingesto de refrigerantes e sucos industrializados, que tm pH cido (Porto Neto et al., 2000). O tipo de cido que usado nas bebidas tambm interfere na desmineralizao, tendo sido demonstrado que o cido ctrico apresenta maior potencial erosivo que os cidos mlico e frmico (Farias et al., 2000). Diagnstico As leses erosivas podem ser ativas ou inativas e o diagnstico diferencial deve ser realizado em relao aos fatores etiolgicos, ao formato e Arquivo Brasileiro de Odontologia 12

localizao das leses. Estes fatores so fundamentais, tanto para o diagnstico como para a implementao de um programa que previna a progresso das leses (Baratieri et al., 2001). Para isto, necessria a realizao da anamnese detalhada, incluindo a pesquisa e anlise dos hbitos alimentares, por meio da realizao do dirio diettico. A anlise do dirio diettico deve ser iniciada com a solicitao ao paciente, para que o registro seja realizado: a) de forma completa por, no mnimo trs dias consecutivos, incluindo preferencialmente um dia do final de semana, uma vez que os hbitos alimentares do fim de semana podem diferir dos hbitos dos dias comuns; b) os dados devem ser registrados por escrito em relao ao tempo, qualidade, quantidade de todas as ingestes, inclusive os suplementos alimentares como pastilhas de vitamina C, tnicos de ferro e doces cidos (Hunter et al., 2000). Como a eroso extrnseca est mais freqentemente associada dieta, de extrema importncia a pesquisa e anlise dos hbitos alimentares, uma vez que alimentos e bebidas cidas podem amolecer os tecidos dentais duros. Ressaltase que o potencial erosivo de uma bebida cida depende de seu pH, bem como da capacidade de tamponamento, das propriedades de quelao do cido nela contido, alm da freqncia e durao da ingesto (Farias et al., 2000; Attin et al., 2003). E quanto maior a capacidade de tamponamento da bebida, mais tempo a saliva leva para restaurar o valor do pH (Baratieri et al., 2001). Os fatores dietticos conhecidos como causadores da eroso esto includos em todos os tipos de comidas cidas, com baixa concentrao de clcio ou fosfato (Hunter et al., 2000), como no caso clnico relatado a seguir. Mesmo ocorrendo a associao entre alta

ingesto de alimentos cidos e a eroso, a anamnese deve incluir a pesquisa de distrbios gstricos; uso de drogas e/ou radioterapia, disfuno de glndulas salivares, anlise dos hbitos de higiene oral e exposio profissional a ambientes cidos (Sobral et al., 2000). Duas leses diferentes podem ser desenvolvidas no esmalte dental, a partir de sua dissoluo: a leso cariosa e a eroso (Johansson & Birkhed, 2000). Essas duas leses so desenvolvidas aps a erupo. As leses mistas podem muito bem existir, especialmente onde a eroso penetrou na dentina e provocou hipersensibilidade, que pode levar a remoo insuficiente do biofilme e leso de crie. A aparncia das duas leses diferente: a leso cariosa caracterizada por uma camada superficial bem mineralizada, em contraste com a eroso, onde a acidez removeu camada aps camada da superfcie interna. Para no haver dvidas quanto etiologia da eroso dentria, o paciente deve ser submetido criteriosa anamnese, avaliando-se inclusive o fluxo salivar para estimativa do risco de desenvolver ou progredir leses erosivas. Observou-se que 50% das bebidas consumidas na Inglaterra eram representadas por aquelas causadoras de eroso (Moynihan et al., 2002).

de preveno consiste em medidas para aumentar o fluxo salivar, devido capacidade de tamponamento, o contedo de bicarbonato e a presena de mucinas salivares, que compem a pelcula adquirida. Dentre estas medidas destaca-se a mastigao de gomas de mascar sem acar, que so antierosivas e sustentam a remineralizao. Alm disto, pode-se optar pela aplicao tpica de fluoretos, com o objetivo de remineralizao e reendurecimento da superfcie dentria. E pela utilizao de proteo qumica por meio da incorporao de algumas substncias contidas na dieta, com o intuito de neutralizao imediatamente aps a agresso do cido. So substncias usadas para essa finalidade, leite, queijo, pastilhas anticidas sem acar, bochechos de bicarbonato de sdio ou de fermento em p dissolvidos em gua e o uso de cremes dentais alcalinos recomendados ao final do dia. As leses de eroso so exacerbadas freqentemente pela abraso mecnica e por esse motivo deve-se aconselhar os pacientes uma tcnica de escovao mais suave (vertical), escova macia e dentifrcio no-abrasivo ou de baixa abraso. Outra opo a proteo mecnica das superfcies erodidas com o uso de selantes, vernizes e execuo de restauraes adesivas diretas e indiretas.

CASO CLNICO
Paciente L.G.F., gnero masculino, 59 anos de idade, leucoderma, compareceu Clnica Integrada da Faculdade de Odontologia da PUC Minas, com o intuito de finalizar o tratamento endodntico no elemento dental 17. Ao exame clnico extra-oral foi observada ligeira assimetria facial, com a maior hipertrofia do msculo masseter do lado esquerdo, devido ao fato do paciente mastigar somente deste lado, porque estava realizando o tratamento do canal do lado direito e tambm o curativo colocado o impedia de mastigar adequadamente deste lado. Arquivo Brasileiro de Odontologia 13

Tratamento Em pacientes portadores de eroso dentria, o ideal remover por completo a fonte de cidos ou impedir que eles entrem em contato com os dentes (Baratieri et al., 2001). Entretanto, essa conduta geralmente impossvel. Para tanto, deve-se ento reduzir a freqncia do consumo de alimentos cidos que devem ficar restritos s principais refeies apenas. As bebidas cidas devem ser ingeridas rapidamente e por meio de canudos. Outro mtodo

Ao exame clnico intra-oral foi verificado nos elementos dentais 11 e 21 (Figuras I e II) a presena de uma superfcie lisa, em forma de taa ou U invertido, com exposio dentinria do tero mdio e cervical da face vestibular destes elementos dentais,

Figura IV - Radiografia a periapical dos elementos 12, 11, 21 e 22.

Figura I - Vista frontal e lateral esquerda.

sendo a maior leso no elemento 21. O paciente tambm apresentava reas de abraso generalizada (Figura III), vrias peas metlicas e restauraes fraturadas e o elemento dental 44 apresentava a cspide ocluso-distal fraturada. Nos exames complementares foram realizadas radiografias periapicais, objetivando identificar possveis leses de peripice (Figura IV). Foram tambm realizados testes de vitalidade pulpar, para identificar provveis comprometimentos pulpares. Foi solicitado ao paciente que fizesse um dirio diettico por trs dias, anotando todas os alimentos ingeridos, bem como a freqncia e sua quantidade.

Figura II - Vista frontal e lateral direita.

Figura III - Vista frontal, sem flash. Setas negras identificam as leses principais e setas azuis identificam as demais leses.

Figura V - Aspecto intrabucal depois de realizadas as restauraes dos elementos 11 e 21.

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Na avaliao do dirio diettico constatou-se alto consumo de cidos ctricos, uma vez que o paciente consumia bebidas ou frutas mais de trs vezes ao dia (suco de limo e laranja na hora do almoo e frutas cidas principalmente ma, abacaxi e laranja entre as principais refeies do dia). Mediante esse quadro foi aconselhado ao paciente diminuir a freqncia do consumo de bebidas e alimentos cidos, restringindo-os s principais refeies, beber bebidas cidas rapidamente para evitar o contato com o elemento dental por perodo de tempo prolongado e uso de dentifrcio de baixa abrasividade contendo fluoreto e bicarbonato. Foram realizadas as restauraes das superfcies com eroso, com o intuito de proteger mecanicamente essas reas com resina opaca Z 250 A 3,5 e Durafill A2 (Figura V). O paciente encontrase atualmente em proservao, com relao a estas leses e recebendo os demais tratamentos restauradores necessrios.

referidos elementos. Entretanto, para Moynihan et al. (2002), a face vestibular dos incisivos superiores a mais susceptvel, o que foi verificado no caso clnico relatado. Smith & Shaw (1987) afirmaram que a faixa etria mais acometida a dos adolescentes, provavelmente pelo tempo de exposio e freqncia em que so atingidos pelos fatores etiolgicos principais da leso. Porm, no caso agora descrito, o paciente se apresentava com 59 anos de idade, o que corrobora os achados de Attin et al. (2003), que afirmaram que a prevalncia da leso crescente, tanto em crianas quanto em adultos. O diagnstico das leses erosivas extrnsecas deve ser baseado na realizao de anamnese detalhada, que inclua a pesquisa e anlise dos hbitos alimentares do paciente, por meio de dirio diettico (Hunter et al., 2000; Sobral et al., 2000; Baratieri et al., 2001).

CONSIDERAES FINAIS
A eroso dentria extrnseca ocorre em funo do consumo exacerbado de alimentos e bebidas cidas com o pH abaixo do crtico para a desmineralizao (5.5), promovendo a perda irreversvel do tecido mineralizado. Por isto, medidas de promoo de sade bucal devem ser enfatizadas, devido natureza destrutiva destas leses. Anamnese detalhada, exames clnico e complementares apropriados so fundamentais para o bom diagnstico e a prtica clnica pacientecentrada continuam sendo valores fundamentais ao aprendizado e exerccio tico da profisso odontolgica.

DISCUSSO
A eroso dentria amplamente discutida em diversos trabalhos cientficos. Ela o resultado fsico da perda patolgica, crnica, localizada e indolor de tecido dental mineralizado submetido quimicamente ao ataque cido, sem envolvimento bacteriano (Baratieri et al., 2001). A eroso extrnseca o resultado da ao de cidos exgenos, sendo que os cidos provenientes da dieta so o principal fator etiolgico para este tipo de eroso. Este fato foi confirmado no presente caso clnico, quando foi constatado que o paciente estava acostumado com dieta rica em acido ctrico. Grando et al., (1995) e Sobral et al., (2000) afirmaram ser a regio cervical dos elementos dentais a mais acometida pela eroso extrnseca, enquanto que para Smith & Shaw (1987), a face palatina dos

ABSTRACT
Dental erosion is caused by acid this might be Arquivo Brasileiro de Odontologia 15

intrinsic, extrinsic or unknown etiology, provoking irreversible lost of mineral tissue and dentinal hypersensitivity. The present report is a review of literature and a case of patient with dental erosion for influence of the acid diet.

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UNITERMS
Dental erosion, Acid diet, Dental demineralization, Oral rehabilitation.

REFERNCIAS
Attin T, Meyer K, Hellwig E, Buchalla W, Lennon AM. Effect of mineral supplements to citric acid on enamel erosion. Arch oral Biol 2003;48(11): 753-9. Baratieri LN et al. Odontologia Restauradora: Fundamentos e Possibilidades. So Paulo: Liv. Santos Ed, 2001. p. 361-71. Buischi YP. Dieta, sade bucal. Promoo de Sade Bucal na Clnica Odontolgica. So Paulo: Artes Mdicas, 2000. p.171-210. Cardoso AC. Reabilitao oral das perimlises: tratamento com prtese adesiva. Rev Gacha Odont 1987; 35: 380-2. Farias MMAG, Tames DR, Ferreira R, Bahi FC, Morreto J. Propriedades erosivas de sucos de frutas industrializados recomendados como suplemento alimentar para crianas. JBP J Bras Odontoped Odontol Beb 2000; 3(12):111-7. Eccles JD, Jenkins, W. Dental erosion of non-industrial origin: a clinical survey and classification. J Prosthet Dent 1979; 42: 649-53. Grando JL, Gabiln NH, Petry A. Eroso dental: estudo in vitro da eroso causada por refrigerantes e sucos de limo no esmalte de dente decduos humanos. Anlise bioqumica. Rev Odontoped 1998; 4(1):1-10. Hunter ML, West N, Hughes JA, Newcombe RG, Arquivo Brasileiro de Odontologia 16

Recebido em: 11/04/2006 Aceito em: 16/07/2006 Simone Anglica de Faria Amormino Rua Thomas Gonzaga 646/501 Lourdes 30180-140 - Belo Horizonte MG. E-mail: simoneamormino@hotmail.com