Pie diabtico

La entidad conocida como pie diabtico es la primera causa de hospitalizacin y una importante causa de morbilidad e invalidez en el paciente diabtico. El correcto entendimiento de los factores causales de este problema es la mejor ayuda al paciente que sufre de diabetes y al mdico que se enfrenta a este problema.

Autor: Felipe Corvaln. La diabetes es una enfermedad que ha ido experimentando un leve pero sostenido aumento en su prevalencia, la cual actualmente supera el 5% de la poblacin, razn por la cual muchos ya la han llamado la epidemia de nuevo siglo. Las estadsticas muestran que aproximadamente un 20 % de los pacientes diabticos sern hospitalizados al menos una vez en su vida por problemas de pie diabtico y se estima que entre un 1 y 5% de los paciente presenta ulcera activa anualmente. Esto va asociado necesariamente con elevados costos tanto para el paciente como para el sistema de salud. Cabe mencionar tambin que la mayor parte de las amputaciones son secundarias a complicaciones de pie diabtico y dichas estadsticas se repiten en todo el mundo. Para la OMS se define como: EL PIE DE CUALQUIER DIABETICO TIENE RIESGOS DE PRESENTAR HERIDAS, ULCERAS, INFECCIONES, Y OTRAS LESIONES.

Fisiopatologa : La combinacin de neuropata, isquemia e infeccin son un medio de cultivo propicio para el desarrollo de una ulcera que no cicatriza y que, de no interrumpir este circulo vicioso, evolucionara a mayor perdida de tejido y eventual amputacin. Neuropata: La neuropata en una frecuente complicacin de la diabetes mellitas. La prevalencia de esta complicacin supera el 50% en paciente que tienen mas de 10 aos de la enfermedad. Clsicamente la neuropata diabtica es una polineuropata que afecta tanto el sistema nervioso somtico como autnomo, haciendo mas compleja y polimorfa su presentacin.

Si bien la patognesis no esta completamente clara, las teoras mas comunes para explicarlas son la teora vascular y la teora metablica. La teora vascular se basa en la observacin de que la irrigacin de la vasa nervorum presenta engrosamiento de sus paredes, las cuales progresan a la oclusin con el consiguiente dao isqumico de las fibras nerviosas. La teora metablica se basa en que la acumulacin de sorbitol es capaz de produccin desmielinizacin con la consiguiente alteracin en la velocidad de conduccin nerviosa. Neuropata autonmica: Produce shunts entre la microcirculacin arterial y venosa, llevando a produccin disminucin del flujo arterial incluso en presencia de flujo arterial normal en la arterias del pie. Esto produce alteracin de fanerios y sequedad de la piel. Adems, se asocia a una perdida del reflejo nociceptivo y una menor liberacin de mediadores inflamatorios en el pie. Esta es la causa de porque las infecciones en le diabtico muchas veces son subestimadas en su gravedad. Neuropata motora: La falta de estimulacin motora en la musculatura intrnseca del pie, conduce a atrofia de estos msculos, los cuales son importantes en la mantencin de la estabilidad del pie. Una vez que hay atrofia de la musculatura intrnseca se produce el llamado pie en garra, con prominencia de las cabezas de los metatarsianos por dorsal. Esta deformacin progresiva del pie conduce a crear zonas de presin anormal por dorsal en la cabeza de los metatarsianos.

Neuropata Sensitiva: la perdida de la sensibilidad cutnea hace incapaz al diabtico de percibir los estmulos dolorosos. EL trauma repetido en un pie deformado y con escasa sensibilidad lleva a la formacin de ulcera indoloras, tpicas en el paciente diabtico.

Isquemia: La isquemia juega un rol fundamental en la gnesis y evolucin del pie diabtico. La diabetes en un conocido factor de riesgo de aterosclerosis coronaria, cerebral y perifrica. Es por esto que su reconocimiento y adecuado tratamiento mediante reconstrucciones arteriales cambia el pronostico de estos pacientes. Del punto de vista perifrico la diabetes se caracteriza por tener una distribucin de predominio tibial o infragenicular con conservacin de los vasos del pie. No es raro que en un paciente diabtico los ejes aorto iliaco y femoral superficial se mantengan permeables. La enfermedad en el diabtico tiende a se mas agresiva en su progresin, especialmente si existe un mal control metablico. Los pacientes con isquemia asintomtica y sin lesiones en el pie, probablemente se beneficien de un tratamiento medico que ponga nfasis en el control de los factores de riesgo, la antiagregacin plaquetaria y ocasionalmente el uso de frmacos vasodilatadores. Sin embargo, los pacientes con ulceras que no cicatrizan y evidencias de isquemia se benefician de una reconstruccin arterial. Mucho se ha discutido acerca de la permeabilidad de los puentes arteriales en pacientes diabticos. En nuestra experiencia estos presentan una permeabilidad similar a los puentes en pacientes no diabticos. Las indicacin mas frecuentes para reconstruccin arterial en estos pacientes es la ulcera que no cicatriza, la cual puede esta asociad a gangrena o infeccin local.

Un asunto importante a la hora de evaluar un paciente diabtico con una ulcera isqumica, es la correcta seleccin del paciente para un procedimiento quirrgico. Paciente no candidatos a una ciruga de reconstruccin arterial son: Pacientes ancianos, postrados, con flexin rgida de la extremidad y que no tengan expectativa de rehabilitacin. Pacientes con cncer con corta expectativa de vida Pacientes con lesiones necrticas extensas del pie En los casos mencionados anteriormente, la amputacin suele ser una mejor alternativa que la revascularizacin Infeccin: La presencia de neuropata sensitiva, asociado a una piel seca y quebradiza son las causantes de ulceras que sirven de puertas de entradas a los grmenes. La isquemia por su parte, retarda la cicatrizacin y la presencia de baja respuesta inflamatoria completa el cuadro de una infeccin en le diabtico. Los diabticos son mas propensos a las infecciones dado que la hiperglicemia provoca una estado relativo de inmunosupresin. La presencia de infecciona su vez , requiere de un mayor flujo de nutrientes y protenas , las cuales pueden estar disminuidas, especialmente si hay proteinuria con perdida de albmina por la orina. Por ultimo, una circulacin inadecuada, lleva a una incapacidad de aumenta el los requerimientos de oxigeno necesarios para la cicatrizacin de una ulcera. Clnica: Las caractersticas clnicas mas importantes son los dedos en garra, la piel seca y quebradiza debido a la perdida de su lubricante natural, un grueso callo en las zonas de presin (especialmente en las cabezas de los MTT) y la presencia de anestesia en calcetn. El color y la temperatura puede variar de acuerda al estado de la circulacin arterial. La perdida de los arcos plantares transversal y longitudinal pueden observarse en paciente con artropata de Charcot. La perdida de estimulo doloroso es el sello del diagnostico, sin embargo cabe mencionar que la sensibilidad al tacto puede estar conservada aun en etapas severas de la enfermedad. Dado que los signos inflamatorios pueden estar muy disminuidos en un paciente con pie diabtico, un acucioso examen del pie que incluya palpacin y revisin interdigital es muy importante. Se debe buscar zonas fluctuantes y crepitacin en partes blandas u sea. Una vez que se ha identificado una ulcera esta debe ser explorada para determinar su profundidad y relacin con estructuras profundas. El sondeo de las ulceras debe ser siempre realizado en busca de bolsillos y evaluar su reilacin con el hueso. La palpacin de hueso con una sonda dura tiene una sensibilidad de 89% para el diagnostico de osteomielitis.

Exmenes en el Diagnostico: Habitualmente una correcta historia clnica y un acucioso examen fsico son suficientes para hacer el diagnostico. El uso de filamentos de Seems-Weinstein o de un diapasn (para evaluar sensibilidad profunda o vibratoria) pueden ser elementos tiles. La radiografa de pie debe ser tomada en todo paciente con sospecha de infeccin. Esta es capaz de identificar, gas, cuerpos extraos, destruccin sea o liquido articular. El cintigrama seo se ha usado, sin embargo , tiene la limitante que en las infecciones precoces puede dar falsos negativos y su especificidad no es muy alta.

En este sentido la RM de pie es altamente sensible y con mayor especificidad, de modo que si se dispone, generalmente es preferido frente al cintigrama.

La electromiografa con velocidad de conduccin se solicita ocasionalmente pero no es determinante para hacer el diagnostico.

La Tomografa computada y la Resonancia magntica son examen valiosos para el diagnostico de infecciones profundas o para la planificacin de cirugas reconstructivas del pie, puesto que permiten visualizar tanto estructuras Oseas como las partes blandas, en especial la RM, la cual es de eleccin si se dispone de ella. Estudios complementarios: La presencia de neuropata hace difcil la evaluacin clnica de estos pacientes, no siendo raro que mucho se presente con ulcera isqumica indoloras de larga duracin. Es por esto que los estudios vasculares no invasivo son de gran utilidad. La medicin del ndice tobillo brazo, es til y habitualmente esta bajo 0,4 en pacientes con isquemia severa. Sin embargo se debe tener cuidado en su interpretacin puesto que un ITB normal o incalculable sea el reflejo de arterias calcificada e incompresibles. Es por esto que la medicin del volumen de pulso es mas til cunado hay calcificacin importante.

La ecografa doppler color o duplex es especialmente til en el seguimiento del paciente a quien se le realizo reconstruccin arterial. La arteriografa con sustraccin digital el examen de eleccin al momento de planificar una ciruga de reconstruccin arterial.

El angioTAC no es de gran utilidad para la circulacin distal , especialmente por la importante calcificacin de las arterias en estos pacientes, lo cual dificulta la interpretacin. La Angio RM puede ser til en paciente con insuficiencia renal, sin embargo, las imgenes no son tan exactas como las de la arteriografa y adems, el gadolinio, necesario para el examen, esta asociado a nefrotoxicidad, especialmente en etapas tardas de la Insuficiencia renal crnica.

Clasificacin de la ulceras: - Clasificacin de Wagner Grado 1: Ulcera superficial Grado 2: Ulcera profunda con compromiso tendones, ligamentos, capsula articular o fascia, pero sin absceso ni osteomielitis. Grado 3: Ulcera profunda con abscesos u osteomielitis Grado 4: Gangrena del antepi Grado 5: Gangrena extensa del pie Wagner (1987) Orthopedics 10:163 - Clasificacin de la universidad de Texas 1. Grado 1. Grado A: Sin infeccin o isquemia 2. Grado B: Hay Infeccin 3. Grado C: Hay Isquemia 4. Grado D: Infeccin e Isquemia

2. Etapa 1. Etapa 0: Herida epitelizada 2. Etapa 1: Herida superficial 3. Etapa 2: Herida penetra hasta el tendn o cpsula 4. Etapa 3: Herida penetra al hueso o articulacin Lavery (1996) J Foot Ankle Surg 35:528 Clasificacin de las infecciones: Las infecciones en el pie diabtico pueden ser clasificadas en dos grandes grupos: Infecciones que no ponen en riesgo la extremidad: Son infecciones superficiales o con compromiso de estructuras tendneas o incluso sea, pero que presentan escasos o limitados signos de infeccin sistmica. Habitualmente se producen por estafilococo aureus o coagulasa (-). Grmenes gram negativos puede estar presentes aunque no son comunes en este tipo de infecciones.

Infecciones que ponen en riesgo la extremidad: Corresponden a infecciones profundas que comprometen tendones, hueso o articulaciones, en las cuales se asocia necrosis tisular o isquemia severa de la extremidad. Se acompaan de signos sistmicos de infeccin y frecuentemente hiperglicemia. Los grmenes involucrados corresponden generalmente a Gram + (estafilococo) y gram( -) e. Coli y proteus. Infecciones mas severas pueden ser causadas por anaerobios (Clostridium, bacteroides)

Formas Clnicas del pie diabtico: Clsicamente las formas de presentacin se agrupan de acuerdo al factor que predomina en la gnesis de la ulceracin, sea esta la neuropata o la isquemia. De esta forma se describen tres grupos: Pie Neuroptico: Se caracteriza por la presencia de macrovaculatura adecuada, temperatura normal o aumentada y los signos antes mencionados que caracterizan a la neuropata, como son la deformacin del pie y la hipo o anestesia de este. La ulceracin se presenta en las zonas de apoyo, especialmente en las cabezas de los metatarsianos por la cara plantar. Esta ulcera indolora puede comprometer tejidos superficiales o profundos y su evolucin puede ser muy prolongada.

Pie Isqumico: En esta forma, predomina la oclusin de los ejes arteriales, presentndose un pie fro con ulceracin y necrosis en las prominencias Oseas (malolos), en zonas de apoyo (talones) o en la zona de los ortejos. Habitualmente es intensamente dolorosa por lo cual la consulta es mas precoz que en el caso de ulcera neuroptica.

Pie neuroisquemico o Mixto: Es una mezcla de las dos formas anteriores. Generalmente se presenta como una lesin indolora en un paciente con pulsos ausentes o disminuidos. La ulcera puede presentar reas de granulacin , pero hacia los bordes generalmente hay presencia de tejido isqumico o francamente necrtico.

Tratamiento: El correcto tratamiento del pie diabetico requiere de un enfoque multidisciplinario en el cuel los pilares fundamentales son: Tratamiento mdico: Este se inicia con el control de los factores de riesgo y la compensacin del estado metablico del paciente, el cual es fundamental a la hora de lograr la cicatrizacin. Debe lograrse una adecuada compensacin de la descompensacin diabtica que habitualmente acompaa al paciente portador de pie diabtico y una agresiva terapia antibitica para evitar perpetuar la infeccin y axial conseguir la cicatrizacin Manejo quirrgico: La base del manejo quirrgicos e basa en la correcta identificacin de tipo de pie diabetico al cual nos vemos enfrentados: 1. Pie diabtico sin signos de infeccin sistmica, con compromiso superficial y con buena circulacin (llmese pulsos dstales presentes), puede ser tratado con antibiticas orales y curaciones avanzadas. Es importante recordar que todas las colecciones o bolsillos deben ser drenados y que deben tomarse radiografas u otros estudios que descarten en forma satisfactoria el compromiso seo. Los esfumas mas utilizados para el tratamiento ambulatorio son Ciprofloxacino/metronidazol. Amoxicilina/acido clavulnico o ampicilina sulbactam, dado que ofrecen una buena cobertura sobre grmenes gram (+) y gram (-) y adems tienen buena llegada a las partes blandas. En estos pacientes es de suma importancia realizar una correcta evaluacin de el estado de su circulacin arterial.

2. Pie diabtico con signos de infeccin sistmica o compromiso de partes profundas, demostrado por radiografa RM, debe ser hospitalizado para tratamiento antibitico sistmico de amplio espectro y debe definirse precozmente el estado de su circulacin arterial. a. Si el paciente presenta pulsos adecuados a distal y una evacuacin no invasiva que confirme una adecuada perfusin del pie una aseo quirrgico amplio con drenaje de abscesos y reseccion de todo el esfcelo es el tratamiento indicado. Cabe mencionar que lo drenajes deben ser realizados en forma longitudinal siguiendo las estructuras tendinosas del pie, lugar por donde las infecciones se propagan en sentido proximal. b. En caso de paciente con deficiente circulacin arterial por ausencia de pulsos o un estudio no invasivo que muestra curvas de volumen de pulsos aplanadas o un duplex arterial con insuficiencia arterial, estos deben ser drenado en forma conservadora dado que amplios drenaje solo llevaran a mayor isquemia de los tejidos , con la consiguiente necrosis ulterior. EN dichos casos debe optarse por un drenaje limitado de los focos infecciosos y realizarle al paciente un estudio de su circulacin arterial de modo de planificar una reconstruccin arteria antes de realizar un aseo extenso del pie. La arteriografa es el gold Standard para ello y debe realizarse sin demora de modo de poder planificar dicha reconstruccin arterial. Esta puede realizarse mediante puente arteriales o mediante tcnicas endovasculares que incluyan angiplastias con o sin colocacin de stent. Sin embargo cabe mencionar al respecto que la tcnicas endovasculares son de aplicacin limitada en el segmento infrapopliteo. Prevencin Secundaria de la ulceracin: Una vez conseguida la cicatrizacin del pie es de suma importancia la consulta a un medico fisiatra el cual disee una correcta plantilla o zapato, de acuerdo a la nueva biomecnica del pie y as prevenir la aparicin de una nueva ulceracin. Conclusin: La entidad conocida como pie diabtico requiere un amplio conocimiento de la fisiopatologa as como tambin de un manejo multidisciplinario para lograr la cicatrizacin de ulceras en le pie de un diabtico. La intervencin del cirujano vascular comandando este equipo de mltiples especialistas (que involucra diabetlogos, infectlogos, cirujanos, fisiatras y enfermeras especializadas en curaciones de pie diabtico) es fundamental para logar un adecuado tratamiento de esta compleja patologa.