Apendicitis Aguda

Diagnstico y tratamiento
Universidad del Aconcagua PFO - 2009 Autor: Guillermo Stipech e-mail: Guillermo_stipech@yahoo.com.ar

1. DEFINICIN Inflamacin aguda del apndice cecal. 2. HISTORIA 1886 Reginald Fitz propuso que apendicitis es Inflamacin perforante del apndice vermiforme, describe la secuencia: inflamacin apendicular, perforacin, absceso y peritonitis. 1887 T. G. Morton, primera apendicectoma por ruptura del apndice. Desde entonces la operacin se hizo comn. 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon que, realizar una operacin exploratoria precoz con el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, era menos daino que el tratamiento expectante 3. APENDICE a. Funcin: La idea ms extendida es que se trata de un vestigio de un rgano sin funcin en los humanos. En otros animales carnvoros no existe. En herbvoros se observa un ciego bien desarrollado pero tampoco existe apndice. En omnvoros (monos, humanos) aparece el apndice como una estructura tubular en el ciego, con importante tejido linftico rico en linfocitos B y T, en la lmina propia, similar a las placas de Peyer del intestino delgado. b. Anatoma Longitud del apndice entre 2 y 20 cm, promedio 9 cm. El grosor del apndice es de 5-10 mm, con un orificio que se abre en la base del ciego en un pliegue mucoso en forma semilunar que hace de vlvula. El plano submucoso contiene clulas neurosecretoras que aumentan con la edad, y que son las responsables de los tumores carcinoides del apndice. Embriolgicamente el apndice cecal es una continuacin del ciego y se origina a partir de su porcin posteromedial, aproximadamente a 2,5 cm por debajo de la vlvula ileocecal. Durante el quinto mes de gestacin.

Las capas del apndice estn constituidas por mucosa, submucosa, muscular y serosa. La mucosa es una continuacin del epitelio colnico. La submucosa contiene abundantes folculos linfoides, se incrementa su nmero gradualmente, hasta un mximo de 200 folculos entre los 12 y 20 aos. Luego se produce una reduccin significativa a menos de la mitad, y en personas mayores de 60 aos hay ausencia de folculos linfoides. La porcin muscular del apndice comprende una capa interna y otra externa. La capa interna circular es la continuacin de la capa muscular del ciego; la capa externa longitudinal esta formada por la coalescencia de las tres tenias del colon. Este conocimiento es de utilidad practica para identificar el apndice, ya que su origen se encuentra indefectiblemente donde finaliza la tenia anterior del colon. EI mesenterio del apndice (mesoapndice) es una continuacin de la hoja inferior del mesenterio del intestino delgado y pasa por detrs del leon terminal. La arteria apendicular, rama de la arteria leoclica, atraviesa el borde libre del mesoapndice. Mientras que la relacin de la base del apndice con la pared del ciego es constante, la punta puede encontrarse en diferentes localizaciones: Retrocecal 65%, Pelviana 30%, Preileal, Retroileal y Subcecal. En alrededor del 5 % de los casos la punta del apndice es extraperitoneal y pasa por detrs del colon o del leon distal, localizacin

retroperitoneal. La mal rotacin o descenso anmalo del ciego se asocia con localizaciones anormales del apndice, el cual puede estar en cualquier lado entre la fosa iliaca derecha y el rea infraesplnica. c. Vascularizacin

La irrigacin procede de la arteria apendicular, rama de la arteria leo-cecal de la AMS; discurre por detrs del leon, el mesoapndice y la pared del apndice hasta la punta. Durante una apendicitis aguda la arteria apendicular es susceptible de trombosarse, desarrollndose una apendicitis gangrenosa. Los linfticos del apndice drenan a los ganglios leoclicos anteriores y posteriores, pudiendo estar hiperplsicos durante una apendicitis. La inervacin es por el sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico), sin fibras especficas de dolor, por lo que los sntomas de la apendicitis no son localizados hasta que se irrita el peritoneo parietal. 4. FISIOPATOLOGA La causa ms comn de apendicitis es la obstruccin de la luz apendicular. En nios y adultos jvenes la causa suele ser la hiperplasia linfoide de los folculos submucosos: deshidratacin, infecciones virales, bacterianas (Shigella, Salmonela). En adultos los fecalitos son la causa ms frecuente. Estos se forman por depsito de fibra vegetal en el orificio apendicular del ciego y concrecin posterior con moco y calcio que se deposita en capas aumentando su dimetro. Otras causas de obstruccin son parsitos (enterobious vermicularis, tenias, ascaris) y tumores (adenocarcinoma). Cuando se obstruye la luz apendicular se acumula moco intraluminal y sobrecrecimiento bacteriano, conduciendo a dilatacin apendicular. El agrandamiento del apndice compromete el flujo linftico y venoso, produciendo edema. Todo ello conduce a un aumento de la tensin de la pared del apndice de acuerdo a la ley de Laplace (Tensin = Presin intralum. X radio3 / 2 grosor pared), y a un compromiso del riego arterial, ocasionando trombosis, isquemia, necrosis y perforacin. 5. EPIDEMILOGA Se estima que ocurren 1,33 casos de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre y 0,99 caso cada 1000 habitantes en la mujer. La etapa de la vida donde se registra la ms alta incidencia es entre los 10 y 20 aos, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 aos y mayores de 60. Es ms comn en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentacin con poco contenido de celulosa.

Apendicitis aguda es la urgencia quirrgica ms frecuente en nios. Puede presentarse a cualquier edad, pero es infrecuente en nios pre-escolares. Aproximadamente el 30% de nios con apendicitis aguda tiene perforacin al momento de la ciruga. 6. ETIOLOGA Hiperplasia linfoide de los folculos submucosos (60%): En nios y adultos jvenes por deshidratacin, infecciones virales, bacterianas. Fecalitos (30%) En adultos, por depsito de fibra vegetal en el orificio apendicular del ciego y concrecin posterior con moco y calcio que se deposita en capas aumentando su dimetro. Otras causas de obstruccin son parsitos (enterobious vermicularis, tenias, ascaris) y tumores (0,38%, adenocarcinoma). 7. BACTERIOLOGA La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El ms importante patgeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaerbica Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.

Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aerbica, Escherichia coli; una variedad de otras especies aerbicas y anaerbicas se ven con menos frecuencia.

En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de lquido peritoneal son a menudo estriles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aerbicos positivos, pero los anaerbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo. La presencia de apndice gangrenoso coincide con cambios clnicos y bacteriolgicos dramticos; el patgeno anaerbico ms comnmente encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparicin en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios. 8. DIAGNSTICO
El diagnstico de apendicitis aguda en nios puede ser dificultoso. El diagnstico se logra en un 5070% cuando la patologa esta inicindose. La tasa de apendectomas peditricas negativas es de 1050% segn diferentes anlisis. Las herramientas ms importantes para el diagnostico son la historia del paciente y el examen clnico,

Dolor peri umbilical es frecuentemente el primer sntoma seguido de vmitos y fiebre. Cuando la inflamacin progresa aparece dolor en fosa ilaca derecha.

a. Clnico i. 80% del diagnstico es clnico. 1. (78-92% en hombres). 2. (58-85% en mujeres). Historia y exploracin fsica Es lo ms til para el diagnstico: dolor de comienzo periumbilical que luego se localiza en FID; anorexia, con mnimas nauseas y vmitos, y febrcula , de unas horas de evolucin es el cuadro ms frecuente (50%). Examen fsico Dolor en punto de McBurney (FID), con defensa muscular Signo de Rovsing: dolor reflejo en FID a la percusin de FII Signo de Dunphy: dolor con la tos Signo de Blumberg: dolor a la descompresin se provoca al retirar en forma brusca la mano, despus de una palpacin profunda y sostenida en el punto de McBurney Signo del psoas: dolor con la extensin del muslo (apndice retrocecal) Tacto rectal: fondo de saco de Douglas doloroso, en perforacin apndice y derrame purulento, o plastrn o absceso apendicular.

Diagnstico diferencial

Si se localiza retroperitoneal, o detrs de leon, o muy bajo en pelvis menor, los sntomas de presentacin difieren y el diagnstico puede retrasarse, presentando una tasa de perforacin del 70%.

An hoy, el diagn6stico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el examen clnico. Los signos y sntomas tpicos de apendicitis aguda estn presentes aproximadamente en el 70 al 80 % de los pacientes, y bastan para establecer el diagnstico. En los pacientes con signos y sntomas atpicos, el diagnostico surge de una combinaci6n de datos aportados por la clnica y distintos exmenes complementarios (Laboratorio, radiologa, ecografa, etctera).

Valoracin de signos y sntomas para el diagnstico de apendicitis aguda:

Signo/sntoma Dolor migra a la fosa iliaca derecha Anorexia Nauseas y vmito Sensibilidad en la fosa iliaca derecha Rebote Elevacin de la temperatura Leucocitosis Cambio del conteo de WBC a la izquierda

Valor 1 1 1 2 1 1 2 1

Signos de irritacin peritoneal:

Hallazgo Rigidez Defensa Prueba de la tos positiva Dolor a la descompresin

Sensibilidad 6-31 13-69 77-82 40-95

Especificidad 96-100 56-97 50-79 20-89

Presentacin clnica. Los sntomas ms frecuentes y caractersticos de la apendicitis aguda son dolor abdominal, nauseas y vmitos. Al comienzo, el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, ms pronunciado en el epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta como dolor clico o continuo pero de moderada intensidad. Este dolor es causado distensin apndice cecal y se transmite a travs del plexo solar como un dolor visceral genuino. A menudo este cuadro doloroso inicial se acompaa de estado nauseoso y puede aunque no siempre llegar al vomito. Despus de 3 a 4 horas el dolor se traslada a fosa ilaca derecha como un dolor intenso originado por la irritacin del peritoneo parietal anterior. Esta irritacin es producida por el contacto de la serosa inflamada del apndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la mdula como un dolor somtico.

Esta secuencia de dolor periumbilical o epigstrico, nauseas y vmitos, y dolor focalizado en la fosa ilaca derecha es conocido como cronologa de Murphy y se la encuentra en el 55% de los casos, aunque tambin puede ocurrir en alrededor del 20% de los pacientes con otras patologas intraabdominales. Las nauseas estn presenten en 9 de cada 10 enfermos con apendicitis aguda, mientras que los vmitos ocurren en el60 % de los casos. Estos no son intensos ni prolongados y habitualmente se producen uno o dos episodios despus del dolor visceral inicial. Los signos tpicos de la apendicitis aguda son el dolor a la palpaci6n y descompresin, y defensa muscular sobre la fosa ilaca derecha. Estos signos se presentan cuando el apndice inflamado se ubica en posicin anterior e indican irritacin peritoneal. A la palpacin, el punto mximo de dolor se percibe a 3,5-5 cm de la espina iliaca anterosuperior, sobre una lnea imaginaria que la une con el ombligo (signo de Mcburney). EI dolor a la descompresin se provoca al retirar en forma brusca la mano, despus de una palpaci6n profunda y sostenida en el punto de McBurney (signo de Blumberg). La defensa muscular a la palpacin sobre la fosa iliaca derecha es proporcional a la severidad del proceso inflamatorio particularmente en personas jvenes. En las primeras etapas de la enfermedad, la defensa muscular consiste principalmente en rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritacin peritoneal progresa, aumenta el espasmo muscular y en gran parte se vuelve involuntario. Las variaciones en la posicin del apndice inflamado modifican los signos fsicos tpico. En la apendicitis retrocecal los signos abdominales anteriormente descriptos son menos notables y el dolor es ms intenso en el flanco derecho. Cuando el apndice esta suspendido en la cavidad plvica, el dolor slo se puede provocar al realizar un tacto rectal; en este caso la presin digital sobre el lado derecho del fondo de saco de Douglas provoca dolor a la descompresin suprapbica. El signo del psoas est presente cuando se halla en contacto con el msculo psoas, y es positivo cuando el paciente experimenta dolor frente a la contraccin del msculo. Se lo provoca mediante resistencia a una flexin activa o la extensin pasiva del miembro inferior. El signo del obturador se produce cuando el apndice est en contacto con el msculo obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del msculo obturador interno. Se lo provoca mediante la rotacin interna y pasiva del msculo derecho flexionado mientras el paciente esta en posicin supina.

El signo de Rovsing consiste en dolor en el flanco derecho y fosa ilaca derecha y fosa ilaca izquierda, y se produce por el desplazamiento de gas desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente distensin del apndice inflamado. Los signos vitales prcticamente no se modifican en la apendicitis aguda no complicada. Puede haber un aumento en 1 o 2 grados de la temperatura corporal; sin embargo, cifras mayores de 38C son de observacin infrecuente. Por otro lado, aun en presencia de una apendicitis avanzada, la temperatura puede ser normal. La frecuencia cardiaca es normal o esta poco elevada.

b. Estudios Complementarios Investigaciones de laboratorio y radiografas simples no son de alta especificidad ni sensibilidad para el diagnstico de apendicitis. En lo ltimos aos la utilizacin de ultrasonografa ha indicado una sensibilidad de 80-94% y especificidad de de 90%. TAC no es requerida, en algunos casos puede ser de ayuda.

Radiografa simple del abdomen. Apendicolito, Borramiento de lnea del psoas en apendicitis retrocecales Rx de trax: para descartar neumona

Ultrasonido De eleccin en el embarazo Pared laminada con apariencia de tiro al blanco. Engrosamiento apendicular,

engrosamiento pared, dilatacin apndice, Lumen distendido con material

anecoico/hiperecoico, dolor selectivo a la presin. absceso, lquido libre intraperitoneal, patologas ginecolgicas. DOPPLER COLOR: Incremento en el tamao y nmeros de vasos. Disminucin de la resistencia del flujo arterial. Flujo venoso pulstil y continuo. Disminucin o ausencia de la perfusin.

 Tomografa computada. No en mujeres embarazadas, Inflamacin del apndice, edema de los tejidos circundantes. El apndice cecal se visualiza en el 67 100% de los casos. Engrosamiento focal apical o circunferencial del ciego. Absceso. Apendicolito. Aire extraluminal. Resonancia magntica. Pacientes peditricos y mujeres embarazadas. Desventajas: Costo. Disponibilidad. Incompatibilidad con equipos de monitoreo. Tiempo.

c. Diagnsticos Diferenciales Origen intestinal o Ileitis terminal o linfadenitis mesentrica o Diverticulitis o Tumores o Perforacion intestinal o Colecistitis aguda o Procesos obstructivos de intestino delgado o Diverticulitis Origen urolgico o Pielonefritis aguda o Litiasis renal o Epididimitis o Torsin testicular o Origen ginecologico o Salpingitis aguda

o Quiste ovarico o EmbarazoEctpico o Torsin ovrica Otros o Neumona 9. CLASIFICACIN

Apendicitis Flemonosa o Supurativa La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lmina 5:1); si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. Apendicitis Perforada Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice. Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una localizacin lateral al ciego,

retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y ftida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis

10. TRATAMIENTO En la actualidad la reseccin del apndice se puede hacer de forma abierta (convencional) o mediante laparoscopa. Cualquiera que sea la va utilizada, los pasos de la apendicetoma son similares y consisten en: 1) ligadura y seccin del mesoapendice, que incluye la arteria apendicular; 2) seccin del apndice e invaginacin del munn apendicular Nios con apendicitis perforada deben ser tratados de forma preoperatoria para prevenir deshidratacin y sepsis generalizada. Antibiticos contra bacterias aerobias y anaerobias son esenciales para reducir complicaciones y preparar al paciente para el procedimiento quirrgico. En determinadas situaciones, ya sea por condiciones locales o por dificultades tcnicas de la va laparoscpica, es imposible realizar la jareta invaginante y, por lo tanto, el mun ligado queda libre en la cavidad peritoneal, lo cual no determina mayores consecuencias. En los casos en que se identifica la base del apndice, pero la punta esta adherida y no es posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendicetoma retrgrada. Con esta tcnica se secciona primero la base del apndice y luego se liga el mesoapendice avanzando desde la base hacia la punta. Una vez finalizada la apendicetoma, si la inflamacin est limitada al apndice, no es necesario drenar la cavidad abdominal. a. OPERATORIO CONVENCIONAL
El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe una peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolucin, bastar una incisin de Mac Burney o una incisin transversa a lo Roque Davis. Si el proceso tiene varias horas o das de evolucion, ser necesario abordar con una incisin amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

La extirpacin del apndice (Lmina 5:2) puede ser en forma clsica con seccin del meso apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desde su base previa

ligadura de la misma. Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.

b. LAPAROSCOPICA
En las la actualidad se emplea de la la tcnica laparoscpica para el tratamiento quirrgico de diferentes formas apendicitis, aprovechando que dicha tcnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminacin, permite un posibilidad completo lavado de la cavidad de absceso residual. Como las abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la pequeas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria , no se infectarn, no habr o sern mnimas las posibilidades de infeccin de herida operatoria, la pequeez de las incisiones tambin minimiza la posibilidad de eventracin.

Mortalidad. Adems de la perforaci6n apendicular, la edad y los trastornos clnicos asociados son los factores ms importantes que influyen en la mortalidad por apendicitis aguda. La tasa de mortalidad global por apendicitis aguda no perforada es de 0,1 %; por el contrario, cuando existe perforacin apendicular esta cifra se eleva a 3 %, es decir 30 veces ms. La cifra de mortalidad ms alta por apendicitis aguda perforada (15 %) se registra en pacientes mayores de 60 aos, La principal causa de muerte en estos casos es la sepsis persistente incontrolada, secundaria en la mayora de los casos a abscesos intraabdominales no detectados o insuficientemente drenados. Conducta intraoperatoria ante el error diagnostico. Debido a la gran variedad de patologas que simulan una apendicitis, el hallazgo inesperado de un apndice macroscpicamente normal obliga a una exploraci6n abdominal completa. La primera maniobra es obtener una muestra de cualquier Lquido peritoneal para cultivo y anlisis bioqumico. Luego, se examina la pared del ciego y del colon para descartar enfermedad neoplsica que simula una apendicitis aguda. A continuaci6n se investiga el intestino delgado en forma retr6grada para descartar enteritis regional o divertculo de Meckel complicado. Si se encuentran ganglios linfticos mesentricos hipertrofiados, se debe tomar una muestra para cultivo y anatoma patol6gica. En las mujeres, debido a las numerosas patologas ginecol6gicas que simulan una apendicitis, es imprescindible examinar los genitales internos. Por ltimo, si se constata liquido bilioso o hemtico, se debe efectuar una incisi6n adecuada y examinar los 6rganos supramesocolnicos (estmago, duodeno, vescula). COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Da Postoperatorio: Hemorragia. Evisceracin por mala tcnica. Ileo adinmico. 2o 3er Da Postoperatorio: Dehiscencia del mun apendicular. Atelectasia; Neumona. I.T.U. Fstula estercorcea.

4o o 5o Da Postoperatorio Infeccin de la herida operatoria. 7o Dia Postoperatorio: Absceso intraabdominal. 10o Dia Postoperatorio: Adherencias. 15o Dia o Ms: Bridas.

En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de casos.

A. Infeccin de la Herida Operatoria B. Abscesos Intraabdominales C. Fstula Cecal o Estercorcea D. Piliflebitis o Piema Portal E. leo Paraltico o Adinmico F. Dehiscencia del Mun Apendicular G. Hemorragia

Bibliografa

1. Springer Surgery Atlas Series Editors: J. S. P. Lumley J. R. Siewert. Part IV 2. Ciruga I: ciruga general, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima). Facultad de Medicina. Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana. Departamento Acadmico de Ciruga. Lima 1999 3. Ciruga digestiva y endcrina. Jos Alberto Martn. http://drmarin.galeon.com 4. Ciruga de Michans, Pedro Ferraina y Alejandro Ora. Ao 2002 5. Atlas de Ciruga. Universidad de Cdiz y Servicio Andaluz de Salud. http://cvirtual.uca.es 6. Diagnstico Clnico en apandicitis aduda: una evaluacin prospectiva. Rev. Chilena de Ciruga Vol. 57- N 4, Agosto 2005; pgs. 337-339 7. Diagnostic imaging for acute apendicitis in children. George A. Taylor. May 2008