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Traumeatismos de pierna, tobillo y pie Dr. Manuel Barrenechea Olivera

FRACTURAS DIAFISIARIAS Y MALEOLARES DE TIBIA Y PERON; LUXO-FRACTURAS DE TOBILLO; RUPTURAS DEL TENDN DE AQUILES

Y EL PLANTAR DELGADO; FRACTURAS DEL: CALCNEO, ASTRGALO, METATARSIANOS Y FALANGES; LESIONES CAPSULO-LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO; CLNICA, CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO 1. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERON

Son las fracturas ms frecuentes del esqueleto (15%). Este segmento, en su cara anterointerna carece de msculos y slo se cubre de piel y TCS; por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). A su vez, suele ser asiento de hematomas, compromisos vasculonerviosos, osteomielitis, seudoartrosis y vicios de consolidacin. 2. FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL PERON

El peron, hueso ferulario, tiene importancia a nivel de sus extremos por servir de insercin a elementos tendinosos y ligamentarios, a la vez por dar estabilidad a las articulaciones. Las fracturas aisladas de difisis del peron no tienen mayor importancia, generalmente obedecen a traumatismos directos. Su sintoma-tologa puede pasar inadvertida o manifestarse por dolor solapado a la marcha, localizado en el foco de fractura. El tratamiento no precisa siempre de yeso, pero es un recurso efectivo la bota de yeso ambulatoria para calmar el dolor y acelerar la consolidacin. 3. FRACTURAS DE DIFISIS DE TIBIA

Estamos refirindonos a las fracturas de tibia pudiendo o no estar comprometida la difisis de peron. La tibia est cubierta hacia atrs y afuera
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por tres compartimentos, delimitados por tabiques y aponeurosis de la sindesmosis tibia-peron. En dichos compartimentos los traumatismos pueden originar aumentos de presin (Sndrome Compartamental). 3.1. MECANISMO El mecanismo generalmente tiene relacin con la configuracin de la lnea de fractura, pudiendo ser: directos, indirectos y mixtos. Directos: La fuerza incide de frente sobre el hueso; ejem, un puntapi o coz en la difisis, produce fracturas transversales. Los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. Indirectos: Cuando el trauma se trasmite al hueso por: Cizallamiento, es decir dos fuerzas paralelas, pero de sentido contrario. Ejem, planchazo sobre el pie que despeja una pelota en rebote o la hiperflexin estando el pie fijo dan fracturas de trazo oblicuo. En cambio, la hiperflexin con tres puntos de apoyo, frecuente en los accidentes de trnsito, ocasiona las fracturas en mariposa. La rotacin o torsin, que ocasiona trazo espiroideo, se ve en los esquiadores. Es frecuente la fractura por fatiga, frecuente en atletas por sobreentrenamiento (Signo de OLLANQUIST: edema inflamatorio, dolor localizado a la marcha) y las fracturas patolgicas, a veces sin trauma significativo, como sucede en los ancianos, por osteoporosis.

a)

b)

3.2. SINTOMATOLOGA La violencia del trauma, el compromiso de partes blandas o nobles (V-N) y el grado de desplazamiento fracturario ocasionan los sntomas: dolor intenso, impotencia funcional absoluta, movimientos anormales, crujido, aumento de volumen y deformacin. Pasado el momento agudo puede presentar flictenas (Signo de CHASSAINAC). 3.3. CLASIFICACIN Existen muchas clasificaciones, con fines didcticos interesa clasificarlas de acuerdo a su exposicin y estabilidad en: Cerradas y expuestas, y Estables e inestables.

A) B)

3.4. FRACTURAS CERRADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Son las fracturas que no tienen comunicacin con el medio externo y, segn TSCHENE y GOTZE, vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en: GRADO 0. (Contusin LEVE). Escasa o nula lesin de tejidos blandos. GRADO 1. (Contusin MODERADA). Abrasiones superficiales y moderada tumefaccin del TCSC.
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GRADO 2. (Contusin INTENSA). Abrasin profunda, con edema a tensin y vesculas. GRADO 3. (Contusin GRAVE). Tumefaccin a tensin, flictenas y sndrome compartamental. La opcin del tratamiento vara de acuerdo al grado: Enyesado (0 a 1 ) y enclavado o fijacin externa o fijacin interna en (2 a 3). Las fracturas cerradas de tibia sin o con mnimo desplazamiento, estables, se tratan con yeso muslopedio, la rodilla en semiflexin de 10 a 20 y tobillo a 90, durante 4 a 6 semanas de reposo relativo (sin asentar el pie y pudiendo caminar con muletas), y ejercicios del cuadrceps. Luego colocar bota (SARMIENTO) con apoyo en tendn rotuliano y condleo, permitindole marcha controlada, hasta completar las 12 semanas. Hacer control radiogrfico antes de cada cambio de yeso. La fractura debe consolidar en 16 semanas. En pacientes politrau-matizados con fracturas de ambas piernas se recomienda enclavado intramedular o fijacin externa o interna. Las fracturas de tibia con peron intacto son de consolidacin tarda (30%), tienden a deformidad en varo (24%) segn TIETZ y Col. En caso de las fracturas con peron intacto no desplazadas o con mnimo desplazamiento, constatamos a las 4 a 6 semanas desplazamiento fracturario comparativo o falta de presencia de callo seo a las 12 a 16 semanas, preferible enclavar previo fresado del canal medular u osteotomizar el peron y poner fijacin externa compresiva definitiva. Tambin se puede realizar osteosntesis con placa recta y tornillos (generalmente se emplean placas DCP extrechas).

3.5. FRACTURAS CERRADAS DESPLAZADAS DE HUESOS DE LA PIERNA Deben reducirse bajo anestesia local, regional o general, siempre y cuando: 1 2 3 4. Existan desplazamientos mayores al 50% de contacto de las superficies fracturadas en el eje frontal y lateral. Deformidades angulares en varo de 5 o ms y valgo y anteroposteriores mayor de 10. Acortamientos mayores a 1 cm. Ningun grado de rotacin (comparar con el otro miembro). Estas alteraciones pueden incrementarse conforme transcurre el tiempo y la contractura de partes blandas. Si se alnean o permanecen as son estables, lo contrario es inestable e irreductible. Para alinear o reducir la fractura existen tres mtodos: A) Extemporneo: Realizable bajo anestesia en una sola sesin, bajo traccin (muslo) y contratraccin (pie) mecnica sostenida, el traumatlogo
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B)

C)

efecta las maniobras suaves, de acuerdo a los desplazamientos y coloca muslopedio de yeso. Si suelen desplazarse los fragmentos a pesar del yeso, es recomendable poner clavos de Steimann en fragmento distal y proximal e incluirlo al yeso (mtodo de Bohler) para evitar desplazamientos. Tener en cuenta la posibilidad de realizar cuas en el yeso (Lmina 34:1,2). Lento: En pacientes con desplazamiento de fracturas de pierna en los que no se ha logrado reduccin extempornea y presentan excesivo edema y flictenas que impiden maniobrar, algunas fracturas expuestas con signos de infeccin: Hacer traccin esqueltica transcalcnea o de epfisis distal de tibia lenta y progresiva para descabalgar con el peso de traccin y/o mantener el alineamiento hasta la resolucin del edema, flictenas y curacin de heridas, seguir despus con yeso muslopedio a las 3 4 semanas. Quirrgico: En las fracturas cerradas inestables, se tiende con facilidad a la tentacin de un mejor alineamiento y una fijacin interna slida. En orden de prioridad y ventajas estaran: 1. El enclavijado intramedular a cielo cerrado con intensi-ficador de imgenes y, mejor an, bloqueado con tornillos si los trazos de fractura lo permiten. 2. La fijacin externa con aceptable alineamiento y/o mnima osteosntesis con 1 2 tornillos de compresin interfragmentaria. 3. Placas compresivas AO (Lmina 34: 3-6).

La idea de tratar por mtodos incruentos prevalece en vista de estadsticas que aducen por una consolidacin ms rpida, la menor incidencia de infecciones y seudoartrosis. Los mtodos cruentos estn en boga, por la era antibitica que controla las infecciones, la resolucin en un solo acto quirrgico del problema fracturario y el ahorro de camas hospitalarias. 3.6. FRACTURAS EXPUESTAS Desde la aparicin del hombre sigue siendo problema esta lesin, que compromete ms la pierna. Hasta el siglo pasado el nico recurso era la amputacin para salvar la vida por la complicacin ms grave: La infeccin. Con los nuevos recursos, como Asepsia, antibioticoterapia, rayos x (intensificador de imgenes) y tcnicas ms depuradas los resultados son cada vez mejores. El manejo de las fracturas expuestas requiere de experiencia, disponibilidad de recursos y un diagnstico acertado bajo la ptica de clasificaciones que aporten conceptos del tratamiento, evolucin y pronstico. Adoptamos as la clasificacin del compromiso seo en grupos del Dr. Alfredo Aybar Montoya, y la interrelacin con el grado de alteraciones de tejidos blandos (CAUCHOIX MULLER). *
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Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso seo (Aybar Montoya)

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 1. 2. 3. 4.

Grado de compromiso seo: Trazo simple transverso u oblicuo corto, Trazo doble con fragmento intermedio en mariposa, Trazo doble a distancia en la difisis segmentario, y Conminuta. 4A. A grandes fragmentos, susceptibles de ser reducidos quirrgicamente, y 4B. A pequeos fragmentos difciles de alinear Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix - MullerGustilo) Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta uno o dos cm de longitud, en comunicacin al hueso. Cuando hay prdida de T.B. de 2 cm a 1/3 de la longitud de la difisis del segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre primario, diferido, colgajos, plastas Rotacional o Voltereta o por acortamiento) Mayor al 1/3 del segmento pierna, desflecada, anfractuosa, con prdida de sustancia (P.B.), difcil de lograr cobertura. Ambos conceptos, relacionados en coordenadas, pueden proporcionarnos actitudes teraputicas, evolucin y pronstico, como muestra el cuadro que sigue: G R A D O (TB) GRUPO (SEO) 1 2 I II III 3 4 A

I. II. III.

Por encima de la diagonal, al extremo izquierdo, estn los casos ms sencillos a tratar, posibles de resolucin en un solo acto quirrgico. Por debajo estn los casos ms complicados y duraderos, tributarios de varios actos quirrgicos seos o de tejidos blandos (injertos, limpiezas, necrectomas). Llegando al extremo inferior derecho, casos que puedan terminar en amputacin. * A) Otras variables para el manejo de Fx. expuestas Momento quirrgico del fracturado al llegar a emergencia, puede ser: a . Dentro del momento agudo (MA), entre las 0 y 8 horas, b. Pasado el momento agudo (PMA), entre las 8 horas a 3 semanas,
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B) C)

D)

y Antiguas. Fracturas expuestas que llegan luego de 3 semanas o ms de producidas. Edad: Menores de 30 aos. Entre 30, 50 y mayores de 50 aos (1.2.3) Isquemia de la pierna comprometida Pulso disminuido y Perfusin Normal (1) Disminucin del Pulso Capilar: Parentrico (2) Parlisis / Prdida de sensibildad (3) Si es mayor de 6 horas se dobla puntaje Shock. Presin sistlica siempre > 90 mm Hg. (1) Hipotensin transitoria (2) Hipotensin permanente (3) Buen xito de 3 a 6 puntos Regular resultado 6 - 7 (media 4,9) Amputaciones 7 - 11 (media 9,1) c. MTODO Diagnosticar fractura expuesta y resolver problemas de Shock, respiratorios y otras alteraciones que comprometan la vida. Reconocer herida. Conseguida la estabilidad de funciones vitales del paciente, tomar rayos X y preparar pre-operatorio. (anestesia, sangre y SOP). Despojar toda la ropa y anestesiar en sala sptica. Lavado y rasurado estando el paciente en traccin. No sacar apsito de herida. Pasa a SOP. Asptica, se pinta campo operatorio y se asla con campos estriles Colocacin de mandiles, guantes, sacar apsito de herida y proceder a la irrigacin, incisin, desbridamiento, hemostasia, curetaje y limpieza de la zona. Reducir fragmentos seos o alinear, desechando frangmentos seos libres pequeos. Fijar la reduccin (FED o aparato de yeso muslopedio). Proceder al cierre de la herida si es factible (I -II) hasta las 8 primeras horas, segn criterio del cirujano o slo afrontar y dejar abierta la exposicin con gasa vaselinada o Jelonet. Si es de 3 grado de compromiso de partes blandas, decidir si por la conminucin sea se debe acortar la pierna y permitir el cierre primario y secundario de la herida o bien planificar limpiezas seguidas de la zona expuesta para una precoz cobertura (Injertos, plastas o colgajos microvascularizados), para evitar infeccin y mayor prdida sea.
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* 1.

2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

10.

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La mejor manera de inmovilizar estas fracturas expuestas eran los tutores o tractocompresores, que an existen como un aparato pesado, costoso, complicado y de difcil acceso a las clases menesterosas. Hoy, dichos tutores, que en su mayora pueden ejercer compresin, distraccin y a veces hasta acomodacin de desplazamientos fragmentarios, estn destinados a la transportacin, callostasis, correccin de eje, dinamizadores y compresores. Se han concebido aparatos o montajes ms tiles, menos complicados y costosos, dentro de los que se destaca el FED, para utilizar en forma primaria y definitiva en el tratamiento de las fracturas expuestas. Consiste en 6 clavos (Steimann) que atraviesan el hueso (3 al fragmento proximal y 3 al distal) y se fijan en sus extremos, distantes de la piel, con varillas de aluminio que sirven como frulas externas, cementadas con acrlico (Methyl metacrilato) en diferentes montajes (bilateral, unilateral, trapezoidal, etc.). Este dispositivo dista de ser caro, es cmodo y elstico permite el movimiento de ambas articulaciones proximales al foco de fractura, facilita las curaciones tpicas o necrectomas de las heridas y la marcha mientras dure el proceso de consolidacin. Captulo aparte (urgencias y politraumatizados) merecen las consideraciones de compromisos neurovasculares, sndrome compartamental, infecciones, evaluaciones y soluciones del compromiso seo y de P.B. frecuentes en este segmento y las actitudes drsticas, como amputacin. 4. FRACTURAS MALEOLARES

En las fracturas maleolares debe tomarse en cuenta la complejidad de esta articulacin, soporte final del peso corporal: La sindesmosis tibioperonea inferior, la mortaja bimaleolar, el plafn tibial relacionado con el astrgalo y los ligamentos (mediales tricuspdeo o deltoideo y lateral longitudinal). 4.1. MECANISMOS Segn LAUGE-HANSEN, los mecanismos ms frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinacin-adduccin y supinacinrotacin externa. Las de menor incidencia son las de pronacin-adduccin y pronacin-rotacin externa. Dependiendo del grado de intensidad traumtica y edad, etc. los compromisos de tobillo pueden ser leves si slo comprometen uno o dos ligamentos; moderados si el compromiso incluye uno, dos y hasta tres maleolos, si se considera como tal el proceso posterior, y son graves cuando comprometen el plafn o piln tibial y adems ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibioperonea inferior o articulacin tibioas-tragalina. 4.2. CLASIFICACIN

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La mayora de las clasificaciones son insuficientes, de all que nos parece mejor la interrelacin clnico-radiolgica para medir la accin teraputica y pronstica de una fractura de tobillo; sirviendo de ayuda la relacin de la clasificacin de Danis-Weber y Lauge-Hansen 4.3. RELACIN ENTRE LAS CLASIFICACIONES DE DANIS-WEBER Y L AUGE-HANSEN ________________________________________________________________ DANIS-WEBER LAUGE-HANSEN Tipo A (Lmina 35:1,2) Supinacin-adduccin Tipo B (Lmina 35:3,4) Supinacin-rotacin externa Pronacin-adduccin Tipo C (Lmina 35:5,6) Pronacin-rotacin externa _________________________________________________________________ As relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultneo bilateral con el edema localizado o generalizado, ms si existen o no desviaciones del eje con la radiografa lateral y frontal, nos darn nocin de compromiso de un, dos o tres malolos; la altura de este compromiso, es decir si alteran o no la sindesmosis tibioperona inferior y si hay adems subluxacin o luxacin del astrgalo, vislumbrando as el grado de compromiso del tobillo, y la actitud conservadora o quirrgica. As las fractura Tipo A, por debajo de la sindesmosis, sern enteramente ortopdicas, bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no estn desplazadas). Los compromisos de tobillo Tipo B, lnea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperonea distal, de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podran resolverse ortopdica o quirrgicamente y las de Tipo C, por encima de la sindesmosis, implican compromiso del ligamento interseo y de parte importante del peron, elemento que da mayor estabilidad y tiene ms amplio contacto con el astrgalo, son de resolucin quirrgica. 4.4. DIAGNSTICO CLNICO Especificar con respecto al dolor, localizado o amplio. Tumefaccin mnima de inicio y mayor con el tiempo. Deformacin, notoria en varo o valgo y tamao del taln o antepie, junto a la posicin en supino o prono, talo o equino. Por ltimo para quien tenga experiencia, captar el choque o peloteo astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. 4.5. RADIOLGICO Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para visualizar mejor la mortaja se practica la AP en rotacin interna de 20. Las radiografas AP evalan la extensin y desviacin del compromiso bimaleolar; la inclinacin del astrgalo y compromiso del piln tibial, pudiendo demostrar las fracturas por abduccin o rotacin de los maleolos.
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La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotacin externa del pie a nivel distal del malolo peroneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este malolo. Las radiografas en stress se obtienen luego de inyectar xilocana al 1% en la articulacin, frecuente indicarla ante el desplazamiento de ms de 2 cm del astrgalo en una fractura del malolo externo, con signos de ruptura del ligamento deltoideo. La inyeccin anestsica no es aconsejable ante la posibilidad quirrgica, por el peligro de infeccin. 4.6. TRATAMIENTO Urgencia: Se efecta en emergencia, luego del diagnstico clnicoradiolgico, evaluacin que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar, bajo anestesia del paciente, evitando en lo posible el edema extremo y flictenas si se procede lo ms precozmente posible. Las maniobras consisten en traccin y contratraccin sostenida, luego se efecta el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxofractura, por ejemplo: si el pie est en supino se coloca en posicin prona o eversin. Si existe equinismo del pie y talon prominente, luego de la traccin se coloca el pie en flexin dorsal y lo contrario si el pie est con incremento de la longitud del antepie y en flexin dorsal, se pone en equino extremo, con el taln en tamao normal e inmoviliza con bota de yeso. Un control radiogrfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras seas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reduccin satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxofractura es inestable y ser de recurso cruento. No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peron y su posicin anatmica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el desplazamiento de 1 mm, reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrgalo y origina una artrosis precoz. La bota de yeso que de inicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condleo), se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. Quirrgico: Recurso en las fracturas inestables, seudoartrosis (maleolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los nios (SALTERHARRIS III Y IV) y las que alteran la superficie del plafn tibial El malolo peron se fija si est desplazado en ms de 1/3 de su longitud con clavo de rush, tornillo de esponjosa u obenque. Si la fractura est por encima de la interlnea articular se usa una placa de 1/3 de caa con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posicin), por
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encima de esta articulacin. Se deja por 6 a 8 semanas, en que se retira el tornillo de aproximacin y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa, evitando as el dolor y la osteoporosis. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y despues del ao. El malolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares, obenque, hilo de acero o minitornillos esponjosos (Lmina 35: 1,2) Cuando se compromete el piln tibial (Lmina 35:5,6), su alineamiento es muy complicado, requiere de manos expertas, lo menos cruento posible. Como van juntas fracturas de la metfisis inferior, es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa cuchara en neutralizacin ms injertos seos, o bien, si es excesivamente conminuta artrodesis tibioastraga-lina, con FED en compresin. Despus del acto quirrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitacin temprana. En caso de ser un solo malolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. Generalmente 4 semanas sin apoyo, luego 4 semanas con bota y deambulacin y finalmente vendaje elstico adhesivo por 2 a 3 semanas. Pronstico: Depende de: a) Tipo de fractura (conminucin y estabilidad). b) Desviacin del eje articular. c) Presencia y tamao del fragmento marginal (III malolo). d) Precocidad de reduccin. e) Edad mayor de 40 aos empeora el pronstico. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrlico tipo bota, para proteger al paciente de s mismo; muchos pacientes, sintindose bien, caminan antes de tiempo sin autorizacin, produciendo graves complicaciones en la osteosntesis. 4.7. COMPLICACIONES a) b) c) d) e) 5. Rigidez articular. Artrosis dolorosa Osteoporosis. Pie Zambo post traumtico. Pseudoartrosis y consolidacin viciosa. RUPTURA DEL TENDN DE AQUILES Frecuente en la IV dcada, el 80% por mecanismo indirecto debido a
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deporte (salto, pique, resbaln, etc.). Tpica es su ruptura a 3 cm por encima de su insercin calcnea y se debera a procesos degenerativos progresivos, esencialmente por irrigacin insuficiente que se revela microscpicamente por degeneracin edematosa, fibras tendinosas disociadas por placas de esclerosis colgena densa y seudoquistes intratendinosos. 5.1. CLNICA Inicio brusco, sensacin de crujido(Signo de latigazo o pedrada) a nivel gemelar, con dolor intenso. Incapacidad para ponerse en punta en el pie lesionado, depresin digital en zona del tendn lesionado o aumento de volumen por hematoma, flexin plantar negativa al comprimir con la mano la zona gemelar y traccionar hacia arriba. Su comprobacin ms efectiva es con la IR. 5.2. TRATAMIENTO Yeso muslopedio, con rodilla flexionada en 45 y pie en extremo equino. No recomendable por dar un 12 a 25% de incapacidad permanente). Tenorrafia simple, con/sin refuerzo del plantar delgado y sutura de lenta reabsorcin (vicryl). Bota de yeso alta con pie en equino forzado. Cambio de bota disminuyendo el equino hasta las 10 semanas, en que se despoja el yeso e instala programa de rehabilitacin progresiva para dar elasticidad al grueso nuevo tendn. A los 7 meses debe volver a sus actividades competitivas. Tambin se puede hacer tenorrafia ms refuerzo con dos colgajos de fascia (Tcnica de LINHOLM), muslopedio con rodilla en flexin de 45 y tobillo en equino por 4 semanas, luego bota de yeso o acrlico por 4 semanas y finalmente vendaje elstico adhesivo tipo tensoplast por 2 a 3 semanas. 6. RUPTURA DEL PLANTAR DELGADO

Incide en pacientes de la III dcada, a consecuencia de un esfuerzo deportivo (pique, salto, impulso, etc.). Presenta tirn en la regin gemelar, como pequea pedrada, sin ocasionar impotencia funcional extrema. Las bailarinas de ballet la presentan con frecuencia. Este msculo recesivo en el humano al romperse, se retrae hacia la regin gemelar, donde gotea y ocasiona irritacin con edema. Si se indica reposo en cama o yeso empeora, porque aumenta el volumen en dicha zona, es por eso que lo indicado es caminar, aunque duela y sea rgido al principio, el hematoma y edema descienden a la zonas laxas del tobillo y a los tres das estar sin sntomas, a menos que se trate de una ruptura de los gemelos, ms seria, con signos depresivos a la palpacin inmediata de la zona y equmosis temprana de la parte posterior de la pierna, se presenta sobre todo en deportistas que han extremado los lmites de esfuerzo muscular. En ambos casos se usan como sintomticos AINES y relajantes musculares, y vendaje elstico.

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7.

FRACTURAS DE ASTRGALO

Se les llam Fracturas del Aviador, por ser frecuentes en los aviadores de la I Guerra Mundial. Se producen por compresin del astrgalo entre el plafn tibial, que actua de yunque y el calcneo de martillo. El astrgalo rene caractersticas esenciales a tener en cuenta: a) Anatmicamente presenta: Cabeza, cuello, cuerpo y cola o proceso posterior. b) Gran parte de su superficie est cubierta de cartlago hialino, se nutre de lquido sinovial en parte. c) Su circulacin se tributa a nivel superficial por el cuello y gran parte intrasea por la regin posteroinferior. d) Todo desplazamiento unido a fractura del astrgalo tiende a ocasionar necrosis asptica (80% en el cuerpo y 45% en el cuello). 7.1. SINTOMATOLOGA Antecedente de cada sobre pie en flexin dorsal (balancn de avionetas), unida a dolor intenso, edema, borramiento de los senos tarsianos, las radiografas y tomografas muestran con mejor evidencia las fracturas y desplazamientos del astrgalo. 7.2 CLASIFICACIN (HUNKINS) GRUPO I.- Fracturas no desplazadas del cuello de astrgalo. Sin necrosis avascular del cuerpo, sueldan todas. GRUPO II.- Fracturas desplazadas del cuello con sub o luxacin subastragalina. Necrosis avascular del cuerpo en el 42%. S consolidan. GRUPO III.- Fracturas de astrgalo con cuerpo luxado del plafn y la subastragalina (calcneo). Necrosis avascular en el 91% y consolidacin slo en el 10%. Esto nos lleva a indicar para las fracturas no desplazadas bota de yeso por 8 a 10 semanas. Las fracturas desplazadas y subluxadas, si no se reducen al primer intento, necesariamente hay que abordarlas mediante osteotoma del malolo tibial, reducirlas y fijarlas con agujas, tornillos y placas si es necesario. Las fracturas del proceso posterior o las llamadas tambin de Schephard o Cloquet, producen presin sobre el tendn de Aquiles, pudiendo interrumpir la circulacin posterior. Conviene diferenciarlas del sesamoideo trigono de Berdeleve u os trigonum de perfiles netos a la radiografa y proceder a su reseccin en caso de fractura.

7.3. COMPLICACIONES

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a) b)

Necrosis avascular. Artrosis postraumtica. El tratamiento de las complicaciones es artrodesis tibioas-tragalina y subastragalina. En algunos casos de fracturas conminutas de astrgalo o necrosis asptica completa de ste, vale hacer artrodesis o fusin calcaneotibial FRACTURAS DE CALCNEO

8.

Hueso frgil por su consistencia y resistente por su arquitectura, al que podemos configurar como un prisma del cual nos interesa su cara: a) Superior o subastragalina, importante por la presencia de una zona anterointerna o apofisaria y una posteroexterna, el tlamo, que articula con el astrgalo y la tuberosidad posterior; b) Cara interna, en cuyo centro se encuentra el sustentculum tali, que se articula con el astrgalo. 8.1. CLASIFICACIN Con fines didcticos los clasificamos en: Fracturas SIMPLES, que no comprometen el tlamo. Fracturas TALMICAS, que s lo comprometen.

a) b)

8.2. MECANISMO El ms frecuente es por cada de altura o compresin (Fractura del Paracaidista), pudiendo presentarse adems los mecanismos de cizallamiento, avulsin o traccin por la fuerza contrctil del tendn de Aquiles y raramente por descompresin brusca (explosin de submarino). 8.3. DIAGNSTICO Al antecedente traumtico se suma el dolor intenso, impotencia para la bipedestacin, edema, equmosis, talalgia y hematoma a este nivel. 8.4. RADIOLOGA Actualmente el TAC nos da concepciones acertadas de las fracturas. Las radiografas simples anteroposteriores y axiales nos muestran los ensanchamientos, trazos sagitales del calcneo. Las de perfil, donde apreciamos el ngulo de BOHLER (140 a 160), formado por las lneas que pasan por las caras astrgalo-calcneas anterior y posterior. Sus

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ngulos complementarios (40 a 20) disminuyen en las fracturas por aplastamiento; y el ngulo de MICHEL DE LANGRE, formado por la lnea que pasa por la articulacin calcneo-cuboidea y la astrgalo-calcneo anterior, normalmente de 98, ante el hundimiento del tlamo se hace recto o agudo. 8.5 SNTOMAS Despus del antecedente de cada de altura, buscar dolor espontneo del pie con crepitacin a la palpacin. Impotencia funcional para la estacin de pie, ensanchamiento, edema y equmosis de ste, pudiendo presentar aplanamiento del arco plantar y ensanchamiento del pie. Fracturas simples de calcneo: Casi siempre no desplazadas y de tratamiento incruento. Pueden ser: Tuberosidad interna. Tuberosidad superior (pico de pato), arrancamiento por traccin del tendn de Aquiles. Retrotalmicas o del tubrculo externo. Del sustentaculum tali. Fracturas del ngulo superior de la apfisis mayor (Mouchet). Fracturas de BIDET o apfisis trclear posterior. Fracturas talmicas: Las ms numerosas e importantes, por conminucin o aplastamiento. Pueden ocasionar desplazamiento del tlamo, con hundimiento de ste en forma vertical u horizontal, o desviaciones angulares (arriba, adentro o externa), acortamiento, rotacin o ensanchamiento; o pueden lesionar la articulacin (tlamo), con inmediata fragmentacin y hundimiento o mediata: necrosis avascular. 8.6. TRATAMIENTO Inmovilizacin con bota de yeso por 8 semanas, en las fracturas simples sin desplazamiento y en la de ancianos y tabticos. En las fracturas con compromiso del tlamo y simples desplazadas, hundidas, ensanchadas, si son recientes, son susceptibles de tracciones bi o trirradiadas para su reduccin o bien mediante compresiones u osteotomas, luego se inmovilizan con placas y/o tornillos de esponjosa, agregando si es necesario injertos seos, seguidos de bota de yeso por 6 a 8 semanas. Slo se recurre a la artrodesis cuando las fracturas que comprometen al tlamo son conminutas, subluxadas o luxadas, pudiendo efectuar de inicio (GALLY) para ahorrar tiempo de consolidacin y molestias, sobre todo

1. 2. 3. 4. 5. 6.

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dolor. El pronstico depende de la edad, conminucin y compromiso talmico. 8.7. SECUELAS Formacin de espolones calcneos, talalgias, alargamientos relativos del tendn de Aquiles, ensanchamientos del taln, pie plano traumtico, artritis subastragalina, pie cavo traumtico, artritis mediotarsiana, descalcificacin, atrofia muscular, adherencias, pie congelado, pie doloroso y rgido. Pedir siempre planigrafas que nos pueden servir para el pronstico y tratamiento. 9. FRACTURAS DE METATARSIANOS

Son fracturas en su mayora por aplastamiento, pudiendo comprometerse uno o ms metatarsianos, estar o no desplazados. Interesan entre las ms importantes y frecuentes: A) Fractura de la cabeza del 1 metatarsiano: Debe restituirse a su integridad lo mejor y precozmente posible y evitar rigidez y dolor, en cuyo caso se har intervencin quirrgica desde reseccin de base de falange proximal del dedo gordo hasta artroplasta. B) Fractura de la base del V metatarsiano:Importan por ser zonas de presin en la marcha y retardan su consolidacin. a. Fractura de JONES: comprometen la base de la apfisis estiloides del V metatarsiano; su mecanismo de fractura es flexin y supinacin forzada del pie. b. Fractura de Tenis: El trazo de fractura est en la base del extremo proximal del V metatarsiano. Ambos, si se encuentran desplazados, es mejor reducirlos cruentamente y fijar con tornillo u obenque (Lmina 33:1,2), ms bota de yeso por 4 a 6 semanas; si no hay desplazamiento slo bota de yeso por 4 semanas. c. Fractura del cuerpo del metatarsiano: Pueden ser transversales, oblicuas, espiroideas o conminutas. Si es un metatarsiano sin desplazamiento, slo inmovilizarlo en forma semirrgida con tensoplast o bota de yeso; si son 2 3 metatarsianos sin o mnimo desplazamiento; bota de yeso por 4 semanas. Si estn desplazados, se puede practicar osteosntesis y colocar bota de yeso (Lmina 33:3). d. Fractura de sobrecarga o fatiga: Llamada enfermedad del caminante, no hace sino revelar un pie insuficiente en jvenes sometidos a marcha, bailes prolongados, que presentan espontneamente fracturas diafisarias en el 2 3 y 4 metatarsiano, a veces ,
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bilateral. Cursan con edema y dolor del dorso del pie al presionar y apoyar y luego equmosis despus de ejercicio en bipedestacin prolongada. Se da en reclutas o en personas sedentarias que bruscamente inician caminatas prolongadas. Etiopatogenia: pie caracterizado por: Acortamiento del primer metatarsiano (atvicus). Sesamoideos retrasados. Hipermovilidad del 2 3y 4metatarsiano. , Diferenciar de la Enfermedad de KOHLER II (malacia de la cabeza del 2 metatarsiano) y de fracturas antiguas. El tratamiento es inmovilizacin con bota de yeso por 4 a 6 semanas. FRACTURA DE FALANGES DEL PIE

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10.1 CLNICA Dolor en la zona lesionada, tumefaccin marcada y equmosis en el dedo afectado. Se debe generalmente a trauma directo: pisotn, cada de un peso sobre el pie; en la falange distal puede afectar la ua. 10.2 TRATAMIENTO Fractura de un solo dedo, inmovilizacin adhesiva con el dedo vecino que le sirve de frula (imbricado de esparadrapo). En caso de fractura de varios dedos sin desplazamiento: bota de yeso de marcha, semicerrado por 3 a 4 semanas. En fracturas desplazadas y/o luxadas de varios dedos: reducir, inmovilizar por transfixin y bota de yeso condicional. 11. LESIONES DE LIGAMENTOS DEL TOBILLO

Comnmente llamadas entorsis, esguinces, etc. Su grado de compromiso puede ser: 1. Distensin o elongacin. 2. Ruptura parcial, y 3. Ruptura total. Obedecen as a traumatismos de intensidad mnima, mediana o intensa, produciendo dolor generalmente localizado, acompaado de edema y equmosis variable segn el grado; sin embargo no estn los movimientos anormales, salvo en los casos de ruptura total, en el que se evidencian basculacin del astrgalo ms real en las radiografas y el peloteo astragalino o traslacin lateral del astrgalo. Es ms frecuente el compromiso del ligamento lateral externo o peroneo

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en su bandeleta anterior que el ligamento interno tibial o deltoideo, por la mayor fortaleza de este ltimo. Distensin Dolor Impotencia Funcional Movil. Anormal Hemartrosis 11.1 TRATAMIENTO En la distensin o elongacin, se requiere slo vendaje elstico o elstico adhesivo por 2 semanas; en las rupturas parciales puede colocarse una bota de yeso por 3 semanas; en caso de ruptura total, la bota permanecer por 6 semanas. Slo en caso de deportistas competitivos y rupturas expuestas, es factible la ciruga o reparacin de las anatomas de dichos ligamentos comprometidos. + + Rupt. Parcial ++ ++ +oRupt. Total ++ +++ + +

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