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LINFADENOMEGALIAS

Uma Abordagem Sindrmica

Everton Rodrigues

LINFONODOS
So estruturas ovides, pequenas e encapsuladas localizadas no caminho dos vasos linfticos. Atuam como filtros da linfa (que excesso de lquido intersticial). Maior dimetro: poucos milmetros a 1,0-1,5cm.

Os linfonodos tm a capacidade de reter (algumas vezes destruir), ou pelo menos retardar, a difuso pelo organismo de bactrias, vrus e mesttases. Ao entrar em contato com uma linfa contaminada vinda do linftico aferente, o linfonodo permite a maturao e conseqente liberao de linfcitos e plasmcitos, que sero levados circulao atravs dos linfticos eferentes para realizar sua funo imune. rgos linfides: linfonodos, bao, timo, amgdalas, placas de Payer nos intestinos.

Como descrever um linfonodo palpvel? Localizao: por exemplo - supraclavicular, inguinal, occipital. Tamanho: estimar em centmetros. At 1cm (mesmo palpvel) raramente maligno. Consistncia: elstica, fibroelstica, ptrea. Mais endurecidos maior chance de malignidade. Mobilidade: a imobilidade deve-se aderncia a planos profundos, achado freqente mente associado a neoplasia mailgna. Dor: indica crescimento rpido com distenso capsular. Assim, as causas infecciosas e inflamatrias so as mais associadas ao achado de um linfonodo doloroso. Presena de fstula cutnea: adenite tuberculosa (escrfula), paracoccidioidomicose, doena da arranhadura do gato. Tempo de evoluo: aguda (dias), subaguda (semanas), crnica (meses).

LINFADENOMEGALIA
Linfadenomegalia ou Linfadenopatia ou Adenomegalia ou Adenopatia: aumento dos linfonodos (pode ser generalizado ou restrito a determinada cadeia de linfonodos). Causas:

Cnceres Hipersensibilidade Infeco Colagenoses Atpicas (doenas linfoproliferativas atpicas) Granulomatosas Outras

LINFADENOMEGALIA
Crianas e adultos jovens infeces bacterianas ou virais de vias areas superiores, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, TB. Aps 50 anos aumenta a incidncia de distrbios malignos.

Linfonodos inflamatrios Evoluo rpida, com presena de sinais flogsticos. Doloroso Pele local hiperemiada Com freqncia so mltiplos desde o incio do processo inflamatrio Superfcie regular, lisa Em geral menores que 2cm Presena de celulite nos tecidos vizinhos

Linfonodos neoplsicos Evoluo progressiva, inicialmente silenciosa. *Indolor Pele inicialmente sem alteraes de cor Com freqncia so nicos no incio do processo neoplsico metasttico. Superfcie irregular Em geral maiores que 2cm Ausncia de celulite nos tecidos vizinhos

*Certas doenas malignas, como leucemia aguda, podem provocar aumento rpido e dor nos linfonodos.

LINFADENOMEGALIA REGIONAL
Cabea: Adenopatia occipital infeco do couro cabeludo. Adenopatia pr-auricular infeces das conjuntivas, doena da arranhadura do gato. Adenopatia retroauricular caracterstica da rubola. Cervical: o pescoo a sede mais comum de adenopatia localizada, sendo bem mais freqentes as causas no-malignas (IVAS, infeco na cavidade oral, *sndrome de mononucleose). *Na sndrome de mononucleose, a adenopatia tende a ser generalizada, mas com predomnio cervical.

LINFADENOMEGALIA REGIONAL
Supraclavicular: Causas neoplsicas de adenopatia supraclavicular : CA gastrintestinal, de mama, testculos, ovrios, pulmo. Causas no-neoplsicas : TB, sarcoidose, toxoplasmose. Adenopatia esquerda (ndulo de Virchow): sugere presena de neoplasia abdominal (estmago, pncreas, vescula biliar...) Adenopatia direita: pensar em neoplasias do mediatisno, pulmo ou esfago.

LINFADENOMEGALIA REGIONAL
Axilar: os linfonodos axilares recebem a drenagem venosa dos MMSS, da parede torcica e das mamas. Adenopatia axilar em geral, por leses ou infeces no membro superior ipsilateral. Adenopatia axilar (causas malignas) melanoma, linfoma, cncer de mama. Inguinal: infeces piognicas de MMII, presena de DST ou malignidade (mais freqentes - linfomas, melanomas de MMII e as neoplasias ginecolgicas).

LINFADENOMEGALIA GENERALIZADA
Traduz uma afeco de carter sistmico. Geralmente correspondem a distrbios no-malignos (com *poucas excees).
Linfadenopatia + esplenomegalia = doena sistmica (mononucleose infecciosa, linfoma, leucemia aguda ou crnica, LES, sarcoidose, toxoplasmose, doena da arranhadura do gato).
Infeces AIDS HTLV-1 Mononucleose Citomegalovrus Sfilis secundria Toxoplasmose Tuberculose Blastomicose Colagenoses *Neoplasias primrias do sistema reticuloendotelial (linfoma, LLA, LLC) Medicamentos (feitona, penicilina, captopril)

QUANDO BIOPSIAR? BIOPSIAR?


As indicaes ainda so imprecisas, mas, segundo a maioria dos autores, deve-se solicitar a bipsia do linfonodo nas situaes na tabela..

INDICAES PARA A BIPSIA DO LINFONODO

Tamanho: maior que 2 cm Localizao supraclavicular e escalnica Persistncia por mais de 4 a 6 semanas Crescimento progressivo Aderncia a planos profundos

MONONUCLEOSE INFECCIOSA
Doena causada pelo vrus de Epstein-Barr (EBV). Responsvel por mais de 80% dos quadros de sndrome de mononucleose ou mononucleose-like. Transmisso: contato com a saliva infectada (doena do beijo). Quadro clnico: febre; faringite dolorosa; adenopatia generalizada, com predomnio cervical; esplenomegalia em 50% dos casos. Exantema raro (5%) porm torna-se freqente (90%) quando o paciente recebe amoxicilina.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA
Laboratrio: ---Leucocitose discreta custa de linfcitos (linfocitose relativa) ---Mais de 10% de linfcitos atpicos. --- Trombocitopenia e alteraes do hepatograma so comuns, mas raramente importantes. O EBV permanece latente no organismo e est associado a neoplasias oportunistas (principalmente linfomas) em pacientes imunodeprimidos.

DOENA PELO CMV


Segundo agente mais comum da sndrome de mononucleose ou mononucleose-like. Transmisso: contato com leite materno, saliva, fezes, urina. A maioria adquire ainda na infncia. Quadro clnico: ---Infeces congnitas: podem ser inaparentes ou graves. ---Crianas e adultos: geralmente assintomtica, mas pode haver sndrome mononucleose-like, porm adenopatia e faringite so menos freqentes. ---Imunocomprometidos: o quadro inicial de sndrome mononucleoselike, porm podem evoluir com infeco grave (pneumonite, encefalite, retinite).

TOXOPLASMOSE
Terceiro agente mais comum da sndrome de mononucleose ou mononucleose-like. Quadro clnico: -Pode causar malformao na infeco congnita. -A maioria das infeces assintomtica ou subclnica. -Nos que manifestam quadro clnico, geralmente ocorre sndrome mononucleose-like. -1% dos imunocompetentes tm apresentao atpica: pneumonia, encefalite, coriorretinite.

DOENA DA ARRANHADURA DO GATO


Tambm chamada de bartonelose, manifesta-se com linfadenopatia regional e dolorosa, de evoluo subaguda (semanas) aps uma arranhadura ou mordida de gato. Em alguns poucos casos, ocorre linfadenopatia generalizada. causada pela bactria Bartonella henselae, que est comumente presente em gatos infestados por pulgas.

Cerca de 3 a 5 dias aps a arranhadura, surge uma ppula, que evolui para pstula e ento crosta, associada a adenopatia localizada, dolorosa, que eventualmente supura, nos linfonodos responsveis pela drenagem da regio arranhada.

DOENA DA ARRANHADURA DO GATO


Caso a doena no seja identificada e tratada, a adenopatia pode persistir por meses. Encefalite, meningite, hepatite e infeco disseminada so formas raras.

CASO 01
Antnio, 57 anos, agricultor, mora na fazenda onde nasceu e fuma cachimbo desde os 13 anos de idade. Sua esposa j tentou de tudo para fazer seu marido largar o vcio, sem sucesso. Agora ela tem implicado com a tosse e as leses labiais que seu Juvenal tem apresentado. De tanto ela insistir, ele resolve ir at a cidade, no posto de Sade da regio.
Durante a consulta, refere ainda tosse h 3 meses e febre vespertina eventual. Alm disso, emagreceu 7 Kg nos ltimos meses.

CASO 01
Ao exame: emagrecido, hidratado, hipocorado (+/4+), eupnico, afebril. No apresenta alteraes ausculta pulmonar ou cardaca. Exame de abdome e MMII tambm inalterados. Presena de linfonodos cervicais anteriores palpveis, pequenos, de consistncia elstica. O que chama a ateno a presena de placas eritematosas em lbio inferior e mento, cada uma medindo cerca de 3 cm, com rea de ulcerao. 1) Quais as hipteses diagnsticas? 2) Que exame voc solicitaria para esclarecer o diagnstico? O que espera encontrar?

CASO 01
Diagnstico mais provvel: paracoccidioidomicose crnica (quadro pulmonar parecido com TB + leses cutneo-mucosas, em morador de rea rural = pensar em paracoco). Diagnsticos diferenciais: TB pulmonar, cncer de boca. Diagnstico (exame): raspado de leso cutnea ou escarro (pesquisa direta).

CASO 02
Gesa, 26 anos, apresenta-se ao posto de Sade contando que j estava com febre, astenia e odinofagia h aproximadamente 10 dias. ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular pruriginoso no tronco. No restante do exame fsico, foram detectados: linfadenopatia cervical anterior com linfonodos pequenos, pouco dolorosos, no aderidos a planos profundos, sem sinais inflamatrios, febre (38,3C) e hipertrofia amigdaliana, com exsudato membranoso. Bao palpvel a 2 cm do RCE, fgado impalpvel.

CASO 02
Exames laboratoriais : Hb=13 g/dL, Ht=41%, 115.000 plaquetas, 13.600 leuccitos (61% linfcitos).

1) Qual o diagnstico sindrmico? 2) Cite o diagnstico provvel e trs outros diagnsticos provveis.

CASO 02
Respostas 1) Sndrome de mononucleose. 2) Mononucleose infecciosa (mais provvel). Toxoplasmose, HIV, CMV.

CASO 03
Geraldo, 55 anos, chega ao ambulatrio de Clnica Mdica para consulta. Ele reclama da presena de uma massa em regio cervical desde quando comeou a tomar alguns remdios (captopril, furosemida, espironolactona, carvedilol e warfarin), h 2 meses. Alm disso, queixa-se de febre noturna quase diria. Sabia que esse monte de remdio ia me fazer mal diz enquanto esconde o mao de cigarros guardado no bolso, que ameaava cair. Ao exame fsico: paciente hidratado, hipocorado (+/4+), anictrico, aciantico, afebril, eupnico. Tireide palpvel, tpica, tamanho normal, consistncia fibroelstica. ACV: ictus globoso, RCI, B3, BNF, SSFM (2+/6+), sem irradiao. Sem turgncia jugular patolgica ou refluxo hepatojugular. PA 110x60, FC 66 bpm. AR: MVU, sem RA. Abdome atpico, sem visceromegalias palpveis. MMII com edema perimaleolar (+/4+), com cacifo. Presena de um grande linfonodo cervical esquerda, medindo 6cm, doloroso, endurecido, aderido a planos profundos, sem fistulizao.

CASO 03
1) Quais as principais hipteses diagnsticas?

Neoplasia ---Linfoma: massa cervical de crescimento rpido. ---Acometimento linfonodal neoplsico secundrio (tabagismo).

CASO 04
Joo, 26 anos, volta ao hospital 30 dias aps a alta queixando-se de febre vespertina, baixa (38C) e cefalia holocraniana, constrictiva, h 10 dias. Sua ltima internao foi por acidente automobilstico com fratura de fmur, tendo recebido 3 concentrados de hemcias. Ao exame fsico: EGB, hidratado, corado, anictrico, aciantico, febril (38,5 eupnico. RCR em 2T, bulhas hipofonticas, sem C), sopros, FC=96 bpm, PA= 100x70. MVU, reduzido em bases, com reduo do FTV tambm em bases, FR=20irpm. Abdome atpico, timpnico, peristalse presenteindolor, fgado palpvel a 3 cm do RCD, indolor, de consistncia macia. Presena de linfadenopatia generalizada, com linfonodos pequenos, fibroelsticos, sem sinais inflamatrios. Sem alteraes em membros.

1) Qual o diagnstico sindrmico do paciente? 2) Quais as principais hipteses diagnsticas?

3) O que voc v no exame do sangue perifrico deste paciente? possvel correlacionar o achado do esfregao com a sintomatologia apresentada? 4) Qual conduta voc deveria ter ao suspeitar desse diagnstico? 5) Voc teria alguma sugesto que justifique as alteraes do exame cardiovascular e pulmonar deste paciente?

Respostas

1) Sndrome de mononucleose. 2) Mononucleose infecciosa (EBV), CMV, toxoplasmose. Em virtude da histria de hemotransfuses: hepatites virais, Doena de Chagas. 3) Forma tripomastigota do Trypanosoma cruzi. Sim, a doena de Chagas pode causar uma sndrome mononucleose-like. 4) Notificao compulsria. 5) Uma miocardite chagsica causando derrame pericrdico e derrame pleural.