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Artigo de Reviso

Fisiopatologia da dermatite da rea das fraldas Parte I * Pathogenesis of napkin dermatitis Part I *
Juliana Dumet Fernandes 1 Maria Ceclia Rivitti Machado 2 Zilda Najjar Prado de Oliveira3

Resumo: A dermatite da rea da fralda irritativa primria a dermatite da rea da fralda mais prevalente, sendo provavelmente a afeco cutnea mais freqente na primeira infncia, constituindo fonte significativa de desconforto para a criana. O uso da fralda ocasiona aumento da temperatura e da umidade locais. H conseqente macerao da pele, que se torna mais susceptvel irritao ocasionada pelo contato prolongado da urina e das fezes com a pele da regio coberta pelas fraldas. Freqentemente surge infeco secundria por Candida ou por bactrias como Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus e Streptococcus. O uso de ps, leos, sabes e pomadas irritantes agravam o quadro clnico. Diante disso, importante que se conhea a fisiopatologia da doena para que se possa fazer correta preveno e tratamento apropriado. Palavras-chave: Cndida; Dermatite das fraldas; Dermatite das fraldas/fisiopatologia Abstract: Irritant contact dermatitis is the most prevalent diaper dermatitis and, probably, the most common cause of skin disease in infancy. The wearing of diaper leads to overhydration, increased local temperature and humidity. Constant maceration and prolonged contact with urine and stools makes the skin under the diaper more susceptible. There is often secondary infection due to Candida or bacteria, such as Bacillus faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus e Streptococcus. Oils, soaps, powders and ointments can be irritants and aggravate the rash. It is important to know the pathophysiology of the disease for appropriate treatment and prevention. Keywords: Candida; Diaper rash; Diaper rash/pathophysiology

INTRODUO Dermatite da rea das fraldas expresso genrica abrangendo um conjunto de dermatoses inflamatrias que atingem a rea do corpo coberta pela fralda a regio composta por perneo, regio gltea, abdmen inferior e coxas. Como no diagnstico especfico, incluem-se na dermatite da rea das fraldas, principalmente com fins didticos, as erupes causadas diretamente pelo uso da fralda, como dermatite irrita-

tiva primria da rea das fraldas (para alguns autores essa expresso seria sinnimo de dermatite da rea da fralda) e a dermatite de contato alrgica ao material plstico da fralda (muito rara); as dermatites exacerbadas devido ao uso da fralda (como psorase, eczema atpico, dermatite seborrica, miliria, candidose, dermatite de contato alrgica); e aquelas que ocorrem nessa localizao, mas que no se relacionam com seu

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 28.11.2008. * Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
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Mdica colaboradora do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Mdica supervisora do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Mdica diretora do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil.

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uso (acrodermatite enteroptica, histiocitose de clulas de Langerhans, granuloma glteo infantil, dermatite estreptoccica perianal, impetigo bolhoso, escabiose, sfilis congnita, Aids). Assim, a dermatite da rea das fraldas no deve ser interpretada como entidade diagnstica especfica, mas como diagnstico de localizao que engloba um amplo grupo de dermatoses de etiologia multifatorial. A dermatite da rea da fralda irritativa primria, descrita primeiramente por Jacquet1 em 1905, a mais prevalente, sendo popularmente chamada de assadura. Trata-se de dermatite de contato por irritante primrio na regio da fralda, afetando mais de 50% dos bebs,2 provavelmente a afeco cutnea mais freqente na primeira infncia. O uso da fralda ocasiona aumento da temperatura e da umidade locais, com conseqente macerao da pele, que se torna mais susceptvel irritao ocasionada pelo contato prolongado da urina e das fezes. Freqentemente, surge infeco secundria por Candida albicans ou por bactrias como Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus e Streptococcus. O uso de ps, leos, sabes e pomadas irritantes agravam o quadro clnico. Algumas crianas parecem apresentar maior susceptibilidade para o desenvolvimento da dermatite, o que poder representar um primeiro sinal de predisposio a outros problemas cutneos crnicos (como, por exemplo, a dermatite atpica). Por ser doena que causa grande desconforto criana, deve ser encarada com cuidado e seriedade. Desconhece-se a prevalncia exata, j que costuma ser tratada de forma conservadora, em casa. Estima-se que atinja entre 25 e 65% das crianas.3,4 Embora possa ocorrer em qualquer idade, mais freqente nos dois primeiros anos de vida, com pico de incidncia entre o stimo e o dcimo segundo ms de vida, perodo de maior utilizao da fralda, sendo 50% ou mais dos bebs acometidos por essa dermatose em algum grau.4-6 No h predileo por sexo, raa ou padro social.7 Crianas de outras faixas etrias podem tambm desenvolver a doena em situaes especiais que as levem incontinncia urinria e fecal.8 Nesses casos, o quadro clnico semelhante, com iguais complicaes e teraputica. Nos ltimos anos houve diminuio da freqncia e gravidade da dermatite da rea das fraldas principalmente devido melhoria na qualidade do material utilizado em sua confeco. A introduo no mercado de fraldas descartveis, superabsorventes, com capacidade de absoro de gua 50 vezes superior, contribuiu significativamente para o avano nos cuidados de higiene.

FISIOPATOLOGIA A etiologia e a patognese da dermatite das fraldas irritativa primria (DFIP) so pouco compreendidas. Entretanto, importante conhecer os principais aspectos da fisiopatologia da doena para que se possa fazer correta preveno e tratamento apropriado. Algumas crianas parecem ser constitucionalmente mais susceptveis. Os fatores genticos envolvidos ainda no esto completamente esclarecidos ou firmados. Sabe-se que a susceptibilidade das crianas atpicas e com dermatite seborrica bem maior, e a concomitncia com outras entidades pode dificultar o diagnstico diferencial entre elas.3,9,10 Ocluso, macerao e presena de bactrias e Candida tm, possivelmente, funo na patogenia da doena. A ingesto de antibiticos associados diarria tambm fator de risco. O papel preciso das fraldas mantm-se desconhecido. No incio do sculo XX, vrios investigadores acreditavam que a amnia liberada na urina fosse o principal fator envolvido na etiologia dessa dermatite, tambm conhecida nessa poca, por dermatite amoniacal.11 Em 1977, Leyden e colaboradores12 demonstraram, atravs de testes epicutneos, a inimputabilidade da amnia. A partir dessa observao foram estudadas outras substncias que entram em contato com a pele na regio das fraldas. Sendo assim, como a amnia no mais considerada fator preponderante na etiopatogenia dessa afeco, a expresso dermatite amoniacal deve ser evitada. Na dcada de 1980, Berg13 props um modelo para explicar a forma como vrios fatores relacionados com o uso da fralda promovem o desenvolvimento e a progresso dessa dermatite. Nesse modelo, a dermatite da rea da fralda irritativa primria interpretada como o resultado final de uma cascata de eventos, desencadeada inicialmente por leses no nvel do estrato crneo, induzidas por exposio a mltiplos fatores, tais como: hiper-hidratao, frico, temperatura, irritantes qumicos, urina e fezes. Aps comprometimento da barreira cutnea, vrios fatores adicionais do mesmo tipo potencializam essas alteraes originando um ciclo vicioso vulnervel s infeces por agentes microbianos oportunistas, como Candida albicans, que fator agravante freqente.5,8,1315 Por isso, no desenvolvimento da dermatite da rea da fralda irritativa primria, vrios fatores tm que ser considerados: 1. Fraldas Apesar da expresso dermatite da rea da fralda, a fralda, por si s, muito raramente est implicada no desenvolvimento de dermatites de contato irritativas ou alrgicas em crianas.16 As fraldas descartveis modernas possuem trs camadas: uma interna

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que funciona como filtro, uma intermediria com capacidade de absoro de lquidos, e, finalmente, uma externa prova de gua. Esta ltima camada tem papel fundamental na impermeabilidade da fralda, porm previne a perspirao, o que aumenta a temperatura e umidade locais. Por outro lado, as fraldas modernas so mais oclusivas, sendo responsveis pelos casos raros de dermatite de contato alrgica.17 A fralda ideal deveria ter boa capacidade de conter gua, permitir bom arejamento (menos oclusiva) e mudar de cor imediatamente aps a criana urinar. Essa fralda ainda no existe. 2. Fezes/Urina Apesar de a amnia, liberada na degradao bacteriana da uria urinria, no constituir a causa primria da dermatite da rea das fraldas, pode atuar como fator agravante em pele previamente lesionada. A uria convertida por bactrias em amnia, que eleva o pH cutneo. provvel tambm que outros produtos resultantes da degradao da urina, ainda no identificados, desempenhem papel importante no desencadeamento da dermatite. Estudos recentes sugerem que a elevao do pH local aumenta a atividade das proteases e lipases fecais, que so fatores importantes na etiopatogenia da dermatite.13 Sabe-se ainda que a exposio prolongada da pele urina aumenta a permeabilidade a substncias irritantes. As fezes das crianas contm quantidades importantes dessas enzimas digestivas proteolticas e lipolticas que, quando em contato prolongado com a superfcie cutnea coberta pela fralda, causam alteraes considerveis na barreira epidrmica. Uma das situaes clnicas que evidencia esse fato a diarria, em que o contato com as fezes prolongado. Outros autores tambm sugerem papel relevante dos cidos biliares na etiopatogenia da dermatite.18 3. Frico A frico entre duas reas de pele e da pele com a fralda durante os movimentos da criana, embora no seja fator dominante, , no mnimo, predisponente. Esse fato apoiado pela predileo dessa dermatite pelas superfcies convexas (genitais, regio gltea, parte inferior do abdmen e rea proximal das coxas) e pelo no acometimento das pregas. Por essa localizao peculiar, essa forma de dermatite da rea das fraldas conhecida como em W.19 4. Hidratao O ambiente de hiper-hidratao causado no apenas pelas fraldas, mas tambm pela uria urinria e por certas situaes clnicas como febre. Apesar de as fraldas modernas conterem material absorvente que reduziu, significativamente, a umidade, o ambien-

te quente e mido no foi ainda completamente eliminado. A hidratao excessiva torna a pele mais susceptvel frico originada pela movimentao sob a fralda. Alm disso, responsvel por macerao cutnea que leva, posteriormente, a alteraes da funo de barreira da epiderme, criando o ambiente ideal para a proliferao de microorganismos.8 5. Temperatura A fralda dificulta a perspirao da pele subjacente, ocasionando aumento da temperatura local. Esse aumento leva vasodilatao e, conseqentemente, inflamao. 6. Irritantes qumicos Tm efeito txico direto sobre a pele. Dentre eles destacam-se alguns leos, desodorizantes e conservantes. Com o estabelecimento da dermatite, vrios agentes podem determinar maior irritao do quadro, como sabonete, leos, talco, pomadas, banho de ervas, entre outros.5 Os resduos qumicos ou detergentes de lavagem presentes nas fraldas, os sabes, ou mesmo alguma loo que tenha sido aplicada diretamente na pele podem tambm ser consideradas substncias potencialmente irritantes. Alguns medicamentos sistmicos podem afetar a motilidade e a flora intestinal, assim como o controle autnomo da urina e das fezes, e outros podem mesmo ser irritantes quando eliminados pelo organismo. 7. Substncias com capacidade sensibi lizante A dermatite da rea das fraldas muitas vezes confundida com a dermatite de contato alrgica s fraldas, contudo essa situao excepcional nos primeiros anos de vida.20 8. Microorganismos A pele, quando tem suas barreiras de defesa lesadas por qualquer mecanismo, est sujeita infeco secundria. A dermatite da rea das fraldas no exceo, e a associao da dermatite com superinfeco por Candida albicans e Staphylococcus aureus, microorganismos da flora cutnea e intestinal, bactrias como Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomona, e Streptococcus, achado rotineiro. A Candida albicans contamina freqentemente crianas com dermatite da rea das fraldas com mais de trs dias de evoluo, sendo muito raramente isolada nessa regio na ausncia de dermatite.21,22 Pode ser encontrada em percentual que varia de oito a 77% dos casos.23,24 Vrios estudos sugerem forte associao entre a gravidade da dermatite e o nmero de colnias presente.3, 25
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A maioria dos autores acredita que a C. albicans invada apenas secundariamente a pele lesada,26-28 embora outros defendam seu desempenho de papel primrio. As bactrias fecais tm provvel efeito sinrgico com a Candida em produzir a erupo. Alm disso, a Candida capaz de penetrar a barreira epidrmica por liberao de queratinases. Apesar de inmeras bactrias terem sido implicadas no desenvolvimento desse tipo de dermatite, as evidncias mais recentes favorecem a infeco pela C.albicans.29,30 CONCLUSES A dermatite da rea da fralda irritativa primria a dermatite da rea da fralda mais prevalente, sendo provavelmente a afeco cutnea mais freqente na primeira infncia, constituindo fonte significativa de desconforto para a criana. Diante disso, importante que se conhea a etiologia e a fisiopatologia da doena para que se possa fazer correta preveno e tratamento apropriado. O uso da fralda ocasiona aumento da temperatura e da umidade locais. H conseqente macerao da pele, que se torna mais susceptvel irritao ocasionada pelo contato prolonga-

do da urina e das fezes com a pele da regio coberta pelas fraldas. Freqentemente surge infeco secundria por Candida ou por bactrias como Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus e Streptococcus. O uso de ps, leos, sabes e pomadas irritantes agravam o quadro clnico. A melhor conduta a preveno. Para isso, engloba-se um conjunto de medidas cujos principais objetivos so manter essa rea seca, limitar a mistura e disperso da urina e das fezes, reduzir seu contato com a pele, evitar irritao e macerao, preservar a funo de barreira cutnea e manter, sempre que possvel, o pH cido. O tratamento apropriado comea com o correto diagnstico da causa de base. Alm disso, consiste em medidas simples, ajustadas de acordo com a severidade e o tipo de dermatite. Sempre que, apesar do tratamento correto, ocorrer piora de dermatites prvias, devem-se pesquisar os diagnsticos diferenciais, como dermatite atpica, dermatite seborrica, psorase da rea das fraldas e dermatite de contato. O acompanhamento das crianas com dermatite da rea das fraldas deve ser regular, e ateno especial necessita ser dispensada nos perodos diarricos ou de uso de antibitico sistmico.

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Como citar este artigo/How to cite this article: Fernandes JD, Machado MCR, Oliveira ZNP Fisiopatologia da der. matite da rea das fraldas Parte I. An Bras Dermatol. 2008;83(6):567-71.
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