Revista Mineira

Edio EspEcial
V o l u m e I N m e r o 2 J a n / J u n 2 0 1 0
REVISTA MINEIRA DE
ORTOPEDIA
TRAUMATOLOGIA
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Editorial
Dr. Marco antnio
PercoPe De anDraDe
Editor-chefe da Revista Mineira de
Ortopedia e Traumatologia
Dr. Gilberto Francisco branDo
Presidente Regional Minas Gerais da SBOT
Estimados colegas,
A Regional Minas Gerais da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Trauma-
tologia (SBOT), imbuda da misso de promover educao continuada e con-
tando com importante apoio de parceiros que acreditam que a melhor forma
de haver valorizao profssional e respeito aos pacientes mediante o aprimo-
ramento tcnico-cientfco, reedita a Revista Mineira de Ortopedia e Traumato-
logia, com uma nova proposta e enorme responsabilidade de ser um veculo de
consulta e atualizao por meio de artigos cientfcos de reviso, abordando as
principais patologias que acometem o sistema musculoesqueltico.
Sabemos que so muitos os desafos de manter uma revista mdica, porm
necessrio repensar o pensado, buscando novas alternativas, porm visando
sempre educao continuada, pois s por meio dela poderemos exercer a nossa
atividade com excelncia.
Os artigos abordados nesta edio objetivam refetir o que h de mais recente
no conhecimento sobre estadiamento tumoral, lombalgias, fratura e pseudoar-
trose do escafoide, instabilidade anterior traumtica do ombro, talalgias e trata-
mento clnico da osteoartrose.
Boa leitura!
REVISTA MINEIRA DE ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
rgo ofcial de circulao da Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia Regional MG
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suMrio
O estadiamentO dOs tumOres sseOs
Luiz Eduardo Moreira Teixeira
Ricardo Horta Miranda
LOmbaLgia: atuaLizaO de cOnceitOs
Jefferson Soares Leal
taLaLgias
Fernando Arajo Silva Lopes
tratamentO cOnservadOr
da OsteOartrOse
Marco Antonio Percope de Andrade
Thiago Idelfonso Dornellas
Tlio Vincius de Oliveira Campos
Fratura e pseudOartrOse dO
escaFOide
Jos Alexandre Reale Pereira
instabiLidade anteriOr
traumtica dO OmbrO:
uma abOrdagem prtica
dO diagnsticO e dO tratamentO
Ronaldo Percopi de Andrade
3
8
23
19
27
39
Revista Mineira de Ortopedia e Traumatologia 3
INTRODUO
Os tumores sseos representam um
grupo heterogneo de leses mesenqui-
mais, com grande diversidade de subtipos
e comportamentos biolgicos. At os anos
de 1970, as condutas eram empricas, com
resultados ruins e variavam de acordo com
a preferncia e experincia do cirurgio.
Os resultados eram limitados, as amputa-
es prevaleciam e as recidivas dos tumo-
res benignos eram frequentes.
Somente no incio dos anos de 1980
que se observaram, por meio dos trabalhos
de Lodwick et al.
1
, Enneking et al.
2
e Rosen
et al.
3
,

esforos para uniformizar o diagns-
tico e criar protocolos para guiar o trata-
mento e prever o prognstico dos tumores
sseos, em especial dos tumores malignos.
Atualmente, utilizam-se o estadiamen-
to proposto por Enneking et al.
3
, alm da
classifcao da Organizao Mundial da
RESUMO
Os tumores sseos so um grupo heterogneo de leses que apresenta um com-
portamento biolgico varivel. A correta abordagem dessas leses ir permitir
diagnstico precoce, abordagem sistemtica e tratamento adequado, otimizando
os resultados e o prognstico. O sistema de Enneking o mais usado para clas-
sifcar essas leses. Entretanto, os novos avanos no diagnstico e tratamento
do cncer necessitam ser acrescentados a esse sistema para melhorar sua funo
de determinar o prognstico e tratamento. O objetivo deste artigo descrever a
abordagem inicial, o diagnstico e os sistemas de estadiamento usados para os
tumores sseos.
Descritores: tumores sseos, cncer, fatores prognsticos.
O estadiamento dos tumores sseos
LUIZ EDUARDO MOREIRA TEIXEIRA
Coordenador do Ambulatrio de Oncologia Ortopdica do Servio de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
RICARDO HORTA MIRANDA
Coordenador do Servio de Oncologia Ortopdica da Santa Casa de Belo Horizonte.
Endereo de correspondncia:
Luiz Eduardo M. Teixeira
Avenida do Contorno, 7.485 Bairro Santo Antnio Belo Horizonte (MG)
CEP 30110-120
E-mail: luizmteixeira@yahoo.com.br
Sade (OMS)
4
, de carter apenas histol-
gico, e o estadiamento da American Joint
Comittee on Cancer (AJCC). Dentre esses,
o estadiamento de Enneking et al. o mais
difundido entre os ortopedistas e o mais
usado para guiar o tratamento cirrgico.
Portanto, foi adotado pela Musculoskeletal
Tumor Society (MSTS) como estadiamen-
to-padro das neoplasias sseas.
O objetivo deste artigo descrever a
abordagem inicial dos tumores sseos, de-
talhar o estadiamento e abordar suas limi-
taes e perspectivas futuras.
ABORDAGEM INICIAL
O paciente com tumor sseo se apre-
senta de quatro formas: achado acidental
durante exames, histria de dor, fratura ou
o achado de uma tumorao. Nesse mo-
mento, o primeiro exame indicado a ra-
diografa convencional, conforme preconi-
zado pelo American College of Radiology
(ACR)
4
. A radiografa um mtodo sim-
ples, de baixo custo, amplamente dispon-
vel, que permite em muitos casos determi-
nar o diagnstico e, na maioria das vezes,
sugere a agressividade da leso, orientando
a propedutica a ser seguida.
Aps a realizao da radiografa, a con-
duta ir variar de acordo com o aspecto
radiogrfco observado nesse exame inicial
e encontra-se resumida na fgura 1.
Quando o exame radiogrfco nor-
mal e os sintomas do paciente desapare-
ceram, orientaes e controle clnico so
sufcientes. Entretanto, se os sintomas
permanecem, h necessidade de com-
plementar a propedutica, sugerindo-se
ressonncia nuclear magntica (RNM),
que pode mostrar leses ocultas ou an-
tecipar imagens ainda no visveis ra-
diografa
5
.
4 Revista Mineira de Ortopedia e Traumatologia
A segunda possibilidade observar
uma leso de caractersticas benignas em
que a radiografa foi sufciente para in-
dicar a etiologia do tumor, como fbro-
ma no ossifcante ou osteoma osteoide.
Nesses casos, o tratamento indicado pode
ser institudo sem a necessidade de outros
exames complementares.
A terceira situao engloba as leses
que se apresentam ao exame radiogrfco
com carter agressivo ou aspecto duvido-
so, no sendo possvel defnir a natureza
delas. Nesses casos, propeduticas local e
sistmica esto indicadas e, na maioria das
vezes, o diagnstico s ser confrmado
por meio de bipsia.
Esses exames devem sempre preceder a
bipsia e o tratamento defnitivo, mesmo
nos casos em que exista fratura patolgica,
que deve ser tratada inicialmente com m-
todos conservadores at que o diagnstico
seja frmado.
EXAMES COMPLEMENTARES
Quando h dvidas quanto origem
da leso ou se suspeita de um tumor ma-
ligno, deve-se utilizar exames comple-
mentares laboratoriais e de imagem. O
objetivo deles defnir se a leso mo-
nosttica ou poliosttica, se agressiva ou
indolente, se existe uma origem em outros
rgos que sugiram implante secundrio
e se a doena, inicialmente localizada,
disseminou para outros rgos. Portanto,
dois grupos de exames so solicitados: um
para avaliao local e outro para avaliao
sistmica. Isso inclui exames laboratoriais
e de imagem que iro mapear a leso ob-
servada na radiografa convencional como
RADIOGRAFIA
SIMPLES
NORMAL
CONTROLE RNM
TRATAMENTO
ESPECFICO
NORMAL
+
SINTOMAS
NO AGRESSIVA
TUMOR
CONHECIDO
AGRESSIVA
DVIDA
EXAMES EXAMES
Figura 1. Conduta segundo o resultado do exame radiogrfco na avaliao dos tumores sseos.
uma doena sistmica ou focal. Os exames
que devem ser solicitados esto resumidos
na tabela 1
6
.
Com os resultados, pode-se defnir
se a leso neoplsica, osteometablica,
infecciosa ou infamatria. As leses neo-
plsicas podero ser benignas, malignas ou
secundrias. Nesse momento, em caso de
incapacidade na defnio da origem da
leso, indica-se bipsia.
BIPSIA SSEA
A bipsia passo essencial na con-
duo dos tumores sseos, em especial
dos tumores primrios malignos. Uma
tcnica inadequada leva a consequncias
teraputicas e prognsticas, inviabilizan-
do a preservao de membro ou levan-
do disseminao sistmica da doena.
Embora a bipsia deva ser realizada em
centros de referncia e pelo cirurgio que
far o procedimento defnitivo, menos
tabela 1. Exames solicitados na propedutica dos tumores sseos em caso de
leses de origem incerta ou suspeita de malignidade
exames laboratoriais exames de imagem
Hemograma Radiografa do osso acometido
VHS, PCR, LDH Radiografa de trax
Eletroforese de protenas Tomografa de abdome
Imunofxao Tomografa de trax
Fosfatase alcalina Cintilografa ssea de corpo total
Hidroxiprolina urinria
Clcio, fsforo
Paratormnio
PSA
Urina de rotina
de 50% dos casos chegam ao especialista
antes de qualquer manipulao prvia
7, 8
.
Nos casos manipulados antes do encami-
nhamento, as complicaes so seis vezes
mais frequentes e responsveis por vrios
casos de amputao do membro
6-9
. A bi-
psia pode ser excisional, quando toda a
leso ressecada, ou incisional, quando
apenas um fragmento retirado e envia-
do para estudo histopatolgico. A maio-
ria das bipsias sseas incisional e pode
ser realizada por agulhas ou via aberta.
As realizadas por agulhas apresentam a
vantagem de ser menos agressivas e disse-
minar menos a leso, enquanto as abertas
oferecem ao patologista uma quantidade
de tecido melhor, facilitando o diagns-
tico (Figura 2A e B). Independentemente
do tipo de bipsia a ser realizada (aberta
ou por agulha), alguns preceitos devem
ser seguidos para no prejudicar o trata-
mento defnitivo (Tabela 2)
10
.
LDH: desidrogenase lactato; PCR: protena C reativa; PSA: antgeno prosttico especfco; VHS: velocidade
de hemossedimentao.
Na bipsia adequada, deve-se:
efetuar planejamento prvio adequa-
do, decidindo com o patologista e o
radiologista qual a melhor regio do
tumor para coletar material de boa
qualidade;
realiz-la preferencialmente em
centros de referncia e pelo cirur-
gio responsvel pela cirurgia def-
nitiva, j que o trajeto da bipsia
considerado contaminado pelo tu-
Figura 2. a. Agulhas utilizadas nas bipsias percutneas; b. Aspecto clnico de
uma bipsia do antebrao por via aberta.
a
b
mor e deve ser ressecado em bloco
com a leso para garantir margens
adequadas;
em casos de difcil acesso, utilizar o
auxlio de radioscopia ou tomografa
comptadorizada;
nas localizaes diafsrias, facilitar a
perfurao inicial do osso cortical com
uma broca, o que torna a bipsia me-
nos agressiva;
ser o menos traumtico possvel;
efetuar os acessos sempre no sentido
longitudinal do membro, evitando
acessos transversos;
realizar a menor inciso possvel,
mas sufciente para coletar quanti-
dade adequada de tecidos;
evitar reas de tecido necrtico, csti-
cas ou muito ossifcadas do tumor;
realizar hemostasia rigorosa, preve-
nindo a formao de hematomas;
utilizar a mesma perfurao criada
no osso para colher tecidos em dife-
rentes direes;
evitar o uso de drenos. Caso estes se-
jam necessrios, deve-se exteriorizar
atravs da ferida ou de modo adjacen-
te e em linha com a inciso;
saber que o uso do torniquete con-
troverso. Se utilizar torniquete pneu-
mtico, no exsanguinar o membro,
o qual deve ser desinsufado; realize
hemostasia rigorosa antes de fechar
a ferida;
se possvel, antes do fechamento da
ferida, deve-se consultar um patolo-
gista para avaliar se a amostra retira-
da sufciente e de qualidade para o
estudo histopatolgico.

ESTADIAMENTO
Aps a realizao da bipsia e a defni-
o do diagnstico, os tumores so estadia-
dos com o objetivo de orientar o tratamen-
to e o prognstico dos tumores. Existem
dois sistemas usados para essa fnalidade:
o de Enneking et al.
2
e o da AJCC
11
. O
primeiro o mais utilizado, sendo adotado
pela MSTS. O sistema da AJCC baseia-se
na utilizao do T (tumor), N (linfonodos)
e M (metstases). Entretanto, essa classif-
cao foi pouco aplicada aos tumores s-
seos, j que estes raramente apresentam
disseminao linftica, pela variabilidade
histolgica e pelo comportamento biol-
gico diferente dos carcinomas. Assim, ser
abordado o estadiamento proposto por
Enneking et al
2
. Esse sistema foi publicado
em 1980 e baseia-se em caractersticas cl-
nicas, de imagem e histopatolgicas, deter-
minando o comportamento biolgico da
leso e orientando o tratamento adequado
(Figura 3).
TUMORES BENIGNOS
Os tumores benignos so divididos
em trs grupos: latentes (B1), ativos (B2)
e agressivos (B3). Os tumores benignos
latentes so leses que permanecem estti-
cas e apresentam cicatrizao espontnea.
Usualmente so assintomticas e diag-
nosticadas acidentalmente aps exames
realizados por outros motivos. O aspecto
radiogrfco de uma leso bem delimi-
tada, de padro geogrfco e esclerose ao
redor. No insufam nem causam reao
periosteal. Exceto se apresentarem risco
de fraturas, essas leses no necessitam de
tratamento (Figura 4A).
As leses ativas (B2) apresentam cres-
cimento lento, mas progressivo, podem
apresentar sintomas leves ou serem diag-
nosticadas por meio de uma fratura pato-
lgica. Continuam bem delimitadas, mas
com pouca esclerose, insufam o osso, af-
lam a cortical, mas no perfuram nem es-
tendem para tecidos moles. O tratamento
em geral intralesional por meio de cure-
tagem (Figura 4B).
As leses agressivas apresentam-se com
sintomas importantes, simulam tumores
malignos, so pouco defnidas, esten dem-se
para tecidos moles e causam reao infa-
matria importante. Necessitam de ressec-
o marginal ou intralesional associada a
mtodos adjuvantes (Figura 4C).
TUMORES MALIGNOS
Enneking et al.
2
utilizaram trs par-
metros para classifcar os tumores malig-
nos: a localizao, a agressividade da leso
(malignidade) e a presena de metstases.
Quanto localizao, os tumores foram
divididos em intracompartimentais (A) e
extracompartimentais (B). Compartimen-
tos so regies anatmicas que apresentam
barreiras naturais para o crescimento do
tumor. Quando essas barreiras so ultra-
passadas ou as leses localizam-se em re-
gies que no apresentam tais barreiras, os
tumores so chamados de extracomparti-
mentais (Tabela 2).
O segundo critrio usado a maligni-
dade do tumor, que representa sua agres-
sividade histolgica e seu risco de disse-
minao metasttica. Os tumores foram
divididos em tumores de baixo grau (I),
que apresentam risco estimado de disse-
minao inferior a 25%, e tumores de alto
grau (II), em que o risco de metstases
superior a 25%.
O terceiro critrio a presena de me-
tstases ao diagnstico. A metstase regio-
nal ou a distncia foi utilizada no sistema
por se tratar do principal fator progns-
tico dos tumores sseos malignos, sendo
separada em um grupo independente. O
sistema de Enneking et al.
2
encontra-se
resumido na tabela 3.
Apesar de o sistema de Enneking
ser amplamente difundido e utilizado
pela maioria dos ortopedistas h mais de
duas dcadas, apresenta vrias limitaes.
Como foi criado antes da utilizao da to-
mografa, da RNM e dos avanos nos m-
todos adjuvantes de tratamento, seu uso
tem se limitado aplicao no tratamento
cirrgico. O conhecimento atual de vrios
e importantes fatores prognsticos exi-
ge um estadiamento mais detalhado que
permita defnir melhor o prognstico e a
tabela 2. Classifcao dos tumores segundo a localizao de acordo com
Enneking et al.
2
intracOmpartimentaL eXtracOmpartimentaL
Intracorticais
Superfcial fscia muscular
Extenso extrafascial ou
intrassea
Planos intrafasciais Mediop
Raios da mo e do p Retrop
Posterior da perna Fossa popltea
Anterolateral da perna Regio inguinal
Medial da coxa Extenso intraplvica
Anterior da coxa Regio carpal
Posterior da coxa Fossa antecubital
Glteos Regio periclavicular
Face volar do antebrao Regio axilar
Face dorsal do antebrao Regio paraespinhal
Anterior do brao Cabea e pescoo
Posterior do brao
Periosteais
Periescapular
Tumores inicialmente intracomparti-
mentais, que extravasam as barreiras
anatmicas naturais
Figura 3. Estadiamento de Enneking et al.
2
para os tumores musculoesquelticos.
TUMORES
SSEOS
LATENTE I ATIVO II AGRESSIVO III
BENIGNOS MALIGNOS
Para tentar adequar esses novos fato-
res, a AJCC revisou seu sistema tentando
incluir o tamanho, as metstases saltitan-
tes e o padro de metstases
12
. Entretanto,
tal classifcao se mostrou pouco prtica
e sem valor signifcativo em determinar o
prognstico entre os vrios subgrupos
13
.
As perspectivas so de adequar um
sistema simples de fcil aplicao como
o de Enneking et al.
2
aos novos avanos
na propedutica dos tumores malignos,
permitindo at a incluso da biologia mo-
lecular e dos mtodos mais avanados de
imagem como PET-scan.
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Figura 4. Aspecto radiogrfco dos tumores benignos latentes (a), ativos (b) e
agressivos (c).
a
b
c
tabela 3. Estadiamento de Enneking et al.
2
para os tumores sseos malignos
grau de malignidade Localizao metstases
IA Baixo Intracompartimental No
IB Baixo Extracompartimental No
IIA Alto Intracompartimental No
IIB Alto Extracompartimental No
III Baixo ou Alto Sim
aplicao dos novos tratamentos quimio-
terpico e radioterpico
11
. Muitos fatores
so ignorados por esse sistema, como o
tamanho, a presena de metstases salti-
tantes, a diferenciao entre metstases
pul monares ou disseminadas etc.
Lombalgia: atualizao de conceitos
JEFFERSON SOARES LEAL
Coordenador do Grupo de Coluna do Servio de Ortopedia do Biocor Instituto/Hospital das Clnicas
da Universidade Federal de Minas Gerais

Jeferson Soares Leal
Rua Padre Rolim, 815/ 107, Santa Efgnia, Belo Horizonte (MG)
CEP 30130-090.
E-mail: jeferson@jefersonleal.com.br
RESUMO
A lombalgia pode ser considerada um problema de sade pblica que consome
parcela signifcativa dos recursos da sade e da seguridade social na maioria dos
pases ocidentais industrializados. Afeta at 85% das pessoas no decorrer da vida,
mas a causa da dor lombar somente identifcada em uma pequena parte da po-
pulao. Exames complementares mal indicados so dispendiosos, confundem
o diagnstico e podem induzir a tratamento desnecessrio. O conhecimento da
histria natural e dos mecanismos envolvidos na gnese da dor lombar funda-
mental para a boa conduo clnica. O diagnstico dessa sndrome dolorosa
principalmente baseado na histria e no exame clnico. A chave do tratamento
consiste na educao e na eliminao dos obstculos recuperao funcional. A
reviso apresentada a seguir no representa uma padronizao de conduta, mas
orientaes gerais baseadas nas evidncias disponveis.
Palavras-chave: lombalgia, reabilitao, dor crnica, coluna.
ABSTRACT
Low back pain can be considered a public health problem that consumes a sig-
nifcant portion of health resources and social security in most of Western in-
dustrialized countries. It afects up to 85% of people throughout their lives,
but the cause of pain is identifed in only a small proportion of the population.
Complementary exams incorrectly indicated are expensive and can confuse the
diagnosis, leading to unnecessary treatment. Te knowledge of the natural his-
tory and of the mechanisms involved in the genesis of pain is fundamental to
optimize clinical management. Te diagnosis of this painful syndrome is mainly
based on history and clinical examination. Te key to treatment is education
and removing obstacles to functional recovery. Te review presented below does
not represent standards of care, but rather evidence-based information.
Keywords: low back pain, rehabilitation, chronic pain, spine.
INTRODUO
A lombalgia pode ser defnida como
uma sensao desagradvel ou desconforto
na regio inferior do dorso, que, eventual-
mente, se estende para as ndegas
1
. Esti-
ma-se que at 85% das pessoas tero pelo
menos um episdio de dor lombar no de-
correr da vida
2-4
. Felizmente, na maioria,
o sintoma ser transitrio e autolimitado,
com 80% dos afetados recuperando-se es-
pontaneamente dentro de quatro a seis se-
manas e 90%, em at 12 semanas
5
. Menos
de 10% tero sintomas crnicos ou inca-
pacitantes
6
, porm a taxa de recorrncia
varia entre 25% e 70%, dependendo da
populao estudada
7
, e causa um elevado
custo para a sociedade
2
.
O termo lombalgia especfca ou se-
cundria utilizado quando h correlao
estabelecida entre o sintoma e alterao
anatomopatolgica. A lombalgia especf-
ca pode ser decorrente de doena sistmi-
ca, infeco, trauma ou deformidade es-
trutural. Se no h correlao entre a leso
anatomopatolgica e o quadro clnico, a
lombalgia chamada inespecfca, prim-
ria ou simplesmente lombalgia
8,9
.
H uma extensa lista de doenas e
condies que podem causar lombalgia,
entretanto, mesmo com a utilizao dos
avanos recentes da tecnologia diagnstica,
raramente o diagnstico causal pode ser es-
tabelecido com segurana
10
. O diagnstico
da lombalgia fundamentalmente baseado
na histria clnica e no exame fsico. Exa-
mes complementares mal indi cados so
dispendiosos, confundem o diag nstico e
podem induzir a tratamento desnecessrio.
Diagnsticos imprecisos resultam frequen-
temente em tratamentos inefcazes, no
surpreendendo que, talvez, a cirurgia para
tratamento da lombalgia seja a que tem
maior ndice de falha iatrognica entre to-
das as cirurgias ortopdicas. Dessa forma,
tem-se recomendado que a lombalgia ines-
pecfca seja abordada como uma doena
em si, em vez de um mero sintoma
11
.
CLASSIFICAO
A classifcao mais atual para a lom-
balgia leva em considerao a durao do
sintoma
8,12,13
:
Aguda (menos de quatro semanas)
Subaguda (quatro a 12 semanas)
Crnica (mais de trs a seis meses)
Apesar de no haver consenso com re-
lao ao ponto temporal que determina a
cronifcao do sintoma
14
, a classifcao an-
terior facilita o entendimento sobre os poss-
veis fatores subjacentes envolvidos em cada
grupo e ajuda na tomada da deciso do trata-
mento, mesmo na ausncia de uma causa.
Alm da classifcao temporal, a ca-
racterizao do tipo de dor de grande
importncia na conduo clnica. A dor
lombar com ou sem irradiao pode ser
caracterizada em quatro tipos:
nociceptiva;
infamatria;
neuroptica;
funcional.
A dor oriunda da coluna vertebral pode
ser adaptativa (nociceptiva ou infamat-
ria), que protege o indivduo de leso adi-
cional, ou no adaptativa (neuroptica ou
funcional), que no tem funo protetora e
pode ser considerada uma doena em si.
A dor nociceptiva uma sensao vital
fsiolgica que ocorre em situaes como
trauma ou cirurgia
15
. induzida por um
estmulo nocivo no tecido normal intensa
o sufciente para danifc-lo. Tem a funo
de proteger o tecido de danos maiores e
a dor tende a melhorar progressivamente
com a cicatrizao tecidual.
A dor infamatria caracteriza-se por
aumento da sensibilidade aos estmulos
que normalmente no causariam dor. A
dor infamatria tambm tem a funo de
proteger a parte lesada de danos adicionais
e diminui progressivamente at que o pro-
cesso de cicatrizao termine
15,16
.
Ao contrrio da dor nociceptiva, que
provocada por estmulos nocivos nas ter-
minaes nervosas do tecido, a dor neuro-
ptica resultado de um dano, disfuno
ou doen a no sistema nervoso perifrico
ou central e parece no ter efeito benfco
para o indivduo. A dor neuroptica con-
siderada anormal, pois no est relacionada
com dano tecidual fora do sistema nervoso.
Ocorre de forma espontnea, contnua ou
episdica e relaciona-se geralmente com
sensao de queimao, choque ou formi-
gamento. A alodinia (dor devido a um es-
tmulo que normalmente no provoca dor)
e a hiperalgesia no so incomuns na dor
neuroptica. A dor neuroptica, frequen-
temente, apresenta um curso crnico e de
difcil tratamento. Vrias condies clnicas
podem cursar com dor neuroptica. Os
exemplos mais caractersticos so leso de
raiz nervosa (trauma, sndrome compressi-
va), leso da medula espinhal, leses cere-
brais, polineuropatia diabtica, polineuro-
patia da AIDS etc.
15,17
.
A dor funcional considerada uma
funo anormal do sistema nervoso. No
se evidencia nenhum tipo de anormalida-
de fsica aos exames clnico geral e neuro-
lgico. A base fsiolgica para a dor fun-
cional um aumento da sensibilidade ou
hiper-reatividade do sistema sensorial que
amplifca os sintomas. Sndromes dolo-
rosas que pertencem a essa classe so, por
exemplo, a fbromialgia e a sndrome do
intestino irritvel
15,18,19
.
EPIDEMIOLOGIA
Nos Estados Unidos, a lombalgia a
causa mais frequente de limitao da ati-
vidade em pessoas com menos de 45 anos
de idade, o segundo motivo mais comum
de consulta mdica, a quinta causa de in-
ternao e a terceira causa mais frequente
para procedimentos cirrgicos. Ativida-
des laborais que envolvem movimentos
repetitivos de levantamento de peso com
fexo e rotao da coluna vertebral so fa-
tores de risco para o sintoma, assim como
profsses de motorista ou de operador de
mquinas vibratrias. Alguns estudos mos-
tram que pacientes com sintomas crnicos
tendem a estar insatisfeitos no trabalho e
apresentam maiores taxas de divrcios, ce-
faleias e lceras gastrointestinais
20
.
H caractersticas individuais, bem
como fatores relacionados s condies de
trabalho e ao estilo de vida, que aumen-
tam o risco para a lombalgia.
Fatores de risco individuais
Alguns estudos indicam que um dos
mais fortes preditores para a degenerao
discal so os fatores genticos
21
. Pesquisas
em gmeos monozigticos demonstraram
que a infuncia gentica consideravel-
mente maior do que a infuncia dos fatores
relacionados ao trabalho. Essa infuncia
pode ser indireta, por meio da infuncia
gentica sobre a degenerao da coluna
ou sobre as caractersticas psicolgicas
22
.
Alm da infuncia gentica, fatores como
peso ao nascer e tabagismo durante a gra-
videz podem afetar o desenvolvimento da
coluna vertebral
23
. Outras caractersticas
individuais relacionadas susceptibilidade
para disfunes da coluna so:
idade superior a 50 anos;
sexo feminino;
obesidade;
estado geral debilitado;
tabagismo;
sedentarismo
24
.
A infuncia do peso corporal, do ta-
bagismo e do sedentarismo como fatores
de risco comparativamente pequena
24
.
H uma tnue associao entre estatura e
hrnia discal. A obesidade, independente-
mente da altura, associa-se a degenerao
discal e lombalgia
25
. Baixa renda e classe
social mais baixa so fatores que tambm
podem estar associados
26
.
Fatores de risco morfolgicos
A hrnia e a degenerao discais so
achados frequentes na populao assin-
tomtica. Assim, a simples presena de
tais alteraes no deve ser considerada
causa defnitiva do sintoma
27
. Alguns es-
tudos mostram que entre 7% e 72% dos
indivduos que apresentam degenerao
discal nunca experimentaro dor lombar
relevante
27-29
.
Fatores psicossociais
H fortes evidncias indicando que fa-
tores psicossociais esto associados lom-
balgia
30
. Atitudes e crenas inadequadas
ante a dor lombar (por exemplo, a crena
de que a dor decorre de algo potencial-
mente grave e incapacitante, a expectativa
criada em torno dos tratamentos passivos e
o ceticismo com relao s medidas ativas
e autoparticipativas de tratamento e auto-
proteo exagerada perante as atividades
do dia a dia), baixo nvel de satisfao
no trabalho e alteraes emocionais (de-
presso, ansiedade, estresse e isolamento
social) so posturas que se associam com
maior taxa de cronifcao e de incapaci-
dade por dor lombar
31
.
Fatores de risco
ocupacionais fsicos
H evidncias indicando associao
moderada entre lombalgia e trabalhos f-
sicos pesados. Com relao hrnia discal
no sexo masculino, as maiores incidncias
so encontradas na indstria do comr-
cio atacadista (10,7/10.000), fabricao
(8,9/10.000) e construo (8,4/10.000).
No setor de servios, a incidncia de
2,8/10.000 e, no setor de fnanas e segu-
ros, de 2,2/10.000. Aproximadamente
95% das exposies so rotuladas como
excesso de esforo, movimento repeti-
tivo ou atividades de levantamento de
peso repetitivo.
Fatores de risco fsicos para o desen-
volvimento da lombalgia ocupacional
incluem
32,33
:
trabalho fsico pesado;
movimentao manual de cargas;
rotao e fexo;
levantamento de pesos;
posturas inadequadas;
vibrao do corpo inteiro.
Fatores de risco ocupacionais
psicolgicos
Os principais fatores psicossociais rela-
cionados ao trabalho associados com a dor
na coluna so
34
:
ritmo rpido;
tarefa montona;
insatisfao;
tarefa de baixo reconhecimento;
baixo nvel de deciso;
estresse no trabalho.
FISIOPATOLOGIA
Alguns estudos sugerem que o disco
intervertebral pode estar envolvido em at
40% das lombalgias crnicas
35-37
. Por ou-
tro lado, a dor lombar pode existir mesmo
na ausncia de qualquer alterao morfo-
lgica ou, alternativamente, pessoas com
intensa degenerao da coluna podem no
referir qualquer sintoma lombar
38
. A per-
cepo da dor um fenmeno complexo e
varivel e sofre infuncia de fatores end-
genos e exgenos.
Degenerao do segmento
vertebral
A coluna vertebral estruturada em
mltiplos segmentos para proporcionar
estabilidade e mobilidade ao corpo, ao
mes mo tempo que confere proteo
medula espinhal e s razes nervosas. O
conceito de segmento vertebral ou uni-
dade funcional vertebral (UFV) tem sido
utilizado para facilitar a compreenso
fsiopatolgica da lombalgia de origem
degenerativa. O segmento vertebral de-
fnido como a menor unidade anatmica
que exibe as mesmas caractersticas bsi-
cas e funcionais de toda a coluna
39,40
. Foi
primeiramente descrita por Junghanns
41
.
Cada segmento mvel vertebral cons-
titudo por duas vrtebras adjacentes, se-
paradas posteriormente pelas articulaes
zigoapofsrias (ou articulaes facetrias)
e anteriormente pelo disco intervertebral.
As vrtebras so mantidas unidas por li-
gamentos, cpsulas articulares e msculos
segmentares. O complexo ligamentar
formado pelos ligamentos intertransverso,
interespinhoso, supraespinhal, amarelo e
longitudinais anterior e posterior. A fun-
o normal da coluna depende da integri-
dade e da interao coordenada entre esses
componentes.
Kirkaldy-Willis
42
introduziu o termo
complexo triarticular para destacar a im-
portncia da interao normal entre as trs
articulaes do segmento. Alterao em
um desses componentes ir modifcar os
demais, podendo ocorrer dor, deformidade
e comprometimento neurolgico. H evi-
dncias indicando que a degenerao discal
geralmente precede a degenerao das arti-
culaes zigoapofsrias. As alteraes qu-
micas que se processam no interior do dis-
co degenerado estimulam a neoproliferao
neurovascular e sensibilizam as terminaes
nervosas que potencialmente podem causar
lombalgia discognica
43
. A perda da altura
do espao discal altera a distribuio das
foras biomecnicas com consequente so-
brecarga das articulaes facetrias, dos li-
gamentos e dos msculos paravertebrais. As
alteraes degenerativas nos discos e nas ar-
ticulaes facetrias podem ser progressivas
e resultar em instabilidade segmentar (por
exemplo, espondilolistese degenerativa)
42
.
A degenerao discal pode se manifestar
como leso discal interna (discopatia, do-
ena do disco preto) ou hrnia discal e,
posteriormente, evoluir para reduo do
espao intervertebral. Concomitantemente
s alteraes discais, ocorrem espessamen-
to dos ligamentos e ossifcao das mar-
gens articulares do complexo triarticular
(osteoftose)
44
. A reduo do espao discal
contribui para o abaulamento do disco e do
ligamento amarelo para o interior do canal
vertebral. Essas alteraes em conjunto no
segmento vertebral reduzem as dimenses
do canal vertebral, dos recessos laterais e
dos forames intervertebrais
45
(Figura 1),
que podem resultar na compresso das es-
truturas nervosas com suas consequentes
manifestaes clnicas (claudicao neuro-
gnica e dor radicular)
44
.
Segmento vertebral e musculatura
Embora o efeito das aes dos ms-
culos intrnsecos e extrnsecos da coluna
no esteja contemplado no modelo de
Kirkaldy-Willis, os msculos desempe-
nham papel importante no movimento e
nas estabilizaes dinmica e esttica da
coluna vertebral. Os msculos intrnsecos
da coluna e os msculos abdominais so
ativos na posio ortosttica. Durante a
movimentao, ambos os grupos muscu-
lares atuam propiciando equilbrio e esta-
bilidade ao segmento vertebral por meio
de uma ao coordenada e antagnica
entre si
46
. Um bom equilbrio muscular
reduz as tenses sobre o segmento.
Em um modelo animal, Kaigle et al.
47

notaram que os msculos paravertebrais
lombares so menos efcientes na manu-
teno da estabilidade segmentar, durante
os movimentos, na presena de leses de-
generativas. Essa observao demonstrou
que o sistema de controle de feedback neu-
romuscular pode estar comprometido na
presena de degenerao e os msculos do
tronco no somente estabilizam a coluna
vertebral, mas so tambm afetados pelas
alteraes degenerativas do segmento verte-
bral. O desequilbrio muscular com outras
alteraes degenerativas pode ser um ponto
de partida para a desorganizao progres-
siva da coluna e surgimento da escoliose
degenerativa
48
.
Haig demonstrou que a disfuno
dos msculos paravertebrais foi mais pro-
nunciada em pessoas com dor lombar
49
.
Embora a disfuno muscular tenha sido
tambm observada em controles assinto-
mticos, acredita-se que a disfuno mus-
cular paravertebral pode contribuir para o
agravamento da cascata degenerativa des-
crita por Kirkaldy-Willis.
Mecanismo da dor
Fisiologia da dor
Os processos fsiolgicos envolvidos
na dor podem ser separados em transdu-
o, conduo, transmisso, modulao,
projeo e percepo. Transduo a con-
verso do estmulo nocivo em atividade
eltrica nas terminaes nervosas perifri-
cas. O impulso sensitivo gerado na termi-
nao central dos nociceptores descrito
como conduo. Transmisso a transfe-
rncia sinptica dos estmulos sensitivos
de um neurnio ao outro. Modulao so
as infuncias excitatrias ou inibitrias
sobre os impulsos sensitivos no corno pos-
terior da medula espinhal que modifcam
os estmulos antes de serem transmitidos
ao crebro. Aps a transmisso e modu-
lao, uma pequena parte dos estmulos
sensitivos transferida para as estruturas
supraespinhais atravs de feixes aferentes
(projeo)
50
. O tlamo a principal estru-
tura supraespinhal de recepo, integrao
e transferncia dos estmulos nociceptivos
antes de seu envio para o crtex somatos-
sensorial (percepo). O crtex somatos-
sensorial integra outras reas do encfalo e
inclui o sistema lmbico.
A modulao da dor na medula es-
pinhal e seu processamento no tlamo e
em outras estruturas supraespinhais for-
necem uma base para explicar como a
dor pode ser sentida na ausncia de leso
tecidual.
Os estmulos aferentes nociceptivos
para o crebro so modulados por uma in-
terao equilibrada entre os neurnios ex-
citatrios e inibitrios
51
. Em linhas gerais,
a infuncia da modulao inibitria reduz
a sensao da dor. O efeito inibitrio
conduzido pelas vias de inibio descen-
dente que se originam no crtex cerebral
e no tlamo e terminam no corno dorsal
da medula, passando pelo tronco cerebral
(substncia cinzenta periaquedutal) e co-
lunas dorsais.
Disfunes dos mecanismos centrais
de controle da dor podem infuenciar na
percepo, na intensidade e na durao da
dor. A reduo ou perda do efeito inibi-
trio um elemento-chave para compre-
ender as dores infamatria e neuroptica
persistentes
52
. Anormalidades na sntese,
liberao, metabolismo ou ao dos neuro-
transmissores inibitrios (glicina, GABA,
serotonina, encefalinas, norepinefrina),
na medula ou em regies supraespinhais,
e/ou hiperatividade dos neurotransmisso-
res excitatrios (substncia P, glutamato,
bradicinina) podem ser cruciais no qua-
dro da lombalgia crnica. Essas disfunes
podem ser determinadas geneticamente e
talvez por estresses no especfcos (trau-
mas fsicos, psquicos)
53
.
Infuncias endgenas e ambientais
sobre a dor
Diversos estudos indicam uma forte
infuncia dos fatores endgenos e am-
bientais na percepo e no processamen-
to da dor. de amplo conhecimento que
um mesmo estmulo doloroso no desen-
cadeia percepo igual entre as pessoas.
Da mesma forma, sabe-se que nem todos
os pacientes com leso grave no sistema
nervoso desenvolvero dor crnica ou
neuroptica
54
.
Com o avano das tcnicas de biologia
molecular, as investigaes tm focado na
explorao e na predisposio gentica
dor. A predisposio gentica para a dege-
nerao do disco tem sido estabelecida em
vrios estudos
21
. Tegeder et al.
55
relataram
que um hapltipo do gene GTP cicloidro-
lase foi signifcativamente associado me-
nor predisposio dor ps-operatria. A
cicloidrolase (GCH1) uma enzima im-
portante na produo das catecolaminas,
serotonina e xido ntrico e, portanto, um
modulador-chave nas dores neuroptica e
infamatria perifricas.
H evidncias de que o sexo, a ida-
de, a etnia, o padro de comportamento
afetivo-emocional, os fatores psicossociais,
os estados dolorosos prvios e os traos de
personalidade desempenham um papel
importante na percepo e no processa-
mento da dor
56-61
. Mas no h nenhuma
evidncia confvel de que uma caracte-
rstica especfca individual eleva a predis-
Figura 1. Degenerao do segmento vertebral: contribuio da hipertrofa ssea e
da reduo da altura do espao discal na estenose foraminal.
posio ao desenvolvimento da sndrome
dolorosa persistente
59
.
De acordo com o modelo biopsicos-
social de Glasgow
62
, a reduo da capa-
cidade funcional associada lombalgia
resultado da interao de fatores fsicos,
psicolgicos e sociais. O processo parece
se iniciar com um evento fsico que causa
dor nociceptiva. Os fatores psicolgicos
podem amplifcar signifcativamente a
experincia subjetiva da dor, tornando os
pacientes mais sensveis a esta e relutantes
s atividades fsicas. Isso leva, em alguns
casos, a um comportamento anormal de
averso atividade fsica diante da condi-
o dolorosa
63
, que pode contribuir para
a manuteno da dor lombar crnica
64
.
Nesse estado, alguns pacientes experimen-
taro nveis elevados de dor mesmo na au-
sncia do estmulo nocivo desencadeador
do sintoma.
APRESENTAO CLNICA
A lombalgia aguda pode manifestar-se
subitamente, em decorrncia de esforo
fsico, ou surgir sem causa aparente. Pode
ter incio insidioso ou abrupto, com limi-
tao total da amplitude dos movimentos
da coluna. A dor pode durar alguns mi-
nutos ou vrias semanas. O nvel de dor
no tem correlao, necessariamente, com
a leso anatmica nem com a sua recu-
perao. Em muitos casos, o diagnstico
pode ser feito apenas pela histria clni-
ca. Negligenciar a presena de um tumor,
infeco ou sndrome compressiva a
mais grave falha da avaliao clnica. Na
maioria das vezes, pode-se evitar tal situ-
ao pela aplicao de uma triagem sele-
tiva para alguns sinais e sintomas sugesti-
vos de patologias importantes da coluna
vertebral
11,65
, conhecidos na prtica clnica
como bandeiras vermelhas (Quadro 1).
A propedutica complementar dirigida
mandatria quando um ou mais sinais ou
sintomas do quadro das bandeiras ver-
melhas esto presentes.
A sndrome da cauda equina caracte-
riza-se por reteno urinria, incontinn-
cia fecal, sinais e sintomas neurolgicos
generalizados nos membros inferiores,
incluindo alterao da marcha, anestesia
em sela e alterao do tnus do esfncter
anal
11
. De particular importncia o reco-
nhecimento precoce de fraqueza motora
progressiva, pois pode indicar a necessi-
dade de tratamento cirrgico. O paciente
deve ser arguido diretamente sobre suas
funes esfncterianas vesical e anal, pois,
raramente, associa disfuno esfncteriana
com um problema na coluna.
As doenas neoplsicas e infecciosas
da coluna frequentemente produzem dor
contnua e em repouso e noite, acor-
dando o paciente. Outros sinais de alerta
para doenas neoplsicas ou infecciosas
so febre, emagrecimento signifcativo e
no justifcvel, histria de doena neo-
plsica prvia, imunossupresso, histria
de infeco urinria, uso de drogas e idade
acima de 55 anos ou abaixo de 18.
A investigao sobre traumatismos
evita o retardo no diagnstico de fraturas
da coluna, especialmente no paciente ido-
so com osteoporose.
Na anamnese, devem-se explorar al-
teraes ou disfunes de outros rgos e
aparelhos, mesmo que aparentemente no
haja relao direta com a queixa do pa-
ciente. Por exemplo, conjuntivite, uvete
e uretrite so caractersticas da sndrome
de Reiter.
Aps a explorao das bandeiras ver-
melhas, a caracterizao do tipo de dor
pode fornecer pistas sobre as possveis
origens do sintoma. A dor mecnica su-
gestiva de uma possvel origem mecnica
(artrose, espondillise etc.). Caracteriza-se
principalmente por alvio com o repouso
e agravamento por movimentao. A dor
no mecnica no aliviada pelo repouso,
sendo manifestao comum nas doenas
infamatrias, infecciosas, viscerais e neo-
plsicas. A dor em clica um tipo de
dor no mecnica caracterizada por ciclos
regulares ou irregulares na intensidade e
no se relaciona com posicionamento do
corpo, movimentao ou repouso. No
raro, doenas gastrintestinais (pancreatite,
colecistite) ou genitourinrias (pielonefri-
te, nefrolitase) resultam em dor na regio
lombar como um dos sintomas principais.
Jarvik e Deyo enumeram as principais
condies clnicas que frequentemente
produzem dor lombar no mecnica
66

(Tabela 1).
Na investigao da dor importante
caracteriz-la se do tipo radicular, refe-
rida ou axial. A dor radicular decorre da
irritao de uma raiz nervosa. Essa dor
geralmente acompanhada por alteraes
sensitiva e motora e no refexo mediado
pela raiz comprometida (Tabela 2). Por
exemplo, a dor radicular da primeira raiz
sacral (S1) caracteriza-se por dor irradiada
at o p, com alterao da sensibilidade no
dermtomo S1 (regio lateral do p), da
fora do mitomo S1 (reduo da fora
de fexo do hlux) e de alterao do re-
fexo aquileu no lado afetado (Figura 2).
importante salientar que irritao radi-
cular nem sempre resulta em alterao de
todos os componentes do nervo, podendo
ocorrer, por exemplo, dor irradiada para
o membro inferior, com alterao ape-
nas da sensibilidade no dermtomo cor-
respondente. A hrnia discal e a estenose
do recesso lateral so duas condies que,
quando sintomticas, produzem carac-
teristicamente dor radicular. O conheci-
mento dos dermtomos e dos mitomos
das principais razes lombares imprescin-
dvel na avaliao da lombalgia com um
componente radicular
67
.
A dor lombar referida caracteriza-se
por irradiao para o membro inferior,
no alm do joelho, com funo radicular
normal (fora, sensibilidade e refexos). A
Quadro 1. Bandeiras vermelhas
Sndrome da cauda equina:
Alterao da mico
Perda do tnus do esfncter anal ou incontinncia fecal; anestesia em sela
Fraqueza motora progressiva ou distrbios da marcha
Dor constante, intensa ou progressiva (principalmente noite ou com repouso)
Traumatismo
Febre
Perda inexplicvel de peso corporal
Histria de cncer
Idade inferior a 18 anos com dor considervel; idade superior a 55 anos
Usurio de drogas intravenosas ou esteroides
AIDS, doenas sistmicas
Restrio importante e persistente da amplitude dos movimentos da coluna lom-
bossacral
Doenas infamatrias (espondilite anquilosante, artrite reumatoide etc.)
Envolvimento articular perifrico
Irite, manchas cutneas, colite, secreo ureteral
dor sentida nos tecidos que tm mesma
origem mesodrmica (esclertomos). Por
exemplo, pode-se relatar dor na regio
gltea, na leso aguda da poro externa
do nulo fbroso, das facetas articulares ou
dos ligamentos da coluna lombar
67
. Def-
ne-se dor axial como uma dor confnada
localmente coluna sem irradiao. No
tem correlao com nenhuma alterao
anatomopatolgica caracterstica.
A intensidade da dor tem pouca corre-
lao com a patologia subjacente. Entre-
tanto, a compresso do gnglio sensitivo
de uma raiz nervosa pode resultar em dor
intensa. A avaliao dos modifcadores da
dor pode fornecer alguma pista sobre sua
origem. Apesar de no haver evidncias
sobre a interpretao desses modifcado-
res, podem ser teis quando considerados
no contexto geral do paciente
67
(Tabela
3). A variao da intensidade da dor, no
tabela 1. Diagnstico diferencial das principais causas de lombalgia no mecnica
doenas gerais (1%) doenas viscerais (2%)
Neoplasia (0,7%)
Mieloma mltiplo
Metstase
Linfoma e leucemia
Tumores medulares
Tumores retroperitoneais
Tumores primrios da coluna
Infeco (0,01%)
Osteomielite
Discite
Abscesso paravertebral
Abscesso epidural
Doenas infamatrias (0,3%)
Espondilite anquilosante
Espondilite psoritica
Sndrome de Reiter
Doena infamatria intestinal
Doena de Paget
Doenas dos rgos plvicos
Prostatite
Endometriose
Doena infamatria crnica
Doena infamatria plvica crnica
Doenas renais
Nefrolitase
Pielonefrite
Abscesso perinefrtico
Doenas gastrointestinais
Pancreatite
Colecistite
lcera perfurada
Aneurisma artico
tabela 2. Dermtomos, mitomos e refexos das razes lombares
raiz dermtomo mitomo refexo
L1
L2

L3

L4

L5

S1
Regio inguinal
Face anterior da coxa
superiormente
Face anterior da coxa
inferiormente
Face anterior do joelho e
regio medial da perna
Regio lateral da perna e
dorso do p
Bordo lateral do p
Iliopsoas
Iliopsoas

Quadrceps

Tibial anterior

Extensor longo do hlux

Trceps sural, fbulares
No h
Adutor
(inconsistente)
Patelar

Patelar

Tibial posterior
(inconsistente)
Aquileu
decorrer do dia, tambm auxilia a dife-
renciar as sndromes dolorosas da coluna
vertebral
67
(Tabela 4).
importante estar atento aos fatores
de risco individuais para a cronifcao da
lombalgia. Esses fatores so genericamente
referidos como bandeiras amarelas e indi-
cam barreiras psicossociais recuperao e
efccia dos tratamentos. Crenas infun-
dadas, medo excessivo de se movimentar,
reduo drstica das atividades fsicas e
sociais e alteraes do humor so alguns
fatores do indivduo associados ao mal
resultado teraputico
68
. Waddell et al. des-
creveram cinco sinais que podem indicar
envolvimento psicossocial ou no orgnico
na origem do sintoma
69
(Tabela 5).
A presena das bandeiras amarelas
na lombalgia aguda ou subaguda pode de-
mandar uma abordagem psicolgica como
parte do tratamento
11,70
(Tabela 6).
Fatores sociais, econmicos e ocu-
pacionais externos ao indivduo podem
tambm funcionar como obstculos
recuperao e tm sido referidos como
bandeiras azuis ou pretas
70
. As bandei-
ras azuis representam fatores relacionados
ao trabalho. Medo de perder o emprego,
trabalho montono, insatisfao com o
emprego e difculdade de relacionamen-
to com colegas e superiores so alguns
exemplos representativos das bandeiras
azuis. Embora, a infuncia sobre esses
fatores seja uma tarefa difcil no contex-
to essencialmente clnico, as intervenes
cognitivas e comportamentais que visam a
reforar as habilidades de enfrentamento e
resoluo de problemas so parte impor-
tante do tratamento. As bandeiras pretas
dizem respeito a fatores ocupacionais e so-
ciais como baixa renda, polticas de com-
pensao por doena e nvel social
70
.
EXAMES COMPLEMENTARES
Pacientes com lombalgia aguda sem
sinais relevantes ao exame fsico podem
ser conduzidos sem exames complementa-
res
71
. Por outro lado, se a dor persiste por
semanas ou h piora, exames complemen-
tares so necessrios. A propedutica com-
plementar dirigida mandatria quando
h sinais indicativos de doena importan-
te (Quadro 1).
Exames laboratoriais como hemograma,
velocidade de hemossedimentao (VHS),
fator antinuclear (FAN), antgeno pros-
ttico especfco (PSA) e rotina metabli-
ca podem ser indicados, dependendo do
quadro clnico. Para os pacientes que tm
lombalgia persistente, as radiografas da co-
luna podem ajudar a elucidar importantes
patologias, como espondilolistese, fraturas,
osteomielite, discite e evidncias sutis de
cncer metasttico
72
.
A tomografa computadorizada (TC)
muito til na avaliao das leses envol-
vendo estruturas sseas como tumores
sseos, estenose do canal lombar e doen-
as degenerativas do segmento vertebral.
A ressonncia magntica (RM) permite
uma avaliao detalhada das partes moles
e tem tambm bom desempenho na ava-
liao das estruturas sseas. A ressonncia
apresenta boa acuidade no diagnstico
de alteraes discais, tumores, infeces e
outras alteraes degenerativas (estenose
no ssea, cisto sinovial da articulao fa-
cetria). Isoladamente, o melhor exame
complementar para avaliao da coluna.
assintomticas
27
. Entre 60 e 80 anos, mais
de 95% da populao geral possui algum
tipo de alterao degenerativa da coluna
27
.
Portanto, as imagens dos exames nada in-
formam se no so confrontadas com a
histria clnica.
Os exames eletrodiagnsticos (eletro-
neu ro miografa, testes de conduo ner-
vosa), em mos experientes, so teis
principalmente quando se correlacionam
com os sinais e sintomas do exame clni-
co e com uma anomalia especfca notada
ressonncia. Esses exames so indicados
tambm para documentar radiculopatia
(localizao, tempo de evoluo e gravi-
dade), detectar envolvimento medular,
bexiga neurognica e monitorar a evolu-
o de uma leso neurolgica. Entretan-
to, os exames eletrodiagnsticos podem
apresentar resultados falso-positivos ou
falso-negativos, dependendo do tempo
em que so realizados no curso de uma
leso. O exame realizado precocemente
em um paciente com leso radicular pode
ser falsamente negativo quando o nme-
ro de fbras envolvidas insufciente para
produzir uma alterao detectvel. Por
outro lado, se o exame retardado, pode
haver reinervao e o resultado ser falsa-
mente normal, mesmo na presena de
uma leso.
A cintilografa pode ser til no diag-
nstico da osteomielite e de tumores e na
deteco de leses sseas ocultas. O exame
consiste na injeo venosa de radioisto-
pos que so captados em reas que apre-
sentam maior atividade osteometablica.
O radioistopo mais utilizado o tecncio
99. O exame mostra boa sensibilidade para
detectar doenas que resultam em aumen-
to da atividade ssea, porm tem pouca
especifcidade para o tipo de causa. A cin-
tilografa com glio objetiva a localizao
de processos infamatrios ou tumorais e
a avaliao de atividade infamatria ou
tumoral sem alteraes anatmicas. Ou-
tros marcadores infamatrios e tumorais
de introduo utilizados na cintilografa
incluem leuccitos, anticorpos policlonais
e anticorpos monoclonais radiomarcados.
A cintilografa com leuccitos marcados
tem alta sensibilidade e especifcidade na
deteco de focos infecciosos. Uma de
suas principais indicaes o diagnstico
da osteomielite associada a fraturas ou ci-
rurgias, situao que reduz a especifcida-
de de mtodos radiolgicos e da prpria
cintilografa ssea.
Figura 2. Exame neurolgico da primeira raiz sacral (S1).
tabela 3. Modifcadores da dor
modifcador possvel interpretao
Flexo da coluna lombossacral
Subir uma rampa
Subir escadas
Sentar
Extenso da coluna lombossacral
Descer uma rampa
Descer escadas
Flexo lateral
Em p
Repouso
Atividade fsica
Vibrao (dirigir carro,
motocicleta etc.)
Deitar em decbito ventral
Tossir, espirrar
Aumenta a presso intradiscal
Alivia a presso nas articulaes zigoapofsrias
Alarga o canal vertebral
Melhora sintomas da claudicao neurognica
Sobrecarrega as articulaes zigoapofsrias
Estreita o canal vertebral
Piora sintomas da claudicao neurognica
Aumenta a presso intradiscal
Estreita o forame intervertebral
Sobrecarrega as articulaes zigoapofsrias
Melhora a dor da instabilidade segmentar
Piora dor de origem tumoral ou infecciosa
Piora dor da instabilidade vertebral
Melhora dor da artrose zigoapofsria
Piora dor da instabilidade vertebral
Melhora dor da instabilidade vertebral
Piora dor radicular
As vantagens da RM sobre a TC incluem
a possibilidade de visualizar toda a colu-
na lombar, no emitir radiao ionizante
e localizar anormalidades raras dentro do
canal vertebral, como tumores que simu-
lam hrnia de disco e malformaes con-
gnitas. A TC e a RM so exames teis
na confrmao diagnstica de vrias
patologias, mas devem ser interpretadas
com cuidado e sempre luz de uma boa
histria clnica, j que muitas alteraes
detectadas em adultos de meia-idade so
A discografa um mtodo pouco in-
vasivo, til na avaliao pr-operatria
da dor lombar discognica. A discografa
provocativa consiste na injeo controlada
(volume e presso) de contraste radiolgi-
co no interior do disco com o objetivo de
determinar se uma leso discal observada
em um exame de imagem sintomtica.
A resposta positiva quando a injeo do
contraste reproduz a dor familiar do pa-
ciente (dor que o incomoda no dia a dia),
tambm chamada de dor concordante.
Apesar dos avanos diagnsticos por ima-
gem, a discografa o nico teste que pro-
cura obter uma resposta clnica durante o
estudo. Tem-se sugerido que os pacientes
que apresentam dor lombar concordante
discografa apresentam melhor prog-
nstico com o tratamento cirrgico. No
entanto, a efccia da utilizao dessa cor-
relao potencial depende da aderncia
tcnica e da subjetividade da interpretao
do examinador. A validade da discografa
permanece controversa, em parte porque
os resultados cirrgicos tm sido incon-
sistentes. Entretanto, em pacientes bem
selecionados, a discografa continua sendo
uma modalidade sequencial ressonncia
til nas decises cirrgicas
73
. A discografa
analgsica uma tcnica mais recente em
que se busca o oposto. Injeta-se anestsi-
co no disco. A resposta positiva quando
a dor familiar desaparece nas primeiras
horas aps o procedimento
74,75
.
PRINCPIOS DO TRATAMENTO
Uma abordagem sistemtica e lgica
do paciente com dor lombar aliada a uma
interpretao habilidosa da histria e do
exame clnico fundamental para a ade-
quada conduta clnica
10,76
. O tratamento
da lombalgia objetiva a melhora da dor,
a educao e a recuperao funcional do
paciente. Por ser um sintoma de alta pre-
valncia e de histria natural favorvel, o
tratamento sintomtico, na maioria das
vezes, pode ser iniciado mesmo na ausn-
cia de diagnstico causal defnitivo, desde
que no haja suspeita de uma condio
patolgica mais sria
77
.
A maioria das opes de tratamento da
lombalgia inespecfca carece de evidncias
confveis e baseia-se principalmente nas
necessidades individuais do paciente e na
experincia e capacidade de julgamento
do mdico. A reviso apresentada a seguir
no representa um padro de conduta,
mas orientaes baseadas em evidncias
sobre as opes de tratamento.
Lombalgia aguda
A lombalgia aguda um problema
comum e, em geral, de evoluo auto-
limitada. Sua histria natural favorece o
tratamento conservador independente-
mente da modalidade empregada
71,77,78
.
O controle da dor e o retorno precoce s
atividades devem ser o objetivo principal
se no h indicao clnica de patologias
srias que justifquem uma investigao
complementar
11,77
. A orientao ao pa-
ciente sobre a evoluo natural do sinto-
ma parte do tratamento.
A utilizao de anti-infamatrios no
hormonais (AINHs) por um curto pero-
do embasada pela literatura
79
. Os bene-
fcios devem ser contrabalanados com os
potenciais efeitos colaterais, devendo-se
evitar o uso prolongado dos AINHs. Para
a dor aguda intensa, pode-se indicar a in-
cluso de um relaxante muscular no ben-
zodiazepnico, tipo ciclobenzaprina ou
carisoprodol, por curto perodo
80
.
Deve-se evitar repouso prolongado
81
.
O paciente deve ser aconselhado a retomar
as suas atividades fsicas o mais precoce-
mente possvel. Os esforos de reabilitao
devem ser intensifcados nos pacientes que
no tenham retomado as atividades nor-
mais aps quatro semanas, pois as chances
de retorno ao trabalho so mnimas aps
um ano de afastamento
82
.
A maioria das modalidades de trata-
mento para lombalgia aguda, como f-
sioterapia, trao, termoterapia, injees
epidurais de esteroides, transeletroestimu-
lao, carece de provas conclusivas sobre a
real efccia
77
. Alguns estudos sugerem um
tabela 4. Variao da dor ao longo do dia
modifcador possvel interpretao
Dor no incio da manh
Dor aliviada aps um perodo depois de
levantar
Piora da dor no decorrer do dia
Dor noturna
Artrose zigoapofsria
Espondiloartropatia
Instabilidade segmentar vertebral
Tumor/infeco
tabela 5. Sinais de Waddell
Sensibilidade superfcial/no anatmica
Teste de simulao positivo
Teste de distrao
Distrbios regionais
Hiper-reao
Sensibilidade dolorosa superfcial ao tato
leve, localizada ou difusa. Sensibilidade
dolorosa profunda difusa com localizao
no correspondente a um padro
anatmico.
Manifestao de dor lombar
compresso axial da cabea ou durante
a rotao conjunta do tronco e da pelve.
Um teste positivo ao exame fsico
torna-se negativo quando a ateno
do paciente desviada ou quando
o mesmo teste aplicado em uma
posio diferente. Ex.: resposta diferente
a um mesmo teste feito em posies
diferentes (estiramento do nervo citico
nas posies assentada e deitada).
Presena de anormalidades motoras
e sensitivas em mltiplas regies que
no podem ser explicitadas em bases
anatmicas.
Verbalizao desproporcional aos
sintomas, expresso facial inadequada,
tonteira, desmaios e sudorese.
pequeno benefcio da manipulao quiro-
prtica, mas tambm no h consenso a
esse respeito
77
.
Lombalgia subaguda
Na lombalgia subaguda, a reabilitao
o ponto mais importante do tratamen-
to. A reabilitao deve combinar orienta-
es, terapia cognitiva e comportamental
e exerccios fsicos individualizados
11
.
Acredi ta-se que na fase subaguda os fato-
res de risco para a cronifcao podem ser
mais bem abordados
11
.
Exerccios fsicos progressivos so
benfcos na lombalgia subaguda e nos
episdios recorrentes
7
. H evidncias in-
dicando que os exerccios recreacionais
ou teraputicos so efetivos, mas no h
clareza da superioridade de um exerccio
sobre outro
7
. Exerccios de McKenzie, de
Williams, caminhada, corrida ou outras
atividades aerbicas tm se mostrado teis
quando h engajamento do paciente
82
.
Recomenda-se que sejam inicialmente de
intensidade leve, com progresso gradu-
al em intensidade, durao e frequncia,
sendo ajustados individualmente
14
.
Modalidades fsioterpicas como es-
timulao eltrica nervosa transcutnea,
termoterapia e terapia manual podem ser
teis no controle da dor em curto prazo e
contribuir para o retorno do paciente s
atividades do dia a dia e laborais. Apesar
de no haver evidncias com relao efe-
tividade dessas modalidades sobre a me-
lhora do estado funcional
83
, sua aplicao
em conjunto com um programa de exerc-
cios e de recondicionamento ativo produz
melhores resultados funcionais
70
.
H indcios de que a manipulao da
coluna na fase aguda da leso pode acele-
rar a recuperao, porm no h evidncia
sufcientemente forte para recomendar a
manipulao da coluna aps a fase aguda
da lombalgia nem na lombalgia recorrente
ou crnica
70
.
A abordagem psicolgica mediante
abordagem cognitivo-comportamental
indicada quando h retardo na recupe-
rao, apesar dos tratamentos mdico e
fsico
68
. H evidncias de que essa abor-
dagem ajuda na recuperao e na reduo
do risco de cronifcao
84
. Pacientes com
manifestaes clnicas de disfuno psico-
lgica so considerados para interveno
psicolgica. Treinamento de relaxamento,
de distrao, de reinterpretao da dor e
de enfretamento podem auxiliar a redu-
zir comportamentos inadequados decor-
rentes do estresse de longa durao
85
e da
resposta negativa associada dor
85
. Podem
tambm auxiliar na superao de obstcu-
los recuperao e prover mudanas de
comportamento perante a doena
85
. Em
alguns casos, a interveno pode incluir
terapia psicofarmacolgica.
Programas de recondicionamento
laboral incluem exerccios, medidas cog-
nitivas, comportamentais, educacionais
e atividades com simulao do trabalho.
So indicados a pacientes motivados em
retornar ao trabalho nos estgios iniciais
das lombalgias subaguda ou crnica
70
.
No h evidncias sufcientes sobre
o uso de analgsicos e anti-infamatrios
na lombalgia subaguda. No entanto, na
prtica clnica diria, analgsicos e AINHs
mostram-se efcazes. Em alguns casos,
pode-se indicar antidepressivos e relaxan-
tes musculares. Os bloqueios facetrios e
epidurais podem ser teis, mas h pouca
evidncia sobre o seu uso nessa fase.
A abordagem da lombalgia subaguda
deve incluir uma equipe multiprofssional,
pois contribuio multidisciplinar facilita
uma melhor compreenso dos diferentes
fatores de risco envolvidos. A coerncia de
conceitos por diferentes profssionais tem
um papel crucial no resultado fnal do tra-
tamento.
Lombalgia crnica
A histria natural da lombalgia ines-
pecfca mostra que, conforme o tempo
passa, as chances de recuperao tor-
nam-se progressivamente piores
83
. Dois
anos aps o incio da dor, a probabilida-
de de um paciente retomar as atividades
normais quase nula
82
. A maioria dos
estudos indica que as tentativas para rea-
bilitar pacientes crnicos no so geral-
mente muito bem-su cedidas
83
. No entan-
to, programas multidisciplinares intensos
podem ajudar alguns pacientes crnicos.
Programas de recondicionamento laboral
podem ser aplicveis ainda com algum
grau de sucesso no paciente crnico pre-
coce (menos de um ano)
86
.
Os analgsicos e os AINHs podem
ser benfcos quando utilizados por curto
perodo. A efccia dos antidepressivos e
dos relaxantes musculares desconheci-
da. No entanto, na prtica clnica, esses
medicamentos mostram-se benfcos em
combinao com analgsicos ou anti-in-
famatrios. Os bloqueios facetrios tm
se mostrado inefcazes ou mesmo prejudi-
tabela 6. Bandeiras amarelas, azuis e pretas
bandeiras amarelas
Fatores comportamentais e psicossociais
bandeiras azuis
Fatores socioeconmicos
bandeiras pretas
Fatores sociais e ocupacionais
Ansiedade excessiva/depresso/
isolamento social
Dor crnica preexistente na coluna ou
em outro local
Autoproteo excessiva (crenas
irreais em medidas que evitaro a dor)
Estratgia de adaptao reduzida
Pensamentos exagerados sobre
sua condio (crena irreal sobre a
gravidade da dor)
Percepo depreciativa de sua sade
Cinesiofobia
Expectativa de que os tratamentos
passivos sero mais efcazes que os
autoparticipativos
Alto nvel de exigncia laboral
(presso do tempo, interrupes
frequentes etc.)
Baixa autonomia (planejamento,
tempo, ritmo)
Baixo grau de apoio dos superiores e
colegas
Baixo nvel de reconhecimento (renda,
reconhecimento social, progresso na
carreira)
Ambiente de equipe desfavorvel
Baixa satisfao laboral
Creditar ao trabalho a causa da sua
dor
Ceticismo com relao s medidas
de readaptao laboral ou retorno ao
trabalho
Poltica trabalhista sobre adoecimento
com efeitos contrrios aos esperados
Alegao de invalidez permanente
Compensao por incapacidade
Desemprego
Aspectos jurdicos do sistema de
seguro vigente no Pas
ciais. O implante de bombas de analgsico
tem se tornando popular, mas sua efccia
ainda precisa ser comprovada
70
.
Terapias biolgicas para a
degenerao discal
Vrios estudos tm mostrado que o
disco uma das principais origens da dor
mecnica da coluna vertebral
87
. Uma nova
linha de pesquisa tem surgido com o ob-
jetivo de interferir nos mecanismos que
regulam o processo da degenerao discal.
Em linhas gerais, as terapias biolgicas
tentam estimular a vida das clulas discais
ou impedir a morte celular com o objeti-
vo de regenerar o disco e, principalmente,
eliminar a dor
88,89
.
As terapias biolgicas podem ser di-
vididas em terapias celular, molecular
e gentica. A terapia celular consiste no
transplante de clulas para o interior do
disco intervertebral, com a fnalidade de
regenerar ou impedir a degenerao dis-
cal. Uma possibilidade para o futuro nesse
tipo de tratamento o transplante de c-
lulas-tronco. A terapia molecular utiliza-se
de molculas ou de protenas sintetizadas
in vitro que participam dos mecanismos
de controle da degenerao discal. Essas
substncias, quando injetadas no disco,
tm potencial para reduzir a ao destruti-
va dos mediadores catablicos ou at mes-
mo estimular a sntese de matriz extrace-
lular. Fatores de crescimento como o fator
1 de crescimento tipo insulina (IGF-1) e o
fator de crescimento derivado de plaque-
tas (PDGF) em estudos in vitro interferem
na apoptose (morte celular programada) e
tm afeitos anticatablicos e proprieda-
des anablicas
90
. A protena osteognica
BMP-7 (OP-1) injetada no interior do
disco demonstrou ter capacidade de res-
taurar a altura dos discos intervertebrais
com degenerao incipiente e estimular
a sntese de colgeno e proteoglicanos em
modelo animal
91
. Um efeito adicional a
reduo do potencial algognico (capaci-
dade de provocar dor) do disco herniado
sobre uma raiz nervosa. A terapia genti-
ca consiste na transferncia de transgenes
para clulas discais objetivando a produo
de molculas ou protenas envolvidas na
regenerao ou na manuteno do disco
intervertebral. In vitro, j se demonstrou
a produo de TGF-beta, IGF-1 e BMP-2
por clulas discais manipuladas genetica-
mente. O disco apresenta caractersticas
peculiares que lhe conferem vantagem
para a terapia gentica. O ncleo pulposo
do disco avascular e distante vrios mil-
metros dos vasos sanguneos. Essa distn-
cia funciona como uma capa de proteo
contra a resposta autoimune decorrente
da modifcao celular gentica
92
.
Embora os estudos nessa linha es-
tejam bastante incipientes, a terapia
biolgica ambiciona conseguir no fu-
turo retardar ou impedir o processo de
envelhecimento discal. Entretanto, at o
momento, esses estudos so experimen-
tais em animais de laboratrio e muito
incipientes em humanos, no se encon-
trando disponveis para uso clnico
93
.
Procedimentos cirrgicos
Pode-se indicar tratamento cirrgico
para a dor lombar quando o tratamento
conservador da lombalgia especfca falha
e estabelece-se uma correlao entre a al-
terao anatomopatolgica e o sintoma.
A descrio das modalidades e as indica-
es dos tratamentos cirrgicos para cada
uma das patologias envolvidas na gnese
da lombalgia especfca fogem ao escopo
deste texto.
Para a lombalgia inespecfca com al-
teraes degenerativas, h clara evidncia,
com base em estudos randomizados, de
que a fuso no mais efcaz do que a rea-
bilitao intensiva com nfase na aborda-
gem cognitivo-comportamental. A fuso
pouco ou moderadamente mais efcaz do
que a terapia no intensiva na melhora da
dor e da funo
94
.
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As sndromes dolorosas do retrop,
frequentemente crnicas, tm grande pre-
valncia especialmente em mulheres adul-
tas. Cerca de 10% das pessoas tero pelo
menos um episdio de talalgia durante a
vida. As causas e os stios anatmicos da
doena so variveis e frequentemente
mltiplos, provocando quadros clnicos
de longa evoluo e difcil resoluo. Den-
tre os motivos dessa difculdade, esto os
conceitos equivocados, como o estigma do
esporo, o inadequado entendimento da
fsiopatologia, o que induz a diagnstico e
tratamento inefcientes, e a frequente no
adeso do paciente ao trabalhoso e longo
processo de tratamento usualmente neces-
srio para a cura da leso (dez meses em
90% dos casos).
Devido ao grande nmero de situa-
es nas quais ocorre talalgia, desde
aquelas decorrentes de sobrecarga como
a epifsite calcanear do adolescente e as
fraturas de estresse do adulto, at infama-
es sistmicas e traumas, neste captulo
sero abordadas as talalgias mais comuns,
que associam causas mecnicas e infama-
trias locais, usualmente no adulto. Sero
abordadas as talalgias plantares, em que
predomina a fascite plantar, e as talalgias
retrocalcaneares, j que, juntas, atingem
cerca de 90% dos casos.
TALALGIA PLANTAR
FASCITE PLANTAR
A principal causa da talalgia plantar
a fascite plantar, processo infamatrio
e degenerativo crnico, mais comum na
origem medial da fscia plantar na tube-
rosidade medial do calcneo. A etiologia
mecnica a mais aceita, creditando-se
s foras de trao repetitiva decorrentes
do mecanismo passivo da fscia plantar
talalgias
FERNANDO ARAJO SILVA LOPES
Coordenador do Servio de Ortopedia do Hospital Mater Dei Belo Horizonte (MG)
Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia SBOT
da Associao Brasileira de Cirurgia do P e Tornozelo ABTP
da American Orthopaedic Foot and Ankle Society AOFAS
Correspondncia: e-mail: fernandoaslopes@yahoo.com.br
(windlass), que eleva o arco do p sempre
que os artelhos se estendem na fase de
impulso da marcha. A trao repetitiva
provoca microrrupturas, com infamao
reativa e persistente, pela continuidade
da ao mecnica na marcha; a infama-
o crnica promove alteraes degene-
rativas que alimentam o ciclo de infama-
o e dor.
A evoluo clnica tpica da fascite
plantar a dor calcanear no primeiro
passo, ao se levantar da cama pela manh
ou aps estar sentado por algum tempo. A
dor localizada na borda plantar e medial
do calcanhar usualmente melhora com a
movimentao, mas a persistncia do qua-
dro produz dor no fnal do dia, que pode
ser difusa e irradiada. O repouso alivia a
dor at o incio do novo ciclo de marcha.
O exame clnico adequado por meio
de Teste do Tinel, Teste da dorsifexo-
everso e compresso laterolateral do cal-
canhar auxilia no diagnstico diferencial
com as neuropatias, as vasculopatias e a
fratura de estresse respectivamente. Em-
bora a sobrecarga mecnica seja o elemen-
to primrio, a etiologia da fascite plantar
multifatorial. Fatores intrnsecos como
a idade (acima da quarta ou quinta d-
cada), a obesidade e o encurtamento do
complexo gastrocnmico/sleo/tendo de
Aquiles/fscia plantar, associados a fatores
extrnsecos, como calado sem salto e tra-
balho com permanncia em ortostatismo,
todos podem se associar gnese da do-
ena. Estudos com nvel II de evidncia
demonstram que, entre esses fatores, trs
variveis so as mais signifcativas: o tra-
balho em ortostatismo, a obesidade e a li-
mitao da dorsofexo do p por encurta-
mento da panturrilha/tendo de Aquiles/
fscia plantar.
Os exames de imagem no so neces-
sariamente teis para o diagnstico da
fascite plantar, mas podem auxiliar no
diagnstico diferencial. O ultrassom pode
mostrar o espessamento da fscia plantar,
as radiografas evidenciam a presena do
ostefto plantar (que no tem relevncia
clnica) ou outras alteraes como defor-
midades sseas e estreitamentos articula-
res, decorrentes de traumas ou doenas
preexistentes. A cintilografa ssea tem
mais de 80% de sensibilidade para fascite
plantar e til no diagnstico das fraturas
de estresse do calcneo. Estas podem tam-
bm ser diagnosticadas pela ressonncia
magntica (RM), indicada na pesquisa de
possveis leses associadas s partes moles
do retrop, com indicao restrita.
Tratamento conservador
Embora a efccia do tratamento con-
servador na fascite plantar seja inques-
tionvel, no se pode dizer isso quanto
ao protocolo ou padronizao da mais
adequada forma de tratar a doena, j que
os trabalhos publicados informando resul-
tados com mtodos especfcos de trata-
mento no encontram ainda sustentao
quanto aos nveis de evidncia I e II.
Exerccios de alongamento A im-
portncia desses exerccios no tratamento
da fascite plantar notria, tanto aqueles
voltados para o alongamento da pantur-
rilha e tendo de Aquiles como os seleti-
vos para a fscia plantar. Demonstrou-se
ganho da dorsofexo aps oito a 12 se-
manas de exerccios. No h, entretanto,
consenso em realo a frequncia e inten-
sidade dos alongamentos a serem prescri-
tos, mas o programa intermitente com
trs sesses dirias de cinco alongamentos
de 20 segundos ou dez alongamentos de
durante o sono, o que promove alvio da
dor no primeiro passo pela manh. Estu-
dos com nvel II de evidncia corroboram
a efccia do mtodo como parte do arse-
nal teraputico na fascite plantar.
rteses O benefcio das palmilhas
e calcanheiras no tratamento da fascite
plantar embasado por estudos randomi-
zados com nvel II de evidncia, no exis-
tindo vantagens entre os tipos disponveis,
sejam pr-fabricados, sejam moldados in-
dividualmente.
Anti-infamatrios O uso de anti-
infamatrios no hormonais por via oral,
assim como de corticoides tpicos por
iontoforese e mesmo infltrao com cor-
ticoide, no altera a histria natural nem a
evoluo da fascite plantar. Estudos ran-
domizados demonstram que certa anal-
gesia obtida com essas teraputicas no
ultrapassa o primeiro ms de tratamento.
Os efeitos colaterais das infltraes como
a atrofa do coxim plantar e a ruptura da
fscia plantar podem ocorrer mesmo aps
uma dose isolada.
Terapia por ondas de choque Embora
vrios estudos randomizados de nveis I e
II de evidncia tenham sido realizados, a
efccia da terapia por ondas de choque na
fascite plantar ainda no foi recomendada
por metanlise. Entretanto, algumas sries
com signifcativo nmero de pacientes tra-
tados recomendam o mtodo aos portado-
res de fascite plantar que evolui h pelo
menos seis meses, sem resultado satisfatrio
com outras terapias utilizadas.
Tratamento cirrgico
Os procedimentos cirrgicos na fas-
cite plantar so raramente indicados. O
quadro crnico de dor moderada ou in-
tensa, com mais de seis meses de evoluo,
sem melhora com o adequado tratamento
conservador e aps a correta observao do
diagnstico diferencial, poder ter indica-
o para fasciotomia plantar. Nas indica-
es, a observao clnica da compresso
do ramo plantar lateral do nervo tibial re-
quer a neurlise e a fasciotomia do abdutor
do hlux. A fasciotomia plantar parcial, da
metade da borda medial da fscia plantar,
evita o colapso do arco, que pode ocorrer
se realizada fasciotomia total. No h ne-
nhum benefcio na retirada do ostefto
plantar. Ainda assim, publicaes de meta-
nlise no recomendam tratamento cirr-
gico da fascite plantar. Novos mtodos de
tratamento tm sido publicados, referindo
Figura 1. RM de fascite plantar tpica.
Figura 2. RM de fascite plantar traumtica.
dez segundos mostra-se efcaz. Embora
seja um mtodo simples, requer a adeso
do paciente e, para isso, absolutamente
necessria a ao motivadora do mdico,
que deve ensinar individualmente a cada
paciente a forma de alongar, reavaliando-o
em perodos de quatro a oito semanas. A
fsioterapia convencional, realizada apenas
algumas vezes na semana e sem a orien-
tao adequada quanto aos alongamentos
seriados, absolutamente inefcaz. Entre-
tanto, a crioterapia aps o alongamento
auxilia na fase inicial do tratamento.
rtese dorsofexora (dorsal night splint
[DNS]) O uso da rtese dorsofexora
durante a noite combate a retrao do
trceps sural e arco plantar decorrente da
fsiolgica posio em equinocavo do p
possibilidades de teraputica ainda por
avaliar. Entre estes, incluem-se o alonga-
mento cirrgico do tendo de Aquiles ou
gastrocnmio, que busca diminuir a tenso
na fscia plantar, e a neurlise dos ramos
plantares por criocirurgia.
TALALGIAS
RETROCALCANEARES
TENDINOPATIA INSERCIONAL
DO AQUILES
A dor retrocalcanear aguda ou crnica
associa-se s infamaes do tendo calc-
neo, das bursas retrocalcanear e retroten-
dnea, ou de ambas. Os quadros crnicos
geralmente apresentam calcifcao da
insero do tendo e/ou proeminncia da
tuberosidade posterior do calcneo (Ha-
glund). Denomina-se talalgia retrocalcane-
ar como tendinopatia insercional do Aqui-
les, que se deve diferenciar das talalgias
plantares e das tendinopatias no insercio-
nais. A patologia frequente na idade adul-
ta, principalmente aps a quarta ou quinta
dcada, e pode ter como fatores etiolgicos
ortostatismo prolongado, calado inade-
quado, obesidade, hipertenso arterial, uso
de corticoide e hormnios, sedentarismo,
embora possa estar presente no atleta, j
que a trao repetitiva desempenha papel
dominante na etiologia. Ocasionalmente a
dor crnica manifestao de doena in-
famatria sistmica, e principalmente no
adulto jovem, de difcil defnio diag-
nstica e tratamento.
A tendinopatia insercional do Aquiles
associa a tendinite e tendinose insersional
do tendo calcneo, a bursite retrocalca-
neana/retrotendnea e a salincia da tube-
rosidade posterior do calcneo.
Na clnica, o aumento de volume re-
trocalcanear doloroso percusso digital,
usualmente com edema e calor, no requer
exames para o diagnstico. Entretanto, ra-
diografas so necessrias para o diagns-
tico diferencial e avaliao da intensidade
das alteraes. A ressonncia magntica
desejvel nos pacientes que sero sub-
metidos a tratamento cirrgico, j que a
avaliao do grau de acometimento do
tendo calcneo pode orientar a necessi-
dade de procedimentos complementares,
como a transposio de outro tendo. Um
aspecto considerado importante no uso
da ressonncia nuclear magntica a in-
dicao teraputica, j que alguns autores
determinam que a presena da tendinose
inviabiliza o tratamento conservador.
Tratamento conservador
O tratamento conservador das tendi-
nopatias insersionais do Aquiles no to
efcaz quanto nas talalgias plantares. O
uso de anti-infamatrios, a correo do
calado com salto e contrafortes macios, a
fsioterapia com exerccios suaves de alon-
gamento para a panturrilha, a crioterapia
e o calor profundo podem ser efcazes
se aplicados em conjunto. A fsioterapia
convencional com exerccios de alonga-
mento vigorosos frequentemente piora o
quadro, sendo absolutamente necessria
orientao adequada ao paciente e ao f-
sioterapeuta. As infltraes com corti-
coides so contraindicadas por tornar o
tendo vulnervel a rupturas, alm de ser
Figura 3. Radiografa e RM mostrando a calcifcao insercional do tendo, a proeminncia de Haglund, a tendinose e as
bursites retrocalcnea e retrotendnea.
comprovadamente inefcazes para a cura.
A terapia por ondas de choque, em casos
crnicos e resistentes ao tratamento con-
servador, pode ser efcaz, embora no haja
consenso da sua utilidade em avaliaes
de metanlise. A utilizao do gliceril-
trinitrato tpico tem sido preconizada por
alguns autores como efcaz no tratamento
conservador das talalgias retrocalcaneares.
No se conhece o seu mecanismo de ao
nem como utiliz-lo no meio mdico.
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico nos casos cr-
nicos de talalgia retrocalcanear est indi-
cado na falha do tratamento conservador
corretamente utilizado por pelo menos
trs meses. Alguns autores preconizam a
indicao do tratamento cirrgico a todos
os pacientes sintomticos que apresentem
alterao de sinal da poro insersional do
tendo na avaliao sagital da ressonn-
cia magntica. Observa-se que a resposta
clnica ao tratamento cirrgico lenta,
podendo requerer meses para que o resul-
tado defnitivo seja observado.
A abordagem cirrgica usualmente re-
quer pelo menos trs objetivos: desbridar
todo o tecido degenerado e calcifcado do
tendo calcneo, remover a bursa retrocal-
canear e, se necessrio, a bursa retrotend-
nea e diminuir a proeminncia da tubero-
sidade posterior do calcneo. Observados
todos esses aspectos, pode-se optar por
vias de acesso diversas, como longitudi-
nal posterior, medial, lateral, transversa
ou endoscpica, sendo o acesso postero-
lateral longitudinal a preferida, pois no
compromete o ramo calcanear medial.
necessrio lembrar a labilidade da pele re-
trocalcanear, que deve ser manuseada com
todo cuidado, dada a facilidade com que
ocorrem as complicaes de partes moles
nessa regio, especialmente nos fumantes,
idosos e diabticos.
Caso a propedutica por RM indique
leso mais extensa do tendo calcneo e
provvel necessidade de reforo por trans-
ferncia do tendo fexor longo do hlux,
o acesso mais indicado o longitudinal
posterior. No desbridamento do ten-
do, sempre que a desinsero necessria
atingir 50% ou mais da sua largura, ser
necessrio utilizar ncoras na fxao do
tendo desbridado. Caso se verifque que
a extenso do desbridamento resultou em
fragilidade do tecido insersional restante,
deve-se reforar o reparo, sendo a forma
mais utilizada a transferncia do tendo
fexor longo do hlux para o calcneo.
Esse procedimento pode ser realizado pelo
mesmo acesso posterior alargado, exceto
quando for necessrio um tendo mais
longo; neste caso, uma segunda inciso
na borda medial do p permitir ter um
tendo cerca de 3 cm maior. Outra opo
de reforo por meio do avano do ten-
do por alongamento do gastrocnmio,
que pode permitir 2 a 3 cm a mais para
reinsero in situ. Todo procedimento que
requeira fxao com ncoras, com ou sem
reforo, necessita de proteo de carga e
imobilizao em posio neutra ou em
discreto equino por seis a oito semanas,
seguido de cuidadosa e prolongada reabi-
litao fsioterpica, com exerccios corre-
tos de alongamento, e calado com eleva-
o do salto por pelo menos mais quatro
semanas. O paciente dever ser alertado
no pr-operatrio quanto ao prolongado
tempo para recuperao, necessitando-se
cerca de seis meses para se observar o re-
sultado defnitivo.
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Agradecimento
A Dr. Rodrigo Simes Castilho, R3 do
Servio de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital Mater Dei, pela edio do texto.
tratamento conservador da osteoartrose
INTRODUO
A osteoartrose do joelho (OAJ) con-
siderada um grupo de doenas que acome-
te as estruturas da articulao, incluindo
cartilagem, osso subcondral, ligamentos
e msculos periarticulares. Sua causa
controversa, porm pode-se afrmar que
uma srie de fatores leva degenerao da
cartilagem articular e exposio do osso
subcondral
1
.
O desequilbrio metablico uma das
principais causas da osteoartrose primria
metaloproteinases so secretadas pelos
condrcitos e participam do processo de
degenerao articular. A forma secund-
ria depende de um fator mecnico, por
exemplo, traumatismo prvio ou alterao
patolgica do eixo articular. Pode-se con-
siderar, portanto, que a OAJ ocorre devi-
do a fatores mecnicos que atuam sobre
a cartilagem susceptvel, culminando na
perda da estrutura cartilaginosa e na expo-
sio do osso subcondral.
De forma geral, o tratamento clnico
da OAJ engloba medidas que reduzem a
sintomatologia dolorosa e permitem ao
paciente executar atividades dirias. Des-
sa forma, adia-se ou evita-se um procedi-
mento cirrgico. Os componentes do tra-
tamento clnico da OAJ esto agrupados
na tabela 1 e sero discutidos detalhada-
mente a seguir.
MARCO ANTONIO PERCOPE DE ANDRADE
Professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Mestre e doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp)
THIAGO IDELFONSO DORNELLAS
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
TLIO VINCIUS DE OLIVEIRA CAMPOS
Membro efetivo da SBOT
A associao de alguns dos itens cita-
dos anteriormente eleva a efccia do tra-
tamento da OAJ. O uso isolado de cada
um deles ainda controverso.
ORIENTAO E MUDANA DE
HBITOS
O conhecimento e a compreenso
pelo paciente do que seja a OAJ consis-
tem na primeira etapa do tratamento, o
que inclui explicaes sucintas e intelig-
veis sobre a fsiopatologia, alternativas de
tratamento e prognstico da doena. O
paciente deve ser orientado a respeito do
carter progressivo da OAJ e da necessida-
de de mudana nos hbitos de vida para
que os sintomas sejam tolerados. Pacientes
conscientes aderem melhor ao tratamento
proposto e tendem a apresentar melhores
resultados.
A perda de peso mostrou-se benfca
reduo dos sintomas da osteoartrose.
Pacientes com ndice de massa corporal
(IMC) maior que 25 devem ser estimu-
lados a perder pelo menos 5% do peso
corporal, pois h considervel benefcio
clnico queles que cumprem essa meta
2
.
Deve-se estimular o paciente a praticar
atividade fsica com o objetivo de atingir
o seu peso ideal e manter condicionamen-
to aerbico. No entanto, deve-se evitar
atividades de impacto para a articulao
do joelho. A substituio das atividades de
impacto, como corrida e futebol, por ca-
minhadas, hidroginstica, natao e ciclis-
mo foi considerada uma medida de baixo
custo e benfca aos pacientes portadores
de OAJ
2
. Alm disso, a recomendao so-
bre o uso de rampas e elevadores, em vez
de escadas, ou a elevao dos assentos no
domiclio benfca por diminuir a sobre-
carga do joelho.
REDUO DA SOBRECARGA
MECNICA
A utilizao de bengala capaz de pro-
porcionar alvio signifcativo da dor, ape-
sar de a maioria das pessoas ser resistente
a seu uso, pela sensao de mudana na
tabela 1. Alternativas para tratamento
conservador da OAJ
Orientao e mudana de hbitos
Reabilitao
Reduo da sobrecarga mecnica
Farmacoterapia
Condroproteo
Viscossuplementao
Outros frmacos
Medicina alternativa
imagem pessoal. O convencimento do be-
nefcio da bengala nos casos de indicao
de tratamento conservador passo impor-
tante a ser tentado pelo ortopedista.
A efccia de calos laterais no retro-
p com o objetivo de reduzir a sobrecarga
no compartimento medial ou lateral do
joelho no est comprovada.

As joelheiras
utilizadas nos joelhos varos, com o objeti-
vo de desviar a articulao em valgo, apre-
sentam resultados inconclusivos quanto
ao alvio da dor e so mal toleradas pelos
pacientes. No existem estudos que ava-
liam esses dispositivos na artrose com des-
vio angular em valgo
2,3
.
A utilizao de adesivos na patela (ta-
ping) foi considerada efcaz, quando com-
parada ao placebo, nos casos com aco-
metimento predominante da articulao
femoropatelar, de acordo com a ltima
atualizao da American Academy of Or-
thopaedic Surgeons (AAOS).
REABILITAO
No existem trabalhos que confrmem
a efccia do alongamento muscular na
abordagem da OAJ e a adoo dessas me-
didas baseia-se muito mais na inocuidade
do procedimento do que na fundamenta-
o cientfca.
O fortalecimento do quadrceps, por
outro lado, comprovadamente efcaz no
tratamento conservador da OA. Estudos
randomizados e controlados confrmaram
o papel benfco do fortalecimento mus-
cular em pacientes sintomticos.

FARMACOTERAPIA
O objetivo primordial do tratamento
conservador da osteoartrose propiciar
alvio dos sintomas lgicos e devolver ao
paciente qualidade de vida.
O paracetamol o analgsico no
opioide mais utilizado. efcaz nos ca-
sos de artrose leve a moderada, sendo
seguro contra eventos gastrointestinais e
cardiolgicos comparado a anti-infama-
trios convencionais e COX-2 seletivos.
Towheed et al., em reviso sistemtica de
15 artigos em quase 6 mil pacientes, ates-
tam a reduo da dor (SMD -0,13, 95%
IC -0,22 -0,04) quando comparado ao
placebo, sendo signifcativa a reduo glo-
bal da dor em repouso, em movimento e
ao dormir
10
. Quando comparado aos anti-
infamatrios no esteroides (AINEs), o
paracetamol proporcionou melhora do
status funcional, com apenas 13% de efei-
tos adversos gastrointestinais, contra 19%
dos usurios de AINEs. Pode-se desconsi-
derar os efeitos adversos hepticos do pa-
racetamol caso se evite a dose mxima de
quatro gramas/dia
11, 12
.
Recomendam-se AINEs a pacientes
com quadro de infamao articular aguda,
devendo-se utiliz-los pelo menor perodo
de tempo possvel. So preferidos pelos
pacientes quanto a reduo da dor e me-
lhora do status geral de suas articulaes,
quando comparados ao paracetamol.
Wienecke e Gotzsche, na avaliao de
quatro trabalhos controlados e randomi-
zados, observaram que 37% dos pacientes
preferiam ibuprofeno, 13%, paracetamol,
e 4%, placebo
13
.
Os AINEs so considerados seguros e
bem tolerados em adultos sem comorbida-
des, porm em pacientes mais idosos, fai-
xa etria mais acometida pela OAJ, devem
ser utilizados com critrio, principalmen-
te quando estiverem presentes reduo
na clearance da creatinina, lcera ppti-
ca, doena cardiovascular e insufcincia
cardaca
15
. Franceschi, citado por Ofman
et al., relata que os anti-infamatrios fo-
ram a causa da internao de 23,5% dos
pacientes com mais de 65 anos internados
por reaes medicamentosas
16
.
O risco gastrointestinal aumentado
com o uso dos AINEs tradicionais no
COX-2 seletivos aparentemente dose e
tempo dependentes e potencializado pelo
uso concomitante de aspirina
16-18
.
Os AINEs COX-2 seletivos apresentam
maiores efeitos adversos cardiovasculares,
quando comparados aos AINEs conven-
cionais (RR 1,45 95% IC: 1,09 - 1,93)
19
,
porm todos os anti-infamatrios, ao
bloquearem a sntese de prostaglandinas
em nvel renal, aumentam a reteno de
sdio, de fuidos e incremento da presso
arterial. Tudo isso eleva o risco de morte
por evento cardiovascular, principalmen-
te em pacientes com doena prvia
20
. H
risco de falncia renal aguda, nefrite e dis-
trbios hidreletrolticos promovidos pela
ausncia da prostaglandina E2
21
.
Pode-se, portanto, defnir um algorit-
mo para a utilizao de anti-infamatrios
nos pacientes com patologia ortopdica:
em paciente com baixo risco gas-
trointestinal para sangramentos, de-
ve-se utilizar AINEs convencionais.
em pacientes com risco gastroin-
testinal aumentado, deve-se utilizar
AINEs convencionais associados
a um frmaco protetor de mucosa
gstrica ou, excetuando-se aqueles
com risco cardiovascular aumenta-
do, AINEs COX-2 seletivos.
em pacientes idosos com contra-
indicao para tratamento com
AINEs por via sistmica, deve-se
utilizar AINEs

tpicos, que so

seguros para uso inferior a quatro
semanas
22
.
Em suma, pacientes com idade supe-
rior a 60 anos, lcera pptica ou usurios
de anticoagulantes devem receber parace-
tamol, AINEs associados com inibidores
de bomba de prtons, AINEs tpicos ou
AINEs COX-2 seletivos. Estudos no de-
monstraram diferena na potncia anal-
gsica entre AINEs seletivos ou no para
COX-2
3
.
Recentemente, o uso da aspirina em
baixa dosagem visando preveno de
eventos cardiolgicos vem sendo reco-
mendada por alguns autores
15
. Indicam-se
corticoides sistmicos a doenas infama-
trias, como artrite reumatoide, no se
devendo utiliz-los em tratamento con-
servador da OAJ.
Pacientes com dor moderada a se-
vera com fatores de risco para doena
cardiovascular ou para sangramentos do
trato digestivo podem benefciar-se de
terapia opioide isolada ou adjuvante
23
.
Benefcios maiores so obtidos em curto
perodo, com efccia e segurana ates-
tadas em grandes ensaios clnicos
24
. Os
principais efeitos colaterais a curto pra-
zo so constipao, nuseas, vertigem,
insufcincia respiratria e reduo do
volume minuto. A maioria das reaes
adversas, exceto constipao intestinal,
rapidamente com pensada e tolerada pe-
los pacientes. As maiores complicaes
so o abuso e a insufcincia endcrina
por supresses hipotalmica, pituitria,
adrenal e gonadal
25
.
Recomenda-se infltrao intra-articu-
lar de corticosteroides especialmente a
pacientes com eixo do joelho neutro, sem
sintomas mecnicos, em que um pero-
do curto de alvio sintomtico necess-
rio. Esse recurso pode ser til para que
o paciente ingresse em um programa de
reabilitao sem que este gere piora do
quadro clnico. A triancinolona o agen-
te de depsito mais utilizado, pois sua
clearance mais lenta e seu efeito, prolon-
gado. As complicaes possveis incluem
alteraes na pigmentao da pele e atrofa
da gordura subcutnea. Fratura recente e
suspeita de artrite sptica so contraindi-
caes para o procedimento.
A infltrao intra-articular de anest-
sicos pode ser utilizada nos perodos cr-
ticos de artralgia, muitas vezes associada
infltrao de corticosteroides. No entan-
to, h risco de toxicidade aos condrcitos,
secundria infltrao de bupivacana,
ropivacana e lidocana, anestsicos blo-
queadores dos canais de sdio/potssio
mais utilizados. Grishko et al.
26
, em um
estudo in vitro, obtiveram apoptose mas-
siva de condrcitos com lidocana a 2%
aps 24 horas de exposio, apoptose
no signifcativa em condrcitos expostos
soluo de lidocana a 1% e bupivaca-
na a 0,5%, sendo signifcativa a redu o
na viabilidade dos condrcitos expos tos
a todos os anestsicos em concentra es-
-padro aps 120 horas. Constata ram-se
alteraes mitocondriais, condensao
nuclear, reduo dos nveis de adenosina
trifosfato e protenas mitocondriais. Estu-
dos in vivo so necessrios para atestar ou
refutar a biossegurana desses frmacos.
A lavagem articular artroscpica,
com soluo salina, mostrou-se inefcaz
em longo prazo e no h trabalhos que
confrmem seu sucesso mesmo em cur-
to prazo. Por isso, a recomendao da
AAOS para que essa prtica seja abolida
da prtica clnica
3
.
CONDROPROTEO
O sulfato sinttico de glicosamina a
1.500 mg dirios reduz a dor e diminui
a progresso do pinamento articular,
quando comparado ao placebo
30
. Seu
mecanismo de ao reduzir a sntese de
metaloproteases pela cartilagem hialina,
regular os receptores para a interleucina-1
e xido ntrico, alm de aumentar a snte-
se de proteoglicanos, glicosaminoglicanos
e cido hialurnico
28
.
A condroitina a 1.200 mg dirios
apresenta propriedade semelhante ao sul-
fato de glicosamina, no alterando, no
entanto, o processo de colapso articular,
quando comparada ao placebo
29
. Os sais
de glucosamina e condroitina no pos-
suem contraindicaes ou efeitos colate-
rais e, por isso, so utilizados por nmero
considervel de profssionais.
VISCOSSUPLEMENTAO
A injeo de cido hialurnico, tam-
bm conhecida como viscossuplementa-
o, outra opo que proporciona no
s mudana nas propriedades fsicas do
lquido articular, mas tambm efeitos
analgsicos. Considera-se que quanto
maior for a concentrao de cido hia-
lurnico obtida, melhores sero os resul-
tados, sendo, portanto, fundamental a
aspirao do lquido articular antes de se
injetar a soluo.
A viscossuplementao leva anal-
gesia superior a seis meses aps ciclos de
trs injees semanais, alm de ocorre-
rem alteraes ultraestruturais nos con-
drcitos e na membrana sinovial, que so
consideradas potencialmente benfcas
30
.
Os estudos demonstram haver correlao
direta entre peso molecular e analgesia,
o que no acontece com os estmulos
membrana sinovial nem atividade me-
tablica dos condrcitos. Deve-se evitar
a utilizao de cido hialurnico em joe-
lhos com sinovite aguda, aguardando a
remisso do quadro infamatrio para
aplicar o frmaco.
O risco de infeco articular com a
viscossuplementao de 3%.
OUTROS FRMACOS
A diacerena considerada frmaco
modifcador de doena, sendo utilizada
com frequncia por reumatologistas em
artrites infamatrias. Inibe os efeitos da
interleucina-1, bloqueando a transcrio
de metaloproteases, oxido ntrico, en-
tre outros, conforme estudo in vitro de
Martel-Pelletier
31
.
Os insaponifcveis da soja e do abaca-
te parecem no ter propriedades modif-
cadoras de doena, entretanto apresentam
mecanismo de atuao semelhante ao da
diacerena, bloqueando os efeitos da inter-
leucina-1 e do fator de necrose tumoral.
MEDICINA ALTERNATIVA
A utilizao da acupuntura no trata-
mento da OAJ uma opo na tentativa
de controlar a dor, funcionando como
mtodo auxiliar. Selfe e Taylor
34
, em
reviso sistemtica englobando 1.456
pacientes, observaram melhora signif-
cativa da dor e da mobilidade articular,
alm de reduo no consumo de medica-
mentos, quando comparada ao placebo.
Os autores concluram que a acupuntura
falha como primeira linha no tratamento
da OAJ, mas pode ser utilizada associada
a analgsicos com o objetivo de reduzir
a dose.
CONCLUSO
O tratamento clnico da OAJ requer
completa avaliao clnica do paciente,
bem como amplo conhecimento das in-
teraes medicamentosas e do perfl de
efccia/segurana de cada modalidade de
tratamento. Medidas no medicamento-
sas devem ser estimuladas, bem como o
uso de medicaes modifcadoras de do-
ena. H tendncia a maior uso de anal-
gsicos e opioides nos perodos crticos,
com restries ao uso crnico dos anti-
infamatrios.
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Fratura e pseudoartrose do escafoide
JOS ALEXANDRE REALE PEREIRA
Cirurgio da Mo Hospital Madre Teresa
Clinorto Avenida do Contorno, 5.057 Belo Horizonte (MG)
CEP 30110-031
INTRODUO
A fratura do escafoide a mais co-
mum entre as fraturas do carpo; ocorre
com maior frequncia em adultos jovens
do sexo masculino praticantes de esportes.
Comumente est associada a leses liga-
mentares ou fratura de outros ossos do
punho. Tem grande potencial para com-
plicaes por fatores intrnsecos do osso e,
principalmente, porque com frequncia,
no diagnosticada no servio de urgn-
cia. A localizao e disposio do escafoi-
de no punho o tornam mais vulnervel s
fraturas, pois alm de um formato oblquo
longo, o nico osso do carpo que est
funcionalmente presente em ambas as f-
leiras carpais. Isso especialmente notado
na extenso ou hiperextenso do punho,
onde o escafoide encontra-se verticalizado
e bloqueia por completo os movimentos
da articulao mediocarpal. Durante a
queda com trauma na face palmar do pu-
nho hiperextendido e em desvio radial,
a dissipao da energia absorvida pela
contrao da musculatura fexora, pelo
tensionamento dos ligamentos palma-
res intrnsecos e extrnsecos do carpo e,
por ltimo, pelos ossos do punho (carpo
e rdio distal). A intensidade da energia
cintica liberada depender diretamente
da altura da queda e a localizao da falha
na estrutura do punho, principalmente
do grau da extenso do punho em relao
ao solo ou objeto durante o trauma. Se a
energia liberada no for intensa, ser dissi-
pada pela contrao muscular refexa e ab-
sorvida pelo estiramento dos ligamentos
e cpsula anterior do punho, mas se for
mais intensa que a capacidade de absoro
dessas estruturas, ser tambm dissipada
pelos ossos do carpo e como o escafoide
encontra-se hiperestendido e bloqueando
a mediocarpal, com a extenso exagerada
da radiocarpal, sua crista dorsal tocar a
reborda posterior do rdio que, servindo
de fulcro, levar fratura, com o estresse
tensil na cortical palmar do osso, onde a
fratura se inicia. A direo e localizao
do trao da fratura variaro com o grau
da extenso e do desvio radial do punho.
Assim, as fraturas do escafoide ocorrem
quando o punho encontra-se estendido
acima de 90
o
.
QUADRO CLNICO
O quadro clnico mostra dor
dorsorradial do punho, edema, que o
refexo da hemartrose, com incapacidade
para a fexoextenso ampla e perda de for-
a. Quando no diagnosticada, os sinto-
mas amenizam com o tempo, mas esto
sempre presentes s solicitaes mecni-
cas. A palpao da tabaqueira anatmica e
do polo proximal pelo dorso com o punho
fetido quase sempre dolorosa e a sinovi-
te est presente nos casos diagnosticados
tardiamente.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito com a confr-
mao radiolgica da fratura, que muitas
vezes no vista nas radiografas iniciais
(Figura 1). Estas devem incluir radiogra-
fas oblquas e na incidncia em PA com
o punho estendido 45
o
e desviado ulnar
20
o
, pois nessa posio o escafoide esta-
r verticalizado e perpendicular aos raios
(Figura 2). A incidncia em perfl muitas
vezes no auxilia na visualizao da fratura
do polo proximal ou do colo, mas permite
avaliar o alinhamento dos ossos do carpo.
A cintilografa ssea pouco especfca,
mas a tomografa computadorizada de
grande valor para o diagnstico precoce e
avaliao do alinhamento dos fragmentos
e entre os ossos do carpo, alm de iden-
tifcar fratura em outros ossos. Nesse
caso, necessita-se dos cortes nos planos
axial, coronal e sagital (Figura 3). A TC
est sempre indicada nos casos em que h
dvida quanto ao desvio dos fragmentos
e tambm para determinar se a consolida-
o ocorreu, particularmente em pacien-
tes com fratura cominutiva
1
. A ressonn-
cia magntica auxilia na identifcao de
leses condrais e dos ligamentos do carpo,
sendo fundamental ao diagnstico de ne-
crose ssea (Figura 4) e identifcao de
fraturas ocultas do polo proximal.
CLASSIFICAO
A classifcao das fraturas do esca-
foide pode levar em considerao a topo-
grafa desta, a direo do trao da fratu-
ra ou a presena ou no de estabilidade,
alm do tempo de sua existncia. Ainda
no existe uma classifcao ideal, pois fa-
tores como leses concomitantes, necrose
ssea e avaliao tridimensional do esca-
foide fraturado no so levados em consi-
derao. Como exemplo, pode-se citar a
fratura do polo proximal do escafoide as-
sociada leso do ligamento escafolunar,
ou at mesmo a fratura da poro poste-
rior do polo proximal com incluso neste
da origem da poro dorsal do ligamento
escafolunar, que teria um prognstico
muito pior que o daquela do polo pro-
ximal anterior sem comprometimento da
origem da poro dorsal desse ligamento.
Figura 1. a. Radiografa em PA do punho de paciente que sofreu queda com
o punho estendido no mostra sinais de fratura. b. Mesma incidncia repetida
aps trs semanas quando a fratura tornou-se evidente.
Figura 2. Radiografa do punho em PA
com o punho estendido 45
o
e desvio ulnar
de 20
o
. Nessa incidncia, tem-se uma
viso completa de todo o escafoide.
Figura 3. Corte sagital de TC do
punho mostrando fratura linear
do colo do escafoide.
Figura 4. Corte coronal de
TC do punho mostrando a
pseudoartrose do escafoide
e a viabilidade do fragmento
proximal.
Na radiografa em AP muito simples
visualizar toda a face lunar do escafoide
proximal (Figura 5), verifcando-se a exa-
ta localizao do trao da fratura (quando
visvel) ou da pseudoartrose e se inclui ou
no a origem do ligamento escafolunar
(poro palmar ou dorsal) no fragmento
fraturrio ou pseudoartrsico. A TC com
cortes axiais facilita sobremaneira essa
avaliao, e a RM poderia mostrar traos
de fratura no vistos na TC, alm de diag-
nosticar leses ligamentares associadas e
possveis fragmentos sseos desvaculariza-
dos. Assim sendo, constata-se a ausncia
de uma classifcao mais completa que
inclua outras variveis. De qualquer for-
ma, as classifcaes mais usadas so a de
Russe, Herbert e da Clnica Mayo (Tabela
I)
2
. Felizmente, a maioria das fraturas do
escafoide ocorre ao nvel do colo (80%) e
tem melhor prognstico. Os fatores que
pioram o prognstico da fratura so obli-
quidade do trao, fragmentao ssea,
translao e angulao dos fragmentos,
localizao do trao, leses ligamentares
associadas, fraturas associadas do punho,
momento do diagnstico e forma de tra-
tamento. Diante de qualquer um desses
fatores, indica-se tratamento cirrgico.
tabela 1. Classifcao das fraturas do
escafoide, segundo a Mayo Clinic
2
Estveis
Desvio < 1 mm/alinhamento intercarpal
normal/fraturas do polo distal
Instveis
Desvio > 1 mm/ngulo interescafoide
> 1 mm/cominuo ou perda ssea/
fratura-luxao perilunar/DISI/Fraturas
do polo proximal
TRATAMENTO CONSERVADOR
O tratamento das fraturas do polo
distal feito com gesso curto, incluindo o
polegar, por quatro a seis semanas. As fra-
turas do colo podem ser tratadas com gesso
longo, incluindo o polegar, por oito a 16
semanas, com o punho em posio neutra
e, incluindo todo o polegar, o tempo de
imobilizao poder chegar a 16 semanas.
importante salientar que o gesso deve-
r ser bem moldado ao nvel do punho e
palma da mo. Se aps esse perodo no
houver consolidao ou se mesmo com o
auxlio da TC houver dvidas quanto
consolidao da fratura, ser considerada
como retardo de consolidao e ser indi-
cado tratamento cirrgico.
Apesar do tratamento adequado com
gesso, as chances de pseudoartrose variam
de 5% a 55%, dependendo do tipo de fra-
tura. Outro problema a dor e artrose se-
cundrias consolidao viciosa
3,4
. Muitos
dos pacientes preferem tratamento cirr-
gico objetivando despender menos tempo
com o perodo prolongado de permanncia
com gesso
1
.
TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico das fraturas
do escafoide tema de grande controvr-
sia, mas a cada dia tem se tornado mais
popular entre os cirurgies da mo. A ci-
rurgia precoce das fraturas do escafoide
impulsionada pela melhoria constante dos
meios de fxao, que, alm de proporcio-
nar estabilidade, permitem reduo ana-
tmica e menor tempo de imobilizao,
ou at mesmo movimentao imediata.
As principais indicaes so as fraturas
desviadas ou anguladas, a presena de ins-
tabilidade (leses ligamentares associadas,
como nas fraturas-luxaes do carpo) (Fi-
gura 6), as fraturas cominutivas ou asso-
ciadas a outras fraturas ao nvel do punho
e para os pacientes que no poderiam per-
manecer tanto tempo com a imobilizao.
Recomenda-se tambm que todas as fra-
turas do polo proximal devam ser fxadas,
bem como aquelas envolvendo a metade
proximal do escafoide. Relatos recentes de
fxao imediata das fraturas do escafoide
apontam para ndice de consolidao de
100%
5-7
.
As fraturas instveis, ou seja, aque-
las que tm qualquer dos fatores de mau
prognstico j citados, devero ser opera-
das (Tabela I). Para os pacientes que no
puderem aderir ao tratamento conser-
vador por qualquer causa, tambm ser
indicado o tratamento cirrgico. Como
mencionado anteriormente, no h es-
pao para o tratamento conservador nas
fraturas do polo proximal, pois so con-
sideradas fraturas instveis e evoluem
com pseudoartrose em 30% dos casos
tratados conservadoramente
4,5,8
. O n-
dice de pseudoartrose chega a 55% para
as fraturas desviadas mais que 1 mm e a
33% para as fraturas anguladas tratadas
conservadoramente
3,4
.
Para efeito concei tual, defnem-se o
retardo de consolidao como a falta de
consolidao aps quatro meses de trata-
mento e pseudoartrose, aps seis meses de
tratamento sem sucesso.
Para efeito didtico, ser adotada a clas-
sifcao topogrfca para estabelecer um
protocolo para o tratamento cirrgico.
Fraturas do polo proximal
Esta fratura por defnio instvel,
desviada e com limitada nutrio sangu-
nea para o fragmento proximal
9
. Devido
ao fato de requerer tempo prolongado de
imobilizao, bem como ser muito difcil
estabelecer critrios de consolidao por
meio de radiografa ou TC, essa fratura
deve ser fxada, embora se saiba que o
procedimento cirrgico coloque em risco
a vascularizao do osso. Esse risco mi-
nimizado com o uso da fxao percut-
nea guiada por intensifcador de imagens
(Figura 7) ou monitorada por artroscopia.
A abordagem aberta assegura reduo e
Figura 5. Na incidncia em AP, possvel visualizar tridimensionalmente o polo
proximal do escafoide, especialmente da face lunar deste. Pode-se avaliar a extenso
da fratura, se acomete s a poro anterior (mais frequente), a posterior ou atravessa
perpendicularmente todo o polo proximal sem atingir a interface escafolunar.
Figura 6. Sndrome de Fenton. Abordagem posterior com osteossntese rgida do capitato e escafoide.
fxao adequada do pequeno fragmento.
Deve ser abordada pelo dorso do punho,
onde a visualizao da fratura quase
sempre possvel. A fxao feita de forma
antergrada e deve-se preferir o uso de pa-
rafusos autocompressivos canulados sem
cabea por proporcionarem maior estabi-
lidade osteossntese. Caso comporte, o
uso de dois parafusos proporcionar mais
estabilidade, ter efeito antirrotacional no
fragmento e aumentar a chance de con-
solidao. A fxao do polo proximal para
o distal assegura maior resistncia devido
capacidade de travar melhor o pequeno
fragmento proximal
5
. A fxao retrgrada
tambm pode ser usada, mas no permite
um controle to rigoroso da reduo nem
assegura a centralizao do parafuso no
fragmento proximal, que muitas vezes
menor que o comprimento da rosca das
extremidades do parafuso. A mobilizao
deve ser retardada nesses casos. Para as
fraturas do polo proximal com fragmen-
to anterior, necessria fexo exagerada
da radiocarpal para que o fragmento seja
alcanado via antergrada.
Fraturas do colo
As indicaes cirrgicas para esta
fratura foram citadas anteriormente e a
abordagem poder ser palmar ou dorsal
(Figu ra 8), sendo feita com um ou dois
parafusos (Figura 9), de acordo com a fa-
cilidade de cada profssional, e o mtodo
de escolha o parafuso autocompressivo,
de preferncia dois parafusos canulados,
sem cabea, percutneos, com monitora-
o artroscpica e fuoroscpica
1,10,11
. Em
pacientes com fratura do colo do escafoide
no desviada, a escolha do tratamento
baseada na idade, dominncia, tipo de tra-
balho e preferncia do paciente. de suma
importncia que o parafuso seja o mais
longo e mais bem centrado possvel no
escafoide, pois assim promover maior ri-
gidez fxao. Trabalhos prospectivos
12,13

e retrospecti vos
5-7,14-18
comprovam 100%
de consolidao em fraturas fxadas per-
cutaneamente com parafusos canulados.
A compresso no foco promove a conso-
Figura 7. Fratura do polo proximal
do escafoide fxada com parafuso
canulado de Wipple-Herbert,
percutneo e antergrado.
a
d
b
e
c
Figura 8. Fixaes retrgrada e antergrada das fraturas do colo do escafoide.
Indicaes conforme o texto.
lidao primria da fratura e aumenta a
rigidez da ostossntese. Se a fratura des-
viada, pode-se tentar reduo fechada e f-
xao percutnea. Em caso de no se con-
seguir reduo, a fxao deve ser aberta.
Em caso de cominuo, o enxerto sseo
pode ser colocado pelo trajeto do parafu-
so
17
. Outra vantagem da osteossntese a
possibilidade de mobilizao imediata do
punho, com uso de splint removvel
5,12,18
e
incio de exerccios com carga axial. Isto
particularmente indicado s fratura est-
veis do colo rigidamente fxadas.
Fraturas do polo distal
Indica-se cirurgia quando o trao en-
volve a superfcie articular distal (escafo-
trapzio-trapezoide) ou mediocarpal do
osso e haja desvio. Para os casos de indica-
o cirrgica, a via de acesso depender da
direo do trao da fratura.
RETARDO DE CONSOLIDAO
Um grande dilema no tratamento
das fraturas do escafoide o momento
ideal para a abordagem cirrgica daque-
les casos cujo tratamento foi retardado
devido falta do diagnstico ou quan-
do o paciente no cooperou e retirou a
imobilizao antes do tempo previsto. O
mesmo acontece para os casos em que o
tratamento conservador no est dando
certo, ou seja, mesmo com a conduta
correta e apesar da adeso do paciente
ao tratamento, o acompanhamento com
radiografas ou tomografa no assegu-
ra que a fratura consolidou. At quanto
tempo aps o trauma valeria a pena ini-
ciar o tratamento com gesso para os casos
inicialmente no diagnosticados? Casos
com menos de 15 dias, em que no exista
nenhum fator de mau prognstico que
aponte para o tratamento cirrgico, po-
dem ser tratados com gesso. Casos no
diagnosticados dentro dos primeiros 15
dias aps o trauma que provocou a fra-
tura devem ser operados, especialmente
se esses pacientes sequer tiveram o punho
imobilizado. A possibilidade de que es-
ses casos evoluam para pseudoartrose
muito grande. A tolerncia para os casos
no diagnosticados em pacientes mui-
to ativos ou com vida desportiva muito
intensa ainda menor e a indicao ci-
rrgica deve ser ainda mais precoce. O
tempo decorrido insufciente para que
alteraes degenerativas se instalem no
punho, tambm no existindo reabsoro
ssea ou formaes csticas na interface
fraturria do escafoide. Tal fato permite
abordar o retardo de consolidao sem a
necessidade do uso de enxerto sseo, ou
seja, basta osteossntese rgida com um
ou dois parafusos sem se abordar o foco
da fratura. Essa conduta tambm ado-
tada nos casos de pseudoartrose franca
com at dois anos de evoluo, em que
no haja alteraes degenerativas, necro-
se, absoro ssea, desvio dos fragmentos
ou instabilidade carpal (Figura10).
PSEUDOARTROSE DO
ESCAFOIDE
Considera-se pseudoartrose aquele
caso cuja consolidao no se deu aps
seis meses da fratura. Comumente o pa-
ciente procura assistncia relatando trau-
ma no punho, edema e dor incapacitantes
e, ao exame radiolgico, encontra-se qua-
dro tpico de pseudoartrose, com trao de
fratura facilmente visvel, bordas lisas e, s
vezes, at mesmo esclerticas, no sendo
raro encontrar cistos sseos ou sinais de
artrose franca. Na maioria dos casos, o pa-
ciente se recorda de trauma prvio h al-
guns meses ou anos, com edema e dor no
punho que regrediram espontaneamente
com o tempo e, por isso, no procurou as-
sistncia mdica. Um novo trauma, mes-
mo que banal, poder levar o paciente ao
mdico e o exame radiolgico revela pseu-
doartrose. Em mos menos experientes, a
pseudoartrose diagnosticada como fratu-
ra e assim tratada, sem chances de conso-
lidao. Muitas vezes a pseudoartrose o
resultado do tratamento conservador mal
indicado ou mal conduzido, outras vezes
surge como consequncia da falta de coo-
perao do paciente, que danifca ou retira
o gesso sem ordem mdica.
A pseudoartrose do escafoide invaria-
velmente leva artrose do punho com o
passar dos anos
19,20
, chegando a estar pre-
sente em 100% dos casos com o passar do
tempo
21
e, por esse motivo, de tratamen-
to cirrgico, mesmo que o paciente esteja
Figura 9. Fratura do polo proximal fxada com dois parafusos de Herbert.
assintomtico e o diagnstico tenha sido
casual. Isso particularmente verdade a
pacientes jovens, com vida esportiva ou
profssional muito ativa, aos quais o con-
tnuo estresse ou trauma repetido sobre o
punho acelera a progresso das alteraes
degenerativas. O estgio fnal das altera-
es degenerativas o colapso avanado
do carpo secundrio pseudoartrose do
escafoide (SNAC wrist)
22,23
(Figura 11).
A pseudoartrose do escafoide, de forma
semelhante ao que ocorre na leso do liga-
mento escafolunar, cria uma interrupo
na continuidade de toda a fleira proximal
do carpo, deixando o segmento intercalar
(semilunar) merc da ao do piramidal,
levando o conjunto fragmento proximal-
semilunar-piramidal a uma posio de
extenso (DISI). A instabilidade inter-
calar (DISI) e a incongruncia articular
radioescafoide gerada a partir da pseudo-
artrose levaro artrose do punho, que se
iniciar pela borda radial (estgio I), pos-
teriormente se estendendo a toda a fossa
do escafoide (estgio II) e, mais adiante,
articulao mediocarpal (estgio III)
23
.
Nos casos muito avanados, h panartrose
do punho e as possibilidades teraputicas
so restritas. Portanto, a proposta de trata-
mento para a pseudoartrose do escafoide
depende da existncia ou no das altera-
es degenerativas e em qual estgio se en-
contram, bem como da existncia de ne-
crose ssea e instabilidade. O tratamento
no ter efeito caso consiga a consolidao
da pseudoartrose num punho com artro-
se. Portanto, no SNAC estgios 1 e 2, o
planejamento deve visar ao tratamento da
artrose, o que restringe as opes de trata-
mento da patologia original (Tabela 2).
CLASSIFICAO
No existe at o momento uma clas-
sifcao ideal para a pseudoartrose do es-
cafoide. A classifcao de Herbert (a mais
usada) incompleta, pois alm de mistu-
rar fratura com pseudoartrose, ainda cita
apenas o retardo de consolidao (tipo C)
e a pseudoartrose franca (tipo D) com os
subtipos unio fbrosa (D1) e pseudoar-
trose verdadeira (D2). Essa classifcao
no leva em considerao vrios fatores
prognsticos, como instabilidade (colapso
do escafoide), necrose do fragmento pro-
ximal, presena de artrose ou topografa da
leso (se abrangendo todo o polo proximal
ou a poro anterior ou posterior deste).
Deve-se propor, ento, uma classifcao
mais abrangente para a pseudoartrose do
escafoide (Tabela 2).
Segundo essa classifcao, as pseudo-
artroses do polo distal sero categorizadas
como tipo 1, do colo tipo 2 e do polo pro-
ximal do tipo 3. As pseudoartroses sem
fatores complicadores sero classifcadas
apenas com os nmeros 1, 2 e 3, confor-
me acometam o polo distal, colo ou polo
proximal respectivamente. Aquelas que
forem acompanhadas por instabilidade
tero a letra i, por necrose, a letra n, e por
artrose, a letra a. No caso de pseudoartro-
se do polo distal com DISI e artrose, seria,
a
c
b
d
Figura 10. a. Retardo de consolidao por falta de tratamento. Fratura cominutiva
e desviada, operada aps seis meses do trauma. Aps quatro meses da cirurgia,
a pseudoartrose estava consolidada, sem comprometimento do comprimento do
escafoide ou alinhamento dos ossos do carpo.
Figura 11. Radiografa do punho em AP e perfl, mostrando colapso avanado com
artrose rdio e mediocarpal (SNAC estgio 3).
tabela 2. Classifcao das pseudoartroses do escafoide baseada na topografa,
instabilidade, necrose e artrose associadas
pseudoartrose
do escafoide
tipo instabilidade necrose artrose
Distal 1 1 i 1 n 1 a
Colo 2 2 i 2 n 2 a
Proximal
3A* 3A i? 3A n 3A a?
3B* 3B i? 3B n 3B a?
? Considerando que todas as pseudoartroses do polo proximal compreendem um fragmento necrtico, estes
subtipos seriam obrigatoriamente acompanhados pela letra n.
ento, classifcada como tipo 1ia, outra
do colo com necrose, mas sem instabilida-
de ou artrose, seria classifcada como sen-
do do tipo 2n. Assim, a pseudoartrose de
melhor prognstico seria a do tipo 1 e a de
pior prognstico, a do tipo 3ina.
Quando se diz que as pseudoartroses
do polo proximal com fragmento infe-
rior a um quinto do tamanho do osso
podem ser tratadas com a resseco des-
se fragmento, arrisca-se estar ressecando
um pequeno fragmento (menos que um
quinto) onde est inserida a poro dorsal
do ligamento escafolunar, comprometen-
do de forma irreversvel a estabilidade do
carpo, o que no ocorreria se o fragmento
fosse palmar, incluindo nele apenas o li-
gamento escafolunar anterior. Com base
nisso, recomenda-se a diviso do tipo 3
em A e B, e o tipo A incluiria a pseudoar-
trose de todo o polo proximal ou apenas
a sua poro anterior, e o tipo B, apenas a
poro posterior do polo proximal. Qual
seria, ento, a diferena prognstica entre
a pseudoartrose 3A e a pseudoartrose 3B?
No tipo 3A, caso o fragmento seja apenas
anterior, sua resseco permitida; caso
seja de todo o polo proximal, a consoli-
dao ser possvel com o uso de enxerto
sseo vascularizado do rdio distal por via
anterior ou posterior. No tipo 3B com
fragmento menor que um quinto, no
se pode ressecar o fragmento, que no
acessvel por via anterior, visto que o frag-
mento da poro posterior do polo pro-
ximal. Seria necessrio um enxerto sseo
vascularizado para esse fragmento que
todo coberto por cartilagem, o que seria
praticamente impossvel de se realizar,
pois o pedculo do enxerto vascularizado
fcaria interposto no espao radioescafoi-
de, especialmente com a extenso do pu-
nho. Esse um dos motivos pelos quais
as fraturas do polo proximal devem ser
tratadas cirurgicamente, pois diante de tal
possibilidade (3B ina), uma cirurgia de
salvamento (artrodeses, carpectomia ou
quatro cantos) seria muito provvel, visto
a pequena possibilidade de um enxerto
vascularizado posterior dar bom resulta-
do. Afortunadamente, fratura e pseudo-
artrose apenas da poro dorsal do polo
proximal so muito raras. As chances de
consolidao de uma fratura da poro
dorsal do polo proximal com osteossnte-
se imediata seriam maiores, mesmo com a
possibilidade de se tratar de um fragmen-
to com a vascularizao comprometida.
Deve-se ter ateno redobrada s fratu-
ra da poro anterior do polo proximal
(frequentes), associadas (raro) leso da
poro dorsal do ligamento escafolunar.
Nesses casos, o reparo do ligamento de
crucial importncia. Uma dica importan-
te para saber se h comprometimento da
poro dorsal do ligamento EL a pre-
sena de DISI associada pseudoartrose
do polo proximal anterior. Portanto, as
leses de pior prognstico so aquelas em
que h pseudoartrose do polo proximal,
com necrose, DISI por leso do ligamen-
to escafolunar e artrose.
importante salientar que o diagns-
tico de instabilidade como consequncia
do colapso e angulao do escafoide
feito baseado nas relaes do ngulo late-
ral intraescafoide
24
e dos ngulos rdio e
intercarpal, em radiografas padronizadas
para tais estudos (AP e perfl absolutos do
punho), bem como pelo ndice largura-
comprimento do escafoide no corte sagital
do escafoide na TC
25,26
. Deve-se suspeitar
de diagnstico de necrose ssea quando
houver esclerose do polo proximal, sen-
do confrmado somente com RM ou no
peroperatrio. Quase sempre h perda do
suprimento sanguneo nas pseudoartroses
do polo proximal do escafoide
27
. Ausncia
de sinal na medular do fragmento proxi-
mal em T1 indica necrose
28,29
. J a artrose
ser classifcada com base nas radiografas
em AP e perfl. Seguiu-se a classifcao de
Watson
22,30
modifcada para o estagiamen-
to da artrose consequente pseudoartrose
do escafoide (SNAC)
23
.
Todo caso de pseudoartrose do esca-
foide em que haja colapso ou instabili-
dade carpal (DISI) necessita de enxerto
sseo, o qual dever ser vascularizado
quando houver necrose do polo proximal.
Para os casos de artrose avanada, SNAC
2 ou 3, o tratamento da pseudoartrose
deixa de ser prioritrio. Neles, o objeti-
vo do tratamento somente ser alcanado
com cirurgias de salvamento ou artrodese
do punho.
Os mtodos mais utilizados para tra-
tar a pseudoartrose do escafoide so os-
teossntese, enxerto sseo, enxerto sseo
vascularizado, sinostose fbrosa, resseco
do polo distal, artrodese escafolunar com
enxerto, denervao do punho, carpec-
tomia da fleira proximal, artrodese dos
quatro cantos com resseco do escafoide,
artrodese mediocarpal, artrodese radioes-
cafoide, substituio prottica e artrodese
do punho. A opo do tratamento de-
terminada pelo aspecto radiolgico/TC/
RM da pseudoartrose e do punho, o que
obriga a realizar exames de qualidade. A
TC permite avaliar com preciso o ngulo
intraescafoide, a translao entre os frag-
mentos e o ngulo capitatolunar
6
. A RM
ideal para avaliar a vascularizao do osso
e possveis leses ligamentares associadas,
mas deve-se lembrar que em muitos casos
a alterao de sinal temporria por se tra-
tar de isquemia transitria
TRATAMENTO
Procedimentos reconstrutivos
O procedimento de Russe ainda tem
grande valor, sendo indicado a casos em
que no exista colapso do escafoide nem
necrose do polo proximal. Consiste na
abordagem palmar e colocao de enxerto
corticoesponjoso da crista ilaca em loja
escavada em ambos os fragmentos. Sua
desvantagem o tempo prolongado de
imobilizao. A fxao com um ou dois
fos de Kirschner proporciona estabilida-
de, aumenta a possibilidade de consolida-
o e diminui o tempo de imobilizao.
O enxerto em cruz de malta, retirado da
crista ilaca, tambm uma boa opo aos
casos de colapso mediocarpal em que no
haja necrose do polo proximal.
Para os casos em que h colapso com al-
terao do angulo intraescafoide, recomen-
dam-se interposio de enxerto corticoes-
ponjoso em cunha da crista ilaca e fxao
com parafuso autocompressivo retrgra-
do
31-33
. Indica-se essa tcnica s pseudoar-
troses do escafoide, em que h aumento do
ngulo intraescafoide com consequente co-
lapso anterior e DISI. Pelo acesso de Russe,
aborda-se a pseudoartrose e, aps a retirada
do tecido fbroso e revivamento das bordas
e curetagem dos cistos, corrige-se o ngu-
lo intraescafoide e insere-se, na falha ssea
criada anteriormente, enxerto em cunha,
retirado da crista ilaca. O enxerto , ento,
fxado e comprimido entre os fragmentos
com parafuso de Herbert retrgrado (Figu-
ra 12). Contraindica-se essa tcnica aos ca-
sos em que haja necrose ssea, o que pode
ser facilmente verifcado no peroperatrio.
Para as pseudoartroses com at dois anos de
evoluo, em que no h alteraes csticas,
necrose do polo proximal, colapso do esca-
foide (DISI) ou artrose, uma boa opo o
uso de osteossntese com um ou dois para-
fusos, sem enxerto sseo (Figura 10).
O enxerto sseo vascularizado
34-36

(Figura 13) est sempre indicado nos ca-
sos em que houver necrose ssea do polo
proximal ou naqueles cujo tratamento
cirrgico no obteve sucesso, mas ainda
h possibilidade de consolidao. Trata-se
de um procedimento que exige maior ha-
bilidade do cirurgio e profundo conhe-
cimento do suprimento sanguneo sseo
do rdio distal. A artria suprarretinacular
intercompartimental 1-2 (ASRIC1/2)
34

a preferida para o levantamento do en-
xerto sseo vascularizado, embora outras
possibilidades tambm sejam possveis
(Figu ra 14). O enxerto que est locali-
zado na face dorsorradial do punho pode
ser levado face anterior, passando-o sob
os tendes do APL e EPB, at alcanar o
stio da pseudoartrose pelo acesso anterior
de Russe. O enxerto levantado da face an-
terior do rdio
36
tambm pode ser usado,
mas alm de exigir disseco mais ampla,
no proporciona um suporte sseo to
robusto para os casos que exijam alonga-
mento anterior do escafoide. A fxao do
enxerto pode ser feita com fos de Kirsch-
ner ou parafuso de Herbert. Tal parafuso
pode comprometer a integridade do frgil
enxerto vascularizado, mas proporciona
ndice maior de consolidao que nos ca-
sos fxados com fos de Kirschner
37
. Deve-
se usar imobilizao com gesso longo at
a completa consolidao da pseudoartro-
se, que ser constatada por radiografas e
tambm por TC. Deve-se ressaltar que as
pseudoartroses com necrose ssea neces-
sitam de tempo muito mais prolongado
para se consolidarem. Se as radiografas e a
TC no forem sufcientes para constatar a
consolidao, a RM ser til para compro-
var no s a consolidao, mas tambm
para mostrar sinais de revascularizao do
polo proximal. Caso a evoluo no seja
satisfatria, deve-se preparar o paciente
para reinterveno com enxerto vasculari-
zado levantado de outro stio.
Cirurgias de salvamento
Os procedimentos de salvamento se-
ro reservados aos casos em que todas as
possibilidades para reconstruo do es-
cafoide com pseudoartrose foram esgo-
tadas ou aos casos com artrose avanada
(SNAC 2 e 3).
A cirugia de Bentzon consiste em in-
terpor cpsula articular no foco da pseu-
doartrose para torn-la livre de dor. No
impede a progresso da artrose nem evita
o colapso carpal.
A artrodese radioescafoide alivia a
dor, mas restringe a amplitude de movi-
mento, alm de no impedir a progresso
da artrose, pelo contrrio, acelerando sua
progresso na mediocarpal. Isso se deve ao
bloqueio da mediocarpal pelo polo distal
do escafoide esttico. Esse problema fa-
cilmente resolvido pela resseco do polo
distal do escafoide desbloqueando a me-
diocarpal e evitando o impacto, levando
melhora da ADM e impedindo a progres-
so da artrose.
Figura 12. Osteossntese de pseudoartrose do colo do escafoide com interposio de enxerto corticoesponjoso em cunha e
fxao com parafuso de Herbert retrgrado.
Figura 13. Pseudoartrose do polo proximal do escafoide com necrose ssea e sem instabilidade ou artrose tratada com
enxerto sseo vascularizado do rdio distal (ASRIC1/2) colocado por via anterior.
Figura 14. Pseudoartrose do polo proximal tratada com enxerto sseo
vascularizado baseado na artria compartimental 4/5 e colocado por
via posterior.
A resseco do polo distal do esca-
foide deve ter sua indicao restrita aos
pacientes com baixa demanda fsica e que
tm a borda radial do punho acometida
por artrose (SNAC 1), em que proce-
dimentos prvios tenham falhado em
conseguir a consolidao e o polo distal
do escafoide mostre-se radiologicamente
sem condies de aceitar novo procedi-
mento reconstrutivo. um procedimen-
to pouco invasivo, quando realizado por
artroscopia, e requer tempo mnimo de
imobilizao. Com frequncia, os pa-
cientes desenvolvem DISI e a artrose
pode advir futuramente (Figura 15).
Indica-se resseco da fleira proximal
aos casos em que no exista artrose me-
denervados. Na artrose restrita borda
radial do punho, denervam-se apenas os
seis primeiros pontos e, para a panartrose
do punho, devero ser denervados todos
os dez pontos. Esse procedimento pro-
porciona resultados muito bons nos casos
de artrose ps-fratura do rdio distal, mas
nem to promissores com a artrose do pu-
nho por pseudoartrose do escafoide. Em
ambos os casos, alivia a dor, mesmo que
parcialmente, mas no impede nem acele-
ra a progresso da artrose.
A artrodese a ltima alternativa
para o tratamento das patologias do pu-
nho, em que todas as outras opes de
tratamento tenham falhado. Esse um
assunto que deve ser tratado com todo
o cuidado com o paciente, visto sua irre-
versibilidade, especialmente se este por-
tador de patologias do membro superior
contralateral ou do ombro ou cotovelo
ipsilateral. Alivia por completo a dor e
recupera a fora. A posio da artrodese
deve ser cuidadosamente discutida com o
paciente, levando-se em conta o lado do-
minante, a profsso, o sexo, a idade e o
estado funcional do punho contralateral.
Trata-se de procedimento extremamente
seguro, apesar de limitante. uma tima
opo para pacientes braais, em que o
tratamento prvio no evolui bem.
Para as pseudoartroses do subtipo 3A
(fragmento anterior ou todo o polo pro-
ximal), o enxerto sseo vascularizado seria
colocado anteriormente e, para aquelas do
subtipo 3B, este seria colocado posterior-
mente. Como descrito anteriormente, o
enxerto levantado com base na artria
suprarretinacular intercompartimental 1/2
e levado face palmar sob os tendes EPB
e APL. Para as pseudoartroses com at dois
anos de evoluo, que no tenham colapso
do escafoide, necrose do fragmento proxi-
mal nem artrose ou cistos, indica-se oste-
ossntese com um ou dois parafusos ante-
rgrados ou retrgrados, dependendo da
localizao do trao (Figura 10).
CONSIDERAES FINAIS
O diagnstico e tratamento das fratu-
ras e das pseudoartroses do escafoide con-
tinuam sendo um desafo aos cirurgies da
mo. O bom resultado do tratamento de-
pende diretamente do diagnstico preco-
ce e da escolha correta para cada caso em
particular (Tabela 3). Recomenda-se oste-
ossntese s fraturas do polo proximal e as
fraturas do colo que apresentam instabi-
Figura 15. Resseco do polo distal do escafoide por via artroscpica em
paciente portador de pseudoartrose do polo proximal com necrose e SNAC 1, em
que tratamentos prvios no surtiram efeito.
Figura 16. Carpectomia da fleira
proximal realizada por artroscopia.
Observe o bom aspecto radiolgico
da fossa do semilunar e da cabea
do capitato.
diocarpal (cabea do capitato com boa
cobertura cartilaginosa) e a fossa do se-
milunar tambm no esteja comprome-
tida, como geralmente ocorre, at o est-
gio SNAC 2 (Figura 16). Deve-se evit-la
em pacientes jovens, devido perda de
ADM e fora.
A artrodese dos quatro cantos com
resseco do escafoide tambm indica-
da a casos de colapso avanado (SNAC
2 e 3) ou queles em que a tentativa de
reconstruo do escafoide tenha falhado
e as alternativas para o tratamento sejam
limitadas. Trata-se de um procedimento
que tambm leva restrio da ADM e
da fora.
A denervao do punho est indicada
nos casos de artrose ou pan-artrose do pu-
nho, em que ainda exista ADM ativa igual
ou superior a 60
o
e o paciente no con-
corda com a artrodese. muito importan-
te frisar que toda denervao tem de ser
precedida do teste para denervao, feito
com quantidade mnima de anestsico
(0,5 ml) para cada um dos pontos a serem
tabela 3. Sugestes do autor para tratamento da pseudoartrose do escafoide com base na classifcao proposta
Tipo de pseudoartrose do escafoide Tratamento proposto
Tipo 1 Osteossntese com parafuso retrgrado
Tipo 2 Osteossntese com parafuso (1 ou 2) antergrado ou retrgrado
Tipo 3a* Enxerto sseo vascularizado anterior e osteossntese com fo de Kirschner ou parafuso
antergrado
Tipo 3b* Enxerto sseo vascularizado posterior e osteossntese com fo de Kirschner ou parafuso
antergrado
Tipo 1i Enxerto sseo em cunha anterior e osteossntese com parafuso retrgrado
Tipo 1n Enxerto sseo vascularizado anterior ou posterior e fxao com fo de Kirschner
Tipo 1a SNAC I: enxerto sseo em cunha e osteossntese com parafuso retrgrado com
estiloidectomia
SNAC II: cirurgia de salvamento
SNAC III: cirurgia de salvamento
Tipo 1in Enxerto sseo vascularizado anterior e fxao com fo de Kirschner ou parafuso
Tipo 1ia SNAC I: enxerto sseo em cunha e osteossntese com parafuso retrgrado com
estiloidectomia
Tipo 1na SNAC I: enxerto sseo vascularizado anterior e fxao com fo de Kirschner ou
parafuso retrgrado e estiloidectomia
Tipo 1ina SNAC I: enxerto sseo vascularizado anterior e fxao com fo de Kirschner ou
Tipo 2i Enxerto sseo em cunha anterior e osteossntese com parafuso retrgrado
Tipo 2n Enxerto sseo vascularizado anterior ou posterior e fxao com fo de Kirschner
Tipo 2a SNAC I: enxerto sseo em cunha e osteossntese com parafuso retrgrado com
estiloidectomia
Tipo 2in Enxerto sseo vascularizado anterior e fxao com fo de Kirschner ou parafuso
Tipo 2ia SNAC I: enxerto sseo em cunha e osteossntese com parafuso retrgrado com
estiloidectomia
Tipo 2na SNAC I: enxerto sseo vascularizado anterior e fxao com fo de Kirschner ou
parafuso e estiloidectomia
Tipo 2ina SNAC I: enxerto sseo vascularizado anterior e fxao com fo de Kirschner ou
Tipo 3n* Enxerto sseo vascularizado anterior (3a) ou posterior (3b) e fxao com fo de
Kirschner
Tipo 3in* Enxerto sseo vascularizado anterior (3a) ou posterior (3b) e fxao com fo de
Kirschner
Tipo 3na* SNAC I: enxerto sseo vascularizado anterior (3a) ou posterior (3b) e fxao com fo de
Kirschner e estiloidectomia
Tipo 3ina* SNAC I: enxerto sseo vascularizado anterior (3a) ou posterior (3b) e fxao com fo de
Kirschner e estiloidectomia
*Todas as pseudoartroses do polo proximal so consideradas como tendo o fragmento necrtico.
lidade (desvio, cominuo, DISI, angula-
o, leses ligamentares associadas) ou aos
pacientes com necessidades especiais. As
pseudoartroses sempre exigem tratamento
cirrgico, que varia de osteossntese sem
enxerto para os casos sem necrose, instabi-
lidade (colapso) ou artrose, at osteossn-
tese com enxerto, que ser vascularizado
nos casos de necrose do polo proximal.
Para os casos associados artrose avanada
(SNAC 2 e 3), recomendam-se procedi-
mentos de salvamento.
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instabilidade anterior traumtica do
ombro: uma abordagem prtica do
diagnstico e do tratamento
RONALDO PERCOPI DE ANDRADE
Ortopedista, cirurgio do Ombro e Cotovelo do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte
RESUMO
A instabilidade anterior traumtica do ombro uma entidade complexa. A cine-
mtica dessa articulao faz com que seja potencialmente instvel. Das grandes
articulaes, o ombro a que mais frequentemente luxa e uma complicao fre-
quente a sua recorrncia. A imobilizao convencional em rotao interna no
modifca a histria natural da luxao, mas parece que a imobilizao em rotao
externa pode auxiliar na diminuio da recorrncia. O tratamento aps a reduo
na populao geral conservador. Em atletas jovens de contato que usam o mem-
bro em abduo/rotao externa, h tendncia ao tratamento cirrgico primrio.
A artroscopia trouxe avanos no tratamento da instabilidade, mas os critrios para
a sua indicao esto bem estabelecidos e, em determinadas situaes, a reconstru-
o aberta continua sendo o mtodo de escolha.
Descritores: instabilidade anterior, instabilidade traumtica, instabilidade recor-
rente, leso de Bankart e leso de Hill-Sachs.
INTRODUO
O ombro, dentre as grandes articu-
laes, o que mais frequentemente se
luxa, com incidncia aproximada de
1,7% em todas as faixas etrias, e sua
principal complicao a recorrncia: a
isso se denomina instabilidade glenou-
meral, a qual pode variar de uma luxao
franca a episdios de subluxao ou at
sintomas sutis de apreenso, fraqueza ou
apenas dor
1
.
Uma melhor compreenso da biome-
cnica do ombro, da patologia e diagns-
tico da instabilidade, como tambm dos
mtodos de imagem, levou a um grande
avano nas tcnicas de tratamento, focan-
do a restaurao da anatomia, no crian-
do barreiras para o movimento fsiolgico
como praticado no passado.
Apesar de se apresentar em qualquer
faixa etria, sua maior prevalncia ocorre
na fase de adulto jovem, associada a ati-
Endreo de correspondncia:
Ronaldo Percopi de Andrade
Av. Bernardo Monteiro, 1.440
CEP 30150-281
Belo Horizonte (MG)
E-mail: percopi@yahoo.com.br
vidades fsicas, o que acaba gerando um
importante transtorno da funcionalidade.
FISIOPATOLOGIA
A articulao glenoumeral minima-
mente contida para permitir uma grande
amplitude de movimentos. A estabilida-
de mantida mediante uma complexa
cinemtica que pode ser descrita como
um balano entre mobilidade e estabili-
dade, que depende de uma interao en-
tre uma anatomia ssea potencialmente
instvel, restritores estticos compostos
pelo labrum glenoidal, cpsula articular
e ligamentos, associados ao muscu-
lar dinmica comandada principalmente
pelos msculos do manguito rotador (Fi-
gura 1)
3
.
Os restritores estticos comeam pela
instvel articulao entre o mero proxi-
mal e a glenoide, j que a cabea do mero
tem uma superfcie desproporcionalmente
maior que a glenoide, que uma concavi-
dade rasa com pequeno raio de curvatura.
O ngulo cervicodiafsrio do mero ,
em mdia, 135 e a retroverso da cabe-
a de 30. Na maioria dos indivduos,
a glenoide retrovertida em 7 e tem in-
clinao superior de 5. Quando o brao
est aduzido, a escpula est inclinada 30
em relao caixa torcica
4
.
O labrum glenoidal funciona como
uma extenso da superfcie articular da
glenoide, aumentado sua largura e pro-
fundidade e fornecendo uma ncora para
a origem das estruturas ligamentares, fa-
cilitando com isso o mecanismo conca-
vidade-compresso quando a cabea do
mero comprimida na glenoide durante
a ao dos msculos do manguito rotador.
Em todo arco de rotao, apenas 25% a
30% da cabea do mero se mantm em
contato com a glenoide e, por essa razo,
a integridade do labrum um fator crtico
para a estabilidade da articulao
5
.
A leso do labrum glenoidal que cor-
responde sua dissociao, com os liga-
mentos glenoumerais mdio e inferior da
borda anterior da glenoide, chamada de
leso de Bankart. Isso resulta numa dimi-
nuio de 50% da profundidade da gle-
noide, como tambm diminui em 20%
a fora de translao necessria para uma
luxao
6
.
A leso de Bankart pode ocorrer iso-
ladamente ou em concomitncia com
uma fratura ou eroso da borda anterior
da glenoide. A leso de Bankart no deve
ser confundida com variaes anatmicas
conhecidas como complexo de Buford e
orifcios sublabrais (Figura 2)
7
.
A estabilidade glenoumeral tambm
depende de fatores fsico-qumicos que
so o volume articular limitado e a pres-
so intrarticular negativa que limitam
a translao articular. Em razo da alta
presso osmtica nos tecidos intersticiais,
h aproximao das estruturas sseas, di-
minuindo os espaos mortos. Em adio,
as foras viscoelsticas e hidrodinmicas
no fuido sinovial criam um sistema de
adeso-coeso entre a cabea umeral e
glenoide que permite translao, mas res-
tringe sua separao
8
.
Os ligamentos glenoumerais primaria-
mente estabilizam a articulao nos extre-
mos de movimentos. Cada ligamento tem
sua funo baseada em sua posio ana-
tmica na cpsula, a posio do brao e o
grau de direo da carga aplicada na parte
proximal do mero.
O ligamento glenoumeral superior
(LGUS) e o ligamento coracoumeral
(LCU) fazem parte do intervalo dos ro-
tadores e parecem limitar a translao
anterior, a translao inferior e a rotao
externa quando o brao se encontra adu-
zido e tambm podem limitar a translao
posterior quando o ombro se encontra em
fexo, aduo e rotao interna
9
.
Figura 1. A articulao glenoumeral minimamente contida para permitir uma
grande amplitude de movimentos. Sua estabilidade depende da interao entre
anatomia ssea, labrum glenoidal, cpsula articular e ligamentos, associada ao
muscular dinmica comandada pelos msculos do manguito rotador.
Figura 2. a. Leso de Bankart. b. Complexo de Bufford, que no deve ser
confundido com leso.
O ligamento glenoumeral mdio
(LGUM) funciona como restritor passivo
da translao anteroposterior quando o
brao se encontra entre 60 e 90 de ab-
duo e rotao externa e limita a transla-
o inferior em aduo
10
.
O ligamento glenoumeral inferior
(LGUI) consiste em uma banda anterior
e posterior e restringe a rotao externa
do ombro em posio neutra e abduo.
O LGUI tem sido descrito como uma
rede de quatro ps (hammock), limitando
a translao anterior da cabea em rotao
externa e translao posterior em rotao
interna. Em 90 de abduo, o LGUI o
restritor primrio da translao anterior.
Estudos mostram que a leso do LGUI
em associao com o labrum anteroinfe-
rior o sufciente para desenvolver ins-
tabilidade anterior recorrente do ombro
(Figura 3)
5
.
Lippitt et al.
3
demonstraram que a
ao do manguito rotador tem um impor-
tante papel na estabilidade glenoumeral,
mediante a compresso da cabea umeral
na glenoide, sendo essa ao conhecida
como compreso-concavidade. O efeito
estabilizador da compresso na concavi-
dade depende da integridade do labrum
que aumenta a profundidade da glenoide,
como tambm da magnitude das foras
de compresso. A compresso-concavi-
dade parece ser um importante meca-
nismo estabilizador durante a amplitude
mdia de movimentos da glenoumeral
quando as estruturas capsuloligamentares
esto frouxas. Os movimentos coordena-
dos das articulaes escapulotorcica e
glenoumeral fornecem estabilidade adi-
cional (Figura 1).
A estabilidade glenoumeral tambm
propiciada pelas terminaes nervosas
proprioceptivas da cpsula articular que
modulam a contrao muscular, preve-
nindo o excesso de translao durante os
movimentos que exigem a mo acima da
cabea. Estudos histolgicos e neurofsio-
lgicos demonstraram a presena de me-
canorreceptores na articulao do ombro
que fornecem informaes quanto a posi-
o, direo e velocidade articular, corre-
lacionando o dfcit proprioceptivo com
o ombro instvel. Segundo esses estudos,
a frouxido capsuloligamentar leva a um
atraso na reao neuromuscular e, nessas
condies, os mecanorreceptores no so
estimulados at que a cabea do mero
subluxe e a cpsula seja alongada
11
.
ANATOMOPATOMIA
A instabilidade glenoumeral pode ad-
vir de diferentes causas, como um evento
traumtico nico que gera insufcincia
de uma estrutura anatmica especfca,
como leso de Bankart, fratura da glenoi-
de ou ruptura capsular. Pode tambm ser
provocada por microtrauma repetitivo,
resultando em deformao plstica ou
atenuao dos tecidos moles que contri-
buem com a estabilidade do ombro. Fi-
nalmente, tambm pode ser ocasionada
pela chamada instabilidade voluntria,
que obtida por meio de contrao se-
letiva muscular, sendo mais frequente em
indivduos hipermveis.
Leso de Bankart: a leso patolgi-
ca que mais comumente leva a luxao
ou subluxao recorrentes da articulao
do ombro. Essa leso descrita anterior-
mente envolve a desinsero do labrum
anteroinferior da glenoide com a banda
anterior do LGUI e do LGUM. Taylor e
Arciero
12
, ao avaliarem uma srie de pa-
cientes no primeiro episdio de luxao
traumtica por artroscopia, verifcaram
que 97% deles apresentavam leso de
Bankart. A deformao plstica da cp-
sula articular provocada pelo primeiro
episdio do trauma tambm um com-
ponente importante para instalao da
recorrncia da luxao.
A leso de Bankart pode se apresen-
tar como uma desinsero capsulolabral
pura ou como avulso ssea e a defnio
dos tipos de leso importante princi-
palmente nas instabilidades recorrentes
para se determinar o tratamento corre-
to. Quando h perda ssea da glenoide
torna-se necessria a avaliao por ima-
gem radiolgica especfca (incidncia de
Bernargeau e/ou West Point) ou prefe-
rencialmente por tomografa computa-
dorizada para se defnir o percentual da
perda ssea (Figura 4).
Leso capsular: leses da cpsula e
ligamentos frequentemente acorrem na
luxao traumtica do ombro. Alm da
Figura 3: a. Labrum e banda anterior do LGUI ntegros. b. Desinssero do labrum
e banda anterior do LGUI.
Figura 4. A determinao da perda
ssea da glenoide nas leses de
Bankart de fundamental importncia
e a TC pode quantifcar essa perda com
preciso.
leso capsuloligamentar, a cpsula ante-
rior submetida a um forte estiramento,
o que provoca, na maioria das vezes, uma
importante deformao plstica dessa es-
trutura ou at mesmo sua ruptura.
A leso capsular pode, ento, se apre-
sentar de trs formas diferentes: na sua
origem na glenoide, com o labrum e liga-
mentos glenoumerais (leso de Bankart),
na sua substncia devido ao estiramento
provocado pelo trauma, gerando uma
deformao plstica da cpsula anterior,
e, fnalmente, na sua insero umeral, a
cpsula pode ser lesada com a insero
dos ligamentos glenoumerais. Essa lti-
ma conhecida como leso HAGL (hu-
meral avulsion of glenohumeral ligaments),
apesar de rara, pode acontecer e deve-se
sempre suspeitar dela quando houver ins-
tabilidade traumtica recorrente sem leso
ssea ou leso de Bankart. O diagnstico
dessa leso difcil, pois em apenas 20%
dos casos pode ser vista no RX (quando
h avulso ssea na insero umeral), mas
existe um achado patognomnico da leso
HAGL na ressonncia magntica denomi-
nado sinal do J. Seu reconhecimento im-
portante por ser uma leso de tratamento
cirrgico
13-15
.
Finalmente, h outra leso capsuloli-
gamentar tambm encontrada na insta-
bilidade recorrente conhecida pela sigla
ALPSA (anterior labroligamentous perioste-
al sleeve avulsion), que signifca cicatriza-
o medial na glenoide do complexo cap-
suloligamentar, resultando em perda do
efeito de anteparo e da tenso do LGUI.
Seu reconhecimento pode ser feito por
ressonncia magntica, mas sua confrma-
o se faz por artroscopia (Figura 5)
16
.
Leses labrais superiores: tambm
conhecidas como leses em SLAP, asso-
ciam-se instabilidade glenoumeral. Es-
tudos experimentais mostraram que essas
leses provocam um aumento importante
da translao anteroposterior e superoin-
ferior da cabea do mero na glenoide,
principalmente na fase inicial de elevao
do ombro. No infrequente a associao
da leso em SLAP com as leses labrais
anteroinferiores (Figura 6)
17
.
Leso de Hill-Sachs: uma luxao pri-
mria ou instabilidade recorrente pode
provocar fratura de impresso na regio
posterolateral da cabea umeral, que
denominada de leso de Hill-Sachs. En-
contra-se presente em praticamente 90%
das luxaes traumticas da glenoumeral
e em todas as instabilidades anteriores
recorrentes do ombro. O defeito geral-
mente pequeno e normalmente no
contribui para a instabilidade, mas se a
leso for maior que 30%, poder pro-
duzir um fenmeno conhecido como
engagement (travamento), que dever ser
abordado quando do tratamento da pa-
tologia (Figura 7)
18
.
Perda ssea da glenoide: na instabili-
dade traumtica recorrente, os repetidos
episdios de luxao podem levar perda
ssea da glenoide e, dependendo de sua
magnitude passa a ter importante papel
na determinao do tipo de tratamento a
ser estabelecido. Se o comprimento do de-
feito excede o raio da glenoide no seu di-
metro mximo, a fora necessria para que
a luxao ocorra diminui em 30%. Estu-
dos mostram que perda superior a 25%
da superfcie da glenoide fator de risco
para a reconstruo capsulolabral. Nesses
casos, uma tomografa computadorizada
mostra uma imagem de pera invertida da
glenoide e a reconstruo ssea a melhor
opo
18
.
Fratura da tuberosidade maior do
mero: Em um tero das luxaes trau-
mticas agudas da glenoumeral, pode
Figura 5. a. Leso em ALPSA mostrando a cicatrizao medial do complexo capsulolabral. b. Aps seu descolamento.
c - Reconstruo cirrgica com a criao de um anteparo anterior.
Figura 6. As leses SLAP podem vir associadas s leses labrais anteroinferiores,
que, por si s, aumentam a translao da cabea umeral.
haver fratura do tubrculo maior e essa
incidncia pode elevar-se com o aumento
da idade dos pacientes. A maioria delas,
aps a reduo da luxao, volta ao seu
leito anatmico, no havendo necessidade
de tratamento complementar. A presena
da fratura diminui a incidncia de recor-
rncia da luxao
19
.
AVALIAO CLNICA DO
PACIENTE COM LUXAO
TRAUMTICA AGUDA (PRIMEIRO
EPSDIO) E ABORDAGEM DO
TRAMENTO
Aspectos clnicos precisam ser obser-
vados no primeiro episdio de luxao do
ombro, como a magnitude do trauma que
provocou a luxao e a caracterstica de
sua reduo. A reduo pode ser espont-
nea, ser autorreduzida ou com necessidade
de reduo assistida. As respostas podem
determinar se a etiologia primria da luxa-
o um episdio verdadeiramente trau-
mtico com ruptura capsulolabral ou se h
presena de frouxido capsuloligamentar.
Na maioria das vezes, a luxao trau-
mtica necessita de reduo assistida e
vrias so as manobras descritas como as
de Kocher, Stimson, Milch etc. Aps a
reduo que surge o grande dilema: a
possibilidade de recorrncia da luxao.
Se essa a principal complicao, algumas
perguntas que sero enumeradas a seguir
precisam ser respondidas:
1. A imobilizao melhora o progns-
tico da luxao primria?
2. H diferena entre a imobilizao
em rotao interna ou externa do
ombro?
3. H indicao cirrgica na luxao
primria?
A imobilizao em tipoia do tipo Vel-
peaux aps reduo praticada desde os
tempos de Hipcrates como forma de evi-
tar a recorrncia da luxao. Hovelius
20
,
em um estudo multicntrico feito na Su-
cia, avaliou 250 pacientes (257 ombros)
com idades entre 12 e 40 anos e que ti-
veram luxao primria do ombro. Um
grupo foi tratado com imobilizao em
rotao interna clssica e outro, sem imo-
bilizao. Esses pacientes foram avaliados,
com cinco anos, dez anos e, em 2008,
com 25 anos de evoluo. Os autores
mostraram que o ndice de recorrncia da
luxao no apresentou diferena estatisti-
camente signifcativa entre os dois grupos.
Outros trabalhos da literatura corroboram
os achados de Hovelius et al.
21,22
, fazendo
com que se possa responder primeira
pergunta: a imobilizao convencional em
tipoia com rotao interna no modifca o
ndice de recorrncia da luxao anterior
primria do ombro.
Itoi et al.
23
, em um estudo inicial
em cadveres, simularam uma leso de
Bankart e com transdutor linear demons-
traram por meio de modifcao do posi-
cionamento do brao que as margens da
leso simulada eram coaptadas no arco de
movimentos que partia da rotao inter-
na mxima a 30 de rotao externa. A
chamada rea de coaptao foi observada
quando as margens da leso se aproxi-
maram. Portanto, o ombro mostrou que
potencialmente tem a condio de aproxi-
mar o labrum desgarrado junto glenoide
pela escolha de uma posio de imobiliza-
o em rotao externa.
Os mesmos autores testaram essa hi-
ptese em ombros com luxao primria,
usando a ressonncia magntica como
forma de constatao. Os ombros foram
colocados em rotaes interna e externa. A
separao e o desvio do labrum eram sig-
nifcativamente menores quando o ombro
era colocado em rotaes externa, o que
poderia aumentar o potencial de cicatri-
zao da leso quando imobilizado nessa
posio
24
.
Com base nesses estudos, os autores
fzeram um estudo clnico preliminar,
comparando grupos imobilizados com ro-
taes externa e interna por trs semanas
e demonstraram, num seguimento mdio
de 15,5 meses, que o ndice de recorrn-
cia dos pacientes imobilizados em rotao
externa era de 0% e nos imobilizados em
rotao interna, de 30%. Os resultados
preliminares levaram a um estudo multi-
cntrico com maior tempo de observao
(dois anos) e as taxas de recorrncia foram
de 26% para o grupo imobilizado em ro-
tao externa e de 42 para os imobiliza-
dos em rotao interna. No entanto, v-
rios trabalhos da literatura mostraram que
a imobilizao em rotao externa no foi
to efetiva quanto descrita pelos precurso-
res do mtodo
25
.
Respondendo segunda questo, ape-
sar de o mtodo se apresentar promissor,
havendo a possibilidade de que a imobi-
lizao em rotao externa possa alterar a
histria natural da instabilidade traum-
tica, ainda ser necessria uma avaliao a
longo prazo para que evidncias de nveis 1
e 2 possam comprovar o mtodo.
Com o maior entendimento da patolo-
gia e o refnamento das tcnicas cirrgicas,
a literatura vem mostrando maior indicao
de tratamento cirrgico da instabilidade
traumtica do ombro, mesmo aps o pri-
Figura 7. A leso de Hill-Sachs, dependendo do tamanho e da direo, pode provocar o
fenmeno do travamento, quando o ombro se encontra em abduo/rotao externa.
meiro epsdio. Alguns autores preconizam
a reconstruo primria em pacientes jovens
atletas devido ao alto ndice de recorrncia
com o tratamento conservador
26-27
. Numa
pesquisa na Inglaterra com um grupo de ci-
rurgies ortopdicos, 19% recomendaram
estabilizao imediata no jovem envolvido
com atividades de contato na primeira luxa-
o glenoumeral
28
.

H evidncias que corro-
boram o tratamento cirrgico primrio em
adultos jovens que estejam envolvidos em ati-
vidades fsicas de alta demanda. Um estudo
prospectivo no randomizado de jogadores
de rugby mostrou que 95% dos atletas tive-
ram recidiva nos primeiros 18 meses quando
tratados conservadoramente. Em contraste,
apenas 5% dos tratados cirurgicamente apre-
sentaram recidiva
26
. Outro estudo rando-
mizado feito com militares jovens mostrou,
num perodo mdio de 36 meses, recidiva de
75% nos tratados conservadoramente e de
12% nos tratados cirurgicamente
27
.
Hovelius et al., em estudo multicn-
trico de instabilidade primria com longo
seguimento clnico, dividiram os pacien-
tes em trs diferentes grupos, levando em
considerao a faixa etria.
O primeiro grupo composto de pa-
cientes com idade inferior a 22 anos teve
ndice de recorrncia de 47%, e outros
15% tinham a sensao subjetiva de ins-
tabilidade, totalizando 62%.
O segundo grupo entre 23 e 29 anos
teve um ndice de recorrncia de 26%, e
20% tinham sensao subjetiva de insta-
bilidade, totalizando 46%.
O terceiro grupo entre 30 e 40 anos
teve um ndice de recidiva de 13%, e 12%
tinham sensao subjetiva de instabilidade.
Hovelius et.
21
, em dez anos de se-
guimento, mostraram que 129 ombros
(52%) no tiveram luxaes adicionais e
apenas 23% de todas as luxaes recorren-
tes necessitaram de cirurgia, mas quando
avaliaram somente o grupo mais jovem,
34% necessitaram de procedimento ci-
rrgico. Tais autores sumarizam em seu
trabalho com 25 anos de evoluo que a
metade dos pacientes jovens no teve re-
corrncia da luxao ou se tornou estvel
com o passar do tempo, embora nunca te-
nha se submetido a tratamento cirrgico.
Os autores acreditam que predisposio
biolgica e idade so importantes fatores a
considerar com respeito recorrncia aps
a luxao primria do ombro
22
.
Respondendo pergunta se h indica-
o cirrgica para a luxao primria, se-
gundo dados da literatura, vrios aspectos
devem ser considerados, como a idade do
paciente, seu envolvimento com atividade
fsica, tipo especfco de atividade, como
tambm a avaliao do paciente aps a
reduo incruenta. A indicao cirrgica
estaria restrita a atletas jovens de arremes-
so que apresentam apreenso aps a fase
aguda da reduo, como tambm queles
jovens com alta demanda fsica manual
que tambm apresentam apreenso aps
pequeno perodo de repouso articular.
Portanto, na populao geral, o tratamen-
to preconizado para a luxao primria
a reduo incruenta seguida de pequeno
perodo de repouso articular e de retorno
s atividades quando o paciente se tornar
assintomtico.
AVALIAO CLNICA DO
PACIENTE COM INSTABILIDADE
ANTERIOR RECORRENTE E
ABORDAGEM DO TRATAMENTO
Vrios aspectos clnicos necessitam
ser observados em pacientes com insta-
bilidade recorrente, pois podem defnir o
melhor mtodo de tratamento, bem como
o seu prognstico: a idade do paciente, a
caracterstica do primeiro evento, a magni-
tude do trauma e a forma de reduo desse
episdio. As respostas do paciente podem
ajudar o cirurgio a determinar se a etiolo-
gia primria da instabilidade uma frouxi-
do capsular generalizada ou um episdio
traumtico verdadeiro com ruptura capsu-
lolabral. O nmero de luxaes, idade, n-
vel de atividade e dominncia precisam ser
observados. Altos ndices de recorrncia
so encontrados em pacientes jovens com
idade inferior a 25 anos, participantes de
atividades atlticas de contato.
No exame clnico, a avaliao da am-
plitude de movimentos imperativa, com-
parando-a com o lado contralateral. A pre-
sena do sinal do sulco, sinal das gavetas
anterior e posterior e testes para frouxido
capsuloligmentar so importantes para se
avaliar a associao da instabilidade trau-
mtica com hiperelasticidade. Os testes
provocativos, especialmente da apreenso e
da recolocao, devem ser feitos e, se positi-
vo, defnem no apenas a presena da insta-
bilidade, como tambm a sua direo.
A avaliao por imagem deve ser feita
por meio de radiografas em AP, perfl esca-
pular e incidncia axilar, que muito til
para visualizar defeitos sseos da glenoide
(incidncia de West Point ou Bernargeau).
A incidncia de Stryker, que feita com o
paciente em decbito dorsal, elevao de
90 (mo na cabea) com o aparelho em
posio de 10 ceflico, mostra as leses
de Hill-Sachs da cabea umeral.
A ressonncia magntica com contras-
te pode ser utilizada para defnir patolo-
gias de partes moles, incluindo leses la-
brais, leses do manguito rotador e leses
ligamentares do tipo HAGL na cabea do
mero. As tomografas computadorizadas,
particularmente as com reconstrues tri-
dimensionais, so muito teis para defnir
o grau e perda ssea da glenoide e da cabe-
a umeral (Figuras 4 e 8)
29
.
A maioria dos pacientes com instabili-
dade anterior recorrente necessita de trata-
mento cirrgico. A reabilitao no bem-
-sucedida como tratamento, j que as leses
essenciais no tm potencial de cicatrizao
espontnea. Apesar disso, deve-se evitar tra-
tamento cirrgico em pacientes mais velhos
com baixa demanda fsica que tm pouca
sintomatologia e cujos intervalos das luxa-
Figura 8. Ressonncia com contraste um timo mtodo complementar para
visualizar as leses labrais.
es so grandes. Estes podem se benefciar
com um programa de reabilitao
27
.
Os objetivos do tratamento cirrgico
da luxao anterior recorrente so reparar
a leso de Bankart, restaurando o baten-
te do labrum anteroinferior, bem como
retensionar o complexo capsulolabral an-
terior. H muitas tcnicas cirrgicas tra-
dicionais que promovem esses objetivos,
sendo as mais consagradas reparo aberto
de Bankart, bloqueio sseo de Bristow-
Latarget-Patte e, mais recentemente, as
tcnicas artroscpicas, que mesmo em
atletas de contato mostram resultados se-
melhantes aos das tradicionais.
Com a melhoria da tcnica artrosc-
pica, o ndice de recorrncia diminuiu,
podendo ser comparado com os mtodos
abertos, com a vantagem de apresentar
melhor funcionalidade devido recons-
truo mais anatmica. Isso se deve ao
advento das ncoras de sutura que con-
feriram maior segurana na reconstruo
capsulolabral atravs de sua colocao jus-
tarticular, permitindo a reconstruo da
altura do batente do labrum glenoidal e
restaurando a profundidade da concavida-
de. Essa tcnica pode inclusive ser usada
com bons resultados em atletas de con-
tato, pacientes com pequenas fraturas da
borda da glenoide e mesmo em cirurgias
de reviso
30-32
.
A perda ssea da glenoide continua sen-
do uma indicao primria para bloqueios
sseos por via aberta, usando-se a tcnica
de Bristow-Latarget-Patte, j que estabiliza-
o artroscpica nesses casos gera um alto
grau de falhas. A perda ssea da glenoide
pode ser observada em mais de 22% das
luxaes iniciais e em 73% das recorrentes.
Perda ssea na regio anteroinferior da gle-
noide pode resultar numa confgurao de
pera invertida que se associa a ndice de re-
corrncia de 67% quando tratada por m-
todo artroscpico; em contraste, o ndice
de recorrncia menor que 10% quando a
glenoide no apresenta esse defeito
33
. Per-
da ssea maior que 25% da glenoide exi-
ge reconstruo ssea atravs do processo
coracoide ou enxerto sseo da crista ilaca.
No procedimento de Latarget-Patte, o pro-
cesso coracoide removido na sua base e
transferido com um pedao do ligamento
coracoacromial para o quadrante anteroin-
ferior da glenoide. Apesar de no recriar
uma anatomia normal, fornece uma boa
estabilizao com relatos de recorrncia in-
feriores a 6% (Figura 9)
34
.
Um defeito na superfcie articular
da cabea umeral (leso de Hill-Sachs)
pode ser encontrado em 80% das luxa-
es traumticas e em 100% das luxaes
recorrentes. Essas leses so geralmente
pequenas e tm pouca repercusso na
funo do ombro ou na escolha do tra-
tamento se esta for menor que 20% da
superfcie articular. A leso de Hill-Sachs
pode ser problemtica quando a leso
grande e encrava na borda da glenoi-
de. Esse fenmeno descrito por Burkhart
et al. como engagement uma leso que
apresenta o longo eixo do defeito parale-
lo glenoide anterior
33
. Quando o om-
bro est em posio de abduo rotao
externa, a leso de Hill-Sachs encrava
na borda da glenoide. A identifcao do
encravamento um processo dinmico
que exige exame fsico e frequentemente
diagnstico artroscpico para efetivamen-
te avaliar a contribuio da leso da cabe-
a umeral na instabilidade do ombro
33
.
Quando necessrio, o tratamento pode ser
feito por vrias formas de enxerto sseo,
incluindo da crista ilaca e enxerto de ca-
dver. Wolf et al. descreveram um mto-
do artroscpico denominado remplissage,
que a transferncia do tendo do infra-
espinhoso para o defeito sseo, tendo a
funo de tenodese. A artroplastia de re-
vestimento parcial com prtese metlica,
que seria uma outra opo, tem tambm
ganhado popularidade por meio do traba-
lho de Iannott et al., apesar do pequeno
nmero de casos (Figura 10)
35,36
.
Quando no h defeito sseo signi-
fcativo na glenoide, como na maioria
das instabilidades, a capsuloplastia com
reconstruo labral o mtodo de esco-
lha, podendo ser feito por via aberta ou
artroscopia. Isso gera uma reconstruo
mais anatmica, possibilitando uma recu-
perao mais funcional. Com o aprimo-
ramento da tcnica artroscpica e a pos-
sibilidade de cada vez um nmero maior
de cirurgies apresentar habilidade com
o mtodo, passou a ser o escolhido e os
resultados se mostraram equivalentes aos
do mtodo aberto. H ainda a grande van-
tagem do tratamento das leses associadas
que podem ser melhor diagnosticadas pela
artroscopia (Figura 11)
30-32
.
A disfuno do subescapular uma
complicao descrita nas cirurgias aber-
tas, e na cirurgia aberta primria, 53%
mostram algum grau de insufcincia do
subescapular, e nas cirurgias de reviso,
Figura 9. Apesar de a cirurgia de Latarget no recriar uma anatomia normal,
fornece boa estabilizao do ombro, com relatos de recorrncia inferiores a 6%.
Figura 10. Leso de Hill-Sachs. a. TC. b. Viso artroscpica. Geralmente so
pequenas e no trazem repercusso funo.
91%. Sachs et al. correlacionaram os re-
sultados de ps-operatrio de cirurgia
aberta com a funo do subescapular. Em
30 pacientes seguidos por quatro anos,
27% tinham disfuno do subescapular e,
na avaliao funcional, apenas 57% deles
foram avaliados como bons e excelentes.
Nos 77% sem disfuno do subescapular,
na avaliao funcional 91% foram consi-
derados bons ou excelentes. H tambm
maior tendncia de maior perda de rota-
o externa nas reconstrues abertas que
nas artroscpicas
37
.
Se a cirurgia artroscpica tem hoje
resultados correspondentes aos da cirur-
gia aberta, com a vantagem de ser menos
traumtica, respeitar de maneira mais ade-
quada a anatomia e poder tratar as leses
associadas, fca a pergunta:
POSSVEL PREVER OS RISCOS
DE UMA RECONSTRUO
ARTROSCPICA?
Os riscos da cirurgia artroscpica,
quando da presena de falha ssea da gle-
noide, foram extensamente discutidos nes-
te trabalho, mas existem outras condies
quando associadas que podem levar a um
prognstico reservado desse procedimen-
to. Balg e Boileau
38
avaliaram um grupo
de pacientes tratados por artroscopia com
recidiva da instabilidade e, aps correla-
cionar as possveis causas de falha, estabe-
leceram as condies pr-operatrias que
poderiam ser consideradas de risco: idade
inferior ou igual a 20 anos, prtica espor-
tiva de competio, atividade esportiva
de contato e/ou que exige movimentos
de abduo/rotao externa, presena de
hiperfrouxido, percepo da leso de
Hill-Sachs no RX em rotao externa e
perda do contorno da glenoide visvel no
RX. Com esses fatores prognsticos, criou
uma escala de avaliao.
Os autores consideraram que rotao
externa do ombro maior que 85 e hipe-
rabduo acima de 90 so fortemente
indicativos de hiperfrouxido anteroinfe-
rior do ombro.
Dividiram os pacientes em trs grupos
diferentes e criaram um sistema de ava-
liao, que estabeleceu o prognstico da
reconstruo artroscpica.
SISTEMA DE AVALIAO
DA COMPLEXIDADE DA
INSTABILIDADE
Grupo I: total de pontos inferior ou
igual a 3 ndice de recorrncia igual a 5%.
Grupo II: total de pontos inferior ou igual
a 6 ndice de recorrncia igual a 10%.
Grupo III: total de pontos inferior ou
maior que 6 pontos ndice de recorrn-
cia igual a 70%.
As razes para a recorrncia em cirur-
gia artroscpica so, portanto, multifato-
riais, mas as causas mais previsveis de ris-
co continuam sendo a idade, a perda ssea
da glenoide e a hiperelasticidade
20,39,40
.
Os pontos anteriores devem ser
vastamente discutidos para que os ris-
cos e benefcios de cada procedimento
sejam adequadamente esclarecidos e
a deciso seja a melhor para cada pa-
ciente (Tabela 1).
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9. Hunt SA, Kwon YW, Zuckerman JD. Te ro-
tator interval: anatomy, pathology and stra-
tabela 1. Escala de avaliao
Fatores prognsticos pontuao
Idade cirurgia 20 anos
> 20 anos
2
0
Prtica esportiva Competio
Recreao
2
0
Tipo de esporte Contato ou ABER
Outros
1
0
Frouxido do ombro Hiperfrouxido
Normal
1
0
Hill-Sachs no RX em AP Em rotao externa (RE)
No visto em RE
2
0
Perda do contorno glenoide visvel no RX Visvel
Sem leso
2
0
Figura 11. A reconstruo artroscpica, na ausncia de leses sseas signifcativas, um mtodo seguro, visto que, alm de
criar um anteparo anterior, permite que se faa um retensionamento capsular.
tegies for treatment. J Am Acad Orthop Surg
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INFORMAES PARA PRESCRIO: ACHEFLAN. Cordia verbenacea DC. MS - 1.0573.0341. Indicaes: ACHEFLAN indicado nas seguintes situaes: endinites, afeces msculo-
esquelticas associadas dor e inamao, como dor miofascial (como dorsalgia e lombalgia), em quadros inamatrios dolorosos associados a traumas de membros, entorses e
contuses. Contra-indicaes: ACHEFLAN CONTRA-INDICADO NAS SEGUINTES SITUAES: INDIVDUOS SENSVEIS A CORDIA VERBENACEA DC. OU A QUALQUER COMPONENTE DA
FRMULA. OCORRNCIA DE SOLUES DE CONTINUIDADE (FERIDAS, QUEIMADURAS, LESES INFECCIONADAS, ETC). Advertncias: ACHEFLAN PARA USO EXTERNO E NO DEVE
SER INGERIDO. NO DEVE SER UTILIZADO ASSOCIADO A OUTROS PRODUTOS DE USO TPICO. RARAMENTE PODE CAUSAR AUMENTO DA SENSIBILIDADE LOCAL. TESTES REALIZADOS
EM ANIMAIS INDICAM QUE ACHEFLAN NO APRESENTA ATIVIDADE IRRITANTE NA MUCOSA OCULAR. ENTRETANTO, RECOMENDA-SE LAVAR ABUNDANTEMENTE O LOCAL COM GUA
EM CASO DE CONTATO COM OS OLHOS. Uso em idosos, crianas e outros grupos de risco: no existe experincia clnica sobre o uso de ACHEFLAN em idosos, crianas abaixo
de 12 anos, gestantes e lactantes. Gravidez e lactao: categoria de risco na gravidez C: No foram realizados estudos em animais prenhes e nem em mulheres grvidas. ESTE
MEDICAMENTO NO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A GESTAO OU AMAMENTAO SEM ORIENTAO MDICA. Interaes medicamentosas: no houve relato de interao
medicamentosa nos estudos conduzidos para avaliao do ACHEFLAN. Entretanto sua associao a outros frmacos dever ser avaliada pelo mdico. Reaes adversas: O USO DE
ACHEFLAN NO EST ASSOCIADO A RELATO DE REAES ADVERSAS. RARAMENTE PODE CAUSAR AUMENTO DA SENSIBILIDADE LOCAL. ATENO: ESTE UM MEDICAMENTO NOVO
E, EMBORA AS PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICCIA E SEGURANA ACEITVEIS PARA COMERCIALIZAO, EFEITOS INDESEJVEIS E NO CONHECIDOS PODEM OCORRER. NESTE
CASO, INFORME SEU MDICO. Posologia: aplicao tpica, sobre a pele ntegra, de 8 em 8 horas. A durao do tratamento varia conforme a afeco que se pretende tratar. Nos
ensaios clnicos a durao do tratamento variou entre 1 a 2 semanas podendo ser prolongado at 4 semanas.
Farmacutico Responsvel: Dr. Wilson R. Farias CRF-SP n$ 9555. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. MB_09 CPD 2220603(A) Creme / MB_09 CPD 2026102(D) Aerosol
Contra-indicaes: Indivduos sensveis a Cordia verbenacea DC. ou a qualquer componente da frmula.
Interaes medicamentosas: No houve relato de interao medicamentosa nos estudos conduzidos
para avaliao do Achefan.
Referncias Bibliogrcas: 1) BRANDO DC. et al. Estudo fase III, duplo-cego, aleatrio, comparativo para avaliar a eccia e tolerabilidade da Crdia verbencea e do diclofenaco
dietilamnio, em pacientes portadores de contuses, entorses, traumas e leses musculares, com incio inferior a 24 horas. Revista Brasileira de Medicina, 63(8) 408-15; 2005.
2) OLIVEIRA JNIOR EM. et al. Estudo piloto de avaliao da inuncia do ultra-som na estabilidade do alfa-humuleno e trans-carioleno presentes no tomedicamento antiinamatrio,
creme de Cordia verbenacea 5mg/g. Med Reabil, 25(2): 50-4; 2006. 3) Bula do produto: ACHEFLAN (Cordia Verbenacea DC 5mg). MS - 1.0573.0341
FEVEREIRO DE 2010
Significativa reduo
da dor em 15 minutos
1
Dissolvido diretamente na boca
Diludo em gua
Deglutido inteiro
O comprimido pode ser:
2
CONTRAINDICAES: crianas menores de 12 anos. INTERAES MEDICAMENTOSAS: no se aconselha usar medicamentos que provoquem irritao no estmago durante o tratamento com Nisulid (nimesulida).
INFORMAES PARA PRESCRIO: NISULID. nimesulida. 100 mg comprimidos. 100 mg comprimidos dispersveis. 100 mg / envelope granulado. 50 mg/ml gotas. 10 mg/ml suspenso oral. uso oral. 100 mg supositrios. uso retal. uso
adulto e peditrico. MS 1.0573.0301. INDICAES: Indicado em

condies clnicas que requeiram atividade anti-inflamatria, analgsica e antipirtica. CONTRAINDICAES: Hipersensibilidade nimesulida ou a qualquer outro componente
do medicamento; histria de hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico ou a outros AINES. Pacientes com lcera pptica em fase ativa, ulceraes recorrentes ou com hemorragia gastrintestinal; paciente com distrbios de coa-
gulao grave; pacientes com insuficincia cardaca grave; pacientes com disfuno renal grave; pacientes com disfuno heptica; crianas menores de 12 anos. A nimesulida no deve ser administrada durante a gravidez ou
em mulheres que estejam amamentando. CUIDADOS E ADVERTNCIAS: Raramente nimesulida foi relatada estar associada com reaes hepticas srias, incluindo casos fatais. Pacientes que apresentaram sintomas com- Pacientes que apresentaram sintomas com-
patveis com dano heptico durante o tratamento com nimesulida (por exemplo, anorexia, nusea, vmitos, dor abdominal, fadiga, urina escura ou ictercia) devem ser cuidadosamente monitorados. A administrao
concomitante com drogas hepatotxicas conhecidas e abuso de lcool, devem ser evitados durante o tratamento com nimesulida. Pacientes que apresentaram testes de funo heptica anormais devem descontinuar o trata- Pacientes que apresentaram testes de funo heptica anormais devem descontinuar o trata-
mento e no devem reiniciar o tratamento com a nimesulida. Em raras situaes, onde ulceraes ou sangramentos gastrintestinais ocorrem em pacientes tratados com nimesulida, o medicamento deve ser suspenso. Em pacientes
com insuficincia renal ou cardaca, cuidado requerido, pois o uso de AINES pode resultar em deteriorao da funo renal. Pacientes idosos so particularmente sensveis s reaes adversas dos AINES, incluindo hemorragia e per-
furao gastrintestinal, dano das funes renal, cardaca e heptica. O uso prolongado de AINES em idosos no recomendado. A nimesulida deve ser usada com ateno em pacientes com histria de ulcerao pptica ou
inflamaes intestinais. Como os AINES podem interferir na funo plaquetria, eles devem ser usados com cuidado em pacientes com hemorragia intracraniana e alteraes da coagulao, como por exemplo, hemofilia e predisposi- Como os AINES podem interferir na funo plaquetria, eles devem ser usados com cuidado em pacientes com hemorragia intracraniana e alteraes da coagulao, como por exemplo, hemofilia e predisposi- Como os AINES podem interferir na funo plaquetria, eles devem ser usados com cuidado em pacientes com hemorragia intracraniana e alteraes da coagulao, como por exemplo, hemofilia e predisposi-
o a sangramento. As drogas anti-inflamatrias no esteroidais podem mascarar a febre relacionada a uma infeco bacteriana subjacente. Com relao ao uso da nimesulida em crianas, foram relatadas algumas reaes graves,
incluindo raros casos compatveis com sndrome de Reye. O uso concomitante de outros anti-inflamatrios no esteroidais durante a terapia com nimesulida no recomendado. Como os outros anti-inflamatrios no esteroidais, a
nimesulida deve ser usada com cuidado em pacientes com insuficincia cardaca congestiva, hipertenso, prejuzo da funo renal ou depleo do volume extracelular, que so altamente suscetveis a uma reduo no fluxo sanguneo
renal. Por ser a eliminao do frmaco predominantemente renal, o produto deve ser administrado com cuidado a pacientes com prejuzo da funo heptica ou renal. Em pacientes com clearance de creatinina de 30-80 ml/min, no
h necessidade de ajuste de dose. Em caso de disfuno renal grave o medicamento contraindicado. Em pacientes com histria de perturbaes oculares devido a outros AINES, o tratamento deve ser suspenso e realizado exames
oftalmolgicos caso ocorram distrbios visuais durante o uso da nimesulida. Pacientes com asma toleram bem a nimesulida, mas a possibilidade de precipitao de broncoespasmo no pode ser inteiramente excluda. Os riscos de
uso por via de administrao no recomendada so: a no obteno do efeito desejado e ocorrncia de reaes adversas. Ateno diabticos: contm acar (nas apresentaes da suspenso oral (300 mg/ml), granulado
(1,774 g por envelope) e gotas (300 mg/ml)). GRAVIDEZ E LACTAO: Categoria de risco de gravidez C: este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica ou do cirurgio-dentista. INTERAES
MEDICAMENTOSAS: A potencial interao com glibenclamida, teofilina, varfarina, digoxina, cimetidina e uma preparao anticida (ou seja, uma combinao de hidrxido de magnsio e alumnio) foram estudadas in vivo. Nenhuma interao clnica
significante foi observada. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diurticos e em particular bloquear o aumento da atividade da renina plasmtica induzida pela furosemida. O uso concomitante de furosemida e nimesulida requer cautela em
pacientes renais ou cardacos suscetveis. A administrao concomitante de nimesulida com anticoagulantes (varfarina) ou cido acetilsaliclico pode causar efeitos aditivos (aumento do risco de complicaes de sangramento). Portanto, esta combina-
o no recomendada e contraindicada em pacientes com distrbios de coagulao graves. Se a combinao no puder ser evitada, a atividade anticoagulante deve ser cuidadosamente monitorada. Se nimesulida for prescrita para um paciente sob
terapia com ltio, os nveis de ltio devem ser monitorados cuidadosamente. Deve-se ter cuidado com pacientes que apresentem anormalidades hepticas, particularmente se houver inteno de administrar nimesulida em combinao com outras dro-
gas potencialmente hepatotxicas. No h evidncia de que a nimesulida afete a glicemia em jejum ou a tolerncia glicose em pacientes diabticos tratados com sulfonilureias. Pode haver potencializao da ao da fenitona. Embora no tenham
sido relatados especificamente com a nimesulida, foram documentadas interaes entre anti-inflamatrios no esteroidais e ltio, metotrexato, probenecida e nimesulida. Portanto, recomenda-se cuidado na administrao concomitante de nimesulida
com qualquer uma destas drogas, devido ao aumento do risco de hemorragias gastrintestinais. Devido ao seu efeito sobre as prostaglandinas renais, os inibidores da prostaglandina-sintetase como a nimesulida podem aumentar a nefrotoxicidade das
ciclosporinas. Recomenda-se tomar NISULID aps as refeies. No se aconselha a ingesto de bebidas alcolicas durante o tratamento. REAES ADVERSAS: Pele e tecidos subcutneos: prurido, rash e sudorese aumentada.
Gastrintestinais: diarreia, nusea e vmito. Hepatobiliar: alteraes dos parmetros hepticos (transaminases), geralmente transitrias e reversveis. Casos isolados de hepatite aguda, falncia heptica fulminante (algumas
fatalidades foram relatadas), ictercia e colestase. Sistema nervoso: tonturas e vertigens. Sistemas visual e auditivo: raramente viso borrada. Sistema cardiovascular: hipertenso. Renais: raramente: disria, hematria e reten-
o urinria. Sistema sanguneo e linftico: raramente: anemia e eosinofilia. Sistema imunolgico: raramente hipersensibilidade. Sistema endcrino: raramente hipercalemia. Respiratrios: casos isolados de reaes
anafilticas como dispneia, asma e broncoespasmo, principalmente em pacientes com histrico de alergia ao cido acetilsaliclico e a outros AINES. Distrbios gerais: edema. POSOLOGIA: USO PARA ADULTOS E CRIANAS ACIMA
DE 12 ANOS. Comprimidos: 50 - 100 mg ( a 1 comprimido tomado com copo de gua) duas vezes ao dia, podendo alcanar at 200 mg duas vezes ao dia. A administrao por via oral. Comprimidos dispersveis: 100 mg (1 comprimido) duas
vezes ao dia, podendo alcanar at 200 mg duas vezes ao dia. Dissolver o comprimido em copo de gua (100 mL) ou, se preferir, o comprimido poder ser deglutido inteiro, sem a necessidade de dissoluo prvia. A administrao por via oral.
Granulado: 50 a 100 mg ( a 1 envelope dissolvido em um pouco de gua ou suco) duas vezes ao dia, podendo alcanar at 200 mg duas vezes ao dia. A administrao por via oral. Supositrios: 1 supositrio de 100 mg duas vezes ao dia, poden-
do alcanar at 200 mg (2 supositrios de 100 mg) duas vezes ao dia. Aplicar o supositrio por via retal. Gotas: administrar 1 gota (2,5 mg) por kg de peso, duas vezes ao dia, diretamente na boca da criana ou se preferir diluda em um pouco de gua
aucarada. Lembramos que cada gota contm 2,5 mg de nimesulida e cada mL de NISULID contm 50 mg de nimesulida. Cada mL do produto contm 20 gotas. Suspenso: a posologia recomendada de 5 mg/kg/dia - fracionada a critrio mdico
em duas administraes. Agitar antes de usar. Colocar a dose recomendada no copo-medida que acompanha o produto e pedir para a criana tomar pela boca (1 mL da suspenso contm 10 mg de nimesulida). Pacientes com insuficincia da fun-
o renal: no h necessidade de ajuste de dose em pacientes com insuficincia renal moderada. Em casos de insuficincia renal grave o medicamento contraindicado. Pacientes com insuficincia heptica: contraindicado em pacientes com
insuficincia heptica. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Material tcnico cientco de distribuio exclusiva classe mdica - Documentao Cientca e informaes adicionais esto disposio da classe mdica, mediante solicitao.
MB 05_SAP 4094207(A) 09/09
Referncias Bibliogrficas: 1. BIANCHI M & BROGGINI M. A Randomised, Double-Blind, Clinical Trial Comparing the Efficacy of Nimesulide, Celecoxib and Rofecoxib in Osteoarthritis of the knee. Drugs 63 Suppl.1: 37-46; 2003. 2. Bula do produto NISULID:
nimesulida). MS - 1.0573.0301.
Janeiro/ 2010
1.
Diminuio da dor
2
tAjuda na recuperao
da rigidez articular.
2

Glicosamina
tEstimula a sntese de proteoglicanos.
3
t(IHLWRDQWLLQDPDWyULR
3
Condroitina
tEstimula a sntese de
hialuronato e proteoglicanos.
3
Melhora de sintomas articulares a longo prazo.
1
Contraindicao: SDFLHQWHV TXH DSUHVHQWHP KLSHUVHQVLELOLGDGH D TXDLVTXHU FRPSRQHQWHV GH VXD IyUPXOD
Interao medicamentosa: recomendvel que pacientes diabticos monitorem seus nveis sanguneos de glicose
mais frequentemente durante o tratamento com Artrolive.
4
Material produzido em Dez/2009
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1) PAVELKA K. et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, doubleblind study. Arch. Intern. Med,
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INFORMAES PARA PRESCRIO: ARTROLIVE. sulfato de glicosamina + sulfato de condroitina. MS 1.0573.0286. INDICAES: ARTROLIVE indicado para osteoartrite,
osteoartrose ou artrose em todas as suas manifestaes. CONTRA-INDICAES: ARTROLIVE CONTRA-INDICADO EM PACIENTES QUE APRESENTEM HIPERSENSIBILIDADE A
QUAISQUER DOS COMPONENTES DE SUA FRMULA; GRAVIDEZ E LACTAO. PRECAUES E ADVERTNCIAS: SO NECESSRIOS O DIAGNSTICO PRECISO E O ACOMPANHAMENTO
CUIDADOSO DE PACIENTES COM SINTOMAS INDICATIVOS DE AFECO GASTRINTESTINAL, HISTRIA PREGRESSA DE LCERA GSTRICA OU INTESTINAL, DIABETES MELLITUS,
OU A CONSTATAO DE DISTRBIOS DO SISTEMA HEMATOPOITICO OU DA COAGULAO SANGUNEA ASSIM COMO PORTADORES DE INSUFICINCIA DAS FUNES RENAL,
HEPTICA OU CARDACA. SE OCORRER EVENTUALMENTE ULCERAO PPTICA OU SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL EM PACIENTES SOB TRATAMENTO, A MEDICAO DEVER
SER SUSPENSA IMEDIATAMENTE. DEVIDO INEXISTNCIA DE INFORMAES TOXICOLGICAS DURANTE O PERODO GESTACIONAL, ARTROLIVE NO EST INDICADO PARA SER
UTILIZADO DURANTE A GRAVIDEZ. NO EXISTEM INFORMAES SOBRE A PASSAGEM DO MEDICAMENTO PARA O LEITE MATERNO SENDO DESACONSELHADO SEU USO NESSAS
CONDIES E AS LACTANTES SOB TRATAMENTO NO DEVEM AMAMENTAR. PODE OCORRER FOTOSSENSIBILIZAO EM PACIENTES SUSCETVEIS, PORTANTO PACIENTES COM
HISTRICO DE FOTOSSENSIBILIDADE A OUTROS MEDICAMENTOS DEVEM EVITAR SE EXPOR LUZ SOLAR. FORAM DESCRITOS NA LITERATURA, ALGUNS CASOS DE HIPERTENSO
SISTLICA REVERSVEL, EM PACIENTES NO PREVIAMENTE HIPERTENSOS, NA VIGNCIA DO TRATAMENTO COM GLICOSAMINA E CONDROITINA. PORTANTO, A PRESSO ARTERIAL
DEVE SER VERIFICADA PERIODICAMENTE DURANTE O TRATAMENTO COM ARTROLIVE. FORAM RELATADOS POUCOS CASOS DE PROTEINRIA LEVE E AUMENTO DA CREATINO-
FOSFOQUINASE (CPK) DURANTE TRATAMENTO COM GLICOSAMINA E CONDROITINA, QUE VOLTARAM AOS NVEIS NORMAIS APS INTERRUPO DO TRATAMENTO. INTERAES
MEDICAMENTOSAS: O tratamento concomitante com antiinamatrios no-esteroidais pode incorrer no agravamento de reaes adversas do sistema gastrintestinal, sendo
recomendado um acompanhamento mdico mais rigoroso nesses casos. Alguns autores da literatura mdica descrevem que o uso de glicosamina e condroitina pode incorrer
em um aumento da resistncia insulina, porm, esses estudos foram realizados com doses muito superiores s indicadas na teraputica clnica normal e sua validade
ainda discutida por vrios outros autores. Estudos recentes demonstraram que a associao condroitina e glicosamina, quando empregada em pacientes portadores de
diabetes mellitus tipo II, no levou a alteraes no metabolismo da glicose. Os resultados destes estudos no podem ser extrapolados para pacientes com diabetes mellitus
descompensado ou no-controlado. recomendvel que pacientes diabticos monitorem seus nveis sanguneos de glicose mais freqentemente durante o tratamento com
ARTROLIVE. O uso concomitante de ARTROLIVE com os inibidores da topoisomerase II (etoposdeo, teniposdeo e doxorrubicina) deve ser evitado, uma vez que a glicosamina
induziu resistncia in vitro a estes medicamentos em clulas humanas cancerosas de clon e de ovrio. O tratamento concomitante de ARTROLIVE com anticoagulantes como o
acenocoumarol, dicumarol, heparina e varfarina, pode levar ao aumento das chances de sangramento, devido a alteraes nos valores de INR (International Normalized Ratio). H
relato de um caso na literatura de potencializao do efeito da varfarina, com conseqente aumento dos valores sanguneos de INR. Portanto, o uso concomitante de ARTROLIVE
com anticoagulantes orais deve levar em conta avaliaes rigorosas do INR. Reaes adversas: SISTEMA CARDIOVASCULAR: EDEMA PERIFRICO E TAQUICARDIA J FORAM
RELATADOS COM O USO DA GLICOSAMINA, PORM NO FOI ESTABELECIDA UMA RELAO CAUSAL. FORAM DESCRITOS NA LITERATURA, ALGUNS CASOS DE HIPERTENSO
SISTLICA REVERSVEL, EM PACIENTES NO PREVIAMENTE HIPERTENSOS, NA VIGNCIA DO TRATAMENTO COM GLICOSAMINA E CONDROITINA. PORTANTO, A PRESSO ARTERIAL
DEVE SER VERIFICADA PERIODICAMENTE DURANTE O TRATAMENTO COM ARTROLIVE. SISTEMA NERVOSO CENTRAL: MENOS DE 1% DOS PACIENTES EM ESTUDOS CLNICOS
APRESENTARAM CEFALIA, INSNIA E SONOLNCIA NA VIGNCIA DO TRATAMENTO COM A GLICOSAMINA. ENDCRINO-METABLICO: ESTUDOS RECENTES DEMONSTRARAM QUE
A ASSOCIAO CONDROITINA E GLICOSAMINA, QUANDO EMPREGADA EM PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO II, NO LEVOU A ALTERAES NO METABOLISMO
DA GLICOSE. OS RESULTADOS DESTES ESTUDOS NO PODEM SER EXTRAPOLADOS PARA PACIENTES COM DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADO OU NO-CONTROLADO.
RECOMENDVEL QUE PACIENTES DIABTICOS MONITOREM SEUS NVEIS SANGUNEOS DE GLICOSE MAIS FREQUENTEMENTE DURANTE O TRATAMENTO COM ARTROLIVE.
GASTRINTESTINAL: NUSEA, DISPEPSIA, VMITO, DOR ABDOMINAL OU EPIGSTRICA, CONSTIPAO, DIARRIA, QUEIMAO E ANOREXIA TM SIDO RARAMENTE DESCRITOS
NA LITERATURA NA VIGNCIA DE TRATAMENTO COM GLICOSAMINA E CONDROITINA. PELE: ERITEMA, PRURIDO, ERUPES CUTNEAS E OUTRAS MANIFESTAES ALRGICAS
DE PELE FORAM REPORTADAS EM ENSAIOS CLNICOS COM GLICOSAMINA. PODE OCORRER FOTOSSENSIBILIZAO EM PACIENTES SUSCETVEIS, PORTANTO PACIENTES COM
HISTRICO DE FOTOSSENSIBILIDADE A OUTROS MEDICAMENTOS DEVEM EVITAR SE EXPOR LUZ SOLAR. POSOLOGIA: Adultos: Recomenda-se iniciar a teraputica com a
prescrio de 1 cpsula via oral 3 vezes ao dia. Como os efeitos do medicamento se iniciam em mdia aps a terceira semana de tratamento deve-se ter em mente que a
continuidade e a no-interrupo do tratamento so fundamentais para se alcanar os benefcios analgsicos e de mobilidade articular.
VENDA SOB PRESCRIO MDICA. MB 08 SAP 4056603(A) 03/10 - MB 08 SAP 4056801(D) 03/10
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