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SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAO

DEPARTAMENTO DE EDUCAO ESPECIAL E INCLUSO


AVALIACO NO CONTEXTO ESCOLAR

ANEXO 1
ENTREVISTA COM OS PAIS ou RESPONSVEIS

I IDENTIFICAO DO ALUNO
Nome:__________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/_____ Idade: _________________
Naturalidade: ____________________________________________________________
Nome do pai: ____________________________________________________________
Profisso: __________________________________________ Idade: _______________
Nome da me: ___________________________________________________________
Profisso: __________________________________________ Idade: _______________
Endereo residencial: ______________________________________ Fone: __________
II COMPOSIO FAMILIAR
NOME

IDADE

SEXO

ESTADO
CIVIL

GRAU
DEINSTRUO
PARENTESCO

LOCAL
DE
TRABALHO

Observaes:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
III QUEIXA OU MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Idade em que foi constatado o problema: _____________________________________
Providncia tomada na ocasio: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
IV ANTECEDENTES PESSOAIS
Concepo (Se a criana foi desejada, se concebida para salvar ou consolidar um relacionamento, posio da
criana na ordem das gestaes e dos nascimentos, abortos...)

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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Idade dos pais na poca da gravidez
ME: ____________________
PAI: _____________________
Gestao (Hemorragias, ameaas de abortos: vmitos, enfermidades da me rubola,
intoxicao
exposio a Raio-X, durao da gestao, medicamentos que fez uso...)
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Nascimento (parto normal, frceps, cesariana, muito rpido, demorado, se a criana chorou logo, se nasceu
roxa, se necessitou de oxignio, de incubadeira, incompatibilidade sangnea, peso ao nascer, reflexos de
suco, Teste do Pezinho).
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
V DESENVOLVIMENTO
Sono (calmo, agitado, fala durante o sono, sonambulismo, terror noturno, tipo respirao enquanto dorme...)
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Alimentao (perodo em que foi amamentado no seio/mamadeira, reaes introduo de outros tipos de
alimentao, falta de apetite, alimenta-se em excesso, normal...)
________________________________________________________________________________________
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Linguagem (Em que idade se deu o balbucio, as primeiras palavras/frases, defeitos de linguagem, gagueira...)
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Desenvolvimento Psicomotor (Idade em que sustentou a cabea, que sentou sozinho, que engatinhou, que
andou, que controlou os esfncteres vesical e anal diurno e noturno, preferncia manual,...)
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VI SOCIABILIDADE (faz amigos (as) com facilidade, brinca como, quando e com quem, atividade de
lazer, comportamento nos ambientes em geral...)
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VII DOENAS, ATENDIMENTOS MDICOS E COMPLEMENTARES (quais doenas foram
contradas pela criana, em que idade ocorreu, qual a intensidade leve/moderada/severa, acidentes,
cirurgias, tratamentos, uso de medicamentos, vacinas, exames, laudos, pareceres, encontra-se em
acompanhamento...)
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VIII MANIPULAO E HBITOS (Fez uso de chupeta, chupa o dedo, algum tique, quando e por
quanto tempo...)
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IX ATIVIDADES DE VIDA DIRIA
Hbitos de higiene (toma banho sozinho, se veste, cala meia, sapatos, se penteia, escova os dentes
regularmente sozinho, tem cuidados com sua aparncia pessoal e vesturio...)
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Responsabilidade por tarefas no lar (especificar)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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X DINMICA FAMILIAR
Com quem a criana reside: _______________________________________________
Relacionamento dos pais entre si: __________________________________________
________________________________________________________________________
Relacionamento dos pais com os filhos: ______________________________________
________________________________________________________________________
Relacionamento entre os filhos: ____________________________________________
________________________________________________________________________
Relacionamento geral entre os familiares: ____________________________________
________________________________________________________________________
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XI ANTECEDENTES FAMILIARES (doenas, deficincias, vcios, grau de parentesco, idade em que
ocorreu, situao atual...)
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XII HISTRICO ESCOLAR (idade que ingressou na escola, repetncia, srie que freqenta, nome da
escola, professora, turno...)
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Escola que freqentou


_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

Srie
______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________

Ano
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________

Rendimento escolar (necessita de auxlio na execuo de tarefas escolares, na escola e em casa...)


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________________________________________________________________________________________
________________________________________
Freqncia escola (se gosta, se assduo)
________________________________________________________________________________________
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XIII RELACIONAMENTO NA ESCOLA
Com os colegas: ________________________________________________________
Com os professores: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
Com outros funcionrios da escola: _________________________________________
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XIV PARTICIPA DE OUTRAS ATIVIDADES EXTRA-CLASSE
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
XV SEXUALIDADE
Em relao a si mesmo: __________________________________________________
________________________________________________________________________
Atitude dos pais: ________________________________________________________
________________________________________________________________________
XVI OBSERVAES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Local e Data:
Entrevistador:
Nome: .......................................................... .................................

Cargo/ funo: .................................

Responsvel por fornecer as informaes sobre a criana:


Nome: ................ ..........................................................................

( ) Pai
( ) Me

( ) Outros: ....................................