Asuhan keperawatan pada klien dengan gagal ginjal akut 1. Pengkajian a.

Identitas pasien Nama Usia Jenis Kelamin : Pekerjaan Alamat Pekerjaan Agama : : : : : : No RM Tanggal Masuk: :

b. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien pernah mengalami penyakit batu ginjal/ hipertensi maligna/ mengkonsumsi obat-obat NSAID/ alergi tranfusi darah/ alergi obat/ diabetes mellitus/ perdarahan hebat/ gagal jantung kongestif/ cedera akibat terbakar atau terbentur pada daerah pinggang bagian belakang. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan berkemih sedikit/ banyak (tergantung pada periode penyakit), rasa mual, nafsu makan menurun, sesak nafas, gatal-gatal pada kulit, nyeri saat berkemih, nyeri panggul, urine berdarah, BB berubah. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien ada yang menderita penyakit polikistik ginjal herediter, diabetes mellitus, anemia sel sabit, nefropati perifer serta penyakit ginjal yang lain. c. Pemeriksaan Fisik 1. Sistem Kardiovaskuler :

Hipertensi, disritmia jantung, nadi halus, hipotensi ortostatik, peningkatan tekanan vena jugularis, edema jaringan umum, pucat. 2. Sistem Pernapasan : Nafas pendek, takipnea, pernafasan kusmaul, nafas amonia. 3. Sistem Perkemihan : Perubahan pola berkemih, dapat poliuri atau oliguri, disuria, abdomen kembung, dapat diare atau konstipasi. 4. Sistem Gastro Intestinal : Peningkatan BB karena udem/ penurunan BB karena dehidrasi, mual, muntah, anoreksia, perubahan turgor kulit. 5. Sistem Muskulus Skeletal: Keletihan, kelemahan, malaise, kehilangan tonus otot. 6. Sistem Integument : Membran mukosa kering, turgor kulit buruk, pteki/ ekimosis, pruritus, kulit kering. 7. Sistem Neurologi : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot atau kejang, sindrom kaki gelisah. Gangguan status mental seperti penurunan lapang pandang penglihatan, penurunan tingkat kesadaran, keetidakmampuan untuk berkonsentrasi; kejang.

d. Pemeriksaan Diagnostik 1. Urine Volume Warna : <400 ml/ hari dalam 24-28jam setelah ginjal rusak. : Kotor, terdapat sedimen kecoklatan yang Berat jenis pH Natrium menunjukkan adanya darah, mioglobin, dan porfirin. : <1,020 mneunjukkan penyakit ginjal. : >1 : Biasanya menurun, namun dapat >40meq/l Bikarbonat SDM Protein bila ginjal tidak mampu mengabsorbsi natrium. : Meningkat jika terjadi asidosis. : Mungkin ada karena infeksi batu, trauma tumor. : Protein uria. bermakna. 2. Darah Hb SDM pH Na : Menurun bila terjadi anemia : Penurunan jumlah karena peningkatan kerapuhan : Asidosis metabolik : Biasanya meningkat namun dapat bervariasi. BUN, Kreatinin : Biasanya meningkat pH, Kalsium, Bikarbonat : Menurun. Protein : Penurunan jumlah protein serum. Kalium: Meningkat Klirens kreatinin : Peningkatan kreatinin serum secara

Osmolaritas : <350 mOs/kg.

e. Pemeriksaan Radiologi : Pencitraan Radionuklida, Arteriogram ginjal, Pielogram Retrograd, CT scan, MRI, EKG. 2. Analisa Data dan Masalah Keperawatan Analisa data DS : Pasien mengatakan pernah mengalami : Penyakit batu ginjal Mengkonsumsi obatAlergi transfusi darah Alergi obat Perdarahan hebat Gagal jantung kongestif Cedera akibat terbakar Gangguan mekanisme regulator (gagal ginjal) dan retensi air. Kelebihan volume cairan Etiologi Masalah

obat NSAID

atau terbentur pada daerah pinggang bagian belakang. DO : Hipertensi Disritmia jantung Nadi kuat Berkemih sedikit Sesak nafas Nyeri panggul Urin berdarah Ada bagian tubuh yang

bengkak

 DS :

Peningkatan vena jugularis Edema jaringan umum Nafas amonia Perubahan pola berkemih (Oliguria) Volume urin <400 ml/hari 2448 jam Berat jenis urin <1,020 pH urin <4 dengan peningkatan bikarbonat Proteinuria BUN dan kreatinin meningkat Natrium urin menurun, natrium darah meningkat Kehilangan cairan Resiko tinggi berlebihan diuretik). (fase kekurangan volume cairan

Pasien mengatakan pernah mengalami : Penyakit batu ginjal Mengkonsumsi obat-oabat NSAID Alergi transfusi darah Alergi obat Perdarahan hebat Gagal jantung kongestif Cedera akibat terbakar atau terbentur pada daerah pinggang bagian belakang Berkemih banyak Nyeri panggul Muntah

DO : DS: DO : Hipertensi Disritmia jantung Nadi kuat Peningkatan vena jugularis Edema jaringan umum Hipotensi ortostatik Nadi halus Poliuria Penurunan BB kkarena dehidrasi Penuruna turgor kulit (keriput) Membran mukosa kering Kulit kering Pasien mengatakan pernah mengalami : Penyakit batu ginjal Mengkonsumsi obat-obat NSAID Alergi transfusi darah Perdarahan hebat Gagal jantung kongestif Sesak nafas Kelebihan perpindahan cairan, cairan, ketidakseimbangan elektrolit, asidosis berat, efek uremik pada otot jantung cairan, Resiko tinggi penurunan defisit curah jantung

3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa lain yang dapat muncul adalah : a. Kelebihan volume cairan b. d. gangguan mekanisme regulator (gagal ginjal) dan retensi air. b. Resiko tinggi penurunan curah jantung b. d kelebihan cairan, perpindahan cairan, defisit cairan, ketidakseimbangan elektrolit, asidosis berat, efek uremik pada otot jantung. c. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d katabolisme protein : pembatasan diet untuk menurunkan produk sisa nitrogen; peningkatan kebutuhan metabolik; anoreksia; mual/muntah; ulkus mukosa mulut. d. Kelelahan b.d penurunan produksi metabolik, pembatasan diet, anemia, peningkatan kebutuhan energi, demam/ inflamasi, regenerasi jaringan. e. Resiko tingggi infeksi b. d depresi pertahanan imun, prosedur invasif, perubahan masukan diet. f. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b. d kehilangan cairan berlebihan (fase diuretik). g. Kurang pengetahuan pengobatan tentang b. d kondisi, prognosis, dan kurang terpajan, salah kebutuhan

interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

4. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan 1: Kelebihan volume cairan b. d. gangguan mekanisme regulator (gagal ginjal) dan retensi air. Tujuan Kriteria hasil a. normal b. c. normal d. Intervensi Mandiri Awasi denyut jantung, TD, dan CVP Takikardi dan hipertensi terjadi karena kegagalan ginjal mengeluarkan urin, pembatasan cairan berlebihan selama mnegobati hipovolemia, hipotensi atau perubahan fase oliguria gagal ginjal,dan/atau perubahan pada sistem Catat intake dan output dengan akurat Awasi berat jenis urin renin angiotensin. Perlu untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan, dan penurunan resiko kelebihan cairan. Mengukur kemampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan urin. Klien akan menunjukka tidak adanya udem Rasional Klien akan menunjukkan BB stabil Klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas Klien akan memperlihatkan haluaran urin yang tepat dengan berat jenis/hasil laboratorium mendekati : Hemostasis dapat ditingkatkan/dipertahankan

Rencanakan penggantian cairan pada pasien, dalam pembatasab multipel. Berikan minuman yang disukai sepanjang 24jam. Berikan bervariasi misalnya panas, dingin, beku. Timbang berat badan tiap hari dengan pakaian dan alat yang sama. Kaji kulit, wajah, area tergantung untuk udem. Evaluasi derajat udem.

Membantu menghindari periode tanpa cairan meminimalkan kebosanan pilihan yang terbatas, dan mengatasi rasa haus.

Menimbang berat badan harian adalah pengawasan status cairan terbaik. Peningkatan berat badan >0,5kg/hari menunjukkan adanya retensi cairan. Udem erjadi erutama pada jaringan tergantung pada tubuh misalnya tangan, kaki, area lumbosakral. BB pasien dapat meningkat sampai dengan 4,5 kg cairan sebelum pitting ude terdeteksi. Udem periorbital menunjukkan tanda perpindahan cairan in karena jaringan longgar ini mudah terdeteksi oleh akumulasi cairan walaupun dalam keadaan normal. Kelbihan cairan dapat menunjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia.

Auskultasi paru dan bunyi jantung.

Kolaborasi Perbaiki penyebab yang dapat kembali karena GGA. Misal; memperbaiki perfusi ginjal, memaksimalkan curah jantung, menghilangkan obstruksi. Awasi pemeriksaan laboratorium. Berikan/batasi cairan sesuai dengan indikasi. Berikan obat sesuai dengan indikasi. Masukkan/pertahankan kateter tidak menetap sesuai terapi. Siapkan untuk dialisis sesuai dengan indikasi Kateterisasi meneluarkan obstruksi saluran bawah dan pengawasan akurat untuk pengeluaran urin. Memperbaiki kelebihan volume cairan, ketidakseimbangan elektrolit, asam/basa, dan menghilangkan toksin Untuk mengawasi keadaan ginjal. Mampu mengembalikan ke fungsi normal dari disfungsi ginjal aau dapat membatasi efek residu.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko tinggi kekurangan volume cairan b. d kehilangan cairan berlebihan (pada fase diuretik). Kriteria hasil : Klien menunjukkan pemasukan dan pengeluaran mendekati seimbang, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, nadi perifer teraba, berat badan dan tanda vital stabil, dan elektrolit dalam batas normal. Intervensi Mandiri Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan akurat. Hitung ketidakseimbangan tak kasat mata. Membantu memperkirakan kebutuhan penggantian cairan. Pemasukan cairan harus memperkirakan kehilangan melalui urine, nasogastrik, drainase luka, dan kehilangan tak kasat mata (contoh:keringat dan metabolisme) Berikan cairan yang diizinkan Fase diuretik GGA dapat belanjut pada selama periode 24 jam. fase oliguria jika pemasukan cairan tidak dipertahankan atau terjadi dehidrasi Awasi TD (perubahan postural) dan frekuensi jantung Perhatikan tanda dan gejala dehidrasi. nokturnal. Hipotensi ortostatik dan takikardi indikasi hipovolemia. Pada fase diuretik, haluaran urine dapat lebih dari 3 liter/hari. Kekurangan cairan ekstraselular menyebabkan haus menetap, tidak hilang dengan minum air. Kehilangan cairan lanjut/ penggantian tidak adekuat Kontrol suhu lingkungan; dapat menimbulkan status hipovolemia. Menurunkan diaforesis yang memperberat Rasional

batasi linen tempat tidur. Kolaborasi Awasi pemeriksaan laboratorium.

kehilangan cairan. Pada GGA nonoliguria atau fase diuretik, kehilangan urine besar dapat mengakibatkan kehilangan natrium yang meningkatkan natrium urine bekerja secara osmotik untuk meningkatkan kehilangan cairan. Pembatasan natrium diindikasikan untuk memutuskan siklus.

Diagnosa Keperawatan 3: Resiko tinggi penurunan curah jantung b. d kehilangan cairan berlebihan (defisit cairan)

Kriteria hasil : Klien mempertahankan curah jantung yang dibutuhkan oleh TD dan denyut jantung/irama dalam batas normal pasien; nadi perifer kuat, sama dengan waktu pengisian kapiler Intervensi Mandiri Awasi TD dan frekwensi jantung Kelebihan cairan yang disertai hipertensi dan efek uremia, meningkatkan kerja jantung dan dapat menimbyulkan gagal jantung. Observasi EKG untuk perubahan irama Perubahan pada fungsi elektromekanis dapat menjadi bukti respon berlanjutnya gagal ginjal dan ketidaksseimhbangan elektrolit. Contoh hiperkalemia dihubungkan dengan puncak gelombang T, QRS melebar, memanjangnya PR, datar/tak adanya gelombang P. Hipokalemia dihubungkan dengan adanya gelombang U. Memanjangnya interval QT menunjukkan defisit kalsium. Auskultasi bunyi jantung Terbentuknya S3/S4 menunjukkan kegagalan. Friksi gesekan perikardial mungkin manifestasi perikarditis uremik, memerlukan dialisis. Kaji warna kulit, membran mukosa , dan dasr kuku. Perhatikan waktu pengisian kapiler Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, Penggunaan obat (contoh sianida) mengandung magnesium yang Pucat menunjukkan vasokontriksi atau anemia. Sianosis berhubungan dengan kongesti paru dan/atau gagal jantung. Rasional

kemerahan, mual/muntah, dan penurunan tingkat kesadaran Selidiki kram otot, kesemutan jari, kejang otot, hiperefleks Pertahankan tirah baring, dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dalam aktivitas Kolaborasi Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh : Kalium

menyebabkan hipermagnesemia, potensial disfungsi neuromuskular dan resiko henti napas/jantung. Neuromuskular indikator hipokalemia yang mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung. Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung.

Selama fase oliguria, hiperkalemia dapat terjadi tetapi menjadi hipokalemia saat fase diuretik atau perbaikan. Nilai kalium berhubungan dengan EKG. Kadar serum 6,5 mEq memerlukan tindakan darurat.

Kalsium Magnesium

Selain efek pada jantung, defisit kalsium meningkatkan efek toksik kalium. Dialisis atau pemberian kalsium untuk melawan efek depresif SSP dari peningkatan kadar magnesium serum.

Berikan/batasi cairan sesuai indikasi Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi Berikan obat-pobatan sesuai indikasi :

Curah jantung tergantung volume sirkulasi (dipengaruhi kelebihan/kekurangan cairan) dan fungsi otot miokardial. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardial untuk menurunkan kerja jantung dan hipoksia seluler.

Agen inotropik contoh digoksin (Lanoxin)

Digunakan untuk memperbaiki curah jantung dengan meningkatkan kontraktilitas miokardial dan volume sekuncup. Dosis tergantung fungsi ginjal dan keseimbangan kalium untuk memperoleh efek terapeutik tanpa toksisitas.

Kalsium glukonat

Kalsium glukonat sering rendah tetapi biasanya tidak memerlukan pengobatan khusus pada GGA. Bila diperlukan, Kalsium glukonat dapat diberikan untuk mengatasi hipokalemia dan menurunkan efek hiperkalemia dengan memperbaiki iritabilitas jantung.

Jel aluminium hidriksida (Amphojel, Basagel)

Peningkatan kadar fosfat terejadi akibat gagal GF dan memerlukan antasida ikatan fosfat untuk membatasi absorbsi fosfat dari traktus GI.

Cairan glukosa/insulin

Tindakan sementara untuk mnurunkan kalium serum dengan mengenndalikan kalium ke dalam sel bila irama jantung berbahaya.

Natrium bikarbonat atau natrium sitrat

Mungkin digunakan untuk memperbaiki asidosis atau hiperkalemia (dengan peningkatan pH serum) bila pasien asidosis berat dan tidak kelebihan cairan.

Natrium polisitiren sulfonat (Kayexalate) dengan/tanpa sorbitol

Pertukaran resi yang menukar natrium untuk kalium untuk traktus GI untuk menurunkan kadar kalium serum. Orbitol mungkin termasuk penyebab diare osmotik dapat membantu eksresi kalium.

Siapkan/bantu dengan dialisis sesuai keperluan.

Diindikasikan untuk disritmia menetap, gagal jantung progresif yang tidak responsif terhadap terapi lain.

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner& Suddart, Volume 2 Edisi 8, Terj Kuncara H. Y (et al), Jakarta : EGC Doengoes, M. E, Moorhouse, M. F. & Geissler, A. C, 2001. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, Jakarta : EGC Price, S. A & Lorraine, M.W, 1995. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Penyakit Vol 1 Edisi 4, Terj Kuncara H. Y (et al), Jakarta : EGC