Gastroesofageal Refluk Desease

Penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesofageal Refluk Desease/ GERD) adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandung lambung ke dalam esofagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus, faring, laring, dan saluran nafas. Kandung/isi lambung tersebut bisa berupa asam lambung, udara maupun makanan. Etiologi dan Patogenesis Penyakit refluks gastroesofageal bersifat multifaktorial. Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks gastroesofageal apabila: 1. Terjadi kontak dalam waktu yang lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus 2. Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, walaupun waktu kontak antara bahan refluksat dengan esofagus tidak cukup lama. Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi lower esofhageal spinchter (LES). Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esofagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg). Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme: 1. Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak adekuat 2. Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan 3. Meningkatnya tekanan intra abdomen. Sebagian besar pasien GERD ternyata mempunyai tonus LES yang normal. Faktor-faktor yang dapat menurunkan tonus LES: 1. 2. 3. 4. Adanya hiatus hernia Panjang LES (makin pendek LES, makin rendah tonusnya) Obat-obatan seperti antikolinergik, beta adrenergik, theoflin, opiat, dan lain-lain Faktor hormonal, dimana selama kehamilan peningkatan kadar progesteron dapat menurunkan tonus LES.

Nikotin dapat menghambat transport ion Na melalui epitel esofagus, sedangkan alkohol dan aspirin meningkatkan permeabelitas epitel terhadap ion H. Yang dimaksud dengan faktor ofensif adalah potensi daya rusak refluksat. Kandungan lambung yang menambah potensi daya rusak refluksat terdiri dari HCl, pepsin garam empedu, enzim pankreas. Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya GERD menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esofagus dan faktor ofensif dari bahan refluksat. Manifestasi Klinik Gejala klinik yang khas dari GERD adalah nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bagian bawah. Rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heartburn),

kadang-kadang bercampur dengan gejala disfagia (kesulitan menelan), mual atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah. GERD dapat juga menimbulkan manifestasi gejala ekstra esofageal yang atipik dan sangat bervariasi mulai dari nyeri dada non-kardiak (non-cardiac ches pain/NCCP), suara serak, laringitis, batuk karena aspirasi sampai timbulnya bronkiektasis atau asma. Diagnosis Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama, beberapa pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis GERD, yaitu; Endoskopi saluran Cerna Bagian Atas Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus (esofagitis refluks). Jika tidak ditemukan mucosal break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut sebagai non erosive refluk disease (NERD). Klasifikasi Los Angeles Derajat Kerusakan A B C D Gambaran Endoskopi Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter <5 mm Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter >5 mm tanpa saling berhubungan Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh lumen Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial (mengelilingi seluruh lumen esofagus)

Esogografi dengan Barium Pemeriksaan ini kurang peka dan sering kali tidak menunjukkan kelainan terutama pada kasus esofagitis ringan. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiologi dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus, atau penyempitan lumen. Pemantauan pH 24 jam Efisode refluks gastroesofageal menimbulkan asidikasi bagian distal esofagus. Episode ini dapat dimonitor dan direkam dengan menempatkan mikroelektroda pH pada bagian distal esofagus dapat memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. pH dibawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES dianggap diagnosis untuk refluks gastroesofageal. Tes Bernstein Tes ini mengukur sensitifitas mukosa dengan memasang selang transfersal dan melakukan ferfusi bagian distal esofagus dengan HCl 0,1 dalam waktu kurang dari satu jam. Tes ini bersifat pelengkap terhadap monitoring pH 24 jaam dan pasien-pasien dengan gejala yang tidak khas. Bila larutaan ini menimbulkan rasa nyeri daada seperti yang biasanya dialami psien, maka test ini dianggap positif. Tes Bernstein yang negatif tidak menyngkirkan adaanya nyeri yang berasal dari esofagus. Manometri Esofagus

Tes manometri akan memberi manfaat yang berarti jika pada pasien-pasien dengan gejala nyeri epigastrium dan regurgitas yang nyata didapatkan esofagografi barium dan endoskopi yang normal. Sintigrafi Gastroesofageal Pemeriksaan ini menggunakan cairan atau campuran makanan cair dan padat yang dilabel dengan radisotop yang tidak diabsorbsi, biasanya technetium. Selanjutnya sebuah penghitung gamma (gamma counter) eksternal akan memonitor transit dari cairan makanan yang dilabel tersebut. Sensitivitas dan spesifisitas test ini masih diragukan. Tes supresi Asam / PPI Test Pada dasarnya tes ini merupakan terapi empirik untuk menilai gejala dari GERD dengan memberikan PPI dosis tinggi selama 1-2 minggu sambil melihat respons yang terjadi. Tes ini terutama dilakukan jika tidak tersedia modalitas diagnostik seperti endoskopi, pH metri dan lain-lain. Tes ini dianggap positif jika terdapat perbaikan dari 50%-75% ejal yang terjadi. Dewasa ini terapi empirik/PPI test merupakan salah satu langkah yang dianjurkan dalam logaritme tatalaksana GERD pada pelayanan kesehatan lini pertama untuk pasien-pasien yang tidak disertai dengan gejal alarm (berat badan menurun, anemia, hematemesis/melena, disfagia, odonofagia, riwayat keluarga dengan kanker esofagus/lambung) dan umur >40. Penatalaksanaan Pada prinsipnya, penatalaksanaan GERD terdri dari modifikasi gaya hidup, terapi medikamentosa, terapi bedah serta akhir-akhir ini mulai dilakukan terapi endoskopi. Modfikasi gaya hidup Hal-hal yang perlu dilakukan dalam modifikasi gaya hidup adalah sebagai berikut: 1. Meninggikan posisi kepala pada saat tidur serta menghindari makan sebelum tidur dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esofagus 2. Berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol karena keduanya dapat menurunkan tonus LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel 3. Mengurangi konsumsi lemak serta mengurangi jumlah makanan yng dimakan karena keduanya dapat menimbulkan distensi lambung 4. Menurunkan berat badan pada pasien kegemukan serta menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intra abdomen 5. Menghindari makanan/minuman seperti coklat, teh, peppermint, kopi, dan minuman bersoda karena dapat menstimulasi sekresi asam 6. Jika memungkinkan menghindari obat-obatan yang dapat menurunkan LES seperti anti kolinergi, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium, agonist beta adrenergik, progesteron. Terapi Medikamentosa Tedapat dua alur pendekatan terapi medikamentosa, yaitu step up dan step down. Pada pendekatan step up pengobatan dimulai dengan obat-obatan yang tergolong kurang kuat dalam menekan sekresi asam (antagonis reseptor H2) atau golongan prokinetik, bila gagal diberikan obat golongan penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan masa terapi lebih lama (penghambat pompa proton/PPI). Sedangkan pada pendekatan step down pengobatan dimulai dengan PPI dan setelah

berhasil dapat dilanjutkan dengan terapi pemeliharaaan dengan menggunakan dosis yaang lebih rendah atau antagonis reseptor H2 atau prokinetik atau bahkan antasid. Dar berbagai studi dilaporkan bahwa pendekatan terapi step down ternyata lebih ekonomis (dalam segi biaya yang dikeluarkan pasien) dibandingkan dengan pendekatan terapi step up. Menurut Genval Statement (1999) serta Konsesus Asia Pasifik tentang penataksanaan GERD (2003) telah disepakati bahwa terapi lini pertama untuk GERD adalah golongan PPI dan digunakan pendekatan step down. Antasida. Tujuan pemberian antasida yang dapat menetralisir asam lambung adalah untuk mengurangi paparan asam di esofagus, mengurangi gejala nyeri uluhati dan memperingan esofagitis. Pemakaian antasida terbatas hanya untuk jangka pendek saja. Antagonis reseptor H2. Cara kerja golongan obat ini adalah menekan sekresi asam dengan menghambat reseptor H2 pada sel parietal lambung. Ranitidin merupakan jenis yang paling sering digunakan. Obat ini efektif untuk mengurangi gejala esofagitis ringan. Tetapi efeknya terhadap esofagitis berat belum banyak dilaporkan. Prokinetik. Obatobat prokinetik meningkatkan motilitas esofagus dan lambung sehingga membantu mempercepat waktu pengosongan lambung serta dapat meningkatkan tekanan SEB. Peran prokinetik untuk mengurangi episode refluks belum terbukti. Untuk mengurang gejala muntah dan regurgitasi, golongan prokinetik dapat diandalkan. Jenis obat yang sering dipakai adalah cisaprid, metoklopramid dan betanekol. Dilaporkan dari berbagai penelitian bahwa cisaprid relatif aman walaupun kadang kadang memberikan efek samping berupa diare dan kolik yang bersifat sementara. Proton pump Inhibitor. Golongan obat ini mensupresi produksi asam lambung dengan menghambat molekul di kelenjar lambung yang bertanggung jawab mensekresi asam lambung, biasa disebut pompa asam lambung (gastric acid pump). Omeprazol terbukti effektif pada esofagitis berat yang refrakter terhadap antagonis reseptor H2. Terapi Bedah Terapi bedah merupakan terapi alternatif yang penting jika terapi medikamentosa gagal, atau pada pasien GERD dengan striktur berulang. Umumnya pembedahan yang dilakukan adalah fundoplikasi

Referensi: Makmun, Dadang. 2006. Penyakit Refluks Gastroesofageal dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Ed 4. Jakarta: Depertemen IPD FKUI