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Revisin

Estudios sobre la comunicacin pacienteenfermera en cuidados intensivos. El estudio de las lneas de investigacin predominantes y otras relevantes
M.B. BENGOECHEA IBARRONDO
Becaria del Departamento de Sanidad del Pas Vasco.

Resumen
La revisin bibliogrfica que se presenta resume lo que han estudiado una serie de investigaciones centradas en unidades de cuidados intensivos en su mayora, y cuyo objetivo es el estudio de la comunicacin pacienteenfermera. En el texto se analizan tres reas: primeramente se comentan cules han sido las metodologas de los estudios revisados y, posteriormente, se resumen las dos lneas de investigacin predominantes que se han observado en los estudios revisados: el estudio de las caractersticas generales de los procesos de comunicacin en unidades de intensivos y las causas de dichos procesos. Por ltimo, la revisin recoge una tercera lnea de investigacin, secundariamente estudiada en los estudios revisados, pero ms ampliamente analizada, ya que se considera que es la ms coherente con la filosofa holista del cuidado. Dicha lnea describe los procesos comunicativos de las enfermeras ante las emociones y las vivencias de los pacientes en las unidades de intensivos en el ingreso, en el perodo de estabilidad y en el alta.
Palabras clave: Comunicacin. Relacin paciente-enfermera. Emociones. Cuidados intensivos. Unidad de crticos.

Studies on patient/nurse communication in intensive care units. The study of the predominant and other relevant lines of investigation The bibliographic review presented describes what a series of investigations centered mostly on intensive care units have studied mainly in regard to patient/nurse communication. The text analyzes three areas. Firstly, it comments on the methodologies of the studies reviewed. Secondly, it summarizes the two predominant research lines observed in the studies reviewed: the study of the general characteristics of the processes of communication in intensive care units and the causes for these processes. Lastly, the review reports a third line of investigation, secondarily studied in the studies reviewed. This is more extensively analyzed since it was considered to be the most coherent with a holistic philosophy of care. This line describes the communication processes of nurses wtih regard to emotions and life with patients in intensive care units on admission, during the unstable period and on discharge.
Key words: Communication. Patient/nurse relationship. Emotions. Intensive care. Critical units.

Introduccin La idea central de la teora de la comunicacin de Watzlawick es que es imposible no comunicar, cualquier conducta significa comunicacin1. Partiendo de esta premisa y desde el marco profesional holista de enfermera, se ha manifestado la necesidad de que las enfermeras integren en sus cuidados la comu34

Correspondencia: Miren Begoa Bengoechea Ibarrondo Nafarroa, 7 1.o B. Basauri 48970. Bizkaia. Correo electrnico: goti78@hotmail.com Aceptado para su publicacin el 27-6-2001.

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nicacin. Segn Parse, la comunicacin ayuda a la persona a ser consciente de s misma2; desde el punto de vista de Orem, favorece el mantenimiento de una relacin afectiva, as como el consenso y la cooperacin3 y, finalmente, segn Newman, la comunicacin ayuda a la enfermera a empatizar con las acciones y los sentimientos del paciente4. En definitiva, lo que se persigue desde la enfermera es la atencin y cuidado de los individuos para dar un sentido a sus experiencias de salud a travs de la comunicacin. Ante la importancia dada por las tericas enfermeras a la comunicacin paciente-enfermera, en las ltimas dcadas se han realizado mltiples investigaciones que han intentado conocer ms profundamente la comunicacin en el marco profesional. Una lnea de investigacin se ha centrado en estudiar la comunicacin en las unidades de crticos, fundamentndose en la premisa de que en estos contextos, en los que las experiencias de salud son ms complejas, el manejo de la comunicacin se convierte en un instrumento del cuidado vital5,19,22. En la presente revisin se intenta recoger los veinte artculos sobre comunicacin y relacin pacienteenfermera en unidades de crticos ms significativos de la ltima dcada y aquellos que, aun siendo de mayor antigedad, hoy todava constituyen estudios de referencia para otras investigaciones ms actuales. Asimismo, se han incluido estudios que sin haberse realizado en unidades de cuidados intensivos (UCI) exclusivamente, sus resultados han sido considerados vlidos para dichas unidades (tabla 1). De este modo, el objetivo final de la presente revisin bibliogrfica es impulsar la reflexin e investigacin sobre el sentido y finalidad de la comunicacin en el cuidado integral con los pacientes crticos, principalmente, y sus familias. Para ello, la presente revisin bibliogrfica expone la metodologa de los estudios revisados. Posteriormente, resume brevemente los resultados de las dos lneas de investigacin hasta ahora predominantes: el estudio de las caractersticas y las causas de la comunicacin paciente-enfermera. Y a continuacin se expone todo lo que dichos estudios han concluido respecto a una tercera lnea de investigacin, menos estudiada bibliogrficamente, la cual en la presente revisin es analizada de forma ms amplia , ya que se considera que es la ms coherente con la filosofa holista del cuidado: el estudio y desarrollo de una comunicacin congruente y adecuada a las emociones de los pacientes Metodologa de los estudios de investigacin revisados Los estudios revisados sobre enfermera acerca de la comunicacin paciente-enfermera en las UCI predominantemente han sido realizados en culturas anglosa35

jonas. Asimismo, se ha observado que la mayora de dichas investigaciones eran de carcter cualitativo (de las cuales dos eran estudios de caso6,7). Predominantemente dichos estudios empleaban dos instrumentos: las entrevistas y observaciones de interacciones8,9 y en ocasiones cuestionarios10. Otros estudios han introducido de forma excepcional mtodos ms novedosos, como el vdeo o el dilogo reflexivo con enfermeras5, o los grupos de discusin11. Asimismo, tan slo se ha hallado un estudio experimental12 y otro de corte cuasiexperimental13. No obstante, la mayora de los citados instrumentos se centraban en la figura de la enfermera, negando las aportaciones de los pacientes al no emplear mtodos que recojan directamente sus impresiones14. Por otro lado, entre los pacientes ms estudiados han sido los traqueotomizados6,22, dejando en un plano ms secundario a los inconscientes y a los que tienen un grado de consciencia ntegro5. Lneas de investigacin predominantes Mediante la recin citada metodologa se han observado sobre todo dos lneas de investigacin en los estudios revisados, las cuales muy frecuentemente han sido investigadas de forma conjunta. Dichas lneas se centraban en: a) conocer las caractersticas de la comunicacin empleada por la enfermera hacia el paciente, y b) identificar las causas que determinaba dicho estilo de comunicacin. En cuanto a la primera lnea de investigacin, se centraba en analizar las caractersticas generales de los procesos comunicativos que ponen en marcha las enfermeras. De los estudios revisados, pocos investigan conjuntamente la comunicacin verbal y la no verbal9,22, existiendo una preponderancia a investigar en torno a la comunicacin verbal14, a pesar de entender el lenguaje verbal y no verbal de forma integral. De esta forma, se ha observado que estas investigaciones a duras penas describan los procesos de comunicacin de las enfermeras a qu emociones o conductas del pacientes trataban de responder. Los resultados de las investigaciones revisadas concluyen de forma general que la comunicacin entre paciente y enfermera es no individualizada y fundamentada en diagnsticos mdicos. Asimismo, establecen que las interacciones son iniciadas mayoritariamente por las enfermeras (73%)14,15. Respecto a la comunicacin verbal paciente-enfermera, se concluye que la enfermera emplea un lenguaje verbal tcnico, siendo contactos no planificados, breves, basados en el cuidado fsico9,16-18 e independientes a las emociones y reacciones de los pacientes12. Adems, se describe un contenido verbal basado en el pronstico, la informacin de cuidados fsicos y la duracin del ingreso9,16, que ha hecho que pocas enfermeras hayan sido consideradas como facilitadoras en las relacioENFERMERA CLNICA, VOL. 11, NM. 6 267

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TABLA 1. Estudios de investigacin sobre comunicacin paciente-enfermera en UCI


Estudio
1. Buscando las necesidades de informacin, psicolgicas y emocionales de los pacientes de intensivos y familiares19 Inglaterra (Wesson, 1997)

Objetivo/hiptesis
Revisin bibliogrfica Explorar la bibliografa que manifiesta las necesidades cognitivas y emocionales de los pacientes de UCI y sus familias

Muestra/metodologa

Resultados/conclusiones
El paciente en UCI se expone a: ambiente no familiar, a unas intervenciones mdicas y enfermeras, a una incapacidad para comunicarse, expresarse, controlar y para predecir los hechos, aun a reconocimiento de sus necesidades emocionales y de informacin, cansancio, medicacin, soledad, inseguridad, La familia precisa apoyo y toma de control en el cuidado del paciente Las enfermeras expertas realizan un cuidado ms integral. Su papel es escuchar, apoyar, compartir con l experiencias, aconsejar, informar. Sin embargo, necesitan mantenerse distantes del miedo de los pacientes Las interacciones paciente-enfermera son breves, infrecuentes e inconexas, controladas por ellas y orientadas a la tarea. Adems imitan respuestas negativas que coartan el deseo de comunicacin del paciente, al responder generalizando o cambiando las conversaciones del paciente, e ignorando las seales verbales/no verbales del paciente; stas necesitan alejarse de sus miedos El estudiante de enfermera fundamenta el cuidado en la fisiologa Los estudios de comunicacin han negado la aportacin del paciente. La comunicacin paciente-enfermera es estereotipada, superficial y breve. Las interacciones se dan bajo cuidado fsico y son informativas. Pocas enfermeras promueven que el paciente hable de s mismo. En las interacciones las enfermeras ignoran lo que el paciente puede expresar y emplean un lenguaje que bloque la expresin verbal del paciente: deca nosotros en lugar de t, En momentos muy cargados emocionalmente las enfermeras y los pacientes hablan de temas sociales banales Los objetivos del cuidado deben asegurar el mantenimiento de la identidad e informacin que contribuya a su estabilidad emocional. Causas que limitan la comunicacin y el sentimiento de abandono e incapacidad del paciente: la inconsciencia, la sobrestimulacin sensorial, los ingresos sbitos y sin informacin, la jerga sanitaria, los uniformes del equipo, la medicacin que altera la vista, el entorno (ruidos, luces, voces, ausencia de ventanas, cuidados frecuentes, etc.) Los pacientes ventilados tienen miedo de que se desconecte el ventilador y el 59% estn preocupados por no poder hablar nunca. El 81% de los pacientes reconoce que la presencia de su familia les beneficia y existe la necesidad de incluirla en los cuidados En el alta de la UCI los pacientes que han estado largo tiempo ingresados refieren sentirse descuidados y con pnico y aquellos que han permanecido poco tiempo tenan una sensacin de triunfo En los estudios del tacto se han observado 2 tipos: teraputicos y el relacionado con procedimientos fsicos El fin del tacto: compartir sentimientos, intensificar mensajes, mostrar inters, preocupacin El efecto teraputico del tacto depende de: la duracin, la localizacin, la intensidad, la frecuencia, las acciones que le acompaen y la sensacin El uso del tacto debe depender de los siguientes factores: cultura del paciente, cantidad de tacto acostumbrado a recibir y a dar, actitudes hacia el tacto, dao fsico o psicolgico que afecte su sensibilidad al tacto
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2. Investigacin sobre las relaciones paciente-enfermera: problemas de la teora, problemas de la prctica15 Escocia (May, 1990) 3. Revisin bibliogrfica sobre la comunicacin paciente-enfermera: ha sido rechazada la aportacin del paciente?14 Inglaterra (Jarret, 1995)

Revisin bibliogrfica Investigar la perspectiva de la bibliografa que ha estudiado la accin comunicativa paciente-enfermera

Revisin bibliogrfica Conocer el contenido de las investigaciones que han estudiado la comunicacin verbal paciente-enfermera que han ignorado la aportacin de los pacientes a dicha relacin Revisin bibliogrfica Examinar los canales de comunicacin ms frecuentes entre paciente y enfermera y las barreras ms importantes para la interaccin Revisin bibliogrfica Examinar la bibliografa respecto a lo que los pacientes de UCI recuerdan de su ingreso Revisin bibliogrfica Explorar toda la bibliografa relacionada con el tacto para entender el concepto de tacto y su eficacia en el cuidado enfermero

4. Revisin bibliogrfica sobre pacientes traqueotomizados en UCI23 Inglaterra (Albarran, 1991)

5. Lo que el paciente expresa25 Inglaterra (Headth, 1989)

6. Revisin bibliogrfica sobre el uso del tacto en UCI20 Inglaterra (Ingham, 1989)

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TABLA 1. Estudios de investigacin sobre comunicacin paciente-enfermera en UCI (continuacin)


Estudio
7. La comunicacin con los pacientes ventilados en las UCI segn las enfermeras16 Suecia (Bergbom-Engberg y Haljame, 1993)

Objetivo/hiptesis
Cualitativo Evaluar cmo las enfermeras experimentan y reaccionan ante las limitaciones en la comunicacin con los pacientes ventilados

Muestra/metodologa
27 enfermeras, con 10 meses a 16 aos de experiencia en UCI

Resultados/conclusiones

8. Los elementos del cuidado psicolgico en el cuidado de enfermera17 Polonia (Motyka, 1997)

Cualitativo Conocer conductas y cuidados psicolgicos de las enfermeras

9. El papel de soporte Cualitativo en el cuidado de enfermera de Clarificar el significado UCI: una respuesta21 del cuidado en una UCI Suecia (Lindahl y Sandman, 1998) 10. El uso teraputico Cualitativo de s mismas: cmo se utilizan las Conocer cmo las enfermeras de enfermeras se usan a s intensivos a s mismas para fomentar mismas para el la tranquilidad y el beneficio teraputico sosiego del paciente del paciente5 Conocer cmo las Inglaterra enfermeras captan la (Scholes, 1996) informacin subliminal del paciente

11. La comunicacin para cuidar22 Inglaterra (Asworth, 1980)

Cualitativo Conocer los problemas de la comunicacin entre pacientes intubados y enfermeras en cuidados intensivos Cualitativo Conocer cmo es la comunicacin entre pacientes conscientes, intubados y las enfermeras y los factores Conocer las actitudes de las enfermeras en el establecimiento de la comunicacin

12. La comunicacin y la socializacin: un estudio sobre la comunicacin entre pacientes y enfermeras en UCI9 Inglaterra (Leathart, 1994) (Rplica del estudio de Asworth)

Causas que perjudican la comunicacin paciente-enfermera: mala relacin con el paciente, familia ansiosa, diagnstico negativo, etc. Causas que favorecen la comunicacin paciente-enfermera: el paciente est consciente, Entrevistas poca carga de trabajo, familia informada, etc. estructuradas Contenido de comunicacin verbal: gravedad/pronstico (78%), cuidados bsicos (70%), informacin sobre familia (33%) Reacciones del paciente cuando no es entendido: abandona la comunicacin, irritacin, tristeza, estrs y pnico 50 enfermeras Las intervenciones psicolgicas de las enfermeras en respuesta a las preocupaciones de los pacientes Cuestionario (con tienden a ser autoritarias: un 52% animaban (no te 6 preguntas abiertas) preocupes), de las cuales un 25% derivaban a la competencia del mdico; un 30% emitan explicaciones ambiguas (es un efecto de un frmaco); un 12% transmitan calor, amistad y apoyo; un 2% emita empata, comprensin (ests preocupado por) 6 enfermeras con Las enfermeras observan la relacin con el paciente titulacin posgraduada como parte de su funcin, en la que comparten en UCI. Entrevistas parten de su vida personal, aunque reconocen tener abiertas con mejor relacin con el paciente si tienen habilidad y dos preguntas sensibilidad para recoger datos holsticamente abiertas Existe un beneficio emocional en el paciente en los contactos con la familia, a diferencia del contexto, el cual es estresante Permiten y apoyan las decisiones de los pacientes En el ingreso se atiende desde la tecnologa, la cual da seguridad Observacin El proceso posterior de interaccin de las enfermeras participante se orienta a disminuir la ansiedad y el malestar: les Dilogo reflexivo llaman por su nombre, emplean el tacto teraputico Vdeo de forma progresiva, coordinado con un tono de voz a su vez. Si el paciente est agitado: le coloca la mano en la rodilla para transmitir tranquilidad Propone un papel basado en la proximidad, receptividad, atencin y quietud, en confrontar, atender y responder a las seales verbales y no verbales que emite, dar sentido a los estmulos, aliviar el distrs, para transmitir calma, afecto y orientarle 39 pacientes y La comunicacin paciente-enfermera es estereotipada, 112 enfermeras depende del diagnstico y depende de los previos Observacin de la enfermera. El 70% de la comunicacin verbal participante es para informar de cuidados fsicos Entrevistas Papel de la enfermera: valorar las necesidades de semiestructuradas a informacin, consejo, nimo, discutir con l de sus pacientes y a sentimientos, y el uso del tacto, hablar de su enfermeras ocupacin, etc. 8 enfermeras La relacin no teraputica aumenta la ansiedad (de 6 meses a 3 aos de ambos de experiencia) Los contactos paciente-enfermera son breves y controlados por la enfermera. En un 28-40% de Observacin los contactos las enfermeras informan al paciente, participante de las en un 9-39% hacen preguntas y en un 3-14% dan interacciones rdenes. La enfermera usaba el contacto visual: Entrevistas 71-100% y tacto, y slo el tacto en un 0-7% de estructuradas los contactos a enfermeras Dificultades para comunicarse: no tener feedback, no entender la lectura de los labios, preocupacin por la tcnica, falta de formacin
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TABLA 1. Estudios de investigacin sobre comunicacin paciente-enfermera en UCI (continuacin)


Estudio
13. Las interacciones paciente-enfermera en UCI12 EE.UU. (Salyer y Stuart, 1985)

Objetivo/hiptesis
Casi experimental

Muestra/metodologa

Resultados/conclusiones
Existe relacin entre la conducta de la enfermera y la reaccin o interaccin posterior del paciente No existe relacin entre la conducta del paciente y la reaccin o interaccin posterior de la enfermera Los pacientes de UCI, incluso los que no pueden comunicarse verbalmente, necesitan relacionarse de una forma individualizada y sensible para prevenir la soledad, la alienacin, etc. Existe una necesidad de atender los sentimientos de los pacientes En el ingreso los pacientes sienten miedo, falta de informacin, sentimientos de autoridad sobre ellos y les molesta el entorno ruidoso A lo largo de la estancia revelan: placer por ser tocados y por el contacto continuo con enfermeras, no atencin de sus necesidades emocionales, seguridad por las mquinas (81%), falta de intimidad frente a otros pacientes (or llorar a otros pacientes), miedo, malestar por ruidos, soledad, falta de dignidad Un mtodo de comunicacin planificado incrementa significativamente la satisfaccin del paciente (el 75% de los pacientes del grupo experimental consideraba beneficioso un mtodo planificado frente al 60% del grupo control) Un mtodo de comunicacin planificado incrementa significativamente la satisfaccin del paciente No obstante, hay pacientes en ambos grupos que se sienten frustrados cuando no pueden hacerse entender

14. Un estudio sobre las percepciones, memorias y experiencias de una UCI18 Australia (Russell, 1999)

No existe relacin entre Observacin las conductas de la sistemtica: enfermera y las 217 interacciones: reacciones del paciente 5 minutos cada una No existe relacin entre las conductas del paciente y las reacciones de la enfermera Cualitativa 298 pacientes dados de alta de UCI hace Conocer los recuerdos de 6 meses los pacientes de UCI y los efectos de estas 212 cuestionarios experiencias en su 86 entrevistas recuperacin posterior semiestructuradas

15. El cuidado de los pacientes ventilados de UCI13 EE.UU. (Stovsky, 1988)

Casi experimental. Un mtodo planificado de comunicacin genera ms satisfaccin al paciente y a la enfermera que un mtodo no planificado

16. El estrs de los pacientes de UCI: las percepciones de los pacientes y las enfermeras10 Inglaterra (Cornock, 1998) (Rplica del estudio de Cochran y Ganong, 1989) 17. El cuidado del paciente crtico: la repercusin del uso del tacto en UCI8 Inglaterra (Adomat y Killingworth, 1992) 18. Hacia una teora del uso del tacto: el proceso tocar y reconociendo un estilo de tacto11 Canad (Estabrooks y Morse, 1992)

Cuantitativo Conocer cules son los estresores de la UCI para los pacientes

40 pacientes intubados/ /conscientes (20 en el grupo control y 20 en el grupo experimental), 71 enfermeras Entrevistas semiestructuradas. Observacin de las tcnicas de comunicacin de las enfermeras. Cuestionario de satisfaccin para pacientes y enfermeras 71 pacientes y 71 enfermeras Cuestionario para pacientes y enfermeras: Causas que producen estrs a los pacientes de la UCI

Cualitativo Explorar si las enfermeras con ms aos de experiencia se comunican menos a travs del tacto

40 pacientes intubados y conscientes y 60 enfermeras Observacin no participante Entrevistas semiestructuradas a enfermeras 8 enfermeras Entrevistas: primero entrevista no estructurada, y posteriormente entrevista estructurada Un grupo de discusin (entre 3 enfermeras)

Cualitativo Conocer cmo perciben las enfermeras el proceso de tocar Conocer cmo aprenden a tocar

Existen unas diferencias destacables entre la priorizacin de cules son los estresores ambientales entre pacientes y enfermeras: Ranking de estresores citados por los pacientes: a) tener tubos en la boca o la nariz; b) tener sed; c) desconocer la hora; d) incomodidad fsica y la inmovilidad; e) tener dolor; f) miedo, etc. Ranking de estresores citados por las enfermeras: a) tener tubos en boca o nariz y tener dolor; b) no poder comunicarte; c) no tener capacidad de control; d) miedo a la muerte; e) no poder dormir, etc. No se observ significancia entre los aos de experiencia y el tipo de tacto empleado 0-2 aos 2-24 aos de experiencia Tacto fsico 48% 51% Tacto teraputico 72% 28% Se observ que para un 90% de las enfermeras la comunicacin con pacientes ventilados era la situacin ms compleja de la UCI Un 15% de las enfermeras observ a los pacientes ms relajados tras su intervencin El tacto es un fenmeno inobservable con un significado que slo lo conocen entre los que se da y que implica afecto Es posible realizar un cuidado fsico con un tacto que tenga efectos teraputicos. La necesidad de hablar y ser tocado se observa a travs de cues positivas: necesito un abrazo, sonrer, contacto visual, girndose hacia la enfermera y cues negativas: no me toques, el paciente se mete bajo las sbanas, adopta un postura rgida, evita la mirada, etc.
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TABLA 1. Estudios de investigacin sobre comunicacin paciente-enfermera en UCI (continuacin)


Estudio
19. El tacto y la visualizacin para favorecer una relacin teraputica en una UCI: una experiencia personal6 Inglaterra (Green, 1994)

Objetivo/hiptesis
Cualitativo: estudio de casos Describir cmo el tacto (junto con la visualizacin) puede favorecer las relaciones teraputicas y el estado emocional y fsico de los pacientes de UCI

Muestra/metodologa
Un paciente de 17 aos con distrofia muscular Aplicacin del tacto (masaje) a la vez que la visualizacin en un momento de tensin emocional y fsica

Resultados/conclusiones
David tena una respiracin dificultosa, estaba ansioso, manifest tener miedo y no poder dormir. Se le haba comentado la necesidad de hacerle una traqueotoma para mejorar su respiracin, se neg. Su enfermera se entrevist con l para discutir sus miedos y el tratamiento que ms le convena. Tras varias interacciones en la que la enfermera le confront sus decisiones y emociones, le masaje su cuerpo y visualizaron juntos un entorno elegido por l El tacto favorece una relacin teraputica, hace sentir al paciente cuidado y favorece la discusin de sus emociones y percepciones La familia vive tres fases desde que llega a la UCI: desorientacin, impacto por el entorno (asombro) y seguridad por el contexto (preguntan de forma continuada por el entorno y el paciente, se sienten implicados en su cuidado). Son los familiares los que perciben los cambios ms sutiles en los pacientes La familia necesita alguien con quien poder hablar de s mismos y para que les gue en cmo interaccionar con el paciente

20. La adaptacin a Cualitativo: estudio una crisis; casos las experiencias de Conocer la repercusin los familiares en del ambiente de la UCI intensivos y el papel sobre las familias teraputico de Conocer cmo las enfermeras con la enfermeras les adaptan familia7 a las nuevas Inglaterra circunstancias (Zainal y Scholes, 1997)

15 familiares de pacientes de UCI Enfermeras de cuidados intensivos Entrevistas a familiares de pacientes de UCI un grupo discusin (enfermeras)

nes14. Sin embargo, se sostiene que las enfermeras expertas al interaccionar con los pacientes ejercen un papel ms integral frente a las inexpertas12,16. En cuanto al tacto como parte del proceso de comunicacin, de los artculos revisados, ste ha sido el canal de comunicacin no verbal sobre el que ms se ha escrito en las UCI. Diversos autores8,20 han diferenciado dos estilos o componentes del tacto en el cuidado de intensivos: por un lado el tacto teraputico asociado a la transmisin de nimo y apoyo empleado por las enfermeras ms legos (72% frente al 28% de las ms expertas) y, por otro lado, el tacto fsico. No obstante, en el estudio de Estabrooks y Morse11, las enfermeras expresaban la imposibilidad de diferenciar tipos de tacto, ya que es posible combinar un cuidado fsico con un tacto que intente consolar o aliviar para lograr unos efectos teraputicos integrales. Leathart9 concluy, aunque sin diferenciar qu estilo, que el tacto en intensivos es utilizado entre un 0 y un 7% frente al contacto visual, el cual era empleado entre un 71 y un 100% de las interacciones. La segunda lnea de investigacin profundamente estudiada ha sido las causas que determinan el estilo de comunicacin que establecen las enfermeras con los pacientes. Entre estos factores se encuentran: Los mecanismos de defensa creados por las enfermeras para sentirse a salvo del miedo y del estres que puede implicar el atender las necesidades emocionales de los pacientes15,19. Las relaciones organizativas dentro del equipo de enfermera, que influyen en el tipo de atencin dada a los pacientes por todo el equipo14. La carga de trabajo8.
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La falta de habilidades de relacin para recoger datos de forma holstica, sobre todo en el caso de los estudiantes de enfermera que no asocian el cuidado con la comunicacin teraputica15. Los valores del paciente, su familia, una situacin mdica inestable, los propios problemas personales de las enfermeras y la capacidad de respuesta del paciente16,21. El entorno de la UCI caracterizado por los ruidos o el movimiento de personal8,21,23. De este modo, la mayora de estas investigaciones, tras estudiar cmo se relacionaba la enfermera con el paciente y las causas de dicha comunicacin, y ante la poca idoneidad de la comunicacin desarrollada por las enfermeras en las unidades de crticos, proponan medidas generales sobre cmo interaccionar y comunicarse con el paciente. Algunas de las cuales son: apoyar al paciente9,24, mostrarle respeto, incluir a la familia en el proceso del paciente10,22,28, etc. Sin embargo, muy frecuentemente, no se explicaba cundo haba que poner en marcha dichos cuidados, es decir, ante qu emocin, vivencia o reaccin del paciente haba que intervenir o interaccionar con el paciente empleando las citadas medidas. Otra lnea de investigacin: El estudio de una comunicacin congruente a las emociones de los pacientes de intensivos Hasta hoy, ante las dos citadas lneas de investigacin predominantes en los estudios sobre comunicacin en intensivos, se ha observado la necesidad de profunENFERMERA CLNICA, VOL. 11, NM. 6 271

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dizar en otra lnea de investigacin: conocer cmo son y cmo podran ser los procesos comunicativos de la enfermera de forma congruente a los sentimientos y reacciones de los pacientes y familiares, para realizar a lo largo de su ingreso unos cuidados integrales y coherentes a las necesidades presentes en cada momento, para de esta manera poder entender la funcionalidad que se le puede dar dentro del cuidado integral a la comunicacin. Dicha lnea de investigacin ha sido estudiada secundariamente en los estudios revisados. A continuacin se establece un anlisis de todo lo estudiado de forma secundaria, por las investigaciones sobre comunicacin revisadas sobre cmo se relacionan las enfermeras ante las diferentes emociones y vivencias experimentadas por los pacientes, en tres momentos de la estancia de un paciente en la UCI: en el ingreso, en el perodo de estabilidad y en el alta. Caractersticas de los procesos comunicativos en los ingresos En los ingresos de UCI, los pacientes refieren miedo muy frecuentemente18, y las enfermeras establecen que en estos momentos se abandonan de forma temporal las necesidades sentidas por los pacientes y se atiende mediante la tecnologa, la cual le ofrece una seguridad al paciente de que existe un control sobre su situacin5. Sin embargo, no se ha hallado ningn estudio que describiera un estilo de interaccin ms especfica ante el ingreso. Caractersticas de los procesos comunicativos en el perodo de estabilidad En este tiempo se afirma que el paciente comienza un proceso de adaptacin en el que existe una necesidad de expresin14,15, que se manifiesta verbal y no verbalmente y que no es atendida de forma adecuada por las enfermeras12,18. Asimismo, se seala que en estos momentos hay enfermeras que le expresan al paciente aspectos de su vida personal para entablar una relacin ms ntima21, aunque se reconoce que no es lo habitual15,19. Por otro lado, respecto a los pacientes intubados las enfermeras expresan que la comunicacin con stos a lo largo de su estancia encara una mayor complejidad, ante sus limitaciones en la expresin verbal y, a veces, hasta la no verbal. Para un 90% de las enfermeras, la comunicacin verbal y no verbal con los pacientes ventilados es la situacin ms compleja de las UCI8,23. Las emociones y reacciones de los pacientes de la UCI y las interacciones de las enfermeras inmediatas en el perodo de estabilidad son: Miedo. En la bibliografa se comenta que hay momentos en la estancia del paciente en los que stos viven un miedo intenso por circunstancias suyas o del entorno (la muerte o agudizacin de otro pacien272 ENFERMERA CLNICA, VOL. 11, NM. 6

te)5,9,15. Dicho miedo provoca en el paciente dos reacciones: por un lado, una manifestacin verbal de su miedo y, por otro, una ausencia de expresin verbal de dicho miedo. Segn la bibliografa, dichas conductas son atendidas por las enfermeras de la siguiente forma: Ante el inters verbal del paciente, las enfermeras tienden a dar una informacin superficial que banalice la situacin, o cambian de tema para evitar que se entere y as protegerlo15. Pero, y si el paciente no pregunta?, es decir, puede tener inters pero no lo manifiesta verbalmente. Segn la bibliografa, la duda de una emocin en el paciente hace necesaria su confrontacin para determinar qu significado le ha dado esa persona a ese estmulo que le causa miedo (la muerte del paciente) para observar cmo cree que le afecta a sus objetivos (el deseo de vivir, seguir con su vida anterior, etc.) y para determinar si precisa hablar con la enfermera para que le ayude a cambiar o mantener su relacin con el entorno, es decir, cambiar o continuar con sus conductas de salud5. A su vez, en la bibliografa se describen situaciones en la que el paciente vive con un miedo constante durante todo su ingreso6-21. Green9 describa cmo trabajaba una enfermera con un paciente, el apoyo emocional ante su miedo a la muerte y, de forma paralela, la toma de decisin ante su negativa a hacerse una traqueotoma. Para ello, empleaba el tacto teraputico, la empata y la visualizacin. Los resultados revelaban que el paciente reflexion sobre la decisin de no hacerse una traqueotoma y empez a experimentar sentimientos ms positivos de tranquilidad. Por otro lado, en el caso de los pacientes intubados, las enfermeras afirman que existe una agitacin constante por el miedo y la ansiedad permanentes, si estn despiertos. Ante esta situacin se describe una intervencin eficaz de una enfermera para disminuir la agitacin de un paciente: le colocaba una mano en el brazo o en la rodilla durante un tiempo prolongado que le transmita quietud y tranquilidad5. Preocupacin. Hay enfermeras que reconocan que muy frecuentemente hay pacientes que, sin llegar a sentir miedo, viven con preocupacin todo su ingreso5,19. Ante esta emocin son mltiples los estudios que han recogido informacin y que revelaban distintas formas de interaccionar. Scholes observ que algunas enfermeras en un principio se mostraban prximas, receptivas y expresaban atencin y quietud5. Posteriormente, y manteniendo la actitud citada, respondan a todas las expresiones verbales y no verbales del paciente, discutiendo y dndole sentido a los estmulos externos que le eran extraos, as como a los estmulos internos5, como sus emociones5,6,22, sus recuerdos, su futuro, etc.5,24. En estos momentos se
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ha descrito la necesidad de usar el tacto5,11, darle informacin y consejo, hablar con l de su cansancio, de su incapacidad para comunicarse y movilizarse19, explicarle qu es un sueo y qu es una realidad18 y permitirle decidir21. De esta forma, afirman que se le puede ayudar a aliviar el estrs y transmitirle calma, orientacin y devolverle a un estado de paz y relajo5. No obstante, Cornock10 afirma que las enfermeras no suelen atender dichas necesidades ya que las desconocen. Motyka apoya lo dicho por Cornock, al observar que slo el 2% de los contactos realizados por las enfermeras confrontaban con el paciente su preocupacin y le permitan tomar decisiones19. Tranquilidad. Una vez pasado el momento del ingreso, hay pacientes que viven ciertos momentos de tranquilidad y sosiego. Segn la bibliografa, en estos momentos de su estancia existe una tendencia a dar informacin (28-40% de las interacciones)9. Asimismo, se ha observado que dicha informacin que ofrece la enfermera se centra en aquellos aspectos que a ella le hacen sentirse segura, es decir, en los cuidados fsicos en un 70% de las ocasiones y en la gravedad del proceso y el pronstico en un 78% de las interacciones15,16,22. Un estudio llega a afirmar que la enfermera y el paciente en estos momentos de ms tranquilidad e incluso en los momentos de elevada carga emocional hablan de temas sociales independientes del proceso que vive el paciente14. Otros estudios de psicologa y salud proponen que en estos momentos de tranquilidad, la enfermera debe motivar a la persona a continuar la actividad, las interacciones y a facilitar el aprendizaje de nuevas habilidades, en definitiva, a que siga autocuidndose26. Aunque en los estudios sobre UCI se recoge la necesidad de facilitar su aprendizaje21, no se establece en qu momento es adecuado hacerlo. Tristeza y aburrimiento. A su vez, en esta fase de adaptacin hay trabajos publicados en que se habla de la soledad o la tristeza18,23 y del aburrimiento18, aunque no se refleja qu interacciones mantenan las enfermeras ante la soledad y el citado aburrimiento. Caractersticas de los procesos comunicativos en el alta En este perodo se habla de dos emociones en los pacientes de UCI: alegra y miedo, o indefensin25. Sin embargo, en la bibliografa, al igual que en el ingreso, no se recogen interacciones especficas de las enfermeras ante las emociones descritas. Caractersticas de los procesos comunicativos no verbales (durante el ingreso, el perodo de estabilidad y el alta) El empleo del tacto aislado, junto con la comunicacin verbal en los estudios contextualizados en
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UCI, no se ha observado que su uso se d ante una emocin o conducta concreta de los pacientes, aunque s se ha vinculado el tacto con el favorecimiento de emociones en los pacientes. Tacto. Estabrooks y Morse11 describan que mediante el tacto se emiten intimidad, afecto, consuelo, alivio y se promueve el mantenimiento de conversaciones de ndole emocional y personal con el paciente. Russell18, a su vez, recoge la percepcin de un paciente que refiri sentirse mejor tras ser acariciado por una enfermera. Sin embargo, Ingham20 establece que los fines teraputicos del tacto no slo dependen de la accin que le acompae (p. ej., dar crema) sino de la sensacin, la duracin, la localizacin (en zonas ms o menos sensibles), la intensidad y la frecuencia con la que se d el tacto. Por otro lado, desde la bibliografa se asegura que el contacto visual crea una complicidad entre ambos ya que se intensifican las emociones cuando lo hacen20. Tacto y el lenguaje verbal. El uso de ambos se afirma que puede favorecer que la persona fomente la cooperacin y tome conciencia y reflexione sobre sus sentimientos27. Asimismo, se ha observado que las enfermeras de forma previa al uso del tacto se acercaban usando la comunicacin verbal, predominantemente11. Los estudios de Green6 y Scholes5 sobre UCI, y de Estabrooks y Morse11 fuera de ese mbito ratifican dichos efectos ante el uso del tacto junto con el lenguaje verbal. Para ello, los tres autores describen un proceso de integracin del tacto, con los cuidados fsicos, la comunicacin verbal y otras conductas no verbales (contacto visual, aproximacin, posturas relajadas, movimientos de manos lentos, entonacin suave, etc.). En los tres estudios las enfermeras llegaban a crear un ambiente de intimidad, transmitan tranquilidad, mantenan conversaciones de ndole personal y emocional con los pacientes, les ofrecan la posibilidad de expresarse, de ser escuchados, de discutir sus emociones y, finalmente, poder tomar una decisin de acuerdo con los objetivos, las emociones y las causas discutidos y analizados entre ambos. Conclusiones y recomendaciones Los estudios revisados se han centrado ms en conocer los procesos comunicativos paciente-enfermera en el perodo de estabilidad que en el ingreso y en el alta. Las interacciones que ms se han descrito entre el paciente y la enfermara han sido en los momentos en los que el paciente senta preocupacin o tranquilidad. Por otro lado, no se ha hallado que ninguna de las investigaciones estudiara el uso del tacto u otro tipo de comunicacin no verbal ante emociones
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concretas del paciente en cualquiera de los tres momentos de su estancia en la UCI. De este modo, las conclusiones de dichos estudios, de forma genrica, revelan que existe una falta de humanidad e individualizacin en los procesos comunicativos9,15, los cuales se fundamentan en la tcnica en los ingresos5, en la informacin a lo largo de las estancias en la unidad9; en el alta no se han observado ni encontrado interacciones especficas entre ambos ante las emociones que sienten los pacientes. Partiendo de las conclusiones alcanzadas, las tendencias de investigacin predominantes y la lnea de investigacin potencial a desarrollar se proponen las siguientes recomendaciones: 1. Se manifiesta la necesidad de realizar investigaciones que estudien conjuntamente, por un lado, las emociones y reacciones del paciente y, por otro lado, las conductas comunicativas posteriores de las enfermeras. De forma que sus sentimientos y reacciones sean una orientacin sobre sus necesidades emocionales, sobre las acciones que estn predispuestos a realizar y sobre cmo se puede intervenir de forma prioritaria en cada momento para promover su salud integral. 2. Se contempla la necesidad de seguir investigando sobre las emociones de los pacientes y las conductas comunicativas precisas a dichos sentimientos por parte de las enfermeras, para orientar el autocuidado y el cuidado integral en la UCI en otros contextos y con otros pacientes: terminales, inmigrantes, padres prematuros, cuidadores informales, etc. 3. Asimismo, se manifiesta la necesidad de realizar estudios que mediante metodologa cualitativa (entrevistas en profundidad a pacientes y observaciones de las interacciones) profundicen en el estudio de las emociones de los pacientes en UCI, as como aquellos de carcter cuantitativo que aporten otra perspectiva al estudio de las emociones de los pacientes. 4. Por otro lado, se recomienda la realizacin de estudios relativos a las emociones y a la comunicacin paciente-enfermera fuera y dentro de las UCI que utilicen instrumentos para los pacientes, ya que son ellos los que orientan el cuidado y, hasta ahora, sus aportaciones a los estudios de comunicacin y emociones han sido mnimas13,14. 5. Finalmente, se propone en un futuro la realizacin de estudios que permitan conocer comparativamente cmo trabajan las emociones las enfermeras expertas y noveles, para poder valorar qu aporta cada una de ellas al cuidado integral.
Agradecimientos. Mi ms sincero agradecimiento deseo emitrselo al sistema sanitario del Pas Vasco y a la EUE de VitoriaGasteiz, por ofrecerme la posibilidad, el apoyo y los recursos que me han permitido realizar trabajos como ste dentro del progra-

ma de Licenciatura de Estudios Europeos de Enfermera. Asimismo, y no menos importante, deseo agradecer a Idoia Romo su trabajo como tutora en ensayos como ste, que me han servido de base para futuros trabajos de investigacin, y a Jagoba Zarandona, por su constante apoyo.

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