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Historia Clnica Ficha de Identidad Nombre: Cdula: Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: Antecedentes Heredo Familiares: Direccin: Cama: Telfono: Fecha de elaboracin de la historia: Religin:

a. Padre:
Edad: Escolaridad: Profesin u oficio: Sueldo: Aportacin en la casa: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:

b. Madre: Edad: Escolaridad: Profesin u oficio: Sueldo: Quin cuida al nio: Aportacin en la casa: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Drogas: + / Gestas: Paras: Abortos: 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

Cesreas: 0 1 2 3 4 5 6 Mtodos de planificacin familiar: Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades de la infancia: Alergias:

c. Abuelos paternos:
ABUELO Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias: ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias:

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d. Abuelos maternos:
ABUELO Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias: ABUELA Edad: Tabaquismo: + / Alcoholismo: + / Enfermedades: SI / NO Alergias:

e. Hermanos:
Edad: Sexo: Enfermedades: SI / NO Alergias: f. Otros familiares: Conviven en la misma casa: Enfermedades: Alergias:

g. COMBE: _______________________________________________________________________ Antecedentes Personales No Patolgicos: Producto de que nm. De gestas: 1 2 3 4 5

Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ________________________________________ Tomo algn medicamento o vitaminas: SI / NO ________________________________________ Exposicin a radiacin: SI / NO ____________________________________________________ Se tomaron ecografas o registros: SI / NO ________________________ Cuantas _______________ Hubo sufrimiento fetal: SI / NO ____________________________________________________ Culminacin: _______________________________________________________________________ Semanas de gestacin: 1____ Parto eutcico o distcico: Motivos de cesarea: __________________________________________________________________ Lloro el producto: SI / NO NORMAL / ANORMAL Talla: ______ cm. Permetro ceflico: ______ cm. Respiracin del producto: Peso al nacer: _______kg. Ictericia: Complicaciones neonatales: 2____ 3____ ____DIAS 4_____ Duracin del trabajo de parto: ____hrs.

SI / NO ________________________________________________________________ SI / NO ___________________________________________________ SI / NO ______________________________________________

Se dio de alta junto con la madre:

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Da de onfalorrexis: a. Alimentacin: Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: ___________________________________ Inicio de leche: __________________________________________________________________ Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___ meses Cuando hubo el cambio a leche entera o de transicin: Edad de ablactacin: _____ meses Con que se ablacto: _______________________________________________________________ Alimentacin actual: ______________________________________________________________ Usa bibern o vaso: SI / NO ___ mese Inmunizaciones y fechas de estas: VACUNA BCG 0 SABIN 0 2 4 6 PENTAVALENTE 2 4 6 DPT 2 4 aos FECHA VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) 1 6 aos ANTISARAMPION Td 12 aos HEPATITS B 2 4 FECHA vaso ____: SI / NO ___ meses, chupn: ____: meses ____ DIAS, Hubo onfalitis: SI / NO __________________________________

Cuales de las inmunizaciones le falta para su edad: ______________________________________ Denticin: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses Edad de denticin: ________________________________________________________________ Cuantas piezas de dientes tiene: _____________________________________________________ b. Desarrollo psicomotor: Sonrisa social: _______________________ Levantamiento de cabeza: ______________ Sostenimiento de cabeza: ______________ Se sent solo: _______________________ Se par con ayuda: ___________________ Gate: _____________________________ Camin: ____________________________ Inicio del lenguaje: ___________________ Integracin del lenguaje: _______________ Control de esfnteres: _________________ Inicio al jardn de nios(as): ____________ Primaria: ___________________________ Aprovechamiento escolar actual: ________

c.

Casa:

Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ___________________________

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Servicios de Agua Luz Gas Drenaje ventilacin: SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO Con quin duerme el nio: _____________ (EN CASOS DE SOSPECHA DE ALERGIAS)* Tiene peluches: Colchas de peluche: Mascotas: Alfombras o tapetes: Cantidad de polvo en la casa: Cantidad de humedad en la casa: Plagas: SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO

Donde tiran la basura: _________________ Hay pavimentacin en la calle:

Donde duerme el nio: ________________ Antecedentes Personales Patolgicos: Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________ Enfermedades padecidas en perodo neonatal: SI / NO__________________________________________ Enfermedades exantmicas y cuales: En estas ltimas hubo complicaciones: SI / NO ____________________________________________ SI / NO ____________________________________________ SI / NO _____________________________________

Internamientos o intervenciones quirrgicas:

Convulsiones febriles: ___________________________________________________________________ Hemotransfusiones: SI / NO ________________________________________________________ Alergia a medicamentos: SI / NO Alergia a alimentos: SI / NO Padecimiento Actual: Descripcin de signos y sntomas y los dias que tienen con estos: Vomitos: SI / NO ________________________________________________________________________ Excreta acuosa: SI / NO Fiebre: SI / NO __________________________________________________________________ Tos: SI / NO Rinorrea: SI / NO Erupciones: SI / NO Dificultad respiratoria: SI / NO

Inicio del padecimiento: (Semiologa de cada sntoma*)

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Dolor agudo o crnico: SI / NO ____________________________________________________

Sitio: __________________________________________________________________________ Irradiaciones: ___________________________________________________________________ Intensidad: ______________________________________________________________________ Factores causales Factores atenuantes y exacerbantes: Medicamentos utilizados: Resultado de estos: Sntomas Generales: Astenia: Adinamia: Hiporexia: Prdida de Peso: Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas: Respiratorio: Problemas al respirar: Respiracin rpida: Respiracin lenta: Cardiovascular: Agitamiento: SI / NO Cansancio: Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NO Cianosis: SI / NO Digestivo: Diarrea acuosa: SI / NO Color: SI / NO Moco: SI / NO Sangre: SI / NO Diarrea slida (estreimiento): SI / NO Excreta normal: SI / NO Hipertensin: SI / NO Hipotensin: SI / NO Soplos cardiacos: SI / NO Detencin del crecimiento: SI / NO Bilis en la excreta: SI / NO Frecuencia en evacuaciones: SI / NO Vmitos: SI / NO Forma de expulsar el vomito: Cantidad de vomito: Consistencia del vomito Sonidos al respirar: Secresiones al respirar: Color de esputo:

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Genitourinario: Poliuria: SI / NO Polaquiuria: SI / NO Disuria: SI / NO Sangre: SI / NO Nervioso: Hiperactividad: SI / NO Somnolencia (horas de sueo): Irritabilidad: SI / NO Falta de movimiento: SI / NO Msculo esqueltico: Falta de movimientos: SI / NO Movimientos involuntarios y voluntarios: SI / NO Contraccin continua de msculos: SI / NO Piel y Faneras: Erupciones (ulceras, fstula, lesiones): Uas: Pelo: Dientes (color, formacin, deformidades): Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesin cutnea): Glndulas: Sntomas Generales: Astenia: SI / NO Adinamia: SI / NO Anorexia: SI / NO Ataque al estado general: SI / NO Prdida de peso: SI / NO Detencin del crecimiento y desde cuando: Fiebre: SI / NO Artralgias (y si va acompaado de otro sntoma como la fiebre): SI / NO Prdida de fuerza: SI / NO Cefaleas: SI / NO Paresias: SI / NO Parestesiasis: SI / NO Olor: Color:

Frecuencia al orinar: Tenesmo vesical: SI / NO

Exmenes De Laboratorio y Resultados De Cada Uno De Ellos: BH: Hb. HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____ EOS _____ BASO _____ Segmentados _____ En banda _____ Glucosa _____ Creatinina ______ Cl ,K , Na

Tratamiento Utilizado: Medicamentos: Dosis:

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Das de administracin: Alternativa de medicamentos homeopticos: Ultrasonido: Plantas medicinales: Diagnsticos Previos: De mdicos familiares del IMSS: De mdicos de urgencias: De mdicos particulares: O multitratado:

EXPLORACIN FSICA Peso actual _____ Peso habitual _____ Peso ideal _____ Talla _____ FC _____ FR _____ Temp. _____ T.A. _____

HABITUS EXTERIOR Edad aparente ____ cronolgica Coloracin de tegumentos normal ictercia ciantica rubicundez Actitud normal forzada Posicin decubito, prono, supino, lateral en brazos sedente erecto antalgicio, gatillo, geno pectoral CABEZA PC ________ Medidas fontanela ant. Ojos reflejo consensual reflejo motor reflejo motomotor pupilas isocricas fondo de ojo __________

Fascies no caractersticas caractersticas dolorosas Conformacin bien formado macrocefalia ausencia de 1 extremidad ? Constitucin endo, meso, ecto morfica Movimientos involuntarios incoordinados convulsivos tix Conjuntivas Narinas _____________ Color mucosa nasal Hiperhemica Palida normal

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Secreciones bien hidratadas Cavidad oral Lesiones Piezas dentarias Orofaringe Amgdalas Paballones auriculares CUELLO Forma Movimientos Pulsos carotideos TORAX INSPECCION Forma Volmen Normalidad de las tetillas MOVIMIENTOS amplexin normales / no TIRAJES amplexacin normales / no supraesternales intercostales subcostales implantacin alta, normal, baja Conducto auditivo secreciones, cerumen liq., seco coloracin, hiperhemico, normal membrana auditiva normal o roja opaca brilo refleja luz Pulsos tiroideos traquea

PALPACION Transm. Voz o llanato PERCUSIN claro pulmonar SI/NO matidez SI / NO AUSCULTACIN AREA PRECORDAL CHQ. DE LA PUNTA espacio intercostal _______ ruidos ritmicos no ______ soplos Si / No ruidos agregados Si / No estertores murmullo vesicular

____________________________ Elabor la historia clnica