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vildagliptin a

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Nova apresentao

Ao sinrgica. Potncia ampliada.1,3

Agora, eficcia e segurana combinam com praticidade.


GalvusMet em comprimido nico.2
Mesma eficcia e segurana de Galvus Met Combi-Pack
1,3,4

Nova posologia
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Nova apresentao de 50 mg/1000 mg

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Caixas com 56 comprimidos

Contraindicaes: Vildagliptina: hipersensibilidade Vildagliptina ou a qualquer um dos excipientes. Metformina: contraindicada em pacientes com doena renal. Interaes medicamentosas: Vildagliptina: no houve interao medicamentosa relevante. Metformina: pode causar interao quando coadministrada com frmacos catinicos de eliminao renal.
Referncia Bibliogrfica: 1.Halimi S, Sxhweizer A, Minic B, Foley J, Dejager S. Combination treatment in the management of T2DM: focus on vildagliptin and metformin as a single tablet. Vasc Health Risk Manag 2008; 4(3): 481-492. 2. Bula GalvusTM Met.3. Bosi E, Dotta F, Jia Y, Goodman M. Vildagliptin plus metformin combination therapy provides superior glycaemic control to individual monotherapy in treatmentnaive patients with type 2 diabetes mellitus. Diab Obes Metabol 2009; epub ahead. 4. He Y-L, Paladini S, Sabia H, Campestrini J, Zhang Y, Leon S, Ligueros-Saylan M, Jarugula V. Bioequivalence of vildagliptin/ metformina fixed-dose combination tablets and a free combination of vildagliptin and metformina in healthy subjects. Inter J Clin Pharmacol Ther 2008; 46(5): 259-267.

GALVUSTM MET vildagliptina + cloridrato de metformina. Formas farmacuticas e apresentaes Comprimidos revestidos via oral. Galvus Met 50 mg/500 mg, 50 mg/850 mg ou 50 mg/1.000 mg embalagens contendo 56 comprimidos revestidos. Indicaes GALVUSTM MET indicado como adjuvante dieta e ao exerccio para melhorar o controle glicmico em pacientes com v tipo 2, cujo diabetes no esteja adequadamente controlado com cloridrato de metformina ou vildagliptina sozinhos ou com a combinao de vildagliptina e cloridrato de metformina em comprimidos separados. Posologia Dose inicial para pacientes controlados inadequadamente com vildagliptina em monoterapia: 50 mg/500 mg, duas vezes ao dia titulado gradualmente aps avaliao da resposta teraputica. A dose inicial para pacientes controlados inadequadamente com cloridrato de metformina em monoterapia ou terapia combinada de vildagliptina mais cloridrato de metformina em comprimidos separados: 50 mg/500 mg, 50 mg/850 mg ou 50 mg/1000 mg, uma ou duas vezes ao dia. Deve ser administrado com as refeies. Dose mxima diria para vildagliptina: 100 mg. Contraindicaes Hipersensibilidade conhecida vildagliptina, ao cloridrato de metformina ou a qualquer um dos excipientes, doena renal, insuficincia cardaca congestiva, acidose metablica aguda ou crnica incluindo cetoacidose diabtica com ou sem coma. Precaues/Advertncias Risco de acidose lctica, monitoramento da funo renal, cautela com o uso concomitante de medicaes que possam afetar a funo renal ou a disponibilidade do cloridrato de metformina. Deve ser temporariamente descontinuado em pacientes com hipoxiemia e que se submetero a estudos radiolgicos com administrao intravascular de contrastes iodados ou procedimentos cirrgicos. Deve-se evitar ingesto excessiva de lcool. No recomendado a pacientes com insuficincia heptica incluindo pacientes com ALT ou AST >2.5x o limite superior da normalidade antes do nicio do tratamento. Monitorizao heptica deve ser realizada antes do incio do tratamento, em intervalos de trs meses durante o primeiro ano e a partir da periodicamente. Interromper definitivamente o tratamento com Galvus Met caso ocorra um aumento persistente da AST ou ALT > a 3x o limite superior de normalidade. O uso de metformina pode ocasionar risco de hipovitaminose B12. No deve ser utilizado em pacientes com diabetes mellitus tipo 1. Deve somente ser utilizado em pacientes idosos com funo renal normal. No recomendado a pacientes peditricos. Gravidez: no deve ser utilizado durante a gravidez a menos que os benefcios me sejam superiores aos riscos potenciais ao feto. Lactao: no deve ser utilizado durante a lactao. Interaes vildagliptina: baixo potencial para interaes com frmacos. No foi observada nenhuma interao de relevncia clnica na coadministrao da vildagliptina com outros antidiabticos orais (glibenclamida, pioglitazona, cloridrato de metformina), anlodipino, digoxina, ramipril, sinvastatina, valsartana ou varfarina. cloridrato de metformina: interao com furosemida, nifedipino, frmacos catinicos, frmacos com tendncia a produzir hipoglicemia, lcool. Reaes adversas vildagliptina em monoterapia Comum: vertigem. Incomum: cefaleia, constipao, edema perifrico. Casos raros: angioedema, disfuno heptica, (incluindo hepatite). metformina em monoterapia Muito comum: nusea, vmito, diarreia, dor abdominal, perda do apetite. Comum: gosto metlico. Muito Rara: diminuio da absoro de vitamina B12, acidose ltica, anormalidades no teste da funo heptica, hepatite, reaes cutneas como eritema, prurido e urticria. Outros efeitos com a combinao de vildagliptina e cloridrato de metformina comum: cefaleia, tremor e vertigem. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. REG MS n 1.0068.1052. Informaes completas para prescrio disponveis mediante solicitao ao Departamento Mdico da Novartis.
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Produzido em Maio/09

REVISTA

Diabetes Clnica
MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES, OBESIDADE E DAS PATOLOGIAS

ASSOCIADAS

ndice

Vol. 13 | n 05 | 2009

Editorial ........................................................................................................................................................................................................... 313 Diretrizes .......................................................................................................................................................................................................... 314 Declarao de Consenso AACE* e ADA* sobre o Controle Glicmico de Pacientes Hospitalizados ............................................................ 314 Resumos .......................................................................................................................................................................................................... 331 Poucos estudos apiam combinao de drogas na reduo do colesterol ................................................................................................... 331 Risco de Diabetes Ligado Protena de Hormnio Sexual .............................................................................................................................. 332 Pr-Diabetes, Diabetes e Doena Cardiovascular: Compreendendo a Hiperglicemia ................................................................................... 334 Porque o clnico geral no prescreve medicao para reduo de lipdeos aos pacientes diabticos: um estudo qualitativo .................... 335 69 Congresso ADA New Orleans, Jun 2009 Diagnstico de Diabetes com Teste A1c ............................................................................... 336 69 Congresso ADA New Orleans, Jun 2009 Nova droga contra diabetes tambm pode interromper eventos cardiovasculares ............. 337 Fenofibrato diminui risco de amputao relacionada ao diabetes .................................................................................................................. 339 ADA: Impacto da Mortalidade do Controle Glicmico Intensivo ..................................................................................................................... 340 Ainda no h culpado pelo excesso de mortalidade devido ao controle glicmico rigoroso ...................................................................... 341 Medidas do metabolismo glicmico podem prever o diabetes com anos de antecedncia .......................................................................... 343 Rosiglitazona aumenta risco de insuficincia cardaca, mas no aumenta mortalidade ................................................................................. 344 Metabolismo da glicose e risco para Mal de Alzheimer e demncia: estudo baseado em follow-up de 12 anos em populao de idosos ......................................................................................................................................... 346 Encaminhamento para verificao laboratorial de diabetes neonatal em 3 paises da Europa com pelo menos 1 em 260.000 nascimentos ................................................................................................................................. 346 Diferenas tnicas no progresso natural da nefropatia em pacientes da Nova Zelndia portadores de diabetes: taxa de internao hospitalar por complicaes renais e incidncia de insuficincia renal de estgio final e falncia renal ........................ 350 Comunicado Roche ........................................................................................................................................................................................ 351 Comunicados ALAD 2009: GUIAS Y CONSENSOS DE DIABETES EN AMERICA LATINA .............................................................................. 352 Produtos e Novidades .................................................................................................................................................................................... 354 Sade na Imprensa ......................................................................................................................................................................................... 358 Pioneirismo em nanotecnologia ....................................................................................................................................................................... 358 Reprogramadas, clulas de pele fabricam insulina.......................................................................................................................................... 358 Muito alm da sonolncia ................................................................................................................................................................................. 359 Diabticos no sabem como usar produtos diet e light, indica pesquisa ....................................................................................................... 362 Protena do intestino pode ajudar no combate ao diabetes, diz pesquisa ...................................................................................................... 362 Pesquisa gentica abre novas possibilidades contra diabetes ....................................................................................................................... 362 Contra a cegueira.............................................................................................................................................................................................. 363 Artigos Originais .............................................................................................................................................................................................. 366 Diagnstico e Acompanhamento Nutricional do Diabetes Relacionado Fibrose Cstica ............................................................................. 366 Normas de publicao ................................................................................................................................................................................... 372 Calendrio de eventos 2009/2010 ................................................................................................................................................................. 374

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Diabetes Clnica
REVISTA MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES, OBESIDADE E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
ISSN 1517-6428

Diabetes Clnica uma revista multidisciplinar sobre os aspectos mdicos e multiprofissionais do diabetes, bem como da obesidade e dos distrbios associados. Para os especialistas, Diabetes Clnica um veculo de informao e formao continuada sobre o conhecimento cientfico da doena e a atualidade da prtica clnica no seu tratamento. Diabetes Clnica edita artigos selecionados por seu editor cientfico, por seu conselho consultivo e profissionais de reconhecidos saber na rea. O objetivo da revista favorecer a discusso interdisciplinar em todas as questes relativas diabetologia, bem como, atravs de suas diferentes sesses idealizadas por seu editor cientfico, informar de maneira rpida, atual e sinttica, os mltiplos aspectos dos estudos em diabetes. Editor Cientfico: Professor Doutor Fadlo Fraige Filho, presidente da FENAD e ANAD, Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC Diretora Comercial: Prof. Llian Fanny de Castilho Conselho Consultivo: Prof. Dr. Adolpho Milech Prof. Dr. Airton Golbert Dra. Alcina Vinhais Bittencourt Dr. Amlio F.G. Matos Prof. Dr. Antnio Carlos Lerrio Prof. Dr. Arual Augusto da Costa Prof. Dr. Balduno Tschiedel Dr. Celso Amoedo Prof. Dr. Edgar dAvilla Niclewicz Prof. Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz Prof. Dra. Geisa Macedo Dr. Gustavo Caldas Prof. Dra. Hermelinda Pedrosa Prof. Dr. Joo Roberto de S Prof. Dr. Jos Egdio Paulo de Oliveira Dr. Juan Jos Gagliardino Dr. Larcio Joel Franco Prof. Dr. Laerte damasceno Prof. Dr. Leo Zagury Prof. Dr. Levimar Rocha Arajo Prof. Dr. Lus Henrique Paschoal Prof. Dr. Marcos Antnio G. de S. Pinto Prof. Dr. Marcos Tambascia Dra. Maria Tereza Zanella Prof. Dr. Mrio Jos Saad Dra. Mauren G. Papadopol Prof. Dr. Mauro Sancovski Prof. Dr. Maximino Ruiz Dr. Miguel Issa Prof. Dr. Nairo Sumita Prof. Dr. Nelson Rassi Prof. Dr. Orsine Valente Prof. Dr. Paulo Henrique Morales Dr. Raimundo Sotero de Menezes Filho Prof. Dra. Reine Marie Chaves Prof. Dr. Roberto tadeu Barcellos Betti Prof. Dr. Ruy Lira Prof. Dr. Saulo Cavalcanti da Silva Prof. Dr. Srgio Atala Dib Prof. Dr. Simo Augusto Lottemberg Dr. Walmir Ferreira Coutinho Multiprofissionais Dr. Alexandre Fraige Dra. Ana Mirian Gebara Dr. Walmyr Ribeiro de Melo Prof. Dra. Enfermeira Odete Oliveira Prof. Dra Enfermeira Snia Aurora Grossi Enfermeira Paula Pascali Prof. Ed. Fsica Cludio Cancelliri Prof. Ed. Fsica William Komatsu Nut. Snia Tucunduva Philippi Apoios: IDF International Diabetes Federation SACA - South And Central America FMABC Faculdade de Medicina do ABC FENAD Federao Nacional das Associaes de Diabticos ANAD Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico COSEMS-SP Conselho das Secretarias Municipais de Sade So Paulo FENAD e ANAD Rua Ea de Queiroz, 198 Vila Mariana Cep: 04.011-031 - So Paulo SP Tel.: (11) 5572-6559/Fax: (11) 5549-6704 Site: www.anad.org.br E-mail: anad@anad.org.br Revista Diabetes Clnica Publicao Bimestral da ANAD ISSN 1517-6428 Tiragem: 6 mil exemplares Atendimento ao Assinante e Endereo para Correspondncia: Rua Ea de Queiroz, 198 Vila Mariana Cep: 04.011-031 - So Paulo SP Tel.: (11) 5572-6559 E-mail: mkt@anad.org.br Segunda a Sexta das 9 s 17 hrs Assistente de Marketing: Bruna Pelligotti E-mail: mkt@anad.org.br Reviso mdica: Equipe Mdica de Ps Graduandos em Endocrinologia do Hospital Beneficncia Portuguesa Traduo e Reviso: Prof Eloisa Hashimoto Projeto grfico/Editorao: Roni Chira Tel: (11) 3326-7412 Impresso e Acabamento: WT Indstria Grfica Ltda Tel.: (11) 3966-4719

I.P (Informao Publicitria) Todas as informaes publicitrias so de total responsabilidade dos anunciantes. Copyright ANAD . Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, arquivada ou distribuda por qualquer meio eletrnico, mecnico, digital, fotocpia ou outro, sem a permisso por escrito do proprietrio do copyright, ANAD. A editora no assume qualquer responsabilidade por eventuais prejuzos a pessoas ou propriedades ligadas confiabilidade dos produtos, mtodos, instrues ou idias expostas no material publicado. Em razo do rpido avano das cincias mdicas, a editora recomenda que uma verificao independente do diagnstico e doses dos medicamentos seja realizada. Apesar de todo o material publicitrio estar de acordo com os padres de tica mdica, sua insero na revistas no uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asseres de seu fabricante. Os textos assinados so de total responsabilidade de seus respectivos autores.

Editorial NOVOS CONCEITOS DO CONTROLE GLICMICO HOSPITALAR - Congresso ADA AAEC Junho 2009
Aps a publicao do estudo ACCORD em 2008 e do estudo NICE SUGAR, em maro deste ano, ficou uma dvida sobre o controle restrito e intensivo das glicemias dos pacientes diabticos internados nas UTIs. Ficou evidente que um maior controle intensivo leva ao aumento das hipoglicemias severas < 40 mg/dl, aumentando a taxa de mortalidade nesses pacientes, principalmente considerando-se que a maioria est sob sedao, entubada ou em recuperao ps-anestsica e ps-operatria. Assim, em junho deste ano, durante o 69 Congresso da ADA, em New Orleans, com publicao concomitante no Endocrine Practice (Vol. 4, Jun 2009) foram divulgadas as principais diretrizes do Consenso entre as duas entidades ADA e AAEC, que resumimos abaixo para os nossos leitores: DeclaraodoConsensoAACE/ADA ResumodasRecomendaes: A administrao da insulinasubcutneabasal bolus o mtodo mais indicado para atingir e manter o controle glicmico.

III - Segurana:
Os principais problemas so: sub-tratamento e sobre-tratamento. essencial a educao dos funcionrios do hospital envolvidos no tratamento do paciente. Recomenda-se precauo na interpretao dos resultados de glicosmetros em pacientes com anemia, policitemia ou hipoperfuso. necessrio haver apoio financeiro da administrao do hospital na promoo do uso de sistemas racionais para o controle glicmico do paciente hospitalizado. - No se recomenda Terapia prolongada de SSI (Insulina por Sliding Scale escalas de glicemia) como regimenico. - Agentes anti-hiperglicmicos no-insulnicos nosoindicadospara a maioria dos pacientes hospitalizados com hiperglicemia. - Avaliao clnica e avaliao contnua para tomada de deciso de rotina no tratamento da hiperglicemia. Como observamos, os critrios dos controles glicmicos foram revistos, agora com maior flexibilidade, bem como nveis maiores, principalmente para pacientes crticos onde ficou demonstrado que as hipoglicemias severas aumentaram a mortalidade.

I - Pacientes Crticos:
A insulinoterapia deve ser iniciada quando o nvel glicmico atingir 180mg/dl. Uma vez iniciada a insulinoterapia, recomenda-se faixa glicmica entre 140e180mg/dl. A infusoIV o mtodo preferido para controle glicmico em pacientes criticamente doentes . Recomenda-se o uso de protocolos de infuso de insulina seguros e eficazes, e com baixataxade ocorrnciadehipoglicemia.

II - Pacientes No-Crticos:
A meta glicmica pr-prandial deve ser < 140 mg/dl, com valores glicmicos randmicos <180 mg/dl. - Metas mais rigorosas so indicadas para pacientes com controle prvio glicmico intensivo; - Metas menos rigorosas esto indicadas para pacientes com comorbidades, graves ou pacientes terminais.

Atenciosamente,
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho Presidente

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Diretrizes Declarao de Consenso AACE* e ADA* sobre o


Controle Glicmico de Pacientes Hospitalizados
Dr. E. Moghissi FACP FACE1; Dra. M. Korytkowski2; M. DiNardo CRNP CDE3; , Dr. D. Einhorn FACP FACE4; Dr.R. Hellman FACP FACE5; Dr. Irl Hirsch6; Dr. S. Inzucchi7; , , Dr. F. Ismail-Beigi, PhD8; Dr. M. Sue Kirkman9; Dr. G. Umpierrez, FACP FACE10 ,

FONTE: 2009 Este relatrio est sendo publicado simultneamente na Endocrine Practice e Diabetes Care pela AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists-AACE (www.aace.com) e pela AmericanDiabetesAssociation -ADA(www.diabetes.org).

Abreviaes:
AACE American Association of Clinical Endocrinologists, ACE American College of Endocrinology, ADA American Diabetes Association, AMI Acute Myocardial Infarction (IAMInfartoAgudodoMiocrdio)BG Blood Glucose (Glicemia), DIGAMI Diabetes and Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, ICUs Intense Care Units (UTIUnidadeouCentrode TratamentoIntensivo), IV Intravenous (IV_Intravenoso), LOS Length of Stay (PIPerododeInternao) NICE-SUGAR Normoglycemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm Regulation, POC Point ofcare, RCTs Randomized Controlled Trials (PCRPesquisaClnicaRandmica), SSI Sliding Scale Insulin

PARTE 1 - Introduo
Os pacientes portadores de diabetes esto mais propensos a serem hospitalizados e com tempo de internao mais longa do que os no diabticos. Uma pesquisa recente estima que 22% dos dias de internao sejam com pacientes portadores de diabetes e que o tratamento hospitalar seja responsvel pela metade do total das despesas mdicas dos EUA, montante este que foi de US$ 174 bilhes de dlares com o diabetes. (1) Essas descobertas so conseqncia da contnua expanso da epidemia do Diabetes Tipo 2 (DM2) em todo o mundo. Somente nos EUA h aproximadamente 1,6 milhes de novos casos anualmente, com uma prevalncia total de 23,6 milhes de pessoas (7,8% da populao com de casos permanecendo no-diagnosticados), considerando-se ainda um adicional de 57 milhes de adultos norte-americanos com risco para DM2 (2). Apesar de no serem conhecidos os custos relacionados ao stress da hiperglicemia, estes custos so considerveis face a um prognstico deficiente nesses pacientes. (3-6) H evidncia observacional substancial ligando a hiperglicemia em pacientes hospitalizados (com ou sem diabetes) a resultados pobres. Os estudos de coorte, bem como algumas pesquisas clnicas randmicas controladas (PRC) sugeriram que o tratamento intensivo da hiperglicemia melhora os resultados hospitalares. (5-8) Em 2004, esta evidncia levou o American College of Endocrinology ACE e a American Association of Clinical Endocrinologists AACE, com colaborao da American Diabetes Association ADA e

de outras organizaes mdicas, a desenvolverem recomendaes para o tratamento de pacientes hospitalizados com hiperglicemia. (9) Em 2005 a ADA complementou as recomendaes para o tratamento da hiperglicemia nos hospitais em seu anurio de tratamento Standards of Medical Care. (10) As recomendaes da ACE e da ADA, geralmente endossam o controle glicmico rgido nas unidades de tratamento intensivo. Para pacientes de clnica geral e das unidades cirrgicas onde faltava evidncia da PCR com relao s metas de tratamento, foram recomendadas metas glicmicas semelhantes quelas indicadas aos pacientes ambulatoriais. (9, 10) Em 2006 a ACE e a ADA se uniram em uma ao conjunta chamada Call to Action para o controle glicmico de pacientes hospitalizados. (11) Tais esforos contriburam para um movimento nacional, crescente, de controle da hiperglicemia em pacientes hospitalizados, como medida de qualidade de tratamento. Apesar de a hiperglicemia estar associada a resultados adversos, a interveno para normalizar a glicemia levou a resultados pouco consistentes. De fato, pesquisas recentes feitas com pacientes criticamente doentes no mostraram uma melhora significativa da mortalidade com o controle glicmico intensivo (12,13), nem apresentaram reduo no risco de mortalidade. (14) Ademais, essas PRCs apresentaram risco de hipoglicemia grave resultante desses esforos. Tais resultados contriburam para uma confuso entre as metas glic-

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micas especficas, e os meios para atingi-las em pacientes com estado de sade crtico e no-crtico. (12-17) O reconhecimento da importncia do controle glicmico no tratamento contnuo fez com que a AACE e a ADA unissem foras para elaborar esta declarao de consenso sobre o controle glicmico de pacientes hospitalizados. O principal objetivo foi identificar metas glicmicas razoveis,atingveise seguras, bem como descrever protocolos, procedimentos e melhora do sistema para facilitar sua implementao. Este documento direcionado aos profissionais da sade, administradores hospitalares, gestores e outros agentes envolvidos no desenvolvimento do controle da hiperglicemia em hospitais. Os membros do painel do consenso revisaram cuidadosamente a maior parte de toda literatura atual e colocaram as seguintes questes: 1. Um melhor controle glicmico melhoraria tambm resultados clnicos de pacientes com hiperglicemia? 2. Quais metas glicmicas podem ser recomendadas para diferentes populaes? 3. Quais opes de tratamento esto disponveis para atingir com segurana e eficcia metas glicmicas timas em situaes clnicas especficas? 4. O controle da hiperglicemia do paciente hospitalizado representa uma preocupao com segurana? 5. Quais sistemas necessitam estar organizados para que estas recomendaes se concretizem? 6. O tratamento do paciente hiperglicmico internado oferece custo-benefcio? 7. Quais so as estratgias timas de transio para tratamento de paciente ambulatorial? 8. Quais so as reas para pesquisas futuras?

Diversas pesquisas clnicas recentes feitas com pacientes criticamente doentes, relataram no haver nenhuma reduo na mortalidade do grupo submetido a tratamento intensivo com meta euglicmica prxima, versus meta glicmica de controle convencional (<180 mg/dl; <10,0 mmol/l). So preocupantes os relatrios sobre as altas taxas de hipoglicemia e mesmo de mortalidade aumentada (14), resultantes de controle glicmico intensivo (1214, 16, 27, 28). Esta diversidade de resultados pode ser atribuda a vrios fatores, incluindo diferena nos protocolos do tratamento de insulina intravenosa e sua implementao, metas glicmicas, populao de pacientes, mtodos de monitoramento glicmico e ajuste da insulina. (12,29) A seo a seguir aborda, primeiramente, os resultados de estudos recentes com desenho de PCR que investigou os resultados do paciente com protocolos de metas prximas normalizao glicmica. Para maiores detalhes de estudos anteriores que apiam o controle glicmico dos pacientes hospitalizados (9), recomendamos que leiam a Declarao de Posicionamento da ACE (11) e a Declarao de Consenso da ACE/ADA (8).

Dados obtidos de Unidades Cirrgicas e de Centros de Tratamento Intensivo


Estudos observacionais documentaram que a hiperglicemia aps procedimentos cirrgicos cardiotorcicos, est associada a taxas mais elevadas (aproximadamente o dobro) de infeco da inciso. (20,30) As intervenes para reduo da hiperglicemia neste ambiente com terapia de infuso de insulina, diminuram as taxas de infeco (19,21,31) e a mortalidade cardaca relativa, em comparao aos indivduos de controle histrico. (5,32) Os resultados de diversas PCRs feitas em pacientes criticamente doentes em UTIs e centros cirrgicos encontram-se resumidos na Tabela 1: (5, 13, 14, 16, 27, 28, 33, 36) A terapia intensiva de insulina com metas glicmicas de 80 a 110 mg/dl em pacientes de UTI de cirurgia primria, resultou em uma diminuio significativa na morbidade e na mortalidade. Entretanto, a implementao de um protocolo idntico em 1.200 pacientes de UTI mdica elaborado pelos mesmos investigadores, na mesma instituio, diminuiu a morbidade, mas no reduziu a mortalidade (5).

Questo 1: Um melhor controle glicmico melhoraria tambm os resultados clnicos de pacientes com hiperglicemia?
A hiperglicemia em pacientes hospitalizados, independentemente da causa, est associada de forma inequvoca a resultados adversos (5, 6, 18-25). A hiperglicemia acomete pacientes com diabetes sabida ou no diagnosticada, ocorre durante uma doena aguda naqueles indivduos com prvia tolerncia normal glicose (o chamado stress hiperglicmico). (8,26) Alguns estudos, mas no todos, demonstraram que a interveno dirigida para a reduo dos nveis glicmicos resultou em melhora. (5, 18, 25)

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Diretrizes
Tabela1-Dadosresumidosdepesquisascontroladasrandmicasselecionadas deterapiaintensivadeinsulinaempacientescriticamentedoentes(>200pacientesrandmicos)a
Meta Glicmica mg/dl (mmol/l) Pesquisa N DIGAMI 620 1995 Van den 1548 Berghe et al, 2001 DIGAMI 1253 2, 2005 Local CCU (AMI) SICU Intensiva 126-196 (7-10,9) 80-110 (4,4-6,1) CCU (AMI) 126-180 (7-10) Grupo1&2 Van den 1200 MICU Berghe et al, 2006 HI-5, 240 CCU 2006 (AMI) (GIK) Glu 1101 UTI Control,f 2007 Gandhi et 399 Sala de al, 2007 Cirurgia VISEP , 537h UTI 2008 De La 504 Rosa et al f, 2008 NICESUGAR, 2009 SICU MICU 80-110 (4,4-6,1) 72-180 (4-10) 80-110 (4,4-6,1) 80-110 (4,4-6,1) 80-110 (4,4-6,1) 80-110 (4,4-6,1) 81-108 (4,5-6) 180-200 (10-11) 111 (6,2) 153 (8,5) 162 (9) 144 (8) Convenc. Tratamento normal 180-200 (10-11) Tratamento normal (grupo 3) Meta glicmica atingida b Mg/dl (mmol/l) Intensiva Convenc. 173 211 (9,6) (11,7) 103 153 (5,7) 164 (9,1) (8,5) 180 (10) Taxa de desfecho Intensiva Convenc. ARRc 26,1% 8,0% 7,5% 3,4% Odds Ratio c RRRc 95% CI d d

Resultado Primrio

Mortalida- 18,6% de1 ano Mortalidade 4,6% UTI Mortalidade Grupo 1 2 anos 23,4% Grupo 2 21,2% Mortalidade 37,3% Hospitalar Mortalidade 7,9% 6 meses Mortalidade 16,7% UTI

Grupo 3 17,9% ----e 40,0% 2,7% ----e NR 7,0% 0,94e (0,841,06) -1,8%e e NR 15,2% -1,5% 1,10e (0,841,44) 1,0e (),81,2) 0,89ei (0,581,38) NR

Tratamento 149 normal (8,3) <288(<16) 140-180 118 (7,8-10) (6,5)

6,1%

<200(<11) 114(6,3) 157(8,7) Composto g 44% 180-200 (10-11) 180-200 (10-11) 180 (10) 112 (6,2) 117 (6,5) 115 (6,4) 151 (8,4) 148 (8,2) 145 (8,0) Mortalidade 24,7% 28 dias Mortalidade 36,6% 28 dias Mortalidade 27,5% 3 meses

46% 26,0%

2% 1,3%

32,4%

-4,2%e e

6104 UTI

24,9%

-2,6%

1,14d (1,021,28)

LegendadaTabela:
AMI Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) ARR Reduo de Risco Absoluto (RRA) CCU Unidade de Tratamento Coronariano (UTC) CI Intervalo de Confiana (IC) GIK Glicose-Insulina-Potssio (GIP) ICU Unidade de Tratamento Intensivo (misto) (UTI) MICU Unidade mdica de Tratamento Intensivo (UMTI) NR No Relatado (NR) RRR Reduo de Risco Relativo (RRR) SICU Unidade Cirrgica de Tratamento Intensivo (UCTI) (b) Mdia das concentraes glicmicas matinais (exceto para GluControl, que relatou mdia total das concentraes glicmicas (c) Grupo Intensivo versus Grupo Convencional (d) P < .05 (e) No significativo (P > .05) (f) Somente Resumo foi apresentado (g) Composto: bito, infeco do esterno, ventilao prolongada, arritmias cardacas, AVC e insuficincia renal em 30 dias (h) Somente pacientes com sepsis (Dados do Dr. Frank Brunkhorst)

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Observou-se um aumento seis vezes maior nos eventos hipoglicmicos graves (Glicemia <40 mg/dl [2,2 mmol/l]) no grupo de tratamento intensivo (18,7% versus 3,1%), sendo que a hipoglicemia foi identificada como um fator de risco independente para mortalidade (16). O Estudo VISEP (Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis) no relatou nenhuma diminuio na mortalidade, mas relatou taxas mais elevadas de hipoglicemia grave nos pacientes sob terapia intensiva de insulina (17% versus 4,1%; P<,001) (13). A hipoglicemia, nvel glicmico <40 mg/dl (<2,2 mmol/l), foi definida como fator de risco independente para mortalidade (risco relativo 2,2 no dia 28; 95% intervalo de confiana, 1,6 a 3,0) (Dr. Frank Brunkhorst, 2009). Da mesma forma, o controle glicmico feito em UTI mista, mdica e cirrgica, no apresentou diminuio na morbidade ou mortalidade, enquanto a taxa de hipoglicemia aumentou 5 vezes (28). O estudo NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm Regulation), randmico, controlado, multicentro e multinacional, testou o efeito de um controle glicmico rgido nos resultados de 6.104 participantes criticamente doentes, aonde a maioria (>95%) necessitou de ventilao mecnica. (14) A mortalidade no dia 90 foi significantemente mais elevada no grupo tratado intensivamente em comparao ao grupo de tratamento convencional (78 bitos a mais; 27,5% contra 24,9%; P = .02), tanto nos pacientes mdicos como nos pacientes cirrgicos. As causas de mortalidade de origem cardiovascular foram mais comuns no grupo tratado com intensidade (76 bitos; 41,6% contra 35,8%; P=.02). A hipoglicemia grave tambm foi comum no grupo tratado intensivamente (6,8 contra 0,5%; P<.001). Uma meta anlise de pesquisas clnicas controladas randmicas, relatou a comparao entre a terapia intensiva de insulina com metas glicmicas de 72 a 126 mg/ dl (4,0 a 7,0 mmol/l) (comumente 80 a 110 mg/dl [4,4 a 6,1 mmol/l]) e na terapia menos intensiva com metas de <150 a 220 mg/dl (<8,3 a 12,2 mmol/l) (comumente, 180 a 200 mg/dl [10,0 a 11,1 mmol/l). Entre os 8.432 pacientes criticamente doentes, no houve diferena significativa de mortalidade entre a terapia intensiva e os grupos de controle (21,6% contra 23,3%, respectivamente) (12).

Foi observada uma reduo da septicemia e um aumento quintuplicado da hipoglicemia (13,7% contra 2,5%). Na segunda meta-anlise (17), que incluiu 13.567 pacientes criticamente doentes, foi observado um efeito favorvel da terapia intensiva na mortalidade, somente nos pacientes cirrgicos da UTI (risco relativo, 0,63; intervalo de confiana, 0,44 a 0,91). Foi observado um aumento de 6 vezes na taxa de ocorrncia da hipoglicemia com terapia intensiva em todos os pacientes da UTI (17). Taxas mais elevadas de hipoglicemia grave associadas terapia intensiva (12-14,16,27,28) de insulina, levantam possibilidade de eventos adversos graves ocorrerem com o subgrupo de pacientes, que apresentou diminuio no nmero de episdios de hipoglicemia. Pelo menos em parte, os benefcios foram devido a um controle glicmico rgido em um subgrupo bem maior de pacientes, que no apresentou eventos hipoglicmicos (13,16); eventos estes que raramente esto ligados mortalidade. Esses achados sugerem que a hipoglicemia grave possa ser um marcador para doenas subjacentes ainda mais graves (13, 14, 16).

Dados obtidos de pacientes com Infarto Agudo do Miocrdio


Apesar de a hiperglicemia estar associada a eventos adversos aps um infarto agudo do miocrdio, a reduo glicmica por si, no necessariamente o uso de insulina, est associada melhora nos resultados. Ainda h dvidas se a hipoglicemia um marcador do estado de sade subjacente, ou um mediador das complicaes aps infarto agudo do miocrdio (IAM). A hipoglicemia no-iatrognica tambm foi associada a resultados adversos e a um preditor para mortalidade mais elevado (7,42,43). Inmeros estudos tentaram reproduzir os resultados favorveis observados com implementao precoce de terapia de insulina relatada no primeiro estudo DIGAMI (33). O Estudo DIGAMI 2, multicentro, randmico e controlado, com 1.253 pacientes IAM e diabetes, no conseguiu mostrar uma diminuio na mortalidade com esta interveno (34). O Estudo HI-5 Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction foi uma pesquisa que designou de forma randmica, pacientes IAM para infuso de insilina de 24 horas, mais glicose por 24 horas (meta glicmica < 180 mg/dl [<10,0 mmol/l]), ou tratamento convencional. No foram observadas diferenas significativas na mortalidade. Observou-se reduo na incidncia da insufi-

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Diretrizes
cincia cardaca congestiva e na reincidncia de infarto aos 3 meses no grupo de tratamento intensivo (35). A pesquisa clinica de grande porte CREATE-ECLA (Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocadial Infarction Treatment Evaluation Estdios Cardiolgicos Latin Amrica), com 20.201 pacientes que testou a eficcia da infuso glicose-insulina-potssio em pacientes ps-IAM, no observou reduo na mortalidade (44). O fato de no atingir a meta glicmica esperada com a terapia intensiva, que diferiu daqueles que participaram do grupo de controle, pode ter contribudo para os resultados negativos (34,44). tria grau II a IV, e mortalidade no relapsa relatada, mas sem infeco ou febre. Um estudo semelhante com 382 pacientes relatou que naqueles no tratados com glicocorticides durante a neutropenia, cada aumento de 10 mg/dl (0,6 mmol/l) na glicemia, associava-se um aumento de 1,15 vezes ao odds ratio da bacteremia (62). Hammer et al (63) analisaram os nveis glicmicos de 1,175 pacientes adultos que receberam transplantes de clulas hematopoiticas alognicas. A hiperglicemia, hipoglicemia e variabilidade glicmica, esto todas correlacionadas mortalidade no recidiva nos 200 primeiros dias aps o transplante.

Dados obtidos de outros pacientes criticamente doentes


Diversos estudos retrospectivos investigaram a relao entre os resultados clnicos e glicmicos nos pacientes que sofreram queimadura extensa, traumas corporais ou leso traumtica cerebral, ou naqueles submetidos a tratamento cirrgico devido a aneurisma cerebral (4553). Nos pacientes com hemorragia subaracnidea, a hiperglicemia foi associada disfuno cognitiva e dficits na funo neurolgica no ms 3 (52). Pacientes no portadores de diabetes que tinham sofrido hiperglicemia (Glicemia > 200 mg/dl [11,1 mmol/l]) apresentaram taxa de mortalidade 2,2 vezes mais elevada do que aqueles admitidos com glicemia inferior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) (54). Achados semelhantes foram relatados por alguns investigadores (55,56), mas no por outros (57,58). Em pesquisa clnica controlada randmica de controle glicmico rgido em 97 pacientes com leso cerebral traumtica (59), no foram observadas diferenas significativas nas infeces, na mortalidade de 6 meses, nem nos resultados neurolgicos. A taxa de ocorrncia da hipoglicemia dobrou com o uso de terapia intensiva de insulina.

Dados de estudos de controle glicmico intraoperativo


Observou-se em pesquisa clnica randmica, duplo cega, controlada por placebo, com 82 adultos ministrados com infuso intraoperativa glicose-insulina-potssio, durante procedimento cirrgico de revascularizao, que no houve reduo no dano ao miocrdio, na mortalidade nem no perodo de internao (64). Em outro estudo com 399 pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia cardaca, a terapia intensiva de insulina (meta glicmica 80-100 mg/dl [4,4 a 5,6 mmol/l), no apresentou nenhuma diferena nos resultados intraoperatrios. O tratamento ps-operatrio de ambos os grupos foi com metas glicmicas semelhantes. (36)

Dados obtidos de UTI Peditrica


Apesar de no fazer parte do mbito desta declarao de consenso, vale a pena lembrar que a hiperglicemia (sem diabetes) tambm comum em pacientes peditricos com doena crtica (65-70) e est correlacionada mortalidade (70). Uma PCR internacional multicentro que testou o efeito do controle glicmico intensivo em recm-nascidos de baixo peso, descobriu taxas muito mais elevadas de hipoglicemia grave sem diferena significativa de mortalidade ou de morbidade (71). Outra pesquisa randmica com 700 crianas criticamente doentes mostrou diminuio na mortalidade, nos marcadores inflamatrios e no perodo de internao (PI) com tratamento intensivo de insulina, apesar da freqncia para hipoglicemia grave ser maior (25% contra 5%) (72).

Dados obtidos de outros pacientes transplantados


O diabetes que acomete pacientes transplantados, tem muitas semelhanas com o diabetes tipo 2 e est fortemente associado doena cardiovascular e ao bito cardaco (60). Fuji et al (61) investigaram os efeitos da hiperglicemia durante perodos neutropnicos em 112 pacientes submetidos a transplante de clula-tronco. A hiperglicemia foi associada ao risco de insuficincia do rgo, artria coronria aguda versus doena parasi-

Hiperglicemia em pacientes internados no UTI - cirrgicos e mdicos


Nenhuma PCR investigou at o presente o efeito do controle glicmico intensivo nos resultados de pa-

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0h

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Diretrizes
cientes hospitalizados no internados em UTIs. Diversos estudos observacionais apontam, entretanto, para uma forte associao entre a hiperglicemia e os resultados pobres, incluindo-se perodo de internao prolongado, infeco, incapacidade aps alta hospitalar e bito (4,7,35,73-81). Diversos estudos descobriram que a variabilidade glicmica um preditor independente da mortalidade em pacientes criticamente doentes (63,66,82). No se sabe se a interveno para controlar a variabilidade glicmica, melhora por si s os resultados. (83). co efeito nos resultados seja um consequente limite de meta glicmica superior a 80-110 mg/dl em comparao hiperglicemia no controlada. Finalmente, at que tenhamos dados mais detalhados, seria prudente que se continuasse a enfatizar a importncia do controle glicmico nos pacientes hospitalizados, com doenas criticas ou no-criticas, com metas inferiores a 80-110 mg/dl, assunto este que discutiremos a seguir.

PARTE 2- Resumo das Pesquisas Clnicas Reviso Questo 1


De forma geral, apesar de uma meta glicmica rgida (80-110 mg/dl [4,4 a 6,1 mmol/l]) ter sido benfica na populao cirrgica predominantemente de UTI (5), tem sido difcil atingir esta meta em estudos subseqentes, incluindo-se o NICE-SUGAR (14), sem aumentar o risco de hipoglicemia grave (12,12,16,27,28). Tambm no foi observada reduo consistente na mortalidade com controle glicmico intensivo (12,17). Foi constatado um grau de mortalidade aumentado no maior estudo publicado at o momento (14). As razes desta inconsistncia no esto muito claras. Os resultados positivos de estudos iniciais podem ser atribudos a diferentes medies e valores glicmicos, seleo dos participantes, variabilidade glicmica, ou ao suporte nutricional (12,17,84). Entretanto, tentativas recentes para atingir um controle glicmico rigoroso, no aumentaram, nem diminuram a mortalidade nas pesquisas clnicas multicentro, mas elevaram as taxas de hipoglicemia (13,14,16). Apesar das inconsistncias, seria um grave erro concluir que o controle razovel e de bom senso na glicemia de pacientes criticamente doentes e em pacientes no-UTI em geral, no seja recomendado. Primeiramente, um grande nmero de estudos de pacientes hospitalizados com patologias diversas, mostrou que a hiperglicemia no controlada est associada a resultados pobres. Em segundo lugar, apesar de eventos de hipoglicemia grave serem observados em um nmero, inaceitavelmente, grande de pacientes que recebem tratamento de insulina intensivo com protocolos de meta glicmica de 80 a 110 mg/dl (4,4 a 6,1 mmol/l) (12), este risco pode ser minimizado com o relaxamento das metas com a melhora e a padronizao dos protocolos e implementao criteriosa. Em terceiro lugar, talvez o mais benfi-

Questo 2: Quais so as metas glicmicas indicadas para as diferentes populaes de pacientes?


O controle da hiperglicemia no hospital apresenta os nicos desafios que se originam das diversidades s quais os pacientes esto submetidos, como: status nutricional, nvel de conscincia, limitaes prticas para monitoramento glicmico intermitente e o mais importante, a segurana do paciente. Desta forma, as metas glicmicas razoveis no ambiente hospitalar, tambm so ligeiramente mais elevadas do que as rotineiras recomendadas aos pacientes portadores de diabetes em ambiente ambulatorial. (85,86).

Definio de Anormalidade Glicmica


Neste relatrio a hiperglicemia est definida como valor glicmico >140mg/dl (>7,8 mmol/l). Nveis significativamente e persistentemente acima destes, podem demandar tratamento para pacientes hospitalizados. Naqueles pacientes sem diagnstico prvio para diabetes, concentraes glicmicas elevadas podem ocorrer devido hiperglicemia de stress, uma condio que pode ser estabelecida por uma anlise feita em registros mdicos anteriores ou HbA1c, pois seus valores >6,5%-7,0% sugerem que o diabetes era anterior hospitalizao (87). A hipoglicemia est definida como nvel glicmico <70 mg/dl (<3,9 mmol/l) (88). Esta a definio padro para pacientes laboratoriais e est correlacionada ao limite inicial para a liberao de hormnios contrareguladores. A hipoglicemia grave em pacientes hospitalizados foi definida por muitos clnicos como <40 mg/dl (2,2 mmol/dl), apesar de este valor ser mais baixo do que o nvel ~50 mg/dl (2,8 mmol/l), onde inicia o desajuste cognitivo das pessoas normais (89-91). Como a hiperglicemia, a hipoglicemia nos pacientes hospitalizados tambm est associada a resultados adversos de curto e de longo prazo. Diagnstico precoce e tratamento de hipoglicemia leve a moderado (40 e 69 mg/dl [2,2 e 3,8 mmol/l], respectivamente,

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podem prevenir que o episdio se agrave com potencial adverso de seqela (91,92).

Tratamento de hiperglicemia em pacientes criticamente doentes


Com base em evidncias, a infuso da insulina deve ser utilizada para controlar a hiperglicemia na maioria dos pacientes criticamente doentes internados na UTI, com limite inicial que no seja superior a 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Uma vez iniciada a terapia IV de insulina, o nvel glicmico deve ser mantido entre 140 e 180 mg/dl (7,8 e 10,0 mmol/l), sendo que um maior benefcio pode ser observado no limite mais baixo. Apesar de haver necessidade de maior evidncia, as metas glicmicas mais baixas podem ser adequadas para alguns pacientes escolhidos. Metas inferiores a 110 mg/ dl (6,1 mmol/l) no so recomendadas. Recomendase o uso dos protocolos de infuso de insulina com segurana e eficcia demonstrada, que resultem em taxas de ocorrncia mais baixas de hipoglicemia.

ciente, incluindo as alteraes no trajeto das medidas glicmicas, grau de gravidade, status nutricional, ou uso concomitante de medicaes que podem afetar os nveis glicmicos (por exemplo corticosteride ou octreotide), devem ser incorporados s decises do dia-a-dia no que se refere dose de insulina (93,94).

Medio glicmica do paciente hospitalizado


Hospitais que buscam melhorar a qualidade de seu controle glicmico e investigadores clnicos que analisam o controle glicmico, necessitam medidas glicmicas padronizadas para avaliao do desempenho basal e do efeito causado pelas intervenes (11). Muitos mtodos foram propostos para determinar a adequao do controle glicmico nos hospitais. Um estudo recente mostrou que uma simples medida de mdia glicmica (39), prov informao semelhante quela com medies mais complexas (ndice hiperglicmico, glicose time-averaged) (14,48). A unidade de medida pacient-day outra forma de medir os dados glicmicos no hospital, em especial quando h uma variao substancial durante o perodo de internao (95) e que pode produzir uma avaliao mais precisa na freqncia da hipoglicemia e dos eventos hipoglicmicos graves, com abordagem que permite a obteno de medidas de desempenho para investigao clnica (95). A definio absoluta do controle glicmico de alta qualidade no foi determinada, mas claro que todos devemos esperar que um percentual cada vez mais elevado de pacientes esteja dentro da faixa da meta glicmica pr-especificada. O oposto tambm verdadeiro no que diz respeito hipoglicemia. No foi estudado o que seria uma meta razovel para o hospital atingir, nem com que consistncia. Necessitamos de maiores informaes com relao s boas prticas nesta rea.

Tratamento de hiperglicemia em pacientes que no esto criticamente doentes


Sem dados de PCR (Pesquisa Randmica Controlada) prospectivas para estabelecer diretrizes especficas para pacientes no-crticos, nossas recomendaes se baseiam na experincia clinica. Para a maioria dos pacientes no-crticos tratados com insulina, as metas glicmicas pr-prandiais devem ser <140 mg/dl (<7,8 mmol) em conjunto com valores glicmicos <180 mg/ dl (<10,0 mmol/l), desde que possam ser atingidas com segurana. Para evitar a hipoglicemia, deve-se considerar uma reavaliao do regime da insulina caso os nveis glicmicos fiquem abaixo de 100 mg/dl (5,6 mmol/l). A modificao do regime necessria quando os valores glicmicos forem <70 mg/dl (3,9 mmol/l), salvo o evento seja explicado por outros fatores (como por exemplo, no ter feito uma das refeies). Pacientes clinicamente estveis, com histria anterior de controle glicmico rigoroso bem sucedido em ambiente ambulatorial, devem ter nvel glicmico mantido abaixo dos pontos de corte supra citados. Por outro lado, limites glicmicos mais elevados podem para aceitveis nos pacientes em estado terminal ou com comorbidades graves, bem como naqueles pacientes aonde o monitoramento glicmico, ou a superviso constante de enfermeiros no seja vivel. Enfatizamos que o julgamento clnico em conjunto com avaliao continuada do status clnico do pa-

Questo 3: Quais so as opes de tratamento disponveis para atingir metas glicmicas seguras e eficazes nas situaes clnicas especficas?
No ambiente hospitalar, a terapia de insulina o melhor mtodo para se obter um controle glicmico na maioria das situaes clnicas (8). Na UTI, a infuso IV de insulina a mais indicada. Em outras unidades de tratamento de pacientes no-crticos, a administrao de insulina subcutnea muito mais freqente.

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Diretrizes
Os agentes orais tm um papel limitado no tratamento de pacientes hospitalizados. Um tpico que merece uma ateno particular o uso persistente do que chamamos de SSI-Insulina por Sliding Scale para o controle da hiperglicemia. O termo correo da insulina, que se refere ao uso adicional de insulina de ao rpida em conjunto com doses de insulina programadas para tratar nveis glicmicos acima das metas desejadas, o recomendado (8). Uma terapia prolongada com SSI como regime nico ineficaz para a maioria dos pacientes (e potencialmente perigosa para portadores de diabetes tipo 1) (106-112).

Insulina Intravenosa
Este mtodo foi o que apresentou maior eficcia na obteno das metas glicmicas em pacientes com doenas crticas (8). Devido meia-vida curta da insulina circulante, a aplicao IV permite ajustes rpidos da dosagem para compensar alteraes do status do paciente. A terapia com insulina IV ideal deveria ser administrada por meio de protocolos informatizados ou escritos, validados, que permitissem ajustes de dose pr-definidos baseados na taxa de infuso da insulina, com base nas flutuaes glicmicas e na dose de insulina. A educao continuada do staff, com reviso contnua dos dados do paciente um aspecto crtico para o sucesso da implementao de todo e qualquer protocolo de insulina (97-101). Os pacientes administrados com infuses de insulina IV, normalmente necessitaro de uma transio para administrao subcutnea assim que comearem a se alimentar regularmente, ou quando forem transferidos da UTI. O mais comum que se divida um percentual (normalmente de 75% a 80%) da dose total diria de infuso IV em componente basal e prandial (vide material subseqente). Importante lembrar que a insulina administrada de forma subcutnea deve passar por um perodo de 1 a 4 horas antes de ser descontinuada a terapia com insulina IV, para prevenir a hiperglicemia (102). Apesar destas recomendaes, no h at o momento um regime de transio eficaz e seguro determinado.

Agentes no-insulnicos
Os agentes no-insulnicos so imprprios para a maioria dos pacientes hospitalizados. O uso contnuo desses agentes pode ser adequado para pacientes estveis selecionados que devem se alimentar em intervalos regulares. Entretanto, necessrio que se tenha cautela no uso da metformina devido a potenciais contraindicaes durante a hospitalizao, como: insuficincia renal, status hemodinmico instvel ou necessidade de estudos de imagem com radio contraste (8,113). As terapias de insulina no-injetvel como exenatide e pramlintide apresentam limitaes semelhantes quelas dos agentes orais administrados em ambiente hospitalar.

SITUAES CLNICAS ESPECFICAS Pacientes com bomba de insulina


Os pacientes no-hospitalizados que utilizam terapia de infuso contnua de insulina subcutnea (bomba) podem ser candidatos ao auto-controle do diabetes quando hospitalizados, desde que apresentem capacidade fsica e mental de faz-lo (8,103,114,115). fundamental que a enfermeira responsvel anote regularmente (pelo menos uma vez ao dia) a taxa basal e as doses do bolus e que o staff do hospital tenha experincia com este tipo de infuso por bomba. (115)

Insulina Subcutnea
A administrao programada de insulina subcutnea o mtodo mais indicado para atingir e manter o controle glicmico dos pacientes portadores de diabetes, ou com stress hiperglicmico, no-internados em UTI. Os componentes recomendados dos regimes de insulina para pacientes hospitalizados so: basal, nutricional e elemento suplementar (corretiva) (8,103). Cada componente pode ser encontrado por um dos diversos produtos de insulina disponveis, dependendo da situao particular do hospital. H diversas publicaes que descrevem preparaes de insulina disponveis e protocolos atuais (101-106).

Pacientes com nutrio enteral


A hiperglicemia um efeito colateral comum de pacientes hospitalizados que recebem nutrio enteral (116, 117). Um estudo recente aplicou uma combinao de insulina basal e insulina corretiva e obteve valor de mdia glicmica de 160 mg/dl (8,9 mmol/l). Resultados semelhantes foram obtidos no grupo randomizado para receber somente SSI (Insulina por Sliding Scale), entretanto, 48% dos pacientes precisou adicionar insulina de ao intermediria para atingir as metas glicmicas (109).

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Pacientes com nutrio parenteral


A carga glicmica elevada da nutrio parenteral padro, frequentemente resulta em hiperglicemia, que est associada a maior incidncia de complicaes e mortalidade em pacientes criticamente doentes na UTI (118). A terapia de insulina com metas glicmicas conforme definido anteriormente, com base na gravidade da doena est altamente recomendada.

Paciente sob terapia glicocorticoide


A hiperglicemia uma complicao comum da terapia com corticides (93) e diversas abordagens foram propostas para o tratamento desta condio, mas nenhum estudo ou protocolo publicado investigou a eficcia dessas abordagens. Um enfoque razovel instituir o monitoramento glicmico de no mnimo 48 horas para todos os pacientes sob tratamento com corticides, iniciando a terapia com insulina quando adequado (94). Em pacientes que j tenham sido tratados para hiperglicemia, recomenda-se um ajuste precoce nas doses de insulina (119). importante que ao diminuir os corticosterides a dose de insulina seja ajustada de forma proativa para evitar a hipoglicemia.

3. Falha do clnico em fazer os ajustes da terapia glicmica com base nos padres glicmicos dirios (102, 128); 4. Uso prolongado de SSI como monoterapia (107, 108); 5. Monitoramento pobre do teste glicmico e administrao de insulina com alimentao (121, 129); 6. A falta de comunicao entre o staff do hospital durante transferncia do paciente 7. Uso de sulfonilurias de ao prolongada em pacientes idosos e em pacientes com insuficincia renal ou heptica; 8. Erros na emisso de pedidos e erros de transcrio (102, 120); A hipoglicemia mais preocupante no que se refere ao item segurana no uso da insulina e dos secretagogos da insulina, pois pode ocorrer de forma espontnea em pacientes com diagnstico de sepse (130), ou em pacientes administrados com certos medicamentos como antibiticos do grupo quinolonas e agonistas beta-adrenrgicos. Apesar de no se poder evitar todos os episdios hipoglicmicos, a aplicao dos protocolos de tratamento para hipoglicemia feito pelos enfermeiros com terapia precoce e imediata para nveis glicmicos <70 mg/dl (<3,9 mmol/l), certamente evitar a deteriorao de eventos potencialmente leves, como por exemplo, valores glicmicos de 60 a 69 mg/dl (3,3 a 3,8 mmol/l), e eventos mais graves com concentraes glicmicas <40 mg/dl (<2,2 mmol/l) (9092, 98,131). Entretanto, os pacientes de alto risco demandam especial ateno, estando entre eles pacientes desnutridos, da terceira idade, com histria de hipoglicemia grave (88,132), ou disfuno heptica e renal autonmica e insuficincia cardaca. A inrcia clnica pode ser definida como falta de tratamento de ajuste glicmico em resposta aos resultados anormais persistentes na determinao glicmica (123). O que geralmente ocorre nos hospitais a falta de um profissional responsvel pelo controle glicmico do paciente diabtico, particularmente para aqueles internados com outro diagnstico primrio, que no o diabetes (123,133). Este problema pode ser sanado com educao contnua e treinamento adequado do staff (134, 135).

Questo 4: Quais so as opes de tratamento disponveis para atingir metas glicmicas seguras e eficazes nas situaes clnicas especficas?
O sobre-tratamento (overtreatment) e o sub-tratamento (undertreatment) da hiperglicemia representam os principais problemas de segurana nos pacientes hospitalizados com ou sem diabetes (90, 120, 121). Preocupao excessva com a hipoglicemia, inrcia clnica e erros mdicos so as principais barreiras para a obteno de um controle glicmico timo (90, 122-131). Na maioria das situaes clnicas, um controle glicmico seguro e razovel pode ser obtido com o uso adequado da insulina, que deve ser ajustada de acordo com os resultados do monitoramento glicmico bed-side (102, 106, 109). As situaes clnicas que aumentam o risco para hipoglicemia e hiperglicemia no hospital so as seguintes: 1. Mudanas calricas ou ingesto de carboidratos ( status nothing by mouth, nutrio enteral ou nutrio parenteral) (94,128); 2. Alterao no status clinico ou medicaes (ex.: corticosterides ou vasopressor);

Erros da Insulina
A insulina vem sendo constantemente designada como uma medicao de alerta elevado devido ao risco de danos que podem ser ocasionados por erros de transcrio, prescrio e dosagem (136). No

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Diretrizes
sabemos ao certo qual seria o nvel exato de incidncia destes erros, uma vez que dependem de relatos voluntrios (102, 137) e de mecanismos para anlise da raiz do problema em tempo real que no se encontram disponveis nos hospitais. Apesar de a medida laboratorial da glicemia plasmtica apresentar variabilidade e interferncia menores, as flebotomias dirias mltiplas no so prticas, lembrando que o uso contnuo de cateteres fonte para risco de infeco. Estudos feitos com o uso de sistemas de monitoramento glicmico intersticial contnuo em ambientes crticos (142,143), esto atualmente limitados, devido falta de confiabilidade das medidas glicmicas na hipoglicemia devido tambm a seu custo.

Monitoramento glicmico
A maioria dos pacientes hospitalizados que esto se alimentando normalmente, passam por um monitoramento glicmico tipo bedside com uso de glicosmetro tipo POC, que feito antes das refeies e na hora de dormir. Entretanto, importante que se evite uma rotina no uso da insulina de correo na hora de dormir, pois nos pacientes com nutrio enteral ou parenteral contnua, o monitoramento glicmico timo deve ser feito a cada 4 a 6 horas. Os pacientes que estejam recebendo nutrio parenteral ou enteral em ciclos o programa de monitoramento glicmico deve ser individualizado e com freqncia suficiente para detectar hiperglicemia durante as refeies e risco de hipoglicemia nos intervalos das refeies (109,112). Para pacientes administrados com insulina injetvel (IV), recomendamos teste glicmico mais freqente, que pode ser feito cada 30 minutos, ou cada 2 horas.

Questo 5: Como atingir estas recomendaes


A complexidade do controle glicmico de pacientes hospitalizados requer uma abordagem que facilite uma prtica segura, reduzindo o risco de erros (120,121). Os sistemas que auxiliam o uso apropriado do tratamento de insulina programado com suporte institucional para o staff de pacientes internados so essenciais para que se atinja um nvel de controle glicmico razovel e seguro. Sugerimos consultar a Declarao de Consenso ACE/ADA 2006 que mostra os sistemas que devem ser utilizados para promover um controle glicmico efetivo em pacientes hospitalizados (11). Algumas destas recomendaes encontram-se resumidas nos pargrafos a seguir. O sucesso de todo e qualquer controle glicmico depende da capacidade que se tenha de obter apoio financeiro da administrao do hospital, que deve estar ciente da reduo nos custos com morbidades durante o perodo de internao e tambm dos custos de uma eventual readmisso. Este apoio fundamental para cobrir os gastos com a educao e treinamento de funcionrios, com aquisio de equipamentos e contratao e treinamento de pessoal para supervisionar o paciente internado dentro do programa de controle do diabetes. A criao de um comit local multidisciplinar coordenado por especialistas em diabetes permite estabelecer metas de controle glicmico razoveis e passveis de serem atingidas, com o uso de protocolos e blocos de pedidos (90). Os blocos de pedidos j impressos, ou os formulrios de pedido computadorizados com suporte tcnico adequado, so ferramentas teis que proporcionam uma terapia glicmica apropriada (8, 11, 145). Essas ferramentas podem executar pedidos com contingncias para segurana do paciente, como insulina prandial caso o paciente no v se alimentar (102).

Glicosmetros
O controle glicmico racional e seguro reside na preciso das edies glicmicas feitas com o uso de glicosmetro tipo POC, que apresenta inmeras limitaes relevantes. Apesar de o FDA admitir um percentual de erro de 20% para glicosmetros, h duvidas se o critrio apropriado (138). As medidas glicmicas diferem sobremaneira no plasma e no sangue total, terminologia que se aplicada da mesma forma pode levar a interpretaes errneas. A maioria dos glicosmetros capilares disponveis no mercado introduz um fator de correo de aproximadamente 1,12 para relatar um valor de plasma ajustado (139). Foram observadas discrepncias significativas entre as amostras plasmticas, venosas e capilares de pacientes com concentrao de hemoglobina baixa ou elevada, hipoperfuso ou presena de substancias interferentes (139,140). A variabilidade analtica tem sido descrita com diversos glicosmetros do tipo POC (141). Todos os resultados glicmicos que no estejam correlatos com o status clnico do paciente, devem ser confirmados atravs de amostra laboratorial convencional de glicemia plasmtica.

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Os protocolos necessitam reviso peridica de acordo com evidncia disponvel. Geralmente, os gestores do procedimento de internao, raramente tm conhecimento suficiente sobre a variedade de aspectos que envolvem a internao de um paciente portador de diabetes (133); por isto, a educao do staff essencial, especialmente durante a fase de implementao do programa (101, 127). A comunicao formal entre as vrias disciplinas e servios ajuda a contar com o apoio de funcionrios do hospital na aplicao das novas prticas e protocolos, identificando, simultaneamente problemas pontuais in loco. Muitos hospitais sofrem com o problema de falta de uma boa coordenao na entrega das refeies, na administrao da insulina prandial (130), e na variedade dos carboidratos oferecidos nas refeies (94). Para que se possa assegurar uma administrao de insulina apropriada s refeies, necessita-se que haja uma coordenao entre o departamento nutricional juntamente e o dos servios de enfermagem (122). Uma abordagem do sistema tambm pode promover a coordenao do monitoramento glicmico, da administrao da insulina e entrega das refeies, particularmente durante as trocas de planto de funcionrios e das transferncias de pacientes (121,122). Registros eletrnicos e sistemas computadorizados de pedidos mdicos oferecem uma melhora na troca de informaes, incluindo-se os resultados glicmicos POC e a administrao de medicao associada, que pode contribuir na reduo de erros mdicos. Esses sistemas tambm podem acessar algoritmos, protocolos e ferramentas de suporte de deciso que auxiliam na orientao teraputica (146, 147).

do mbito hospitalar (148, 149). No Projeto Portland Diabetic, um estudo no-randmico, prospectivo com 4.864 pacientes diabticos submetidos a procedimentos de cirurgia cardaca com insulina IV contnua para atingir os nveis glicmicos de metas prdeterminadas, reduziu a incidncia das infeces em 66% por paciente (148). Um outro estudo com controle glicmico intensivo em 1.600 pacientes tratados em UTI, foi associado a uma economia total nos custos de US$ 1.580 por paciente (149). Van de Berghe et all (150) tambm reportaram uma economia de US$ 3.476 por paciente, atravs de normalizao rigorosa dos nveis glicmicos, com o uso de uma anlise de utilizao de recurso de tratamento post hoc dos pacientes cirrgicos da UTI com ventilao mecnica. Uma anlise retrospectiva de pacientes submetidos a desvio arterial coronariano, cada aumento de 50mg/dl (2,8mmol/l) nos valores glicmicos no dia da cirurgia e aps o procedimento cirrgico, foi associado a um aumento de US$ 1.769 no custo hospitalar, juntamente com uma elevao de 0,76 dias no perodo de internao (151). No centro de tratamento tercirio de trauma, a implementao do programa do controle de diabetes para reduo da mdia glicmica mensal para 26mg/dl (1,4 mmol/l) (177 mg/dl 151 mg/dl) [9,8-8,4 mmol/l) resultou em redues significativas no perodo de internao (0,26 dias). Juntamente com o que foi economizado do hospital, mais de US$ 2 milhes/ano (152). Em outro estudo a implementao de um protocolo de insulina subcutneo para tratamento de pacientes com hiperglicemia no pronto-socorro, resultou em uma reduo subsequente ao perodo de internao de 1,5 dias (153). O uso de um protocolo intensificado de paciente internado feito pela equipe de controle do diabetes, resultou no tratamento de pacientes com hiperglicemia previamente desconhecida. O perodo de permanncia no hospital foi reduzido tanto no diagnstico primrio do diabetes como no secundrio e as taxas de readmisso tambm caram (154). Em um estudo diferente, o uso de consultas feito pela equipe do diabetes, resultou em uma reduo de 56% no tempo de internao, com uma reduo de US$ 2.353 no custo por paciente (155).

Questo 6: O tratamento da hiperglicemia do paciente internado oferece custo-benefcio?


Um programa de controle glicmico de paciente hospitalizado com metas glicmicas pr-estabelecidas, ter custos associados devido a um aumento no tempo que mdicos, enfermeiras, farmacuticos e outros profissionais e servios necessitaro. Esses custos so vistos como investimentos de curto-prazo, que no longo prazo promovem uma economia devido a melhores resultados clnicos, com perodos de internao mais curtos e com diminuio das complicaes causadas pelas hospitalizaes e reduo na necessidade de novas internaes. (148-155). As anlises frmaco-econmicas investigaram o custo-benefcio do controle glicmico melhorado dentro

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Diretrizes
Portanto, programas de controle glicmico intensivos reportaram uma economia substancial nos custos, primeiramente devido reduo nos custos com laboratrios, farmcia e radiologia, depois na reduo das complicaes durante internao, reduo no nmero de dias com ventilao e reduo de tempo na UTI e no perodo de internao. Esses relatrios demonstram que a otimizao do controle glicmico do paciente internado no s eficaz na reduo da morbidade e da mortalidade, mas oferece tambm bom custo-benefcio. O business case para o hospital manter programas de controle glicmico se baseia nas oportunidades de melhorar a preciso na documentao com estatsticas de diagnsticos relacionados ao diabetes. O case para gerao de renda atravs de servios clnicos se baseia nas oportunidades de aumentar a proviso dos servios de controle glicmico dentro do hospital. fundamental que a administrao hospitalar esteja envolvida para dar o suporte financeiro necessrio para o desenvolvimento de programas de controle glicmico que resultaro em economia financeira acompanhada dos resultados de melhora do paciente. A hospitalizao oferece uma oportunidade nica de lidar com a educao do paciente no auto-controle de seu diabetes (3). Devido mdia do perodo de internao hospitalar ser, normalmente, inferior a 5 dias (2) e a capacidade de aprender a lidar com materiais novos pode ser limitada durante uma doena aguda, a educao relacionada ao diabetes normalmente se reduz a um inventrio de lies bsicas de sobrevivncia. Recomendamos que essas reas a seguir sejam revistas e consultadas antes de o paciente ter alta (8): Nvel de compreenso relacionado ao diagnstico do diabetes; Auto-monitoramento glicmico e explicao das metas glicmicas em casa; Definio, reconhecimento, tratamento e preveno da hiperglicemia e da hipoglicemia; Identificao do mdico responsvel pelo paciente, e pelo tratamento do diabetes aps alta hospitalar; Informaes sobre padro de alimentao consistente; Quando e como tomar medicaes para baixar o nvel glicmico, incluindo administrao de insulina (caso o paciente esteja tomando insulina no controle feito em casa); Controle do dia que o paciente estiver doente; Uso adequado de seringas e agulhas e descarte destes materiais. Os erros de medicao e os eventos adversos das drogas foram ligados falta de comunicao e falta de instrues adequadas para o paciente na ocasio de sua alta (156,157). Isto particularmente verdade no que tange os regimes de insulina, que so inerentemente mais complexos. Devido ao dia da alta hospitalar ser um dia aonde a comunicao verbal pode ser mais difcil (158), poderiam ser entregues por instrues escrito para os pacientes e seus acompanhantes terem como referncia. Um estudo recente apresentou um formulrio de alta especfico para insulina que foi bem mais esclarecedor com instrues mais consistentes para dosagem de insulina e auto-controle glicmico do que os formulrios de alta comuns (159). O acompanhamento do paciente pelo atendimento mdico primrio, pelo endocrinologista ou educador em diabetes recomendado aps 1 ms da alta para todos os pacientes que tiveram hiperglicemia no hospital (8). Uma comunicao clara e sucinta com os profissionais que acompanharo o paciente fora do hospital facilita a transio e promove a segurana.

Questo 7: Quais so as estratgias consideradas timas para transio do tratamento de internao para o tratamento ambulatorial?
A preparao para a transio da sada do hospital uma meta importante do controle do diabetes nos pacientes internados, processo este que se inicia no dia da internao, e mostra a mudana fundamental da responsabilidade de uma situao aonde o hospital prov todo o tratamento do diabetes, para uma outra situao aonde o paciente ter que ser capaz de fazer seu prprio controle. Para que esta fase de transio seja bem sucedida h necessidade de se ter uma abordagem de equipe, que envolva mdicos, enfermeiros, auxiliares, nutricionistas e assistentes sociais (8). Os hospitais com educadores em diabetes certificados, se beneficiaro de sua especializao durante o processo de alta. A avaliao na internao fornecer informaes referentes histria do diabetes, ou da hiperglicemia antes da internao, seu controle e o nvel glicmico controlado. Deve-se fazer uma valiao precoce das capacidades cognitivas do paciente, grau de escolaridade, acuidade visual, agilidade, destreza, contexto cultural e recursos financeiros para aquisio de suprimentos viabilizar tempo suficiente e preparar o paciente para atacar reas problemticas.

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Informaes referentes causa, ou plano para determinao da causa da hiperglicemia, complicaes relacionadas e comorbidades, bem como tratamentos recomendados podem ajudar os profissionais que auxiliaro o paciente fora do hospital a manterem os mesmos cuidados que ele estava tendo quando internado.

Quais equipes e sistemas de apoio so necessrios para que haja uma transio segura e eficiente dos pacientes quando estes saem do hospital?

Tratamento de insulina e instrumentos de monitoramento


Quais so as estratgias seguras e eficientes para o paciente utilizar insulina e seus anlogos fora do ambiente hospitalar? Qual o papel do sistema de monitoramento glicmico contnuo nos pacientes internados?

Questo 8: Quais so as reas para futuras pesquisas?


Os pontos a seguir so tpicos selecionados e questes propostas para orientar o controle dos pacientes com hiperglicemia nas diversas reas do hospital.

Populao de pacientes peditricos internados


Quais so as metas glicmicas consideradas timas e seguras em pacientes infantis hospitalizados que no estejam criticamente doentes?

Hiperglicemia de Stress
Quais so os mecanismos subjacentes? Quais anormalidades levam variabilidade da resistncia insulina observada em alguns pacientes criticamente doentes? Quais modalidades teraputicas, alm do controle glicmico, podem melhorar os resultados nos pacientes criticamente doentes com hiperglicemia? As metas glicmicas timas e seguras so especficas de certas populaes de pacientes criticamente doentes?

RESUMO DAS RECOMENDAES DECLARAO DO CONSENSO AACE/ADA

I - Pacientes Gravemente Doentes


A insulinoterapia deve ser iniciada para tratar a hiperglicemia persistente quando o nvel glicmico atingir 180 mg/dl (10,0 mmol/l); Uma vez iniciada a insulinoterapia, recomendada para a maioria dos pacientes criticamente doentes, faixa glicmica entre 140 e 180 mg/dl (7,8 a 10,0 mmol/l); A infuso IV o mtodo de preferncia na obteno e manuteno do controle glicmico em pacientes criticamente doentes; Recomenda-se o uso de protocolos de infuso de insulina validados, comprovadamente seguros e eficazes, e com baixa taxa de ocorrncia de hipoglicemia; Com a terapia de insulina IV, essencial que se faa monitoramento glicmico freqente para minimizar a ocorrncia da hipoglicemia e atingir um controle glicmico timo;

Hipoglicemia Grave
Qual o perfil dos pacientes internados com maior risco para hiperglicemia? Quais so os resultados de curto prazo e de longo prazo dos pacientes que esto sofrendo de hipoglicemia grave? Quais so os verdadeiros custos da hipoglicemia para pacientes internados?

Metas glicmicas na prtica mdica geral e nos centros cirrgicos


Quais so as metas glicmicas timas e seguras para os pacientes que no esto criticamente doentes? Os pontos recomendados para um RTC incluem taxas de hipoglicemia, infeces adquiridas no hospital, outras complicaes durante internao, tempo da internao e re-internao.

esto gravemente doentes)

II - Pacientes No-Crticos (pacientes que no

Variabilidade Glicmica
Qual o efeito da variabilidade glicmica e da taxa de alterao glicmica nos resultados de curto prazo e de longo prazo, tantos para pacientes internados de UTI como de outras reas?

Sistema Hospitalar e Segurana


Qual sistema hospitalar e qual medida de segurana so importantes para melhorar o controle glicmico e os resultados do paciente?

A meta glicmica pr-prandial para a maioria dos pacientes no-crticos tratados com insulina, deve ser < 140 mg/dl (<7,8 mmol/l), junto com valores glicmicos randmicos <180 mg/dl (10,0 mmol/l), desde que estas metas sejam atingidas com segurana; Metas mais rigorosas so mais apropriadas aos pacientes com controle glicmico intensivo prvio; Metas menos rgidas podem ser mais apropriadas para pacientes com comorbidades graves, ou em pacientes terminais;

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Diretrizes
A administrao da insulina subcutnea programada com componente basal, nutricional e corretivo o mtodo mais indicado para atingir e manter o controle glicmico; No se recomenda Terapia prolongada de SSI (Insulina por Sliding Scale) como regime nico; Agentes anti-hiperglicmicos no-insulnicos no so indicados para a maioria dos pacientes hospitalizados que necessitarem terapia para hiperglicemia; Julgamento clnico e avaliao continua do status clnico devem ser atitudes incorporadas s decises do dia-a-dia no tratamento da hiperglicemia.

Referncias

III - Segurana
Os principais problemas com relao hiperglicemia so: sub-tratamento e sobre- tratamento; essencial a educao e treinamento dos funcionrios do hospital envolvidos no tratamento do paciente internado, com hiperglicemia; Recomenda-se precauo na interpretao dos resultados de glicosmetros POC nos pacientes com anemia, policitemia, hipoperfuso, ou uso de medicamentos; Licitao e apoio financeiro da administrao do hospital so necessrios para promover a abordagem de sistemas racionais para o controle glicmico do paciente hospitalizado.

IV - Custo
H custo benefcio efetivo no controle apropriado da hiperglicemia em pacientes hospitalizados.

Planejando a Alta
A preparao da transio de paciente internado para paciente ambulatorial deve iniciar quando de sua internao; O planejamento da alta, a educao do paciente e uma comunicao clara so pontos crticos no controle glicmico, que ameaam a segurana e o sucesso dessa transio;

necessrio pesquisar
So propostas algumas questes selecionadas para pesquisa e alguns tpicos para orientar o controle do paciente ambulatorial hiperglicmico em vrios ambientes hospitalares. n

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Resumos Poucos estudos apiam combinao de drogas na reduo do colesterol


Medpage Today; Agosto/2009 Fonte principal: Annals of Internal Medicine: Dr. Mukul Sharma et al Systematic review: Comparative effectiveness and harms of combinations of lipid-modifying agents and high-dose statin monotherapy

Muito pouca evidncia de qualidade favorvel ao tratamento combinado estatina-ezetimibe para atingir as metas de colesterol LDL . De acordo com o estudo, mais de 28 milhes de norte-americanos sofrem de algum tipo de doena cardiovascular com gastos mdicos e perda de produtividade que chegaram a um custo anual estimado de US$ 431,8 bilhes de dlares em 2007. Baixar os nveis de colesterol LDL reduz as taxas de doenas coronarianas e AVC isqumico e as diretrizes teraputicas recomendam tratamento agressivo para os pacientes de alto risco. Entretanto, somente 1/3 de todos os pacientes e proporcionalmente um nmero menor de pacientes com doena coronariana estabelecida atingiu as metas da diretriz, afirmaram os autores, Necessitamos estratgias eficientes para indivduos que precisem de reduo intensiva de lipdeos, completaram os autores. Aps mudanas nutricionais e de estilo de vida, as estatinas so frequentemente prescritas isoladas ou combinadas a outras medicaes de reduo dos lipdeos como: ezetimibe, niacina, seqestradores de cidos biliares, fibratos e cidos graxos mega 3 para tratar o colesterol elevado. Dr. Mukul Sharma e seus colaboradores compararam riscos e benefcios da monoterapia com estatina de dose elevada com os riscos/benefcios de terapia combinada para eventos clnicos, medidas sub-rogadas, tolerabilidade e aderncia ao tratamento em indivduos que necessitam terapia intensiva de reduo do contedo lipdico. Os pesquisadores analisaram 102 estudos anteriores dos quais 98 eram pesquisas clnicas controladas randmicas e 4 no randmicas, aonde buscaram associaes possveis entre o tratamento com droga para colesterol elevado mantendo metas de colesterol mais baixas, mortalidade por todas as causas e morte vascular. De modo geral as pesquisas clnicas foram de curta durao, concentraram-se em resultados sub-rogados e incluram pacientes que representavam uma gama limitada para doena coronariana. A combinao de tratamentos nos estudos foi tipicamente limitada a uma mistura de estatinas e ezetimibe. Os pesquisadores descobriram que os estudos incluram pouqussima diversidade racial, ou sub-grupos

Objetivo:
Informar aos pacientes interessados que a reviso no encontrou evidncia suficiente de que as estatinas reduzam os nveis de colesterol com maior eficincia quando combinadas com Ezetimibe. Considerar que a reviso encontrou pouca evidncia que indicasse que a ingesto de drogas combinadas para baixar o nvel do colesterol melhorasse os resultados do paciente, em comparao s estatinas administradas isoladamente. A monoterapia de estatina de dose elevada geralmente reduz o colesterol tanto quanto a estatina combinada com outras drogas; entretanto, uma reviso sistemtica mostra que h evidncias de que a estatina combinada com ezetimibe, em pacientes de alto risco, seja um pouco mais eficiente do que as estatinas isoladas. O relatrio September Annals of Internal Medicine mostrou que de 102 pesquisas clnicas includas na reviso, duas descobriram que os pacientes com prescrio combinada de estatina e ezetimibe apresentaram maior eficincia na reduo dos nveis do LDL (low-density lipoprotein cholesterol) em comparao aos pacientes com prescrio para estatina como monoterapia (odds ratio 7,21, 95% CI 4,30 a 12,08). Os estudos tambm sugeriram que as combinaes estatina-ezetimibe e estatina-fibrato no reduziram as taxas de mortalidade mais do que o fez a monoterapia de estatina de dose elevada em pacientes de alto risco. Evidncias limitadas sugerem que as combinaes de agentes redutores de lipdeos no so mais eficientes na melhora de resultados clnicos do que a monoterapia de estatina de dose elevada, afirmou o Dr. Mukul Sharma e seus colaboradores do Hospital de Ottawa no Canad.

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Resumos
tnicos, mulheres e idosos para proporcionar um melhor discernimento das tendncias significativas nesta populao. No foi descoberta diferena nos resultados entre as estatinas isoladas e a terapia combinada para mortalidade, infarto do miocrdio, AVC e procedimentos de revascularizao. Foi limitada a evidncia de que qualquer uma das cinco drogas combinadas apresentasse melhor desempenho na reduo do colesterol LDL do que a monoterapia com estatina em pacientes que necessitem terapia intensiva de reduo de lipdeos. Duas destas pesquisas clnicas descobriram uma reduo adicional de 10% a 20% nos nveis de LDL de pacientes de alto risco ministrados com combinao de simvastatina e ezetimibe de dose baixa em comparao monoterapia de estatina de dose elevada. Esta reviso sistemtica foi cerceada pelas limitaes dos prprios estudos, incluindo sua natureza de curto prazo e a falta de um brao de tratamento de combinao, bem como a falta de capacidade de executar meta-anlises para muitas questes. Evidncias que apiem o uso de terapias combinadas em detrimento da monoterapia com estatina de dose elevada incluindo benefcios clnicos de longoprazo e riscos reduzidos, no suficiente para direcionar muitas das decises clnicas, concluram os autores. A eficcia das estatinas na reduo dos eventos cardiovasculares sugere que os benefcios das terapias adicionais necessitem ser definidos com clareza, juntamente com os seus riscos e custos, antes de se defender abertamente o uso de tratamentos combinados. Este estudo contou com o patrocnio da Agency for Healthcare Research and Quality, sendo que o Dr. Mukul Sharma teve seus honorrios pagos pelos laboratrios Merk & Co. e Schering-Plough. Dr. Teik C. Ooi foi o assistente desta pesquisa investigativa. n

Risco de Diabetes Ligado Protena de Hormnio Sexual


Medpage Today; Agosto/ 2009 Fonte: New England Journal of Medicine, Dra. Liu S, et al Revisores: Dr. Zalman S. Angus, Escola de Medicina da Universidade da Pensilvnia e Enfermeira Dorothy Caputo (MA Nurse Planner)

Novo estudo descobre que indivduos com nveis baixos de uma protena no sangue, responsvel por regular os hormnios sexuais, apresentam maior risco para o diabetes, sendo que a gentica pode desempenhar um papel importante na determinao tanto de nvel como de risco. Observar que pacientes com variantes do gene da globulina de ligao do hormnio sexual podem ter risco variante para diabetes tipo 2. Observar que os nveis de globulina de ligao do hormnio sexual podem ser previsores para risco de diabetes tipo 2. Homens e mulheres com os nveis de globulina de ligao do hormnio sexual mais baixos no sangue (SHBG) apresentaram propenso dez vezes maior para desenvolverem DM2 do que aqueles com nveis mais elevados de protena (P<0.001 trend), conforme estudo publicado online no peridico mdico New England Journal of Medicine. A Dra. Simin Liu e colaboradores da Universidade da Califrnia em Los Angeles, EUA, constataram que a associao foi interrompida aps ajuste de fatores como: peso, fumo, exerccio fsico e presso arterial elevada e que os nveis de SHBG tinham um componente gentico com carregadores de dois polimorfismos de nucleotdeo simples (SNPs) rs6259 e rs6257 com nveis 10% mais baixos, ou mais elevados de SHBG, respectivamente, do que os indivduos que carregam o alelo mais comum (P=0,005 para rs6259, P=0,004 para rs6257). As variantes de ambos SNPs tambm foram associadas ao risco para diabetes tipo 2 com rs6259 diminuindo o risco e rs6257 aumentando o risco. Esses achados consistentes obtidos com o uso de abordagens analticas mltiplas e anlise de sub-grupo em dois coortes independentes, apoiam a noo de que a globulina de ligao do hormnio sexual pode ter um papel importante no desenvolvimento do

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diabetes tipo 2 ao nvel do genoma e do fentipo, sendo que a globulina de ligao do hormnio sexual pode ser uma meta importante na estratificao do risco do diabetes tipo 2 da interveno precoce, afirmaram os pesquisadores. H muito se tem conhecimento das ligaes do SHBG dos hormnios sexuais que circulam no sangue para regular sua ao, mas desde meados dos anos 90 surgiu evidncia de que eles sejam mediadores de outros aspectos da funo celular e do metabolismo. Estudos clnicos indicam que nveis baixos de SHBG foram associados ao mau controle glicmico e mesmo quando os hormnios sexuais esto ligados SHBG, eles esto associados ao risco de diabetes. Entretanto, alguns estudos prospectivos de longoprazo, examinaram o papel da SHBG, diretamente no desenvolvimento do diabetes tipo 2, principalmente em mulheres. A Dra. Simin Liu e seus colaboradores mediram os nveis plasmticos da SHBG em 718 mulheres psmenopausa do estudo Womens Health Study, que tinha como objetivo principal a preveno de doena cardiovascular e cncer em mulheres. Metade das mulheres foram recm diagnosticadas como portadoras de DM2 e a outra metade serviu como controle. Os pesquisadores verificaram ainda, atravs da medio dos nveis de SHBG de rs6259 e rs6257, dois polimorfismos do gene de SHBG que est associado aos nveis da protena. Os pesquisadores tambm replicaram o estudo em um coorte independente para homens (170 recm diagnosticados para diabetes e 170 controles) da pesquisa clnica de longo prazo para doena cardiovascular e cncer, intitulada Physicians Health Study II. Os participantes do estudo foram divididos em 4 grupos com base nos nveis de SHBG. Quando comparados s mulheres com nveis de protena mais baixos (5,8 a 24,7 nmol/l), o odds ratio para DM2 de outros trs grupos de nveis mais baixos a nveis mais elevados, foram conforme segue (P<0.001 tendncia): Quartil 2 (24,8 a 34,6 nmol/l): 0,16 (95% intervalo de confiana 0,08 a 0,33)

Quartil 3 (34,7 a 44,3 nmol/l): 0,04 (95% IC 0,01 a 0,12) Quartil 4 (44,4 a 122,4 nmol/l): 0,09 (95% IC 0,03 a 0,21) Nos homens as associaes foram semelhantes, com odds ratio de 0,10 (95% IC 0,03 a 0,36) para diabetes no grupo com nvel de SHBG mais elevado, em comparao ao grupo de nveis mais baixos (P<0.001 trend). As ligaes entre os dois SHBG SNPs e as taxas de protena no sangue, a anlise randmica de Mendelian mostrou que os odds do diabetes tipo 2 diminuram enquanto os nveis de SHBG aumentaram. Cada aumento do desvio padro nos nveis plasmticos da protena resultaram em uma reduo de 0,28 no odds ratio do diabetes em mulheres (95% IC 0,13 a 0,58) e de 0,29 em homens (95% IC 0,15 a 0,58). Os pesquisadores observaram que a fora estatstica de seu estudo foi limitada pelo seu tamanho, especialmente no que concerne as associaes genticas, mas que as ligaes entre os nveis de sangue de SHBG, os dois SHBG SNPs, e diabetes foram consistentes entre os dois coortes do estudo. Nossos estudos prospectivos com mulheres psmenopausa e homens mostraram que os nveis mais elevados da globulina ligada ao hormnio sexual circulante, foram associados ao risco de diminuio de DM2, afirmaram. Tambm foram identificadas duas variantes da linha germe no gene SHBG identificadas como diretamente associadas a ambos: nveis plasmticos da globulina ligada ao hormnio do sexo e ao risco para DM2.
OestudoteveopatrocniodoNationalInstitutesofHealth, AmericanDiabetesAssociation,PaulandDaisySorosfellowshipeBurroughsWellcomeFund.n

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Resumos Pr-Diabetes, Diabetes e Doena Cardiovascular: Compreendendo a Hiperglicemia


Fonte: Bayer HealthCare & Bayer Schering Pharma

elevada de 2 horas, so melhor diagnosticados por um TTGO. O IFG determinado atravs da glicemia plasmtica de jejum (FPG) com nvel de 6,1-6,9 mmol/l (110-125 mg/dl) e nvel de glicemia plasmtica de horas (2hPG) <7,8 mmol/l (140 mg/dl).

Pr-diabetes: IGT e IFG


A hiperglicemia uma doena contnua progressiva que se estende desde o perodo do pr-diabetes at estabelecer-se o diabetes tipo 2 (DM2); O pr-diabetes pode ser definido como IntolernciaGlicoseIGT: IGT o nome dado para definir o nvel glicmico acima do normal, mas abaixo do nvel do indivduo considerado portador de diabetes; O IGT uma combinao de disfuno na secreo da insulina com sensibilidade reduzida insulina, ou resistncia insulina. O IGT determinado quando a glicemia plasmtica ps-glicose (75g) fica acima de 7,8 mmol/l (nvel normal), mas permanece abaixo de 11,1 mmol/l (nvel de diabetes). O nvel plasmtico da glicemia ps-prandial medido atravs de um teste de Tolerncia Glicose chamado TTGO.

Diabetes Tipo 2:
O Diabetes Tipo 2 diagnosticado quando:
Nvel 2hPG 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) Nvel de FPG 7,0 mmol/l ( 126 mg/dl)

Os nveis glicmicos ps-prandiais so registrados 2 horas aps TTGO com ingesto de 75g de glicose.

Progresso de IGT para Diabetes


O IGT provoca o desenvolvimento de DM2 e por esta razo cada vez mais chamado de prdiabetes, inclusive pela ADA - American Diabetes Association. A perda da secreo de insulina precoce no IGT e o DM2 so resultado de um mau funcionamento das clulas beta pancreticas. Ao longo prazo os nveis glicmicos elevados passam a ser txicos para as clulas beta, resultando em maior deteriorao de sua funo, piorando o controle glicmico. Aproximadamente 40-50% dos indivduos com IGT desenvolvero DM2 (com risco cardiovascular aumentado e complicaes microvasculares) dentro de um perodo de 10 anos. A IDF (International Diabetes Federation) divulgou uma estratgia de 3 etapas para a preveno de DM2 incluindo diagnstico bsico e recomendaes teraputicas: Etapa 1: identificar atravs de testes, indivduos com alto risco para desenvolver DM2 com testes. Etapa2: medir o nvel de risco do indivduo atravs da glicemia de jejum que deve ser seguido de TTGO para confirmar a presena de pr-diabetes, ou de diabetes. Etapa3: interveno para reduzir o risco do indivduo, primeiramente atravs de mudana do estilo de vida (dieta saudvel, perda de peso e mais exerccios fsicos). Entretanto, a IDF recomenda que para os pacientes que no conseguirem mudar seu estilo de vida de forma satisfatoriamente, sejam utilizados medicamentos como acarbose e metformina.

A hiperglicemia ps-prandial parece ser um fator de risco independente para a doena cardiovascular. Estima-se que o nmero de adultos com IGT suba de 308 milhes para 418 milhes em 2025 (uma prevalncia de 7,5% para 8,1%). Normalmente o IGT permanece no detectado. Na pesquisa clnica norte-americana 3rd National Health and Nutrition Examination Survey os adultos sem histria de diabetes foram testados para IGT (usando critrio de diagnstico da OMS) e os resultados demonstraram que 15,6% dos participantes da pesquisa tinham IGT.

Glicemia de Jejum Alterada IFG


O IFG tambm um estado de pr-diabetes da hiperglicemia, associado resistncia insulina, apesar de apresentar menor risco do que o IGT. No desafio IFG com TTGO, os nveis glicmicos normais so mantidos aps 2 horas, diferentemente do que ocorre com o IGT. Portanto, estgios precoces da hiperglicemia ocasionados pelos valores da glicemia plasmtica

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Pr-diabetes e riscos cardiovasculares relacionados:


O pr-diabetes est normalmente associado a um agrupamento de fatores de risco cardiovascular inter-relacionados chamados de sndrome metablica, que inclui a hipertenso, colesterol LDL elevado e colesterol HDL baixo. O pr-diabetes tambm por si s um fator de risco cardiovascular. As diretrizes da AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) enfatizam os resultados de estudos epidemiolgicos que mostram que a hiperglicemia est fortemente associada ao desenvolvimento subseqente de doena cardiovascular e que pacientes com intolerncia glicose frequentemente apresentam fatores de risco cardiovasculares. Vrios estudos mostraram que os dados da glicemia ps-prandial fornecem informaes mais consistentes sobre o risco futuro de doena cardiovascular do que os dados da glicemia de jejum e hiperglicemia ps-prandial, tambm prediz risco cardiovascular aumentado em indivduos com glicemia normal de jejum. O estudo DECODE (Diabetes epidemiology: collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe), com 25.000 participantes, mostrou que a glicemia elevada a um nvel especfico de 2 horas aps ingesto de 75 de glicose (TTGO) um fator de risco independente para bito pr-maturo. O estudo tambm descobriu que: Portadores de diabetes tipo 2 apresentaram o dobro de chances de falecerem durante o perodo de follow-up em comparao aos pacientes com controle glicmico normal; Pessoas com IGT apresentaram 50% mais chance de morrer de complicaes cardiovasculares durante o perodo de follow-up do que pessoas com controle glicmico normal; Foi diagnosticado um nmero 4 vezes maior de pessoas com IGT do que com diabetes e foram observadas mais mortes prematuras devido ao IGT do que ao diabetes. Evidncias da pesquisa Euro Heart Survey e da China Heart Survey mostram que o pr-diabetes e o DM2 so comuns e frequentemente no diag-

nosticados em indivduos com doena cardiovascular estabelecida. Como resultado, recente diretriz da European Society of Cardiology / European Association for the Study of Diabetes ESC / EASD sobre hiperglicemia e doena cardiovascular recomendam interveno precoce desses pacientes de risco para evitar o progresso da doena. n

Porque o clnico geral no prescreve medicao para reduo de lipdeos aos pacientes diabticos: um estudo qualitativo
Elisabeth AB; Petra Denig; Tom van Vliet; Janny Dekker Fonte: www.biomedcentral.com

Resumo
Histrico:

Os medicamentos que reduzem o nvel de lipdeos ainda so subutilizados, mesmo nas populaes de alto risco. O objetivo deste estudo foi determinar os fatores que fazem com que os mdicos de clinica geral no prescrevam estas drogas aos pacientes portadores de diabetes tipo 2 (DM2).
Mtodos:

Foi feito um estudo qualitativo com entrevistas semi-estruturadas que aplicavam casos reais para investigar as razes pelas quais os medicamentos para reduo do nvel dos lipdeos no era prescrito aps distribuio de uma diretriz que recomendava o uso de estatinas para a maioria dos pacientes DM2. Foram feitas 7 entrevistas com clnicos gerais da Holanda, as quais foram analisadas aplicandose uma abordagem indutiva analtica.
Resultados:

As razes para no prescreverem o medicamento poderiam ser dividida em fatores atribudos ao mdico e fatores atribudos ao paciente. De acordo com os mdicos alguns pacientes no tomam o medicamento conforme prescrito e outros se recusam a tomar medicamentos para reduo do nvel de lipdeos por seus efeitos colaterais esperados, ou percebidos. Ademais, os prprios mdicos demonstraram reservas na

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Resumos
prescrio de tais drogas para pacientes com curta expectativa de vida, expectativa de problemas, ou com nveis de lipdeos prximo meta. Os mdicos algumas vezes adiaram o incio do tratamento devido a outras prioridades. Finalmente, foram observadas barreiras na organizao prtica dos clnicos e na interface de tratamento primrio e secundrio.
Concluso: Este o ponto principal de partida, para mudarmos a forma como vnhamos diagnosticando o diabetes h 30 anos, foi o que disse o Dr. David M. Nathan, da Escola de Medicina da Universidade de Harvard, para a imprensa na abertura do evento Annual Meeting da ADA (American Diabetes Association). O teste da A1c substituir o teste padro de glicemia plasmtica de jejum (FPG) ou o teste, menos comum, de tolerncia glicose. Diferentemente de outros testes, a A1c fornece as medidas das mdias glicmicas dos 2 meses anteriores e no somente a glicemia naquele momento. As principais vantagens seriam: Os valores da A1c variam menos do que os valores da glicemia plasmtica de jejum, com inmeras vantagens tcnicas em comparao ao teste de glicemia, afirmou o Dr. David Nathan. Devemos levar em considerao que o teste da A1c mais conveniente para os pacientes e mais fcil, uma vez que no tero que se submeter ao teste de jejum, ou ao de tolerncia glicose, completou o mdico.

Alguns dos impedimentos citados pelos clnicos parecem ser vlidos e mostram que a no aderncia s diretrizes pode ser uma deciso racional; por outro lado, a qualidade do tratamento poderia melhorar se fossem observados aspectos como falta de conhecimento e falta de motivao tanto por parte do mdico como por parte do paciente. Acreditamos que uma melhor estruturao na prtica da clnica geral possa levar a uma melhora na qualidade do tratamento oferecido. n

69 Congresso ADA New Orleans, Jun 2009

Diagnstico de Diabetes com Teste A1c


Escrito por K. Fiore com superviso mdica da Dra. Zalman Agus da Escola de Medicina da Universidade da Pensilvnia e da Enfermeira Dorothy Caputo, Nurse Planner

As recomendaes feitas por uma conveno da ADA (American Diabetes Association), da IDF (International Diabetes Federation) e da EASD (European Association for the Study of Diabetes), esto publicadas online no site da Diabetes Care. Muitos mdicos do atendimento primrio j fazem uso do teste da A1c como ferramenta de 1 linha para diagnstico, enquanto outros a usam em combinao com o Teste de Glicemia de Jejum (FBG), devido falta de padronizao no teste da A1c. Pela minha experincia clnica, se um teste de glicemia de jejum for superior a 125, no retorno do paciente ser pedido um teste confirmatrio, o da A1c. Acho que este um procedimento tpico, afirmou o Dr. Gregory J. Anderson, mdico da famlia da Clnica Mayo. Acho que o teste da A1c est melhor padronizado agora e desta forma podem ser reconsiderado como uma ferramenta til, pois reflete o nvel glicmico de um perodo bem mais longo . . . sem citar que mais prtico para os pacientes que no precisam ficar em jejum, completou. Atualmente, os pacientes portadores de diabetes fazem o teste da A1c duas vezes por ano para medir seu controle sobre a doena. A d-

O teste de hemoglobina glicada A1c deve ser o novo teste padro adotado para diabetes porque uma medida de longo prazo dos nveis glicmicos crnicos com um diagnstico melhor do que os atualmente utilizados.

Aes:
Explicar que um comit internacional recomendou o teste A1c para o diagnstico do diabetes ao invs do teste de glicemia de jejum, ou do teste de tolerncia glicose. bom observar que o comit recomenda que os pacientes com A1c igual ou superior a 6.5% sejam diagnosticados portadores de diabetes. A recomendao do comit que pacientes com valor de A1c igual ou superior a 6.5% sejam diagnosticados diabticos; entretanto o comit alerta para o fato de no haver uma linha absoluta separando a glicemia normal do diabetes.

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vida maior dos mdicos determinar quando os pacientes precisam iniciar o tratamento para diabetes. A alterao glicmica apresenta uma faixa contnua e o problema escolher um valor especfico dentro desta faixa para incio do diabetes. Isto arbitrrio, alegou o Dr. Nathan. Entretanto, os indivduos com nvel de A1c prximo a 6.5%, apresentam, sem dvida, um risco bem mais elevado. O painel do diabetes tambm observou que no h um teste nico relacionado hiperglicemia que possa ser considerado padro ouro e que o teste de glicemia de jejum e de tolerncia glicose tero seu papel no diagnstico e tratamento do diabetes. O teste A1c proporcionar ao clnico e ao paciente uma viso mais bem integrada da mdia glicmica, afirmou o Dr. Joel Zonszein, Diretor do Centro de Diabetes Clinica do Montefiore Medical Center em Nova York. Uma vez que a A1c seja padro, o painel recomenda que ela seja utilizada para todos os adultos que estejam com sobrepeso, ou que apresentem fatores de risco como histria de famlia, presso arterial elevada ou lipdeos anormais. O Dr. Zonszein afirmou que os mdicos h muito esperavam que isto acontecesse, como tantos outros j vinham utilizando o teste da A1c para diagnosticar o diabetes extra-oficialmente. Muitos mdicos j fazem uso deste teste h tempos, no ser nenhuma surpresa, comentou o Dr. Richard Kahn, chefe da rea cientfica da ADA. Alguns clnicos afirmam que os especialistas em diabetes esto mais propensos a utilizar as medidas indiscutveis da glicemia de jejum e da tolerncia glicmica, enquanto mdicos do atendimento primrio esto mais receptivos ao teste da A1c. O Dr. Thomas L. Schwenk, professor de medicina da famlia na Universidade de Michigan, disse que isto reflete abordagens para diferentes populaes de pacientes e que o teste da A1c faz mais sentido dentro de sua prtica.

Estamos lidando com pacientes que possuem muitos problemas crnicos e que obviamente necessitam mudanas radicais de seu estilo de vida, como tambm precisam gerenciar a administrao de 6 a 8 medicamentos para a sndrome metablica, sem que tomem deliberadamente a deciso de ajustar algumas unidades em sua dose de insulina, declarou o mdico. De um ponto de vista prtico, o Dr. Christopher D. Saudek, endocrinologista do instituto Johns Hopkins afirmou gostar da idia de ter um teste que apresente os resultados glicmicos de um perodo de tempo ao invs de s ter o resultado do momento. Concluiu, dizendo ainda, que o teste da A1c faz com que os pacientes fiquem menos suscetveis a ajustes antes da consulta mdica, controlando sua dieta por um dia ou dois. Este teste ajudar a diagnosticar esses 40% de portadores de diabetes que desconhecem terem a doena. n

69 Congresso ADA New Orleans, Jun 2009

Nova droga contra diabetes tambm pode interromper eventos cardiovasculares


MedPage Today (5/6/2009) Fonte:American Diabetes Association Fonte de Referncia: Wolf R, et al Evaluation of CV risk in the saxagliptin clinical trials ADA 2009 Escrito por C. Pend com superviso mdica do Dr. Robert Jasmer, Professor de Medicina da Universidade da California e da Enfermeira Dorothy Caputo, Nurse Planner

De acordo com uma meta-anlise a saxagliptina, um inibidor investigativo da DPP4 pode oferecer preveno cardiovascular como benefcio de seu tratamento.

Ao
Explicar aos pacientes interessados que a metaanlise no apresentou provas concretas sobre a preveno de eventos cardiovasculares, pois para tanto necessitariam de pesquisa prospectiva. Observar que este estudo foi publicado como resumo e apresentado como pster na conferncia. Os dados e as concluses devem ser considerados como preliminares at sua publicao em peridico, com reviso pelos pares.

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Resumos
O Dr. Robert Wolf da Bristol-Myers Squibb de New Jersey e seus colaboradores, descobriram que os principais eventos cardiovasculares foram 55% menos freqentes no grupo saxagliptina do que no placebo, ou na metformina (taxa de incidncia 0,45, 95% IC 0,24 a 0,83). Os pesquisadores relataram na reunio da ADA (American Diabetes Association), que a saxagliptina apresentou um nmero bem mais baixo de eventos cardiovasculares adversos com taxas comparveis aos controles, em quase todos os grupos. Esses achados foram gratificantes, afirmou o Dr. Wolf, cujo grupo vinha buscando sinais de dano cardiovascular nos dados agrupados de todas fases dos estudos II e III da saxagliptina. Caso este dado seja prospectivamente confirmado, um efeito cardioprotetor seria um avano considervel, afirmou o mdico, que continuou: No h prova definitiva de que qualquer medicamento para diabetes promova um benefcio cardiovascular. Vale observar que em 2007 os resultados do estudo de rosiglitazona (Avandia) trouxeram preocupaes, pois alguns agentes estavam causando aumento nas taxas de eventos cardiovasculares, acima do risco cardiovascular tpico do diabetes. (vide Meta-anlise faz ligao de rosiglitazona (Avandia) com risco para infarto do miocrdio). Desde ento, o FDA vem se preocupando e investigando a segurana cardiovascular das novas drogas para o diabetes. Os pesquisadores analisaram os eventos adversos relatados pelos 4.607 pacientes das 8 pesquisas clnicas randmicas, duplo-cegas fase II ou III de saxagliptina no tratamento do diabetes tipo 2. Mais de 3.758 pacientes/ano foram expostos saxagliptina nesses estudos. Os pesquisadores no observaram nenhum risco aumentado para eventos cardiovasculares na populao geral, nos estudos individuais nem nos sub-grupos de pacientes com caractersticas de risco mais elevadas. Apesar de as taxas do fator de risco cardiovascular serem semelhantes entre os grupos de tratamento, a incidncia dos principais eventos cardiovasculares, composto por morte cardiovascular, infarto do miocrdio no-fatal e AVC no-fatal, entre os pacientes tratados com saxagliptina, metade estava entre o grupo do controle (0,7% versus 1,4%). Os eventos cardiovasculares agudos, os procedimentos de revascularizao e os eventos isqumicos reversveis e irreversveis, foram igualmente menos freqentes com a saxagliptina (1,1% versus 1,8%). A Saxagliptina tambm foi associada a taxas mais baixas para mortalidade geral e mais especificamente cardiovascular com os controles (0,3% versus 1,0% e 0,2% versus 0,8%, respectivamente). Nas populaes de pacientes com risco elevado esperado, o principal evento adverso cardiovascular teve incidncia mais baixa com a saxagliptina para todos os sub-grupos, exceto para com os adultos de idade mais avanada. As taxas comparadas com os controles foram: 9,2% versus 46,3% naqueles pacientes com histria de doena cardiovascular. 7,0% versus 15,8% naqueles com pelo menos um fator de risco cardiovascular alm do diabetes. 9,1% versus 18,4% naqueles com pelo menos 2 fatores de risco cardiovascular alm do diabetes. 8,8% versus 22,5% naqueles com histria de hipertenso. 8,0% versus 13,2% naqueles com histria de nveis elevados de colesterol. 7,7% versus 22,5% para indivduos do sexo masculino. 11,4% versus 9,9% entre os indivduos com 65 anos de idade ou mais. Parece que este estudo excluiu a possibilidade de dano cardiovascular excessivo com o agente experimental, mas no conseguiu provar o benefcio cardiovascular potencial, alertou o Dr. Wolf. Necessitamos de um estudo prospectivo mais aprofundado para testar esta hiptese. Um estudo de fase III/IV est sendo desenhado para iniciar aps aprovao da droga pelo FDA. As empresas que esto desenvolvendo a saxagliptina: Bristol-Myers Squibb e AstraZeneca, encaminharam uma nova droga para aprovao do FDA e espera-se mais detalhes sobre o assunto at o ms de julho.
Este estudo foi patrocinado pelos laboratrios Bristol-Myers Squibb e AstraZeneca. O Dr. Wolf e seus colaboradores so funcionrios destas empresas. n

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Fenofibrato diminui risco de amputao relacionada ao diabetes


MedPage Today (5/6/2009) Escrito por Todd Neale, com superviso mdica da Dra. Zalman Agus da Escola de Medicina da Universidade da Pensilvania e da Enfermeira Dorothy Caputo, Nurse Planner

Ofenofibratoreduzoriscodeamputaonospacientesportadoresdediabetestipo2(DM2).o quemostraumapesquisaclnicarandomizadade grandeporte.

Segundo o Dr. Rajamani e seus colaboradores, aproximadamente 10% dos pacientes portadores de diabetes sofrero pelo menos uma amputao. O custo/ano destas amputaes est estimado nos EUA em US$1,6 bilhes de dlares. Para avaliar a eficcia do fibrato no risco de amputao, os pesquisadores se voltaram para o estudo FIELD Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes. O estudo FIELD foi uma pesquisa randmica com 9.795 diabticos com idades entre 50 e 75 anos (mdia etria 62,2) administrados com fibrato 200 mg / dia, ou placebo, com follow-up de 5 anos. Todos os pacientes receberam tratamento mdico timo. O fenofibrato falhou na reduo do risco de morte cardiovascular ou infarto do miocrdio, endpoint primrio, comparado ao placebo. (vide AHA: Fibrate Fails to Reduce Heart Disease Deaths in Diabetics); entretanto, fenofibrato reduziu a necessidade de tratamento com lazer para retinopatia. (vide Fenofibrate May Protect Against Diabetic Retinopathy). O risco de amputao foi um endpoint tercirio prespecificado da pesquisa e de modo geral 115 pacientes sofreram pelo menos uma amputao de membro inferior devido ao diabetes. O risco de amputao foi 36% mais baixo nos pacientes ministrados com fenofibrato (HR 0,64, 95% CI 0,44 a 0,94), atribudos a 47% na reduo do risco para amputaes menores, abaixo do tornozelo, com ausncia conhecida de doena nos grandes vasos (HR 0,53, 95% CI 0,30 a 0,94). O risco de amputaes importantes, acima do tornozelo e amputaes menores com doena de vasos grandes no diferiu entre os grupos. O benefcio do fenofibrato no foi modificado pelo uso dos inibidores de ACE (enzima conversora de angiotensina), pelos bloqueadores do receptor de angiotensina, nem pelo nvel de controle glicmico. Os previsores mais fortes para amputao foram histria de amputao no-traumtica, ou lcera cutnea, neuropatia e doena vascular perifrica (P<0,0001 para todos). Ademais, a cada 10cm adicionais na altura, foi associado um aumento de risco de 60% (P<0,0001) e cada 3 anos adicionais na idade este aumento foi de 30%

Ao:
Explicar aos pacientes interessados que este estudo descobriu que o risco de amputaes menores com ausncia de doena nos grandes vasos em pacientes DM2, foi menor naqueles pacientes administrados com fenofibrato. Mostrar que a amputao era um objetivo tercirio desta pesquisa clnica randmica e controlada.

Segundo o Dr. Kushwin Rajamani, da University de Sidney e seus colaboradores, o benefcio se deu por uma reduo de 47% no risco de amputaes menores, sem doena dos vasos grandes (P<0.027). Na edio de maio do peridico mdico The Lancet, os pesquisadores relataram ter havido uma reduo absoluta de 0,5% no risco de todas as amputaes. Apesar de no estar claro o funcionamento do mecanismo de ao, os pesquisadores declararam que pouco provvel que ele envolva lipdeos porque nenhuma das variveis de lipdeos esteve associada ao risco de amputao aps controle para diversos fatores. Essas descobertas podem levar a uma mudana no tratamento padro para a preveno de amputaes dos membros inferiores relacionadas ao diabetes, concluram os pesquisadores. Seus achados foram divulgados em junho na reunio da ADA (American Diabetes Association) que aconteceu em New Orleans, EUA. Considerando-se a falha das estatinas na preveno de amputaes relacionadas ao diabetes, eles registraram: Ficaremos boquiabertos com os efeitos inesperados que proporciona o tratamento com fibrato.

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Resumos
(P<0,0001). Em 197 pacientes tratados com fenofibrato por 5 anos, previne-se 1 amputao em pelo menos 1 paciente, e previnem-se 25 amputaes em pacientes com lcera plantar e albuminria, afirmaram os pesquisadores. O Dr. Fazio e o Dr. Linton questionam se os efeitos benficos do fenofibrato pode incluir uma melhor cicatrizao de ferimentos. Esse efeito, alm de anti-inflamatrio, anti-oxidante e mediado pelo endotlio, posicionaria os fibratos de muitos agentes (estatinas, anti-hipertensivos, aspirina e vitamina E), que at ento no conseguiram reduzir o nmero de amputaes nos portadores de diabetes.
Este estudo foi limitado pela falta de teste de rotina de status vascular na linha basal. O patrocnio foi dos laboratrios Laboratoires Fournier SA e do National Health and Medical Research Council (NHMRC) da Austrlia. n

Retinopatia Diabtica pode estar crescendo


MedPage Today (5/6/2009) Escrito por C. Pend com superviso mdica do Dr. Robert Jasmer, Professor de Medicina da Universidade da California e da Enfermeira Dorothy Caputo, Nurse Planner

Aps duas dcadas de crescimento a retinopatia afeta agora mais de um tero de todos os pacientes portadores de diabetes.

Aes
Explicar aos pacientes interessados que os nveis glicmicos elevados devido a um pobre controle do diabetes pode causar danos s retinas e com o tempo levar cegueira. Observar que este estudo foi publicado como coorte de um resumo e apresentado oralmente na conferncia. Os dados e concluses devem ser considerados como preliminares at sua publicao em peridico revisado pelos pares. A prevalncia da condio pareceu aumentar nos grupos etno-raciais entre 1988-1994 e 2005-2006 conforme dados da pesquisa National Health and Nutrition Examination Survey, e achados da Dra. Jinan Saaddine, do CDC e seus colaboraradores. Os negros no-hispnicos apresentaram o nvel de prevalncia mais elevado para retinopatia diabtica e o maior aumento foi relatado pelos pesquisadores na reunio da ADA (American Diabetes Association). Parece que no estamos fazendo um bom trabalho no controle do diabetes, afirmou a Dra. Saaddine que enfatizou a necessidade de um bom controle glicmico e da presso arterial, juntamente com os esforos de preveno do diabetes. Todos os estudos tm mostrado que o controle destes dois fatores de risco iro retardar o progresso da retinopatia diabtica e a conseqente perda da viso, observou a mdica, que, entretanto, chamou afirmou que a comparao entre as pesquisas era dificultada pelas diferenas metodolgicas e pela amostra de pequeno porte da ultima pesquisa. O estudo NHANES III (1988-1994) usou somente uma foto de um dos olhos para diagnosticar a retinopatia, enquanto o ltimo NHANES usou duas imagens coloridas de fundo do olho, 45, de cada olho, com cmera digital no midritica. A anlise da pesquisa de 2005-2006 incluiu entrevistas e exames com fotos de fundo de olho, graduvel,

ADA: Impacto da Mortalidade do Controle Glicmico Intensivo


MedPage Today, 9 de junho de 2009 Crystal Phend

O foco desta discusso so as novas anlises que tem por objetivo explicar a falta de benefcio e o aparente aumento na mortalidade com o controle glicmico rigoroso feito nas pesquisas clnicas ACCORD e VADT. O Dr. Richard Bergenstal, do International Diabetes Center de Minneapolis, e presidente eleito de medicina e cincia da ADA, foi o moderador de uma conferncia da imprensa aonde apresentou esses achados e falou em entrevista MedPage Today sobre as implicaes dos procedimentos na prtica clnica. Na conferncia os pesquisadores no revelaram nenhuma evidncia das pesquisas clnicas. A hipoglicemia e os nveis mais baixos da A1c no podem explicar por si s as taxas de mortalidade elevadas observadas nos pacientes portadores de diabetes tratados com meta para hemoglobina A1c inferior ao padro de 7,0%. De acordo com o Dr. Bergenstal, esses resultados reforam a necessidade de individualizar a meta de tratamento dos pacientes.n

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de 349 participantes com idade igual ou superior a 40 anos, com diabetes auto-relatada. A prevalncia de retinopatia diabtica dentre eles foi de 34,3%, sendo que a classificao racial das duas pesquisas foi a seguinte: Brancos no-hispnicos: 30,8% de prevalncia (95% CI 22,6 a 40,5), em comparao aos 18,2% do NHANES III (95% CI 12,9 a 23,6) Negros no-hispnicos 47,8% (95% CI 35,7 a 60,2), em comparao aos 26,5% (95% CI 19,3 a 33,6) Americanos de origem Mexicana 40,0% (95% CI 25,9 a 56,0) em comparao aos 33,4% (95% CI 26,7 a 40,1) no NHANES III .

A tendncia foi ter uma prevalncia mais elevada entre as minorias raciais e os grupos tnicos na anlise univariada, apesar de no ser significativa devido ao pequeno tamanho da amostra, concluiu a Dra. Saadine. O exame para retinopatia diabtica eficaz e oferece bom custo-benefcio, mas tem ocorrido uma implementao abaixo do nvel considerado como desejvel, concluiu.
FontePrimria:American Diabetes Association Fonte de referncia: Saaddine JB, et al Prevalence of diabetic retinopathy in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006 ADA 2009; Abstract OR 382 n

A prevalncia de retinopatia diabtica no-proliferativa, foi de 20%, com 10% de casos de prevalncia moderada a grave, classificada aplicando-se o sistema Airlie House. A prevalncia da retinopatia diabtica proliferativa foi de somente 3%, enquanto o estgio da leso da retina, retinopatia diabtica de ameaa viso, foi de 6%. Um dos principais fatores de risco foi a durao do diabetes, pois a prevalncia aumentou aproximadamente 10% naqueles pacientes que haviam sido diagnosticados h mais de 5 anos; 39% naqueles diagnosticados de 5-14 anos e 70% para os diagnosticados h mais de 15 anos. A cada 5 anos adicionais na durao do diabetes o odds para retinopatia diabtica aumentou em 60% (OR 1,60, 95% CI 1,02 a 2,5). Outros fatores de risco para a retinopatia diabtica na anlise multivariada incluem: Homens (OR 2,1, 95% CI 1,2 a 4,0) Maior gravidade do diabetes, indicada pelo uso de insulina e medicamento oral versus comprimidos somente (OR 2,5, 95% CI 1,1 a 5,7) ou use de comprimidos versus ausncia de tratamento (OR 5,0, 95% CI 0,7 a 33,3) Presso sistlica mdica elevada (OR 1,3 /10
mm Hg, 95% CI 1,1 a 1.5)

Ainda no h culpado pelo excesso de mortalidade devido ao controle glicmico rigoroso


Escrito por K. Fiore com superviso mdica da Dra. Zalman Agus da Escola de Medicina da Universidade da Pensilvnia e da Enfermeira Dorothy Caputo, Nurse Planner

NveismaisbaixosdehemoglobinaA1cparecem nosercausadoresdoaumentodoriscodemortalidadenocontroleglicmicointensivo.oque revelam duas pesquisas clnicas importantes de diabetes. Nem a hipoglicemia grave esteve mais fortemente associada mortalidade quando o tratamento apresentou meta inferior a 7,0% para HbA1c, relataram os pesquisadores dos estudos ACCORD e VA Diabetes na reunio da ADA (American Diabetes Association). A eliminao destas causas suspeitas deixam os investigadores do estudo ACCORD sem saber como explicar o percentual no excesso de mortalidade de 22%, observado em sua pesquisa clnica com controle glicmico rigoroso. Estas duas pesquisas clnicas, juntamente com uma terceira, intitulada ADVANCE, chamou a ateno da comunidade envolvida com o diabetes ao divulgar resultados cardiovasculares negativos para as 3, levantados na ltima reunio da ADA.

HbA1c mais elevada (OR 1,4 por 1%, 95% CI 1,1 a 1,7).
Se por um lado esses fatores de risco no apresentaram surpresas, por outro lado sugeriram que aqueles que descobrimos como fatores de risco h 20 atrs, ainda so fatores de risco hoje, e de fato, no so bem controlados, afirmou a mdica.

Ao:
Explicar aos pacientes interessados que o controle glicmico intensivo inclui terapias que tem por meta atingir nveis de HbA1c inferiores a 7,0%. Observar que estes estudos foram apresentados oralmente durante a conferncia e que os dados e as concluses devem ser considerados como

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Resumos
preliminares at sua publicao em peridico, revista pelos pares. O estudo ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) que envolveu 10.251 pacientes, no apresentou uma reduo significativa na composio: Infarto do Miocrdio (IM) no fatal, AVC no fatal e morte por causas cardiovasculares (hazard ratio 0,90, 95% intervalo de confiana 0,78 a 1,04). (vide: ADA: ACCORD Diabetes Trial a Complete Bust) A Terapia Intensiva feita com 1.791 pacientes na pesquisa clnica VA Diabetes, tambm falhou no sentido de mostrar um impacto significativo nas taxas de eventos cardiovasculares. (HR 0.868, P=0.12). (Vide ADA: VA Diabetes Trial Appears to Vindicate Rosiglitazone (Avandia) Safety) O controle glicmico intensivo do ACCORD foi criticado por no oferecer benefcio cardiovascular aparente em nenhuma das pesquisas, nem dano. (Vide: ADA: Intensive Diabetes Treatment to Blame for Excess Mortality). Entretanto, a ltima anlise do ACCORD revelou que, paradoxalmente, o mais baixo era de fato o melhor em ambos os grupos, mas particularmente para o grupo intensivo, foi o que relatou o Dr. Matthew C. Riddle, da Universidade Oregon Health Science de Portland, EUA. Cada 1% a menos na mdia da HbA1c foi associado a uma reduo de 56% no risco relativo de mortalidade, aps ajuste para outros fatores no grupo de terapia intensiva (P=0,0001); enquanto o mesmo 1% menor na HbA1c reduziu o risco em um percentual insignificante de 14% no grupo de terapia padro (P=0,17). Ainda mais relevante foi o fato de que o risco de mortalidade aumentou de forma regular no grupo de terapia padro, de uma HbA1c de 6% a 9% , mas subiu no grupo de terapia intensiva para aqueles com mdia de HbA1c superior a 7%. O excesso do risco de mortalidade nos pacientes tratados intensivamente aconteceu com os pacientes que no atingiram HbA1c prxima a 6% ou inferior a 7%, afirmou o Dr. Riddle. Aqueles que se mantiveram com HbA1c elevada que apresentaram risco. Portanto, seria conveniente que os mdicos voltassem atrs na meta intensiva para pacientes que no consigam atingir rapidamente e sustentar a HbA1c com um tratamento agressivo, que normalmente seria aparente dentro de um perodo de 3 meses, completou o mdico. No sabemos por que isto acontece afirmou o mdico,mas achamos que suas implicaes mdicas so importantes, e que h uma populao de pacientes para os quais a diminuio da glicemia intensiva parece segura. Um aspecto importante na segurana foi a hipoglicemia grave, tambm correlacionada mortalidade, relatou a mdica Dra. Denise Bonds, do National Heart, Lung and Blood Institute da cidade norte-americana de Bethesda., durante a sesso da ADA. Entretanto, o risco de hipoglicemia foi de fato mais baixo para os pacientes do grupo de controle intensivo, que caminharam em direo meta mais rapidamente, em comparao queles pacientes do grupo de terapia padro (HR 0,86 versus 0,72% para uma queda inicial da HbA1c de 2% contra 1% nos primeiros quatro meses). A associao com a mortalidade tambm foi mais fraca para a hipoglicemia no grupo intensivo do que no grupo padro (HR 1,28 versus 2,87), que to pouco foi responsvel pelos achados de mortalidade como um todo, conforme discutiu-se na reunio da ADA do ano passado. (Vide: ADA: Intensive Diabetes Treatment to Blame for Excess Mortality) Da mesma forma, na Pesquisa Clnica VA Diabetes, a hipoglicemia grave foi associada a um risco excessivo relativamente maior para mortalidade cardiovascular e o primeiro infarto do miocrdio no padro, versus brao de controle glicmico intensivo, relatou o Dr. Stephen N. Davis, da Universidade de Nashville, durante a conferncia. Apesar de a hipoglicemia grave ter sido mais comum no controle rigoroso, parece no ter havido nenhum limite de proteo do nvel da HbA1c contra a hipoglicemia grave, que, na realidade tendeu a aumentar com a A1c elevada, completou o mdico. Houve uma preocupao de que estivssemos indo longe demais, comentou o Dr. John Buse, da Universidade de Carolina do Norte, nos EUA, e membro do Conselho Diretor do ACCORD. E talvez tenhamos nos excedido com aqueles que no conseguiam atingir a meta. Essas metas tem que ser individualizadas, completou, e esta foi a mensagem passada por muitos especialistas, e que faz parte das diretrizes da ADA.

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A pesquisa clnica VA Diabetes revelou que uma chave importante para esta individualizao pode ser a durao do diabetes, antes de considerar um controle glicmico intensivo, ponderou o Dr. William C. Duckworth, do VA Medical Center da cidade de Phoenix. Os pacientes portadores de diabetes apresentariam reduo nos eventos cardiovasculares e nas taxas de mortalidade com controle glicmico intensivo, caso iniciassem entre 4 e 15 anos aps o diagnstico. O risco de uma terapia intensiva para os demais pacientes de uma curva U mais elevado. Uma vez que a pesquisa VA incluiu somente os pacientes que no haviam sido bem sucedidos com os agentes orais mximos, ou com a insulina, os que foram admitidos na pesquisa nos primeiros 3 anos aps o diagnstico, podem ter um perfil adequado para um tratamento mais complexo, afirmou o Dr. Duckworth. O risco de eventos cardiovasculares, e morte, tambm foi relativamente elevado naqueles que iniciaram a terapia intensiva pelo menos 15 anos aps o diagnstico e foi o dobro entre aqueles que iniciaram aps 20 anos. A durao do diabetes a partir do 1 diagnstico deve ser um fator a considerar-se antes de um controle glicmico intensivo, recomendou o Dr. Duckworth que completou: Tratar de forma precoce , mas tratar com cuidado e critrio. n

anos que antecederam o diagnstico, foi o relatado na reunio da ADA (American Diabetes Association) e online no The Lancet, simultaneamente. As trajetrias destes bio-marcadores determinados por check-ups regulares, melhoraram a preciso dos modelos de previso de risco permitindo que ocorressem esforos de preveno precoce.

Ao:
Explicar aos pacientes interessados que as clulas produtoras de insulina e seu uso da glicemia mudam mesmo antes de atenderem aos critrios do padro determinado para diagnstico de diabetes. Observar que foi feito um estudo longitudinal em uma populao branca de homens, que poderiam ser generalizadas para outras populaes.

Os modelos usam, tipicamente, medidas glicmicas mais recentes, com preveno focada para pacientes que atendam aos critrios baseados na glicemia do pr-diabetes; entretanto, intervir at que ocorra o pr-diabetes pode ser muito tarde, uma vez que encontram a trajetria glicmica. Nossa hiptese de que a preveno seria mais eficaz antes deste perodo de instabilidade, mas ainda necessitamos mais pesquisas, completaram. Caso uma pessoa pudesse ser mantida na parte linear da trajetria da glicose de jejum (ou glicose ps-carga), o incio do diabetes poderia ser substancialmente adiado. Os resultados mostram dados longitudinais nicos que trazem luz o que h muito se suspeitava de dados seccionais cruzados, afirmaram os mdicos Dr. David R. Matthews, e Dr. Jonathan C. Levy, ambos do Oxford Centre for Diabetes da Universidade de Oxford na Inglaterra. Apesar de cticos sobre os resultados poderem ser usados para testes precoces por apresentarem previses de sensibilidade e de especificidade pobres, eles afirmaram que a funo da clula beta e a resistncia insulina poderiam ser valiosas na previso do risco. provamos que podemos orientar e tratar os J pacientes, agora temos que intensificar nossa

Medidas do metabolismo glicmico podem prever o diabetes com anos de antecedncia


Escrito por C. Phend com superviso mdica do Dr. Robert Jasmer da Escola de Medicina da Universidade da California e da Enfermeira Dorothy Caputo, Nurse Planner

Asensibilidadeinsulina,afunodaclulabeta eaglicemiapodempreveniroiniciododiabetes tipo2,afirmamospesquisadores. O marcador tradicional para o diagnstico de diabetes e pr-diabetes, a glicmica de jejum, aumentou nos 3 anos antes do diabetes se instalar, foi o que descobriu o Dr. Adam G. Tabak, da University College London e seus colaboradores em um estudo de 13 anos feito com funcionrios pblicos britnicos. Entretanto, as anormalidades da funo da clula beta surgiram 3 ou 4 anos antes do incio da doena, e a sensibilidade insulina caiu bruscamente nos 5

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Resumos
caada para achar a patologia que causa a descompensao que precipita o diabetes. A Dra. Sue Kirkman, vice-presidente para assuntos clnicos da ADA concorda que os achados podem no ser aplicveis de imediato na prtica clnica. Ela acredita que seria necessria uma pesquisa para comparar os testes precoces com a prtica de testes usuais. O grupo do Dr. Tabak examinou o estudo Whitehall II sobre a alterao do metabolismo da glicose com o passar do tempo, em 6.538 funcionrios pblicos britnicos, sendo 71% deles homens e 91% brancos, sem diabetes na linha basal, acompanhados com teste de medio glicmica e teste de tolerncia glicose oral regulares. Aps mais de 13 anos de acompanhamento (mdia de 9,7 anos), 505 participantes foram diagnosticados diabticos; dentre aqueles que no desenvolveram a doena, as alteraes metablicas foram graduais. A secreo da insulina sofreu pouca alterao e aumentos moderados e lineares ocorreram na glicemia de jejum (mdia de 0,004 mmol/L ao ano) e pequenas quedas na sensibilidade insulina, um declnio de aproximadamente 15% durante 13 anos, que os mdicos chamaram de indubitavelmente o efeito da inatividade progressiva e da meia-idade. Para os casos de diabetes incidente, a glicemia plasmtica de jejum tambm declinou de forma linear at 3 anos antes do diagnstico, mas com queda mais acentuada de 0,028-mmol/L ao ano, do que aquela observada nos no-diabticos. Os ltimos 3 anos, entretanto, levaram a um diagnstico que mostrou uma rpida queda nos nveis da glicemia de jejum aps trajetria quadrtica. Para os nveis glicmicos ps-carga, a taxa de aumento at 6 anos que antecediam o final do acompanhamento, no se observou diferena significativa entre os participantes do estudo que desenvolveriam o diabetes incidentalmente e os que no o desenvolveriam. Mais uma vez, os casos de diabetes apresentaram concentrao de glicose ps-carga de uma vez e meia mais elevada, que se elevou em uma trajetria cbica durante os 6 anos que antecederam o diagnstico, at o final do acompanhamento. No Segundo ano que antecedeu ao diagnstico, os casos apresentaram um aumento rpido nas concentraes da glicose, 7,60 a 11,90 mmol/L. A sensibilidade insulina declinou da mesma forma entre os grupos (1,11% ao ano) at 5 anos antes do diagnstico. Aps aquele ponto, o declnio foi nitidamente maior, 2,76%, entre os casos de diabetes at atingirem 86,7% no final do 13 ano de acompanhamento. A medida da funo da clula beta calculada pela medida da secreo de insulina 10,4% mais elevada em indivduos que desenvolveriam o diabetes at 4 anos antes do diagnstico, foi explicado pelos editorialistas como: esforo compensatrio de manter a normoglicemia em clima predominante de resistncia. Ento, quase 3 anos antes do incio do diabetes, a funo da clula beta revelou mais uma ltima elevao, com um aumento quadrtico antes de voltar ao normal de 62,4%. As anlises de sensibilidade incluindo ajuste do IMC tiveram um pequeno impacto na diferena da trajetria das alteraes metablicas de ambos os grupos. Apesar de a populao do estudo ser de maioria branca, o sexo masculino limitou a generabilidade. Os pesquisadores afirmaram que seus achados apiam o desenvolvimento de um modelo de diabetes de estgio mltiplo, com um longo perodo compensatrio, seguido de uma adaptao estvel e finalmente de um perodo de transio instvel com rpida elevao da glicose, para ento manifestar o diabetes. n

Rosiglitazona aumenta risco de insuficincia cardaca, mas no aumenta mortalidade


Escrito por K. Fiore com superviso mdica do Dr. Robert Jasmer da Escola de Medicina da Universidade da California e da Enfermeira Dorothy Caputo, Nurse Planner

Os resultados finais da pesquisa clnica RECORD apresentadonareuniodaADAnodemonstraram aumentonamorbidadecardiovascularnemnamortalidadeassociadaaousoderosiglitazona(Avandia) O Dr. Philip Home da Universidade de New Castle na Inglaterra, e presidente do comit diretor da pesqui-

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sa clnica RECORD, declarou imprensa durante a reunio da ADA (American Diabetes Association) que foi observado um risco duas vezes maior para insuficincia cardaca com um risco tambm aumentado para fratura distal em mulheres. No houve evidncia suficiente para que tirassem concluses sobre o risco de infarto do miocrdio associado ao uso da rosiglitazona. A resposta do infarto do miocrdio no mudou, afirmou o Dr. Home, fazendo referncia a resultados nterim da pesquisa publicados h 2 anos atrs. Confirmamos um aumento de insuficincia cardaca o aumento foi o dobro no grupo rosiglitazona em comparao ao grupo controle.

pacientes foi substancialmente mais baixa do que o calculo inicial previsto. O Dr. Nissen tambm declarou que ainda no est claro se a rosiglitazona est associada ao risco de infarto do miocrdio. O estudo descobriu risco 1,14 vezes maior para infarto do miocrdio, mas este dado no foi estatisticamente significante. Concluses semelhantes foram tiradas pelo Dr. Ravi Retnakaran e pelo Sr. Bernard Zinman da Universidade de Toronto em um editorial extra do The Lancet. complicado elaborarmos concluses definitivas sobre a relao da rosiglitazona e da doena cardiovascular permanente, devido s limitaes do estudo. Os resultados do estudo RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes) foram obtidos de uma avaliao feita com 4.447 pacientes portadores de diabetes tipo 2 (DM2) em 338 centros de 23 pases da Europa, Austrlia e Nova Zelndia, com cinco a sete anos de acompanhamento. O estudo foi justificado em 1999 aps acharem que a classe de tiazolidinediona causasse reteno de fluido e possivelmente insuficincia cardaca nos pacientes diabticos. Os pacientes admitidos na pesquisa j estavam tomando metformina ou sulfoniluria e apresentavam HbA1c de 7,9%, os quais foram randomizados para adicionar rosiglitazona a seu regime, ou a adicionar uma combinao de metformina e sulfoniluria. Em sua anlise final os pesquisadores observaram um aumento de risco para insuficincia cardaca de 200% em comparao ao placebo (HR 2,10, 95% IC 1,35 a 3,27). Os pesquisadores afirmaram que a rosiglitazona favoreceu, ainda que de forma leve, um composto de morte cardiovascular, AVC e infarto do miocrdico, mas que no foi estatisticamente significativo (HR 0,93, 95% CI 0,74 a 1,15). A morte cardiovascular e todas as causas de morte tambm favoreceram, ainda que moderadamente, a droga, mas no foram significantemente diferentes dos resultados dos pacientes do controle (HR 0,84, 95% IC 0,59 a 1,18 e HR 0,86, 95% IC 0,68 a 1,08, respectivamente).

Ao
Explicar que os resultados finais da pesquisa RECORD mostraram o dobro de risco para insuficincia cardaca associado ao uso de rosiglitazona, mas nenhum aumento na morte cardiovascular total. Observar que os achados referentes ao infarto do miocrdio contradizem aqueles da meta-anlise publicada h 2 anos pelo peridico New England Journal of Medicine que apresentou efeitos profundos no uso da droga na prtica clnica. Entretanto, em termos de risco cardiovascular total a droga segura, afirmou o mdico, observando uma taxa de risco de um entre os 2 grupos de estudo. No h risco aumentado nem risco diminudo e isto inclui o elemento de insuficincia cardaca. Todavia os crticos foram rpidos ao notar a falta da fora estatstica do estudo, e publicaram o fato online no The Lancet. Por ocasio da publicao da anlise nterim em 2007, aproximadamente 30% dos pacientes da pesquisa, originalmente designados para receber rosiglitazona, no estavam mais tomando o medicamento, afirmou o Dr. Steven E. Nissen da Clnica Cleveland, que publicou uma meta-anlise no New England Journal of Medicine que descobriu um risco aumentado de 43% para infarto do miocrdio associado droga. No Lancet os autores no revelam o nmero de pacientes que ainda estavam tomando Avandia ao final do estudo, declarou. Obviamente impossvel avaliar a segurana da droga quando os pacientes no esto, de fato, administrando o medicamento. O Dr. Home disse que a pesquisa deixava uma lacuna estatstica, pois a taxa do evento primrio total em

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Resumos
Os pesquisadores descobriram HbA1c melhorada no grupo da rosiglitazona aos 5 anos, em comparao ao tratamento de metformina e sulfoniluria. Os mdicos devem receitar rosiglitazona a seus pacientes sem preocupao, afirmou o Dr. Home. Caso haja um risco, ele baixo e no vai aumentar a taxa de fatalidade. Os editorialistas, Dr. Retnakaran e Dr. Zinman tiveram uma abordagem de cautela e observaram que uma declarao conjunta da ADA (American Diabetes Association) e da EASD (European Association for the Study of Diabetes), recomenda o uso da pioglitazona, ao invs da rosiglitazona para a classe de tiazolidinediona. Tambm afirmaram que os efeitos da pioglitazona e rosiglitazona nos resultados cardiovasculares, sero avaliados na comparao direta do estudo TIDE . O Dr. Andy Basu, da Mayo Clinic afirmou que o estudo, basicamente, veio a confirmar algumas das reservas que temos com esta classe, de que aumentam o risco de insuficincia cardaca e fratura, mas disse ser fundamental um estudo de longo prazo. Por outro lado, o Dr. Carl J. Lavie, do Ochsner Heart and Vascular Institute, afirmou que o estudo nos fornece suporte de que a rosiglitazona no afeta a sade cardiovascular em nenhum grau relevante. n Mtodos: O Estudo Longitudinal de Upsala com idosos do sexo masculino (The Uppsala Longitudinal Study of Adult Men) foi um estudo observacional feito na Sucia com 1.125 homens de 71 anos de idade que no apresentavam demncia, submetidos ao teste TTGO e a clamp euglicmico de insulina entre 1990 e 1995. Durante um follow-up mdio de 12 anos, 257 indivduos desenvolveram demncia, ou outro tipo de disfuno cognitiva, dos quais 81 desenvolveram Mal de Alzheimer e 26 desenvolveram demncia vascular. As associaes foram analisadas atravs do Mtodo de Risco Proporcional de Cox. Resultados: Resposta de insulina precoce baixa ao desafio da glicose oral, mas sem apresentar baixa sensibilidade insulina foi associada a um risco mais elevado para doena de Alzheimer (HR para diminuio de 1 SD 1,32; 95% CI 1,02, 1,69) aps ajuste para diabetes, presso arterial, IMC, colesterol, fumo e nvel de escolaridade. A sensibilidade baixa insulina foi associada a um risco mais elevado para demncia vascular (HR para diminuio de 1 SD 1,55; 95% CI 1,02, 2,35), que no ocorreu aps ajustes mltiplos. O diabetes aumentou o risco de todo tipo de demncia e de disfuno cognitiva em 63%. Concluso: Neste estudo baseado na comunidade, a resposta insulina precoce baixa foi associada ao risco aumentado de doena de Alzheimer subseqente, enquanto a sensibilidade insulina no. A demncia vascular no foi relacionada resposta de insulina precoce. Sugerimos que os distrbios metablicos da glicemia sejam ligados de forma diferente patognese desses 2 principais subtipos de demncia. n

Metabolismo da glicose e risco para Mal de Alzheimer e demncia: estudo baseado em follow-up de 12 anos em populao de idosos
E. Rnnemaa; B. Zethelius; J. Sundelf; J. Sundstm; M. Degerman; L. Lannfelt; C. Berne; L. Kilander Universidade de Uppsala, Sucia Fonte:Diabetologia Peridico da EASD (European Association for the Study of Diabetes), Agosto/2009

Encaminhamento para verificao laboratorial de diabetes neonatal em 3 paises da Europa com pelo menos 1 em 260.000 nascimentos
A. Slingerland; B. Shields; S. Flanagan; G. Bruinin; K. Noordam; A. Gach; W. Mlynarski; M. Malecki; A. Hatterley; S. Ellard (Escola de Medicina Pennsula, Exeter, Inglaterra) Fonte: Diabetologia Peridico da EASD (European Association for the Study of Diabetes), Agosto/2009 ResearchLetter

Resumo
Objetivos: Evidncias at ento relatadas sugerem que o diabetes aumenta o risco para demncia, mas poucos estudos abordaram os possveis mecanismos subjacentes desta relao. O objetivo deste estudo foi proceder com uma investigao longitudinal do metabolismo da glicose, da secreo da insulina e ao da insulina no desenvolvimento da doena de Alzheimer e da demncia vascular.

Pesquisas de diabetes neonatal no Reino Unido e na Alemanha de mais de 10 anos atrs, relataram uma incidncia de 1 em 400.000-450.000 nascimentos. A forma permanente de diabetes mellitus neonatal

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(DMN) foi responsvel por aproximadamente metade dos casos, levando a uma incidncia de DMN de 1 em 800.000-900.000 nascimentos. A definio de diabetes neonatal usada nessas publicaes foi um diagnstico de diabetes feito nos bebs de 4 a 6 semanas. A anlise do gentipo HLA mostrou que o diabetes permanente diagnosticado nas primeiras 6 semanas de vida o DMN e no o diabetes Tipo 1 (DM1). Usando uma definio de diagnstico antes de 6 meses, a incidncia de DMN foi recentemente calculada em 1 em 214.000 nascimentos conforme o registro de diabetes da Eslovquia. Ns investigamos as taxas de incidncia do DMN em outros 3 paises da Europa. A incidncia do diabetes neonatal de um pas pode ser calculada a partir da taxa de encaminhamento de casos para diagnstico laboratorial e a taxa anual de nascimento, caso todos os casos sejam encaminhados para laboratrio. Se no tivermos todos os casos encaminhados, esta afirmativa no ser verdadeira, mas ainda assim ir refletir uma incidncia mnima. Em 2001 o Laboratrio de Gentica Molecular de Pennsula Exeter, com base em Royal Devon e no Hospital de Exeter na cidade de Exeter na Inglaterra, comearam a recrutar pacientes de vrios paises antes da descoberta relatada em 2004 de que as mutaes KCNJ11 so a causa mais comum de DMN. As taxas de encaminhamento mais elevadas encontram-se na Inglaterra, Holanda e Polnia aonde houve iniciativas educacionais considerveis que informavam os clnicos sobre um servio de diagnstico gratuito para pacientes diagnosticados diabticos antes dos 6 meses de idade. Entre 2001 e 2009 amostras de 119 pacientes (50,4% meninos) nascidos entre 1950 e 2005, diagnosticados DMN e sem remisso documentada do diabetes, tiveram seus encaminhamentos nos paises citados. Diabetes isolada foi diagnosticada em 60 pacientes, 3 destes tinham agenesia pancretica, 6 apresentavam caractersticas consistentes com a Sndrome de Wolcott-Rallison e 40 apresentavam sintomas neurolgicos. Foi obtido um diagnstico gentico de 59 casos, sendo que as mutaes mais comuns foram em KCNJ11 (n=32) e INS (n=10). Todos os procedimentos nos centros de participao foram conduzidos conforme estabelece a Declarao de Helsinki revisada em 2000, e os pacientes ou seus responsveis assinaram o termo de consentimento informado. Calculamos uma taxa de incidncia anual mnima de DMN de 1950 a 2005 na Inglaterra, Holanda e Polnia,

usando o nmero de pacientes encaminhados que haviam nascido em certo ano, dividindo pelo nmero de nascimentos naquele ano, utilizando dados da Diviso de Populao da ONU (http://esa.un.org/unpp/) acessado em 1 de maro de 2009. Para evitar grandes influncias de variao estocstica que poderiam ocorrer com os nmeros baixos, os resultados dos 3 paises foram combinados e os dados foram analisados em grupos de 5 anos de 1950 a 2005. A incidncia mnima observada para DMN foi de <0,5 casos por milho de nascimentos entre 1950 e 1970, para aproximadamente 1 caso por milho entre 1970 e 1985, aumentando entre 1985 e 2005 de 1,9 casos para 3,8 casos por milho (vide Figura 1). Os dados mais recentes (24 casos nascidos entre 2000 e 2005) mostraram uma incidncia de 3,8 casos por milho de nascimentos (1 em 260.000), comparvel aos 4,6 casos por milho de nascimentos calculados a partir dos 8 casos informados ao registro Eslovaco entre 1981 e 2004. Uma incidncia de no mnimo 1 caso em 260.000 nascimentos nesses 4 paises europeus ainda muito mais baixa do que em Om, que relatou incidncia de DMN mais elevada, com 1 em 45.000 nascimentos entre 1991 e 1995, onde so freqentes os casamentos consangneos (55%) e consequentemente espera-se uma prevalncia elevada de formas recessivas de DMN; que poderiam ser, outrossim, raras. A incidncia de diabetes neonatal relatada na Alemanha (12 casos entre 1977 e 1991) e na Inglaterra (2 casos em 1994-1995), foi consideravelmente mais baixa com 1 em 400.000-450.000 nascimentos, que corresponde a uma incidncia de DMN de aproximadamente 800.000-900.000 nascimentos, uma vez que aproximadamente 50% dos casos de diabetes neonatal so remitentes. Uma explicao parcial de que a definio de diabetes neonatal para essas sries foi de diagnstico nas primeiras 4 a 6 semanas, ao invs de aos 6 meses de vida. Nosso banco de dados mostra que 62% dos pacientes haviam sido diagnosticados antes da 7 semana. O achado de que pacientes diagnosticados para diabetes nos primeiros 6 meses sofrem mutaes nos genes associados de DMN e uma prevalncia semelhante de gentipos HLA que predispe ao DM1 uma vez que os controles no diabticos apiam fortemente o ponto de vista de que apropriado um ponto de corte aos 6 meses.

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Resumos

Figura 1: Incidncia anual mnima de DMN observada por milho de nascimentos/ano, em intervalos de 5 anos, de 1 de janeiro de 1950 a 31 de dezembro de 2004, na Polnia, Holanda e Inglaterra combinados. A maior limitao de nosso estudo o fato de os dados terem sido tirados de um s centro de encaminhamento, para o qual todos foram voluntariamente encaminhados. como se identificssemos todos os pacientes desses 3 paises, que tinham teste gentico para DMN durante esse perodo. Entretanto, no pudemos ter certeza se os pacientes com DMN morreram, ou se por outras razes, no foram encaminhados para teste gentico. Os dados da incidncia calculados representam a incidncia mnima e no a incidncia real e sero subestimados. A incidncia de DMN baseada em taxas de encaminhamento para teste de gentica, parece ter aumentado progressivamente com o passar do tempo (Figura 1) e foi particularmente baixa antes de 1985. H vrias explicaes para isto. Poderia refletir sobrevivncia estendida com tratamentos mais adequados; entretanto, a incerteza sobre as taxas de encaminhamento para testes genticos quer dizer que o aumento aparente na incidncia com o passar do tempo, pode refletir meramente a diferena na proporo de casos encaminhados. Para dar suporte a este fator, notamos que 66% dos pacientes nasceram aps 1985 e provavelmente foram encaminhados para pediatras e no para clnicas de adultos. Os pediatras tm maior contato e esto mais atualizados sobre os avanos da etiologia gentica do DMN e o impacto que tem no tratamento, com controle melhorado em aproximadamente 90% dos pacientes com mutaes do canal K+ sensvel a ATP (Canal KATP) quando a insulina substituda pelas sulfonilurias. Ademais, o pequeno nmero de pacientes portadores de DMN, provavelmente, no diagnosticado como deveria, necessitando-se, assim de um esforo maior para identificao desses pacientes, especialmente porque alguns podem se beneficiar com o tratamento de transferncia de insulina para sulfoniluria. Concluindo, com base no teste gentico a incidncia recente de DMN na Inglaterra, Holanda e Polnia de pelo menos 1 em 260.000 nascimentos, taxa consideravelmente mais elevada do que nos estudos de incidncia anteriores feitos na Inglaterra e na Alemanha h 10 anos atrs, que parcialmente explicado pela abertura do grupo de idade diagnosticado, sugerindo assim aumento da sobrevivncia, ou maior

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Resumos
conscientizao do diagnstico resultante de avanos teraputicos observados desde o descobrimento das mutaes do canal KATP. (Livre Acesso: este artigo foi distribudo sob os termos de Material Criativo de Uso No-Comercial que permite seu uso, distribuio e reproduo atravs de qualquer meio de comunicao desde que dados os devidos crditos aos autores e fontes.) n mente mais elevadas para dilise ou transplante, e para as taxas de internao hospitalar e de morte. Os ajustes para os riscos proporcionais indicam que os Maori apresentaram risco sensivelmente mais elevado do que os Europeus da Nova Zelndia: 46 vezes maior para a incidncia de insuficincia renal de estgio final 7 vezes maior para a internao por problema renal 4 vezes maior para morte por falncia renal. Concluso: Foram observadas grandes disparidades tnicas nos resultados para insuficincia renal. Recomendamos que sejam feitos testes precoces para insuficincia renal junto aos nativos Maori portadores de diabetes, juntamente com controle intensivo dos fatores de risco. Recomendamos tambm pesquisas mais aprofundadas sobre a etiologia da insuficincia renal nos nativos Maori. n

Diferenas tnicas no progresso natural da nefropatia em pacientes da Nova Zelndia portadores de diabetes: taxa de internao hospitalar por complicaes renais e incidncia de insuficincia renal de estgio final e falncia renal
G. Joshy; P Dunn; M. Fisher; R. Lawrenson (Nova Zelndia) . Fonte:Diabetologia Peridico da EASD (European Association for the Study of Diabetes), Agosto/2009

Resumo
Objetivos: Avaliamos a taxa de incidncia de insuficincia renal crnica e insuficincia renal de estgio final e falncia renal em pacientes de origem europia e nativos Maori da Nova Zelndia portadores de diabetes e fizemos a partir da uma estimativa da diferena tnica no risco de desenvolver insuficincia renal. Mtodos: Um coorte de pacientes adultos diabticos sem complicao renal registrou-se no servio regional de diabetes de Waikato, os quais haviam sido diagnosticados para diabetes antes de 2003, com acompanhamento retrospectivo por 4 anos. Foram eventos de intersse: internao por problema renal, incidncia de insuficincia renal de estgio final e bito codificado como insuficincia renal, os quais tiveram suas incidncias calculadas para ambos os grupos: Europeu e Maori aonde estimou-se as diferenas tnicas e por sexo para o risco de resultados renais usando o Modelo de Risco Proporcional de Cox. Resultados: Dos 7.900 pacientes acompanhados, 116 (1,5%) apresentaram internao hospitalar devido a problema renal; 42 (0,5%) iniciaram dilise/ transplante e 21 (0,27%) entraram em bito devido a complicaes renais. Os pacientes Maori portadores de diabetes apresentaram incidncias significante-

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Comunicado
So Paulo, 25 de agosto de 2009 Ref.: Sistemas de Monitorao de Glicemia Capilar Accu-Chek

COMUNICADO AOS PROFISSIONAIS DE SADE


A ROCHEDIAGNSTICABRASILLTDA., refora a importncia de seguir as instrues de uso e de contraindicao que constam na bula h mais de 10 anos sobre possveis interferncias em pacientes submetidos ao uso de solues que contenham galactose ou maltose. Estas substncias administradas somente em ambiente hospitalar, pouqussimo utilizadas no Brasil: Orencia (Abatacept), Octagam (Imunoglobulina), Extraneal (Icodextrin), podem induzir a uma leitura falsamente elevada nos monitores de glicemia.
Este comunicado se deve ao fato do FDA ter publicado, em 13 de agosto de 2009, a comunicao, que todos os monitores de glicemia baseados na metodologia GDH-PQQ (Glucose Dehydrogenase Pyrroloquinololinequinase) podem apresentar resultados falsamente elevados quando h presena de maltose ou galactose nas amostras testadas. O alerta est disponvel em: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PatientAlerts/ucm177189.htm Em dezembro de 2006 esta comunicao sobre possveis interferncias destas substncias foi feita pelo FDA e tambm enviada ANVISA, atravs do Alerta de Tecnovigilncia n 848, disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/tecnovigilancia/alertas/index_2006.htm A Roche Diagnstica, motivada pelo compromisso com a transparncia e responsabilidade, ressalta que todos os sistemas de monitorizao de glicemia esto sujeitos interferncia, na interao com drogas, independente da qumica utilizada. A qumica Glucose Dehydrogenase Pyrroloquinololinequinase (GDH-PQQ) fornece inmeros benefcios, incluindo a comprovada exatido, confiabilidade e estabilidade; escala larga de nveis de hematcrito; nenhuma sensibilidade a PO2 (oxigenoterapia); e alm disso, a possibilidade de utilizao de todos os tipos de amostra (venosa, arterial, capilar e neonatal). Ressaltamos ainda que os monitores Accu-Chek so os mais utilizados em ambiente hospitalar pela confiabilidade, segurana e benefcios que os mesmos proporcionam aos profissionais de sade e seus pacientes.

Colocamo-nos disposio para maiores esclarecimentos atravs do representante local e Accu-Chek Responde (0800 77 00 400).
Atenciosamente,

RocheDiagnosticaBrasilLtda.

Marta Martins SafetyOfficer RocheDiabetesCare

Ana Gomiero GerentedeProdutos RocheDiabetesCare

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Comunicados ALAD 2009


EDITORIAL

GUIAS Y CONSENSOS DE DIABETES EN AMERICA LATINA


Juan Rosas-Guzmn M.D.

metas de control para colesterol, triglicridos, presin arterial, peso, ejercicio cotidiano y alimentacin adecuada. Las sociedades mdicas en diferentes latitudes mediante documentos de posicin tratan de dar a conocer sus mejores propuestas para que sirvan de guas para que los mdicos logren mejores resultados teraputicos. Definitivamente cada regin del mundo, cada pas e inclusive cada pueblo tiene caractersticas que los hacen requerir consideraciones de manejo diferentes. En trminos generales en Amrica Latina compartimos muchas caractersticas tnicas, sociales, alimentarias, culturales, etc., lo que ha llevado a la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) a generar documentos que durante los ltimos 40 aos hemos hecho llegar a los mdicos de nuestra regin En el ao 2006 publicamos las guas ALAD para el diagnstico, control y tratamiento del paciente con diabetes tipo 2 que por sus caractersticas puede ser aplicable en todas nuestras poblaciones, siendo distinguido por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para que sean stas las guas que recomienda OPS para todos los mdicos en Amrica Latina en el ao 2008.

La formacin del mdico en la universidad no le da todos los conocimientos y la prctica que necesita en su vida cotidiana para atender al paciente con diabetes mellitus. Ms an cuando el mdico de primer contacto se enfrenta a la realidad de proporcionar a sus pacientes recomendaciones alimentarias, de ejercicio o darle el tratamiento farmacolgico ms adecuado, suele omitir muchas acciones por falta de informacin sistematizada y basada en la evidencia. En Amrica Latina tenemos en la mayor parte de las personas con diabetes un nivel de informacin insuficiente de los diferentes aspectos que se requiere para conocer los detalles ms importantes de todo lo que representa la diabetes en su vida presente y futura. Lo anterior aunado a una orientacin inadecuada del mdico nos lleva a tener porcentajes bajos de pacientes bien controlados no slo en sus niveles de glucemia sino tambin en sus

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Desde 2006 a la fecha se han reconocido nuevas estrategias, nuevos medicamentos y cada vez ms informacin sobre diferentes aspectos en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Por esa razn la Asociacin Latinoamericana de Diabetes convoc a Sociedades Nacionales de Diabetes y/o Endocrinologa a generar un documento de consenso y que tuviera como base las guas ALAD para integrar la informacin que pueda ser importante para cada una de las organizaciones y as llegar a tener en breve una guas de tratamiento de diabetes comunes para ALAD y para toda Sociedad Nacional de Diabetes o Endocrinologa en Amrica Latina. En este nmero presentamos el algoritmo tratamiento que ALAD con el aval de 20 Sociedades Nacionales plasman de una manera prctica, breve y sencilla el manejo de la diabetes tipo 2. Las recomendaciones aqu expresadas son aplicables a prcticamente todos los pacientes, pudiendo existir alguna excepcin. En principio todos debern ser tratado por un equipo multidisciplinario conocedor de la diabetes y sus complicaciones. Los pacientes en quienes no se logre un control ptimo despus de 6 meses de tratamiento por el mdico de primer contacto debern ser enviados al especialista o por lo menos buscar su asesora. Culesladiferenciaesencialdenuestroconsenso conotrasguasinternacionales? 1. Reconocemos la importancia de un tratamiento temprano y de aplicar toda la informacin ah expresada para llegar a las metas de control en el tiempo ms corto posible y sobre todo mantenerlo en valores adecuados de glucemia de ayuno, postprandial y en niveles de HbA1c en menos de 7%. Si las condiciones clnicas y particulares del paciente lo permiten se deber buscar tener HbA1c < 6.5%. Orientamos para que el mdico pueda estratificar en dos grandes grupos de pacientes en base a su nivel de glucemia y/o HbA1c, peso corporal representado como ndice de masa corporal y grado de estabilidad clnica que expresara su reserva pancretica de insulina. Hacemos nfasis en el grupo de pacientes con obesidad y que no logran controlarse y antes bien siguen subiendo de peso. Observacin clnica frecuente que no es analizada por otras guas. Recomendamos desde una etapa temprana del tratamiento la combinacin de frmacos orales y cuando stos no logran metas de control a corto plazo, el mdico debe adicionar insulina. Enumeramos las combinaciones que tienen evidencia de su efectividad. Se incluyen recomendaciones para todas las insulinas y anlogos disponibles.

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De una manera prctica analizamos muy brevemente de cuando preferir alguno de los frmacos existentes en el mercado para las caractersticas individualizadas de cada paciente. An cuando la determinacin de HbA1c es nuestro estndar de oro para el control del paciente, en Amrica latina an no est tan difundido ni se realiza regularmente por los mdicos de primer contacto. En su lugar sigue predominando la cuantificacin de glucemia tanto venosa como capilar. Nuestra Gua da orientacin tanto en trminos de HbA1c como para glucemia de ayuno. No excluimos a ningn frmaco porque consideramos que cada uno de ellos tiene sus indicaciones, sus contraindicaciones y es responsabilidad de las sociedades mdicas como ALAD y FENAD ensear sobre el manejo adecuado de todo medicamento.

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9. Ladiferenciamsimportanteesquehasidopensada, diseada y avalada exclusivamente por mdicoslatinoamericanoslderesyexpertosen adiabetes 10. Sin lugar a dudas estamos poniendo en las manos del mdico latinoamericano, un documento que seguramente se convertir en su principal aliado para la toma de decisiones en el tratamiento del paciente con diabetes tipo 2. 11. A Multi-Center, Epidemiologic Survey of the Current Medical Practice of General Practitioners Treating Subjets with type 2 Diabetes Mellitus In Latin America. DEAL STUDY. Gloria L Stewart, Marcos Tambasia, Juan Rosas y col. Diabetes 2007, 56 (supppl 1) A 256. 12. Guas ALAD de Diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes 2006 Vol. XIV No. 3 y No. 4, 98-134 y 151-189 13. Guas ALAD en la pgina de OPS. http://www.paho. org/spanish/ad/dpc/nc/dia-guia-alad.htm 14. La Diabetes Mellitus tipo 2 en Amrica Latina. Rev. de Endocrinologa de Centroamrica y Repblica Dominicana. Vol 2 No. 2, Pag 1-2. 15. Recomendaciones para el diagnstico, estratificacin del riesgo cardiovascular, prevencin y tratamiento del sndrome metablico EN PRENSA 16. Revista Mexicana de Cardiologa Vol. 17 No. 1, 3-61, 2006. 17. Consenso para la prevencin de complicaciones crnica de la diabetes mellitus tipo 2. Rosas Guzmn J., Gonzlez A., y colaboradores. Annual Review del Colegio de Medicina Interna de Mxico. 2005, 225-284. Intersistemas eds. n

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Sade na Imprensa Pioneirismo em nanotecnologia


Com recursos da nanotecnologia, pesquisadores mineiros desenvolvem um remdio inovador contra a hipertenso mais eficaz e com menos efeitos colaterais
Fonte: Veja Medicina - agosto/09

Uma das frentes mais promissoras nos estudos para o combate presso alta de tecnologia 100% brasileira. Pesquisadores do Laboratrio de Hipertenso do Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia em Nano-Biofarmacutica (N-Biofar), da Universidade Federal de Minas Gerais, dedicam-se a criar um medicamento indito contra o distrbio a principal causa de derrames e fator de risco para infartos, com 30 milhes de doentes no pas. Com recursos da nanotecnologia, geneticistas, bilogos, qumicos e fsicos desenvolveram um remdio programado para agir em um dos mecanismos mais importantes no controle da presso arterial, o circuito renina-angiotensina uma cascata de reaes qumicas responsveis pela contrao e relaxamento das artrias. Nos hipertensos, tal sistema est fora de sintonia. O composto em experincia no laboratrio mineiro tem por objetivo regular o processo da vasodilatao. O novo remdio j est sendo testado em seres humanos. Confirmado o sucesso obtido com ratos de laboratrio, o medicamento deve chegar ao mercado em dois anos. O impacto da nanotecnologia no desenvolvimento de remdios enorme. Por trabalhar com partculas to minsculas quanto o bilionsimo do metro, esse ramo da cincia permite que se aumentem a segurana e a eficcia dos medicamentos. Foi nesse mundo invisvel, em que as molculas no podem ser vistas nem sob as lentes do microscpio, que os pesquisadores mineiros chegaram aos comprimidos de angiotensina 1-7, uma substncia que ajuda a relaxar as paredes das artrias e que, em alguns hipertensos, no se apresenta em nveis adequados. Sob a coordenao do professor Robson Santos que, enquanto fazia ps-doutorado na Cleveland Clinic Foundation, foi um dos descobridores da angiotensina 1-7 , eles conseguiram encapsular a substncia em um conjunto de molculas de acar de propores infinitesimais. Para se ter uma ideia, um gro de areia 82.000 vezes maior do que esse transportador qumico. Graas a essa proteo, o novo anti-hipertensivo consegue passar intacto pelo trato gastrointestinal. Como o medicamento feito a partir de uma substncia produzida naturalmente pelo prprio organismo, a angiotensina 1-7, os especialistas acreditam que ele deva apresentar pouqussimos efeitos colaterais ou nenhum, a exemplo do que aconteceu com os ratos hipertensos usados nos experimentos pr-clnicos. n

Reprogramadas, clulas de pele fabricam insulina


Fonte: Jornal Folha de So Paulo setembro/09

Cientistas americanos conseguiram pela primeira vez reprogramar clulas da pele de pacientes com diabetes tipo 1 e convenc-las a produzir insulina. O expe-

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rimento pe no horizonte a possibilidade de terapia futura contra a doena. Mas o que mais interessa aos pesquisadores que agora eles podero, finalmente, entender como o diabetes se origina. O feito foi obtido por uma equipe liderada por Douglas Melton, do Instituto de Clulas-Tronco de Harvard, EUA. O grupo usou as chamadas clulas iPS, as clulas-tronco ticas, cuja produo no demanda a destruio de embries humanos. Melton e seus colegas extraram clulas da pele de dois diabticos e converteram-nas em clulas-tronco com a ajuda de trs genes. As clulas resultantes, por sua vez, foram convertidas em clulas beta, do pncreas. Estas clulas, que secretam insulina, so atacadas e destrudas pelo sistema imunolgico dos portadores do diabetes tipo 1. Ningum sabe como nem por que isso acontece. O diabetes 1, tambm chamado de diabetes juvenil, uma doena na qual mltiplos genes esto envolvidos, e as condies ambientais que disparam a doena num portador desses genes no so conhecidas. As clulas iPS so o melhor ponto de partida, porque elas so derivadas de clulas do paciente e, portanto, capturam o gentipo da doena numa clulatronco, escreveram os pesquisadores. Um artigo que apresenta os resultados do experimento foi publicado hoje no peridico PNAS. A eficincia da converso de clulas iPS em clulas beta foi baixa, razo pela qual os pesquisadores ainda no esto muito otimistas quanto ao uso dessa tcnica em terapia num futuro prximo. No entanto, Melton afirma que o estudo uma prova de princpio importante, porque agora poder ser possvel reproduzir, em laboratrio, as condies nas quais o sistema imunolgico do portador de diabetes juvenil comea a atacar as clulas de insulina. Como o genoma doente est presente em todas as clulas do portador de diabetes tipo 1, os cientistas planejam derivar outros tipos celulares --como clulas do sistema de defesa do corpo- e faz-las interagir com as clulas beta.

sem risco de rejeio. Tambm podero desenvolver maneiras de evitar o ataque imunolgico, curando a doena. Para Douglas Melton, mais do que uma busca cientfica, trata-se de uma questo pessoal. O cientista tem dois filhos diabticos, Sam e Emma, e passou a estudar clulas-tronco, desafiando as restries impostas pelo governo Bush, para buscar a cura da doena. n

Muito alm da sonolncia


A falta de sono j fator de risco isolado para diversas doenas. Ela pode ser to decisiva para o aparecimento do diabetes quanto a m alimentao e o sedentarismo
Fonte: Veja Sade - setembro/09

Sabe-se agora que, sem o repouso noturno adequado, o corpo e a mente perdem muito mais do que a chance de repor as energias gastas durante o dia. A privao de sono leva o organismo a um descompasso cujas consequncias vo muito alm da sonolncia. As pesquisas mais recentes mostram que a falta de sono como fator de risco isolado para uma srie de doenas. As noites em claro esto associadas a alguns dos mais comuns e perigosos distrbios da modernidade, como a hipertenso, o infarto, o derrame e a depresso. No caso das doenas metablicas, como a obesidade e o diabetes, dormir mal to perigoso quanto no se alimentar de forma equilibrada e no praticar exerccios fsicos. Um estudo publicado na revista cientfica Clinical Endocrinology & Metabolism, conduzido por pesquisadores da Universidade de Chicago, mostra quo estreita a relao entre a privao de sono e a resistncia insulina, condio que predispe ao diabetes e s doenas cardiovasculares. O trabalho de Chicago acompanhou onze homens e mulheres saudveis de 39 anos, em mdia. A pesquisa foi dividida em duas etapas, com um intervalo de trs meses entre elas. Na primeira fase, por catorze dias, os voluntrios dormiram oito horas e meia por noite, comeram o que quiseram, nas quantidades que desejaram, e no praticaram nenhuma atividade fsica. Na segunda, tambm com durao de catorze dias, apenas os hbitos noturnos foram alterados. O perodo de sono dos participantes foi reduzido a cinco horas e meia. Ao trmino de cada uma das etapas do experimento, foram analisadas as

Questo pessoal
Sabendo em que condies ocorre o ataque e o que o provoca, os pesquisadores podero, no futuro, usar as clulas iPS derivadas dos prprios pacientes para repovoar o pncreas de diabticos com clulas beta

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Sade na Imprensa
taxas de glicose dos voluntrios. Na da diminuio do sono, a glicemia mdia do grupo depois das refeies atingiu 144 miligramas de glicose por decilitro de sangue o normal 140, no mximo. Ou seja, depois de duas semanas de pouco sono, os participantes do estudo de Chicago passaram da condio de saudveis para a categoria dos pr-diabticos. A falta de sono produz o aumento da secreo dos hormnios cortisol, adrenalina e noradrenalina, associados ao stress. Nos tempos de nossos ancestrais das cavernas, na permanente vigilncia contra animais ferozes e outras ameaas da natureza, grandes quantidades desses hormnios eram essenciais para a sobrevivncia: elas significavam prontido para a fuga ou o ataque. Nos dias atuais, em excesso, a trinca de hormnios s nos faz mal. Um artigo publicado em abril passado na revista Sleep, a mais prestigiosa na rea da medicina do sono, estabeleceu de maneira conclusiva a relao entre poucas horas de descanso noturno e hipertenso. Quem dorme mal tem cinco vezes mais probabilidade de desenvolver um quadro de presso alta do que uma pessoa sem problema para dormir. O motivo simples: cortisol, adrenalina e noradrenalina tm ao vasoconstritora, o que favorece no s a hipertenso, como as arritmias cardacas. Pesquisas anteriores investigaram a conexo entre noites maldormidas e o diabetes e a hipertenso, mas, ao contrrio das mais recentes, no utilizaram padres de privao de sono prximos dos reais. Os paulistanos passam 6,2 horas por noite na cama. muito pouco. Ainda que o nmero de horas, por si s, no seja o nico fator para a qualidade do sono, o fato que dormir oito horas por noite condio mnima para o descanso de 80% das pessoas. O sono ideal divide-se em quatro a seis ciclos, de uma hora e meia cada um. Em cada ciclo, alternam-se as fases REM, quando ocorrem os sonhos, e as fases no REM, que se subdividem em leve, intermediria e profunda. Dormir bem dormir esse sono todo at que os dedos cor-de-rosa da aurora surjam no cu, como diria o poeta grego Homero. n

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Sade na Imprensa
a entre diet e light: alimentos diet no possuem algum dos nutrientes do produto convencional, como o acar, sdio ou gordura, por exemplo. J o light aquele que apresenta uma reduo de, no mnimo, 25% do valor energtico total ou de algum nutriente presente no produto convencional. n

Protena do intestino pode ajudar no combate ao diabetes, diz pesquisa


Fonte:AgnciaEstadosetembro/09
Um grupo internacional de pesquisadores descobriu que a ativao da protena TGR5 no intestino capaz de reduzir o ganho de peso e de tratar o diabetes. O estudo foi publicado hoje na revista Cell Metabolism. No estudo, a Escola Politcnica Federal de Lausanne, na Sua, examinou o papel da TGR5 no intestino, onde essa protena expressada em clulas especializadas na produo de hormnios. Os pesquisadores observaram que essas clulas controlam a secreo do hormnio GLP-1, que tem papel crtico no controle da funo pancretica e na regulao dos nveis de acar no sangue. O grupo demonstrou, por meio de testes com camundongos em condies laboratoriais - que a TGR5 pode efetivamente tratar o diabetes e reduzir a massa corporal. Segundo eles, os resultados apontam para uma nova abordagem no tratamento do diabetes tipo 2 e da obesidade. Em outro trabalho anterior, o mesmo grupo demonstrou que cidos biliares (produzidos no fgado e que quebram as gorduras), por meio da ativao da TGR5 em tecidos musculares e adiposos marrom, foram capazes de aumentar o gasto de energia e de prevenir, ou at mesmo de reverter, obesidade induzida em camundongos. As informaes so da Agncia Fapesp. n

Diabticos no sabem como usar produtos diet e light, indica pesquisa


Fonte: Agncia Estado agosto/09

Uma pesquisa feita com pacientes com diabetes Mellitus tipo 2 revelou que, apesar dessas pessoas consumirem produtos diet e light com freqncia, elas no tm o hbito de ler o rtulo, nem controlar a quantidade utilizada. A nutricionista Paula Barbosa de Oliveira, autora do estudo da Universidade de So Paulo (USP), alerta que o consumo excessivo desses produtos pode interferir no controle glicmico, com prejuzos para a sade. As pessoas com diabetes precisam restringir o uso de acar. Se o consumo for consciente, esses produtos podem facilitar a adeso ao tratamento e melhorar a qualidade de vida, suprindo as necessidades de doces, avalia. Os produtos mais consumidos so os adoantes lquidos, que costumam ser escolhidos pelo sabor. No entanto, os pacientes desconhecem informaes importantes, como a necessidade de se fazer um rodzio de adoantes, conforme recomenda a Organizao Mundial da Sade (OMS). Esse rodzio recomendado para evitar o acmulo de uma determinada substncia no organismo. Existe um limite dirio recomendado pela OMS para cada edulcorante, orienta Paula. A pesquisadora tambm ressalta que necessrio explicar o uso adequado de adoantes e produtos dietticos nas atividades assistenciais nos diversos nveis de atendimento do Sistema nico de Sade (SUS). Uma das informaes teis a diferen-

Pesquisa gentica abre novas possibilidades contra diabetes


Fonte: EFE setembro/09

Cientistas do Imperial College de Londres identificaram o gene que controla a maneira com a qual o corpo responde insulina, uma descoberta que abre novas possibilidades ao combate ao diabetes.

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Os cientistas acham que uma variao gentica deste gene est por trs da resistncia insulina, a principal causa do diabetes tipo 2, a variedade mais comum da doena. Identificar esta variao, destacaram os pesquisadores, ao divulgar hoje seus resultados na edio online da revista cientfica Nature, permitir encontrar novos e mais eficazes tratamentos farmacolgicos contra o diabetes. A insulina controla a maneira com a qual as clulas absorvem a glicose do sangue e a utilizam para gerar energia, mas, no caso do diabetes tipo 2, embora o pncreas continue produzindo este hormnio, no funciona da maneira adequada. A variao do citado gene, o primeiro relacionado resistncia insulina, foi encontrada depois que os cientistas estudaram o DNA de mais de 14 mil pessoas. Identificaram milhares de variaes no cdigo gentico associado com a doena e foram descartando at que encontraram a que prevalecia no processo de resistncia insulina. Esta variao era a que afetava um gene chamado substrato 1 do receptor de insulina (IRS-1), alterando a quantidade de protena que gerava, e que, conseqentemente, provocava a doena. O professor Philippe Froguel, um dos pesquisadores do Imperial College de Londres, afirmou: estamos muito esperanosos com estes resultados. a primeira evidncia gentica que um defeito na maneira na qual a insulina atua nos msculos pode influir no diabetes. Os tecidos musculares precisam produzir mais energia usando glicose do que outros tecidos. Achamos que, desenvolvendo um tratamento para o diabetes que melhore a maneira na qual a insulina funciona nos msculos, poder ser de grande ajuda para as pessoas que tm diabetes tipo 2, disse Froguel. Segundo Froguel, outra concluso deste estudo que, frente prtica atual de combinar o uso de diversos remdios para controlar a doena, agora podero ser desenvolvidos tratamentos mais diretos e com um objetivo mais claro. n

Contra a cegueira
Pesquisadores brasileiros descobrem que a retinopatia diabtica pode ser detectada antes que ocorram as primeiras leses na retina
Fonte: Veja Medicina - setembro/09

Depois da catarata, a retinopatia diabtica a maior causa de cegueira no Brasil em pessoas com mais de 60 anos. Caracterizada por leses nos vasos da retina, provocadas pelo excesso de glicose no sangue, a doena avana lenta e silenciosamente. Os pacientes descobrem-se portadores do distrbio quando a viso j est, em menor ou maior grau, comprometida. Quem flagra a doena mais cedo, caso da metade dos pacientes, consegue retardar seus efeitos mais srios. Os que recebem o diagnstico tardiamente s conseguem controlar a retinopatia por meio de tratamentos invasivos, como injees e aplicaes de laser. Liderados pela neurocientista Mirella Gualtieri, pesquisadores da Universidade de So Paulo (USP) constataram que, antes de danificar os vasos sanguneos, o diabetes interfere na comunicao eltrica entre os neurnios da retina. Essa interferncia, que se manifesta antes que ocorram as primeiras leses, pode ser identificada por exames especficos. A expectativa que, com a descoberta

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Sade na Imprensa
brasileira, tais exames entrem para os protocolos de preveno da retinopatia. De acordo com o Ministrio da Sade, o diabetes, em especial o do tipo 2, costuma ser diagnosticado entre sete e dez anos depois do incio da enfermidade, com o aparecimento dos primeiros sintomas. Em cada quatro doentes, trs no se tratam adequadamente. Ou seja, esto sujeitos s diversas complicaes causadas pelas altas taxas de glicemia no sangue. Para se ter uma ideia do que isso representa, 7 milhes de brasileiros so portadores de retinopatia diabtica. J est provado que o monitoramento rigoroso do diabetes reduz em quase 80% os riscos de danos na retina. Quanto mais cedo conseguimos identificar essas alteraes, maior a chance de o paciente preservar a sade da viso. O trabalho brasileiro teve como ponto de partida experincias realizadas no exterior com ratos de laboratrio. Nos animais, as falhas de comunicao entre os neurnios da retina comearam a ocorrer dois anos antes do surgimento das primeiras leses nos vasos. Os pesquisadores da USP concluram que, em seres humanos, o processo semelhante. Para medir a atividade eltrica dos milhes de neurnios existentes na retina dos nossos olhos, eles recorreram, por exemplo, eletrorretinografia multifocal. Em uso desde o incio dos anos 2000, para o rastreamento de doenas congnitas raras e intoxicaes por medicamentos, o exame funciona como um eletrocardiograma do olho. O paciente tem o olho anestesiado com um colrio e permanece por vinte minutos no escuro, de modo a reduzir ao mximo a atividade dos neurnios. Em seguida, por meio de uma lente de contato conectada a um eletrodo, ele submetido durante vinte minutos a uma descarga de 101 flashes. O eletrodo registra como os neurnios da retina reagem aos estmulos luminosos e transfere essas informaes para um computador. Os pesquisadores constataram que 55% dos pacientes diabticos que no tm o diagnstico de retinopatia pelo mtodo tradicional, feito por lente de aumento, apresentam alteraes quando submetidos a uma eletrorretinografia multifocal. Ou seja, esto a caminho de desenvolver a doena. Os resultados obtidos pela equipe sero publicados at o incio de 2010 na revista americana Investigative Ophthalmology and Visual Science, uma das mais prestigiosas publicaes da rea oftalmolgica. n

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Artigos Originais Diagnstico e Acompanhamento Nutricional do Diabetes Relacionado Fibrose Cstica


DiagnosticsandNutritionMonitoringofDiabetesRelatedtoCysticFibrosis DiagnsticoyNutricinVigilanciadeladiabetesrelacionadaconFibrosisQustica TtuloResumido: Nutrio no diabetes relacionado fibrose cstica Nutrition in diabetes related to cystic fibrosis Nutricin en la diabetes relacionada con fibrosis qustica Dbora Lopes Souto Graduada em Nutrio pela Sociedade Unificada de Ensino Superior Augusto Motta Endereo para Correspondncia:
Rua Felisbelo Freire, n 360 Apto 202 Ramos Rio de Janeiro RJ CEP: 21031-250 Telefones: (21) 2260-4139 / (21) 91423642/ (21) 94022184 deborasouto@openlink.com.br with cystic fibrosis increased the incidence of this type of diabetes, and the weight loss without explanation the clinical information most frequently by patients before confirmatory diagnosis of this disease. The restrictive diets are inappropriate for patients with diabetes related to cystic fibrosis leads to malnutrition because of the general condition worsens, higher recurrence of infections and increased early death. This paper aims to review the criteria for diagnosis and the current nutritional recommendations, linking them to the best expectations of life of these patients. Keywords:cystic fibrosis, diabetes, diagnostic; nutritional recommendations. Resumen: La fibrosis qustica es una enfermedad hereditaria caracterizada por la disfuncin de las glndulas exocrinas, con una produccin excesiva de moco y la obstruccin del canal pancretico, resultando en intolerancia a la glucosa o la diabetes. La creciente esperanza de vida de los pacientes con fibrosis qustica aumento la incidencia de este tipo de diabetes, y la prdida de peso inexplicable, la informacin clnica con ms frecuencia por los pacientes antes de confirmar el diagnstico de la enfermedad. Dietas restrictivas no son adecuados para los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis qustica

Resumo:Afibrose cstica uma doena hereditria caracterizada por disfuno das glndulas excrinas, com excessiva produo de muco e obstruo dos canais pancreticos, podendo evoluir para intolerncia glicose ou diabetes. A maior expectativa de vida de pacientes com fibrose cstica elevou a incidncia deste tipo de diabetes, sendo a perda de peso sem explicao o sinal clnico informado com mais freqncia pelos pacientes antes do diagnstico confirmatrio da doena. As dietas restritivas so inapropriadas para pacientes portadores de diabetes relacionado fibrose cstica porque a desnutrio acarreta piora do estado geral, maior recorrncia de infeces e aumento de morte precoce. Este trabalho tem como objetivo revisar os critrios para diagnostico e as atuais recomendaes nutricionais, associando estes s melhores expectativas de vida destes pacientes. PalavrasChaves:fibrose cstica; diabetes; diagnstico; recomendaes nutricionais. Abstract:Cystic fibrosis is a hereditary disease characterized by dysfunction of exocrine glands, with excessive production of mucus and obstruction of the pancreatic channel, can result in glucose intolerance or diabetes. The increasing life expectancy of patients

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lleva a la malnutricin debido a la condicin general empeora, mayor recurrencia de las infecciones y el aumento de muerte prematura. Este documento tiene por objeto revisar los criterios para el diagnstico y las recomendaciones nutricionales actuales, vinculando los a las mejores expectativas de vida de estos pacientes. Palabrasclave:fibrosis qustica, diabetes, diagnstico; recomendaciones nutricionales. Abreviaes:FC, fibrose cstica; CFTR, gene cystic fibrosis trannsmembrane condutance regulator; TRI, tripsina imunorreativa; TTOG, teste de tolerncia oral glicose; DM, diabetes mellitus; IMC, ndice de massa corporal; VET, valor energtico total.

Diagnstico da Fibrose Cstica


Quando a FC foi identificada pela primeira vez, em 1930, a sobrevida acima dos cinco anos era muito rara, com 80% das crianas afetadas morrendo no primeiro ano de vida. Nos ltimos 30 anos, com maior compreenso da doena e o diagnstico precoce, aproximadamente 35% das crianas sobrevivem at a idade adulta(6).

Diagnstico Clnico
A principal caracterstica observada logo aps o nascimento o leo meconial, um tipo de obstruo intestinal neonatal. O mecnio, uma substncia de cor verde-escuro que aparece nas primeiras fezes de um recm-nascido, espesso e seu trnsito mais lento do que o normal. Quando o mecnio apresenta-se muito espesso, produz obstruo intestinal, o que poder acarretar em perfurao da parede intestinal(7). Quando o recm-nascido no apresenta leo meconial, a FC pode ser detectada por meio do baixo ganho de peso nas quatro ou seis primeiras semanas de vida. As insuficientes secrees pancreticas, essenciais para a digesto adequada, acarretam uma digesto deficiente. O lactente apresenta evacuaes freqentes, com eliminao de grandes quantidades de fezes gordurosas e ftidas, e tem um abdmen abaulado. O crescimento lento e, apesar de a criana apresentar um apetite normal ou acima do normal, magro e sua musculatura flcida(7).

INTRODUO
A fibrose cstica (FC) caracterizada por diarria crnica com evacuaes volumosas, gordurosas, ftidas, de aparncia amarelada e com freqncia superior a cinco vezes ao dia, podendo-se perceber restos alimentares no digeridos nas fezes(1) Geneticamente, a FC determinada por mutaes no gene cystic fibrosis trannsmembrane condutance regulator (CFTR). Para manifestar a doena, o indivduo precisa ter herdado dois genes alterados, um por intermdio paterno e outro materno. Quando apenas um dos genes, ou alelo, apresenta mutao, o indivduo portador, mas no desenvolve a doena. Assim, a probabilidade do nascimento de um filho com doena apenas de 25%(2). O CFTR uma glicoprotena da famlia dos transportadores de membrana acoplados aos trifosfatos de adenosina (ATP), capazes de influenciar outras protenas de membrana, canais inicos e canais permutadores de ons. Alteraes na ativao dos canais de cloro ou na superfcie de membranas celulares afetam a transferncia de eletrlitos e gua em diversos rgos e tecidos, ocasionando diversas complicaes clnicas(3). Das doenas genticas, a FC a doena autossmica recessiva mais comum entre os indivduos caucasianos, com uma incidncia na Europa e EUA que oscila entre 1:2.000 e 1:8.000 nascidos vivos(4). No Brasil, no ano de 2006, a incidncia era de 2.000 portadores de FC(5).

Diagnstico Laboratorial
O teste da tripsina imunorreativa (TRI) sensvel, porm apresenta inespecificidade para a doena, ou seja, capaz de diagnosticar, mas incapaz de separar populaes sadias e populaes que apresentam a possibilidade de ter a doena(8). Muita polmica ainda existe acerca do teste, porm relatrio da Cystics Fibrosis Foundation relata que o diagnstico precoce realizado pelo teste da TRI demonstra benefcios relacionados expectativa de vida dos pacientes(9). No primeiro ano de vida, a dosagem quantitativa de cloreto no suor, tambm conhecido como Teste do Suor, passa a ser o nico procedimento preconizado para diagnosticar FC. A quantidade de suor necessria para realizao do exame deve ser superior a 100 mg, contudo a coleta deve ser obtida sem estimulao a fim de no provocarem resultados falsos(9).

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Artigos Originais
Resultados considerados normais so de no mximo 45 mEq/L, mas concentraes entre 45 e 60 mEq/L so facilmente detectadas em pacientes jovens, sendo consideradas duvidosas para diagnstico. Valores acima de 60 mEq/L confirmam diagnstico positivo. Porm, somente pode-se confirmar o diagnstico com dois testes positivos realizados em momentos diferentes(9). acaso e teste de tolerncia oral glicose (TTOG) so preconizados pelo consenso da Cystic Fibrosis Foundation, recomendando que a pesquisa para deteco do DRFC seja iniciada aos 10 anos de idade(13). Somente o exame de glicemia em jejum no pode ser considerado como parmetro adequado para deteco da doena, j que alguns pacientes no apresentam quadros de hiperglicemia durante este perodo. Concentraes plasmticas de hemoglobina glicosilada tambm podem apresentar valores falsamente normais devido ao alterado processo de glicao, acelerado processo de renovao celular e inflamao crnica(15). Para o exame de TTOG, fundamental que o paciente no esteja sendo tratado com corticides, no ter contrado infeces pulmonares agudas h pelo menos um ms e estar em jejum de 12 horas. O exame realizado aps a ingesto de 1,75 g/kg de peso de glicose, sendo amostras de sangue coletadas nos tempos de 0, 30, 60, 90 e 120 minutos para medir a glicemia plasmtica e as concentraes de insulina. Novos casos de DRFC devem ser confirmados com um novo TTOG aps dois meses(8). Para diagnosticar DRFC, o exame de TTOG desnecessrio quando o resultado da glicemia em jejum for igual ou superior a 126 mg/dL(8). Os critrios utilizados para diagnstico e classificao de DRFC apresentam-se expressos na tabela I.

DIABETES RELACIONADO FIBROSE CSTICA


Fisiopatologia
Produtos das secrees das glndulas excrinas no trato gastrointestinal tornam estes rgos espessos e viscosos(10). A Obstruo dos canais pancreticos por produtos da secreo das glndulas mucosas impedem a liberao das enzimas pancreticas para o duodeno, causando m absoro de nutrientes(11). Inicialmente, o tecido endcrino preservado, mas aos poucos as clulas pancreticas so perdidas e glndulas comeam a ser substitudas por tecido fibroso(12), evoluindo para resistncia insulina ou diabetes(11).

Resistncia Insulina
A resistncia insulina deve-se ao fato de que algumas mutaes na CFTR provocam alteraes nas protenas transportadoras de glicose 4 (GLUT-4), no permitindo que estas sofram translocao do meio intracelular para a membrana apical celular(13). J a diminuio da secreo de insulina est relacionada superproduo de muco, causando obstruo e fibrose das clulas produtoras de insulina, glucagon e somatostatina (, e , respectivamente)(14). O diagnstico deve ser obtido por meio da tcnica da hiperinsulinemia euglicmica, que consiste na infuso simultnea de insulina e glicose. Quando a produo heptica de glicose for inibida pela infuso de insulina, ento, a quantidade de glicose exgena necessria para manter a euglicemia ser um reflexo da sensibilidade perifrica tissular insulina(2).

Complicaes do Diabetes Relacionado Fibrose Cstica


O DRFC difere do diabetes mellitus (DM) tipo 1 ou 2. A cetoacidose rara, mas ocorre especialmente na poca do diagnstico do diabetes. Como no diabetes tipo 2, a maioria dos pacientes com DRFC produz insulina suficiente para bloquear a cetognese. Alm disso, a deficincia de glucagon poderia proteger contra a formao de cetonas(16). Infeces estimulam a liberao de hormnios contraregulatrios (glucagon, cortisol, crescimento e catecolaminas), contribuindo para a resistncia insulina. Esta tambm induzida nos tecidos perifricos pela liberao de citocinas em resposta infeco. Todas essas mudanas levam a hiperglicemia. Os pacientes com FC que fazem tratamento insulnico para DRFC precisaro aumentar a dose de insulina freqentemente durante uma infeco pulmonar grave(17).

Diagnstico
Mais de 15% dos pacientes portadores de FC apresentam DRFC a partir dos 35 anos, sendo reduzida a incidncia em crianas com idade inferior a 10 anos(9). Triagem anual para distrbios no metabolismo da glicose por meio de exames de glicemia capilar ao

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Existem poucos relatos de complicaes macrovasculares no DRFC, possveis explicaes incluem: reduzida incidncia de dislipidemia e hipertenso(18). recomendado comear a fazer exames anuais para complicaes microvasculares incluindo exames nos olhos e ps, bem como presso sangnea e exames de albuminria, quando o diagnstico de DRFC for confirmado(19).

visam minimizar doenas pulmonares, impedir a desnutrio e promover o crescimento e desenvolvimento das crianas. Portanto, fundamental a recuperao nutricional do paciente com a manuteno simultnea do seu controle glicmico(26). A dieta deve ser hiperproteica e hiperlipdica. Dietas restritivas so inapropriadas porque a desnutrio acarreta piora do estado geral, maior recorrncia de infeces e aumento de morte precoce(2). A oferta energtica de 30 a 50% acima das recomendaes dirias(27) necessria em virtude do gasto excessivo(19). A ingesto de protenas deve ser de 2 a 3 g/kg de peso, e os lipdios devem ser oferecidos nas concentraes de 30 a 40% do valor energtico total (VET)(28). O atendimento e acompanhamento nutricional destes pacientes de forma individualizada de fundamental importncia(28), devendo ser incentivada a suplementao de vitaminas lipossolveis na insuficincia pancretica, e vitamina K se houver hepatopatia(29). O mtodo da contagem de carboidratos pode ser til a fim de que a dose de insulina rpida seja calculada na proporo de 1 unidade para cada 15 gramas de carboidratos consumidos. Este mtodo contribui para que o elevado aporte energtico no favorea o descontrole glicmico destes pacientes(19;25). Se o peso ou o desenvolvimento puberal no puder ser mantido por meio de dieta adequada ou com suplementao oral, deve-se avaliar a necessidade de dieta por sonda enteral nasogstrica temporariamente(28). A nutrio parenteral encontra-se reservada para doena grave, pancreatites ou ps-operatrio abdominal(27).

Avaliao Nutricional do Paciente Portador de Diabetes Relacionado Fibrose Cstica


O exame fsico fundamental, buscando-se sinais de desnutrio, como: reduo do tecido celular subcutneo, palidez, hipotrofia muscular, edema, xerose drmica, cabelos quebradios e despigmentados, alteraes do tnus muscular, ictercia e cianose(20). A desnutrio em crianas at dois anos est associada ao rpido crescimento, e conseqentemente aumento nas necessidades energticas durante este perodo(21). O reduzido ganho estatural, identificado por meio das curvas de crescimento(22), permite o reconhecimento precoce do agravamento clnico e do comprometimento nutricional do paciente com FC, propiciando assim interveno e reabilitao oportunas(21). No caso de adolescentes e adultos, a desnutrio est associada a causas multifatoriais: diminuda funo respiratria ocasionando menor fluxo de oxignio e nutrientes atravs do plasma; vmitos freqentes; anorexia; acometimento biliar; disfuno na secreo pancretica ocasionando diminuio na absoro de nutrientes; esteatorria; perda de vitaminas lipossolveis nas fezes; e funo imunolgica comprometida(23). Para avaliar a situao nutricional nesta faixa etria, pode-se utilizar o ndice de massa corporal (IMC)(24), acompanhando-se o ganho ou perda de peso, uma vez que a perda recente de peso (mais de 10% nos ltimos seis meses ou menos de 5% nos ltimos trinta dias) est relacionada com menor tolerncia ao exerccio, diminuio da fora muscular perifrica e dos msculos respiratrios e mortalidade(25).

Controle Glicmico no Diabetes Relacionado Fibrose Cstica


Segundo a Cystic Fibrosis Foundation, metas glicmicas devem ser diferenciadas de acordo com faixa etria do paciente(13). As metas glicmicas podem ser observadas na Tabela II.

Administrao de Insulina
Pacientes com DRFC normalmente necessitam da administrao de insulina de ao rpida (regular) ou ultra-rpida (lispro ou aspart) a fim de evitar episdios hiperglicmicos e melhorar seu estado nutricional(2). Alguns fatores, como presena de infeces crnicas e m absoro de nutrientes, faro necessrias

Terapia Nutricional no Diabetes Relacionado Fibrose Cstica


A orientao nutricional do DRFC difere do paciente com DM. Enquanto que, para o diabtico, as condutas procuram retardar complicaes cardiovasculares e renais, os objetivos no tratamento do DRFC

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Artigos Originais
administraes tambm de insulinas de ao basal (glardina) ou intermediria (NPH ou lenta) para inibir episdios hiperglicmicos nos perodos de jejum(29). A normalizao da glicemia no DRFC deve ser alcanada pelo ajuste da dose de insulina administrada adequada ao aporte calrico suficientemente ofertado.
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Hipoglicemiantes
A terapia com hipoglicemiantes orais no indicada para estes pacientes, devido aos efeitos colaterais destes frmacos. A metformina, cuja ao principal reduzir a resistncia insulnica, contra indicada por aumentar os sintomas gastrointestinais e aumentar o risco de acidose ltica em pacientes com insuficincia respiratria(18). As tiazolinedionas, que reduzem a resistncia insulnica perifrica, tm elevado grau de hepatotoxicidade, no sendo recomendada para pacientes com FC, pois estes tm freqentes anormalidades hepticas(19). A acarbose, que reduz a glicemia psprandial, est associada a efeitos adversos gastrointestinais(18).

CONCLUSO
A melhora da perspectiva de vida de pacientes com fibrose cstica elevou a incidncia do diabetes relacionado fibrose cstica, sendo as complicaes nutricionais e a perda de peso sem explicao, o sinal clnico mais freqentemente informado pelos pacientes antes do diagnstico confirmatrio da doena. Oprecocediagnsticodestetipodediabetesproporcionaqueaterapiapossaseriniciadaantesdo agravamentodossintomas,favorecendoadequado crescimento e desenvolvimento, assim como melhora das funes gastrointestinais, com conseqentemaiorexpectativadevida. O tratamento para o diabetes relacionado fibrose cstica visa prevenir complicaes, sendo fundamental adequar s condies metablicas e nutricionais destes pacientes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Tabela I Critrios para diagnstico e classificao do diabetes relacionado fibrose cstica


Classificao Normal Resistncia Insulina Diabetes Relacionado Fibrose Cstica GlicemiaemJejum 70 a 99 mg/dL 100 a 125 mg/dL < 126 mg/dL 126 mg/dL TestedeTolernciaOralGlicose < 140 mg/dL 140 a 199 mg/dL 200 mg/dL ------

Fonte: Adaptado de Hardin et al., 2002.

Tabela II Metas glicmicas para portadores de diabetes relacionado fibrose cstica


Horrio Pr-prandial (antes do desjejum) Ps-prandial (2 horas aps desjejum) Pr-ceia (antes do lanche da noite) Fonte: Adaptado de Hardin et al., 2002. 2a12anos 80 a 180 mg/dL < 150 mg/dL 100 a 160 mg/dL >12anos 80 a 120 mg/dL < 150 mg/dL 100 a 140 mg/dL

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Normas de publicao
A revista Diabetes Clnica uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas ao Diabetes e patologias associadas. Os artigos publicados em Diabetes Clnica podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Diabetes Clnica assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315), preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especificaes que so detalhadas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/email) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto no implica a aceitao do mesmo, que ser notificado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico, limitando-se unicamente ao estilo literrio.

3. Reviso
Sero os trabalhos que versem sobre alguma das reas relacionadas ao Diabetes, que tm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientficas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.

4. Atualizao ou divulgao
So trabalhos que relatam informaes geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Diabetes (novas tcnicas, legislao, etc.) e que tm caractersticas distintas de um artigo de reviso.

5. Relato ou estudo de caso


So artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um mtodo ou problema atravs de exemplo. Apresenta as caractersticas do indivduo estudado, com indicao de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal.

6. Comunicao breve
Esta seo permitir a publicao de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observaes, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentrios a trabalhos j editados na revista, com condies de argumentao mais extensa que na seo de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que no seja superior a 3 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No mximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato.tif ou .jpg em alta resoluo) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc Bibliografia: So aconselhveis no mximo 15 referncias bibliogrficas.

1. Editorial
Trabalhos escritos por sugesto do Comit Cientfico, ou por um de seus membros. Extenso: No devem ultrapassar 3 pginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc.; a bibliografia no deve conter mais que 10 referncias.

7. Resumos
Nesta seo sero publicados resumos de trabalhos e artigos inditos ou j publicados em outras revistas, a cargo do Comit Cientfico, inclusive tradues de trabalhos de outros idiomas.

2. Artigos originais
So trabalhos resultantes de pesquisa cientfica apresentando dados originais de descobertas com relao a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui anlise descritiva e/ou inferncias de dados prprios. Sua estrutura a convencional que traz os seguintes itens: Introduo, Material e mtodos, Resultados, Discusso e Concluso. Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. Tabelas: Considerar no mximo 6 tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no mximo 8 figuras, digitalizadas (formato. tif ou .jpg em alta resoluo) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc. Bibliografia: aconselhvel no mximo 50 referncias bibliogrficas. Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero o de rigor metodolgico cientfico, novidade, originalidade, conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto.

8. Correspondncia
Esta seo publicar correspondncia recebida, sem que necessariamente haja relao com artigos publicados, porm relacionados linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, ser enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no mximo 2 pginas A4, com as especificaes anteriores, bibliografia includa, sem tabelas ou figuras.

Preparao do original 1. Normas gerais


1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc.

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1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as figuras em arbico e envie de acordo com as especificaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com resoluo de qualidade grfica (300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos.tif ou.gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CDROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc.) anexar uma cpia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.

Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo Internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes.

5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio financeiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes das referncias, em uma seo especial.

2. Pgina de apresentao
A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: Ttulo em portugus, ingls e espanhol. Nome completo dos autores, com a qualificao curricular e ttulos acadmicos. Local de trabalho dos autores. Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e e-mail. Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.

6. Referncias
As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrficas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro (em grifo - itlico), ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano da impresso, ponto, pginas inicial e final, ponto. Exemplo: 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78. Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto. Ttulo do trabalho, ponto. Ttulo da revista ano de publicao seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois pontos, pginas inicial e final, ponto. No utilizar maisculas ou itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplo: Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.

3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so: a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao definitiva da verso que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na obteno de recursos ou na coleta de dados no justifica a participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm no suficiente. Os Editores podem solicitar justificativa para a incluso de autores durante o processo de reviso do manuscrito, especialmente se o total de autores exceder seis.

4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Keywords)


Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls e espanhol. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: Objetivos do estudo. Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise).

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Calendrio de eventos 2009/2010 2009


Setembro

2010
Maro

XV Congresso Paulista de Nefrologia


Local:Campos do Jordo Convention Center SP Data: 23 a 26 de setembro de 2009 Informaes:www.asconcongressos.com.br

Diabetic Foot Global Conference


Local: Los Angeles, EUA Data: 18 a 20 de maro de 2010 Informaes: www.DFCon.com Abril

45 Annual Meeting of the EASD European Association for the Study of Diabetes
th

VIII Encontro So Paulo de Cirurgia Vascular


Local: So Paulo Data: 09 e 10 de abril de 2010 Informaes: www.sbacvsp.com.br/ Junho

Local: Viena ustria Data: 29 de setembro a 2 de outubro de 2009 Informaes: www.easd2009.org Outubro

8th Continuing Professional Development (CPD) Series:Diabetes Asia 2009 Conference


Local: Kuala Lumpur Malaysia Data:7 a 11 de outubro de 2009 Informaes: www.nadidiabetes.com.my

70th Scientific Sessions of the American Heart Association


Local: Orlando, FL Data: 25 a 29 de junho de 2010 Informaes: www.diabetesconnect.org Setembro

46th EASD Annual Meeting


Local: Estocolmo, Sucia Data:20 a 24 de setembro de 2010 Informaes: www.easd.org Outubro

20th World Diabetes Congress - IDF


Local: Montreal Canad Data: 18 a 22 outubro de 2009 Informaes: www.idf2009.org Novembro

1st International Diabetes and Obesity Forum


Local:Atenas, Grcia Data:21 a 23 de outubro de 2010 Informaes:www.idof2010.com

Emirates Diabetes Congress 2009


Local: Dubai, Emirados rabes Unidos Data: 07 e 08 de novembro de 2009 Informaes: www.edc2009.ae

36th World Hospital Congress


Local: Rio de Janeiro Data:10 a 12 de novembro de 2009 Informaes:www.ihfrio2009.com

XVII Congresso da SBD


Local: Fortaleza CE Data: 18 a 21 de novembro de 2009 Informaes: www.diabetes2009.com.br

ST. VINCENT Anniversary


Local:Glasgow Data:21 a 23 de novembro de 2009 Informaes:www.stvincent2009.org

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Sustentar o objetivo.

Atingir o controle glicmico o primeiro passo.

Somente AVANDIA provou oferecer controle glicmico, em longo prazo, superior sulfonilureia e metformina.1

Avandia maleato de rosiglitazona. Composio: comprimido revestido: maleato de rosiglitazona, 4 mg e 8 mg; excipiente q.s.p.1 comp. Indicaes: monoterapia, ou em combinao com metformina ou sulfonilureia no controle glicmico do diabetes mellitus tipo 2. Posologia: em monoterapia ou em combinao com metformina ou sulfonilureia, a dose inicial usual de 4 mg, em dose nica diria. Aps 8 a 12 semanas, conforme a glicemia, a dose pode ser aumentada para 8 mg, em dose nica ou dividida em duas tomadas dirias, quando utilizado em monoterapia ou em combinao com metformina. Avandia pode ser administrado com ou sem alimentos. Insuficincia renal: nenhum ajuste necessrio. Uma vez que a metformina contraindicada nesses pacientes, a administrao concomitante de metformina e Avandia tambm contraindicado em pacientes com insuficincia renal. Insuficincia heptica: o tratamento com Avandia no deve ser iniciado se o paciente apresentar evidncias clnicas de doena heptica ativa ou nveis aumentados de transaminase srica (ALT > 2,5 vezes o limite mximo da normalidade). Contraindicaes: pacientes com hipersensibilidade rosiglitazona, sndrome coronariana aguda, pacientes com insuficincia cardaca ou histria de insuficincia cardaca (classes I a IV da NYHA), comprometimento heptico, cetoacidose diabtica ou pr-coma diabtico. Precaues: diabetes mellitus tipo 1: no deve ser usado no tratamento do diabetes tipo 1 ou para cetoacidose diabtica. Hipoglicemia: uma reduo da dose do agente administrado concomitantemente pode ser necessria. Ovulao: o tratamento com Avandia como com outras tiazolidinedionas, pode resultar em ovulao em algumas mulheres na fase anovulatria pr-menopausa. Hematolgicas: alteraes observadas podem estar relacionadas ao volume plasmtico aumentado observado no tratamento com Avandia , podem estar relacionadas dose. Edema: Avandia deve ser usado com cautela em pacientes com edema. Insuficincia cardaca congestiva: Avandia, como outras tiazolidinedionas, isoladamente ou em combinao com outros agentes antidiabticos, poder causar reteno de fluidos, que poder exacerbar ou causar insuficincia cardaca. Os pacientes devero ser observados quanto aos sinais e sintomas de insuficincia cardaca. Em combinao com insulina, as tiazolidinedionas tambm podero elevar o risco de ocorrncia de outros eventos adversos cardiovasculares. Avandia no recomendado em pacientes que apresentam status cardaco NYHA classes I a IV. Avandia no recomendado como terapia adicional a pacientes que j estejam recebendo insulina. Aumento de peso: o aumento de peso relacionado dose foi observado com Avandia como monoterapia e em combinao com outros agentes hipoglicmicos. Gravidez e lactao: Avandia no deve ser usado durante a gravidez, a menos que o benefcio potencial justifique o risco potencial para o feto. Uso peditrico: no recomendado o uso de Avandia em pacientes com menos de 18 anos. Uso geritrico: nenhum ajuste na dose necessrio para os idosos. Interaes: a rosiglitazona no parece inibir de forma significativa nenhuma das enzimas do sistema citocromo P450. Reaes adversas: anemia, edema, hipercolesterolemia, hipoglicemia, aumento de peso e fratura ssea foram relatados. Superdosagem: adotar tratamento de suporte. Apresentaes: caixa com 7, 14, 28 ou 56 comprimidos de 4 mg. Caixa com 7 comprimidos de 8 mg. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. - Reg. M.S. n 1.0107.0154 Verso: mBL_Avand_GDS28_IPI18 Avandia. Avandia CONTRAINDICADO em pacientes com insuficincia cardaca ou histria de insuficincia cardaca (classes I a IV da NYHA). INTERAES: no caso de uso combinado com genfibrozil, recomenda-se reduzir a dose de Avandia. REFERNCIAS: 1) KAHN, SE. et al. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin or glyburide monotherapy. The New England Journal of Medicine, 355: 2427-43, 2006. 2) LEBOVITZ, HE. et al. Rosiglitazone monotherapy is effective in patients with type 2 diabetes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 86(1): 280-88, 2001. Informaes destinadas exclusivamente para profissionais de sade habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto antes da prescrio de qualquer medicamento. Mais informaes disposio sob solicitao ao servio de informao mdica (DDG 0800 701 22 33 ou http://www.sim-gsk.com.br).
AVAASCM09 SET/09 REPENSE
www.gsk.com.br Estrada dos Bandeirantes, 8.484 Jacarepagu Rio de Janeiro RJ CEP 22783-110 CNPJ 33247 743/0001-10