UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER FACULTAD DE MEDICNA HUMANA

Ctedra de Traumatologa

Luxaciones

Presentado Por

MOLI NA TORRES MA RIA DEL CA RMEN

MOSQUERA DELGA DO GA MMA NIEL

16/11/2011

Luxaciones
DEFINICIN
Es una prdida completa y permanente de las relaciones normales entre las superficies articulares. Es la lesin en la que hay una descoaptacin total y estable de las superficies articulares, puede ser de causa traumtica u ortopdica.


Descoaptacin normal: Hay desplazamiento de las superficies articulares entre s pero no es traumtica ni estable. Ejm: articulacin temporo-maxilar Sub-luxacin: Existe descoaptacin de causa traumtica pero no es completa. Ejm: sub-luxacin tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo.

CLASIFICACIN
Traumticas: Cuando se da por el impacto de una fuerza indirecta o directamente. Recidivantes: Repetidas a raz de esfuerzos en determinada posicin articular. Habitual: Producida al alcanzar cierta posicin articular anormal Voluntaria: Producida de modo intencional Congnita: Originada por alteraciones congnitas seas, ligamentosas, capsulares y musculares (msculos dbiles). Patolgicas: Es la que ocurre en una articulacin que era normal hasta que sobrevino una afeccin. Ejm: poliomielitis, artritis aguda, coxalgias.

ETIOLOGA:
Pueden ser de causa traumtica u ortopdica (patolgicas, congnitas, etc.) En la de causa traumtica siempre hay una fuerza fsica, generalmente violenta, que es soportada por los extremos seos que conforman la articulacin, y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensin de la articulacin, representados por la cpsula articular, ligamentos y masas musculares, stos ceden a la fuerza distractora, se desgarran descoaptan, ocupan una posicin anormal y la luxacin queda constituida. Captulo: Luxaciones y los extremos seos se desplazan uno sobre el otro; las superficies articulares se

De todo ello se deduce que, en toda luxacin, necesariamente hay un extenso desgarro de la cpsula articular, ligamentos, sinovial, msculos, elementos vasculares y nerviosos, etc; esto es importante porque a partir del dao ya mencionado se dan las complicaciones. CIRCUNSTANCIAS QUE FAVORECEN UNA LUXACIN: 1. Precaria contensin entre una y otra superficie articular: la articulacin escpulohumeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omplato es pequea, la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande; la descoaptacin, en estas condiciones, es fcil. 2. Laxitud cpsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulacin se luxa, cuando la cpsula y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad. La articulacin del hombro es un buen ejemplo de ello. No as la articulacin coxo femoral, que tiene una ajustada coaptacin de las superficies articulares, con una cpsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. 3. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulacin se constituye en su ms importante medio de sujecin, se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirn en factores que favorecen la luxacin como mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento fsico, descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueo profundo, en el estado de ebriedad, anestesia, etc. 4. Violencia ejercida sobre la articulacin: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulacin, ejerciendo una traccin, angulacin, rotacin, etc., solas o combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por accin de fuertes brazos de palanca, representados por los segmentos de los miembros traumatizados.

MECANISMOS
asociarse fracturas o lesiones importantes de partes blandas. b- Indirectos: es el ms frecuente. Puede ser la movilizacin normal de la articulacin forzando ms all de sus lmites fisiolgicos, o bien un movimiento forzado en sentido que no es propio de la articulacin Captulo: Luxaciones a- Directos: Menos frecuente, necesita de mucha violencia y por ello suelen

MANIFESTACIONES CLNICAS


Dolor: se inicia como muy intenso, con sensacin de desgarro profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulacin. Frente a este hecho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reduccin. Deformidad articular Alteracin de los ejes segmentarios (actitud anormal) Impotencia funcional inmediata Modificacin en la longitud del miembro Tumefaccin periarticular Equimosis Crujido articular

      

El examen radiogrfico no debe obviarse en ningn caso de luxacin pues a parte de ver lesiones seas concomitantes, es un documento de valor legal. En todos los casos deber efectuarse un examen del pulso, sensibilidad y motilidad.

COMPLICACIONES Y PRONSTICO
Toda luxacin, cualquiera que sea la articulacin comprometida, debe ser considerada como de pronstico grave. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daos sufridos por la ruptura de partes blandas, organizacin de hematomas intra y extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en articulacin de hombro y rodilla. Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxacin de codo. Lesiones neurolgicas: sea por contusin, traccin o compresin de troncos nerviosos vecinos a los segmentos seos desplazados. Son tpicas:
  

Lesin del circunflejo en luxacin de hombro. Lesin del citico en luxacin posterior de cadera. Captulo: Luxaciones Lesin de cubital en luxacin de codo. desgarros conjuntamente con la cpsula articular.

Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epfisis seas luxadas, Ejemplo claro lo constituye la necrosis sea de la cabeza femoral, que con frecuencia sigue a la luxacin de la articulacin.

FACTORES QUE AGRAVAN AN MS EL MAL PRONSTICO

Deben ser considerados varios agravantes del pronstico de la luxacin, que de por s ya es grave: Ciertas articulaciones, por su especial estructura anatmica, presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. Dedos: tendencia a la rigidez. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. Columna: compresin y seccin medular con tetra o paraplejia irreversible. Violencia del traumatismo. Edad: a mayor edad la instalacin de complicaciones es inminente. Demora en reducir la luxacin: en la medida que haya demora de uno o ms das, la posibilidad de reduccin se va alejando, hasta hacerse finalmente irreductible; los daos vasculares y neurolgicos llegan a ser irreversibles; los procesos de cicatrizacin, que conllevan fibrosis y retraccin articular, determinan una rigidez definitiva y, por ltimo, la contractura muscular hace progresivamente difcil o imposible la reduccin.

Captulo: Luxaciones

Luxacin de hombro
Luxacin escpulo-humeral
ANATOMA APLICADA
   Es una articulacin de gran movilidad. Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular. Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin de la articulacin.

Esta desproporcin de las caras articulares se podra asemejar a una pelota de golf cuando est apoyada sobre su soporte de madera o plstico

La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral. El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del hmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por ello su capacidad de elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara posteroexterna del 1/3 superior del hombro y brazo. La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su vez busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y rodete. Captulo: Luxacin de hombro

Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin de hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.

CAUSAS
Puede darse por varias posibilidades, entre las que destacan: Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento

la cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.  Por una cada apoyando el codo o la mano con el brazo ligeramente separado, siendo la causa ms frecuente.  Al forzar el brazo en una posicin de elevacin y rotacin externa (Por ejemplo: al desplazar enrgicamente el brazo hacia atrs al coger un rebote con los brazos elevados). Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente. Ejm: Recibir un golpe directo en la cara anterior o posterior de la cabeza humeral, al impactar contra otro jugador o contra el suelo.

TIPOS
Las luxaciones pueden ser de varios tipos, dependiendo de hacia donde se luxa (ANTERIOR preglenoidea, POSTERIOR retroglenoidea INFERIOR), pero nos vamos a centrar en el ms frecuente. En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.  Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre-glenodea o sub-coracodea, por contractura muscular.  Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.  Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. Tambin es una posicin muy rara.

DIAGNSTICO
En general el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido. Cuadro Clnico    Enfermo joven. Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y rotado al externo. Brazo fijo en abduccin ligera. Captulo: Luxacin de hombro

Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae vertical hacia abajo.

Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs. El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infra-glenodea.

La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurolgico o vascular. LESIN DEL NERVIO CIRCUNFLEJO: Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada antes y despus de la maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su existencia. Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del msculo paralizado no es un signo seguro. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutnea a lo largo de la cara posteroexterna de la regin deltoidea y mitad superior del brazo. La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica que el compromiso neurolgico del cincunflejo es seguro Captulo: Luxacin de hombro

Radiografa Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de reduccin; sin embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografa inmediata. Objetivos y y Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres. Confirmar el diagnstico exacto.

TRATAMIENTO
Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla. As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales: y y y y Luxacin de menos de dos horas. Enfermo joven. Enfermo tranquilo y confiado. Cirujano con una buena experiencia traumatolgica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones que tengan ya ms de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fcil una fractura del cuello del hmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. Los mtodos ms usados para conseguir la reduccin. Mtodo hipocrtico Es la ms antigua de las conocidas reducciones y ms aparatosa. Actualmente se encuentra casi en deshuso a causa de las lesiones secundarias que provocaba durante las maniobras de reduccin. Se realiza mediante traccin de la extremidad sobre el eje del humeral (generalmente con el pi) realizando movimientos de adduccin-abduccin del brazo para ayudar a la reduccin. Maniobra de Kocher Se procede a realizar traccin con el antebrazo en flexin a 90 y en abduccin progresiva, a la vez que rotacin externa. Posteriormente se realiza una adducin del brazo con rotacin interna hasta que notamos un resalte y reduccin de la luxacin. Captulo: Luxacin de hombro brazo en abduccin y codo extendido, a la vez que practicamos presin a nivel de la cabeza

COMPLICACIONES
y y y y y Vasculares Nerviosas: Lesin del Nervio Circunflejo Fractura del troquiter Luxacin recidivante La arteria y vena axilar pueden estar contundidas o desgarradas, hay hematoma pulstil. y SNDROME DE CHUTRO: Lesin de la vena axilar produce trombosis con edemaagudo de brazo.

Captulo: Luxacin de hombro

Luxacin de codo
La articulacin del codo es anatmicamente estable y encajada. Deberan ser raras las luxaciones pero no es as debido a lo expuesta que est para los traumatismos. Ocupa el SEGUNDO lugar en frecuencia tras las luxaciones de hombro. Es lesin que es ms frecuente en adultos jvenes y adolescentes.

CLASIFICACIN
Siguiendo a Stimson se hace segn el desplazamiento en: 1) Luxacin de cbito y radio, que puede ser - Posterior, con mucho la ms frecuente (90%) y es la que estudiaremos. - Anterior, muy rara y con fracturas asociadas (olecranon, coronoides) - Lateral, poco frecuente - Medial, asociada a la posterior - Divergente, cada uno de ellos hacia un lado. Rarsima 2) Luxacin aislada de uno de ellos, puede ser - Aislada del radio (anterior, posterior y lateral). Ms frecuente asociada a fractura del cbito (lesin de Monteggia) - Aislada del cbito, es excepcional 3) Luxaciones inveterada y recidivante. Son excepcionales 4) Fractura-luxacin. Ms frecuente asociada a fractura epitrclea, olcranon y apfisis coronoides.

LUXACIN POSTERIOR
Es siempre indirecto por cada sobre la palma de la mano y el codo en extensin. Se introduce el olcranon en la fosilla y haciendo de palanca, la apfisis coronoides sobrepasa al hmero y se luxa posteriormente. Se produce una gran lesin de partes blandas (desgarro del msculo braquial anterior, lesin de los ligamentos colaterales, lesin posible neurovascular, asociada a fracturas). CLNICA  La deformidad es muy tpica y hace que el diagnstico pueda realizarse por simple observacin. Captulo: Luxacin de codo

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Actitud de semiflexin, brazo aparentemente alargado, antebrazo acortado, prominencia posterior del olcranon, fosa antecubital rellena, lnea del eje del hmero corta al antebrazo en lugar del codo (signo de Tillaux). La movilidad est bloqueada. Siempre hay que explorar el pulso radial y los nervios cubital y mediano.

 

La exploracin radiogrfica es necesaria para confirmar el diagnstico de luxacin y detectar la presencia de fracturas asociadas. TRATAMIENTO Siempre antes de plantear la reduccin debe explorarse el estado del pulso radial y sensibilidad y funcin motora de los nervios mediano y cubital. La reduccin, bajo anestesia general, se consigue mediante maniobras de traccin con el codo flexionado para disminuir la tensin en los tejidos anteriores. Una vez conseguida se inmoviliza con el codo en flexin de 90 durante 3 semanas. Cuando es fractura-luxacin debe realizarse la reduccin abierta y osteosntesis de las fracturas para intentar evitar la rigidez del codo. COMPLICACIONES.  La ms frecuente es la rigidez del codo que debe tratarse mediante ejercicios de rehabilitacin activos pero nunca estiramientos pasivos que aumentaran la rigidez y fomentara la aparicin de miositis osificante.  La miositis osificante aparece si se demora la reduccin o se efectan maniobras intempestivas de rehabilitacin. 


Parlisis del nervio mediano o del Cubital. Lesin de la arteria humeral.

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Captulo: Luxacin de codo