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Cuando la violencia lleg nos toc dejar todo e irnos a la ciudad. Nunca nos imaginamos que el desplazamiento iba a ser un viaje sin retorno, sin punto de llegada. Nos movemos, pero no avanzamos. Mirndolo en perspectiva, hemos estado en tres lugares durante este viaje la violencia all en el campo antes de salir, la miseria de los barrios de invasin cuando nos desplazamos, y el imsomnio ahora que hemos regresado a lo que fue nuestro hogar. Uno nunca deja de ser desplazado. Es una marca, una forma de vida.

VIVIR CON MIEDO

EL CICLO DE LA VIOLENCIA EN COLOMBIA

VIVIR CON MIEDO

EL CICLO DE LA VIOLENCIA EN COLOMBIA

AGRADECIMIENTOS
Este informe est dedicado al pueblo de Colombia. Es un tributo al valor y la dignidad de todas las vctimas del conicto que han compartido con MSF sus historias personales y sus testimonios de la violencia. MSF quiere extender su gratitud a todo su personal en Colombia, quienes trabajan diariamente en condiciones extremadamente difciles para llevar la atencin mdica a las comunidades ms remotas y olvidadas del pas. Un agradecimiento especial es debido a los equipos de MSF que brindaron su apoyo durante la preparacin de este informe, el cual jams hubiera sido escrito sin su invalorable colaboracin.

RESUMEN EJECUTIVO
Colombia ha entrado en su quinta dcada de conicto armado. El desplazamiento interno ha alcanzado niveles sin precedentes, con ms de tres millones de desplazados desde el ao 1995. Masacres, ejecuciones, intimidacin y el consiguiente miedo colectivo son una parte ineludible de la vida cotidiana para quienes viven en reas afectadas por el conicto. La tasa de homicidios en hombres entre 15 y 44 aos alcanza la alarmante cifra de 221 por 100,000. La violencia se ha convertido en la principal causa de muerte en mujeres entre 15 y 39 aos (17 por 100,000), superando a la tasa de mortalidad relacionada con el embarazo y el parto. Los efectos del conicto armado en la poblacin civil van ms all de las estadsticas y el diagnstico mdico. Los testimonios de los colombianos, ya sean pacientes, trabajadores de salud, o miembros de la comunidad, describen un ciclo de violencia y desplazamiento sin n: desplazamiento forzoso de zonas rurales a barriadas marginales urbanas, y luego el retorno a casa, a las mismas condiciones que forzaron la huda inicialmente. Sin lugar a dudas, el aspecto ms preocupante del conicto es la forma en la cual la violencia se ha insertado en el tejido social, y en cada aspecto de la vida cotidiana. El peso de esta carga y sus efectos negativos sobre el bienestar y la calidad de vida de la poblacin deben ser seriamente considerados. La poblacin que vive en zonas rurales afectadas por el conicto es frecuentemente percibida como partidaria de los actores armados que operan localmente. De esta forma, ciudadanos ordinarios son estigmatizados e identicados con los grupos armados del conicto. Tal situacin no solo implica una amenaza para la vida de las personas, sino que tambin limita seriamente las posibilidades de viajar y desplazarse, incluso en casos de emergencia mdica. Debido al conicto, el sistema de salud casi no funciona en estas comunidades aisladas. La cobertura de los programas de inmunizacin en zonas rurales es alarmantemente baja, con ndices de cobertura del 1% para algunas enfermedades. En consecuencia, el riesgo de brotes de enfermedades epidmicas es extremadamente alto para la poblacin que vive en esas zonas. La poblacin forzada a huir de las reas rurales debido a la violencia se establece por lo general en barriadas marginales urbanas. All se enfrentan a condiciones difciles, privaciones, y alta criminalidad. El desplazamiento genera otra forma de estigma, una marca de por vida, hasta el punto que muchos desplazados preeren no registrarse en los programas de asistencia por temor a esta identicacin negativa. En estos barrios de invasin, los servicios de salud para los desplazados son por lo general decientes e inadecuados. La cobertura de vacunacin de

esta poblacin es extremadamente ms baja que los promedios nacionales. Esta deciencia de cobertura, unida a las psimas condiciones sanitarias, representa un riesgo considerable en materia de brotes de enfermedades infecciosas. Pero sin dudas el impacto ms negativo del conicto se evidencia en la salud mental y el bienestar de los desplazados por la violencia. Las secuelas de hechos violentos representan una carga que se suma a los desafos de la huda, el desplazamiento, y el retorno. Irnicamente, la salud mental recibe poca atencin en Colombia, y el sistema de salud casi no cuenta con psiclogos en muchos de los departamentos del pas. El retorno de los desplazados a sus comunidades de origen es a menudo visto como un desarrollo positivo, el n de las privaciones y el estigma del desplazamiento, y el retorno a la normalidad para las familias involucradas. Aunque este puede ser el caso para algunos, la experiencia de msf indica que el retorno es por lo general una experiencia traumtica en la cual perduran inestabilidades. El ciclo de violencia colombiano frecuentemente transforma las promesas del retorno en otra etapa de desplazamiento y amenazas renovadas. Los programas gubernamentales que promueven el retorno deben ser reconsiderados para asegurar que respondan efectivamente a la complejidad del problema. Mas all de la lucha por sobrevivir a la violencia dominante, quienes fueron desplazados y los que retornaron tienen que lidiar con la escasez de la ayuda disponible, muy limitada en plazos y cantidad. El compromiso ofrecido por el gobierno colombiano como por otras agencias es insuciente para responder a las necesidades de las vctimas de este conicto. Mdicos Sin Fronteras (msf) ha trabajado en Colombia por dos dcadas, ofreciendo asistencia mdica a poblaciones civiles aisladas por el conicto, y a desplazados en zonas urbanas. Este informe tiene como objetivo llamar la atencin sobre el costo humano del conicto, otorgando una voz a los que sufren sus duras consecuencias. Este informe no pretende ser un estudio cientco del impacto mdico del conicto colombiano, sino ofrecer una visin general de la violencia como un serio problema de salud pblica. Este informe resalta las consecuencias directas de la violencia sobre la gente. Tales consecuencias deben ser objeto de mayor atencin y prioridad por parte del gobierno colombiano y de otras entidades involucradas en polticas pblicas.

VIVIR CON MIEDO

EL CICLO DE LA VIOLENCIA EN COLOMBIA

Cuando la violencia lleg nos toc dejar todo e irnos a la ciudad. Nunca nos imaginamos que el desplazamiento iba a ser un viaje sin retorno, sin punto de llegada. Nos movemos, pero no avanzamos. Mirndolo en perspectiva, hemos estado en tres lugares durante este viaje la violencia all en el campo antes de salir, la miseria de los barrios de invasin cuando nos desplazamos, y el imsomnio ahora que hemos regresado a lo que fue nuestro hogar. Uno nunca deja de ser desplazado. Es una marca, una forma de vida. Un campesino y padre de cuatro hijos que emigr de su comunidad rural y luego regres

Introduccin Colombia es un pas prspero con una cultura dinmica y un creciente nivel de progreso. Con ciudades modernas y orecientes centros cientcos y educativos, Colombia tiene las aspiraciones generales de un pas decididamente desarrollado. Sin embargo, detrs de esta fachada, un conicto interno extremadamente violento ha azotado al pas por mas de cuatro dcadas. Estimulada por el trco de drogas y la ayuda militar extranjera, la lucha entre las guerrillas, los grupos paramilitares y las fuerzas del gobierno por el control del territorio y los recursos sigue agelando a la poblacin civil. El costo humano es inmenso. La violencia es la principal causa de muerte en Colombia. Durante la ltima dcada, la tasa anual de homicidios ha sido aproximadamente de 60 por 100,000 habitantes. En el 2000, la tasa mundial promedio era de 8.8 por 100,000 habitantes, lo cual signica que Colombia tiene una tasa de homicidios siete veces mayor que la tasa mundial. Actualmente, Colombia tiene una de las tasas de homicidios ms alta del mundo.1 Las masacres, los asesinatos selectivos y las amenazas se han convertido en una parte inevitable de la vida cotidiana para

la gente que vive en reas donde los diferentes grupos armados se disputan el control. El grupo de edad ms afectado son los hombres entre 15 y 44 aos. El Ministerio colombiano de Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) registran una tasa de homicidios de 221 por 100,000 para hombres en ese rango de edad. El porcentaje de mujeres vctimas de la violencia tambin ha aumentado durante los ltimos 20 aos. La violencia es la principal causa de muerte para las mujeres entre 15 y 39 aos (17 por 100,000), matando dos veces ms mujeres que la segunda causa de muerte las complicaciones durante el embarazo y el parto. Los nios tambin se ven afectados por la violencia, que es la segunda causa de muerte entre las edades de 5 y 14 aos.2 La violencia es sin dudas el problema de salud pblica ms urgente en el pas. Sin embargo, el impacto de la violencia no puede reducirse a una simple suma de cadveres. Detrs de cada persona asesinada queda una familia. Nios sin padres; padres sin hijos; esposas sin marido; familias sin ingresos o sin vivienda. Por cada persona que muere como resultado de la violencia, muchos ms luchan por superarla, a menudo soportando el peso de un conjunto de problemas fsicos y mentales como consecuencia de ella.

Cuando los colombianos se reeren al desplazamiento no usan el verbo estar. Estar desplazado implica un estado transitorio que puede revertirse, algo que eventualmente terminar. Conscientemente o no, los colombianos usan la frase ser desplazado, lo cual sugiere el desplazamiento como algo permanente, como una parte constitutiva de la identidad de alguien. Mucho ms que una curiosidad semntica, esta forma particular de hablar parece reejar la realidad del desplazamiento en Colombia como una condicin duradera que deja cicatrices en la gente por el resto de su vida. El drama del desplazamiento es una realidad cotidiana para aproximadamente tres millones que colombianos que han sido forzados a huir de la violencia de un conicto que ha arrasado sus pueblos por ms de cuatro dcadas.

experiencias traumticas pasadas, y la mayora sufre ansiedad al sentir que carece de control sobre su propio futuro. Metodologa Este informe se basa en informacin mdica recogida por las clnicas mviles de msf en ms de 40 localidades situadas en zonas rurales de los departamentos de Norte de Santander y Crdoba, adems de estadsticas del centro de salud de msf en los barrios marginales de Sincelejo (departamento de Sucre). La informacin cualitativa proviene de historias personales recogidas durante los dos ltimos aos en algunas de las regiones ms afectadas por la violencia en el pas. Los testimonios han sido recogidos al margen de la relacin paciente-doctor, respetando en todos los casos la condencialidad y tica mdicas. Aunque las personas entrevistadas han aceptado compartir sus historias de vida para este informe, sus nombres y otros elementos de identicacin han sido alterados para garantizar su seguridad personal. Cada historia incluida en este informe es nica en s misma. Pero la experiencia del conicto es compartida por millones de colombianos que viven en miles de comunidades rurales y barrios de invasion en todo el pas.

MDICOS SIN FRONTERAS (MSF) EN COLOMBIA

MSF proporciona asistencia mdica en Colombia desde 1985. Actualmente, 49 voluntarios extranjeros y mas de 115 colombianos proveen asistencia a miles de personas afectadas por el conicto en varios lugares del pas. En el departamento de Norte de Santander, MSF trabaja en zonas rurales aisladas, proporcionando consultas generales, vacunacin, atencin en salud reproductiva, psicosocial y odontologa. En el departamento de Crdoba, el personal de MSF proporciona atencin en salud a travs de clnicas mviles a gente que vive en zonas rurales remotas. Los equipos ofrecen atencin bsica en salud, atencin prenatal y cuidado materno-infantil, odontologa y apoyo psicosocial. MSF tambin provee tratamiento en casos de malaria y leismaniasis cutnea. En el departamento de Sucre, MSF ha instalado una clnica en los barrios de invasin de la ciudad de Sincelejo para proporcionar atencin de urgencia a la poblacin local. Otros equipos de MSF trabajan en los departamentos de Caquet, Choc, Nario, Tolima, Huila, y en las afueras de Bogot. En el contexto de este informe, MSF se reere principalmente a los proyectos de MSF-Holanda en Colombia mencionados arriba.

Adems de la muerte y el trauma, la violencia tiene un impacto indirecto pero devastador en la salud de millones de personas connadas por los distintos grupos armados en las zonas de conicto, o desplazadas forzosamente por masacres o amenazas. Tanto el connamiento como el desplazamiento generan empobrecimiento y limitan el acceso a los ms bsicos servicios mdicos. Esto acrecienta la vulnerabilidad de la gente frente a una amplia gama de enfermedades que, de otra forma, podran ser prevenidas o tratadas. Los equipos de Mdicos Sin Fronteras (msf) son testigos directos del sufrimiento ocasionado por el conicto en Colombia. Este informe es un esfuerzo por sensibilizar sobre el costo humano del conicto, otorgando una voz a aquellos que soportan el peso de sus duras consecuencias. La estructura de este informe Este informe est estructurado como un viaje a travs de tres etapas del ciclo de la violencia y el desplazamiento forzado. La seccin inicial describe la primera etapa, que se vive en comunidades rurales aisladas en medio de la lucha por el control entre los diferentes actores armados. En estas reas la gente vive bajo una presin constante. Enfrentan amenazas, miedo y niveles de violencia que tienen un impacto extremadamente negativo en su salud fsica y

mental. Ms importante an, la violencia fuerza a los campesinos y habitantes de las comunidades rurales a elegir entre opciones imposibles: quedarse en casa y continuar viviendo bajo la amenaza constante de ser asesinados? huir en busca de seguridad hacia ciudades ms grandes donde la mayora termina viviendo hacinada en precarios suburbios?3 La segunda seccin de este informe describe la segunda etapa de este viaje, la llegada de aquellos que huyen hacia las ciudades, y la lucha para adaptarse y sobrevivir bajo condiciones extremadamente duras. La informacin mdica recogida por los equipos de msf que trabajan en areas urbanas muestra cmo los desplazados luchan para superar las secuelas de incidentes violentos y duelos, y cmo la violencia se prolonga bajo diferentes formas. Finalmente, tras un perodo de tiempo, algunas veces aos, de soportar miseria en zonas marginales, algunos de los que huyeron del campo, deciden regresar a casa. La tercera seccin de este informe completa el ciclo describiendo los dilemas enfrentados por aquellos que tratan de regresar a sus comunidades de origen y reconstruir sus vidas. Los testimonios personales y la informacin mdica de msf sugieren que an despus del regreso las personas continan siendo vulnerables a la violencia. Raras veces logran dejar atrs sus

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Viviendo con miedo en Norte de Santander

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Primera Etapa

LA COLOMBIA RURAL:

VIVIR BAJO AMENAZA CONSTANTE

Desde 1999 ha habido 17 masacres slo en esta vereda, cada una de ellas con 15 o ms muertos. En el cementerio hemos enterrado por lo menos 500 personas desde 1999. Si eso representara una dcima parte de los muertos, estaramos felices. La mayora estn desaparecidos. Hay lugares en los cuales hay gente enterrada sin una cruz o algo que identique el lugar. En otros sitios hay dos o tres personas enterradas bajo la misma cruz. Necesitaramos un cementerio de varios pisos para enterrar todos nuestros muertos. Un miembro de la comunidad. Departamento de Norte de Santander

Lejos de la relativa seguridad de las principales ciudades del pas, la guerrilla, los paramilitares y el ejrcito colombiano libran una guerra implacable por el control territorial en las zonas rurales. El control de la tierra signica tambin el control de los recursos legales e ilegales (cultivos de coca, reservas de petrleo), el control del comercio y de las rutas de trco, y el control de la poblacin civil que all vive. Como resultado de esta lucha, en la mayor parte de las zonas rurales en las cuales trabaja msf, la gente experimenta tremendos niveles de violencia e intimidacin. Para la poblacion rural, el impacto del enfrentamiento de los actores armados se suma al aislamiento geogrco y la exclusin social. En gran medida debido al conicto armado, las autoridades locales de salud difcilmente extienden sus servicios a las reas que estn ms all del control del Estado. Para ver un doctor, la mayora de la gente debe viajar distancias considerables (a menudo entre cuatro y ocho horas, y a veces incluso varios das), a travs de territorios controlados por diferentes actores armados.
EL PRECIO DEL CONFLICTO

dades que viven en las zonas rurales de importancia estratgica donde grupos armados luchan por el control territorial, el contacto directo con los actores armados no es una opcin sino una realidad cotidiana. La comunidad es fcilmente identicada con los grupos armados que operan en el rea, lo cual conlleva una peligrosa estigmatizacin. Ser sealados como parte de un grupo armado pone a individuos y comunidades en riesgo, y afecta su libertad de movimiento. Las personas que hablan con msf repiten que no quieren verse involucradas en el conicto; que slo quieren sobrevivir con sus familias. Sin embargo, y aunque Colombia ha iniciado una nueva fase de negociaciones que incluyen la desmovilizacin de grupos paramilitares, la gente todava relata los mismos miedos y amenazas como si nada hubiera cambiado para ellos. El miembro de una comunidad, asesinado pocas semanas despus, expres sus temores al personal de msf: Hay personas aqu que no salen del pueblo porque sienten que ellos [los grupos armados] los pueden agarrar en el camino, o que puede haber paramilitares vestidos de civil. La gente tiene miedo. Yo me retir de mi posicin como lder comunitario porque los paramilitares empezaron a decir que nosotros ramos traidores. Un da un coronel del ejrcito me llam guerrillero,

La naturaleza y duracin del conicto de ms de cuatro dcadas que vive Colombia, signican que la mayora de la poblacin ha nacido en medio de la guerra. Para las comuni-

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Todas las familias han sufrido mucho. Una vez pregunt a mis alumnos de 11 aos, cuntos de ellos haban perdido a un miembro de sus familias desde que llegaron los paramilitares. De 28 nios, 20 me dijeron que tenan al menos un miembro de la familia asesinado por los grupos armados. Profesor de una comunidad rural
y yo le dije: Con todo respeto, coronel, si la guerrilla manda a alguien a buscarme, cmo puedo negarme a verlos?. Luego un comandante guerrillero me pidi que me reuniera con ellos y, cuando me negu, me acus de ser paramilitar... qu puedo hacer ahora? Si me quedo ellos me matan, si me voy estar en cierta forma reconociendo que lo que ellos dicen es cierto... Los actores armados de ambos bandos controlan el trnsito entre las comunidades rurales y las ciudades pequeas, condicionando el paso libre a sus propias agendas. En algunas zonas rurales donde trabaja msf hay personas que han pasado hasta cinco aos sin salir de sus veredas hacia la ciudad por miedo de ser detenidos y acusados de pertenecer o colaborar con grupos armados. Los que s viajan con regularidad hacia y desde las zonas rurales (por ejemplo, para comprar insumos o buscar atencin en salud) corren un riesgo mayor de ser identicados con un grupo armado y en consecuencia ser amenazados por el otro. Este riesgo constante genera sentimientos de miedo y vulnerabilidad personal, que se evidencian claramente en el bienestar mental de aquellos que solicitan ayuda. La violencia y la presin que afectan a las comunidades conducen a una gradual ruptura del tejido social. En las zonas donde existe el comercio de coca, el mercado negro hace prosperar la economa y la prostitucin orece con la demanda generada por la poblacin armada. Muchos pueblos pequeos se han convertido en puntos de trnsito para aquellos que viajan desde y hacia las zonas controladas. Los grupos armados, los desplazados, los comerciantes, las trabajadoras sexuales, el crimen organizado, los tracantes de cocana, los trabajadores migrantes y los informantes pagados, todos contribuyen a conformar una poblacin inestable. Como ocurre en cualquier ambiente violento, el miedo rpidamente permea la sociedad quebrando los lazos sociales y comunitarios, y haciendo emerger nuevos umbrales de sospecha. Usted no sabe quin es su vecino, con quin vive usted, quin vive en la casa de al lado, de dnde son ellos, qu hacen. La gente se queda callada con tal de sobrevivir; no dicen nada y lloran sus prdidas en silencio... Muchos han muerto por llamar las cosas por su nombre; muchos han desaparecido por saber demasiado... Un miembro de una comunidad rural
EL ACCESO A ATENCIN EN SALUD

Al hombre lo encontraron caminando alrededor del pueblo. Dijo que se senta mal, pero no pudo explicar qu tena. El segua hablando y llorando... las lgrimas le rodaban por las mejillas y cuando le preguntamos por qu estaba llorando, dijo: estoy llorando?, y se limpi la cara, sigui llorando nuevamente y segua repitiendo que no se senta bien. Estaba desorientado, confuso, con lagunas mentales, no poda recordar qu haba pasado. En esta guerra uno ve ms all de la muerte, las otras caras de la violencia. Lder comunitario de una zona rural
reales a aquellas que estaban enfermas, y les aconsejaba que dejaran todo atrs, sacaran alguna excusa y se fueran del pueblo lo ms rpido posible. Doctor de una comunidad rural No todas las zonas de conicto en Colombia sufren este grado de control extremo, pero muchos pacientes de msf se han mostrado reticentes a buscar ayuda mdica por el miedo a quines pueden estar involucrados, temerosos de ser amenazados, o preocupados por la posible divulgacin de sus historias clnicas.
CONSECUENCIAS SOBRE LA SALUD

de las mujeres que asisten a las consultas reportaron haber perdido un hijo menor de 5 aos durante su vida. La prevalencia de las enfermedades infecciosas como la tuberculosis y el sida en zonas rurales es simplemente desconocida. msf ha detectado casos de tuberculosis, particularmente entre la poblacin rural indgena. Muchos de los factores crticos de riesgo asociados con estas enfermedades estn presentes, pero el acceso a diagnstico, tratamiento y seguimiento a menudo no est disponible. La malaria es endmica en ciertas reas de Colombia, tanto la variedad falcipirum como vivax. Cuando el examen de sangre est disponible usualmente tiene un costo que, en la experiencia de msf, excede lo que la mayora de la poblacin rural puede pagar, lo que determina que mucha gente recurra al diagnostico casero, la auto-medicacin, o simplemente que muchos sufran innecesariamente sin ningn tipo de tratamiento. Para quienes sufren leishmaniasis cutnea existe el problema adicional de la estigmatizacin. Dado que la enfermedad se concentra en zonas rurales inaccesibles, la leishmaniasis es percibida como la enfermedad de la guerrilla. Las medicinas necesarias para el tratamiento estn restringidas y controladas por el Ministerio de Defensa y el Ministerio de Salud. Los tratamientos no estn disponibles en las farmacias privadas, frecuentemente la nica fuente de medicinas para muchas comunidades rurales.
BAJAS TASAS DE VACUNACIN

Colombia es un pas grande y extensas zonas del territorio estn cubiertas por una selva espesa que diculta el trnsito de personas o vehculos. La mayora de los profesionales de la salud estn ubicados en las ciudades grandes. Mas all de la escasez de recursos humanos y nancieros comn a muchos de los pases de la regin, el conicto en Colombia juega un papel crucial en la limitacin del acceso del personal mdico estatal a zonas remotas. A pesar de estas limitaciones, hay muchos mdicos rurales que asumen niveles excepcionales de riesgo personal para proporcionar atencin mdica. Ellos relatan con frecuencia historias de grupos armados que ejercen presin y control sobre sus movimientos o su trabajo. Un doctor describi un mes de prctica en un pueblo fuertemente controlado: Los paramilitares tomaban todas las deciones en el puesto de salud y estaban informados de todo. Ellos manejaban la ambulancia, manejaban el comercio y la prostitucin en el pueblo, saban cuntas trabajadoras sexuales haba en cada bar. Un total de 76 trabajadoras sexuales venan a chequeo de enfermedades de transmisin sexual cada semana para poder certicarse y que les permitieran trabajar. Yo supe que los paramilitares mataban a las mujeres que estuvieran enfermas para que no pudieran infectar a sus clientes. Es por eso que acord con la bacteriloga que no se reportara nada ocialmente en el cuaderno, nada se deba anotar en los exmenes individuales. Despus, cuando las mujeres venan, yo las llamaba aparte, les daba los resultados

La vida rural suele percibirse como ms saludable que la de los barrios marginales en zonas urbanas, ya que no hay hacinamiento, la gente puede criar animales y cultivar lo bsico para alimentarse, y tener acceso a agua medianamente potable. Sin embargo msf detecta en sus consultas muchas enfermedades parasitarias e infecciones de la piel que se asocian con condiciones de vida y sanitarias precarias. Las infecciones parasitarias pueden tener un impacto grave en el desarrollo de los nios, y las infecciones de la piel son a veces tremendamente dolorosas y desgurantes. A menudo estas enfermedades se agravan sin tratamiento en zonas rurales, debido a que no hay un doctor o enfermera disponibles, falta de educacin sanitaria y de medicinas esenciales. La salud reproductiva es una cuestin delicada en estas comunidades remotas. msf trabaja en pueblos donde hasta el 82% de los nacimientos se realiza en casa, con una edad promedio de 16.6 aos en el primer parto. En Norte de Santander, en las comunidades donde trabaja msf, el 13%

Otro resultado directo del conicto en las zonas rurales es la peligrosamente baja tasa de vacunacin entre los nios. Como ejemplo, los equipos de vacunacin no llegan a algunas zonas del departamento de Norte de Santander desde

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1998, cuando los grupos armados los detuvieron, los amenzaron, y les robaron el material mdico de inmunizacin. Las tasas de vacunacin actuales estimadas para algunas enfermedades como la Polio, la DPT o la BCG son del 1% en algunas comunidades. Muy pocos nios han recibido las vacunas necesarias para prevenir todo el rango de enfermedades de la infancia. El siguiente grco muestra el estimativo ocial de cubertura de vacunas en la zona rural de Catatumbo, en el departamento de Norte de Santander, en los municipios de Tib, El Tarra y Convencin. En comparacin con las tasas de cobertura nacional estimadas por el Ministerio de Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud, estas regiones rurales virtualmente desaparecen del cuadro.

Los psimos niveles de cobertura de vacunacin en muchas areas rurales de Colombia no solo son un reejo de aos de desatencin e inadecuada provisin de servicios mdicos por parte del Estado, sino que tambin representan un riesgo para la salud pblica, teniendo en cuenta la elevada vulnerabilidad frente a brotes de enfermedades epidmicas.
LA VIOLENCIA Y LA SALUD MENTAL

Al analizar la violencia en Colombia como una condicin que afecta la salud, es posible identicar una variedad de secuelas y sntomas que van ms all del trauma fsico. En el trabajo mdico diario de msf, son notorios los efectos de la violencia en quienes solicitan consultas mdicas. En una gran mayora de los casos el comn denominador es

la violencia ejercida por actores armados de todos los bandos del conicto. Durante las consultas mdicas, el personal de msf escucha frecuentemente quejas por dolores de cabeza, cuello o espalda, ardor en el estmago, dicultad para dormir y miedos inexplicables en pacientes que aparecen saludables luego del examen fsico. Estas quejas, repetidas constantemente a travs del tiempo por los mismos pacientes, resaltan una alta incidencia de trastornos psico-somticos asociados con el estrs generado por el conicto armado. En las zonas rurales y semi-rurales donde el conicto, el aislamiento y la inseguridad generan violencia, amenazas, y temor entre la poblacin, msf ha notado que los pacientes muchas expresan la necesidad de relatar las atrocidades que han sufrido o presenciado. Son frecuentes los relatos de secuestros, ejecuciones de hombres y mujeres acusados de simpatizar con uno u otro grupo armado, as como el miedo a ser identicados con los actores armados debido al territorio en el cual est localizada la tierra o la casa de uno. Los miembros de los equipos de msf muchas veces se topan con preguntas de mujeres y nios angustiados: por qu lo mataron si l no tena nada que ver con el conicto?, Si ellos queran nuestra tierra por qu tenan que quitarle la vida?, y

en sus dibujos. Los nios y nias usualmente incorporan elementos asociados con el conicto como armas, helicpteros de combate o descripciones de masacres. El personal de msf ha visto en los dibujos infantiles imgenes de lanchas cargadas de cuerpos sin vida, sangre de animales sacricados mezclada con sangre humana y personajes de rodillas frente a armas rogando por sus vidas. Los nios con frecuencia se identican a si mismos con miembros de los grupos armados, y sus juegos tienen a relacionarse con las situaciones anormales de las que fueron testigos.

COBERTURA MUNICIPAL DE VACUNACIN EN LAS ZONAS RURALES CATATUMBO COLOMBIA 2005 (%)

4,0 3,5
COBERTURA

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Polio Triple Viral DPT VACUNAS COBERTURA DE VACUNACIN RURAL OPSNACIONAL (%) BCG Hepatitis B

El Tarra Tib Convencin

Los profesores y las madres han observado importantes cambios de comportamiento. Muchos nios muestran tristeza, retraimiento o actitudes agresivas hacia otros nios. Muchos tienen problemas de aprendizaje en la escuela. Con frecuencia se observan faltas de concentracin y de habilidad para memorizar, dependencia emocional y problemas de adaptacin al ritmo de la escuela. Los profesionales de la medicina que estn en contacto frecuente con nios que viven en este ambiente mencionan sus pesadillas y su ansiedad. Un nio de diez aos dijo a msf: No me gusta este lugar... hay muchos cuerpos en el ro. El lenguaje de los Por qu ellos violaron a mi madre, mis hermanas o mis hijas...? nios reproduce los actos de violencia de los que han sido testigos o de los cuales han odo con tanta frecuencia. El miedo constante a la violencia priva a muchos campesinos Te voy a cortar la garganta y arrancarte los ojos o Te voy a cortar en pedacitos y te voy a arrojar al ro. Los nios estn de la posibilidad de contemplar el futuro. Tal como un psiclogo de msf lo describe Cmo pude uno realmente aprendiendo a identicarse a s mismos dentro del conicto, sentirse dueo de su futuro cuando en cualquier momento todo en el cual tanto el miedo como la admiracin generan una puede perderse por causa de un arma? nica certeza: que para sobrevivir en esta vida uno tiene que ser uno de los duros.
LA EXPERIENCIA DE LA VIOLENCIA EN LOS NIOS SUPERVIVENCIA Y HUIDA

100 80
COBERTURA

60 40 20 0
Polio Triple Viral DPT BCG Hepatitis B HiB VACUNAS

En ninguna parte puede verse ms claramente la relacin entre el vivir bajo la amenaza constante de la violencia y su impacto en la salud de una poblacin que a travs de la experiencia de los nios. Cuando un helicptero pasa sobre algunas de las clnicas rurales de msf, muchos de los nios corren a esconderse. Un miembro de la comunidad explic

Las comunidades rurales aprenden a vivir con diferentes niveles de violencia y amenazas hasta que nalmente la presin llega a ser tan intensa que acaban emigrando. Muchos desplazamientos se dan luego de ataques dirigidos contra en individuos, sus familias o la comunidad: Empezaron a amenazarnos y a hablar de motosierras. Luego de un rato nos soltaron. Yo tom a mis hijos y nos fuimos inmediatamente para otro pueblo. Salimos con la ropa que tenamos, caminamos toda la noche y parte del da, y sos niitos pidiendo comida... Una madre de una comunidad rural

Los nios corren cuando oyen un helicptero, los ms jvenes se orinan. Ellos saben lo que es un ataque areo.
Mientras que los monstruos, los demonios y los fantasmas normalmente ocupan la imaginacin de los nios, en las reas de conicto el miedo asume formas reconocibles

Poblacin Rural OPS-UdeA Nacional 2003

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Desplazados en Sincelejo

Fotos: Dana Lixenberg

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Segunda Etapa

LA HUIDA Y LA MISERIA URBANA

Yo tuve que dejar mi casa despus de que mi padre fue asesinado. Ellos [integrantes de un grupo armado] le dispararon por la espalda, una bala en la nuca. Yo realmente no s por qu. Yo estaba ah cuando esto pas. Lo vi todo. El cay sin dar ni un grito, la camisa cubierta de sangre. Inmediatamente despus ellos me dijeron: Dgale a su familia que esto es una advertencia. En ese momento mi esposa y yo supimos que no podamos vivir ms all. Estbamos aterrados. Tuvimos que salir rpido, sin pensar en el futuro, y tratando de no pensar en el pasado. Desde ese momento los problemas de la vida diaria son nuestra nica preocupacin. A dnde ir, encontrar un lugar para dormir, conseguir algo para comer y darle de comer a nuestra hija. Dejamos todo atrs la tierra, los animales y las otras pocas cosas por las que habamos bregado a travs de los aos y salimos inmediatamente. Algunos de mis hermanos tambin salieron, pero otros decidieron quedarse. No tuvimos tiempo para pensar lo que nos estaba pasando. Nunca nos dijimos adis realmente. Nunca me imagin que no nos bamos a ver nunca ms. Un padre que vive en un barrio de invasin

Historias como sta son frecuentes, y resuenan con una triste familiaridad en los odos de cualquier persona que haya trabajado en los barrios perifricos de cualquier ciudad en Colombia. Los patrones de desplazamiento forzado durante la ltima dcada muestran un ujo constante de gente huyendo de la violencia y la inseguridad en las zonas rurales. El desplazamiento forzado en Colombia no ocurre masivamente, sino en forma individual o familiar. La mayor parte de la gente que huye trata de instalarse primero en pueblos de las reas rurales o municipios de mediano tamao. Ante la falta de oportunidades o la repeticin de las amenazas, muchos acaban trasladndose a ciudades grandes. En forma lenta pero continua, los suburbios marginales han ido creciendo en las periferias de casi todas las ciudades del

pas. Los colombianos los llaman barrios de invasin, lo que, de algn modo, enfatiza la idea de que sus habitantes son intrusos al margen de la ley, y no necesariamente bienvenidos. Fuera de la vista y lejos de las preocupaciones del resto de los colombianos, aquellos que huyen de la violencia luchan por reconstruir sus vidas en los barrios de invasin. En Sincelejo (Sucre), donde trabaja msf, las estadsticas muestran que aproximadamente 100,000 de los 270,000 habitantes de la ciudad son desplazados. Muchos de ellos viven en precarias casas de bahareque de uno o dos cuartos. Gran parte de las casas en estos barrios carecen de suministro de agua o energa. En muchos barrios no hay sistemas de alcantarillado y los desechos humanos terminan en quebradas cercanas o en terrenos baldos donde juegan nios y animales.

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No quiero vivir ms aqu. Ayer cuando el ejrcito mat a esos dos muchachos que iban en bicicleta y no pararon en el retn, supimos que bamos a tener problemas. Anoche nos quitaron la luz. Siempre hacen eso cuando pasan estas cosas. Tengo miedo porque usualmente despus de que estas cosas pasan la guerrilla ataca al ejrcito en el pueblo, y si hay soldados muertos entonces uno no sabe que nos pasar a nosotros. Hombre joven que vive en una barriada urbana

como los que nos echaron de all. Tenamos mucho miedo. Terror de que llegaran con la lista a buscarnos... uno no duerme, y si uno oye pasos en la noche piensa que son ellos... Una mujer desplazada Otros permanecen sin registrarse porque no estan enterados de sus derechos o porque saben que muchas veces, habiendo incluso superado los obstculos burocrticos del registro, la ayuda no se materializa. Para aquellos que consiguen recibir la asistencia del Estado, el alivio solo es parcial y temporal. La lgica detrs del programa del gobierno es que despus de tres meses la gente debera ser capaz de sostenerse por si misma y obtener otras fuentes de ingresos. Sin embargo, los pacientes de msf en Sincelejo constantemente informan que ese no es el caso. La gente suele desplazarse varias veces, tratando de encontrar un lugar razonablemente seguro con mejores oportunidades para rehacer sus vidas. La mayora alberga la esperanza de que el desplazamiento es un estado transitorio y que podrn volver a casa y reanudar sus vidas una vez que las cosas se calmen. En casi todos los casos, sin embargo, la situacin se prolonga, y las condiciones no mejoran lo suciente para permitir el retorno. Primero llegamos al pueblo donde vive la mam de l. All vivamos hacinados en un cambuche [albergue precario], con esa angustia... Mi compaero no poda encontrar trabajo, estaba acongojado por su propia pena, no hablaba, se senta solo y repeta: Cmo vamos a hacer para vivir si ya no podemos cultivar?. Yo era su fuerza, y le deca: Pilas, vamos a salir adelante y luego me esconda en la cocina y lloraba sola. Me toc salir a tratar de encontrar trabajo. El no hablaba y se la pasaba repitiendo que se iba ahorcar. Yo estaba aterrada de volver a casa y encontrar que se haba matado. Queramos volver si las cosas se calmaban, pero cuando vimos que no era posible regresar, decidimos venir a la ciudad a buscar trabajo y rehacer nuestras vidas. Una joven mujer desplazada que vive en un barrio marginal urbano Una vez que termina el perodo de tres meses de asistencia estatal, la situacin es a menudo tan desesperada como al principio. La realidad es que la gente afectada por la violencia con frecuencia permanece en una situacin de necesidad

crnica durante aos. Solo unos pocos se las arreglan para escapar a la inestabilidad, las privaciones y la vulnerabilidad que genera el desplazamiento forzado. De todos los desplazados, creo que el 30% est saliendo adelante. El resto estn hundidos, quebrados. Una mujer desplazada que vive en un barrio marginal urbano
EL ACCESO A LA ATENCIN EN SALUD EN LAS BARRIADAS URBANAS

MIEDO Y DESCONFIANZA

No es fcil dejar todo y empezar una vida en un lugar completamente distinto. Adems de las historias de privaciones y sufrimiento, la mayora de los desplazados recin llegados entrevistados por msf hablan sobre el rechazo y la desconanza que experimentan de parte de aquellos que ya viven en los barrios de invasin. Ellos [los residentes ms antiguos] ven a los desplazados como si furamos lo peor. Ser desplazado es tener una marca que no se quita jams... Nos miran como si furamos peligrosos. Quin sabe a qu grupos [armados] pertenecen, dicen entre ellos. Y es al contrario, uno tiene que huir para no ser confundido con los grupos... Una madre que vive en un barrio de invasin Hablando con msf sobre las necesidades de salud de las personas que llegan desplazadas a los barrios, un residente contest: Los desplazados? Por favor no me hable de los desplazados. Si ustedes estn aqu para ayudar a los desplazados no tenemos nada de qu hablar. Los desplazados son unos mentirosos. Vienen para ac para aprovecharse de la situacin y tratar de conseguir algn apoyo, un colchon, algo de comida... Nosotros no los queremos aqu. Uno no puede conarse de ellos. Si es verdad que ellos han venido huyendo de los grupos armados, entonces me pregunto que habrn hecho para tener tanto miedo. De pronto ellos mismos son guerrilleros... El rechazo y la exclusin se convierten en una fuente de ansiedad y estrs para los desplazados. Las redes o

lazos sociales en las que se apoya la gente en condiciones normales, desaparecen. Muchas veces no reciben ayuda de miembros de la familia o vecinos, y sobreviven sin trabajo ni ingresos.
PRIVACIONES Y FALTA DE ASISTENCIA

Colombia es uno de los pocos pases en el mundo que ha aprobado una legislacin especca para proteger y asistir a los desplazados internos4. Los Principios Rectores del Desplazamiento Interno aprobados por las Naciones Unidas han sido adoptados como legislacin interna y tienen rango constitucional. De acuerdo con la ley nacional, las instituciones estatales deben proveer asistencia a los desplazados por un perodo de tres meses luego del desplazamiento. Esto debera incluir vivienda, alimentacin, atencin en salud, ropa y otros insumos bsicos. Para obtener la ayuda, los desplazados por la violencia necesitan registrarse en la Red de Solidaridad Social (ahora Accin Social), el organismo gubernamental destinado a proporcionar asistencia a los desplazados internos. Sin embargo, muchos de los que han huido de la violencia preeren evitar el proceso de registro exigido para obtener la ayuda. Mucha gente preere no revelar su identidad a las autoridades locales por temor a las persecuciones y a la violencia. Yo no quera registrame ni tener un carnet de desplazada porque tena miedo. Yo no quera hablar, no crea en nadie... Le deca a los pelaos [nios]: jams acepten comida de desconocidos, no salgan solos. Quin sabe quin anda por ah afuera? Pasamos mucha necesidad, pensando todo el tiempo en lo que habamos dejado all en el pueblo, y que aqu tambin podra haber gente

Para gran parte de la poblacin de los barrios urbanos perifricos y marginales, acceder a los servicios de salud es simplemente imposible. Segn la ley, los desplazados registrados como tales tienen derecho a consultas mdicas y medicinas gratis. Sin embargo, en muchos casos en todo el pas, estos derechos slo existen sobre el papel. En un informe publicado en el 2005, msf describi como la poblacin ms vulnerable y los desplazados en la zona de Soacha en Bogot, quedaban excluidos de la atencin mdica.5 Carencias similares dentro del sistema de salud han sido identicadas por msf en Sincelejo, departamento de Sucre, y en otras ciudades del pas. En las reuniones comunitarias organizadas por msf en los barrios marginales de Sincelejo en octubre del 2004, la gente report que para conseguir una cita en el centro de salud tenan que empezar a hacer la a las 2 de la madrugada. Mucha gente arm que incluso despus de interminables horas de espera eran enviados a casa sin ser atendidos porque los turnos disponibles ya se haban adjudicado. Otros dijeron a msf que la clnica del Ministerio de Salud no estaba prestando atencin a los desplazados, debido a las crnicas carencias de fondos. Nosotros podemos atender solamente un nmero limitado de desplazados. Son rdenes que vienen de arriba, porque no hay dinero para cubrir los costos. Este centro de salud no puede con la cantidad de gente que sigue llegando a la ciudad desde las zonas rurales. Son demasiados. Yo no digo que sea su culpa, pero ellos [los desplazados] son realmente el principal problema. Un mdico que trabaja para el Ministerio de Salud An si es cierto que el gran nmero de desplazados por el conicto constituye una carga adicional para el sistema de

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Mis hijos viven en constante miedo. Cuando se oyen disparos, la nia coge la pierna de su ta y los dos pelaos [nios] empiezan a gritar, se vuelven locos. Lo que pasa es que las balas atraviesan la casa, hay huecos por todos lados. Mi nio tiene pesadillas y yo no se qu hacer. Madre desplazada que vive en un barrio marginal urbano

Mi madre no puede dormir...si oye una moto en la calle se despierta y no se puede volver a dormir de nuevo (...) el asunto es que la semana pasada tuvimos que recoger el cadver de nuestro cuado. Estaba casi irreconocible. Lo haban torturado y le haban arrancado la cabeza. No puedo quitarme la imagen de la mente. Un hombre joven que vive en un barrio marginal urbano

salud, las vctimas no deberan ser sealadas como culpables. El problema no son los desplazados mismos, sino las autoridades de salud que an no han priorizado e invertido en atencin mdica para los desplazados por la violencia.
LAS CONSECUENCIAS MDICAS DEL ABANDONO

ya han sido madres de al menos un hijo. La tasa de natalidad entre los desplazados es signicativamente ms alta que entre la poblacin general.6 msf ha encontrado niveles extremadamente bajos de inmunizacin entre los pacientes que buscan atencin mdica en las reas urbanas marginales. Las autoridades de salud de Sincelejo conrman las estadsticas de msf y muestran una desalentadora cobertura para Polio (8.9%), BGC (14.6%), triple viral, sarampin, paperas y rubola (9.5%), DPT (8.9%), HepatitisB (8.9%), e Inuenza Haemophilus (8.9%) en poblacin desplazada. Estos niveles de vacunacin estan muy por debajo del promedio nacional reportado por el ministerio colombiano de salud. Estas cifras no solo ponen de relieve el lamentable nivel de atencin mdica que reciben los desplazados por la violencia, sino que tambin deberan constituir una seal de alarma debido al riesgo de brotes de enfermedades epidmicas. Sin embargo, el mayor peso del conicto se evidencia en la lucha cotidiana de las vctimas de la violencia luego del desplazamiento. En primer lugar, la gente sufre para superar las secuelas de los hechos violentos que los forzaron a dejar sus casas, completar el duelo por la prdida de sus seres queridos y su vida pasada y adaptarse a la adversidad de las circunstancias una vez llegan a los barrios de invasin. En segundo lugar, la violencia se replica en los asentamientos urbanos y contina bajo otras formas. El aumento de los problemas de alcoholismo, el abuso de las sustancias psicoactivas, y la violencia domstica y sexual pueden relacionarse directamente con el ciclo de la violencia generado por el conicto. msf trata de atender algunos de estos problemas a travs de su programa de salud mental.

CONSECUENCIAS EN LA SALUD MENTAL

El creciente nmero de consultas mdicas en las clnicas urbanas de msf reeja el abandono en el que se encuentran los desplazados en muchas ciudades del pas. La gente que vive en barrios marginales padece mayores tasas de enfermedad asociadas a las condiciones de vida de la pobreza. La extremadamente alta incidencia de escabiosis y otras enfermedades de la piel es consecuencia directa de la falta de agua limpia y alcantarillados en la mayor parte de los barrios. Enfermedades transmitidas por el agua tales como diarrea, parasitosis y hepatitis A, representan un 14% de las 5.294 consultas hechas por msf en Sincelejo en los ltimos seis meses del 2005. La alta incidencia de infecciones respiratorias est directamente relacionada con el hacinamiento y las condiciones precarias de vivienda. En la clnica de msf en Sincelejo estos tipos de enfermedad representan el 63% de las consultas mdicas habituales. Los pacientes de msf informan constantemente que quienes viven en los barrios de invasin no pueden obtener la atencin mdica requerida en casos de urgencias menores en los hospitales pblicos. La gente slo puede ver a un doctor o a una enfermera cuando su condicin se vuelve ms grave. Como consecuencia, enfermedades fcilmente curables se vuleven peligrosas por falta de tratamiento. Eventos normales de la vida, como un embarazo, pueden complicarse con facilidad, especialmente debido a la temprana edad en la cual muchas nias quedan embarazadas. Treinta y cinco de cada cien adolescentes desplazadas (entre los 15 y los 19 aos)

Las vctimas de la violencia a menudo presentan morbilidades especcas de salud mental. Una investigacin adelantada por msf en barrios populares en Sincelejo encontr una incidencia muy alta de tratornos mentales comunes (27,6%). Aunque es comunmente aceptado que la mayora de la gente se las arregla con la violencia sin desarrollar desrdenes mentales, un sufrimiento intenso y prolongado s reduce signicativamente la calidad de vida y la capacidad de funcionamiento cotidiano.

las causas ms comunes de sufrimiento identicadas por los psiclogos de msf. Los procesos de duelo ms complicados son aquellos en los cuales los pacientes fueron testigos del asesinato de seres queridos. Algunos hombres vinieron a la casa preguntando por mi hijo. Lo llamamos y continuamos haciendo nuestras cosas. Ellos lo llevaron afuera y luego omos los disparos. Mi nieto corri a ver qu pasaba, y tambin le dispararon. Qued ah, al lado de su padre muerto... Estbamos aterrados y no nos atrevamos a salir de la casa. El pelao [nio] estaba llorando afuera y mi esposa quera salir a recogerlo pero yo le dije que se quedara quieta porque tambin la iban a matar. Ella logr escaprseme de los brazos y corri afuera, el pelao estaba all, todo cubierto de sangre, dicindole a su padre que se levantara. Tengo esos recuerdos y no me los puedo sacar. Por qu a nosotros, si no le habamos hecho nada a nadie? Un abuelo que vive en una barriada marginal

Muchos pacientes de msf en los barrios marginales urbanos, tanto residentes como desplazados, sufren de problemas psicolgicos asociados con la violencia socio-poltica. Cuando hablan con psiclogos de msf, muchas personas informan que sienten constantemente miedo y ansiedad, y reaccionan a ellos con insomnio, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigo o problemas gstricos. Los que han experimentado la violencia recientemente permanecen Enfrentar una desaparicin es igualmente complicado. hipervigilantes y sienten angustia cuando oyen pasar una motocicleta, ladridos de perros, o pasos en la calle. Los familiares sufren mucho cuando no saben si sus seres queridos estn muertos o vivos. Los padres que no han La mitad de las consultas hechas por psiclogos de msf podido enterrar el cuerpo de un hijo (en los casos en los que en los barrios marginales de Sincelejo estn vinculadas a el cuerpo no es encontrado) se enfrentan a un dolor extremo cuando piensan en el cuerpo de su hijo abandonado en un experiencias de violencia. De ellas, el 41% est relacionado con actos de violencia perpetrados por grupos armados invo- basurero o enterrado en una fosa comn. lucrados en el conicto. Muchos de estos pacientes han sido Una gran cantidad de las consultas de salud mental de msf testigos directos del asesinato de un miembro de su familia (37%), o han perdido contacto con familiares cercanos como (22%) entran en la categora de problemas familiares. resultado del desplazamiento forzado (10%). Estos problemas afectan a toda clase de personas, tanto a los residentes de mucho tiempo de los barriadas marginales, Una de las consecuencias ms frecuentes de la violencia es como a los recientemente desplazados por la violencia. tener que aceptar la muerte o la desaparicin de familiares y La interaccin durante largo tiempo con pacientes revela personas queridas. Las prdidas y los duelos son algunas de que muchos de estos problemas estn relacionados con

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incidentes de violencia pasados y con el desplazamiento forzado. Los problemas de relacin, la violencia intrafamiliar, los nios con comportamientos disfuncionales en la escuela, el abuso de drogas y sustancias psicoactivas, son todas manifestaciones similares de un contexto en el cual los individuos y las familias estn privadas de estabilidad, bienestar, oportunidades de trabajo e ingreso.
LA EXPERIENCIA DE VOLVER A CASA

SALUD MENTAL EN COLOMBIA: QU TAN GRANDE ES EL PROBLEMA?

El Estudio Nacional de Salud Mental de Colombia (2003) es la nica investigacin patrocinada por el gobierno sobre el estado de la salud mental de la poblacin colombiana. El estudio reporta una prevalencia de un 16% de desrdenes mentales de cualquier tipo en el perodo anual estudiado. La muestra de poblacin elegida para ese estudio fue principalmente urbana, con razonables niveles de educacin y empleo, y con vivienda estable. El estudio nacional no se enfoca especcamente en aquellos que soportan el peso de la violencia generada por el conicto en Colombia: la poblacin ms pobre que vive en zona rural, los desplazados y los que viven en los barriadas marginales de las ciudades. En octubre del 2004, MSF dirigi una investigacin orientada a establecer la prevalencia de desrdenes mentales en 13 barrios de invasin alrededor de la ciudad de Sincelejo. La prevalencia de desrdenes mentales encontrada en el estudio de MSF fue de 27.6 %, signicativamente ms alta que la reportada en la investigacin del gobierno. Los barrios urbanos de estatus socioeconmico bajo que reciben cantidades relativamente altas de desplazados viven una situacin mucho peor que lo sugerido por las estadsticas generales del estudio nacional. Aunque no podemos ignorar que la pobreza y los aspectos sociales tienen una inuencia en los resultados, hay sucientes razones para armar que los niveles de violencia que acompaan la experiencia del desplazamiento son la principal explicacin de la prevalencia establecida por el estudio de MSF. Es urgente priorizar la salud mental de las personas que sufren el impacto directo de la violencia. Generalmente, las consultas psicolgicas y psiquitricas no son accesibles en la mayora de los municipios del pas. An en las capitales de departamento con hospitales e instituciones de segundo nivel, la situacin no es necesariamente mejor. En la capital departamental de Sincelejo, por ejemplo, slo hay un psiquiatra y un psiclogo trabajando para el Ministerio de Salud. Estos dos profesionales son los nicos disponibles en el sistema estatal de salud de todo el departamento de Sucre, con una poblacin total de ms de 885,000 personas. Sobre la base de estas consideraciones y de un estudio ms amplio de las necesidades de salud, MSF abri una clnica en Sincelejo a principios del 2005, para brindar atencin en salud bsica y servicios psicosociales. MSF tambin ofrece servicios psicosociales en remotas zonas rurales del pas a travs de clnicas mviles.

Muchos viven como desplazados en los barrios por el resto de sus vidas, en en medio del abandono y las privaciones. Sin embargo, incluso despus de muchos aos hay gente que contuna soando con volver a casa, a la tierra, e intentar reconstruir la vida anterior al desplazamiento. Mucha gente dice que estamos locos, que es peligroso volver a casa. Pero estamos cansados de esta vida en los barrios de invasin... despus de todos estos aos seguimos desplazados, tan desplazados como cuando llegamos. No somos de ac ni de all. En este momento preferimos enfrentar el riesgo de volver, y ver si podemos recuperar algo de lo que tenamos. Padre de familia. Seis hijos.

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El retorno a Saiza

Fotos: Stephan Vaneteren

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El retorno a Saiza

Fotos: Stephan Vaneteren

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Tercera Etapa

LA EXPERIENCIA DEL RETORNO

VOLVER A LA NADA
Regresar a casa, volver a tierra de uno, es otra forma de desplazamiento. Cuando sal de mi pueblo, tena una nquita, tena mis campos de maz, yuca y otras cosas. Tena mis animales, mi familia, mi hogar, mi vida. Pero ahora que volv no encontr nada, todo se ha perdido. Odio decir que soy desplazado pero es la verdad... Soy desplazado de nuevo. Y sabe qu? Esto es peor que antes. Antes por lo menos poda soar con el retorno, eso me daba esperanza, me impulsaba hacia adelante. Ahora hasta eso se ha ido... Miembro de una comunidad retornada

Regresar al lugar de origen debera ser el n del ciclo de desplazamiento. La vida como desplazado debera terminar y un futuro mas promisorio debera delinearse en el horizonte. Sin embargo, en Colombia el retorno no es ninguna garanta de que la violencia y el miedo terminarn. Nuevas amenazas pueden conducir a otros desplazamientos y estos, a travs de los aos, a otros retornos. Para muchos, el ciclo comienza nuevamente.
LOS DILEMAS DEL RETORNO

El retorno suele verse como un escape de las privaciones sufridas en las barriadas marginales. Pero tambin es un regreso a la inseguridad y a los fantasmas del pasado, al miedo y la incertidumbre sobre el futuro. Muchos regresan solamente para encontrar desolacin. Si tenan poco antes, ahora tienen an menos. De las comunidades retornadas donde trabaja msf, el pueblo de Saiza en el sur de Crdoba es posiblemente el mejor ejemplo de las realidades del retorno. La poblacin abandon Saiza despus de una masacre en 1999. La masacre ocurri luego de un largo perodo de inseguridad y amenazas. Inmediatamente despus de que algunos habitantes del pueblo fueran ejecutados por un grupo armado, a la comunidad se le orden salir o enfrentar las consecuencias. Al igual que en muchas otras veredas del pas, nadie se atrevi quedarse. Durante los siguientes cinco aos lo que alguna vez fue un centro social y comercial de la regin, se convirti en un pueblo fantasma. Se perdieron las cosechas, la maleza se apoder de las calles, el acceso en carro se volvi imposible. Colapsaron los techos de la escuela y del centro de salud. La iglesia permaneci cerrada. Sin embargo, en el 2003, despus de varios intentos fallidos de instalarse en barrios de invasin en los alrededores de

Tomar la decisin de regresar es tremendamente difcil. De hecho, slo una pequea parte de los desplazados (el 12%) ha manifestado el deseo de regresar a sus lugares de origen7. Para la mayora de la gente que ha hablado con msf, la amenaza de los grupos armados sigue siendo el principal motivo de preocupacin. Para otros, el retorno es atractivo en la medida en que ofrece la oportunidad de recobrar cierta autonoma en un contexto rural, viviendo de la tierra. All en la ciudad a uno le toca pagar por arriendo, comida, agua, todo... all trabaja uno panada un ao, dos aos, a veces aguanta hambre. Yo quera regresar porque aqu las tierras son muy buenas, aunque la gente vive con miedo y siempre hay rumores de que a alguno lo van a matar. Padre de familia, comunidad retornada

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las ciudades, las primeras familias decidieron regresar. La alegra de estar en casa de nuevo se mezcl con la tristeza de encontrar un pueblo en ruinas.

En la medida en que las zonas de retorno siguen siendo peligrosas, las posibilidades de que los servicios de salud se extiendan a esas comunidades es remota. En la regin de Saiza, por ejemplo, no hay todava servicios de vacunacin, Uno se fue y dejo esto tan bonito, tan ordenadito, tan vivo y mas de un ao y medio despus de que la gente regres. regresa y todo est destruido y lleno de bosque... yo sent una El antiguo centro de salud no se ha rehabilitado y no hay mas pena enorme cuando mir el pueblo por primera vez, todo estaba servicios de salud que los brindados por msf, que no llegan en ruinas...pero yo me sent en mi casa, aunque mi casa estaba a cubrir las necesidades de las aproximadamente 8,000 llena de maleza y rboles. Lo primero que hice fue limpiar mi personas que viven en la regin. casa y echar una cosecha de maz. Miembro de una comunidad retornada A mi me toca venir da por medio para ser curada de una herida.. No tenemos mula, y nos toca caminar ms de cuatro Algunas personas relataron la experiencia del retorno a horas. Es demasiado lejos y no me gusta dejar los otros pelaos Saiza: una sobrecogedora sensacin de inseguridad, [nios] solos en casa... antes de que ustedes [msf] vinieran, tenamos que ir a la clnica en Carepa, mucho ms lejos, de temores revividos, el peso de los recuerdos del pasado, y slo si tenamos plata. Si no? Entonces no bamos... nos y los nuevos temores sobre el presente y el futuro. quedbamos en casa con el dolor. Cuando llegamos uno se espantaba pensando en lo que haba Una mujer de 20 aos, residente en una comunidad rural pasado. No podamos dormir. No volv a mi casa porque la haban quemado. Nos quedamos todos juntos, la gente no quera SALUD MENTAL: VIVIR CON ANSIEDAD, salir. Tenamos miedo y seguimos tenindolo. Hay rumores de INCERTIDUMBRE Y MIEDO que vienen unos o los otros y que van a matar a uno u a otro. La mayor carga para la poblacin retornada es sin dudas el Uno siempre est en medio. Yo s me volvera a ir porque para qu va a vivir uno con miedo? peso psicolgico del temor y la ansiedad generados por Padre y miembro de una comunidad retornada el regreso a las comunidades de origen y el resurgimiento de la amenaza de la violencia. En sus consultas mdicas en Las experiencias de la violencia pasada han dejado una comunidades retornadas msf ha detectado una incidencia huella permanente en los retornados. Cuando la gente de trastornos mentales leves ms alta que entre la gente no sabe si podr permanecer en el lugar, decide no invertir que vive en las zonas rurales y no ha sido desplazada. tiempo ni esfuerzos en trabajar para la comunidad. Las patologas mentales son incluso mayores en este tipo Se pierde la solidaridad. de comunidades que entre los desplazados que viven en zonas urbanas. Ahora hay miedo y desconanza. Ya no creemos en nadie... La gente slo est interesada en trabajar en lo suyo, conseguir Durante las consultas psicolgicas de msf en comunidades la plata e irse de aqu lo ms pronto posible. Nadie piensa en de retorno, las principales razones para buscar ayuda profeeste pueblo en el largo plazo. sional incluyen los problemas familiares (30%), la ansiedad Miembro de una comunidad retornada (18%), la depresin (15%) y otros trastornos psicolgicos (3%).
POCA ASISTENCIA PARA LOS QUE RETORNAN

cotidiano. La experiencia de msf muestra que cuando las personas no pueden afrontar directamente estas vivencias, enfocan su frustracin en las presiones de la vida diaria. La mayora sienten que es ms fcil enfrentar problemas prcticos que intentar lidiar con el problema subyacente y el duelo no resuelto. Las consultas de msf sugieren que luego del retorno, muchos tienden a experimentar una ansiedad extremadamente alta. La gente se siente particularmente vulnerable porque siente que no tiene control sobre su propio destino. Nosotros estamos aqu en arriendo, todava estamos pagando porque para qu vamos a construir una casa si esas personas [los grupos armados] regresan y nos echan de nuevo? Nosotros todava somos desplazados aqu. No estamos bien. Estamos aqu de paso y no pensamos en establecernos. Sabemos que si esas personas regresan, nos matarn. No nos metemos con nadie, no quisiramos que hubiera grupos armados, pero como somos campesinos dicen que somos guerrilleros. Estamos solos aqu, el Estado no se preocupa por nosotros. Y qu puede hacer uno cuando las armas mandan? Una madre que vive en una comunidad retornada El insomnio provocado por la ansiedad de vivir en un permanente estado de temor es algo que los pacientes de msf expresan en las tres fases del ciclo de violencia descrito en este informe. Sin embargo, es en las comunidades retornadas donde los problemas para conciliar el sueo aparecen con mayor intensidad. Los pacientes de msf que regresaron despus de huir de hechos violentos, mencionan constantemente desrdenes de sueo y cuentan su lucha por superarlos. Hemos estado aqu por un ao y todava no estamos bien. Cuando los perros ladran mi esposo salta de la cama y sale al patio a ver si viene alguien. Son ms las noches en las cuales no dormimos que las que si. Cmo va uno a olvidar las cosas que vio, la gente que mataron? Yo slo duermo cuando voy a otro lugar. Aqu es una pesadilla. Se escucha que sa gente [los grupos armados] va a volver. Una mujer que vive en una comunidad retornada
EL CICLO EMPIEZA OTRA VEZ

que con el tiempo las comunidades retornadas empiezan a recuperarse. Los negocios empiezan a abrir y se puede percibir una cierta prosperidad en medio del abandono. Los equipos de msf que trabajan en comunidades retornadas han observado que, con el paso del tiempo, la gente empieza a pensar en la reconstruccin econmica y social. Los mismos equipos mdicos mviles de msf parecen haber contribuido a generar una sensacin de normalidad en algunos lugares. La presencia continua y la asistencia pueden ayudar a la gente a sentirse menos sola y el desarrollo gradual de la comunidad alienta a ms personas a retornar. Sin embargo hay una amarga irona en este proceso. En la medida en que las comunidades lentamente se reconstruyen, se convierten una vez ms en objetos de inters estratgico para los grupos armados del conicto. A medida que las comunidades retornadas recuperan la infraestructura y cierta prosperidad, se vuelven puntos de abastecimiento y atraccin estratgica para las partes enfrentadas. Esto fundamenta los temores de la poblacin, y genera ms inters en controlar estas reas por parte del gobierno. Ellos [los grupos armados] vienen aqu, vienen a comprar cosas, hablan con uno, le preguntan a uno cosas... hasta ahora, no pas nada. Hasta el momento ellos nos han dejado vivir y trabajar. No sabemos si luego volvern y trataran de quitarnos lo nuestro. Lo que pasa es que cuando ellos vienen y ven lo mal que estamos, nos dejan tranquilos, pero cuando ven que la gente se est organizando y levantando cabeza vienen y golpean de nuevo. Dios no lo permita! Esperamos que si vuelven slo pidan que les demos algo de alimentos, y nada ms... de todos modos qu va a hacer uno? Un comerciante que vive en una comunidad retornada Esta creciente tensin obliga a los miembros de la comunidad a enfrentar una vez ms la vida bajo amenaza constante en la zona rural. De nuevo, la poblacin se ve obligada a elegir cunto riesgo est dispuesta a aceptar para mantener la vida que ha empezado a reconstruir. Una madre de cinco hijos en una comunidad retornada, describi la sensacin del retorno a su pueblo de origen como el inicio de un nuevo ciclo de violencia: >>

En Colombia la ley establece que el gobierno debe ayudar a la gente desplazada en su regreso a sus comunidades. Sin embargo incluso cuando la ayuda est disponible, es escasa y las comunidades retornadas a menudo solo dependen de sus propios recursos y de limitada asistencia de unas pocas organizaciones no gubernamentales (ONGs).

En las consultas de salud mental los problemas familiares aparecen como la primera razn para buscar ayuda profesional. Sin embargo, cuando se analizan los problemas que enfrentan las familias, frecuentemente es claro para el psiclogo que el paciente todava est sufriendo como consecuencia de una experiencia violenta. Mientras algunas personas son capaces de vivir con recuerdos dolorosos, para muchas otras esas experiencias dicultan el funcionamiento

La incertidumbre y la ansiedad rodean los viajes de regreso a las comunidades de origen. Sin embargo, msf ha visto

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Estoy asustada de quedarme sola de noche. Cuando mi esposo se va de aqu por dos o tres das, no duermo, estoy despierta toda la noche. Prendo todas las luces y pienso que eso va a pasar nuevamente... Mi esposo dice: Usted no est sola, usted est con Dios y la Virgen. Y yo digo: Si, pero igual. Cuando tengo que salir, yo siempre me llevo los nios conmigo. No quiero dejarlos porque tengo miedo de que pase de nuevo. l dice que no va a pasar otra vez, pero, ah... quin sabe?

CONCLUSIN
Para los colombianos afectados por el conicto, el desplazamiento forzado por la violencia no es un hecho aislado sino una serie de eventos que tienen efectos irreversibles sobre la salud y el bienestar de la poblacin. Una vez atrapados en el ciclo de la violencia, el desplazamiento se convierte en un estado permanente, en el cual hasta el retorno al lugar de origen es percibido por los involucrados como una etapa ms de desplazamiento e inseguridad. Tanto las comunidades desplazadas como aquellas que retornan sufren debido a la poca ayuda humanitaria disponible. msf est particularmente preocupado por la escasez en materia de servicios de salud. Con mucha frecuencia, los servicios ms bsicos no estn disponibles. Programas de inmunizacin esenciales no alcanzan coberturas mnimas aceptables, no solo en zonas rurales afectadas por el conicto, sino tambin en comunidades desplazadas que viven barriadas urbanas perfectamente accesibles. El consecuente riesgo de brotes de enfermedades epidmicas es extremadamente alto. A pesar de que la violencia generada por el conicto existente debera ser una preocupacin para los profesionales de la salud pblica, la atencin de las consecuencias mdicas de esta realidad crnica no recibe en Colombia la prioridad necesaria. Particularmente alarmante es la falta de servicios de salud mental en regiones donde msf observa necesidades inmensas. Como consecuencia de esta falta de atencin, vctimas y sobrevivientes de la violencia sufren de trastornos mentales sin ninguna esperanza de alivio.

1 Saul Franco, A social-medical approach to violence in

Colombia, American Journal of Public Health, Diciembre 2003, Vol 93, No. 12.
2 Situacin de Salud en Colombia: Indicadores Bsicos,

zamiento, en conicto armado y la crisis humanitaria, publicado en febrero del 2006.

4 Ley 387, aprobada en 1997.

Ministerio de la Proteccin Social y Organizacin Panamericana de la Salud (ops-paho), 2004.

3 De acuerdo con un informe reciente de la Conferencia

5 Soacha: Hasta cuando el olvido, disponible en http://

www.msf.es/images/msf_cuarderno_soacha_tcm3-2636.pdf
6 Estadsticas de un estudio realizado en seis ciudades

Episcopal y codhes (Consultoria para los Derechos Humanos y el Desplazamiento) aproximadamente tres millones de colombianos fueron desplazados a la fuerza entre 1995 y 2005. El gobierno colombiano ja esta cifra en cerca de 1.7 millones. Los desplazados pueden verse en casi todas partes en el pas. El mismo informe establece que ha huido gente del 87% de todos los municipios del pas y que el 71% de los municipios ha recibido personas desplazadas. Ver Desafos para construir nacin: El pas ante el despla-

colombianas durante 2002 2003 por la Organizacin Panamericana de la Salud y la Universidad de Antioquia, Colombia. Series Salud y Desplazamiento en Colombia. Impreso en el 2005. Diferentes investigaciones de profamilia conrman estas cifras.
7 Segn un estudio sobre la naturaleza del desplazamiento

Los testimonios de nuestros pacientes, nuestro personal, y de las comunidades donde trabajamos muestran un ciclo de violencia y desplazamiento que no tiene n. Cada da, millones de colombianos se enfrentan a la lucha diaria de vivir bajo amenaza constante. Prolongados en el tiempo, estos niveles de violencia tienen unos efectos profundos e indelebles sobre individuos y comunidades. El sufrimiento humano de esta magnitud no puede ser aliviado solamente mediante el diagnstico y tratamiento clnico. El costo humano del conicto colombiano desafa estadsticas y la solucin sobrepasa los medios de una organizacin de emergencia mdica. Es necesario que el gobierno colombiano y otras agencias responsables cumplan urgentemente con su obligacin de proteger y asistir a las victimas de la violencia en Colombia.

Mdicos Sin Fronteras Abril del 2006 Bogot / Amsterdam

adelantado por la Conferencia Episcopal y codhes, publicado en febrero del 2006.

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COLOPHON
Publicacin: msf-Holanda, Plantage Middenlaan 14, P.O. Box 10014, 1001 ea Amsterdam, The Netherlands t +31 (0)20 520 8700 f +31 (0)20 620 5170 e info@amsterdam.msf.org. w www.artsenzondergrenzen.nl Edicin: Ocina de Asuntos Humanitarios MSF-Holanda Produccin: Ocina de Prensa y Comunicacin MSF-Holanda Diseo: Colombo, Amsterdam msf-Holanda, Abril 2006

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