PENGKAJIAN I. Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Alamat No.

Reg Diagnosa medis Tanggal MRS Jam MRS Tanggal pengkajian Jam pengkajian : Nn. K : 21 tahun : Perempuan : Jl. Gunung Wilis no. 48 Malang : 3426854 : Asma bronchial : 09 Januari 2012 : 03.40 WIB : 09 Januari 2012 : 03.40 WIB

II.

Data Subyektif   Keluhan utama Sesak napas, batuk, mengi Provocative      Tiap tidur menyalakan kipas angin dan jendela dibuka tapi tetap panas 2 hari lagi seminar skripsi 3 hari yang lalu diputus pacar

Quality Sulit napas, rasanya seperti diikat Radiasi Dada kanan dan dada kiri Skala Skala 10 Time Sesak sejak kemarin malam, saat pagi memberat Riwayat penyakit dahulu Alergi debu Alergi dingin Ada riwayat rhinitis Dari SD sudah sering sesak, kalau kena nebulizer bisa sembuh

III.

Data Obyektif   Airway Sumbatan berupa sekret kental Breathing  RR = 32x/menit Dyspneu Penggunaan otot bantu pernapasan (+) Pernapasan cuping hidung (+) Ekspirasi lebih panjang daripada inspirasi sumbatan parsial

Circulation Sianosis mukosa bibir CRT 3 detik Distensi vena jugularis (-) Akral dingin

Disability Kesadaran kuantitatif : 4-5-6 Kesadaran kualitatif : komposmentis

Head to toe o Keadaan umum - GCS : 4-5-6 - Tampak gelisah - TTV : Nadi = 110x/menit RR = 32x/menit T = 37,5C TD = 130/90 mmHg o Kepala dan wajah - Kepala :  Bentuk simetris  Massa (-)  Nyeri tekan (-)  Rambut hitam, distribusi merata - Mata  Reaksi terhadap cahaya (+)  Pupil isokor, diameter 3 mm  Konjungtiva anemis (-)

 Sklera ikterik (-) - Telinga  Bentuk simetris  Nyeri tekan (-)  Tidak ada cairan yang keluar dari telinga - Hidung  Pernapasan cuping hidung (+)  Bentuk simetris  Nyeri (-)  Deviasi (-) - Mulut  Mukosa bibir sianosis  Bentuk simetris  Lesi (-)  Karies gigi (-) - Leher  Retraksi sternokleidomastoideus  JVD (-)  Deviasi trakea (-)  Pembengkakan (-) o Dada  Inspeksi - Bentuk simetris - Konfigurasi dada normal - Dyspneu - Ictus cordis (-) - Retraksi pada area supraklavikula  Palpasi Nyeri tekan (-) Massa (-) Taktil fremitus (-)

 Perkusi Batas normal Resonan

 Auskultasi o Wheezing (+) Ronkhi (+)

Perut dan pinggang  Inspeksi - Warna kulit normal - Striae (-)  Auskultasi Bising usus 12x/menit  Perkusi Timpani  Palpasi Nyeri tekan (-) Massa (-)

Pelvis dan perineum Tidak dikaji

Ekstremitas - Kekuatan otot 5/5 - Turgor kulit normal - Deformitas (-) - Edema (-) - Warna kulit pucat - Diaphoresis - Akral dingin - CRT 3 detik

IV.

Pemeriksaan Penunjang  ECG - Gelombang normal - Sinus takikardi  Ro toraks - Hiperluscent dengan pelebaran antar iga - Penumpukan udara pada daerah retrospinal - Diafragma rendah

BGA - Pa CO2 : 52 mmHg - Pa O2 : 78 mmHg - Sa O2 : 79% - pH : 7,25 - HCO3- : 20 meq/L

V.

Terapi      IV line NaCl 0,9% 20 tetes/menit Aminofilin 250 mg IV dalam 10 menit Kortikosteroid : Metilprednisolon 260 mg IV Non Rebreathing Mask 12 ml Nebulizer : Ventolin : bisolvon : NaCl 0,9% 1 : 1 : 2

VI.

Tindakan resusitasi

No 1 2 3 4 5 6

Tgl

Jam 03.40 03.45

Tindakan resusitasi Pemberian NRBM 12 lpm Nebulizer : ventolin + bisolvon + NaCl Pasang monitor TTV dan oksimetri Pasang IV line NaCl 0,9% 20 tpm Aminofilin 250 mg IV dalam 10 menit Kortikosteroid : Metilprednisolon 260 mg IV

Keterangan

9 /1/2012

03.53 04.03 04.05 04.08

VII. No 1

Analisa Data Tanda DS: Klien mengatakan: y Batuk tapi dahak tidak bisa keluar y Sesak sejak pukul 2.15 dan memburuk pada pagi hari y Riwayat asma (+) y Riwayat alergi dingin dan debu (+) kontraksi otot polos (bronkhus) DO: y RR 32 x/menit y Sianosis pada mukosa bibir y Wheezing (+) y Ronkhi (+) y Dyspnea y Spasme bronkus Ketidakefektivan bersihan jalan napas Sekresi meningkat Edema mukosa bronkus pelepasan histamin Hipersensitivitas N. Vagus Pengikatan IgE o/ sel mast pelepasan IgE Stress Alergi dingin Etiologi Problem Ketidakefektivan bersihan jalan napas

DS: Klien mengatakan: y Sesak sejak pukul 2.15 dan memburuk pada pagi hari Hipersensitivitas N. Vagus Pengikatan IgE DO: y Napas dalam dan cepat y RR 32x/menit y Ekspirasi memanjang y Penggunaan otot bantu pernapasan kontraksi otot polos (bronkhus) Pelepasan histamin o/ sel mast pelepasan IgE Stress Alergi dingin

Ketidakefektivan pola napas

y Retraksi dinding dada (+) y Pernapasan cuping hidung

kontraksi otot polos (bronkhus)

Edema mukosa bronkus

Sekresi meningkat

Sesak napas 3 DS: y Klien mengatakan sesak pukul 2.15, memburuk pada pagi hari Hipersensitivitas N. Vagus Pengikatan IgE DO: y Sianosis mukosa bibir y Diaphoresis y Dyspnea y RR 32 x/menit y Pa CO2 : 52 mmHg y Pa O2 : 78 mmHg y Sa O2 : 79% y pH : 7,25 y HCO3- : 20 mEq/L alveoli semakin menggembung retensi CO2 pada alveoli udara tertahan kontraksi otot polos (bronkhus) pelepasan histamin o/ sel mast pelepasan IgE Stress Alergi dingin Kerusakan pertukaran gas

gangguan pertukaran gas

No 1

Diagnosa Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Tujuan & Kriteria hasil Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan napas Kriteria hasil : y Klien dapat mendemonstrasikan batuk efektif y wheezing (-) y ronkhi (-) y RR normal : 1620x/menit y Dyspnea (-) y Sianosis (-)

Intervensi 1. Kaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum

Rasional 1. Karakteristik sputum dapat menunjukkan berat ringannya obstruksi

2. 3.

Atur posisi high flowler Ajarkan cara batuk efektif

2. 3.

Meningkatkan ekspansi dada Batuk yang terkontrol dan efektif dapat memudahkan pengeluaran sekret yang melekat di jalan nafas

4.

Bantu klien latihan nafas dalam

4.

Ventilasi maksimal membuka lumen jalan nafas dan meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan

5.

Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan

5.

Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan nafas

6.

Lakukan fisioterapi dada dengan tehnik postural drainase, perkusi, & fibrasi dada

6.

Fisioterapi dada merupakan strategi untuk mengeluarkan sekret

Kolaborasi 7. Pemberian bronkodilator y Aminofilin 250 mg IV dalam 10 menit y Nebulizer (via inhalasi) : Ventolin, Bisolvon, NaCl 0,9% 1:1:2 7. Membebaskan jalan napas y Pemberian secara intravena merupakan usaha pemeliharaan agar dilatasi jalan nafas dapat optimal y Ventolin memiliki efek terapi mendilatasi bronkus, sedangkan bisolvon untuk mengencerkan sekret. Efek terapi dari kedua obat tersebut adalah melonggarkan jalan napas, mengencerkan dahak, dan merangsang batuk. 8. Pemberian kortikosteroid y Metilprednisolon 250 mg IV 8. Kortikosteroid berguna pada keterlibatan luas dengan hipoksemia & menurunkan reaksi inflamasi akibat edema mukosa & dinding bronkus 2 Ketidakefektivan pola napas Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas dan pergerakan dinding dada 1. Perubahan pola nafas dan pergerakan dinding dada

intervensi selama 1 x 24 jam pola nafas klien efektif Kriteria hasil : y RR= 16-20x/menit y Wheezing (-) y Cuping hidung (-) y Retraksi dinding dada (-) 4. Posisikan pasien high fowler dan sokong dengan bantal 3. Auskultasi suara nafas 2. Monitor tanda-tanda vital

mengindikasikan adanya gangguan pada pernapasan. 2. Tandatanda vital menggambarkan kondisi tubuh klien. 3. Mengetahui perkembangan terapi dan kondisi pernapasan 4. Posisi high fowler memaksimalkan inspirasi sehingga mempermudah pernapasan. 5. Kolaborasi: Berikan masker NRBM 12L/menit 6. Bantu klien tentang teknik relaksasi 5. Menyuplai kebutuhan oksigen dalam tubuh 6. Teknik relaksasi dapat membantu pola nafas 1. Memfasilitasi fungsi paru dengan memanfaatkan gaya gravitasi 2. 3. Pasang alat bantu napas Monitor frekuensi dan kedalaman napas 2. 3. Meningkatkan difusi oksigen Peningkatan frekuensi dan kedalaman napas dapat meningkatkan ventilasi

Kerusakan pertukaran gas

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam gangguan pertukaran gas klien teratasi Kriteria hasil:

1.

Posisikan klien high fowler

y TD 120/80 mmHg y RR 16-20 x/menit y Nadi 80-100 x/menit y Suhu 36,7-37,60C y Pa CO2 35-45 mmHg y Pa O2 80-105 mmHg y Sa O2 94%-100% y pH 7,35-7,45 y HCO3- 22-26 mEq/L 5. Monitor AGD, pulse oximetri, elektrolit, dan status mental 5. 4. Monitor TTV 4.

alveolus Peningkatan suhu meningkatkan konsumsi O2, takikardi dan disritmia mungkin dapat terjadi sbg respon adanya iskemia jantung Mengetahui fungsi paru, dan/atau status asam basa, serta monitor respon terapi. Perubahan status mental menunjukkan berkurangnya suplai oksigen ke otak 6. Evaluasi warna kulit dan membran mukosa 6. Adanya sianosis sentral menunjukkan terjadinya hipoksemia berat 7. Monitor adanya carbon dioxide narcosis (seperti perubahan status kesadaran, perubahan kadar O2 dan CO2 dalam darah, penurunan RR, dan sakit kepala) 7. Carbon dioxide narcosis dapat terjadi pada klien yang menerima terapi oksigen dalam waktu lama

Tanggal 9 jan 2012

Diagnosa Keperawatan

Jam 1.

Implementasi Mengkaji warna, kekentalan, dan jumlah sputum 2. 3. 4. Mengatur posisi semi flowler Mengajarkan cara batuk efektif Membantu klien latihan nafas dalam 5. Mempertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan 6. Melakukan fisioterapi dada

Ketidakefektivan bersihan 03.40 jalan napas

dengan tehnik postural drainase, perkusi, & fibrasi dada 7. Kolaborasi dalam memberikan memberikan: y Bronkodilator:

- Nebulizer (via inhalasi) : Ventolin, Bisolvon, NaCl 0,9% 1:1:2

- Aminofilin 250 mg IV

dalam 10 menit y Kortikosteroid - Metilprednisolon 250 mg IV

9 Jan 2012 Ketidakefektifan pola nafas 03.40 1. Monitor pola nafas dan pergerakan dinding dada 2. Memonitor tanda-tanda vital: ukur TD, nadi, RR, dan suhu 3. Auskultasi suara nafas 4. Posisikan pasien high fowler dan sokong dengan bantal 5. Kolaborasi: Berikan masker NRBM 12L/menit 6. Bantu klien tentang teknik

relaksasi 9 Jan 2012 Kerusakan pertukaran gas 03.40 1. 2. 3. Memposisikan klien high fowler Memasang alat bantu napas Memonitor frekuensi dan kedalaman napas 4. 5. Memonitor TTV Memonitor AGD, pulse oximetri, elektrolit, dan status mental 6. Mengevaluasi warna kulit dan membran mukosa 7. Memonitor adanya carbon dioxide narcosis (seperti perubahan status kesadaran, perubahan kadar O2 dan CO2 dalam darah, penurunan RR, dan sakit kepala)

EVALUASI TANGGAL 10/01/2012 DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan napas JAM 03.40 EVALUASI S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi O: y RR : 18 x/menit y Wheezing (-) y Dispnea (-) y Ronchi (-) y Sekret (-) A: Masalah teratasi sebagian dengan kriteria hasil yang belum tercapai klien belum dapat mendemonstrasikan batuk efektif P : Lanjutkan intervensi I: y Atur posisi semi fowler y Ajarkan klien cara batuk efektif y Bantu klien latihan napas dalam y Lakukan fisioterapi dada dengan tehnik postural drainase, perkusi dan fibrasi dada 10/01/2012 Ketidakefektifan pola napas 03.40 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi O: y RR : 18 x/menit y Wheezing (-) y Cuping hidung (-) y Retraksi dinding dada (-) A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi 10/01/2012 Kerusakan pertukaran gas 03.40 S: O: y TD 120/80 mmHg y RR 18 x/menit y Pa CO2 50 mmHg

y Sa O2 85 % y pH 7,30 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi I: y Memonitor AGD, pulse oximetri, elektrolit, dan status mental y Mengevaluasi warna kulit dan membran mukosa y Memonitor adanya carbon dioxide narcosis (seperti perubahan status kesadaran, perubahan kadar O2 dan CO2 dalam darah, penurunan RR, dan sakit kepala)