HISTORIA CLINICA Identificacin: Nombre: Moiss Cabrera Gomez Edad: 42 aos Sexo: Masculino Estado Civil: Casado Escolaridad:

Sptimo grado Domicilio: Lourdes colon Ocupacin: Mecnico automotriz Religin: Evanglica Fecha de Ingreso: 11-02-2012 Fecha de la Historia: 12-02-2012 Hora de la Historia: 10:00 a.m Servicio: Medicina de Hombres Consulta Por: Presente enfermedad: Paciente con historia de aproximadamente 2 das de haber iniciado nauseas y hematemesis no dolorosa, en cantidad de dos ocasiones, con sangre de color rojo rutilante, en aproximadamente una taza de cantidad. Concomitantemente manifiesta lipotimia y debilidad generalizada. Paciente refiere notar adems, perdida de peso no cuantificada desde hace 3 meses y anorexia de igual tiempo de evolucin. Concomitantemente presento palpitaciones a predominio de todo el da, dichas palpitaciones hasta el da de hoy han persistido. Paciente manifiesta disnea relacionada a los esfuerzos, de aproximadamente 12 meses de evolucin. Vomite sangre

No disnea paroxstica nocturna, niega ortopnea, no dolor precordial, no diarreas, no alteraciones en la consistencia y color de las heces. Antecedentes Personales: Paciente con antecedente conocido de varices esofgicas hace 3 meses diagnosticadas por endoscopia. Presento hace tambin aproximadamente 3 meses sangrado de tubo digestivo. Antecedente de etilismo crnico desde los 17 aos de edad con cantidad de mas de 1 Lt. de alcohol cada fin de semana. No antecedentes de tabaquismo, no antecedentes de ingesta de caf. Desayuna frijoles con tortilla y queso, almuerza ocasionalmente carnes rojas, y cena frijoles y pltanos acompaados con una taza de caf. Afirma dormir aproximadamente seis horas al da. Historia Ecolgico Social: Vivienda mixta, pero predominantemente de bahareque con grandes grietas, piso de cemento, afirma que el servicio de agua es irregular, servicio de luz normal, afirma que el tren de aseo pasa espordicamente y que en el sector en que vive hay abundantes vectores como son moscas y zancudos. Paciente manifiesta que adems que en el sector donde el habita hay abundantes chinches. El paciente afirma que tiene buenas relaciones con los miembros de su familia con los que vive. Previa salud y enfermedad: Paciente manifiesta gozar de una buena salud. No antecedentes de enfermedades infecciosas agudas, ha recibido las inmunizaciones de BCG, Sarampin, Viruela, Poliomielitis y Viruela, no recordando alguna otra. No antecedentes de alergias, no operaciones previas.

Historia Familiar: Paciente refiere que sus padres ya fallecieron por causas que el desconoce, manifiesta que ningn familiar suyo ha tenido o tiene la misma patologa que el. Revisin por sistemas: Piel: no prurito, no cambios de coloracin en la piel, no descamaciones. Cabeza: No cefaleas, no alopecia. Ojos: color caf, no antecedentes de fotofobia, no usa lentes, no visin borrosa, no edema bipalpebral, no estrabismo, no miopas, no hipermetropa. Odos: no sorderas, no secreciones, no acufenos. Nariz y senos paranasales: no antecedentes de secreciones, olfatorias. Cavidad oral y garganta: dientes completos, con rellenos y prtesis dentales en algunas piezas. Cuello: no rigidez, no dificultad de los movimientos musculares, no masas. Respiratorio: No procesos tusgenos, no antecedentes de patologas respiratorias ya sea infecciosa o crnica. Cardiovascular: No historia de palpitaciones, no dolor precordial, no disnea, no ortopnea. no

congestiones nasales frecuentes, no obstruccin ni alteraciones

Gastrointestinal: no dispepsias, no nauseas frecuentes, no diarreas, no dolores epigstricos frecuentes. Recto y ano: no prurito, no dolor, no hemorragias. Hgado y Bazo: no dolor, no antecedentes de enfermedades hepticas o esplnicas. Riones: no episodios de disuria, no episodios de poliuria, no nicturias, no hematurias, no trastornos de incontinencia urinaria. Genitales masculinos: no secreciones, no lesiones en pene o testculos, no edemas genitales, no lesiones venreas. Msculo esqueltico: no artralgias, no dificultad de los movimientos, no anquilosis, no deformidades seas. No hay parestesias en los msculos de ambos miembros superiores e inferiores. Sistema nervioso: General: no vrtigos, no prdidas del conocimiento, no desmayos, no convulsiones. Mental: buena memoria, orientado en tiempo, lugar y persona, no confuso, no ansiedades. Motor: no asterixis, no incoordinacin de movimientos, no dificultad de la deambulacion. Sensitivo: no disestesias, no parestesias, no dolores en miembros inferiores, sensibilidad al tacto.

Neuromuscular: no antecedentes de convulsiones, no atrofia, no disartria. Hematico: no palidez, no hemorragias, no anemias. EXAMEN FSICO APARIENCIA GENERAL Paciente masculino en la quinta dcada de la vida, al momento de la historia se encontraba en decbito dorsal, con venoclisis, consciente, orientado en tiempo lugar y persona, al interrogatorio se muestra poco colaborador, en aparente estado de enfermedad, piel morena y complexin fsica robusta, y afebril al tacto. Signos Vitales Frecuencia Cardiaca: 80 por minuto ritmo irregular. Pulso Arterial: 80 por minuto irregular. Presin Arterial: 100 /70 mmHg Frecuencia Respiratoria: 16 resp/min Temperatura: 37.2 C Talla: 1.61 mts. Peso: 43 kgs. ndice de Masa Muscular: 16.6 kg/mt 2 Examen fsico por sistemas: Piel: triguea, textura seca, plida. Cabeza: normocraneo, pelo negro, cabello abundante, textura grasa, no cicatrices. Ojos: color caf, conjuntivas hiperemicas, buena movilidad ocular, agudeza visual conservada, relacin arteria vena 3:2, no exudados,

parpados simtricos, no observo lesiones a nivel ocular o palpebral, no dolor a la presin de los globos oculares. Odos: no deformidad de orejas, no hipoacusia, no dolor, no sensibilidad en el proceso mastoides, al examen con otoscopio las membranas timpnica tiene un color blanco nacarado, sin hiperemias ni rompimientos. Nariz: no hiperemicas, no deformidades en fosas nasales, no hay dolor a la palpacin. Boca: labios pequeos, plidos, mucosa oral hmeda, dientes completos pero con rellenos", lengua de tamao normal y con buen movimiento. Laringe y Faringe: amgdalas no hipertroficas, no hiperemicas, no placas purulentas. Cuello: no se observa hipertrofia de glndula tiroides, tiroides de consistencia normal, no hipertrofia de ganglios linfticos, no se palpan masas, traquea en la lnea media, no rigidez de nuca. Columna vertebral: simtrica, no desviaciones, no deformidades. Trax: Inspeccin: simtrico, costillas en posicin normal, no cicatrices. Palpacin: vibraciones vocales presentes y normales en ambos campos pulmonares. Percusin: resonancia caracterstica de los campos pulmonares. Auscultacin: murmullo vesicular presente, no roces, no sibilancias en campos pulmonares, no otros ruidos adventicios. Pulmones: Inspeccin: adecuada expansin costal. Palpacin: al fremito tctil presente y normal en ambos campos pulmonares. Percusin: no matidez, no hiperresonancia.

Auscultacin: Corazn:

murmullo

vesicular

presente

en

ambos

campos

pulmonares derecho, no estertores, ni roncus, no sibilancias. Inspeccin: punto de mximo impulso presente a nivel del sexto espacio intercostal izquierdo, no choque de punta difuso. Palpacin: no thrills, no frotes. Percusin: matidez cardiaca presente. Auscultacin: ritmo normal, tono normal, no soplos. Abdomen: Inspeccin: simtrico, no cambios de coloracin, no encontr signo de Turner ni signo de Cullen, no circulacin complementaria, no presencia de masas. Palpacin: sensibilidad superficial y profunda presente, hay dolor a la palpacin a nivel de hipocondrio derecho, no se palpan masas. Percusin: no matidez, timpanismo. Auscultacin: peristaltismo normal, ruidos gastrointestinales bien audibles. Hgado: no sensibilidad dolorosa, hgado de consistencia lisa y blanda, a la percusin el Hgado media 10 cms por debajo del reborde costal por 14 cms de ancho. Bazo: no palpable, no percutible, no sensibilidad, matidez esplnica. Rin: no palpable, no sensibilidad. Extremidades: no deformidades, no atrofias, no cambios de color, no perdida de la sensibilidad. Neurolgico: Paciente muestra buen equilibrio, buena marcha, los osteotendinosos estn normales, los no ataxica, no como el tambaleante, no errtica, reflejos presentes, reflejos profundos como superficiales abdominal estn tambin normales, no reflejos patolgicos como el de

Babinsky ni sus sucedneos, tono y fuerza muscular normales, marcha normal, sensibilidad al tacto. El estado mental del paciente es normal ya que se presenta limpio, poco colaborador, orientado en tiempo, lugar y persona, lenguaje coherente, buena memoria. Pares Craneales: Olfatorio (I): paciente manifiesta sentir bien los olores que se le expusieron como por ejemplo caf, tabaco y jabn. ptico (II): El fondo de ojo no presentaba anormalidades, relacin arteria/vena es de 3:4, no hay neovascularizacion, no edema de papila ni exudados, el reflejo pupilar estaba presente. Oculomotor (III): al acercrsele la luz de la lmpara se observo el reflejo de acomodacin normal. Troclear (IV): buen movimiento del globo ocular hacia la parte oblicua superior nasal del campo visual. Trigmino (V): al palpar la cara la sensibilidad era normal y el reflejo corneal tambin. Abducente (VI): los movimientos laterales de los ojos estaban normales. Facial (VII): las expresiones faciales eran normales, simtricas, no hay signos de parlisis de msculos faciales. Vestibulococlear (VIII): la audicin estaba conservada, el equilibrio era normal.

Glosofarngeo (IX): para esta prueba era precisa la identificacin de la capacidad para distinguir sabores amargo y agrio pero no se pudo realizar ya que las indicaciones de la paciente es nada por boca. Vago (X): el paladar y la vula estaban simtricos, la deglucin esta conservada. Accesorio (XI): los movimientos del cuello eran normales, la expansin del trapecio no tena anormalidades. Hipogloso (XII): los movimientos motores de la lengua normales, la pronunciacin de las letras L, I, N normales, no hay atrofia de la lengua, fuerza de la lengua presente.

ALUMNO: DANIEL ALBERTO BERGANZA LOPEZ DIAGNOSTICO FISICO II