ANGIOLOGIA INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA Definicin. Interrupcin sbita del flujo arterial con hipoperfusin tisular.

CAUSAS: CARDIACAS EN 80% en la bifurcacin arterial (IAM y cardiopata reumtica). NO CARDIACAS (Traumatismos, Iatrogena, vasculitis, drogas IV). LOCALIZACIN DE EMBOLISMOS: Femoral 36%, aortoiliaco 22%, poplteo 15%. TROMBOS: Formacin in situ, estenosis vascular por ateromatosis o estrechamiento anatmico. LOCALIZACIN DE TROMBOS: Aortoiliaco. FISIOPATOLOGA: Oclusin arterial, vasoespasmo (por hipoxia e isquemia), inicio de metabolismo anaerobio (formacin de cido lctico), trombosis proximal por aposicin y generacin de radicales libres (por reperfusin). CUADRO CLNICO: DOLOR (lo agrava el ejercicio y no cede con medicamentos). PARESTESIA (lesin neurolgica) Parlisis (Pronostico, indica lesin neurolgica irreversible). PALIDEZ. POIQUILOTERMIA (incapacidad para mantener temperatura) PULSOS perifricos ausentes. DIAGNOSTICO: Clnico, EF, pulsos (tibiales anteriores e ileal posterior), auscultacin de pulsos abdominales, temperatura. DIFERENCIAS ENTRE TROMBO Y EMBOLISMO: TROMBO Paciente previamente enfermo (HAS, DM, Dislipidemias, fumadores), oclusin de 1 arteria, hay claudicacin, pulsos contralaterales ausentes, mal trofismo. EMBOLOS Isquemia severa por que no hay circulacin colateral que la compense, sbita, previamente sano, mltiples oclusiones, no tiene claudicacin, pulsos contralaterales normales. TRATAMIENTO: Trombectoma o Bypass. CLASIFICACIN DE SEVERIDAD: ISQUEMIA RECIENTE Movilidad conservada, dolor importante, retorno venoso presente. ISQUEMIA REVERSIBLE Retorno venoso abolido, llenado capilar ausente, sensibilidad normal o disminuida. ISQUEMIA IRREVERSIBLE Parlisis, anestesia, contractura muscular, trombosis venocapilar y necrosis. LABORATORIALES: Normales, uso para detectar trastornos asociados, determinar valores basales. Viabilidad del nervio es de 6hr. ECG: Para embolismos, datos de FA. DOPPLER: Valora flujo arterial, comparativo, diferencia de 20mmHg entre una y otra es diagnostica. ARTERIOGRAFA: Estndar de oro, invasivo, tardado, Embolo (corte brusco del medio de contraste) y trombo (corte cupulativo y estenosis, paredes por arriba de la oclusin con estenosis). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Trombosis venosa profunda, flegmasia Cerulea dolens, sndrome de la pedrada (dolor agudo en la porcin posterior de la pantorrilla que aparece con ejercicio y pulso normal), ergotismo. TRATAMIENTO: ISQUEMIA MODERADA Embolectomia con catter de Flogarty distal a la oclusin; ISQUEMIA IRREVERSIBLE o lesin que compromete la vida Amputacin. ACCESOS: Femoral y poplteo (MP) y humeral (MT). TRATAMIENTO TROMBOLITICO: Pacientes seleccionados, crnicos y bien compensados. COMPLICACIONES: SNDROME DE REPERFUSIN Mata, en medio anaerobio hay formacin de cido lctico, parlisis de bomba Na-K que provoca edema celular, formacin de radicales libres, liberacin de mioglobina, rabdomiolisis. DIAGNOSTICO: Hemoglobinuria, ansiedad, taquipnea, CPK aumentada, hiperK leve-moderada, acidosis metablica, taquicardia, confusin, anuria, arritmia y muerte. Labs (CPK y DHL son pronsticos de reperfusin, TGO, potasio), COMPLICACIONES IRA, SIRPA, alcalosis metablica, arritmias cardiacas. TRATAMIENTO Mioglobina con HCO3 para acidificar, Manitol para K, Alopurinol para eliminar Xantino Oxidasa, Heparina Estabiliza endotelio y disminuye la inflamacin.

SNDROME COMPARTAMENTAL: Depende de la isquemia, por aumento de la presin (aumento en contenido o disminucin en el espacio). COMPARTIMIENTOS: PIERNA (tibial anterior, peroneo lateral, posterior superficial y profundo), BRAZOS (hay 2), cuello y abdomen (hay 1), muslo y trax (no tienen). DIAGNOSTICO: Edema, dolor intenso desproporcionado, parestesia, retardo en el llenado capilar, hipotermia, parlisis. TRATAMIENTO: Faciotomas descompresivas con incisiones pequeas en piel y amplias en las facias para liberar la presin sobre el paquete vasculonervioso. Dermofaciotomias se hacen en quemados y electrocutados. INFECCIN, SANGRADO Y OTRAS. INSUFICIENCIA ARTERIAL CRNICA ATEROSCLEROSIS: Por lesin vascular (acumulo de placas de ateroma), arterioesclerosis (engrosamiento y calcificacin de la arteria) y arterioloesclerosis (engrosamiento de la membrana basal y arteriolar). FACTORES DE RIESGO: MAYORES (Hiperlipidemia, HAS, tabaquismo, DM), NO MODIFICABLES (edad, masculino, antecedentes familiares) y MENORES (obesidad, sedentarismo, estrs, sndrome climatrico, consumo de grasa no saturada). AFECCIN: Por su gran flujo en sus bifurcaciones Aorta, cartida, iliacas, coronarias y poplteas. El 90% de los aneurismas aorto-abdominales relacionados con aterosclerosis. SNDROME DE LERICHE: Enfermedad aortoiliaca oclusiva. CLAUDICACIN GLTEA (duele la nalga al caminar), DISFUNCIN ERCTIL y DISMINUCIN O AUSENCIA DE PULSOS FEMORALES. CLASIFICACIN: T-I Rara, 10%, afecta aorta e iliacas comunes, sntoma disfuncin erctil; T-II 25%, aorta, iliacas internas y externas sin lesin por debajo del ligamento inguinal; T-III 65%, lesiones por debajo de ligamento inguinal. CUADRO CLNICO: Claudicacin intermitente afecta muslo, glteo y pantorrillas, impotencia sexual, pulsos disminuidos o ausentes bilaterales, cambios troficos de msculos, piel y anexos, embolizacin ateromatosa distal a partir de placas ulceradas del segmento de la arteria afectada, Sndrome del dedo azul por embolismo de arteria digital del 2 dedo con pulsos TA y TP presentes, ulceras isquemicas pequeas no dolorosas, en salientes seas, dolor isquemico en reposo, hiperemia reactiva y piel de langosta (Signo de Bruger). CLASIFICACION DE FONTAINE: 1. Asintomtico 2A Claudica a >300mt 2B Claudica a <300mt 3. Dolor isquemico de reposo 4. Dolor isquemico en reposo ms ulcera isquemica o necrosis tisular. DIAGNOSTICO: Clnico, anatmico, hemodinmico y USG y arteriografa. DOPPLER ESPECTRAL: Sonido, ndice tobillo-brazo (TA piernas/ TA brazos) Normal 0.9 a 1.2, Isquemia moderada 0.8 a 0.6, isquemia grave 0.6 a 0.4, isquemia severa <0.4. Arteriografa, angioTAC 3D. TRATAMIENTO: FONTAINE 1 Y 2A AAS 90mg c/24hr VO, Clopidogrel + AAS, Pentoxifilina 400mg c/12hr VO, medidas de higiene arterial (aseo diario y secado entre los dedos, limarse las uas NO CORTARLAS, usar solamente agua y jabn, calzado cmodo con calcetn). FONTAINE >2B Tx Medico y Qx, Endarterectoma arterial, Bypass convencional con safena invertida o con Dacrn o PTFEe, extraanatomico, Amputacin transmetatarsiana, infracondlea o supracondlea. ENFERMEDAD AORTOILIACA: Afecta ambas iliacas hasta antes de las iliacas internas, injerto protsico extra-anatmico axilo-femoral. VENAS VARICOSAS Frecuente en venas de las piernas (safenas y tributarias), el 15% de los adultos las padece, inmediatamente debajo de la piel y superficiales en la fascia profunda, hay reflujo venoso por incompetencia valvular. FACTORES DE RIESGO: Mujeres, embarazo, antecedente familiar (defecto de la pared o de las vlvulas), posicin de pie prolongada y antecedente de flebitis. Son PRIMARI6AS (defectos hereditarios) o SECUNDARIAS (tromboflebitis, traumatismo, trombosis venosa profunda, FAV, embarazo o tumor plvico). La presin venosa >300mmHg del sistema profundo se transmite a las superficiales y se dilatan. CUADRO CLNICO: Pesantez dolorosa, cansancio al estar de pie, prurito, venas elongadas, dilatadas y tortuosas en cara medial del muslo y pierna al ponerse de pie.

SIGNOS DE IV CRNICA: Pigmentacin pardusca, adelgazamiento de la piel, edema, fibrosis, dermatitis descamativa y lceras venosas. DIAGNOSTICO: USG dplex, Prueba de Brodie-Trendelenburg. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Venas varicosas primarias de secundarias, Sndrome de KlippelTrnaunay (unilateral y distribucin atpica), dolor por artritis, radiculopata o insuficiencia arterial. COMPLICACIONES: Ulceracin secundaria, hemorragia, dermatitis crnica, trombosis y tromboflebitis. TRATAMIENTO: Medias de compresin gradual durante todo el da y quitarse durante la noche, elevar peridicamente las piernas, ejercicio regular. Ciruga por avulsin o ligadura alta de la unin safenofemoral o ligadura de las ramas perforantes en caso de dolor persistente e incapacitante, tromboflebitis superficial recurrente, erosin con hemorragia y datos de IV crnica. Escleroterapia por compresin para las telangiectasias, cabezas de araa y varices <4mm despus de safenectoma con SS hipertnica 23.4%. PRONOSTICO: Recurrencias 10%, padecimiento crnico. TROMBOFLEBITIS DE VENAS PROFUNDAS Trada de Virchow predispone a tromboflebitis. Dao irreparable de las vlvulas en IV crnica con sndrome postflebtico, el 80% inicia en venas profundas de la pantorrilla y haca popltea y femoral en 25%. El 3% de los procedimientos quirrgicos presentar tromboflebitis y 30% trombosis venosa profunda asintomtica. FACTORES PREDISPONENTES: Reposo en cama y/o inmovilizacin prolongada, estados de hipercoagulabilidad como neoplasias (aumento de fibringeno o de trombocitosis), edad avanzada, grupo sanguneo A, obesidad, trombosis previa, multiparidad, uso de anticonceptivos orales, enfermedad intestinal inflamatoria y LES. CUADRO CLNICO: Pesantez, rigidez o dolor en la pantorrilla o pierna al caminar, cordn palpable, distensin venosa, febrcula y taquicardia. DIAGNOSTICO: USG dplex con modo B y doppler (falta de flujo espontneo, prdida de la variacin del flujo con la respiracin y falla para aumentar la velocidad del flujo con el aumento distal; Trombos crnicos ecognicos y los agudos anecoicos), Venografa ascendente con medio de contraste o por IRM con gadolineo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Esguince o contusin muscular localizada, rotura de tendn de Aquiles, edema unilateral o bilateral de pierna. COMPLICACIONES: Embolia pulmonar, venas varicosas e insuficiencia venosa crnica. PREVENCIN: Levantar la parte final de la cama 15-20, en POP deambulacin temprana, medias de compresin graduada, ANTICOAGULACIN HNF 5000 UI SC 2 veces al da o ENOXIPARINA 30mg SC 2 veces al da, de por vida (o colocacin de filtro en la vena cava) en pacientes con estado de hipercoagulabilidad o paralizados. TRATAMIENTO: HEPARINA 100 UI/kg en bolo y 10 UI/kg/hr hasta tener TPT 1.5 a 2 lo normal, en el primer episodio por 3-6 meses con WARFARINA con INR 2-3 y despus del 2 episodio indefinido o uso de ENOXIPARINA 1mg/kg SC 2 veces al da. ALTEPLASA en la trombosis venosa iliofemoral aguda. PRONOSTICO: Mortalidad relacionada con mbolo pulmonar en 60%. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Principal causa de morbi-mortalidad potencialmente reversible. Se necesitan 2 de los criterios de la trada de Virchow. FISIOPATOLOGA: Factores de riesgo, formacin de trombo en las cspides valvulares y propagacin del trombo. El 90% de los trombos se van a pulmn (A SNC en caso de CIV), formado el trombo tarda 46d en adherirse a la pared venosa (momento de mayor riesgo para que migre), se inicia formacin de circulacin colateral, el sistema tromboltico tarda entre 3-6 meses en lisar el trombo. LOCALIZACIN: El 90% de TVP se forman en MP, 60% infrapoplteas y cursan con cuadro subclnicos. CUADRO CLNICO: Dolor opresivo (aumenta con ejercicio y disminuye con reposo y elevacin de la extremidad), edema distal a la oclusin (leoso, sin godete y doloroso), empastamiento muscular, Signo de HOMANS (Px en supino, dorsiflexin del pie causa dolor), OLLOW (Px levanta pierna y se aprieta gastrocnemio) y LOWENBERG (Brazalete en pierna con <60mmHg causa dolor). DIAGNOSTICO: Clnico, USG Duplex, Flebografa (imagen en riel o va).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Varicotrombosis, trombosis superficial, celulitis, linfadema, linfangitis, edema postural. TRATAMIENTO: Reposo absoluto, elevar extremidad 15 respecto al corazn, no vendajes, HEPARINA bolos 100-150UI/kg c/4-6hr o infusin 15-20UI/kg/hr seguir con CLEXANE 1mg/kg/da o ENOXIPARINA calcica 0.4 a 0.6ml/da SC periumbilical, Warfarina o Acenocumarina INR 2-3 o TP 26seg por 3 a 6 meses. Deambulacin con media elstica despus de 6 das. COMPLICACIONES: Sndrome post-trombotico o post-flebitico (por destruccin valvular formacin de ulceras). FLEGMASEA CERULEA DOLENS (Urgencia quirrgica, gangrena venosa, trombosis venocapilar comn en pacientes con cancer) FLEGMASIA ALBA DOLENS (purperas, edema severo, plida, hipotermia, pierna de leche por obstruccin linftica y vasoespasmo secundario) TROMBOEMBOLIA PULMONAR: La ms grave, 2 causa de muerte vascular, 60% tibiales o poplteas. DIAGNOSTICO: Clnico (factores de riesgo), inmovilidad prolongada, ciruga mayor, politrauma. CUADRO CLNICO: Dolor torxico, disnea, Sgx y Stx neurovegetativos, taquicardia y hemoptisis. LABS: Leucocitos <15mil, hipoxemia, acidosis respiratoria, Dmero D >500. ECG Para descartar IAM, sobrecarga derecha S1, Q3 y T3. RX TT Elevacin de pulmones y derrame pleural, Signo de Hampton (elevacin de diafragma) y Westernmark (zonas de oligohemia). GAMMAGRAMA V/Q (mala perfusin y buena ventilacin), TAC SPIN 3D. ARTERIOGRAFA PULMONAR (estndar de oro). TRATAMIENTO: UCI, ANTICOAGULACIN IV HEPARINA Bolo 10mil UI e infusin 1000-2000 UI/hr, TROMBOLISIS y Trombectomia (90% de mortalidad). TROMBOFLEBITIS DE VENAS SUPERFICIALES Presentacin espontnea en venas varicosas, embarazadas, tromboangetis obliterante o Behcet o ser consecutiva a traumatismo contuso o infusin intravenosa. CUADRO CLNICO: Dolor sordo en vena afectada, induracin, eritema e hiperestesia, escalofros y fiebre (complicacin de catter IV). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Celulitis, eritema nodoso, indurado, paniculitis, fibrositis, linfangitis y tromboflebitis profunda. TRATAMIENTO: AINEs, calor local, subir la extremidad, ambulacin; Reseccin o ligadura de vena afectada en caso de sintomatologa persistente o flebitis recurrente; ABT IV por 10 das o escisin inmediata en tromboflebitis sptica (Estafilococo o bacilos gramnegativos). PRONOSTICO: Benigna y breve. LINFEDEMA Resultado de la incapacidad para drenaje linftico, ms frecuente en MT y unilateral. Vasos linfticos en relacin con extremo venular, drenaje a diferentes grupos ganglionares inguinales o axilares. TRIANGULO DE PIGOROF es donde la circulacin abdominal llega (ganglio de Virchow en Ca gstrico). CUADRO CLNICO: Crnico, edema duro (sin godete, indolente, no desaparece con el reposo), dermatoesclerosis (piel de naranja), deformidad de extremidad. CLASIFICACIN: PRIMARIO (congnito) o SECUNDARIO (Cx radicales, infiltracin tumoral, filiariasis). DIAGNOSTICO: Clnico, antecedentes (oncolgicos), linfografa, centellografa. TRATAMIENTO: Compresin elstica >40 mmhg, masaje linftico, pantalones neumticos, Ketoconazol intermitente. Diurticos contraindicados (no tienen efecto), Qx (reconstruccin linftica, Cx Thompson).