Mapfre Seguros

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1268401 7011050 0001390 4012110 1134000 2152012 1161

2104004 8735629 8760019 1211000 2499764 9880108 735600 09

3REGINALDO QUINALIA 0100001

Esta proposta dever ser entregue na sua sucursal at o dia 28/12/2011 s 17:30 hs.
Proposta de Seguro Automais On-Line - 215
Verso: 1701105.113 Dados do Seguro Proposta: 10400487356298760 Tipo Clculo: Anual Kit da Aplice: Kit Convencional Dados do Segurado / Correspondncia Nome do Segurado: REGINALDO QUINALIA E-mail: Endereo: AV TIETE Cidade: AMERICANA Data Nasc.: 13/11/1975 RG 24457915 Atividade: MECANICO N: 609 Tipo Pessoa: Fsica CPF/CGC: 249.976.498-80 Renda Mensal: No Informado UF: SP Sexo: Masculino Orgo Expedidor.: SSP - SP Data Expedio: 05/05/2005 CEP: 13469500 Pas de Residncia: BRASIL Bairro: JARDIM SO ROQUE Compl: CASA Data da Proposta: 19/12/2011 Vigncia: 20/12/2011 a 20/12/2012 Tipo Pessoa: Fsica CNPJ: 61.074.175/0001-38

Est. Civil: Casado ou reside h pelo menos dois anos com companheiro (a)

Banco de Maior Relacionamento: 001 - BANCO DO BRASIL S.A. Telefones do Segurado Residencial: (19) - 36261000 Dados do Veculo Nro.Item: 1

49BFZF20A988088740 Veculo: 21; 44; 44 FD214672 FORD - FIESTA SEDAN FIRST 1.0 8v(Flex) A/G 4p Ano/Modelo: 2008 / 2008 Odmetro: 0 Qtde.Passageiros: 5 Chassi: 9BFZF20A988088740 Tipo Seguro: Ren. outra seguradora sem sinistro Modalidade: Valor de Mercado Referenciado Certificado de Propriedade: Renavam: Nro. Vist.: Tabela de Referncia: FIPE (www.fipe.org.br) (003311-1) Nr. Item: 1 Cdigo da Coligada: 0000 Final Vigncia Aplice Anterior: 20/12/2011 CI - Controle de Identificao: 318AD8IQBTBH21 O veiculo segurado o mesmo da aplice anterior a ser renovada ? Sim Na Renovao da presente proposta, foram includas uma das coberturas opcionais, que no foram contratadas na aplice anterior? No Tabela Substituta: Molicar - Revista do Carro Nro. Processo Susep 15414.100326/2004-83 SubProduto: Automais On-Line Cidade: AMERICANA 0Km: No Chassi Remarcado: No Placa: DTR0612 UF: SP Bnus: Classe 1 Cor: OUTROS Renova Prprio Corretor: Sim CEP: 13469500 Categoria: 10 - Passeio Nacional

Alienao a favor: Nro. Nota Fiscal.: Fator de Ajuste: 100%

Seguradora Anterior: 3182 - Ita Seguros de Auto e Residncia S/A Nr. da Aplice Anterior: 11307680

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Dados do Principal Condutor Nome: REGINALDO QUINALIA RG: 24457915 Cidade: AMERICANA UF: SP C.N.H: CEP: 13469500 CPF: 249.976.498-80 Sexo: Masculino Data Nasc: 13/11/1975

VISTORIA PRVIA DISPENSADA

Questionrio de Avaliao de Risco - Nome do Principal Condutor: - REGINALDO QUINALIA - CEP do local onde o veculo pernoita: - 13469-500 - Sexo do Principal Condutor: 1 - Masculino - Estado Civil do Principal Condutor: 2 - Casado ou reside h pelo menos dois anos com companheiro (a) - Tempo de Habilitao do Principal Condutor: 11 - Acima de 10 anos - Existe garagem ou estacionamento fechado para o veculo? (assinale quantas respostas forem necessrias): 9 - Sim - No trabalho: 2 - No - Na residncia: 1 - Sim - Na faculdade, ps-graduao, MBA: 3 - No estuda ou no utiliza o veculo para ir a faculdade, ps-graduao, MBA - O Principal Condutor reside com pessoa(s) menor(es) de 26 anos que possa (m) utilizar o veculo segurado no MXIMO 2 DIAS na semana?: 2 - No - O Principal Condutor possui filho(s) ou funcionrio(s), no residente(s), menor(es) de 26 anos que possa (m) utilizar o veculo segurado no MXIMO 2 Dias na semana?: 2 - No - O veculo segurado acima de uso comercial?: 2 - No - O veculo segurado possui dispositivo anti-furto, rastreador, bloqueador ou localizador instalado e ativado?: 2 - No - Profisso que exerce o principal condutor: 125 - Administrador - Tipo de residncia do principal condutor: 1 - Casa com acesso garagem por meio de controle remoto - Relao do Segurado com o Proprietrio Legal do Veculo: 8 - Leasing Coberturas Casco - Coliso, Incndio, Roubo e Furto RCF - Danos Materiais RCF - Danos Corporais RCF - Objetos Transportados RCF - Danos Morais / Estticos APO - Morte ( por Ocupante ) APO - Invalidez (por Ocupante) APO - Decessos Assistncia AutoMais 250 km AutoMais Casa - Assistncia Carro Reserva Plus Vidros Bsico Franquia(s) Casco: Normal Pra-brisa / Traseiro CD20FX000000247071701105-0595805 Cobertura de Vidros: S Desconto Promocional: 0% Empresa: 2 - AUTOGLASS Lim. Mx. Inden. - R$ Valor de Mercado 50.000,00 50.000,00 Gratuita 5.000,00 No Contratada No Contratada No Contratada Gratuita Gratuita 7 dias Contratada Prmio - R$ 761,59 217,41 92,80 0,00 3,47 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 55,00 64,57 Valor - R$ 1.890,00 120,00 Cidade: AMERICANA UF: SP - Data de Nascimento do Principal Condutor: - 13/11/1975

- O carro reserva, conforme regras da Locadora, ser disponibilizado para pessoa maior de 21 (vinte e um) anos e que tenha no mnimo, 2 (dois) anos de habilitao. Para mais informaes consulte as Condies Gerais do seguro de automvel. GLOSSRIO: - Principal Condutor: pessoa indicada na proposta como tal, devidamente habilitada, cujas caractersticas determinam o clculo do prmio e que utiliza o veculo segurado 3 (trs) ou mais dias por semana. Caso existam mais de um condutor nesta condio, ser definido Principal Condutor sempre o de menor idade. - Condutor Eventual: pessoa habilitada menor de 26 anos indicada na proposta de seguro, que residindo com o Segurado e/ou Principal Condutor possa dirigir o veculo segurado no mximo 2 (dois) dias por semana. Ou ainda, filho(s) ou funcionrios (s), no residente (s), habilitado (s) e menor (es) de 26 anos que possa (m) utilizar o veculo segurado no mximo 2 (dois) dias na semana. - Uso comercial: a utilizao do veculo, no mnimo, dois dias da semana, para visitar clientes e/ou fornecedores ou prestar servios a terceiros ou utilizados no transporte remunerado de pessoas e/ou carga ou transporte/entrega de mercadorias, alimentos, etc., e ainda veculos logotipados ou com pintura especial de empresa.

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- Garagem/Estacionamento: o local fechado, coberto ou no, que tenha porto ou grade para acesso, no sendo necessrio estar fisicamente ligado ao domicilio ou local de trabalho. Admite-se ainda como garagem/estacionamento condomnios ou ruas fechados que mantenham no seu acesso vigilncia permanente. - IMPORTANTE: Caso seja identificado informaes incorretas no questionrio de perfil, dever solicitar imediatamente ao seu Corretor a correo dos dados. - O Segurado ter direito a um desconto na franquia dedutvel (casco) de 10 %, nas duas primeiras reclamaes indenizveis de perda parcial, ocorridas durante a vigncia desta aplice,desde que: - o veculo seja reparado em Oficinas ou Concessionrias referenciadas por esta Seguradora; - ou ainda,quando o veculo segurado danificado seja levado a um dos centros de atendimento da seguradora, os Auto Mais Servios (A.M.S.), para realizao dos trmites necessrios para o atendimento do sinistro e consertado em Oficinas ou Concessionrias referenciadas por esta Seguradora. - Foram oferecidas ao Segurado as modalidades de indenizao: Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado, tendo ele optado pela modalidade Valor de Mercado Referenciado. Clube do Seguro Novo: C2219305802774 Valor: 200

Prmios Prmio Lquido: 1.194,84 Formas de Pagamento Condies de Pagamento: Cdigo do Plano: 1187 - 1 FCA + 5 debitos (sem juros) Taxa de Juros Pactuada: 0,00 Nmero da FCA: 24997649815097600 Gestor: 0013344 Valor da Primeira: 231,75 Valor das Demais: 231,73 Dia de Vencimento: 5 Encargos: 0,00 Custo: 100,00 IOF: 95,56 Prmio Total: 1.390,40

- Leia sempre as Condies Gerais do Seguro de Automvel, disponveis no site www.mapfre.com.br. Nelas esto descritos os direitos e deveres das partes desse contrato de seguro e, em caso de dvida consulte seu Corretor de Seguros. - Valores expressos em reais. - A quantidade de parcelas poder variar conforme data de pagamento escolhida na efetivao do seguro e trmino de vigncia da aplice. - O registro deste plano na SUSEP no implica por parte da Autarquia incentivo ou recomendao sua comercializao. - O Segurado poder consultar a situao cadastral de seu Corretor de Seguros no site www.susep.gov.br portando o nmero do registro dele na SUSEP, seu nome completo, CNPJ ou CPF. - As sociedades seguradoras, que comercializarem aplices de seguro de automveis, podem oferecer ao segurado, quando da apresentao da proposta, e desde que a legislao local permita, a cobertura de "valor de mercado referenciado" e/ou de "valor determinado". - A cobertura de "valor de mercado referenciado" a modalidade que garante ao segurado, no caso de indenizao integral, o pagamento de quantia varivel, em moeda corrente nacional, determinada de acordo com a tabela de referncia, expressamente indicada na proposta do seguro, conjugada com fator de ajuste, em percentual, a ser aplicado sobre o valor de cotao do veculo, na data da liquidao do sinistro. - A aplicao do fator de ajuste acima referido poder resultar em valor superior ou inferior quele cotado na tabela de referncia estabelecida na proposta, de acordo com as caractersticas do veculo e seu estado de conservao. - A cobertura de "valor determinado" a modalidade que garante ao segurado, no caso de indenizao integral, o pagamento de quantia fixa, em moeda corrente nacional, estipulada pelas partes no ato da contratao do seguro. - As sociedades seguradoras devero observar os seguintes critrios na comercializao da modalidade de seguro de "valor de mercado referenciado": - A tabela de referncia dever ser estabelecida dentre aquelas divulgadas em revistas especializadas ou jornais de grande circulao; - As condies contratuais devem conter clusula prevendo a utilizao de uma segunda tabela de referncia, estabelecida na proposta do seguro, tambm divulgada em revistas especializadas ou jornais de grande circulao, que ser aplicada em caso de extino ou interrupo da publicao da tabela adotada por ocasio da contratao do seguro, ficando entendido que, para fins de remisso, tal tabela ser chamada de tabela substituta; - A tabela de referncia, a tabela substituta, o veculo de comunicao utilizado para fins de divulgao das tabelas e o fator de ajuste, em percentual, que sero utilizados na data da liquidao do sinistro, devero constar expressamente da aplice; e - Para veculo zero quilmetro, dever ser fixado prazo no inferior a 90 (noventa) dias, contado a partir da data de sua entrega ao segurado, durante o qual vigorar a cobertura com base no "valor de novo", devendo a sociedade seguradora definir expressamente os critrios necessrios para que seja aceita tal condio; - Entende-se como "valor de novo" o valor do veculo zero quilmetro constante da tabela de referncia quando da liquidao do sinistro. - Fica vedada a utilizao de qualquer tabela elaborada por sociedade seguradora ou corretora de seguros. - Para efeito de controle estatstico, a sociedade seguradora dever manter, em seus registros, o percentual, o valor da cotao do veculo obtido pela tabela adotada por ocasio da contratao do seguro e as tabelas de referncia utilizadas. Declaro que todas as informaes prestadas nessa proposta de seguro esto corretas, so verdadeiras e completas. Tenho conhecimento de que as perguntas formuladas nesse documento so determinantes para aceitao e precificao do risco. Assumo total responsabilidade por elas, pois estou ciente de que inexatides ou omisses acarretam a perda de cobertura, conforme art. 766 do Cdigo Civil Brasileiro. Comprometo-me a comunicar, imediatamente, por escrito, Seguradora, qualquer alterao que ocorra nas condies estabelecidas nesse contrato de seguro no decorrer da vigncia da aplice. Declaro ainda que tomei conhecimento prvio das Condies Gerais que regem o contrato de seguro de automvel; que a Seguradora incluir, tanto meus dados quanto os dados do veculo e ainda a existncia de eventuais sinistros em banco de dados para serem utilizados em anlise de risco e liquidao de processo de sinistro. Estou ciente de que o pagamento antecipado do prmio no vincula aceitao do risco, bem como que a vistoria prvia no caracteriza cobertura provisria para o veculo, pois o risco ora proposto ser aceito apenas se estiver de acordo com as regras de aceitao da Seguradora. Tenho cincia de que para anlise deste risco a proposta de seguro deve ser protocolada na Seguradora at o vencimento da aplice anterior ou dentro do prazo de validade da vistoria prvia, que deve ser realizada (quando solicitada) at 5 dias antes ou at 5 dias depois da data de transmisso desta proposta e que facultado Seguradora, dentro do prazo de 15 (quinze) dias, contados do recebimento da proposta fsica, manifestar-se sobre a aceitao ou no desta proposta e que a cobertura do seguro se inicia aps a aceitao do risco. Declaro ainda que estou ciente de que o no pagamento da primeira parcela do seguro ou do prmio vista, at seu vencimento, bem

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como a falta de realizao da vistoria prvia (quando necessria) ou a falta de instalao de equipamento de segurana (quando obrigatrio) at a data do agendamento, por culpa do Segurado, so alguns dos motivos impeditivos para a aceitao do risco e consequente emisso da aplice. Em caso de recusa do risco, o prmio pago antecipadamente para garantir o prmio da poca da proposta de seguro, ser devolvido por meio de cheque nominal ao proponente e, em caso de aceitao do risco, autorizo a Seguradora a emitir a aplice de seguro. - Autorizao de Dbito em Conta Corrente / Declarao Autorizo(amos) a realizao de dbito em minha(nossa) conta corrente N: 00100001655-2 agncia N: 2884-, junto ao Banco: 104, CAIXA ECONOMICA FEDERAL do valor correspondente s parcelas mensais do seguro ora solicitado. Declaro(amos) estar ciente(s) de que as parcelas mensais do seguro, somente sero consideradas quitadas, aps a confirmao pelo banco, do dbito em minha (nossa) conta corrente, no respectivo vencimento. Correntista: REGINALDO QUINALIA CGC/CPF: 249.976.498-80 Data do Dbito: 5 Obs.: Caso o Proponente/Segurado e/ou responsvel pelo pagamento no seja o correntista de nenhum dos bancos acima mencionado, o pagamento do seguro somente poder ser efetuado atravs de ficha de compensao bancria. _________________________ Assinatura do Correntista ______________________________ Assinatura do Segurado/Corretor

19/12/2011 _______________________________________ Assinatura do Segurado CPF Participante: 054.758.368-09 _______________________________________ Assinatura do Corretor Nome Participante: EDMILSON BAPTISTA

Cod. Sucursal: 2684 - AMERICANA - CONCESSIONARIA FORD PLUS CORRETOR MAIS Corretor: 87356 JUNSEG ADM E CORR DE SEGS LTDA Telefone: 0019 32610000 Endereo: R FLORIANO PEIXOTO, 1324 Cidade: SANTA BARBARA D OESTE Operador: UF: SP CEP: 13450023 DATA/HORA DA IMPRESSO: 19/12/2011 17:58:20

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SR. CORRETOR, FAVOR ANEXAR ESTA PARTE NA PROPOSTA (VIA SEGURADORA) ANTES DA QUITAO Produto: Automais On-Line NR. PROPOSTA (LOCAL): 10400487356298760 NR. PROPOSTA SERVER: SEGURADO: REGINALDO QUINALIA NR FCA: 24997649815097600 VENCIMENTO: 25/12/2011 DATA E HORA DA IMPRESSO: 19/12/2011 17:58:00 VIGNCIA: 20/12/2011 a 20/12/2012 CPF/CNPJ: 249.976.498-80 VALOR (R$): 231,75 CORRETOR: 87356 - JUNSEG ADM E CORR DE SEGS LTDA

MAPFRE
Local de Pagamento Cedente

001-9
Vencimento

Recibo do Sacado
25/12/2011
Agncia Cdigo Cedente

At o vencimento pagvel em qualquer banco. MAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/A

Data do Documento Nmero do Documento Carteira Espcie Espcie Doc. Aceite Data Processamento Nosso Nmero

3344-8/5521-2 N
Quantidade

19/12/2011
Uso do Banco

24997649815097600 AS 18-019 R$

19/12/2011
Valor

24997649815097600 Valor do Documento 231,75

(-) Desconto / Abatimento

Instrues: (Texto de responsabilidade do cedente)

APS O VENCIMENTO NO SER ACEITO O PAGAMENTO EM AGNCIA BANCRIA; A PARCELA DO SEGURO NO SER QUITADA ATRAVS DE DOC OU DEPSITO; SR. CAIXA, NO RECEBER ESTE DOCUMENTO SE O MESMO APRESENTAR RASURA E/OU SE O VALOR ESTIVER GRAFADO A MO; ESTA FICHA DE COMPENSAO PODER SER UTILIZADA SOMENTE PARA O PAGAMENTO DA PROPOSTA NMERO: 10400487356298760.

0,00
(-) Outras Dedues

0,00
(+) Mora / Multa

0,00
(+) Outros Acrscimos

0,00 Valor Cobrado 231,75

Sacado

REGINALDO QUINALIA AV TIETE, 609 - CASA CEP: 13469-500

CNPJ/CPF : 249.976.498-80
AMERICANA - SP
Autenticao Mecnica

MAPFRE 001-9
Local de Pagamento Cedente

00194.58819 02499.764989 15097.600215 8 51920000023175

Vencimento

At o vencimento pagvel em qualquer banco. MAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/A

Data do Documento Nmero do Documento Carteira Espcie Espcie Doc. Aceite Data Processamento Nosso Nmero

25/12/2011
Agncia Cdigo Cedente

3344-8/5521-2 N
Quantidade

19/12/2011
Uso do Banco

24997649815097600 AS 18-019 R$

19/12/2011
Valor

24997649815097600 Valor do Documento 231,75

(-) Desconto / Abatimento

Instrues: (Texto de responsabilidade do cedente)

APS O VENCIMENTO NO SER ACEITO O PAGAMENTO EM AGNCIA BANCRIA; A PARCELA DO SEGURO NO SER QUITADA ATRAVS DE DOC OU DEPSITO; SR. CAIXA, NO RECEBER ESTE DOCUMENTO SE O MESMO APRESENTAR RASURA E/OU SE O VALOR ESTIVER GRAFADO A MO; ESTA FICHA DE COMPENSAO PODER SER UTILIZADA SOMENTE PARA O PAGAMENTO DA PROPOSTA NMERO: 10400487356298760.

0,00
(-) Outras Dedues

0,00
(+) Mora / Multa

0,00
(+) Outros Acrscimos

0,00 Valor Cobrado 231,75

Sacado

REGINALDO QUINALIA AV TIETE, 609 - CASA CEP: 13469-500

Ficha de Compensao

CNPJ/CPF : 249.976.498-80
AMERICANA - SP
Autenticao Mecnica / Ficha de Compensao

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