INTRODUO

A cirurgia oncolgica uma das ferramentas mais importantes no tratamento do cncer. a modalidade de tratamento mais antiga. Trata-se da retirada do tumor e, em alguns casos, a retirada da cadeia de gnglios linfticos prxima ao leito tumoral. Tem finalidade de cura, com maior sucesso quando h deteco precoce do tumor, de aumentar a sobrevida e paliativa quando tem inteno de aliviar sintomas decorrentes da presena de massa tumoral, melhorando a qualidade de vida. A cirurgia oncolgica tambm utilizada para estadiamento da doena, ou seja, para dizer se ela est localizada ou presente em outros rgos (metstases). Graas aos avanos tecnolgicos na rea mdica, ao melhor entendimento dos mecanismos de desenvolvimento e progresso dos tumores e a eficcia cada vez maior da radioterapia e quimioterapia, os resultados dos tratamentos oncolgico tm sido cada vez melhores, com maiores taxas de sobrevida e controle da doena. Para uma cirurgia bem sucedida, uma das funes do cirurgio oncologista reconhecer a necessidade de participao de profissionais de outras especialidades para melhor assistir ao doente, tendo se tornado relativamente comum a interao entre equipes em algumas reas da cirurgia oncolgica. muito importante que haja interao entre o cirurgio, o oncologista, o radioterapeuta, psiclogo, a enfermagem oncolgica, o servio social, a equipe de fisioterapia, entre outros. A fisioterapia tem um papel importante tanto no pr-operatrio como no ps-operatrio das cirurgias oncolgicas. Tm como principais objetivos evitar complicaes respiratrias e motoras e evitar a imobilidade no leito (que pode ser prejudicial), garantindo uma maior independncia e qualidade de vida para os pacientes. Objetivos da Fisioterapia para pacientes com cncer: Estimular a movimentao no leito e a independncias nas atividades; Estimular a deambulao (caminhada); Prevenir complicaes pulmonares; Auxiliar na resoluo de patologias pulmonares j instaladas;

 Promover um padro respiratrio mais eficaz; Evitar complicaes circulatrias; Reduzir a dor; Manter fora muscular e a amplitude de movimentos; Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas; Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenao e habilidade; Promover relaxamento; Prevenir e tratar o edema que pode ocorrer como consequncia da patologia, de cirurgias ou da imobilizao no leito; Promover a reeducao postural; Promover a conscientizao corporal, entre outros. Veremos a seguir o que oncologia, alguns tipos de cirurgias oncolgicas e a atuao do fisioterapeuta no pr e ps-operatrio.

1. ONCOLOGIA A Oncologia a especialidade mdica que estuda os tumores, que podem ser benignos ou malignos. Os tumores podem estar localizados ou invadir outros tecidos, podendo disseminar-se por todo o corpo. A Oncologia est voltada para a forma como o cncer se desenvolve no organismo e qual o tratamento mais adequado para cada caso. Portanto, na oncologia atual de suma importncia o tratamento multidisciplinar, envolvendo mdicos oncologistas, cirurgies, radiologistas, radioterapeutas, patologistas, enfermeiros, psiclogos, nutricionistas, fisioterapeutas e muitos outros profissionais, devido a enorme complexidade da doena e suas diferentes abordagens teraputicas porque cada tipo de cncer tem seu tratamento especifico: cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia. Muitas vezes necessrio combinao de vrios tratamentos. O tratamento oncolgico sempre muito individualizado e importante observar as necessidades e possibilidades teraputicas de cada paciente com cncer. Pode ser uma interveno curativa ou paliativa (alivio dos sintomas, melhora da sobrevida e da qualidade de vida). Caso a cura no seja possvel, cabe ao mdico oncologista apontar ao paciente com cncer um segundo objetivo, que seria uma satisfatria remisso da doena fazendo com que o paciente fique bem consigo mesmo pelo maior tempo possvel, longe de efeitos do cncer e de hospitalizao. Quando a chance de remisso remota, o objetivo passa a ser controlar a doena e seus sintomas com o uso adequando de teraputica paliativa. O objetivo maior melhorar a qualidade de vida do paciente e no apenas prolongar uma vida sofrida. O mdico deve ajudar o paciente a manter a sua dignidade, entender sua fraqueza e evitar sentimentos de frustrao. importante que o mdico tenha condies de desenvolver o um planejamento que esteja de acordo com o paciente, com bom senso e sensibilidade esses objetivos se tornam atingveis.

2. FISIOTERAPIA ONCOLGICA H alguns anos, a grande preocupao da equipe mdica em relao ao cncer a sobrevivncia dos pacientes. Atualmente, o foco do tratamento mudou, a preocupao passou a ser tambm a qualidade de vida que ele vai ter antes, durante e depois do tratamento oncolgico. A fisioterapia oncolgica um dos procedimentos que esto sendo adotados nesse sentido, tanto antes, quanto aps uma cirurgia de cncer, como tambm durante todo o tratamento. Esse recurso pode ser utilizado em todos os casos, como nos cncer de mama, tumores de cabea e pescoo, alm dos relacionados ao sistema msculoesqueltico. A fisioterapia oncolgica indicada tanto para quem foi diagnosticado com a doena, mas no foi submetido a cirurgia e apresenta limitaes funcionais, se queixa de dores ou imobilizao em alguma regio do corpo, ou edema em membros superiores ou inferiores. O acompanhamento do fisioterapeuta tambm indicado para pacientes com caractersticas como tabagismo, obesidade e sedentarismo. A fisioterapia tem uma atuao fundamental dentro da oncologia. A preocupao dela no focal, mas sistmica. Ou seja, no se preocupa apenas com o local afetado pelo cncer, mas como repercusso do problema em todo organismo da pessoa, alm da sua auto-estima e qualidade de vida. A principal meta da fisioterapia oncolgica mostrar ao paciente a necessidade de retomar as atividades dirias e oferecer a ele condies para isso. Principais atuaes da fisioterapia: - Reduo ou desaparecimento da dor; - Recuperao da capacidade cardio-respiratria; - Exerccios para ganho de amplitude de movimento, melhorando o movimento do membro afetado; - Exerccios para fortalecimento ou recuperao muscular; - Melhorar os sintomas da fadiga oncolgica; - Reduo de aderncias, queimaduras e endurecimento da pele; - Melhora na qualidade das cicatrizes; - Drenagem linftica manual para a diminuio de edemas; - Eletroterapia (para dor e fortalecimento muscular, em casos indicados).

3. TUMOR CEREBRAL Tumores cerebrais so relativamente raros, mas sua incidncia e mortalidade vm aumentando nas ltimas dcadas. Os tumores cerebrais so responsveis por 4,4% das mortes por cncer no Brasil, em 1998, sendo 80% destes malignos. Tumor cerebral o crescimento anormal de clulas dentro do crnio que leva a compresso e leso de clulas normais do crebro. Geralmente esses tumores podem ser divididos em duas categorias: - Tumor cerebral primrio: quando um tumor tem origem dentro do prprio crnio; - Tumor metasttico, metstase ou tumor cerebral secundrio: quando um tumor tem origem em outro rgo e se espalha pelo corpo. Por exemplo, quando uma pessoa tem um tumor no pulmo algumas clulas dessa leso podem cair na corrente sangunea e se instalar em qualquer parte do organismo, inclusive no crebro. Existem vrios tipos de tumor cerebral primrio. Cada tipo se diferencia do outro pela clula que lhe deu origem. Contudo pode-se dizer que existem trs tipos bsicos de tumor cerebral: - Os tumores originados das clulas cerebrais propriamente ditas, como os gliomas, astrocitomas, oligodendrogliomas e ependinomas ocasionam leso das prprias clulas cerebrais, destruindo-as. - Os tumores originados das membranas que envolvem o crebro, chamadas meninges, como os meningiomas ocasionam danos pela compresso que causam no crebro. - Os tumores que se originados dos nervos que existem dentro do crnio, como os neurinomas, igual ao tumor originado nas membranas que envolvem o crebro, ocasionam danos pela compresso que causam no rgo. 3.1 Sintomatologia A sintomatologia da leso neurolgica pode ser to variada e ampla, dependente de tantos aspectos, que nem sempre possvel prever todas as complicaes que o paciente pode desenvolver.

O sintoma mais comum a cefalia. A dor de cabea pode ser sentida nos locais do tumor porm mais comumente difusa. Em seus estgios iniciais, a cefalia tpica de um tumor cerebral leve, tende a ocorrer no incio da manh ao despertar do paciente e desaparece quando o paciente assume uma postura ortosttica e respira mais profundamente reduzindo assim a presso intracraniana. Com o aumento do tumor, a cefalia torna-se mais constante e intensa, sendo com freqncia exacerbada pela tosse, pela inclinao do corpo ou pelo movimento sbito da cabea. Os sintomas podem ser alteraes de comportamento e de conscincia, dficits motores de um hemocorpo, de algum segmento global, movimentos involuntrios, paralisias, dificuldades de comunicao, alteraes na percepo e alteraes autonmicas. Uma complicao neurolgica que pode afetar at 10% dos casos de cncer a compresso da medula espinhal, originada de tumores primrios ou metstases. A regio torcica a mais acometida, seguida pela regio lombar e cervical respectivamente. Os principais sintomas so dores, fraqueza muscular, parestesias e disfunes vesicais. 3.2 Tratamento cirrgico do tumor cerebral O tratamento do tumor cerebral depende essencialmente de sua localizao e tipo. Sempre que possvel, deve ser removido cirurgicamente. Muitos tumores cerebrais podem ser removidos sem causar leso no crebro. Contudo, alguns se desenvolvem em uma rea que torna a remoo difcil, porque estruturas essenciais podem ser comprometidas. Algumas vezes a cirurgia causa uma leso cerebral que pode acarretar paralisia parcial, alteraes de sensibilidade, fraqueza e outros. Mesmo assim a remoo de um tumor no crebro importante quando existe uma ameaa de dano as estruturas cerebrais essenciais. O objetivo da cirurgia no crebro a resseco da maior quantidade de tumor possvel. Mesmo quando o tumor no possa ser inteiramente retirado a cirurgia est indicada para: - Retirada da maior quantidade possvel do tumor e reduo da presso intracraniana; - Retirada de uma amostra do tumor para diagnstico (bipsia);

- Reduo do volume tumoral que ser tratado com radioterapia e ou quimioterapia; - Tratamento de convulses relacionadas ao tumor cerebral. 3.3 Ao fisioteraputica no pr e ps-operatrio No pr-operatrio os objetivos do tratamento o alvio da sintomatologia (conforme descrito no ttulo 1.2) e evitar a deteriorao neurolgica, em alguns casos a remisso dos sintomas total ou parcial, porm na maioria dos casos os pacientes com compresso da medula espinhal tem um prognstico ruim, com mdia de 3 a 6 meses. Os objetivos da fisioterapia so corrigir as alteraes da postura e do equilbrio, manter a fora muscular, evitar encurtamentos e prevenir complicaes respiratrias. Estes objetivos podem ser conseguidos atravs de exerccios ativos livres funcionais, exerccios de incentivo respiratrio, atividades com bola teraputica, hidrocinesioterapia. Aps a cirurgia, os pacientes so removidos para uma unidade de tratamento intensivo onde so rigorosamente monitorados, especialmente no que se refere a presso intracraniana, em alguns casos so colocados temporariamente em mquina que auxiliam a respirao. Assim que recebem alta da UTI, o paciente encaminhado para o quarto, nessa fase o fisioterapeuta realiza exerccios de respirao estimulantes para ajudar a manter os pulmes limpos. Passado essa fase, o paciente inicia a recuperao. A cirurgia afeta o corpo todo. Normalmente a recuperao demora entre 4 e 8 semanas, podendo estender por mais tempo. O tipo de tumor e a cirurgia interferem diretamente na recuperao, alm da capacidade de recuperao de cada pessoa. Idade e doenas associadas tambm afetam diretamente na recuperao ps-operatria. O terapeuta pode ajudar o paciente a restabelecer o equilbrio e a fora, andar, falar, e ainda ajud-lo a desenvolver as atividades dirias. E esse trabalho pode continuar aps o paciente ir para casa.

4. TUMOR PULMONAR
O cncer de pulmo a expanso e transformao maligna do tecido pulmonar. uma das doenas neoplsica mais frequente e letal do mundo. Segundo o INCA o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% por ano na sua incidncia mundial. No Brasil, foi responsvel por 20.622 mortes em 2008, sendo o tipo que mais fez vtimas. Muitos fatores podem ser apontados como causadores potenciais do cncer de pulmo, porm o mais importante deles o uso do tabaco em suas diversas formas, particularmente o hbito de fumar cigarro. Este, provavelmente est envolvido em mais de 80% dos casos, somados os efeitos do fumo ativo e passivo. Os tipos histolgicos mais comuns do cncer pulmonar so: carcinoma de clulas escamosas ou epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de grandes clulas e carcinoma de pequenas clulas. Para fins de tratamento, esses tumores so divididos em dois grupos: 1. Carcinoma No de Pequenas Clulas (85%): aqui esto agrupados o adenocarcinoma (40%), o carcinoma epidermoide ou de clulas escamosas (25 a 30%) e o carcinoma de clulas grandes (10 a 15%). 2. Carcinoma de Pequenas Clulas (15%): nesse esto os carcinomas de pequenas clulas e suas subdivises.

4.1 Sintomatologia
Os sintomas mais comuns do cncer de pulmo so a tosse e o sangramento pelas vias respiratrias. Porm podemos dividir os sintomas em: precoces, sintomas da fase pouco mais avanada e sintomas da fase avanada. Os sintomas Precoces so: tosse seca ou produtiva crnica (ocorre em 70% dos casos), tosse com sangue/ hemoptise (40%), infeco pulmonar de repetio (40%) e mudana do padro da tosse em pessoas que apresentam tosse crnica (devido ao tabagismo). Nessa fase o tumor to pequeno que dificilmente ser visvel em um exame de radiografia ou de tomografia do trax, mas pode ser visualizado em um exame de endoscopia respiratria (broncoscopia). Essa a melhor fase para fazermos o diagnstico e o tratamento do cncer do pulmo. Os mdicos menos experientes podem no atentar para os sintomas precoces dessa doena e, dessa maneira, deixaro de instituir o tratamento na fase que melhores chances h de cura.

Na fase pouco avanada os sintomas so: falta de ar / dificuldade de respirar / dispneia (40%), dor torcica (35%), voz rouca /rouquido (5%), aumento das veias do trax / compresso da veia cava superior (5%), chiado no peito / sibilus (2%). Nessa fase o tumor j visvel em exame de radiografia, tomografia e de endoscopia respiratria (broncoscopia). J na fase avanada da doena: quando existem metstases (tumor em outros rgos do corpo) da doena na regio ssea pode haver dor nos ossos (25%); no fgado pode haver hepatomegalia / ictercia / olhos amarelos (20%); fraqueza ou dormncia de braos e pernas; linfonodomegalia cervical (20%); e no crebro podem ocorrer sintomas neurolgicos (5%-10%) tais quais cefalias, tonturas, alteraes visuais e convulso. 4.2 Tratamento Cirrgico O tratamento somente com radioterapia ou quimioterapia s indicado em casos onde no h benefcio em realizar um tratamento cirrgico ou quando o paciente no tem condies fsicas de se submeter a uma cirurgia. Desta forma, o melhor tratamento do cncer de pulmo a resseco (retirada) cirrgica completa associada ao esvaziamento ganglionar mediastinal. Esse o que dar a maior possibilidade de cura e/ou melhora na qualidade de vida. Para realizao da cirurgia so respeitados critrios rigorosos de indicao que so baseados no estadiamento da doena (define o quanto est avanado o tumor). Logicamente, o tratamento cirrgico deve ser realizado nos estadiamentos mais iniciais da doena. Muitas vezes aps a cirurgia haver indicao de complementao do tratamento utilizando quimioterapia. No cncer de pulmo no pequenas clulas (CPNPC), o tratamento cirrgico o mtodo mais eficiente de controle do tumor, desde que ele seja completamente ressecvel e a morbimortalidade do procedimento seja baixa. No caso de cncer de pulmo pequenas clulas (CPPC), o tratamento ir depender do estgio da doena, no estgio I e II (estgios iniciais) o tratamento inicial pode ser a resseco cirrgica (lobectomia ou pneumectomia) associada linfadenectomia mediastinal, acrescida de quimioterapia ps-operatria. Nos demais estgios e nos estgios I e II em pacientes que recusam a cirurgia ou so inoperveis por razes clnicas, o tratamento feito com quimioterapia mais radioterapia torcica. Nos pacientes que tiveram remisso completa da doena ao final do tratamento, indica-se a radioterapia profiltica do sistema nervoso central.

4.3 Ao fisioteraputica no pr e ps-operatrio

A fisioterapia oncolgica um dos procedimentos adotados tanto no pr, no ps de uma cirurgia de cncer como tambm durante todo o tratamento. A fisioterapia possui um arsenal abrangente de tcnicas que complementam cuidados paliativos, tanto na melhora da sintomatologia quanto da qualidade de vida. Entre as principais indicaes esto: terapia para dor, alvio dos sintomas psicofsicos, atuao nas complicaes osteomioarticulares, reabilitao de complicaes linftica, atuao na fadiga, melhora da funo pulmonar e cuidados s lceras de presso. No pr-operatrio alm da adequada avaliao da condio funcional pulmonar, algumas medidas adotadas so recomendadas com a finalidade de reduzir os riscos de complicaes. A principal delas consiste em se manter a funo ventilatria o melhor possvel. O paciente dever ser orientado para realizar fisioterapia respiratria e aprender a tossir com eficcia. O ideal que a cirurgia seja realizada quando o paciente no tiver mais secreo pulmonar importante, e tenha interrompido o tabagismo por pelo menos quatro semanas. Depois da cirurgia a fisioterapia respiratria tambm indicada, j sendo comprovado cientificamente seu efeito teraputico, principalmente no efeito reexpansivo do pulmo e de higiene brnquica. A interveno fisioterpica auxilia a manter os pulmes bem ventilados, auxilia na remoo de secrees prevenindo pneumonias, propiciando assim uma recuperao em um menor tempo. Em uma fase mais tardia, j de alta do hospital, recomendado a reabilitao pulmonar, onde exerccios para os membros, exerccios aerbicos e ventilatrios ajudam o paciente a adequar-se a sua nova funo pulmonar. Os procedimentos utilizados que se destacam so: padres ventilatrios, manobras de expanso pulmonar e o uso de inspirmetro de incentivo. Procedimentos estes que melhoram significativamente a perfuso ventilatria e, desta forma, contribuem para a recuperao do indivduo.

5. CNCER DE MAMA

O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres devido a sua alta freqncia e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente. O cncer de mama feminino tem 95% de chance de cura se o tratamento for feito precocemente. No entanto, dados do Instituto Nacional do Cncer informam que 27 mulheres morrem por dia por causa do cncer de mama. As formas mais eficazes para deteco precoce do cncer de mama so os exames clnicos de mama e a mamografia. Histrico familiar um importante fator de risco para o cncer de mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o cncer de mama de carter familiar corresponde a aproximadamente 10 % do total de casos de cnceres de mama. A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rpido da incidncia com o aumento da idade. A menarca precoce, a menopausa tardia, a ocorrncia da primeira gravidez aps 30 anos e a nuliparidade (no ter filhos), constitui tambm fatores de risco para o cncer de mama. Ainda controvertida a associao do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o cncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagem elevadas de estrognio, as que fizeram uso de medicao por longo perodo e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez. 5.1 Tipos de cncer de mama O cncer de mama e classificado conforme a parte da mama onde est localizado e se invasivo ou no. O tipo mais comum o carcinoma ductal invasivo. Desenvolve-se nos canais de leite (ductos) e pode espalhar-se para outras partes do seio e do corpo. Depois dele, o carcinoma lobular invasivo o mais comum. Sua origem nos lbulos, pequenas estruturas na mama que produz o leite. Esse tipo de cncer

tambm pode se espalhar. Existem ainda trs tipos de cncer de crescimento mais lento, os carcinoma tubular, o mucinoso e o medular. Outros tipos so mais raros, mas ocorrem. A chamada doena de Paget e um tipo de cncer nos ductos de leite que se espalha para a aureola, normalmente causando coceira, descamao ou enrugamento do mamilo. J o carcinoma inflamatrio e pouco comum, mas muito agressivo, espalhando-se com mais rapidez. 5.2 Sintomas Um dos sintomas do cncer de mama palpvel o ndulo ou tumor no seio, acompanhado ou no de dor mamaria. Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retraes ou um aspecto semelhante a casca de uma laranja . Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila. O Cncer de mama no di. O principal sintoma o prprio caroo no seio detectado atravs do auto-exame, do exame feito pelo medico ou por uma mamografia. Outros sintomas podem incluir secrees que saem do mamilo, alteraes na forma do mamilo, alteraes do tamanho ou da forma do seio, pele do seio mais esticada ou abaulada em algum ponto, vermelhido ou outra alteraes na pele. Um pequeno pedao do caroo ser retirado para que seja examinado. Esse procedimento chamado de biopsia e revela informaes necessrias para que o mdio e voc decidam o que fazer se cncer, qual o tipo e outras informaes importantes. Com esses dados possvel escolher o tratamento a ser feito.