Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Avaliao e Cuidados de Enfermagem

PROTOCOLOS GERENCIADOS Hospital Israelita Albert Einstein

INSUFICINCIA CARDACA Avaliaes e Cuidados de Enfermagem

Implementao do Protocolo: 1 de Agosto de 2006

Verso eletrnica atualizada em Agosto 2006

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Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Avaliao e Cuidados de Enfermagem

Avaliao e Cuidados de Enfermagem

Objetivo: Padronizar a rotina de assistncia de enfermagem aos pacientes com insuficincia cardaca, visando otimizar o tratamento e contribuir para a gerao de indicadores de qualidade.

Principais aes e cuidados de enfermagem*:

1- Necessidade de suporte de O2:
Tipo de Ventilao Cuidados

Cateter O2 Venturi
No invasiva

CPAP

BIPAP

IOT

Higiene oral 3x/dia Umidificar mucosa oral e nasal com SF0,9% Massagem em dorso nasal a cada 2 h Proteo do dorso nasal com placa de hidrocolide Umidificar mucosa oral e nasal com SF0,9% Higiene oral 3x/dia. Na presena de plaquetopenia, no utilizar escovao. Realizar higiene oral 3x/dia Troca diria do cadaro de fixao, nos intubados. Realizar higiene oral 3x/dia Utilizar cadaro com proteo p/ lcera de presso Troca diria do cadaro de fixao, nos intubados.

2- Posio no leito:
Manter decbito elevado a 30, exceto se orientao especfica Registrar intolerncia ao decbito (ortopnia) e elev-lo alm de 30 se necessrio No elevar membros inferiores, na presena de ortopnia

3- Reteno hdrica/Balano hdrico:

Monitorar sinais clnicos de reteno hdrica: Estertores crepitantes Turgncia jugular a 30: presente/ausente Ascite: Medir circunferncia abdominal a nvel umbilical Balano hdrico: Peso: Registrar diariamente, antes e aps dilise; a taxa de registro do peso dever estar presente em 50% do total da internao. Nas unidades de internao dever ser controlado em dias alternados, UTI, Semi-UTI e Semi Intensiva Cardiolgica seguir rotina j estabelecida. Anotar no impresso o volume infundido de nutrio parenteral, quando a mesma estiver presente, no espao destinado a NPP; Anotar no campo EV , todas as infuses em bolsa de soro; e medicaes EV Anotar a administrao de dieta enteral separadamente no campo dieta VS. Diurese: Desprezar o volume urinrio de acordo com o intervalo estabelecido pela unidade (uripen, cateter vesical de demora). Registrar volume das perdas, caso esteja usando fraldas pes-las descontando seu peso (120g).
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Invasiva

Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Avaliao e Cuidados de Enfermagem Preencher com o mesmo padro de anotao descrita acima para o item vmitos; Anotar no espao em branco outras formas de perdas quando presentes como ileostomia, gastrostomia, colostomias, etc e dever ser preenchido em caneta vermelha;. Os horrios para realizao dos lanamentos de balano hdrico na folha de controle obedecem os mesmos horrios de controles de sinais vitais da unidade. Por exemplo UTIs a cada 2 horas, CMC a cada 6 horas. Fechar o balano parcial obedecendo os horrios padres 6/12/18 e 06 horas. O resultado do balano parcial ser a diferena entre o valor total positivo e o total negativo; Encerrar o balano total s 6 horas fazendo a soma de cada item separando (VO, soro, diurese, etc). O balano hdrico final ser total de lquidos administrados subtrado do total de lquido eliminado e dever ser preenchido em caneta azul. O fechamento do balano poder ser feito pela equipe do noturno ou da manh, conforme rotina local, porm sempre considerando o total at 6 horas. Exames laboratoriais: Sdio, potssio, uria, creatinina Distribuir o volume hdrico destinado pela nutrio para administrao de medicamentos em 24h 4- Estado hemodinmico: Monitorizao do estado hemodinmico: Presso Venosa Central (PVC) Deve ser mensurada a partir da linha mdia axilar com o paciente posicionado em decbito dorsal horizontal, so valores normais compreendidos entre 8-12cmH2O. Presso de Artria Capilar Pulmonar (PAP) Sua mensurao permitida atravs do cateter de swan ganz e seus valores normais esto compreendidos entre 10-18mmHG. Presso Capilar Pulmnar (PCP) Mensurada tambm atravs do cateter de swan ganz e seu valor normal corresponde a 25mmHg. Presso arterial mtodo no invasivo Sua mensurao deve ser feita atravs da seleo do manguito adequado. A seleo do manguito deve ser baseada na circunferncia do brao sempre com o auxlio da fita mtrica. Aps seleo do manguito o tamanho da circunferncia deve ser registrada no impresso de controle de sinais vitais. Tabela de seleo de tamanho adequado de manguito AHA adaptada:

SELEO DO MANGUITO: AHA, 2005 adap.

Circunferncia do Largura da bolsa Denominao do manguito Brao (cm) inflvel (cm) 22 - 26,9 12 x 22 Adulto pequeno porte 27 - 34,9 16 x 30 Adulto mdio porte 35 - 44,9 16 x 36 Adulto grande porte 45 - 52 16 x 42 Adulto coxa

Monitar e registrar FC e PA no invasiva Comunicar enfermeira/mdico plantonista se FC < 60 bpm ou >120 bpm, PA sistlica < 90 ou > 160 ou oscilaes sbitas dos valores. Comunicar enfermeira/mdico plantonista se FC < 60 bpm ou >120 bpm, PA sistlica < 90 ou > 160 ou oscilaes sbitas dos valores.

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Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Avaliao e Cuidados de Enfermagem 5- Preparo das principais medicaes utilizadas no tratamento de IC: Objetivo: sistematizar a administrao de medicamentos no tratamento de pacientes com IC
Droga Apresentao Soluo recomendada p/ infuso SF, SG 5% SF, SG 5% Volume p/ diluio Velocidade de Infuso

Dobutamina Dopamina

250mg Ap 20ml 50mg Ap 10ml

> 50ml 100-250ml(100mg) e 500ml(250mg) 1000ml (1mg/ml) 500ml

Noradrenalina Levosimendan

1mg/ml Ap 4ml 2,5mg/ml Ap 5ml

SF, SG 5% SG 5%

Milrinone

1mg/ml Ap 20ml

SF, SG 5%

Nitroglicerina Nitroprussiato de Sdio Cedilanide Beta Bloqueador I.V. Furosemida

5mg/ml Ap 10ml 50mg p/ Ap 0,4mg Ap 2m 1mg/ml 20mg Ap 2ml

SF, SG 5% SG 5% SF, SG 5% SF, SG 5% SF

IV direto: 10ml Infuso: 80,113,180ml 500ml 250,500 ou 1000ml --1000ml 50ml

Planilha eletrnica intranet Iniciar: 1 a 5g/Kg/min podendo ser aumentada p/ 5 a 10mcg/kg/min Planilha eletrnica intranet IV direto: 10min Infuso contnua: inciar 01, a 0,2g/kg/min podendo ser reduzida p/ 0,5g/Kg/min se necessrio IV direto: 10min Infuso 0,375 a 0,750g/Kg/min Planilha eletrnica intranet --IV direto: 1 a 5 minutos IV direto: 1-2mg/min 4mg/min

6- Manejo de drogas vasoativas: Utilizar planilha eletrnica de titulao de drogas vasoativas disponvel na intranet das unidades. Para o clculo, tenha mo o peso seco do paciente e a dose prescrita da medicao; Utilizar via exclusiva para infuso de drogas vasoativas; Zerar bombas de infuso a cada 2h e registrar volume infundido; Programar monitor p/ verificao de PA a cada 15 minutos; Registrar PA a cada hora no impresso de sinais vitais.

7- Dispositivos de assistncia ventricular (Balo Intra-artico):

OS EFEITOS HEMODINAMICOS ESPERADOS SO:

Aumento presso diastlica intra-artica de 70% Aumento do ndice cardaco de 10-15% Aumento de suprimento de oxignio Diminuio do pico de presso artica sistlica 10-15% Diminuio presso diastlica final VE de 10% Diminuio da presso arterial diastlica final de 10% Diminuio do pico de presso ventricular de 10%

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COMPLICAES 1. Durante passagem do cateter: - sangramento, por no monitoramento de exames - perfurao ou disseco da artria. traumatismo, por no adequao do tamanho do cateter e posicionamento inadequado do balo - infeco, por no utilizao de tcnicas asspticas no procedimento - dor, analgesia insuficiente.- isquemia do membro cateterizado.

2. Durante o uso do cateter: - risco de obstruo e enrolamento do cateter. - perfurao do BIA, constatado pela presena de sangue no interior da tubulao do cateter, sendo necessrio a suspenso do balo, o pinamento do cateter a fim de se evitar refluxo de sangue arterial. - infeco. sangramento, por contato do balo com a parede da artria e por uso de heparina - isquemia do membro - embolia arterial sistmica(ex. alteraes renais, mesentricae e mmiis) - erros de mensurao da presso arterial, por no calibragem dos transdutores, zeramento incorreto, presena de bolhas, extenses muito longas e obstrues. - erro no disparo do desinsuflar do balo por selecionamento incorreto das derivaes do ECG. - piora hemodinmica por erros no ajuste de inflar e desinflar o balo e por presena de arritmias. - defeito no monitor do console, os cabos podem estar com defeito - escape de gs do balo ou insuficincia de gs.

3. -

Aps retirada do cateter: retirada do balo ainda insuflado. sangramento, por no suspenso de heparina. formao de hematoma no local da insero, por falta de hemostasia adequada atravs de compresso local isquemia do membro cateterizado, tromboembolismo pulmonar e cerebral por deslocamento de cogulos durante a retirada.

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Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Avaliao e Cuidados de Enfermagem PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM
Aes Orientar o paciente e famlia sobre o procedimento. Checar junto equipe mdica os resultados de exames laboratoriais, como coagulograma e plaquetas antes do incio da passagem do cateter. Checar pulso/perfuso de MMII antes da passagem do BIA Avaliar a necessidade de tricotomia no local da insero. Preparar o material e auxiliar na passagem do cateter com tcnica assptica. Manter carro de emergncia ao lado. Observar a perfuso do membro cateterizado durante a passagem do balo. Em caso de isquemia, comunicar ao mdico para obteno de outro acesso. Monitorar o ECG em uma derivao que privilegie a onda R. NUNCA retirar os cabos do ECG do BIA que monitorizam o paciente enquanto estiver em uso. Observar nvel de conscincia Realizar controle horrio hemodinmico, cardiovascular e respiratrio. Manter todos os alarmes ligados. Consideraes Diminuio da ansiedade, do estresse, favorecendo o conforto do paciente. Mant-lo sedado se necessrio, com alvio de dor. Preveno de trombos, embolias e controle de eventuais sangramentos. Presena de pulsos palpveis, boa perfuso e temperatura. Prevenir infeco Prevenir infeco e possveis complicaes. Preveno de isquemias. Possibilidade de sindrome compartimental Garantir funcionamento adequado do equipamento

Permite avaliar a adequada perfuso cerebral Demonstra a efetividade da teraputica

Garantir a segurana do paciente e possveis alteraes hemodinmicas. Observar o sincronismo de inflar e desinflar do balo durante a Garantir a otimizao do tratamento distole e a sstole respectivamente, atravs da curva de presso arterial ilustrada no monitor do BIA. Zerar o transdutor de presso arterial instalado na Garantir uma presso arterial correta artria femoral a altura da linha axilar mdia. Manter cabeceira elevada a menos de 45. Prevenir quebra ou desposicionamento do cateter Observar perfuso, pulso e temperatura do membro Preveno de trombos para os MMII. cateterizado a cada 2/2 h Realizar curativo no local da insero do cateter diariamente, Prevenir infeco , tcnica assptica, de acordo com o padro da observando presena de hiperemia, secreo e formao de instituio hematomas. Observar sinais de sangramento Devido ao uso contnuo de heparina (checar resultados laboratoriais de TTPa) e a plaquetopenia provocada pelo trauma do inflar do balo na parede da artria. Observar sinais de perfurao do balo tais como: parada do Em caso de perfurao do balo deve-se suspender o BIA, pinar o mecanismo de ciclagem e presena de sangue no interior cateter a fim de se evitar o refluxo de sangue e comunicar da via alimentadora do gs imediatamente o mdico para que providencie a retirada do mesmo. Para retirada do balo feito o desmame, com aumento Melhora hemodinmica do paciente gradual das relaes: 1:2, 1:4, 1:8 Para processo de retirada do balo, deve-se suspender a Prevenir sangramento heparina 4 a 6 horas antes do procedimento, bem como checar os resultados laboratoriais. Deve-se evitar a formao de hematoma local com Evitar a formao de hematomas . compresso efetiva e curativo compressivo. O paciente no deve fletir o membro por 6 horas. Realizar exerccios passivos em MMII Prevenir estase venosa

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Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC) Avaliao e Cuidados de Enfermagem 8- Plano educacional de alta:
Orientao a ser abordada Opes de tratamento Reconhecimento principais sintomas O que fazer na piora de sintomas* Medicaes de alta* Restrio Hdrica (ingesta de Na+)* Nvel de atividade fsica* Controle de peso* Consulta de retorno* Controle dos fatores de risco (DM, HAS, Fumo ) Adeso ao tratamento Dispositivos (CDI, Marcapasso, Ressincronizador) Curativos cirrgicos Momento Internao Internao Internao Internao Internao Internao Internao Internao Internao Internao Internao Internao Responsvel pela orientao Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Nutricionista Fisioterapeuta Enfermeiro Mdico Mdico Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro Local de registro Plano educacional Plano educacional Plano educacional Plano educacional Plano educacional Plano educacional Plano educacional Impresso de alta Evoluo multiprofissional Plano educacional Plano educacional Plano educacional

*Indicadores JCAHO: Instrues de alta obrigatrias que devero constar em plano educacional.

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