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Disc. Scientia. Srie: Cincias Naturais e Tecnolgicas, S. Maria, v. 12, n. 1, p. 77-88, 2011.

ISSN 1981-2841

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DOSES DE EXPOSIO RADIAO EM PACIENTES SUBMETIDOS A EXAMES DE FLUOROSCOPIA1 DOSE OF EXPOSURE OF PATIENT IN THE FLUOROSCOPY EXAMINATION
Cassiano Martins2 e Valnir de Paula3 RESUMO
A fluoroscopia uma tcnica de diagnstico especializada aplicada em procedimentos cirrgicos, que por meio da interao dos raios X com a matria e por meio de um sistema de observao digital empregada na sua forma mais dinmica. Evita a necessidade de grandes incises, acelera a recuperao do paciente, diminui o tempo de internao e a expectativa de possveis infeces. um mtodo que requer uma alta dose de radiao X, devido ao longo tempo de exposio do paciente ao feixe de raios X. Neste trabalho, enfatiza-se a taxa de dose na entrada da pele, o kerma. Atravs da avaliao do desempenho do equipamento, fatores tcnicos e comparaes dos nveis de kerma administrados com os nveis de referncia, concluiu-se que as exposies dos pacientes permaneceram em nveis considerados aceitveis, atendendo s diretrizes e normas de proteo radiolgica, a aplicao mxima chegou a pouco mais de 1Gy, que 50% da dose mnima necessria para ocorrncia de dano na pele. Palavras-chave: fluoroscopia digital, dose de exposio, kerma.

ABSTRACT
Fluoroscopy is a diagnostic technique applied to specialized surgical procedures, through the interaction of X-rays with flesh and through a system of digital observation this technique is employed at its most dynamic way. It avoids the need for large incisions, accelerates patient recovery, and decreases the hospitalization

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Trabalho Final de Graduao - TFG. Acadmico do curso de Fsica Mdica - UNIFRA. 3 Orientador - UNIFRA. E-mail: valnirp@terra.com.br

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time and the expectation of possible infections. It is a method that requires a high dose of radiation X, because the long periods of patient exposure to X-ray beam. This study emphasizes the dose rate of the skin entrance, the kerma. By evaluating the performance of equipment, and technical factors and comparisons of levels of kerma managed with the reference levels, It was concluded that exposure of the patients remained at levels considered acceptable given the guidelines and radiological protection standards, the maximum application came just over 1Gy, which is 50% of the minimum dose needed to occurrence of damage in skin. Keywords: digital fluoroscopy, exposure dose, kerma.

INTRODUO
O primeiro equipamento de fluoroscopia foi inventado em 1896 por Thomas A. Edson (Electrical Exhibition em Nova York, 1986), intrigado com os materiais at ento utilizados no processo de fluorescncia, um fenmeno que caracteriza certos materiais que, quando irradiados, emitem luz em intensidade proporcional quantidade de radiao a qual so expostos. O equipamento foi aprimorado e transformou-se em ferramenta radiodiagnstica, proporcionando o incio de uma nova fase na interpretao de diagnstico de desordens patolgicas, por meio da interao dos raios X com a matria. Hoje, atravs de um sistema de observao de fluoroscopia digital, pode-se verificar a funcionalidade e a dinmica das estruturas durante um procedimento cirrgico intervencionista (PI), a radiologia intervencionista (CANEVARO, 2009; LUZ et al.; 2007). O mtodo de raios X convencional executado com mA (mili amperagem) altssimo, se comparado ao utilizado na fluoroscopia, contudo, na radiografia convencional o exame dura alguns segundos, a dose no paciente baixssima. J na fluoroscopia, a dose alta devido ao longo tempo de exposio do paciente ao feixe de raios X, pois pode variar de segundos at dezenas de minutos. A motivao deste trabalho est em avaliar a taxa dose de radiao na entrada da pele, pela grandeza denominada kerma, em pacientes submetidos a procedimentos intervencionistas no Hospital Astrogildo de Azevedo, em Santa Maria, RS, no qual mdicos utilizam como auxlio visualizador intervencionista a fluoroscopia digital. Tambm sero avaliadas as condies de proteo em procedimentos fluoroscpicos. Dado ao fato que procedimentos intervencionistas necessitam de uma significativa dose de radiao X, pois os tempos de exposio passam de minutos, salienta-se a preocupao em relao a quantidade de dose durante os processos.

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FUNDAMENTAO TERICA
A Radiologia Intervencionista definida como:
Procedimentos que compreendem intervenes diagnsticas e teraputicas guiadas por acesso percutneo ou outros, normalmente realizadas sob anestesia local e/ou sedao, usando a imagem fluoroscpica para localizar a leso ou local de tratamento, monitorar o procedimento, e controlar e documentar a terapia (ICRP, 2000).

A exposio radiao ionizante prejudicial para a sade e pode ter efeitos determinsticos e no determinsticos (ICRP, 1997). Efeitos no determinsticos ocorrem devido mutao em um nvel celular potencialmente tendendo a efeitos hereditrios ou de induo de cncer (DIMENSTEIN; HORNOS, 2008). Os efeitos determinsticos das radiaes ionizantes so aqueles cuja dose excessiva pode vir a causar danos em dias ou horas aps a exposio, este efeito depende de um limiar de dose, conforme apresentado na tabela 1. Alguns efeitos adversos da radiao so vistos em procedimentos intervencionistas mais demorados, pois o limiar pode ser atingido durante estes procedimentos. Entre as clulas com menor resistncia ao dano, esto s clulas cutneas e medulares. O risco de aparecimento de leses na pele est associado a tempos prolongados de fluoroscopia. O tempo necessrio para atingir o limiar de dose para depilao temporria tipicamente maior do que 90 minutos em modo fluoroscopia (0,03 Gy/min) (RSNA, 2007).
Tabela 1 - Limiares para ocorrncia de efeitos determinsticos. Efeito Eritema imediato transiente Depilao temporria Depilao permanente Escamao seca Escamao mida Ulcerao secundria Necrose drmica isqumica Necrose drmica Limiar aproximado de dose [Gy] 2 3 7 14 18 24 18 >12 Tempo de apario do efeito 2-24 horas 3 semanas 3 semanas 4 semanas 4 semanas 6 semanas 10 semanas 52 semanas Minutos de fluoroscopia para taxa de alta dose 200mGy/min 10 15 35 70 90 120 90 75

Fonte: Adaptao da Referncia ICRP (2000).

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importante avaliar o desempenho do equipamento de raios X, como parte do processo de garantia da qualidade. Conforme a norma
4.17 Todo equipamento de fluoroscopia deve possuir, alm dos requisitos aplicveis do item 4.13: a) Sistema de intensificao de imagem. b) Dispositivo para selecionar um tempo acumulado de fluoroscopia. Este tempo no deve exceder 5 min sem que o dispositivo seja reajustado. Um alarme sonoro deve indicar o trmino do tempo pr-selecionado e continuar soando enquanto os raios-x so emitidos, at que o dispositivo seja reajustado. Decorridos 10 min sem que seja reajustado o dispositivo a exposio ser interrompida. Alternativamente, o dispositivo pode interromper a exposio ao final do tempo selecionado. c) Diafragma regulvel para definir o feixe til. d) Cortina ou saiote plumbfero inferior/lateral para a proteo do operador contra a radiao espalhada pelo paciente, com espessura no inferior a 0,5 mm equivalente de chumbo, a 100 kVp. e) Sistema para impedir que a distncia foco-pele seja inferior a 38 cm para equipamentos fixos e 30 cm para equipamentos mveis. f) Sistema para garantir que o feixe de radiao seja completamente restrito rea do receptor de imagem. g) Um sinal sonoro contnuo quando o controle de alto nvel estiver acionado (ANVISA, 1998).

O tubo de raios X do equipamento de fluoroscopia gera um feixe que atravessa o paciente, com um poder de penetrao que varia conforme o kVp (kilovoltagem de pico ou tenso do tubo), que determina a qualidade do feixe. A quantidade de radiao produzida dada pelo mA. O importante componente do equipamento o intensificador de imagem, uma estrutura eletrnica complexa que recebe o feixe de raios X aps passar o paciente, converte-o em luz e aumenta sua intensidade (BONTRAGER; LAMPIGNANO, 2006). Os ftons que atravessam o paciente atingem o tubo intensificador de imagem, deslocam-se atravs da ampola de vidro e interagem com a placa de fsforo. Esta placa feita de Iodido de Csio (CsI). Quando os ftons interagem

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com o fsforo, sua energia convertida em luz visvel, a qual similar ao efeito das crans na radiografia convencional. A luz do espectro visvel absorvida pelo fotoctodo, onde a informao transferida para um feixe de eltrons, fotoemisso, que diretamente passada para a tela de sada cerca de 50 a 75 vezes o nmero de ftons necessrio para cri-lo. Por fim, a informao dos eltrons convertida novamente em luz visvel, e transmitida da tela de sada para o monitor. A digitalizao da imagem na fluoroscopia acontece no fsforo de sada do tubo intensificador que est acoplado a um tubo de uma cmara de vdeo. O tubo tem uma superfcie sensvel que converte a imagem em luz em um sinal eltrico transmitida da tela de sada para o observador (CEFET, 2009). O sistema de fluoroscopia baseado na tecnologia televisiva que gera 30 quadros por segundo, o que considerada imagem em tempo real (NTSC, 1953). A intensificao de imagem trata-se, basicamente, do ganho de brilho em funo do aumento da intensidade luminosa, seu ajuste automtico, o kVp varia em funo da espessura do alvo examinado atravs de um sistema automtico de brilho (PARIZOTTI, 2008). A exposio no procedimento de fluoroscopia produz dose, que varia em funo dos fatores tcnicos como distncia foco-intensificador, geometria, grade, vdeo e proporcional ao mAs e ao quadrado do kVp (BUSHONG, 1993). Atualmente, no existe qualquer limite de dose, somente nveis de referncia de dose. O valor de referncia para a exposio, recomendado pela legislao, deve ser inferior ao nvel de 50mGy/min para todos os exames realizados. A Portaria normaliza que
4.49 Padres de desempenho c) A taxa de kerma no ar em fluoroscopia deve ser inferior a 50 mGy/min na entrada da pele do paciente, na menor distncia (foco-pele) de operao, exceto durante cine ou quando o sistema opcional de alto nvel estiver ativado. Se o tubo estiver sob a mesa, as medidas devem ser realizadas a 1cm sobre a mesa ou bero (ANVISA, 1998).

O principal objetivo da avaliao de exposio de pacientes submetidos a exames de fluoroscopia determinar e estabelecer nveis de referncia de diagnstico e realizar avaliaes comparativas de risco (SILVA, 2008; SILVA et al. 2008). A taxa de kerma no ar na entrada na pele, para cada procedimento dado por: kar = Gy/min (1)

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em que, kar a media da taxa de dose de radiao na entrada da pele (TAUHATA et al., 2003) e obtida pelo teste de controle de qualidade do aparelho, que a razo entre as grandezas Gray e tempo. Assim, ao multiplicar o tempo total de utilizao da tcnica de fluoroscopia com a medida da taxa, quantifica o kar na entrada da pele em Gray.

MATERIAIS E MTODOS
O Hospital Astrogildo de Azevedo dispe de um equipamento de fluoroscopia tipo arco C, da marca GE, modelo 8800, alvo de tungstnio com 50 150kVp, filtro de alumnio 2,5mm 80kVp, dotado de um brao semicircular com tubo de raios X em uma extremidade e o receptor de imagem na outra. Opera com corrente de 5mA e capacidade de ficar com o feixe de raios X ligado por minutos, variando seu campo de irradiao at mesmo durante um procedimento. Foram realizados diversos procedimentos intervencionistas com o equipamento de fluoroscopia disponibilizado para uso no bloco cirrgico do Hospital Astrogildo de Azevedo. Os dados para a realizao do estudo foram obtidos no perodo de 8 de julho at 6 de outubro de 2010. Os procedimentos mais realizados foram: colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE), hrnia de disco, denervao, marcapasso e retirada de clculo. Os que fornecem maior dose esto na regio do trax e lombar. A determinao da dose na entrada da pele, para a fluoroscopia das regies em questo, foi realizada com base em uma medida de kerma no ar (kar), realizada no teste de controle de qualidade do setor.
Tabela 2 - Medidas de kerma no ar (Kar), na entrada da pele, sem o acrscimo de fatores de influncia. Medida 1 2 3 4 Mdia Magnificao 1 25,2 mGy/min 25,2 mGy/min 25,8 mGy/min 24,6 mGy/min 25,2 mGy/min Magnificao 2 29,4 mGy/min 28,8 mGy/min 28,8 mGy/min 28,8 mGy/min 28,8 mGy/min

O desenvolvimento dos valores do kerma (tabela 1) foi feito em funo de planilhas de dados de controle de tcnica preenchidas pelo tcnico radiologista ao final de cada PI. O objetivo determinar a taxa de kerma no ar na entrada da pele, definindo e adequando os tipos de exames realizados e o valor do produto exposio-

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dose levando-se em conta a regio de exposio. Essas estruturas ou regies do corpo possuem variaes significativas na espessura entre os diferentes indivduos. Foram avaliadas a distncia do ponto focal at a pele do paciente (DFOPE), o kV e o mA utilizados para realizao das intervenes. A dose para cada procedimento foi determinada utilizando a relao da equao (1) com valor mdio da magnificao 1 multiplicado pelo tempo em minutos da utilizao da tcnica de fluoroscopia.

RESULTADOS
Os tipos de procedimentos, seus tempos de durao e taxas de dose so apresentados nas tabelas 3 e 4, que tambm confronta os valores extremos de durao de um mesmo procedimento, assim como as estimativas de kerma na entrada da pele.
Tabela 3 - Tempos dos procedimentos, fluoroscpicos, intervencionista e os respectivos valores de kerma na entrada da pele. Procedimento Intervencionista CPRE* Hrnia disco Cervical Denervao Marcapasso Clculo Fmur Ureterolitomia Artrodese Lombar Punho Duplo J Joelho Tornozelo Laminectomia Angiosplatia Hrnia disco Lombar Ombro Tempo Cirurgia maior 2h 10min 2h 45min 1h 10min 1h 30min 2h 1h 50min 2h 5h 30min 2h 1h 30min 1h 30min 3h 2h 1h 15min 1h 45min menor 30min 30min 20min 45min 25min 15min 30min 1h 30min 30min 20min 30min 40min 1h 1h 30min 30min 2h Fluoroscopia maior 14min 53s 16s 2min 48s 12min 9s 17min 20s 1min 46s 7min 23s 5min 2s 7s 1min 36s 12s 45s 3min 12min 6s 3s 14s menor 53s 3s 3s 52s 46s 3s 10s 4s 3s 19s 2s 5s 3s 32s 2s 3s 8s Kerma (mGy) maior 375,06 6,72 70,56 306,18 44,52 44,35 194,04 126,84 2,94 40,32 5,04 18,9 75,6 302,4 2,52 1,26 5,88 menor 22,26 1,26 1,26 87,36 1,26 1,26 0,16 1,68 1,26 7,81 0,84 2,01 1,26 13,44 0,84 1,26 3,36

Artrodese Cervical 2h 30min

*colangiopancreatografia retrgrada endoscpica

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Tabela 4 - Tempos dos procedimentos, fluoroscpicos, intervencionista e os respectivos valores de kerma na entrada da pele. Procedimento Intervencionista Artrodese P Arteriografia Biopsia Cotovelo Nefrostomia Revascularizao Tbia Artrodese Dorsal** Artroplastia** Bacia** Mandbula** Pieloplastia** mero** Tempo Cirurgia maior 1h 1h 1h 1h 10min 2h 1h 30min 1h 2h 15min 1h 45min 2h menor 40min 20min 20min 40min 25min 1h Fluoroscopia maior 45s 42min 20s 41s 1min 25s 18min 55s 1min 10s 12s 10s 2s 12min 6min menor 10s 2min 6s 16s 35s 44s 32s Kerma (mGy) maior 18,9 1058,4 8,31 17,13 36,54 476,53 40,32 63 5,04 4,03 0,84 302,4 151,2 4,03 menor 4,2 75,6 2,52 6,55 14,61 18,39 13,35

5h 50min 4h 40min

4h 30min

2min 30s

Vertebroplastia** 1h 10min 10s **durante o perodo este procedimento foi realizado uma nica vez.

As tcnicas empregadas variam para cada PI, o kV e o mA utilizado para realizao das intervenes qualificam a intensificao de imagem, o ganho de brilho em funo do aumento da intensidade luminosa. A variao do kV automtica, varia em funo da espessura do alvo examinado atravs de um sistema automtico de brilho. Na figura 1 so apresentadas as comparaes dos nveis de referncia administrados.
350

300

250
Kerma (mGy)

200

150

100 Fluoroscopia 50 Tomografia C. Raio X Crnio Trax Cervical Lombar

Figura 1 - Comparao dos nveis de referncia com os valores administrados.

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DISCUSSES
Os resultados, apresentados nas tabelas 3 e 4, foram considerados aceitveis quando atendem s Diretrizes de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 453 de 1998 (ANVISA, 1998). Notou-se uma variao nos tempos, tanto de procedimentos cirrgicos quanto os de fluoroscopia. O aumento do tempo de cirurgia no necessariamente acarreta aumento do tempo de exposio. Os fatores que influenciam essas flutuaes esto ligados a operao do equipamento, utilizao de tcnica e treinamento mdico, condies instrumentais e possibilidade de complicaes cirrgicas. A taxa de dose diretamente proporcional ao tempo de exposio e no ultrapassou 3 mGy nos PI`s de hrnias de disco lombar, ombro e punho (tabela 3) e mandbula (tabela 4); o kerma na entrada da pele tem um valor de at 7 mGy nos procedimentos de hrnias de disco cervical, joelho, artrodese cervical, artroplastia, bacia e vertebroplastia; aproximadamente 18mGy nos PI`s de artrodese do p, cotovelo e tornozelo; de 35mGy 45mGy nos de clculo, fmur, duplo J, nefrostomia e tbia; de 63 mGy 75 mGy os PI`s de artrodese dorsal, denervao e laminectomia. Procedimentos como CPRE, marcapasso, ureterolitomia, artrodese lombar, angioplastia, pieloplastia, e mero ultrapassaram os 100 mGy chegando a superar os 300 mGy de kerma na entrada da pele, pois necessitam maior observncia e anlise funcional dos rgos envolvidos; chegou a 476 mGy no PI de revascularizao e superou 1Gy em uma arteriografia, 1Gy 50% da dose mnima necessria para ocorrncia de dano na pele, tabela 1. Comparado um mesmo procedimento cirrgico, observou-se uma variao no tempo de exposio, consequentemente de kerma, na entrada da pele do paciente, pois o transcorrer dos procedimentos no singular, as tcnicas e os instrumentos utilizados variam juntamente com a equipe mdica. Foram realizados cerca de 180 procedimentos intervencionistas no setor de radiologia do Hospital Astrogildo de Azevedo durante o perodo de estudo. Considerando os nveis recomendados, nenhum procedimento atingiu o menor limiar de dose que de 2 Gy, dose necessria para causar um eritema imediato transiente. A figura 1 apresenta a comparao do kerma por regio anatmica em diferentes tcnicas conforme portaria SVS/MS n 453, e compara os nveis de referncia do kerma conforme Portaria para radiodiagnstico por radiografia e tomografia computadorizada (TC) cortes mltiplos, ambos para paciente adulto tpico, com os valores administrados de kerma na fluoroscopia.

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Analisando as colunas, nota-se uma menor taxa de kerma em fluoroscopia para os procedimentos da regio do crnio de 72% em comparao aos raios X convencional e 98% em relao a TC, assim como na regio cervical uma diferena de 67% para o raio X e 73,5% para TC. Para os procedimentos nas regies do trax e lombar fica evidente a superioridade tanto para os raios X, quanto para a TC, uma proporo justificada uma vez que nestas regies so realizados PIs mais dinmicos e at mesmo impraticveis sem o auxlio da tcnica de fluoroscopia, que levam em conta a qualidade de vida do paciente. Ressalta-se que quanto menor a dose de entrada na pele, consequentemente menor ser a dose nos tecidos internos ou rgos como pulmo, mama, tireide, esfago, medula ssea, estmago, fgado, clon e bexiga, minimizando os riscos dos efeitos estocsticos.

CONSIDERAES FINAIS
Os princpios bsicos na Norma CNEN-NN-301 (CNEN, 2011) foram acatados, os resultados dos benefcios gerados justificam a prtica de fluoroscopia, alm de desenvolverem as tcnicas cirrgicas e permitirem prticas intervencionistas que sem o auxlio no so possveis. Evita a necessidade de grandes incises, acelera a recuperao do paciente, diminui o tempo de internao e a expectativa de possveis infeces. A medida de minimizar o tempo de exposio ao paciente, pois uma exposio mais prolongada resulta numa maior dose, o que pode acarretar um maior dano. Durante os procedimentos a taxa de exposio permaneceu 50% abaixo do limite de 50 mGy/min, pr-estabelecido por norma, o que possibilita o limite de tempo necessrio de utilizao da tcnica de fluoroscopia sem atingir os limiares de dose. Observa-se, entretanto, que doses que possam causar efeitos determinsticos podem ser alcanadas, uma vez que essa dose diretamente proporcional ao tempo de exposio. De um perodo prvio ao estudo existe um relato tcnico onde o tempo de exposio superou os 80min, aos nveis apresentados essa exposio equivaleria a uma dose na entrada da pele de 2Gy, suficiente para lesionar a pele. Observou-se, tambm durante esse estudo, rotinas da equipe mdica como posicionamento em sala cirrgica e uso de proteo adequada. Quanto ao paciente, o posicionamento anatmico em funo da trajetria do feixe incidente minimiza a radiao, espalhada e prevalece qualidade de imagem diagnstica.

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REFERNCIAS
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