Jornal Interno de Sade

(O Jornal Interno de Sade um documento interno do SMS do Engenharia/IETR/IEABAST/CMDS/SMS, desenvolvido com o objetivo de levar aos colegas de trabalho informaes teis sobre o tema da Sade. Lembramos que as informaes aqui contidas no se destinam a prescrever medicamentos e nem induzir os colegas a automedicao. Quem deve avaliar o estado clnico e medicar o Mdico Especialista)

Assunto da Semana: OBESIDADE Sinnimos e Nomes populares: Excesso de peso corporal, aumento do peso corporal; aumento de gordura, gordura. I) O que ? Obesidade uma enfermidade caracterizada pelo acmulo excessivo de gordura corporal, associada a problemas de sade, ou seja, que traz prejuzos sade do indivduo. II) Como se desenvolve ou se adquire? Nas diversas etapas do seu desenvolvimento, o organismo humano o resultado de diferentes interaes entre o seu patrimnio gentico (herdado de seus pais e familiares), o ambiente scio-econmico, cultural e educativo e o seu ambiente individual e familiar. Assim, uma determinada pessoa apresenta diversas caractersticas peculiares que a distinguem, especialmente em sua sade e nutrio. A obesidade o resultado de diversas dessas interaes, nas quais chamam a ateno os aspectos genticos, ambientais e comportamentais. Assim, filhos com ambos os pais obesos apresentam alto risco de obesidade, bem como determinadas mudanas sociais estimulam o aumento de peso em todo um grupo de pessoas. Recentemente, vem se acrescentando uma srie de conhecimentos cientficos referentes aos diversos mecanismos pelos quais se ganha peso, demonstrando cada vez mais que essa situao se associa, na maioria das vezes, com diversos fatores. Independente da importncia dessas diversas causas, o ganho de peso est sempre associado a um aumento da ingesto alimentar e a uma reduo do gasto energtico correspondente a essa ingesto. O aumento da ingesto pode ser decorrente da quantidade de alimentos ingeridos ou de modificaes de sua qualidade, resultando numa ingesto calrica total aumentada. O gasto energtico, por sua vez, pode estar associado a caractersticas genticas ou ser dependente de uma srie de fatores clnicos e endcrinos, incluindo doenas nas quais a obesidade decorrente de distrbios hormonais. III) O que se sente? O excesso de gordura corporal no provoca sinais e sintomas diretos, salvo quando atinge valores extremos. Independente da severidade, o paciente apresenta importantes limitaes estticas, acentuadas pelo padro atual de beleza, que exige um peso corporal at menor do que o aceitvel como normal. Pacientes obesos apresentam limitaes de movimento, tendem a ser contaminados com fungos e outras infeces de pele em suas dobras de gordura, com diversas complicaes, podendo ser algumas vezes graves. Alm disso, sobrecarregam sua coluna e membros inferiores, apresentando em longo prazo degeneraes (artroses) de articulaes da coluna, quadril, joelhos e tornozelos, alm de doena varicosa superficial e profunda (varizes) com lceras de repetio e erisipela. A obesidade fator de risco para uma srie de doenas ou distrbios que podem ser: Doenas Hipertenso arterial Doenas cardiovasculares NAVARRO/2003 Distrbios Distrbios lipdicos Hipercolesterolemia

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Doenas crebros-vasculares Diabetes Mellitus tipo II Cncer Osteoartrite Coledocolitase Diminuio de HDL ("colesterol bom") Aumento da insulina Intolerncia glicose Distrbios menstruais/Infertilidade Apnia do sono

Assim, pacientes obesos apresentam severo risco para uma srie de doenas e distrbios, o que faz com que tenham uma diminuio muito importante da sua expectativa de vida, principalmente quando so portadores de obesidade mrbida (ver a seguir). IV) Como o mdico faz o diagnstico? A forma mais amplamente recomendada para avaliao do peso corporal em adultos o IMC (ndice de massa corporal), recomendado inclusive pela Organizao Mundial da Sade. Esse ndice calculado dividindo-se o peso do paciente em quilogramas (Kg) pela sua altura em metros elevada ao quadrado (quadrado de sua altura). O valor assim obtido estabelece o diagnstico da obesidade e caracteriza tambm os riscos associados conforme apresentado a seguir: IMC ( kg/m2) 18 a 24,9 25 a 29,9 30 a 34,9 35 a 39,9 40 ou mais Grau de Risco Peso saudvel Moderado Alto Muito Alto Extremo Tipo de obesidade Ausente Sobrepeso (Pr-Obesidade) Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III ("Mrbida")

Conforme pode ser observado, o peso normal, no indivduo adulto, com mais de 20 anos de idade, varia conforme sua altura, o que faz com que possamos tambm estabelecer os limites inferiores e superiores de peso corporal para as diversas alturas conforme a seguinte tabela : Altura (cm) 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 Peso Inferior (kg) 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65 Peso Superior (kg) 52 56 60 64 68 72 77 81 85 91

A obesidade apresenta ainda algumas caractersticas que so importantes para a repercusso de seus riscos, dependendo do segmento corporal no qual h predominncia da deposio gordurosa, sendo classificada em: NAVARRO/2003

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Obesidade Difusa ou Generalizada Obesidade Andride ou Troncular (ou Centrpeta), na qual o paciente apresenta uma forma corporal tendendo a ma. Est associada com maior deposio de gordura visceral e se relaciona intensamente com alto risco de doenas metablicas e cardiovasculares (Sndrome Plurimetablica) Obesidade Ginecide, na qual a deposio de gordura predomina ao nvel do quadril, fazendo com que o paciente apresente uma forma corporal semelhante a uma pra. Est associada a um risco maior de artrose e varizes. Essa classificao, por definir alguns riscos, muito importante e por esse motivo fez com que se criasse um ndice denominado Relao Cintura-Quadril, que obtido pela diviso da circunferncia da cintura abdominal pela circunferncia do quadril do paciente. De uma forma geral se aceita que existem riscos metablicos quando a Relao Cintura-Quadril seja maior do que 0,9 no homem e 0,8 na mulher. A simples medida da circunferncia abdominal tambm j considerado um indicador do risco de complicaes da obesidade, sendo definida de acordo com o sexo do paciente: Risco Aumentado Homem Mulher 94 cm 80 cm Risco Muito Aumentado 102 cm 88 cm

A gordura corporal pode ser estimada tambm a partir da medida de pregas cutneas, principalmente ao nvel do cotovelo, ou a partir de equipamentos como a Bioimpedncia, a Tomografia Computadorizada, o Ultra-som e a Ressonncia Magntica. Essas tcnicas so teis apenas em alguns casos, nos quais se pretende determinar com mais detalhe a constituio corporal. Na criana e no adolescente, os critrios diagnsticos dependem da comparao do peso do paciente com curvas padronizadas, em que esto expressos os valores normais de peso e altura para a idade exata do paciente. De acordo com suas causas, a obesidade pode ainda ser classificada conforme a tabela a seguir: 1) Obesidade por Distrbio Nutricional a) Dietas ricas em gorduras b) Dietas de lanchonetes 2) Obesidade por Inatividade Fsica a) Sedentarismo b) Incapacidade obrigatria c) Idade avanada 3) Obesidade Secundria a Alteraes Endcrinas a) Sndromes hipotalmicas b) Sndrome de Cushing c) Hipotireoidismo d) Ovrios Policsticos e) Pseudohipaparatireoidismo f) Hipogonadismo g) Dficit de hormnio de crescimento h) Aumento de insulina e tumores pancreticos produtores de insulina 4) Obesidades Secundrias a) Sedentarismo

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b) Drogas: psicotrpicos, corticides, antidepressivos tricclicos, ltio, fenotiazinas, ciproheptadina, medroxiprogesterona c) Cirurgia hipotalmica 5) Obesidades de Causa Gentica a) Autossmica recessiva b) Ligada ao cromossomo X c) Cromossmicas (Prader-Willi) d) Sndrome de Lawrence-Moon-Biedl Cabe salientar ainda que a avaliao mdica do paciente obeso deve incluir uma histria e um exame clnico detalhados e, de acordo com essa avaliao, o mdico ir investigar ou no as diversas causas do distrbio. Assim, sero necessrios exames especficos para cada uma das situaes. Se o paciente apresentar "apenas" obesidade, o mdico dever proceder a uma avaliao laboratorial mnima, incluindo hemograma, creatinina, glicemia de jejum, cido rico, colesterol total e HDL, triglicerdeos e exame comum de urina. Na eventual presena de hipertenso arterial ou suspeita de doena cardiovascular associada, podero ser realizados tambm exames especficos (Rx de trax, eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergomtrico) que sero teis principalmente pela perspectiva futura de recomendao de exerccio para o paciente. A partir dessa abordagem inicial, poder ser identificada tambm uma situao na qual o excesso de peso apresenta importante componente comportamental, podendo ser necessria avaliao e o tratamento psiquitrico. A partir das diversas consideraes acima apresentadas, julgamos importante salientar que um paciente obeso, antes de iniciar qualquer medida de tratamento, deve realizar uma consulta mdica no sentido de esclarecer todos os detalhes referentes ao seu diagnstico e as diversas repercusses do seu distrbio. V) Como se trata? O tratamento da obesidade envolve necessariamente a reeducao alimentar, o aumento da atividade fsica e, eventualmente, o uso de algumas medicaes auxiliares. Dependendo da situao de cada paciente, pode estar indicado o tratamento comportamental envolvendo o psiquiatra. Nos casos de obesidade secundria a outras doenas, o tratamento deve inicialmente ser dirigido para a causa do distrbio. VI) Reeducao Alimentar Independente do tratamento proposto, a reeducao e a orientao diettica alimentar fundamental, uma vez que, atravs dela, reduziremos a ingesto calrica total e o ganho calrico decorrente. Esse procedimento pode necessitar de suporte emocional ou social, atravs de tratamentos especficos (psicoterapia individual, em grupo ou familiar). Nessa situao, so amplamente conhecidos grupos de reforo emocional que auxiliam as pessoas na perda de peso. Dentre as diversas formas de orientao diettica, a mais aceita cientificamente a dieta hipocalrica balanceada, na qual o paciente receber uma dieta calculada com quantidades calricas dependentes de sua atividade fsica, sendo os alimentos distribudos em 5 a 6 refeies por dia, com aproximadamente 50 a 60% de carboidratos, 25 a 30% de gorduras e 15 a 20% de protenas. No so recomendadas dietas muito restritas (com menos de 800 calorias, por exemplo), uma vez que essas apresentam riscos metablicos graves, como alteraes metablicas, acidose e arritmias cardacas. Dietas somente com alguns alimentos (dieta do abacaxi, por exemplo) ou somente com lquidos (dieta da gua) tambm no so recomendadas, por apresentarem vrios problemas. Dietas com excesso de gordura e protena tambm so bastante discutveis, uma vez que pioram NAVARRO/2003

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as alteraes de gordura do paciente alm de aumentarem a deposio de gordura no fgado e outros rgos. VII) Exerccio importante considerar que atividade fsica qualquer movimento corporal produzido por msculos esquelticos que resulta em gasto energtico e que exerccio uma atividade fsica planejada e estruturada com o propsito de melhorar ou manter o condicionamento fsico. O exerccio apresenta uma srie de benefcios para o paciente obeso, melhorando o rendimento do tratamento com dieta. Entre os diversos efeitos se incluem: a diminuio do apetite, o aumento da ao da insulina, a melhora do perfil de gorduras, a melhora da sensao de bem-estar e auto-estima. O paciente deve ser orientado a realizar exerccios regulares, pelo menos de 30 a 40 minutos, ao menos 4 vezes por semana, inicialmente leves e a seguir moderados. Esta atividade, em algumas situaes, pode requerer profissional e ambiente especializado, sendo que, na maioria das vezes, a simples recomendao de caminhadas rotineiras j provoca grandes benefcios, estando includa no que se denomina "mudana do estilo de vida" do paciente. VIII) Drogas A utilizao de medicamentos como auxiliares no tratamento do paciente obeso deve ser realizada com cuidado, no sendo em geral o aspecto mais importante das medidas empregadas. Devem ser preferidos tambm medicamentos de marca comercial conhecida, evitando-se o uso de formulaes manipuladas. Cada medicamento especfico, dependendo de sua composio farmacolgica, apresenta diversos efeitos colaterais, alguns deles bastante graves como arritmias cardacas, surtos psicticos e dependncia qumica. Por essa razo devem ser utilizados apenas em situaes especiais de acordo com o julgamento criterioso do mdico assistente. Os medicamentos Anorexgenos atualmente disponveis para tratamento da obesidade podem ser classificados de acordo com seu modo de ao conforme apresentado a seguir (Lembramos que no se deve praticar a automedicao, devendo-se, sempre, procurar um mdico para a avaliao do seu estado fsico. Lembramos tambm que alguns medicamentos podem apresentar efeitos colaterais, razo pela qual o mdico sempre o melhor e o nico profissional para prescrio de medicamentos): Modo de ao Catecolaminrgicos Serotoninrgicos Serotoninrgicos Catecolaminrgicos Termognicos Inibidores de absoro de gorduras Nome da Substncia Ativa Fentermina, fenproporex, anfepramona (dietilpropiona), mazindol, fenilpropanolamina Fluoxetina, Sertralina Sibutramina Sibutramina Efedrina, cafena, aminofilina Orlistat

No que se refere ao tratamento medicamentoso da obesidade, importante salientar que o uso de uma srie de substncias no apresenta respaldo cientfico. Entre elas se incluem os diurticos, os laxantes, os estimulantes, os sedativos e uma srie de outros produtos freqentemente recomendados como "frmulas para emagrecimento". Essa estratgia, alm de perigosa, no traz benefcios a longo prazo, fazendo com que o paciente retorne ao peso anterior ou at ganhe mais peso do que o seu inicial. Como se previne? NAVARRO/2003

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Uma dieta saudvel deve ser sempre incentivada j na infncia, evitando-se que crianas apresentem peso acima do normal. A dieta deve estar includa em princpios gerais de vida saudvel, na qual se incluem a atividade fsica, o lazer, os relacionamentos afetivos adequados e uma estrutura familiar organizada. No paciente que apresentava obesidade e obteve sucesso na perda de peso, o tratamento de manuteno deve incluir a permanncia da atividade fsica e de uma alimentao saudvel a longo prazo. Esses aspectos somente sero alcanados se estiverem acompanhados de uma mudana geral no estilo de vida do paciente.

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