Abordaje Diagnstico de la Hipertrigliceridemia

Dr. Carlos A. Aguilar Salinas Subjefe del Departamento de Endocrinologa y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin

Hipertrigliceridemia Definicin
Sndrome caracterizado por una concentracin de triglicridos mayor de 150 mg/dl Factores genticos Lipasa lipoproteica LXR ApoAI/CIII/AIV/AV Otros Factores ambientales Carbohidratos Grasas Alcohol Hiperglucemia Frmacos Uremia U i Otros Triglicridos

Cambios en la prevalencia de la Hipertrigliceridemia ENSANut2006

ENEC 1993-4

ENSA 2000

ENSANUT 2006

(1994)
J Lipid Res 2001; 42:1299-1307

(2000)

(2006)

Salud Publica 2007; 49:S338-S347

42.3 %

49.1%

31.5%

Definido co o t g c dos 50 mg/dl e do como triglicridos>150 g/d

Prevalencia de hipertrigliceridemia por edad y gnero Hombres 36.9% (33.3-40.6%) Mujeres % 26.9% (24.1 30%)

148.9 mg/dl (142-155 mg/dl)

% 131 mg/dl (127-136 mg/dl)

Panorama del metabolismo de las lipoprotenas

VLDL-1

IDL

LDL

Tejidos perifricos if i

Remanentes Quilomicrones
Tejidos perifricos

HDL 2 HDL-2

HDL 3 HDL-3

Hipertrigliceridemia y ateroesclerosis Hipertrigliceridemia

Colesterol HDL bajo

LDLs pequeas y densas

Asociacin con los componentes del sndrome metablico

Ateroesclerosis

Hipertrigliceridemia y ateroesclerosis
Hipertrigliceridemia

Predominio de VLDL o quilomicrones de gran tamao

Menor afinidad por la lipasa lipoproteica

Menor produccin de partculas aterognicas

Ateroesclerosis

Variabilidad de la distribucin de los triglicridos sricos entre las lipoproteinas dependiendo de la etiologa de hipertrigliceridemia

LDL

VLDL-2,3 IDL

VLDL-1 Hipertrigliceridemia familiar LDL VLDL-1 VLDL 1

VLDL2,3 / IDL Diabetes mellitus tipo 2

Riesgo cardiovascular de acuerdo al tipo de dislipidemia.

Estudio PROCAM.
Incidencia por 1000 en 6 aos

Lpidos normales

Col Triglic.

200 250 251 300 300 200-250 251-300 >300 <200 <200 <200

<200 200 >200

200 300 300 200-300 >300 >300 300 200-400 200-400 >400

Como identificar una hipertrigliceridemia aterognica

1. Diagnstico etiolgico 2. Concentracin de la apoprotena B 3. Concentracin del colesterol no HDL 4. Distribucin de las subclases de las LDL

Triglicridos > 150 mg/dll

Colesterol < 200 mg/dll

Colesterol > 200 mg/dll

Hipertrigliceridemia aislada (figura 2)

Hipelipidemia mixta

Glucemia, creatinina, examen general de orina, TSH, fosfatasa alcalina

Bsqueda B d intencionada de otros factores de riesgo

Disbetalipoproteinemia

Bsqueda intencionada del sndome metablico

Estudio familiar

Patrn tipo III

Pb.Hiperlipidemia familiar combinada

Casos con HTG y/o HC

Electroforesis de lipoproteinas

Concentracin de colesterol y triglicridos es similar

Sin otros casos afectados

Etiologas de las Dislipidemias Mixtas

Primarias:
Hiperlipidemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia Deficiencia parcial d li D fi i i i l de lipasa li lipoproteica t i

Secundarias:
Diabetes/sndrome metablico Sndrome nefrtico e insuficiencia renal Embarazo Medicamentos (esteroides, inmunosupresores)

Hiperlipidemia familiar combinada

Es una de las dislipidemias ms frecuentes y aterognicas. Se caracteriza por: Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o hiperlipidemia mixta j Colesterol HDL bajo Concentraciones altas de la apoprotena B . Asociarse al sndrome A i l d metablico

Ct + Tg

Ct

Tg

Aguilar Salinas CA. Sem Vasc Med 2004;4:203-209 CA 2004;4:203 209

Efecto de la hiperlipidemia familiar combinada (FCHL) en los pacientes con transplante renal

CASOS FCHL No FCHL N= Colesterol Triglicridos HDL C LDL-C No-HDL-C No HDL C 14 266 51 240 121 49 14 170 34 217 46 37 211 40 158 87 51 13 128 34 160 40

FAMILIARES FCHL No FCHL 47 217 37 203 127 38.2 10 138 38 178 37 75 85 32 133 78 44.7 11 114 28 140 33

Aguilar-Salinas CA. Am J Kidney Dis 2002

Fisiopatologa
Obesidad/Resistencia a la insulina

VLD L
LDLs pequeas

LP L L H ID L

Tres factores transcripcionales participan en la fisiopatologa de la Hiperlipidemia familiar combinada (HLFC)

USF1
Pajukanta et al., 2004 Huertas-Vazquez et al., 2005 Lee et al. 2007

HNF4A
Weissglas-Volkov et al., 2006

TCF7L2
Huertas-Vazquez et al., Diabetologa 2008

Cambios en la expresin de los genes blanco

HLFC

Disbetalipoproteinemia
Dislipidemia aterognica caracterizada por elevacin de colesterol y triglicridos alrededor de 300mg/dl. Debe coexistir otra causa de dislipidemia para que se haga evidente la disbetalipoproteinemia Poco frecuente en Mxico (genotipo e2/e2=2.5%) ( ti 2/ 2 2 5%) Dislipidemia secundaria Apo E-2

LDL

VLDL, Remanentes R t

Atherosclerosis 1999 142 409 414 Ath l i 1999;142:409-414

Causas secundarias de las Dislipidemias

Diabetes Sndrome nefrtico e insuficiencia renal Sndrome de resistencia a la insulina Obesidad Obesidad Embarazo Medicamentos Alimentacin parenteral Ali t i t l Dilisis

Causas secundarias de las Dislipidemias

Prevalencia de los componentes del SM de acuerdo Al AHA/NHLBI por sexo

Hombres
Cintura Triglicridos HDL-C Tensin Arterial Glucosa 22.8 (20.2 25.7) 37.4 (34.2 40.8) 68.5 (65.5 71.3) 46.7 (43.4 50.0) 34.2 (31.3 37.3) 34.7 34 7 (31.6 37.9)

Mujeres
61.4 (58.6 64.1) 29.3 (26.7 32.1) 83.0 (80.7 85.1) 39.1 (36.8 41.5) 32.8 (30.3 35.5) 47.4 47 4 (44.6 50.2)

Total
43.7 (41.6 45.7) 33.0 (30.8 35.4) 76.3 (74.4 78.2) 42.6 (40.6 44.7) 33.5 (31.5 35.5) 41.6 41 6 (39.4 43.8)

TOTAL

Triglicridos < 150 mg/dl

Triglicridos 150-300 mg/dl

Triglicridos 300-1000 mg/dl

Triglicridos > 1000 mg/dl

Triglicridos normales. Verifique el colesterol y el colesterol HDL

Busque causas secundarias de primera intencin

Busque causas primarias de primera intencin

Riesgo de pancreatitis

Colesterol < 200 y Colesterol HDL > 35 mg/dl

Colesterol > 200 o Colesterol HDL < 35 mg/dl

Causas primarias: Hipertrigliceridemia familiar Deficiencia de lipasa lipoproteica Deficiencia de apo CII Con o sin Dislipidemias secundarias

Probable dislipidemia no aterognica

Probable dislipidemia aterognica

Historia clnica, evaluacin de la dieta, estudio de la familia, apoB, electroforesis de lipoproteinas (o genotipo de la apoE)

Causas secundarias ms probables: Frmacos Alcohol Dietas vegetarianas

Causas secundarias ms probables: Diabetes Obesidad Frmacos Insuficiencia renal Dieta rica en azucares simples y/o grasa

Causas primarias: Hipertrigliceridemia familiar

Causas primarias: Hiperlipidemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia Deficiencia parcial de lipasa lipoproteica

Etiologas de la hipertrigliceridemia aislada

Primarias:
Hiperlipidemia familiar combinada Hipertrigliceridemia familiar

Secundarias: S
Diabetes Insuficiencia renal Sndrome de resistencia a la insulina Alcohol Consumo excesivo de azcares simples Medicamentos Medicamentos

Fisiopatologa de la hipertrigliceridemia familiar

Apo (a)

VLDL-1
LDL

Endotelio Lp(a)

La hipertrigliceridemia extrema es frecuente en Mxico. Prevalencia 3.1% (Hombres 5.5%, mujeres 1.4%)

La hipertrigliceridemia grave ( (<500 mg) es una causa g) frecuente de pancreatitis. La hipertrigliceridemia familiar es la causa primaria ms frecuente. La combinacin d causas L bi i de secundarias (alcohol, hiperglucemia, uremia, etc) con dislipidemias primarias es la condicin causal ms frecuente.

%
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Total Mujeres M j

Hombres

20-29 20 29

30-39 30 39

40-49 40 49 Aos

50-59 50 59

60-69 60 69

J Lipid Research 2001;42:1298-1307

Manifestaciones clnicas de la quilomicronemia

Fatiga Somnolencia Tinnitus Disnea Dolor abdominal Parestesias Mareo

Etiologas de la hipertrigliceridemia
Primarias Hipertrigliceridemia Familiar Hiperlipidemia familiar Combinada Deficiencia de lipasa Lipoproteica Deficiencia de apo CII Secundarias Severidad Moderada Grave + ++ + ++
primaria)

+
(coexistencia de una causa secundaria)

++ ++ (coexistencia de una causa

Como identificar una hipertrigliceridemia aterognica

1. Diagnstico etiolgico 2. Concentracin de la apoprotena B p p 3. Concentracin del colesterol no HDL 4. 4 Distribucin de las subclases de las LDL

La apoproteina B es un predictor de mortalidad cardiovascular 4.05 3.12

Estudio AMORIS. ATVB 2002;22:1918-23

Indicadores para la medicin de la apoproteina B

Sindrome metablico Hiperlipidemia familiar combinada Individuos con enfermedad vascular (o condiciones equivalentes) y colesterol LDL < 130 mg/dl

Limitantes en el us clnico de la medicin de la apoprotena B

Variabilidad entre los grupos tnicos Definicin de los lmites de normalidad Definicin de las metas de tratamiento

Concentracin de la apoproteina B en Mxico

Uso clnico de la apoproteina B

Cur Opinion Lipidol 2004:15:433-438 2004:15:433 438

Limitaciones de las recomendaciones del NCEP en pacientes con dislipidemias mixtas

La normalizacin del colesterol LDL no excluye la y presencia de otras lipoproteinas aterognicas: Ejemplo: Colesterol= 213 mg/dl Triglicridos= 380 mg/dl Colesterol HDL= 32 mg/dl Colesterol LDL= 105 mg/dl Colesterol no HDL= 181 mg/dl g Apolipoproteina B= 140 mg/dl

Estimacin de la concentracin lipoprotenas aterognicas Apoproteina B vs colesterol no HDL

VLDL1>2

IDL LDL pequeas y densas

Clin S i Cli Science 2004:107:233-249 2004 107 233 249

Conclusiones

La hipertrigliceridemia es uno de los factores de riesgo p g g cardiovascular en Mxico Es el resultado de la combinacin de patologas con y sin riesgo de tener un desenlace cardiovascular La L evaluacin mdica y algunos exmenes d l b t i l i di l de laboratorio permiten la identificacin de los casos en riesgo