Le patient obse: probLmes ventiLatoires

Olivier Collange (1), Sylvain Boet (2), Guy Freys (3) (1) Ple Anesthsie - Ranimation Chirurgicale SAMU-SMUR, Hpitaux Universitaires de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France (2) Department of Anesthesia, Saint-Michaels Hospital, Toronto ON, Canada (3) Ple Anesthsie - Ranimation Chirurgicale SAMU-SMUR, Hpitaux Universitaires de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France

IntrOduCtIOn
La ventilation des patients obses est bien des gards une ventilation problmes . Le retentissement de lobsit sur la fonction respiratoire expose le patient une augmentation de la morbidit et de la mortalit pendant la priode pri-opratoire[1,2]. Cette surmortalit sexplique de deux faons : premirement, lincidence des pathologies pulmonaires est bien plus leve chez les obses que dans la population gnrale. L apne obstructive du sommeil, lhypoventilation alvolaire et la BPCO sont en effet frquentes et souvent associes (overlap syndrome)[3]. Deuximement, la mcanique ventilatoire de ces patients est altre: la diminution des volumes pulmonaires, notamment de la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF), est associe une diminution des compliances pulmonaires[4]. Ces altrations sont largement amplifies au bloc opratoire par le dcubitus dorsal, la position dclive, lanesthsie gnrale[5], la laparotomie et la cliochirurgie[6]. Ainsi, la prise en compte de la triade atlectasie/shunt pulmonaire/hypoxmie est essentielle tout au long de la priode pri-opratoire. Par ailleurs, les avances rcentes dans la comprhension des lsions pulmonaires induites ou associes la ventilation mcanique (Ventilator Induced Lung Injury - VILI, Ventilator Associated Lung Injury-VALI) [7 8] placent, elles , aussi, la ventilation des patients obses en premire ligne des ventilations risque . En effet, la succession datlectasies et de surdistensions alvolaires lors de la ventilation mcanique produit une raction inflammatoire pulmonaire et systmique pouvant prcipiter une dysfonction respiratoire postopratoire. La stratgie ventilatoire pri-opratoire, le choix du mode de ventilation et les modalits de rglage du ventilateur doivent tre particulirement rflchis.

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1. CArACtrIStIqueS PulMOnAIreS du PAtIent OBSe 1.1. DFiNiTiONS eT PiDMiOlOgie L obsit est dfinie par un indice de masse corporelle (IMC, body mass index- BMI- en anglais) suprieur 30 kg.m-2, lobsit morbide par un IMC suprieur 40kg.m-2 et la superobsit par un IMC suprieur 50kg.m-2. En France, la prvalence de lobsit a doubl en 10ans pour atteindre 10% de la population et totaliser ainsi 3,6millions dadultes obses. L obsit morbide touche 150000 personnes (prvalence de 0,3%)[9]. Les sujets obses recourent la chirurgie plus souvent que la population gnrale, que ce soit pour la chirurgie de lobsit proprement dite (200000 interventions aux USA en 2004[1]) ou pour le traitement des consquences de lobsit (chirurgie de larthrose par exemple). 1.2. PHySiOlOgie PUlMONAiRe DU SUjeT ObSe L obsit est associe : Une diminution de la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF). La diminution est exponentielle avec laugmentation du poids. La CRF est de 2l pour un IMC 25kg.m-2 alors quelle nest plus que de 1l lorsque lIMC est 35kg.m-2. La diminution de la CRF est elle-mme associe la survenue datlectasies et lhypoxmie. Une diminution de la compliance du systme respiratoire. Il sagit dune diminution de la compliance de la paroi thoracique et de la compliance pulmonaire. La compliance respiratoire est de 75 cmH2O pour un IMC 25kg.m-2 alors quelle nest plus que de 50cmH2O lorsque lIMC est 35kg.m-2. Une augmentation des rsistances du systme respiratoire. Les rsistances des voies ariennes suprieures sont augmentes chez le sujet obse. En cas de pathologie pulmonaire associe (asthme, BPCO), les rsistances des voies ariennes infrieures le sont aussi. Un allongement du temps de vidange pulmonaire. Les pathologies pulmonaires associes lobsit se traduisent le plus souvent par un allongement du temps de vidange pulmonaire. 1.3. PATHOlOgieS PUlMONAiReS ASSOCieS 1.3.1. Asthme Dans une tude pidmiologique canadienne, lasthme est deux fois plus frquent chez les femmes obses que dans la population gnrale[10]. 1.3.2. syndrome dApne obstructif du sommeil (sAos)[11] L obsit est associe un risque de SAOS 6fois plus lev que la population gnrale; lobsit morbide un risque 12 30fois plus lev. Plus proche de lanesthsie, un SAOS est retrouv chez prs de 70% des patients consultant pour une chirurgie bariatrique[12]. 1.3.3. broncho-pneumopAthie chronique obstructive (bpco). Obsit et BPCO sont souvent associes et interagissent ngativement lune sur lautre. Par exemple, en limitant lactivit physique, la BPCO peut favoriser la prise de poids.

le patient obse 1.3.4. syndrome obsit-hypoventilAtion

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Anciennement appel syndrome de Pickwick, ce syndrome associe une obsit une hypercapnie diurne, en labsence de toute autre cause dhypoventilation alvolaire. L hypoventilation alvolaire est probablement le fruit de laction conjugue de la diminution de la compliance du systme respiratoire, dune atteinte de la commande respiratoire et dune augmentation des rsistances des voies ariennes suprieures[3]. 1.3.5. overlAp syndrome et hypertension Artrielle pulmonAire (htAp) L overlap syndrome est dfini par lassociation dune BPCO et dun SAOS. L incidence de loverlap syndrome au sein de la population des patients SAOS est estime 15%. Une hypoxmie nocturne, une hypercapnie diurne et une HTAP compltent souvent le tableau. Les patients souffrant de ce syndrome sont certainement les plus exposs aux complications respiratoires pri-opratoires. 1.4. RiSqUe veNTilATOiRe Au total, la ventilation mcanique du sujet obse est fortement associe aux atlectasies et lhypoxmie. Lors de la ventilation en volume contrl, les pressions dinsufflation sont augmentes (pressions de pic et de plateau); lors de la ventilation en pression contrle, le volume courant est diminu. Dans tous les cas, le temps expiratoire doit tre suffisant pour permettre la vidange pulmonaire. Lors de la ventilation mcanique, le patient obse est expos plusieurs risques: Atlectasie et hypoxmie. Pour lutter contre ces phnomnes, le recrutement alvolaire et le maintien dune pression expiratoire positive (PEP) sont essentiels. Surdistension alvolaire. Un volume courant lev ne prvient pas les atlectasies mais risque de distendre les alvoles non atlectasies. Une ventilation associant une pression expiratoire nulle et un volume courant lev expose donc le patient un double risque pulmonaire. Auto-pep. Le rglage dun temps expiratoire infrieur au temps de vidange pulmonaire du patient conduit gnrer une auto-pep. Celle-ci peut avoir des consquences dltres, tant sur le plan hmodynamique (hyperinflation dynamique) que pulmonaire (barotraumatismes). 2. StrAtGIeS de ventIlAtIOn MCAnIque du PAtIent OBSe 2.1. PROPRATOiRe L valuation pulmonaire lors de la consultation danesthsie doit tre particulirement attentive. Une somnolence diurne, une hypoxmie, une hypercapnie, des signes dHTAP doivent alerter lanesthsiste. La ralisation de gaz du sang et dune chographie cardiaque est systmatique, lenregistrement polysomnographique doit tre largement propos. La prparation pulmonaire (kinsithrapie respiratoire) et lquilibration ou la rduction des pathologies pulmonaires associes sont ncessaires.

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La position semi-assise lors de lhospitalisation, du transfert et de lattente au bloc opratoire est primordiale pour limiter la survenue datlectasies. 2.2. PeROPRATOiRe 2.2.1. AvAnt linduction La synergie - extrmement ngative - entre une hypoxmie prcoce et des difficults dintubation potentielles ncessite un management particulier. Ainsi, la pr-oxygnation des patients obses est plus efficace en position proclive 25[13]. Elle est assure au mieux par une ventilation non invasive (VNI)[14] par exemple avec une aide inspiratoire 8cmH2O et une PEP 5cmH2O[15]. 2.2.2. induction Langeron et al ont montr que lobsit est un critre prdictif de difficult de ventilation au masque [16]. L association obsit - intubation difficile est, elle, controverse dans la littrature. Nanmoins, plusieurs tudes rcentes montrent que le score dintubation difficile (Intubation Difficulty Scale) est significativement plus lev chez les patients obses[17], notamment lorsque les patients ont un cou largi[18]. Le recours une intubation type squence rapide peut tre logique dans ce contexte. Dans tous les cas, le personnel et le matriel ncessaires la ralisation dune intubation difficile doivent tre prts lors de linduction de lanesthsie. 2.2.3. entretien 2.2.3.1. Quelle position ? Nous naborderons ici que la stratgie pour la ventilation mcanique (assiste) contrle aprs intubation trachale. La position joue un rle majeur sur la survenue des atlectasies et de lhypoxmie. Si la chirurgie le permet, la position proclive 20degrs limite les atlectasies et amliore les changes gazeux[19,20]. Selon Vlenza et al, seule lassociation de la position semi-assise et dune PEP 10cmH2O permet de limiter les effets dltres de lanesthsie et du pneumopritoine[21]. 2.2.3.2. Quel volume courant ? Poids de rfrence Il est essentiel de raisonner en ml par kg de poids idal thorique et non en ml par kg de poids rel. En effet, le volume pulmonaire dpend de la taille et non de la masse adipeuse. Plusieurs tudes montrent que lutilisation dun volume courant trop lev peut induire des lsions pulmonaires (VILI)[7 ,8]. Calcul du poids idal thorique (PIT) PIT = X + 0,91 (taille en cm 152,4), X = 50 pour les hommes X = 45,5 pour les femmes Combien de ml par kg de poids idal? Il semble raisonnable de proposer un Vt de lordre de 8 ml/kg de PIT Exemple sur une base de Vt = 8 ml/kg Un homme de 1m70 pesant 140 kg : PIT = 66 kg Vt calcul avec le poids rel = 1 120 ml (NON recommand) Vt calcul avec le PIT = 530 ml (recommand) 2.2.3.3. Quel niveau de PEP ? Les effets bnfiques de la PEP lors de la ventilation mcanique des patients obses sont connus depuis longtemps[22] et ont t bien dcrits[23]. Le niveau

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de PEP ncessaire est probablement lev[24]. Plusieurs tudes montrent que lapplication dune PEP 10cmH2O chez les patients ayant une obsit morbide amliore les caractristiques pulmonaires et loxygnation artrielle[21,23]. 2.2.3.4. Quel mode de ventilation ? Choix du mode en volume (VC) La ventilation en volume est recommande dans les situations de ventilation les plus diverses et les plus difficiles : ventilation du SDRA[25], ventilation de la crise dasthme aigu grave[26], ventilation non invasive de linsuffisance respiratoire aigu [27]. La ventilation en volume est la ventilation tout terrain: VAC = VTT ! Il ny a aucune raison physiopathologique ou mcanique de penser quil puisse en tre diffremment pour la ventilation des patients obses. Au contraire. La ventilation en volume contrl, associe au monitorage de la pression de plateau (Figure1) et de lauto-pep (Figure2), permet de ventiler des patients dans des conditions bien plus sres. Paw (cmH2O) Ppic = 30 Pplat= 20

Dbit (L/min)

Insufflation Expiration

Figure1: courbes de pression et de dbit et diffrents temps du cycle ventilatoire lors de la ventilation en volume assist contrl Le cycle ventilatoire (1) comprend: - Un temps inspiratoire (2) - Un temps expiratoire (5) Le rapport I/E renseigne sur la part relative de ces deux temps dans le cycle ventilatoire. Par exemple, pour une frquence respiratoire 15 / min et un rapport I/E = 1/3 - (1) = 4 s - (2) = 1 s - (5) = 3 s Le temps inspiratoire peut lui-mme tre dcompos en: - Temps dinsufflation (3) - Temps de pause tl-inspiratoire (4)

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- Il est ncessaire de rgler un temps de pause tl-inspiratoire suffisant pour voir apparatre un plateau sur la courbe de pression. La pression de plateau estime au mieux la pression alvolaire. Une pression de plateau infrieure 30 cmH2O garantit une ventilation sans barotraumatisme.
Paw (cmH2O)
Ppic = 30 Ppic = 20 Pplat= 20 Ppic = 50

Dbit (L/min) 60 40 20

Figure 2: Variations du dbit dinsufflation Les caractristiques pulmonaires (compliance, rsistance) ne changent pas, le Vt (500ml) est identique, seul le dbit dinsufflation change. La pression de pic augmente avec le dbit dinsufflation alors que la pression de plateau ne varie pas. La pression alvolaire nest pas influence par le dbit dinsufflation. La pression alvolaire est le produit compliance pulmonaire et du volume courant insuffl, quel que soit le mode de ventilation. La pression de plateau reflte la pression alvolaire de faon bien plus prcise que ne le fait la pression de pic. NB1: Le rglage dun dbit dinsufflation suffisant (60 l.min-1) est important Lorsque le patient est en phase de rveil et/ou sdat avec un mode de ventilation assiste contrle. Un dbit dinsufflation insuffisant est source dinconfort et de dsadaptation patient-machine. Lorsque le temps de vidange pulmonaire est allong (patient obse, BPCO, bronchospasme, asthme): la rduction du temps dinsufflation permet la rduction du temps inspiratoire et donc laugmentation du temps expiratoire. NB2: une belle courbe de pression ressemble la silhouette de la cathdrale de Strasbourg! Exemple pour la ventilation dun patient obse : - Rglages Vt = 8 ml de poids idal thorique Fr = 15 par min Dbit dinsufflation = 60l.min-1 Temps inspiratoire = 1s (ou rapport I/E = 1/3) Pause tl-inspiratoire = 0,20s (ou temps plateau = 20%) PEP = 5 10 cm H2O (probablement 10 cmH2O, moduler pour obtenir une pression de plateau < 30 cmH2O) - Monitorage Pression de pic > 50cmH2O autorise Pression de plateau < 30 cmH2O Auto-pep (dbit tl-expiratoire) nulle Tolrance hmodynamique

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Pourquoi pas un mode en pression ? - La ventilation en pression na pas dintrt en termes dchange gazeux ou de limitation du barotraumatisme, notamment lors de la ventilation des patients en SDRA. Une tude rcente montre que la ventilation en pression ne prsente aucun avantage chez des patients prsentant une obsit morbide[28].En anesthsie, la ventilation en pression a souvent une image de ventilation protectrice . Cette vision est fausse et probablement dangereuse. Il convient donc de prciser un certain nombre de points. . La ventilation en pression nest pas plus physiologique que la ventilation en volume. Les ventilations en pression et en volume sont tout aussi antiphysiologiques lune que lautre. Dans les deux cas, cest le gaz insuffl qui soulve le thorax et dplisse le poumon. Seule la ventilation artificielle du poumon dacier peut tre considre comme plus physiologique. . La ventilation en pression nest pas protectrice . La ventilation en pression ne prvient pas les lsions induites par la ventilation (VILI). La ventilation protectrice moderne du SDRA prconise un mode en volume associant un petit volume courant (6 8 ml.kg-1 de poids thorique) et une PEP leve, en vrifiant que la pression de plateau reste infrieure 30 cmH2O[25]. La notion de volotraumatisme a t introduite pour souligner le risque de traumatisme pulmonaire lors de la ventilation en pression. Mme avec un niveau de pression bas, linsufflation dun volume pulmonaire trop important peut lser le poumon. . La ventilation en pression nest pas magique.Si la ventilation dun volume donn produit une pression de plateau leve (ventilation en volume), il nest pas possible dobtenir, temps dinsufflation gal, le mme volume avec un rgime de pression bas (ventilation en pression). Dans ce cadre, prcisons que linversion du rapport I/E namliore pas loxygnation per se[29]. - Comment la ventilation en pression peut-elle devenir dangereuse? Lorsque la ventilation mcanique en pression contrle est difficile, le seul moyen daugmenter le volume courant est dallonger le temps dinsufflation, cest-dire de raccourcir le temps expiratoire. Lorsque celui-ci est infrieur au temps de vidange pulmonaire du patient, on cre une auto-pep dont les rpercussions pulmonaires et hmodynamiques peuvent tre dltres. Ainsi, en voulant limiter la pression de pic affiche par le ventilateur, on cre une pression occulte, non contrle et potentiellement dangereuse pour le patient. - Faire baisser la pression de pic? Certes, la ventilation en pression permet de limiter la pression de pic. Cependant, la pression de pic ne reflte pas le risque de barotraumatisme. La pression de pic nest pas un bon paramtre pour monitorer le risque de barotraumatisme (Figure2). - Au total, passer du mode volume au mode pression pour diminuer la pression de pic, cest : . Changer de mode de ventilation pour un mauvais prtexte . Choisir un mode de ventilation qui nest pas plus physiologique ou protecteur . Choisir un mode de ventilation dont les rglages peuvent tre plus risqus, notamment chez le sujet obse.

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Pourquoi pas un mode mixte ? Modes mixtes ou dual mode (ex : mode volume contrl rgulation de pression) Ces modes sont souvent prsents de manire sduisante : ils associeraient les avantages supposs des modes en pression tout en garantissant la scurit des modes en volume (volume garanti). La ralit est bien moins attrayante. Jaber et al ont compar un mode mixte un mode basique (aide inspiratoire) dans une situation daugmentation de la demande ventilatoire par le patient[30]. Avec le mode mixte, plus les patients sont en dtresse respiratoire, plus le niveau daide baisse alors que le niveau daide reste constant dans le mode basique. Dans le mme sens, il est attendu que les modes mixtes ragissent face une augmentation de la pression intrathoracique (pneumothorax) par une augmentation de la pression dinsufflation! Si ces modes de ventilation algorithmiques peuvent paratre fonctionnels pour la ventilation mcanique simple, il faut rester particulirement mfiant lors de situations difficiles comme, par exemple, lors de la ventilation dun patient obse. NB : Attention, certaines dnominations sont trompeuses : la VACautoflow (Drger : Zeus, Evita 4, Evita XL) ne dsigne pas une particularit de la ventilation assiste contrle en volume (VAC) mais bien un dual-mode, quivalent un mode de ventilation en pression. 2.2.3.5. Que faire lorsque la ventilation est problmatique ? Hypoxmie - liminer les causes classiques dhypoxmie (extubation, dbranchement, fuite sur le circuit, FiO2 basse) - Lutter contre latlectasie . Diminution de la pression intra-abdominale Limiter la pression du pneumopritoine Mettre le patient en position proclive[21] . Open the lung and keep it open . Open the lung : manuvres de recrutement Recrutement classique , au ballon. Par exemple, hyperinflation pendant une minute Recrutement avec le ventilateur. Par exemple, pause inspiratoire de 40s avec une pression maintenue 40cmH2O. Les manuvres de recrutement sont accompagnes de perturbations hmodynamiques importantes. L augmentation de la pression intrathoracique est classiquement associe une diminution du dbit cardiaque et de la pression artrielle. Elle augmente galement la pression veineuse extrathoracique. La manuvre de recrutement doit donc tre ralise en bonne intelligence avec le chirurgien. . Keep it open: la PEP Il est impratif dappliquer une PEP aprs une . manuvre de recrutement (PEP maximale pour obtenir une pression de plateau infrieure 30cmH2O). Hypercapnie - Augmenter la ventilation minute. Au mieux en augmentant le volume courant et ventuellement la frquence respiratoire. Le volume courant peut tre limit par des pressions thoraciques dj trop leves, la frquence respiratoire par le raccourcissement du temps expiratoire et lapparition dune auto-pep. En somme, laugmentation de la ventilation minute peut tre trs limite.

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- Accepter une part dacidose respiratoire ? Si le temps chirurgical est connu et matris, il est possible daccepter une part dacidose hypercapnique. Durant cette priode courte -, les paramtres hmodynamiques et lectrolytiques doivent tre contrls. - Dans les cas les plus difficiles : lorsque lacidose respiratoire nest pas matrisable et devient dangereuse pour le patient, il peut tre ncessaire de convertir la cliochirurgie en laparotomie. - Dans tous les cas de figure, le patient doit recouvrer son hmatose habituelle avant denvisager une extubation. Pression dinsufflation trop leve De quelle pression sagit-il ? Chez un patient obse, il est attendu que la pression de pic soit augmente lors de la ventilation mcanique. Une pression de pic au-del de 60cmH2O nest pas synonyme de barotraumatisme. La pression de plateau renseigne mieux le risque de barotraumatisme. En cas de pression de pic leve et il est ncessaire de monitorer la pression de plateau est de rgler les paramtres du ventilateur pour une obtenir une pression de plateau 30cmH2O. Si aucun rglage ne permet dassurer une hmatose satisfaisante avec une pression de plateau 30cmH2O, il faut probablement diminuer la pression intra-abdominale et/ou placer le patient en position semi-assise. Ventilation impossible La machine ne parvient pas ventiler le patient, le volume courant est bas, toutes les alarmes du respirateur sonnent (volume courant, volume minute, pression max), la SpO2 baisse dangereusement, le chirurgien sinquite Il sagit le plus souvent dun problme de niveau dalarme de pression. En effet, le ventilateur arrte toute ventilation si le niveau de pression de crte atteint le niveau dalarme (phnomne de coupe-tout). Si la pression de plateau est monitore par lanesthsiste, lalarme de pression du ventilateur (pression de pic) peut tre monte au-del de 60 cmH2O. Le simple fait de remonter les niveaux dalarme de pression (et si elle existe la Pmax) permet le plus souvent de re-ventiler le patient. Auto-pep Lorsquune auto-pep est constate (par exemple sur la courbe de dbit expiratoire, cf. Figure3), il est ncessaire dallonger le temps expiratoire. Soit en diminuant la frquence respiratoire, ce qui peut tre difficile si le patient est dj hypercapnique. Soit en diminuant le rapport I/E (I/E cible: 1/3 voire 1/5).

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Paw (cmH2O)
Ppic = 50

Pplat= 20

Dbit (L/min) 60 20 I/E = 1/2 I/E = 1/2 I/E = 1/5

Tps expi.

Autopeep

Figure 3: Auto-pep et intrts du dbit dinsufflation lev La ventilation propose sur la figure de gauche nest pas adapte aux caractristiques de vidange pulmonaire du patient (obsit, asthme, BPCO). Pour augmenter le temps expiratoire et permettre la vidange complte du poumon, il est possible daugmenter le dbit dinsufflation (figure du milieu) puis de diminuer le temps inspiratoire (figure de droite). La diminution se faisant au dtriment du temps de pause tlinspiratoire, le Vt nest pas modifi. NB: Un dbit dinsufflation lev 1/ produit souvent une pression de pic leve Ppic = Dbit dinsufflation X rsistances airway La Ppic nest pas un bon marqueur du risque de barotraumatisme Il faut donc penser augmenter la valeur des alarmes de pression [et/ou des limiteurs de pression (Pmax/Drger)] 2/ Offre plus de possibilits lors de la ventilation en volume Monitorage de la pression de plateau Dans cet exemple : augmentation du rapport I/E sans modification de la frquence respiratoire (Ttot identique) et sans modification du Vt. 2.3. POSTOPRATOiRe 2.3.1. pAthologie(s) pulmonAire(s) Associe(s) La VNI est un lment important de la prise en charge des patients obses souffrant dhypoventilation alvolaire et/ou dun SAOS. Il serait illogique et prjudiciable dinterrompre la VNI en priode postopratoire chez ce type de patient. 2.3.2. chez le pAtient obse sAns pAthologie pulmonAire (connue) Mme en labsence de SAOS, le patient obse est particulirement expos aux hypoxmies durant la priode postopratoire[31]. La VNI postopratoire, en prophylaxie de complications postopratoires immdiates peut tre propose pendant 24h, au moins chez les patients souffrant dobsit morbide aprs une chirurgie abdominale[32]. Dans ce cadre, il est licite de proposer en premier lieu un support ventilatoire en aide inspiratoire. La CPAP (Continous Positive Airway Pressure en anglais, ventilation spontane pression positive continue)

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administre au travers dun simple masque de Boussignac a galement t propose[33]. 2.3.3. position demi-Assise ou Assise ! La position est probablement plus importante que ladministration dune ventilation mcanique. Chaque fois que la situation le permet, le patient obse doit tre plac en position demi-assise ou assise pour librer le diaphragme et limiter les atlectasies.

COnCluSIOn
La stratgie de ventilation pour lanesthsie dun patient obse doit rpondre trois ncessits. Premirement, limiter la survenue des atlectasies. Le maintien de la position proclive tout au long de la prise en charge est essentiel. L application dune PEP avant linduction de lanesthsie et si possible tout au long de la priode pri-opratoire permet dviter le phnomne de drecrutement alvolaire. Durant lanesthsie, des manuvres de recrutement peuvent tre associes cette stratgie. Deuximement, limiter la surdistension alvolaire. Le calcul du volume courant doit tre bas sur le poids idal thorique et non sur le poids rel. Il faut par ailleurs maintenir une pression de plateau infrieure ou gale 30cmH2O. Troisimement, limiter le phnomne dauto-pep en rglant un temps expiratoire plus long que le temps de vidange pulmonaire du patient. La ventilation en volume peut parfaitement rpondre ce cahier des charges et ainsi garantir une ventilation efficace et peu agressive pour le poumon.

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