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Metodologia de rvore de Causas

Introduo Para desmascarar definitivamente os dois conceitos clssicos: ATO INSEGURO e a CONDIO INSEGURA, a Coordenadoria Nacional de Sade, Meio Ambiente e Condies de Trabalho da Fora Sindical, est confeccionando este material, no sentido de esclarecer a classe trabalhadora, que a anlise dos acidentes pelo Mtodo de rvore de Causas, uma ferramenta para uma poltica avanada de segurana no ambiente de trabalho. Esta metodologia que foi introduzida na dcada de 70 pelo Institut National de Recherche et de Scurit - INRS, na Frana, baseia-se no principio de que o acidente no acontece por acaso, no sendo conseqncia da infrao s normas de segurana, pluricausal, no tendo portanto apenas uma causa, mas um grande nmero delas. Portanto, A rvore de Causas, uma representao grfica e lgica das combinaes de acontecimentos considerados variaes mais os antecedentes habituais, proporcionando basicamente a verdade, liberdades para pesquisa, seriedade, participao geral, principalmente dos profissionais da rea de segurana e sade do trabalhador e CIPA, buscando as causas das doenas e acidentes no trabalho e no os culpados. Lembramos aos companheiros, que a Coordenadoria Nacional de Sade, Meio Ambiente e Condies de Trabalho da Fora Sindical, apresentou ao Ministrio do Trabalho e FUNDACENTRO, a proposta de se incluir a Metodologia de Ensino da rvore de Causas, no Curso de Formao de Cipeiros, durante o Frum Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador no Contrato Coletivo de Trabalho, ocorrido de 31 de agosto a 03 de setembro de 1993, no Parlatino - Memorial da Amrica Latina, em So Paulo. Para a Central, foi uma satisfao e uma honra muito grande, termos despertado a sociedade prevencionista, governo e entidades sindicais deste Pas, para com esta nova metodologia, que ser essencial para qualquer Programa de Segurana e Sade do Trabalhador nas empresas. ANLISE DE ACIDENTES PELO MTODO RVORE DE CAUSAS A Organizao Internacional do Trabalho - OIT, passou a difundir internacionalmente este mtodo atravs da Enciclopdia de Segurana e Sade Ocupacional, como desenvolvimento do verbete anlise de acidentes, com os comentrios que reproduzimos a seguir: ... o acidente era inicialmente concebido como um fenmeno simples devido a uma causa simples ou a uma causa principal e ento, como uma coisa devida a um nmero pequeno de causas. Por exemplo, a concepo do acidente como resultante de um ato perigoso e condies perigosas prevaleceu por um perodo longo ... ou seja, somente as causas diretas do acidente eram objeto de medidas preventivas, medidas que, embora fossem sem dvida necessrias, no eram suficientes para eliminar condies de trabalho que conduzem a acidentes. Neste sentido, para fazermos uma anlise de acidentes que no reproduza o modelo patronal, que caracterizado nacionalmente as concluses do tipo - Ato Inseguro ou Condies Inseguras - as quais pela generalidade, conseguem, no mximo, definir eventuais culpados mas nunca causas, estas sim eliminveis.

Precisamos urgente, acabar com este antigo mtodo, que surgiu na dcada de 40, que tentam justificar e jogar a culpa em quem na verdade vtima, desconsiderando a organizao e condies de trabalho. METODOLOGIA DE RVORE DE CAUSAS Para se utilizar a metodologia de Arvore de Causas deve ser respondida a pergunta POR QUE? a partir da conseqncia da doena ou do acidente. A cada resposta obtida deve-se repetir a pergunta, seqencialmente, at que no seja mais possvel ou no se consiga mais responder o porque da ltima causa constante da cadeia. Muitas vezes se abrem duas ou mais respostas para conseqncia ou para cada causa avaliada, desta forma se abre duas ou mais linhas explicativa, formando-se a cadeia explicativa, ou a rvore de Causas da doena/acidente analisado. As causas levantadas devero ser unidas atravs de linhas que demonstram a relao entre elas. Para se simplificar o trabalho do grupo podem ser utilizados mtodos de visualizao, escrevendo-se em cartes cada uma das causas e montando-se um painel onde o grupo possa trabalhar em conjunto. Aps desenhada a rvore de Causas, identificam-se as mudanas necessrias no ambiente/processo de trabalho que podem prevenir doenas/acidentes semelhantes. CONSIDERAES INICIAIS O acidente um sintoma do mal funcionamento de um sistema, onde cada INDIVIDIDUO (i) executa uma TAREFA (T) com a ajuda de um MATERIAL (M) no contexto de um MEIO DE TRABALHO (MT). Esses quatro componentes ou aspectos do trabalho iro constituir o que se denomina ATIVIDADE, e qualquer desarranjo na atividade, que proporcione um acidente, chamado de VARIAO. O acidente de trabalho s ocorre porque as variaes aconteceram, foram necessrias e suficientes. A concepo apresentada, porm, no resulta na verdade, no estudo da gnese do acidente. Sua interpretao somente ser possvel se forem explorados tambm os antecedentes habituais, ou seja, os fatores que so constantes no ambiente de trabalho e que colaboraram para ocorrncia do acidente. PRINCPIOS DE APLICAO A formulao do mtodo de rvore de causas fez-se necessria diante da complexidade crescente das situaes de trabalho, visando atender a dois objetivos principais: a) Instrumentalizar a busca sistemtica de dados, pesquisando os elementos caractersticos do acidente e, b) Propiciar a determinao de fatores de risco comuns a diferentes situaes de trabalho, caminhando para sua eliminao.

A BUSCA DE INFORMAES O trabalho se inicia na busca de informaes atravs de cuidadosa pesquisa que deve ser: a) Logo aps a ocorrncia, portanto mais rpido possvel, quando as pessoas envolvidas ainda no se autocensuram e desabafam informaes mais concretas e sem qualquer presso; b) No prprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidncias importantes ainda esto no mesmo lugar. Deve-se, porm, evitar situaes constrangedoras; c) Reunir pessoas importantes como testemunhas, tcnicos especializados, conhecedores do assunto (mquinas, operaes, profisses, etc.), que possam fornecer o mximo de dados elucidativos; d) Registrar e preservar todas as informaes possveis para futuras consultas. Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-se interpretaes e julgamento de valores ou concluses precipitadas, apenas descrever, diferenciando informaes de suposies. Para a coleta de fatos, de forma sistemtica e uniforme, um check-list elaborado especificamente s caractersticas da empresa ajudam sobremaneira. Em princpio o mtodo proposto no se resume a um questionrio ou check-list, mas caracteriza um processo preciso de investigao e anlise. Sem qualquer detalhamento, pode-se dizer que a investigao realizada pelo mtodo da rvore de causas consiste em montar um quadro de eventos antecedentes tendo como ponto de partida o acidente motivo da anlise. Os antecedentes discriminados so classificados em dois tipos: 1) Antecedentes-estado: consistem em estados (condies) de fato permanentes no contexto que desenvolvido o trabalho; como exemplo pode-se citar a ausncia de dispositivo de proteo sobre as partes mveis de um equipamento assim recebido do fabricante ou a ausncia de sistema de renovao de ar em um posto de trabalho. 2) Antecedentes-variaes: consistem nos estados (condies) de fato no corriqueiros ou alteraes que surgem durante a feitura do trabalho; como exemplo, pode-se citar uma modificao imposta durante o seu desenvolvimento ou um incidente qualquer de cunho tcnico. Este mtodo visa sobretudo estudar o funcionamento interno da empresa e dos aspectos que de fato intervm na sua operao, constituindo uma importante ferramenta de anlise para os cipeiros e profissionais de segurana e sade do trabalhador da empresa ao fundamentar a sua interveno. O sucesso das aes preventivas ir depender, no entanto, da relevncia que reservada pela direo da empresa aos problemas de condies de trabalho e da sua importncia no controle do processo de produo.

FUNDAMENTOS DA ANLISE As variaes pesquisadas devem obedecer a um Plano de Observaes que envolvam os componentes da ATIVIDADE, quais sejam: Indivduo (I) Modificaes Psicolgicas: preocupao, descontentamento, etc. Modificaes Fisiolgicas: fadiga, dependente qumico, sono, condio inabitual, etc. Formao: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experincia, etc. Ambiente Moral: clima social no local de trabalho. Tarefa (T) Do Modo Operacional: tarefa no habitual, rara, imprevista, modificao em tarefa habitual, precipitao ou ritmo de trabalho fora do normal, neutralizao ou perturbao da mquina ou produto, antecipao de uma manobra, interpretao errnea na execuo da tarefa, postura no prevista para efetuar uma operao, etc. Utilizao da mquina ou ferramenta: emprego anormal de uma mquina, utilizao ou no de ferramenta ou acessrio previsto, emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta em mau estado, etc. Equipamento de Proteo Individual: equipamento com defeito imprprio, inabitual, falta de uso de EPI, etc. Material (M) Matria-prima: modificao em suas caractersticas (peso, dimenso, temperatura), mudana no ritmo de alimentao de material. Mquinas e meios de produo: mal funcionamento, incidente tcnico, pane, modificao parcial ou total de uma mquina, nova instalao, falta de manuteno, falta de dispositivo de proteo, etc. Energia: variao, interrupo, variao brusca ou no controlada, etc. Meio de Trabalho (MT) Local de trabalho no habitual, percurso habitual modificado, obstculos na zona de circulao, etc. Ambiente Fsico de Trabalho: iluminao, nvel de rudo, temperatura, umidade, aerodispersides, etc. FUNDAMENTOS NA ANLISE A elaborao e construo de uma rvore de Causas tem inicio na leso, procurando-se os fatos que levaram ocorrncia do acidente, voltando-se o mais atrs possvel, em vista de descobrir o encadeamento das causas que o provocaram.

Devemos fazer uma descrio da operao realizada, onde, alm dos acontecimentos inabituais, no costumeiros, devem constar tambm os fatos habituais e permanentes que participaram na produo do acidente. A comparao com uma situao de referncia permite definir, com maior clareza, o que realmente variou. A Variao dos Componentes O desfuncionamento causado pela existncia de uma situao irregular, implica ou induz variaes sucessivas de outros componentes culminando no acidente. Desta forma a investigao e anlise do acidente consistir na determinao de todas as perturbaes, alteraes ou irregularidades (designadas pelo termo geral variao) ocorridas nos componentes da atividade. Uma variao pode ser mais ou menos repentina, podendo ocorrer nas proximidades ou no do acidente e deve ser avaliada em relao ao desenrolar usual do trabalho pelo indivduo, seja a vtima ou no, o qual est relacionada a atividade. Assim no cabe, na fase de coletas de dados, qualquer referncia ou considerao quanto ao modo de operao formal, conforme descrito em normas ou manuais. Durante a anlise de um acidente ficar evidenciada a no aplicao, de forma sistemtica, de uma determinada norma, esse no cumprimento da norma no pode ser considerado como variao. Quando uma norma nunca atendida o desenvolvimento do trabalho, a ocorrncia de acidentes no pode ser explicada to somente pelo fato da norma no ter sido cumprida. O fato da norma no ser cumprida por si s j merecedor de ateno e criterioso estudo no qual a participao dos trabalhadores de importncia fundamental. O desrespeito norma deve ser abordado no momento seguinte investigao propriamente dita, ou seja, quando da interpretao dos dados coletados. importante salientar que a variao de um componente representada pelo fato objetivo e no por sua interpretao. A APLICAQ DO MTODO DE ANLISE As condies fundamentais para a investigao de um acidente do trabalho so: a) a investigao deve ser levada a cabo, no menor espao de tempo possvel, aps a ocorrncia do acidente e a inspeo no local imprescindvel; b) necessrio no confundir as fases da anlise; ao coletar os dados deve-se apenas coletar os dados, eximindo-se de interpret-los. A interpretao constitui uma segunda etapa que deve ser iniciada aps o domnio do maior nmero possvel de informaes. A interpretao pode ser facilitada se o fato estudado for bem circunscrito, pois isso ir minimizar a possibilidade das interferncias pessoais de cada observador; c) o principal cuidado a ser tomado na Coleta dos Dados dar a essa ao um carter objetivo, sendo que deve ser orientada por pessoa familiarizada com o trabalho na forma como sua execuo ocorre normalmente.

A CONSTRUO DO DIAGRAMA Definio e Objetivo O diagrama apresenta o encadeamento das variaes dos componentes que determinam o acidente; compe quadro resumido da dinmica do acidente e corresponde a etapa de formalizao fundamentada na aplicao de relaes lgicas entre os eventos antecedentes. A organizao dos fatos atravs de uma representao grfica levar ao estabelecimento das conexes lgicas e cronolgicas entre dados e acontecimentos descobertos. Atravs do diagrama possvel a reconstituio da rede de relaes que explicam a passagem de uma variao, que pode se situar na mesma atividade diferente, funo da sua grandeza dentro do sistema produtivo estudado. Iremos a partir de agora, utilizar o seguinte cdigo grfico para a representao dos fatos: fato permanente, rotineiro, habitual. fato anormal, irregular, ocasional, eventual, no habitual. ligao verificada, que efetivamente contribuiu para ocorrncia do fato seguinte. ligao hipottica, que provavelmente tenha contribudo, que no foi absolutamente necessria para a ocorrncia do fato seguinte. Pode-se empregar outros cdigos, como, por exemplo, os smbolos utilizados na lgebra Booleana, ou ainda criar outros, mas sem prejudicar a compreenso e o esclarecimento. Adicionar cores vlido para distinguir, por exemplo: situaes que j foram alertadas; diferenciar deficincias (em desacordo com o ponto de vista tcnico) de irregularidades (em desacordo com a legislao); problemas que podem ter prazos, de problemas que exigem soluo imediata; situaes que j provocaram outros acidentes, de situaes novas. Portanto, permitido criar, mas no deixar de ser esclarecedor e que no prejudique a simplicidade. Iremos abordar os dois sentidos a seguir:

por exemplo:

funcionrio escorregou

funcionrio caiu

Sentido empregado na pesquisa, para verificar o que aconteceu: primeiro o funcionrio caiu e depois de descobre o fato anterior: escorregou: Sentido que representa a seqncia dos fatos: primeiro o funcionrio escorregou e depois caiu. A no ocorrncia de X implicaria a no ocorrncia de Y e mais, o fato de ter acontecido X foi necessrio e suficiente para que ocorresse Y. Nesse caso foi necessrio o acontecimento da variao X e somente da variao X para que Y ocorresse. Resumindo, sempre para um fato Y h um antecedente X. Exemplos: antecedente X fato Y

chuva

cho molhado

local pequeno para a tarefa

trabalho feito fora do local

Na lgica da pesquisa, cada fato (Y) tem um antecedente (X) que uma incgnita, e se pretende descobrir. Uma vez descoberta passa a ser um fato que tambm tem um (s) antecedentes: 1. Sequncia Quando um acontecimento (Y) tem uma untca causa direta (X)

funcionrio escorregou

funcionrio caiu

2. Disjuno Quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um s antecedente (X).

cho molhado chuva piso escorregadio 3. Conjuno Quando um acontecimento (Y) decorre de vrios antecedentes (X). Nesse caso no basta apenas perguntar: Qual fato antecedeu a este? preciso perguntar tambm: foi preciso acontecer mais alguma coisa?

piso molhado funcionrio escorrega solas do calado lisas H ainda os fatos independentes, quando no existe qualquer relao entre eles. Exemplo:

pneu careca A derrapagem do veculo pode ser uma conseqncia comum, mas os fatos no possuem relao entre si.

estrada escorregadia Antes da montagem da rvore de Causas, faz-se a organizao e registro das variaes no Quadro de Registro de Variaes, conforme exemplo no Quadro I.

Quadro de Registro de Variaes Acidentado: ________________________________________________________________ Local: _____________________________________________________________________ Data: ______________________________________________________________________ - entorse tornozelo M.I.D. - privao de sono na noite anterior - preocupao com problemas particulares. - descia a plataforma com chapa de frmica. - subiu na plataforma com a superfcie da chapa ao contrrio. - desceu a plataforma para inverter a face desta. - realizava o trabalho sem auxlio. - tarefa exigia ser feita por duas pessoas. - no respeitou seqncia da operao. - ausncia de anlise de risco na tarefa. - no havia treinamento para a tarefa. - ritmo de trabalho acelerado. - no usava calado de segurana - chapa de frmica 2,00 x 1,10 m - plataforma de 2,20 m altura, sem guarda-corpo. - mangueiras de ar comprimido espalhadas pelo cho. - plataforma de trabalho estreita. - local de trabalho mal organizada. - rudo excessivo.

INDIVIDUO

TAREFA

MATERIAL

MEIO DE TRABALHO

Construo Definitiva de Um Caso

No Quadro de Registro de Variaes deve-se registrar tambm os Fatos Habituais, integrantes do sistema de trabalho, que colaboraram para a ocorrncia do acidente, e no s as Variaes de fato. A partir dai, passamos efetivamente a montar, a dar vida a rvore de Causas. A Noo de tempo pode ser importante na elaborao de uma Arvore de Causas, e portanto deve ser respeitada ao mximo, e ordenada numa escala que permite registrar os eventos conforme a seqncia de seus acontecimentos. No exemplo a seguir, observe a escala de tempo, no rodap, que a partir da leso, termo ltimo na seqncia dos acontecimentos, retrocede cronologicamente o decorrer da apresentao dos fatos. Para um mesmo acidente, investigado por urna equipe de cipeiros ou profissionais da rea de segurana e sade do trabalhador, pode-se ter diversas rvores: Isso feito para suprir erros que podem ser praticados por um analista ao fazer a Arvore. Esses erros, ou desvios, so normais e decorrem em funo de causas como: 1. Falta de prtica ou formao deficiente sobre o mtodo; 2. Diferenas individuais entre os analistas, considerando que cada um tem sua experincia, interesse, objetivos e caractersticas pessoais diferentes Urna vez de posse de vrias rvores, possvel fundi-las numa s, reunindo-se todas as variaes ao ponto de se formar uma rvore ideal, conferindo uma linguagem comum, com

maior clareza e objetividade. Essa a vantagem de se adotar a prtica coletiva, tanto para a pesquisa como para a construo da rvore. A LEITURA DE UMA RVORE DE CAUSAS O sentido mais fcil para se interpretar uma Arvore de Causas o da direita para a esquerda, ou seja, o mesmo sentido empregado para a pesquisa, no qual se verifica o acidente e depois os fatos que o ocasionaram, na ordem cronolgica inversa. Porm, o sentido que fornece urna viso mais geral e permite melhor domnio de detalhes o da esquerda para a direita, no qual nota-se os primeiros fatos e segue-se o fluxo dos acontecimentos. O importante, no entanto, a prtica constante na confeco e manuseio de rvores, que fornecer o seu completo domnio. INTERPRETAO E UTILIZAO DO DIAGRAMA O diagrama representativo do acidente, no constitui, por si, um fim, mas a partir dele possvel proceder a dois diferentes tipos de anlise, a saber: a) Anlise Clnica: realizada logo aps o acidente, propicia estudar o encadeamento dos eventos antecedentes que determinaram a sua ocorrncia: O interesse prtico na aplicao do mtodo indica que produtivo ampliar ao mximo o campo da investigao, evitando restringir-se somente a atividade da vtima ou vitimas do acidentes. Ao ampliar o campo da investigao torna-se factvel atingir possveis focos de risco existentes na empresa que podem ser comuns a vrios acidentes. O carter sistemtico que possui o mtodo estimula o aprofundamento da investigao, dando maior magnitude ao preventiva derivada da sua aplicao, que consistir ento em impedir a ocorrncia de variaes susceptveis de repetio. Na Anlise Clnica inicia-se o trabalho de interpretao do analista. Aps a identificao dos focos de risco (m conservao de equipamentos, programao deficientes na manuteno, comunicao precria entre setores operacionais, etc.) faz-se necessrio avaliar se eles so resultado de fatores permanentes ou circunstanciais dentro da organizao da produo. Desta maneira interpretao pea nevrlgica no mtodo, e a sua criteriosa conduo ir dar maior consistncia ao seu objetivo maior, ou seja, a preveno. A Anlise Estatstica: atravs da anlise estatstica torna-se possvel a identificao em perspectiva mais ampla de certas falhas inaparentes observao direta, constituindo assim um meio diagnstico para a revelao da relevncia do papel de cada componente e das relaes existentes entre eles na gnese do acidente. Dessa forma a ao preventiva resultante pode conduzir a pontos precisos carentes de interveno ou a focos de risco com um mximo de eficcia.

A EXPLORAAO DE DADOS VISANDO A PREVENAO A Arvore deve explorar: Por que ocorreram as variaes? Quais as caractersticas do sistema que permitiram a ocorrncia dessas variaes? Aplicamos ento, basicamente, dois mtodos de ao para explorao de uma Arvore: 1. Eliminando um fator que contribui diretamente para o acidente. No nosso exemplo de acidente podemos citar: a) No permitir que funcionrios sejam obrigados a realizar tarefa sem auxilio; b) Organizao no Local de Trabalho; c) Proporcionar treinamento especifico para o funcionrio realizar a tarefa. bvio que o ideal seria aplicar todas as medidas ao mesmo tempo, assim estaramos evitando tambm outros eventos no percebidos no momento. 2. Introduzindo-se um elemento que impea a reproduo do acidente. Por exemplo, uma forma de alimentar chapas de frmica em cima da plataforma, de maneira a evitar que o funcionrio tenha que subir plataforma transportando chapas. H que se observar contudo, alguns critrios para a implantao de uma medida preventiva, de forma a -atender: a) A Legislao: uma medida pode no ser s conveniente como tambm uma exigncia legal, ou tambm pode ser conveniente mas estar contrariando uma norma legal. b) A Viabilidade: a medida a ser aplicada deve ser vivel tcnica e/ou economicamente. c) A Eficcia: nem toda medida legal e vivel eficaz. O bom senso prevalecer, e a importncia da aplicao de uma medida se deve basear no seu custo, o grau de atenuao ou eliminao do risco e o prazo para sua execuo. Como regra geral, quanto mais longe da leso for aplicada uma medida corretiva eficaz, maior ser o nmero de fatores de acidentes eliminados. O Acompanhamento Deveremos emitir aos responsveis, as aes que devero ser tomadas e, paralelamente, feito o acompanhamento de suas execues, estabelecendo-se prazos, considerando-se os impactos e efeitos obtidos. O Mtodo da rvore de Causas importantssimo, pelo fato de proporcionar basicamente a verdade, liberdades para pesquisa, seriedade, participao de forma organizada dos trabalhadores nos locais de trabalho, busca das causas e no dos culpados, abolindo definitivamente os termos Atos Inseguros e Condio Insegura.