Endocarditis subaguda por Actinobacillus actinomycetemcomitans

Belloch, Sebastin L; Salavert, Miguel; Lacruz, Jos; Lpez-Aldeguer, Jos; Prez-Bells, Carmen Publicado en Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000;18:379-84. - vol.18 nm 8

Resumen
Fundamento. Descripcin retrospectiva de los casos de endocarditis por Actinobacillus actinomycetemcomitans observados en nuestro hospital. Pacientes y mtodos. Se revisan las historias clnicas y los documentos microbiolgicos de los enfermos ingresados en nuestro centro, con aislamiento en los hemocultivos de A. actinomycetemcomitans durante el perodo 1972-1998. Se aplicaron los criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa de Duke. Resultados. Se diagnosticaron cuatro pacientes con endocarditis por A. actinomycetemcomitans, tres varones y una mujer, durante un perodo de doce aos. Dos eran portadores de prtesis valvulares y en tres enfermos se haba practicado una manipulacin odontoestomatolgica previa. La presentacin fue subaguda en todos. En dos casos hubo manifestaciones de la endocarditis a distancia (focalidad neurolgica y ndulos de Osler). Adems de la fiebre, existi elevacin de reactantes de fase aguda en todos los pacientes, anemia inflamatoria en tres casos e insuficiencia cardaca en uno. Se necesit un mnimo de siete das para observar signos de crecimiento en los frascos de hemocultivos y se precisaron, en el pase a medios slidos, atmsfera y composicin nutricional apropiadas para obtener el aislamiento de este microorganismo. Todas las cepas fueron sensibles a las penicilinas o aminopenicilinas (salvo una con sensibilidad intermedia), aminoglucsidos y quinolonas estudiadas. El tratamiento con penicilina G sdica, sola o combinada con un aminoglucsido, permiti controlar la infeccin en tres pacientes. Ningn paciente precis ciruga cardiovascular. Conclusiones. En nuestra experiencia, la endocarditis por A. actinomycetemcomitans es una entidad rara que no siempre acontece sobre una cardiopata previa. La puerta de entrada suele ser un foco oral. El curso subagudo-crnico y a veces atpico puede demorar el diagnstico durante meses. Nuestras cepas mantienen una sensibilidad uniforme a penicilinas y otros betalactmicos, as como frente a aminoglucsidos y quinolonas. Pese a las complicaciones evolutivas de algn paciente, el pronstico ha sido excelente con tratamiento antibitico solo, alcanzando la curacin sin necesidad de ciruga de recambio valvular. Palabras clave endocarditis subaguda, Actinobacillus actinomycetemcomitans, HACEK.

Texto completo Introduccin La bacteriemia asociada con endocarditis infecciosa debida a microorganismos clsicos, como especies de Streptococcus, Staphylococcus y Enterococcus, es continua. Estas bacterias pueden cultivarse con el uso de medios y condiciones de incubacin convencionales. Otros microorganismos causantes de endocarditis, como los del grupo HACEK, plantean dificultades de diagnstico, tanto clnico como microbiolgico. Sin embargo, el reconocimiento de estas endocarditis por bacterias inhabituales es importante dado que su curso es fatal de no ser diagnosticadas y tratadas adecuadamente1.

HACEK es el acrnimo de grupo que incluye bacterias gramnegativas de crecimiento dificultoso o con requerimientos nutricionales y/o de incubacin especiales como Haemophilus (aphrophilus, parainfluenzae y otros), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae. Todos ellos forman parte de la flora normal de la cavidad orofarngea y del tracto respiratorio superior. En determinadas reas geogrficas, el grupo HACEK causa en torno al 3% de los casos de endocarditis infecciosa, siendo la incidencia estimada de 0,32 casos por 100.000 habitantes y ao2,3. A. actinomycetemcomitans, descrito en 1912 por Klinger4, es un cocobacilo gramnegativo anaerobio facultativo de crecimiento lento, que precisa una atmsfera enriquecida en CO2. Produce sobre vlvula nativa el 0,3% de los casos de endocarditis, y sobre vlvula protsica el 1,1%5. En nuestro pas no disponemos de informacin acerca de la incidencia de endocarditis por A. actinomycetemcomitans, aunque se han comunicado casos aislados en la literatura procedente de nuestro entorno (MEDLINE 1988-1998)6-9. En Francia la incidencia est cercana a cuatro casos por ao10. En este trabajo presentamos los pacientes con endocarditis por A. actinomycetemcomitans diagnosticados y tratados en nuestro hospital tras revisar un amplio perodo de tiempo y comparamos algunas caractersticas epidemiolgicas, clnicas y evolutivas con las de otras series previamente publicadas. Pacientes y mtodos Se revisaron retrospectivamente las historias clnicas de los enfermos con hemocultivos positivos en los cuales se aisl A. actinomycetemcomitans durante el perodo 1972-1998, recogiendo los siguientes datos: caractersticas demogrficas, antecedentes personales, sintomatologa, exploracin fsica, pruebas analticas, estudios radiogrficos, electrocardiogramas, ecocardiogramas, informes microbiolgicos, informacin referente al tratamiento y la evolucin final. Independientemente de la poca de cada episodio, se utilizaron para el anlisis final los actuales criterios de endocarditis infecciosa de Durack et al11, en lugar de los ms antiguos de Fordham von Reyn12. Los hemocultivos se extrajeron y procesaron segn las tcnicas, mtodos y recomendaciones al uso, dependiendo de la poca y momento del caso. Por tanto, se utilizaron botellas con medios lquidos y lectura visual durante la incubacin, sistemas semiautomatizados (radiomtricos y no radiomtricos) adems de los actuales sistemas automatizados con monitorizacin continuada de los frascos [Bact/Alert (Organon Teknika) con lectura colorimtrica, y Bactec 9240 (Becton & Dickinson) con lectura fluoromtrica] segn la fecha del hemocultivo. Tras la deteccin de signos de crecimiento y la prctica de una tincin de Gram y/o de naranja de acridina, se consigui el aislamiento mediante los subcultivos pertinentes realizando los pases a los medios lquidos (caldo de tioglicolato) y slidos (agar sangre, agar chocolate y/o agar Levine) seleccionados, en las condiciones de incubacin y atmsfera apropiadas. En la identificacin de gnero y especie se tuvieron en cuenta las caractersticas macroscpicas y microscpicas (fig. 1), de atmsfera y de temperatura ms adecuadas para el crecimiento, el tiempo y los medios nutricionalmente enriquecidos que se precisaron, as como el perfil de reacciones bioqumicas caractersticas de cada aislamiento. Ocasionalmente fue necesario el empleo de mtodos comerciales de identificacin (tarjetas NHI, Vitek, bio-Mrieux) para confirmar la identidad del microorganismo. Los estudios de sensibilidad de las cepas aisladas se realizaron mediante la tcnica de disco-difusin (Kirby-Bauer), segn las normas y recomendaciones al uso aconsejadas en cada momento del estudio. Observaciones clnicas En conjunto, se han encontrado cuatro enfermos diagnosticados de endocarditis por A. actinomycetemcomitans, agrupados en el perodo de tiempo correspondiente a los ltimos doce aos. Cada caso es descrito a continuacin:

Caso 1 (1987): Varn de 31 aos que, tras una exodoncia siete semanas antes, consult por fiebre, escalofros y artralgias iniciados una semana despus del procedimiento estomatolgico, que cedan con el uso de amoxicilina y que reaparecan el cesar el tratamiento. Exploracin fsica: temperatura de 39C, boca sptica, auscultacin cardaca normal y hepatoesplenomegalia. En el hemograma: 8,44 x 109 leucocitos/l con 73% de neutrfilos, hemoglobina (Hb) 1,15 g/l, 173 x 109 plaquetas/l y velocidad de sedimentacin globular (VSG) de 32 mm/1 hora. La bioqumica fue normal. En la orina: indicios de protenas y leucocitos aislados. La exploracin odontoestomatolgica mostr cuatro piezas dentarias en mal estado. Radiografa de trax y electrocardiograma normales. Doce das ms tarde, en cuatro de los seis hemocultivos practicados creci un microorganismo gramnegativo, inicindose tratamiento con eritromicina y amikacina. Dos das despus, al confirmarse en el aislamiento la identificacin de A. actinomycetemcomitans se prosigui el tratamiento con penicilina G sdica (12 millones de UI/da) y amikacina. La auscultacin cardaca haba cambiado apareciendo un desdoblamiento del primer ruido y un soplo protosistlico en el borde paraesternal izquierdo, aunque la ecocardiografa transtorcica slo mostr una regurgitacin mitral y tricuspdea mnimas junto a dilatacin de la raz artica sin vegetaciones. Ante la persistencia de la fiebre, doce das despus se modific la pauta antibitica sustituyndola por estreptomicina y tetraciclina durante cuatro semanas ms, quedando el

paciente asintomtico y alcanzando la curacin en el seguimiento. Caso 2 (1988): Mujer de 41 aos, portadora de prtesis mitral y artica, que ingres por aparicin en los ltimos nueve meses de brotes de ndulos cutneos eritematosos en manos y pies de dos a cuatro semanas de duracin con escalofros, febrcula y sndrome constitucional. Adems presentaba, desde tres das antes del ingreso, paresia faciobraquial derecha y disartria. Exploracin fsica: temperatura de 37,6C, lesiones eritematosas en manos y pies, ruidos de prtesis cardacas normofuncionantes y signos de insuficiencia cardaca. Hemograma: 13,8 x 109 leucocitos/l con 71% de neutrfilos, Hb 0,96 g/l, 436 x 109 plaquetas/l y VSG de 92 mm en la primera hora. Bioqumica hemtica normal. En la orina haba microhematuria. En la exploracin odontoestomatolgica no se encontraron focos infecciosos ni boca sptica. La radiografa de trax mostr cardiomegalia a expensas de las cavidades izquierdas y aumento de las arterias pulmonares. Electrocardiograma (ECG): fibrilacin auricular a 80 latidos por minuto. Ecocardiografa transtorcica: prtesis artica y mitral normofuncionantes, doble lesin tricuspdea, hipertensin pulmonar ligera y no se detectaron vegetaciones. En dos hemocultivos se observ diez das ms tarde crecimiento de un cocobacilo gramnegativo identificado como A. actinomycetemcomitans. La paciente fue tratada durante cuatro semanas con penicilina G sdica (30 millones de UI/da) con resolucin completa del cuadro clnico en el perodo de seguimiento.

Caso 3 (1990): Varn de 18 aos, con antecedentes de fiebre reumtica, endocarditis en la infancia por S. viridans sobre vlvula mitral y posterior implantacin de prtesis mitral y artica. Un mes antes del ingreso se le practic una limpieza dental instrumental. Ingres por astenia, anorexia, mialgias y lesiones cutneas dolorosas de color rojo-prpura y de aspecto inflamatorio en los pulpejos de pies y manos asociando fiebre en los ltimos quince das. Exploracin fsica: temperatura de 37,5C, lesiones purpricas en pulpejos, ruidos de prtesis cardacas normofuncionales, sin signos de insuficiencia cardaca y presencia de esplenomegalia. Hemograma: 9,68 x 109 leucocitos/l con 72% de neutrfilos, Hb 1,45 gl, 242 x 109 plaquetas y VSG de 32 mm en la primera hora. Bioqumica: GPT de 58 U/l y GGT de 66 U/l. Orina: indicios de proteinuria. Radiografa de trax normal. ECG: ritmo sinusal a 70 latidos por minuto con patrn de hemibloqueo anterior y crecimiento de ventrculo izquierdo. Ecocardiografa transtorcica: prtesis normofuncionales, regurgitacin tricuspdea ligera, ausencia de hipertensin pulmonar significativa y buena funcin ventricular sin observarse vegetaciones. En cinco hemocultivos se aisl A. actinomycetemcomitans. El enfermo fue tratado durante tres semanas con penicilina G sdica (24 millones UI/da) y hubo resolucin completa del cuadro clnico. Caso 4 (1998): Varn de 52 aos, con antecedentes de fiebre tifoidea en la infancia, colecistectoma e hipertensin arterial en tratamiento con atenolol. Se le practic una limpieza odontoestomatolgica cuatro semanas antes. Presentaba quebrantamiento general, fiebre, escalofros y sudacin nocturna desde haca tres semanas, sin respuesta al tratamiento con cefuroxima oral. Exploracin fsica: temperatura de 38C; auscultacin cardaca normal. Hemograma: 6,12 x 109 leucocitos/l con 86% neutrfilos, Hb 1,19 g/l, 143 x 109 plaquetas/l y VSG de 57 mm en la primera hora. Bioqumica: bilirrubina de 1,44 mg/dl. La exploracin odontoestomatolgica no mostr focos infecciosos. Radiografa de trax y ECG normales. Se inici tratamiento emprico con ciprofloxacino oral bajo control ambulatorio. Una semana ms tarde se inform del crecimiento en un hemocultivo de un cocobacilo gramnegativo de crecimiento lento y requerimientos nutricionales y atmosfricos exigentes. Ante la sospecha clnica y microbiolgica inicial de posible brucelosis se modific el tratamiento antibitico, pasando a una combinacin de rifampicina y doxiciclina. Las pruebas serolgicas del Rosa de Bengala y del Coombs anti-Brucella fueron negativas y una semana despus la bacteria fue finalmente identificada como A. actinomycetemcomitans (fig. 1). Se practic de forma ambulatoria una ecocardiografa transtorcica y transesofgica cinco semanas despus de la primera visita, que mostr una vlvula artica con cambios degenerativos, insuficiencia moderada y una vegetacin de 6 x 4 mm, adems de insuficiencia mitral ligera. La auscultacin cardaca se haba modificado, presentando ahora un desdoblamiento del primer ruido y un soplo sistlico en pex. Dados los hallazgos microbiolgicos y ecocardiogrficos se inici tratamiento con gentamicina (tres semanas) y betalactmicos (durante seis semanas, inicialmente penicilina G sdica 24 millones de UI/da y despus ceftriaxona por mayor comodidad en la administracin ambulatoria). Tras finalizar el tratamiento, los hemocultivos fueron repetidamente negativos y en la ecocardiografa de control desapareci la vegetacin, persistiendo una insuficiencia artica moderada, pero encontrndose el enfermo asintomtico. En la tabla 1 se resumen las principales caractersticas clnicas de estos cuatro casos de endocarditis por A. actinomycetemcomitans y en la tabla 2 se muestran los estudios de sensibilidad de cada una de las cepas aisladas. Discusin Anteriormente A. actinomycetemcomitans fue considerado un simple saprfito de la cavidad oral y nasofarngea de las personas sanas o un acompaante de Actinomyces israelii en las lesiones de actinomicosis. En las ltimas dcadas se acepta su capacidad patgena como agente nico en el ser humano13,14. Ha sido reconocido como microorganismo causante de infecciones de partes blandas, absceso cerebral, empiema, infeccin urinaria, osteomielitis y, sobre todo, ha sido vinculado con la endocarditis infecciosa5,15-17. No obstante, la endocarditis por A. actinomycetemcomitans es un proceso infrecuente tanto sobre vlvula nativa como protsica1-3,5,18-20. En nuestro centro, que cuenta con 1.900 camas, slo se han documentado cuatro casos en sus 27 aos de historia, acumulndose adems en los ltimos doce aos. Es

una entidad ms frecuente en hombres (77%), que muestra dos picos de incidencia, uno a los 25-35 aos y otro a los 50-60 aos20. La puerta de entrada se reconoce en el 37% de los episodios y suele tratarse de una infeccin orofarngea o acontecer tras una instrumentacin oral, si bien tambin se han implicado como focos de origen la sinusitis, abrasiones de la piel, toracotomas y manipulaciones del tracto urinario20,21. En nuestra serie, en un caso existi un foco infeccioso en la cavidad oral y en otros dos se realiz una manipulacin odontoestomatolgica en las semanas previas.

El curso suele ser subagudo o crnico y con manifestaciones clnicas que pueden ser inusuales o insidiosas, con la consiguiente demora en el diagnstico, en alguno de los casos de hasta 18 meses22. En nuestros pacientes, el mayor tiempo de evolucin antes del diagnstico definitivo fue de nueve meses (caso 2). Al igual que en otras series, la fiebre es un dato constante. Tambin puede haber afectacin del estado general, como ocurri en tres de nuestros enfermos. Otros hallazgos frecuentes son la hepatomegalia (53%) y la esplenomegalia (29%), siendo raros los estigmas cutneos (2%-6%)20, aunque en dos de nuestros pacientes se observaron ndulos de Osler. En el 19% de los casos la infeccin se manifiesta por una complicacin (insuficiencia cardaca, accidente vascular cerebral, embolia arterial perifrica, uveitis, etc.)20. En nuestro paciente n 2 se produjo un empeoramiento de su insuficiencia cardaca, adems de un accidente cerebrovascular. En algunos casos la auscultacin cardaca es normal y es la aparicin de un soplo lo que lleva a sospechar el diagnstico de endocarditis23. Inicialmente la auscultacin cardaca no mostr alteraciones en ningn paciente, pero s se produjeron ms tarde variaciones evolutivas en el primer y cuarto casos. La ecocardiografa transtorcica tiene una sensibilidad del 50%-60% para la deteccin de vegetaciones, la cual es superada ampliamente por la ecocardiografa transesofgica con una sensibilidad del 95%23. En los tres primeros casos no se pudo objetivar la presencia de vegetaciones intracardacas. En el momento en que ocurrieron no se dispona de ecocardiografa transesofgica con la cual, quiz, hubiera

mejorado la rentabilidad diagnstica. Al igual que en otras series los datos analticos son inespecficos. La cifra total de leucocitos suele ser normal, a veces con neutrofilia. Segn el tiempo de evolucin puede desarrollarse anemia inflamatoria. La

VSG es un dato constantemente alterado. En la bioqumica pueden detectarse muy leves alteraciones hepticas. Aunque las complicaciones renales pueden aparecer hasta en un 26% de los pacientes20, en nuestros enfermos la funcin renal fue siempre normal, si bien el sedimento de orina mostr alteraciones en todos los casos. En series ms amplias la mortalidad est en torno al 9% y depende de las complicaciones cardacas y cerebrovasculares20. En la evolucin tarda el 36% presentan graves secuelas cardacas o neurolgicas20. Tras un seguimiento de entre 24 meses y 8 aos, en nuestra serie no se han producido fallecimientos ni complicaciones tardas. El crecimiento del microorganismo se produce entre 2 y 30 das de incubacin, aunque el 90% de los hemocultivos son positivos a los ocho das5-9,24. En los hemocultivos procesados en nuestro laboratorio se observaron signos de crecimiento entre los siete y diez das de incubacin. No obstante, la identificacin definitiva de gnero y especie puede requerir varios das ms, dadas las especiales caractersticas de crecimiento e incubacin5,6. A. actinomycetemcomitans, al igual que Brucella spp., H. aphrophilus, Pasteurella spp., y Francisella tularensis, puede aparecer como pequeos cocobacilos o bacilos cortos gramnegativos en la tincin de Gram, lo cual en determinados contextos clnicos y epidemiolgicos puede llegar a confundir ms que orientar al clnico y al microbilogo. As ocurri en nuestro cuarto paciente, llegando a iniciarse tratamiento frente a Brucella spp., si bien las pruebas serolgicas y la identificacin final del microorganismo permitieron llegar al diagnstico correcto. No obstante, esta identificacin puede ser muy costosa por el comportamiento nutricionalmente exigente de esta bacteria y la casi obligada necesidad de ambientes capnfilos. Por ello, se requiere en ocasiones perodos de incubacin prolongados para los subcultivos, as como para las bateras de pruebas bioqumicas necesarias en su identificacin. En los caldos de cultivo, las clulas se adhieren a la pared de los tubos, y excepto por un escaso sedimento, el medio permanece claro. Las colonias pueden ser translcidas y menores a 0,5 mm de dimetro tras slo 24 horas de incubacin, lo que dificulta su deteccin a simple vista en las placas, llegando en das sucesivos a tamaos de 2-3 mm, algunas veces con superficies rugosas y ms tardamente apareciendo como incrustadas en el agar con una fvea central en su cspide o retradas en forma de estrella (como se muestra en la figura 1). Estas ltimas caractersticas culturales, aunque muy sugestivas y orientadoras, no llegan a ser completamente patognomnicas. A. actinomycetemcomitans es sensible a cefalosporinas, rifampicina, cloramfenicol, aminoglucsidos, cotrimoxazol y quinolonas, siendo variable la sensibilidad a penicilina y ampicilina5-9,20. Durante aos, la pauta de tratamiento clsico fue la asociacin de penicilina o ampicilina con un aminoglucsido durante tres a cuatro semanas. La excelente sensibilidad in vitro frente a las cefalosporinas de tercera generacin hace de stas una opcin til tambin, bien solas o asociadas a rifampicina o a un aminoglucsido20,25. Actualmente algunos autores recomiendan como tratamiento de eleccin fluoroquinolonas como ciprofloxacino o modernas cefalosporinas, basndose en la excelente sensibilidad a las mismas y en la alta tasa de produccin de betalactamasas que encuentran en sus aislamientos1,26. Dos de nuestros pacientes fueron tratados con penicilina en monoterapia con buena evolucin clnica, pese a que una de las cepas mostr sensibilidad intermedia. Sin embargo, en el caso 1, aunque la cepa fue sensible a penicilina, no qued apirtico tras doce das de tratamiento combinado con penicilina y amikacina. Es muy probable que esta falta de respuesta se debiera a la utilizacin de dosis subptimas de penicilina (12 millones de UI/da). Se ha descrito un caso de tratamiento satisfactorio con ciprofloxacino oral durante ocho semanas27. El caso 4 fue tratado con medicacin oral durante cinco semanas (ciprofloxacino durante una y rifampicina junto a doxiciclina en las cuatro restantes) quedando completamente asintomtico, aunque en la ecocardiografa se observ una vegetacin que desapareci tras completar tratamiento parenteral con betalactmicos ms un aminoglucsido. Estos datos hacen pensar que quiz en algunos casos el empleo de nuevas fluoroquinolonas de amplio espectro, suficiente potencia bactericida, excelente farmacocintica y buena tolerancia por va oral (como ciprofloxacino), bien en monoterapia o combinadas con otros antimicrobianos, durante un perodo de tiempo ms prolongado que con los tratamientos parenterales, podra ser una opcin a evaluar y debera considerarse sobre todo en aquellos episodios de endocarditis por A. actinomycetemcomitans que cursen sin graves complicaciones27. El empleo de fluoroquinolonas, al igual que el de aztreonam o cotrimoxazol, debera tenerse en cuenta como alternativa en los pacientes que no toleran o son alrgicos a los

betalactmicos, dados los aceptables porcentajes de sensibilidad y la demostracin de sinergia con rifampicina ocasionalmente en las pruebas in vitro28,29. El tratamiento mdico solo o combinado (antibioterapia y ciruga cardiovascular) cura el 82%-87% de los casos de endocarditis por el grupo HACEK sobre vlvula nativa o protsica1,3. Respecto a la endocarditis por A. actinomycetemcomitans, el 32% de los pacientes curan sin complicaciones slo con el tratamiento mdico, un 36% presentan graves secuelas secundarias a las complicaciones y un 28% precisan de recambio valvular, que es de urgencia en el 15% de los enfermos20. Pese a estas cifras de la literatura, en ninguno de nuestros pacientes se requiri de ciruga cardaca para conseguir la curacin, ni persisti ninguna secuela importante en ninguno de ellos. Por ltimo, dada la dificultad que en ocasiones plantea la identificacin microbiolgica precisa de este microorganismo as como la deteccin del posible foco de origen, desearamos incluir un breve comentario sobre la capacidad de las nuevas tcnicas de diagnstico molecular; por un lado, permitiendo la distincin respecto a otras bacterias relacionadas taxonmicamente y muy cercanas en sus comportamientos bioqumicos mediante la secuenciacin de fragmentos amplificados del 16S rDNA30, y por otro, facilitando mediante las modernas tcnicas de tipado molecular (como los RFLP o los RAPD) la localizacin del foco de origen31.