Evidencia clinica indica que la presencia de una patosis pulpar severa dicta una politica de tratamiento de extirpacion de pulpa

y terapia endodontica. En todo tratamiento, siempre debe de mantenerse la vitalidad de la pulpa si esto es posible. En tiempos atrs las enfermedades pulpares se clasificaban por terminos histologicos y tradicionalmente se mezclaban con lo clinico, esto resultaba muy confuso y consecuentemente se hacian diagnosticos equivocados. Diferentes investigaciones modernas han demostrado la inutildad de intentar mezclar clasificaciones histopatologicas y clinicas. En lugar de esto, la clasificacion del estado pulpar se ha hecho basado en los sintomas clinicos junto con los resultados de ciertas pruebas. Con tanta insertidumbre en cuanto a las pruebas histologicas se ha ponderado que la clasificacion de patosis pulpar debe entonces estar basada en la etiologia, histopatologia y sintomas. Etiologia: Antes de clasificar las enfermedades pulpares se deben de examinar las causas y resultados de alteraciones en la pulpa dental ya que estos cambios pueden ser causados por la edad, manipulacion del tejido dental, procesos patologicos y trauma. Cambios por la edad: Existen varias teorias sobre el envejecimiento de los tejidos. Entre estas estan: 1. La teoria de uso y desgaste que postula que el organismo se desgasta con el uso. Cuando las enzimas de las celulas se acaban no son reemplazadas y con el tiempo las celulas mueren. 2. Teorias matematicas en las que la curva de mortalidad empirica cabe en una ecuacion formulada. 3. La teoria de interaccion celular se basa en la dependencia de cada parte del cuerpo entre si. Por ejemplo, todas las glandulas endocrinas son interdependientes para funcionar adecuadamente. Cada celula en cualquier organo es dependiente e influenciada por sus celulas vecinas. 4. La teoria de colageno que postula que las fibras de colagento se forman lentamente y en forma continua, el colageno es eliminado lentamente o simplemente no es eliminado. En cuanto se elabora mas colageno las celulas de los tejidos se obstruyen y por consecuente se mueren. 5. La teoria de desechos, en la que los productos de desecho metabolico no se excreta del todo de las celulas o fluidos intercelulares. Lentamente su funcion es interferida y lentamente el organismo se envenena. 6. La teoria endocrina: las funciones endocrinas disminuyen lentamente mientras el individuo envejece y el metabolismo celular es gradualmente afectado adversamente. 7. La teoria del calcio sugiere que el envegecimiento es causado por un defecto en el metabolismo del calcio. Segn Selye y Prioreschi, altas dosis de vitamina D o la hormona paratiroidea en ratas causa mineralizacion de muchos tejidos blandos. Dichos cambios se asimilan a esos vistos en los tejidos de los ancianos. La lesion de un tejido resulta en su calcificacion (calcifilaxis) haciendo al tejido disfuncional. 8. La teoria de mutacion somatica en la que las celulas del cuerpo desarrollan mutaciones espontaneas. Entre mas celulas se mutan se llega a un estado en el que un numero considerable de celulas son mutantes. Como todas las mutaciones celulares son nocivas, con el tiempo los organos se vuelven ineficientes y senecentes. 9. La teoria de autoinmunidad sugiere que reacciones autoinmunes se desarrollan con la edad cuando algunas de las celulas sintetizan proteinas diferentes inmunologicamente a otras proteinas corporales. Los resultados son reacciones inmunes y anafilacticas dentro del cuerpo. 10. Deficiencias circulatorias aumentan con la edad. Las concecuencias son la oxidacion deficiente de las celulas seguidas por muerte celular y reemplazo por colageno. Con el aumento de la deposicion del colageno, mas capilares se obstruyen resultando en mas anoxia. Las mutaciones tambien pueden ser inducidas en las celulas endoteliales de los capilares resultando en el colapso de parte del capilar y por consecuente, deficiencia en la circulacion. Muchas de estas teorias se pueden aplicar a los cambios retrogresivos de la pulpa. Entre los cambios en que se ha reportado que ocurran en pulpa estan los siguientes: 1. reduccion en tamao y volumen de la pulpa a causa de desposicion continua de la dentina. 2. Disminucion de componentes celulares. 3. Aumento en el numero y grosor de fibras colagenas. 4. disminucion en el numero y calidad de vasos sanguineos y nervios, y 5. aumento de piedras pulpares y mineralizaciones distroficas. Cambios Densitogenicos Todo tipo de manipulaciones operativas dentales causan cambios en la dentina y la pulpa. La severidad de las reaciones depende de la profundidad de la preparacion, uso de refrigerantes, grado de presion

empleada en la dentina, velocidad rotacional de la fresa, entre otros factores. Tambien la aplicacin de varios medicamentos en la dentina y pulpa. Los odontoblastos son directamente afectados por esto tambien, existen teorias sobre estos y los resultados demuestran que el dao causado por las lesiones inducidas a las celulas pueden llegar a ser irreparables, pueden llegar a causar una lesion periapical aguda y hasta necrosis. Cambios causados por procesos patologicos La caries causa gradualmente la desmineralizacion del esmalte y la dentina al igual que la digestion proteolitica de la matriz de colageno de la dentina causando diferentes cambios quimicos de la dentina. Como resultado ocurre esclerosis dentinaria que actua como barrera a la penetracion de metabolitos e isotopos bacterianos o muere. Puede exisitir caries sin tocar la pulpa en mucho tiempo aunque el dolor este presente en el diente pero el ligamento periodontal puede presentar inflamacion cronica. Con el tiempo tanto inflamacion aguda como cronica es visible en pulpas cariosas. Todos los cambios que ocurren causados por la caries resultaran en la formacion de un absceso pulpar en algun momento. Enfermedad Periodontal Investigaciones han concluido que el ligamento periodontal y la pulpa estan irrigados por los mismos vasos sanguineos y al estar estos conectados lo que pase en el ligamente afectara a la pulpa. Las enzimas en los vasos tambien afectan a la pulpa. Tambien se puede inducir una pulpitis apical causada por una lesion periodontal que cause la proliferacion epitelial y reabsorcion osea que este cerca del apice radicular. Una limpieza profunda tambien puede alterar e irritar el medio ambiente pulpar. Trauma Trauma causado por un accidente puede causar la ruptura de vasos sanguineos y esto afectara a la pulpa que puede llegar a causar una necrosis e infeccion de los conductos radiculares. Si estan fracturados los dientes puede que al sanar se genere tejido conectivo o mineralizado entre los segmentos y se puede formar una granulacion del tejido. Trauma por oclusion No se ha comprobado que esto cause inflamacion o degeneracion pulpar pero es concebible que con el tiempo el trauma oclusal podria causar daos por la compresion de la vascularizacion pulpar. El tejido pulpar degenerado puede infectarse. No obstante, estas posibilidades son conjeturadas. Histopatologia Como se ha demostrado, la patosis pulpar puede tener una etiologia degenerativa o inflamatoria, por lo tanto, condiciones pulpares anormales pueden ser clasificadas como pulposis (degeneracion o atrofia de la pulpa), pulpitis o necrosis. La pulposis es el resultado de envejecimiento normal, caries, trauma, enfermedad periodontal, procedimientos operatorios, y factores sistemicos. Histologicamente la pulposis es caracterizada por la reduccion en la cantidad y tamao de las celulas pulpares. La pulpitis puede ser aguda, cronica, parcial o total. Los cambios inflamatorios en una pulpitis aguda, por lo general, son inducidos por procedimentos operatorios en la dentina pero tambien puede ser el resultado de una exposicion pulpar mecanica o una pulpotomia. Inflamaciones agudas junto con las cronicas tambien pueden ser vistas en las pulpas de dientes cariados directamente bajo dentina reparativa gravemente infectada o bajo exposiciones. La pulpitis cronica, es el resultado de manipulaciones operativas leves o moderadas que afectan a las capas celulares y libres de celulas. El tejido pulpar radicular usualmente esta intacto pero contiene varios vasos sanguneos dilatados. Cuando existe caries, las pulpas que estan inflamadas cronicamente normalmente estan densamente infiltradas por linfocitos y celulas plasmaticas. En lesiones cariogenicas dentinales profundas, los abscesos pulpares se desarrollan bajo los tubulos que estan severamente infectados o necroticos. Grandes cantidades de dentina reparadora amorfa junto con celulas tipo fibroblastos se encuentran bajo los tubulos dentinarios involucrados. Necrosis: En una pulpitis severa de origen operativo y bajo una caries profunda las porciones de la pulpa coronal sufren una licuefaccion necrotica (absceso). Esta reaccion casi siempre conlleva a una necrosis pulpar total. Es tentador considerar que la presencia de linfocitos y celulas plasmaticas son una seal de una reaccion antigeno-anticuerpo localizada. Con el tiempo el tejido

radicular pulpar sucumbe y tejido granuloso se encuentra en la porcion apical del conducto radicular y en el ligamento periodontal. En una pulposis se puede encontrar un tipo de coagulacion necrotica. Ocurren mineralizaciones en las fibras colagenas, y en los vasos sanguineos. Tambien abundan las piedras pulpares y las paredes dentinarias estan cubiertas de grandes cantidades de dentina reparativa amorfa resultando en una obliteracion de la pulpa y su espacio. Etapa de transicion Las celulas inflamatorias, macrofagos y linfocitos que se encuentran en la region de los tubulos debajo de la caries en el esmalte y dentina se encuentran dispersas en la pulpa de dentina primaria de un diente afectado por caries o cuestiones periodontales y el numero de estas se incrementa conforme va progresando la caries pero la inflamacion cronica no se desarrolla hasta que se involucra la dentina de reparacion. Esto tambien se encuentra bajo las mismas circunstancias despues de una restauracion o procedimiento operatorio. En resumen, a continuacion se presenta el espectro entero de un diagnostico de patosis pulpar histopatologicamente: 1. Pulpa atrofiada 2. Etapa de transicion 3. Pulpitis parcial aguda 4. Pulpitis parcial cronica A. con licuefaccion necrotica 5. Pulpitis cronica total 6. Necrosis pulpar total. Sintomatologia No existe un signo o sintoma que indique el estado histopatologico de la pulpa con certeza. El uso de diferentes pruebas ayudan a establecer un diagnostico empirico pero ninguna es completamente fiable. Clasificacion basada en dolor El dolor es el sintoma mas comun de una pulpa enferma. Cuando esta no se presenta, muchas patosis pulpares permanecen sin deteccion in vivo. El dolor es indicativo de dao tisular y hasta cierto punto connota la extencion del dao pero el componente psicologico es el que hace que este no sea confiable. Caracteristicas del dolor pulpar Las formas mas comunes para describir el dolor pulpar se han estudiado pero no se ha encontrado relacion entre caracteristicas del dolor y el estado histopatologico de la pulpa, aunque Massler ha afirmado que el dolor pulpar tiene una cualidad sorda y palpitante dado por la presencia de fibras C. La intensidad (severidad) y duracion del dolor pueden estar relacionadas parcialmente al estado de la pulpa, entre mas dolor se presenta mas inflamada la pulpa, aunque estas puedan estar severamente inflamadas y sin dolor cuando no se impide el drenage. La espontaneidad del dolor parece ser una indicacion de una patosis severa de los tejidos pulpares profundos. Si el dolor es causa de un estimulo como frio, calor... es porque fue estimulada la capa odontoblastica pero si el dolor persiste puede que exista inflamacion. Si el dolor es causado por un estimulo termico y este persiste, es indicativo de una pulpitis o necrosis pulpar. Si la pulpa esta inflamada o necrotica, esta puede reaccionar tanto al frio como el calo o a ninguno. Si existe sensibilidad puede que sea inducido por enfermedad periodontal, si esto persiste entonces se puede sospechar que hay una pulpitis. El dolor inducido electricamente es un indicador muy debil en cuanto al estado pulpar. Si el diente tiene una historia de dolor previa se ha comprobado que al menos el 80% de los pacientes que sufrieron dolor en ese diente sufrieron de una pulpitis severa o una necrosis pulpar. En conculsion, el dolor no es completamente confiable en cuanto a un diagnostico pulpar pero puede utilizarse como una guia junto con otros signos y sintomas. Clasificacion para fines terapeuticos Es dificil diagnosticar la gravedad de una pulposis o pulpitis, es mas facil determinar si una pulpa esta necrotica. Mas que nada, el diagnostico es una prediccion basada en el juicio clinico. Si una pulpitis muestra sintomas leves, moderados o ninguno se puede decir que el diente puede salvarse con una terapia pulpar pero si los sintomas son severos lo mas seguro es que no tenga arreglo. El uso de drogas es determinado por la presencia de un absceso. Si existe elongacion dental, movilidad, sensibilidad a la percusion y palpacion y se presenta inflamacion o un tracto sinusal entonces es evidente que existe una patosis de pulposis severa. Aun cuando se ha hecho una terapia pulpar exitosa, nunca se sabe a ciencia cierta si el juicio clinico fue correcto. Si no ocurren problemas despues de eso entonces se puede decir

que fue el correcto. Entre mas tiempo se mantenga la vitalidad de la pulpa sera mejor siempre y cuando esta este ante la ausencia de evidencia de una inflamacion pulpar cronica que sea nociva para la salud del organismo. La capacidad de defensa de la pulpa se reservara de ese modo.

Bibliografia: Conference on the biology of the human dental pulp Clasification of pulpal pathosis Samuel Seltzer, D.D.S., Philadelphia, Pa. Temple University School of Dentistry

Clasificacion de Patosis Pulpar

Endodoncia Dra. Maria G. Ramos Giovanna S. Larrazabal D'Amico 22.02.12