ARTIGO DE REVISO COM APLICAO PRTICA

Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 400-410

Cuidados pr e ps-operatrios em cirurgia cardiotorcica: uma abordagem fisioteraputica

Pre-and postoperative care in cardiothoracic surgery: a physiotherapeutic approach
Lvia ARCNCIO1, Marilize Diniz de SOUZA1, Brbara Schiavon BORTOLIN1, Adriana Cristina Martinez FERNANDES1, Alfredo Jos RODRIGUES2, Paulo Roberto Barbosa EVORA3

RBCCV 44205-1007
Resumo Sabe-se que a anestesia e determinadas cirurgias predispem a alteraes na mecnica respiratria, volumes pulmonares e trocas gasosas. A cirurgia cardaca, considerada de grande porte, pode desencadear alteraes respiratrias no ps-operatrio, sendo estas relacionadas a causas diversas, como funes pulmonar e cardaca no pr-operatrio, utilizao de circulao extracorprea (CEC) e grau de sedao. Nestes procedimentos torcicos extensos, a disfuno respiratria pode ser importante, persistindo no perodo ps-operatrio. A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva, sendo sua atuao extensa, presente em vrias etapas do tratamento intensivo, principalmente na recuperao ps-cirrgica, com o objetivo de evitar complicaes respiratrias e motoras. Sendo assim, realizou-se uma reviso bibliogrfica com o objetivo de reunir informaes atuais e relevantes sobre recursos disponveis para a monitorizao respiratria, bem como a sua importncia para avaliao e atuao diante de alteraes na funo pulmonar, uma vez que tal complicao causa freqente de bito em pacientes operados. Descritores: Cirurgia torcica. Procedimentos cirrgicos cardacos. Fisioterapia. Cuidados ps-operatrios. Abstract It is well known that anesthesia and certain surgeries predispose patients to changes in respiratory function, pulmonary volumes, and gas exchange. Cardiac surgery, which is considered a major surgery, may trigger respiratory complications in the postoperative period. These complications have various causes, such as heart and lung functions in the pre-operative, the use of cardiopulmonary bypass (CPB), and the level of sedation. In these extensive thoracic procedures, respiratory dysfunction may be significant, persisting in the postoperative period. Physiotherapy is offered to patients in the ICU as part of a multidisciplinary treatment plan. It is a time-consuming treatment, and is possible at various times during the patients stay in the ICU. However, it is particularly valuable in postoperative recovery in order to avoid respiratory and motor complications. Thus, a literature review was performed, aiming to arrange current and relevant information on available resources for respiratory monitoring, as well as its importance in evaluating and treating lung function impairment, as this complication is a frequent cause of death in surgical patients. Descriptors: Thoracic surgery. Cardiac surgical procedures. Physical therapy. Postoperative care.

1. Fisioterapeuta; Aprimoranda do Departamento de Cirurgia e Anatomia, FMRP-USP. 2. Professor-doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia, FMRP-USP; Vice-coordenador do Programa de Ps-graduao do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. 3. Professor Titular; Chefe do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP), Ribeiro Preto, SP, Brasil.

Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Paulo Roberto Barbosa vora. Rua Rui Barbosa, 367, ap. 15 - Ribeiro Preto, SP, Brasil. CEP: 14015-120 E-mail: prbevora@netsite.com.br Apoio da FAEPA - Fundao de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Artigo recebido em 6 de abril de 2008 Artigo aprovado em 11 de agosto de 2008

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INTRODUO Nos ltimos anos, tornaram-se crescentes os avanos na monitorizao das trocas gasosas e mecnica respiratria do paciente submetido a ventilao mecnica (VM). A monitorizao destes parmetros til na caracterizao da fisiopatologia das doenas respiratrias, auxiliando no ajuste adequado dos parmetros ventilatrios, reduzindo o risco de complicaes induzidas pelo ventilador e otimizando a interao do paciente com o mesmo. Tais informaes iro auxiliar, inclusive, a determinar o momento ideal para a descontinuidade do suporte ventilatrio [1]. A anestesia e determinadas cirurgias predispem a alteraes na mecnica respiratria, nos volumes pulmonares e nas trocas gasosas [2]. Na cirurgia cardiotorcica, considerada de grande porte, inmeras complicaes podem ocorrer, entre elas as de causa respiratria, que culminam com a necessidade de cuidados intensivos, bem como suporte ventilatrio por tempo prolongado. Nos pacientes submetidos a cirurgia com circulao extracorprea (CEC), particularmente, podem ocorrer reaes inflamatrias desencadeadas por este procedimento, que acarretam deteriorao da funo pulmonar no ps-operatrio [3], sendo estas complicaes responsveis pelo prolongamento do tempo de internao com aumento dos custos hospitalares [4], alm de ser importante causa de morbidade e mortalidade [5-7]. Apesar da modernizao dos procedimentos utilizados em cirurgia cardaca, a funo pulmonar ainda prejudicada [7]. Aps o procedimento cirrgico, os pacientes esto mais propensos a desenvolverem complicaes respiratrias. Cerca de 65% dos pacientes desenvolvem atelectasias e 3% adquirem pneumonia [4]. Por essa razo, a fisioterapia possui papel essencial no tratamento destes pacientes, com o objetivo de prevenir ou amenizar tais complicaes [3]. Sua atuao inicia-se com a aplicao de tcnicas de desmame ventilatrio descritas em alguns estudos [8,9] e estende-se at manuteno do paciente em ventilao espontnea aps a extubao [10]. A motivao deste estudo surgiu a partir da vivncia dos autores na Unidade Ps-operatria de Cirurgia Cardiotorcica do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto FMRP (Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto). Neste local, a atuao fisioteraputica ocorre em todos os momentos da recuperao do paciente, contando com a integrao de uma equipe multidisciplinar. descrito na literatura que, alm da relativa escassez, os trabalhos relacionados abordagem da fisioterapia nas complicaes pulmonares apresentam resultados divergentes. Diante da considervel incidncia destas complicaes no psoperatrio de cirurgia cardaca e da importncia da

fisioterapia em sua preveno e tratamento, realizou-se a presente reviso bibliogrfica, com o objetivo de reunir informaes relevantes sobre este assunto. Para obteno dos dados deste trabalho, utilizouse uma estratgia de pesquisa eletrnica para revises bibliogrficas e artigos cientficos, com o objetivo maior de identificar estudos e diretrizes que relacionam atuao fisioteraputica e cirurgia cardiotorcica. A pesquisa foi realizada em artigos publicados nos ltimos 20 anos, disponibilizados na base de dados do MEDLINE, usando os termos physiotherapy, cardiac surgery, respiratory monitoring e respiratory complications. Procuraram-se, tambm, trabalhos relevantes de autores brasileiros, particularmente publicados pela Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e pelos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, rgos de divulgao oficial da cardiologia brasileira, com os descritores fisioterapia e monitorizao. Alm dessas consultas, foram acrescentados dados de investigaes realizadas em nvel de ps-graduao na Diviso de Cirurgia Torcica e Cardiovascular da FMRP-USP. Foram includos na pesquisa ensaios clnicos randomizados, metanlises, artigos de reviso e diretrizes de consensos, relacionando fisioterapia, monitorizao respiratria, cirurgia cardaca e suas complicaes. Conforme o diagrama da Figura 1, foram encontradas 623 publicaes do MEDLINE potencialmente relevantes, das quais restaram 55 por preencherem todos os critrios do rigor cientfico.

Fig. 1 - Esquema da estratgia de seleo das publicaes encontradas atravs da busca a ferramenta eletrnica

ALTERAES DECORRENTES DA CIRURGIA CARDACA As alteraes respiratrias no ps-operatrio podem estar relacionadas funo pulmonar e cardaca prvia, ao uso de CEC, ao grau de sedao [11], intensidade da manipulao cirrgica e ao nmero de drenos pleurais [12], 401

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sendo os fatores intra-operatrios os principais responsveis por alterar a mecnica respiratria no psoperatrio imediato [5,13]. A anestesia geral parece reduzir a capacidade residual funcional (CRF) em cerca de 20%; a circulao extracorprea prejudica a troca gasosa e os pacientes, cujas artrias mamrias so dissecadas, apresentam um risco maior de extravasamento de lquido para pleura com subseqentes complicaes pulmonares [3]. A passagem de sangue por um circuito artificial na CEC impe ao organismo um nmero de alteraes importantes, como a mudana do regime do fluxo sangneo, possvel aumento do gradiente de temperatura e estresse mecnico sobre os elementos figurados do sangue devido ao seu contato com superfcies no endoteliais, filtros, compresso e turbulncias, entre

Fig. 2 - Alteraes decorrentes a circulao extracorprea

outros. Com este processo, h o desencadeamento de uma cascata de reaes inflamatrias com conseqncias ps-cirrgicas. Estas reaes sempre acontecem, em menor ou maior grau, sendo mais evidentes e deletrias em idosos e neonatos, podendo se manifestar por uma febre ou at mesmo levar ao bito [14]. As complicaes respiratrias (Figura 2) aps a cirurgia de revascularizao miocrdica (CRVM) esto associadas inciso (esternotomia) e presena de drenos pleurais que, por sua vez, reduzem o volume residual (VR), a capacidade pulmonar total (CPT), a capacidade vital e a CRF, levando formao de atelectasias, com alteraes da relao ventilao-perfuso (V/Q), da presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2) e presso parcial de oxignio no sangue arterial (PaO2) [5]. Ocorre nos pulmes um aumento no extravasamento de gua extravascular causado pelas clulas inflamatrias, com preenchimento alveolar, levando inativao do surfactante e ao colapso de algumas regies, modificando a relao V/ Q, alterao dos valores de PaO2 e PaCO2, decrscimo na SaO2 com considervel aumento no trabalho respiratrio no perodo ps-operatrio [7,10]. A exposio hipotermia durante a CEC tambm afeta a funo pulmonar negativamente, causando prejuzo para o endotlio pulmonar [15]. A gravidade da leso pulmonar associada CEC est relacionada com a durao da cirurgia e com a faixa etria, principalmente em crianas mais jovens [15]. Pacientes operados sem uso de CEC demonstram melhor preservao da funo pulmonar e menor tempo de intubao traqueal quando comparados queles operados com CEC [16]. Uma das causas da prolongao do tempo de VM est relacionada ao tempo prolongado de CEC. Akdur et al. [17] observaram que, entre os pacientes submetidos a cirurgia cardaca com alteraes respiratrias obstrutivas e restritivas, os que permaneceram entubados por mais de 24 horas necessitaram de um perodo maior de internao e recuperao, quando comparados a pacientes que foram retirados de VM em um perodo inferior a 24 horas. A incidncia de complicaes pulmonares difcil de ser determinada pela literatura, devido separao realizada pelos autores, como complicaes de significncia clnica e mesmo radiolgica da doena [18]. Feltrin et al. [19] propuseram uma graduao em quatro nveis de gravidade: grau 1 - tosse seca, microatelectasia e dispnia; grau 2 - tosse produtiva, broncoespasmo, hipoxemia, atelectasia e hipercapnia; grau 3 - derrame pleural, pneumonia, pneumotrax e reintubao; grau 4 - insuficincia ventilatria. Todos estes fatores iro determinar a necessidade de suporte ventilatrio por tempo indeterminado, com grau varivel de sofisticao.

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ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA E MONITORIZAO RESPIRATRIA NO PROCESSO QUE ENVOLVE A CIRURGIA CARDACA O papel da fisioterapia em cirurgia cardaca Historicamente, a fisioterapia respiratria tem sido empregada profilaticamente em pacientes submetidos a cirurgias cardacas com o objetivo de reduzir o risco de complicaes pulmonares, como a reteno de secrees pulmonares, atelectasias e pneumonia [3]. A fisioterapia no perodo pr e ps-operatrio faz parte do tratamento de pacientes submetidos a cirurgias cardacas, especialmente nas subpopulaes que apresentam maior risco de desenvolver complicaes cardiorrespiratrias psoperatrias [20]. O atendimento engloba diversas tcnicas e as mais comumente empregadas no perodo psoperatrio imediato incluem exerccios de padres ventilatrios (incurses profundas), deambulao precoce, cinesioterapia, posicionamento e estmulo tosse [3]. A fisioterapia respiratria, aps a chegada na UTI, contribui muito para a ventilao adequada e o sucesso da extubao [11]. Abaixo, seguem os perodos de atuao fisioteraputica em cirurgia cardaca. Pr-operatrio A maior ateno ao paciente no perodo pr-operatrio pode influenciar na sua possvel e mais rpida recuperao ps-operatria [18]. Os pacientes devem receber orientaes sobre a cirurgia e o ps-operatrio imediato e receber informaes sobre a importncia dos exerccios respiratrios e deambulao precoce a ser realizada [16]. Informaes como a histria prvia do paciente, presena de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), tabagismo, obesidade e idade so relevantes, pois a melhor recuperao da funo pulmonar depende de adequada avaliao pr-operatria, com determinao do risco cirrgico [5]. Importantes fatores de risco para a cirurgia cardaca incluem: caractersticas demogrficas e comorbidades dos pacientes: idade > 70 anos, tosse e expectorao, diabete melito, tabagismo, doena pulmonar obstrutiva crnica, ndice de Massa Corprea (IMC) > 27 e funo pulmonar (VEF1 < 75% e VEF1/CVF < 70%, sendo FEV 1 o volume expirado forado no 1 segundo e CVF a capacidade vital forada) [6]. Vrios estudos demonstram que a realizao de fisioterapia pr-operatria mais eficaz na reduo de complicaes respiratrias nos pacientes com risco maior ou moderado do que naqueles cujo risco era baixo. A interveno por meio de treinamento muscular inspiratrio intensivo com aparelho de carga linear baseada em 30% da presso inspiratria mxima, com aumentos progressivos em pacientes de alto risco para cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio, capaz de reduzir o risco

de complicaes pulmonares grau e 2 (graduao citada no estudo de Feltrim et al. [19]), porque melhora a fora e endurance dos msculos respiratrios. Admisso do paciente na Unidade de Ps-operatrio de Terapia Intensiva Ao final do procedimento cirrgico, os pacientes so transferidos sob ventilao manual a uma unidade de psoperatrio onde instalada a VM. A recuperao anestsica permite que o paciente reassuma a ventilao espontnea. Durante a VM, recomenda-se a utilizao de volumecorrente de 8 a 10 mL/kg na modalidade volume controlado ou pico/plat de presso inspiratria suficiente para manter este mesmo volume na modalidade presso controlada [9], e como utilizado em estudo de Ambrozin e Cataneo [13] com PEEP (presso positiva expiratria ao final da expirao) de 5 cmH2O e frao inspirada de oxignio (FiO2) de 100%. Uma ventilao protetora (volume corrente fisiolgico e PEEP) tambm pode ser utilizada durante anestesia geral e ps-operatrio. Como avaliada em alguns estudos, observou-se que com o uso da mesma houve reduo na resposta inflamatria na cirurgia cardaca, melhora na funo pulmonar, resultando em uma extubao mais precoce [21]. Durante este perodo de VM deve ser monitorizada a FiO2, o fluxo, freqncia respiratria, volume corrente, presso inspiratria, presso final positiva, tempo inspiratrio e expiratrio, alm da oximetria de pulso. Realizase a avaliao da expansibilidade torcica e simetria do murmrio vesicular na ausculta pulmonar. Alguns ajustes dos parmetros ventilatrios podem ser realizados a partir dos valores da gasometria arterial. A FiO2 deve ser suficiente para manter uma PaO2 entre 80 e 90 mmHg e uma SaO2 acima de 90% [11]. A partir desta avaliao e anlise da monitorizao, decidido se h necessidade de interveno fisioteraputica para a contribuio na evoluo do desmame ventilatrio, respeitando-se sempre a estabilidade hemodinmica do paciente. Aps a estabilizao hemodinmica completa, o ideal a extubao, realizado aps avaliao clnica e laboratorial adequadas, estando o paciente bem monitorizado [11]. Os critrios utilizados para a extubao so: freqncia respiratria <25 ipm, PaO2/FiO2 >200; PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, presso inspiratria mxima >25cmH2O, respirao espontnea, a presena de reflexos protetores de vias areas, obedincia a comandos verbais simples, saturao perifrica de O2 (SpO2) > 90% com FIO2 = 0, 21, volume corrente > 7 ml/kg, capacidade vital > 10 mL/kg e ndice de FR/Vc < 80. Antes de proceder extubao, a cabeceira do paciente deve ser elevada, mantendo-se uma angulao entre 30 e 45. Tambm indicado que se aspire a via area do paciente antes de extub-lo [9]. A Figura 3 mostra o processo que envolve a evoluo do paciente a partir da admisso na Unidade Intensiva de Ps-operatrio. 403

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Fig. 3 - Admisso e evoluo do paciente no ps-operatrio de cirurgia cardaca

Pacientes que permanecem em VM por tempo prolongado Devido s complicaes decorrentes da CEC e da prpria manipulao cirrgica, alguns pacientes necessitam de suporte ventilatrio prolongado. A VM pode levar a uma leso pulmonar que pode ser induzida por quatro mecanismos especficos: excessiva distenso regional de clulas e/ou tecidos causada pela aplicao de presses ou foras que no existem durante a respirao normal; baixo volume pulmonar no final da expirao, o que causa um recrutamento e colapso repetido de unidades alveolares instveis; desativao do surfactante pulmonar pelas oscilaes impostas pelo estresse; e a elevao da interdependncia elevada entre clulas e tecidos vizinhos com diferentes propriedades mecnicas [21]. A pneumonia e a atelectasia tambm so complicaes respiratrias associadas dependncia da assistncia ventilatria mecnica [10]. Por estes motivos, estes pacientes que permanecem intubados por um longo perodo no ps404

operatrio de cirurgia cardaca e tm suas funes pulmonares deterioradas devem ser submetidos a longa e intensa fisioterapia [17]. Nos casos de grande comprometimento pulmonar e baixa SaO2, podemos aumentar a PEEP para melhorar a oxigenao, no custa de incrementos na presso inspiratria e volume corrente, que so mais agressivos ao pulmo [11]. O prejuzo das vias respiratrias pode ser diminudo por meio da utilizao de volumes correntes baixos e aplicao de uma PEEP adequada [21]. A PEEP no deve exceder 12 a 15 mmHg e no deve ser utilizado quando h baixo dbito cardaco [11] devido possibilidade de instabilidade hemodinmica. Quando utilizados valores de PEEP de 10 e 15 cmH2O, observam-se mudanas significativas na complacncia pulmonar devido ao recrutamento alveolar suplementar. Melhoras no ndice de oxigenao tambm podem ser observadas com o emprego desta tcnica. Tcnicas de posicionamento, hiperinsuflao manual, vibrao na parede torcica e aspirao endotraqueal tm sido usadas para a remoo de secreo brnquica e melhora da relao V/Q aps a cirurgia cardaca [22]. Recomenda-se a realizao de exerccios ativos em pacientes sob VM capazes de execut-los, na ausncia de contra-indicaes, com o objetivo de diminuir a sensao de dispnia, aumentar a tolerncia ao exerccio, reduzir a rigidez e dores musculares e preservar a amplitude articular [9]. Mudanas peridicas de decbito tm se mostrado eficiente para evitar o prejuzo s vias areas [21]. Rosa et al. [23] observaram que os valores da SpO2, aps a aplicao de um protocolo de atendimento (compresso torcica manual na fase expiratria, hiperinsuflao manual, instilao de soluo fisiolgica e aspirao traqueal), mantiveram-se acima do valor de base por at duas horas. Foi observada ainda, por meio do clculo de diversas variveis, uma reduo significativa na resistncia das vias areas aps a terapia de higiene brnquica em relao ao grupo controle onde s foi realizada a aspirao traqueal. A dependncia do suporte ventilatrio est diretamente relacionada incidncia de morbidade, e o aumento do tempo de internao nas Unidades de Terapia Intensiva com o conseqente aumento do tempo de hospitalizao. Pode-se diminuir a incidncia de complicaes pulmonares e o tempo de hospitalizao, reduzindo-se o tempo de incio de desmame e desconectando o paciente, o mais precocemente possvel, do suporte ventilatrio mecnico que, usualmente, compromete mais de 40% do tempo total de VM. Logo que os pacientes apresentem uma ventilao espontnea satisfatria, ou seja, estejam aptos a sustentar a ventilao com efetiva troca gasosa, esses processos devem ser iniciados. nesse momento de transio entre VM e ventilao espontnea que muitos distrbios respiratrios se instalam e so agravados por fatores

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restritivos, como sedao, algias e presena de drenos torcicos e abdominais [10]. O desmame da VM (transio da ventilao artificial para a espontnea) pode ser realizado utilizando-se presso de suporte (PSV) ou a ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV). A triagem sistemtica de pacientes aptos para a realizao do teste de respirao espontnea deve ser realizada diariamente pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da respectiva unidade [9]. Ainda, para a retirada de VM ou desmame, pode-se lanar mo da prova de respirao espontnea ou da retirada progressiva. Na primeira modalidade, o paciente colocado em respirao espontnea sem assistncia (tubo T) ou com mnimo suporte ventilatrio atravs da presso positiva contnua na via area (CPAP) ou, ainda, sob um baixo nvel de presso de suporte. J a segunda constitui um processo mais gradual em que se diminui, progressivamente, o trabalho ventilatrio do paciente. Essas tcnicas foram validadas em dois ensaios clnicos randomizados e foi observado que aproximadamente 75% dos pacientes toleraram a prova de respirao espontnea. A maioria dos pacientes que se recupera do episdio de falncia respiratria aguda suporta a prova de respirao espontnea, mas quando necessria a retirada progressiva da VM, o tempo gasto para o desmame substancial, chegando a, aproximadamente, 40% do perodo total de permanncia na VM ou a at 60% para pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica [8]. Costa et al. [8] compararam o desmame em pacientes cardiopatas e no cardiopatas utilizando presso de suporte ou tubo T e concluram que no modo presso de suporte ocorreu melhora da oxigenao e dos parmetros funcionais respiratrios, demonstrado pela diminuio da freqncia respiratria pelo menos durante os primeiros 15 minutos e aumento do volume minuto e volume corrente. Na comparao intergrupos, entre os cardiopatas e no cardiopatas, registrou-se entre os primeiros valores significativamente menores de freqncia cardaca nos 30 minutos em que permaneceram em presso de suporte, quando comparados ao tubo T, provavelmente devido ao uso de drogas especficas, como propranolol, digoxina, captopril, isossorbida e amiodarona. Porm, houve maior incidncia de alteraes eletrocardiogrficas no segmento ST e uma tendncia maior a ocorrncia de arritmias no grupo dos cardiopatas. J dentre os pacientes no cardacos houve tendncia a maior incidncia de taquicardia. Abordagem fisioteraputica aps a extubao Aps a extubao, inicia-se uma fase importante do atendimento fisioteraputico com o objetivo primordial de manuteno de ventilao espontnea no paciente, evitando o retorno prtese ventilatria [10]. Dentre os recursos empregados na fisioterapia

respiratria esto manobras de higiene brnquica e expanso pulmonar, CPAP, BIPAP (dois nveis de presso na via area), EPAP (presso positive expiratria), RPPI (respirao com presso positiva intermitente) e o uso de inspirmetro de incentivo (EI), que constituem recursos seguros e de fcil aplicao no perodo ps-operatrio [5]. Os exerccios respiratrios aumentam a coordenao e eficincia dos msculos respiratrios e mobilizam a caixa torcica. So realizados na forma ativa, com a orientao e o auxlio do fisioterapeuta na execuo [12]. Os exerccios de inspiraes profundas, com no mnimo cinco incurses seguidas, mantidas por cinco a seis segundos, so eficazes no tratamento e preveno de atelectasias refratrias, com melhora na capacidade vital e complacncia pulmonar. Alm disso, estes exerccios melhoram o volume corrente e facilitam a remoo de secrees [3]. Com o uso de anestsicos, drogas narcticas e a interrupo da ventilao no intra-operatrio durante o perodo de circulao extracorprea, associados dor, h diminuio da funo ciliar, limitao do esforo inspiratrio e prejuzo da eficcia do reflexo de tosse, favorecendo o acmulo de secreo pulmonar [24]. O estmulo da tosse vem sendo empregado como tcnica de higiene brnquica para remoo de secrees em pacientes no ps-operatrio de cirurgia cardaca [6,7]. A inalao de soluo salina hipertnica com NaCl a 6% associada fisioterapia respiratria convencional mostra-se eficaz no clearance mucoliciliar, induzindo a tosse produtiva [24]. A interveno fisioteraputica na reabilitao cardaca rotineiramente empregada em pacientes que foram submetidos a cirurgia cardaca. A aplicao de exerccios de respirao profunda, estmulo tosse, manobras de vibrao na caixa torcica e o CPAP podem prevenir a deteriorao da funo pulmonar e reduzir a incidncia de complicaes pulmonares [7]. A ventilao colateral importante para o funcionamento normal dos pulmes e os autores deste estudo citam que a aplicao de uma PEEP pode promover uma distribuio mais homognea da ventilao pulmonar atravs dos canais colaterais interbronquiais, prevenindo o colapso na expirao. Ento, a interveno fisioteraputica associada aplicao de PEEP por meio de uma mscara em um circuito pressurizado pode ser eficaz para minimizar as complicaes psoperatrias. A PEEP auxilia na remoo de secrees para os brnquios principais, facilitando a sua expectorao. Uma menor incidncia de complicaes foi observada em um grupo de pacientes no qual a interveno fisioteraputica foi associada aplicao de PEEP. No entanto, os volumes pulmonares no se restabeleceram completamente at o 5 ps-operatrio, sugerindo a necessidade da continuidade do tratamento aps o perodo de internao hospitalar. Ainda, existem estudos que demonstraram que a aplicao profiltica de PEEP no apresentou benefcios quando comparada 405

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abordagem fisioteraputica sem PEEP, em pacientes submetidos cirurgia torcica [7]. Romanini et al. [5] compararam o uso de RPPI e o EI em pacientes aps a cirurgia de revascularizao do miocrdio e concluram que existe uma diferena funcional entre o RPPI e o EI. O RPPI uma tcnica de expanso pulmonar na qual um aparelho injeta ar pressurizado nas vias areas do paciente. J o EI caracteriza-se por um dispositivo de exerccios respiratrios que fornece um estmulo visual do volume inspirado durante cada incurso ativa, melhorando a capacidade respiratria. Para uma reverso mais rpida de hipoxemia, o RPPI foi mais eficiente em comparao com o EI. No entanto, o EI parece ser mais eficaz na melhora da fora muscular respiratria. J Thomas e McIntoshi [25] conduziram uma metanlise para analisar as publicaes conflitantes sobre a eficcia dos EI, RPPI e exerccios de respirao profunda na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias de pacientes submetidos a cirurgias abdominais superiores. As concluses foram de que os exerccios de respiraes profundas e o uso do EI so mais eficazes quando comparados a grupos de pacientes que no fizeram nenhum tipo de tratamento. Esta significante heterogeneidade entre os estudos pode ser atribuda a pobre metodologia e a diferentes tipos de tratamento empregados nos estudos analisados. Para Agostini et al. [26], o EI aps a cirurgia torcica

relativamente benfico para verificar a funo pulmonar e avaliar sua recuperao aps a cirurgia. A fisioterapia com ou sem o uso do inspirmetro de incentivo reduz a incidncia de complicaes ps-operatrias e melhora a funo pulmonar, mas atualmente no h nenhuma evidncia de que o uso do inspirmetro isoladamente pode substituir a funo do fisioterapeuta. Os profissionais devem estar atentos ao fato de que, apesar do inspirmetro fornecer informaes sobre a recuperao pulmonar, a fisioterapia convencional permanece sendo o tratamento mais eficaz na recuperao do paciente e na preveno de complicaes ps-operatrias. Vrios trabalhos comprovaram a eficincia da ventilao no-invasiva (VNI) na teraputica do desmame e manuteno da ventilao espontnea. A utilizao desse tipo de procedimento promove o decrscimo do trabalho ventilatrio, a diminuio do ndice de dispnia e o aumento do volume residual, prevenindo, portanto, a presena de atelectasias e favorecendo o recrutamento alveolar, como tambm incrementando PaO2 [10]. No ps-operatrio tardio de cirurgia cardaca, a realizao de exerccios em pacientes com doena valvar pode melhorar sua tolerncia aos exerccios e a qualidade de vida, embora no haja mudanas significativas na funo pulmonar [27]. A Tabela 1 mostra as algumas complicaes respiratrias decorrentes da cirurgia e algumas sugestes de possveis intervenes fisioteraputicas avaliadas em alguns estudos.

Tabela 1. Complicaes respiratrias decorrentes da cirurgia e sugestes de possveis intervenes fisioteraputicas avaliadas em estudos Alteraes Limitao do fluxo expiratrio Causa Diminuio da CRF e perda da retrao elstica do pulmo [56] Conseqncia Queda na presso do paciente [56] Interveno Aumento da Fi O2 ou ajuste nos parmetros ventilatrios [56] Recrutamento alveolar com utilizao da PEEP [41] Utilizao de CPAP durante a CEC [57]

Diminuio da complacncia pulmonar

Aumento da gua extravascular [20] e resposta inflamatria [41] Fluxo sangneo reduzido ou ausente atravs dos pulmes e pelo acesso ao espao pleural durante a operao [57]

Distrbio na relao V/ Q [20] Shunt intrapulmonar, diferena alvoloarterial aumentada [57] Reduo do volume residual, capacidade vital, residual funcional e pulmonar total [52]

Atelectasia

Compresso do parnquima por processos intra ou extratorcicos, aumento da tenso superficial no alvolo e/ou bronquolo e obstruo de vias areas [52] Edema da parede pulmonar, presena de secrees e fluidos, perda de volume pulmonar [38]

Utilizao de soluo salina hipertnica com NaCl a 6% para melhora do clearance mucociliar [52]

Aumento da resistncia das vias areas

Shunt intrapulmonar, alterao V/Q = hipoxemia [38]

Incremento no valor de PEEP [38]

CRF - Capacidade residual functional; VQ Relao ventilao-perfuso; PEEP - Presso positiva expiratria ao final da expirao; CPAP - Presso positiva contnua na via area

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A FISIOTERAPIA EM NVEL DE PS-GRADUAO NA DIVISO DE CIRURGIA TORCICA E CARDIOVASCULAR DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO - USP Com base em experincia adquirida em tempo superior a 10 anos treinando e utilizando os servios de aprimorandos recm-formados em fisioterapia e, com o crescente interesse desses profissionais em participarem de programas de ps-graduao, o Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP criou uma linha de pesquisa em seu curso. Essa experincia tem sido bastante produtiva, agregando fisioterapeutas aos cuidados dos pacientes submetidos a cirurgias cardiotorcicas. Embora, a sesso posterior dessa reviso questionar a real importncia da atividade fisioteraputica, a observao da evoluo diria e a melhora do atendimento aos pacientes so evidentes. possvel que as dificuldades dessa comprovao em nmeros sejam difceis, sem significar que a fisioterapia no tenha valor real. Dentro dos projetos desenvolvidos, trs, j concludos, relacionam-se com o perodo pr-operatrio. O primeiro deles estudou o efeito de um programa properatrio de reabilitao da musculatura inspiratria na evoluo hospitalar de pacientes submetidos a operaes cardacas. Nesse estudo, 30 pacientes voluntrios, de ambos os sexos, com idade mnima de 50 anos, e candidatos operao de revascularizao cirrgica do miocrdio e/ ou operao valvar cardaca foram distribudos aleatoriamente em dois grupos. Em um grupo, 15 pacientes foram submetidos a um perodo mnimo de 2 semanas de treinamento da musculatura inspiratria utilizando um incentivador respiratrio marca Threshold IMT (Respironics, Cedar Grove, NJ, EUA), com carga de 40% da presso inspiratria mxima (PI Max). Os outros 15 pacientes receberam apenas orientaes gerais, sem treinamento objetivo da musculatura respiratria. Compararam-se os valores espiromtricos antes e aps o treinamento dentro de cada grupo. A evoluo da PI Max, da presso expiratria mxima (PE Max) e da gasometria arterial de ambos os grupos, antes e aps o treinamento, bem como a sua evoluo temporal no ps-operatrio. Compararam-se, tambm, a evoluo clnica de ambos os grupos. Observou-se que o treinamento causou elevao significativa da capacidade vital forada (CVF) e da ventilao voluntria mxima (VVM), bem como reduo da relao entre o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) com a CVF. Todavia, no houve diferena na evoluo gasomtrica e da PI Max, PE Max, tampouco na evoluo clnica entre ambos os grupos. Concluiu-se que o treinamento da musculatura respiratria inspiratria em regime domiciliar, alm de factvel e seguro, resultou em melhora da capacidade vital forada e da ventilao

voluntria mxima, embora o benefcio clnico no tenha sido evidente no grupo de pacientes estudados [28]. O segundo estudo focou o conhecimento prvio dos fatores de risco para a necessidade de ventilao mecnica invasiva prolongada, com a finalidade de proporcionar oportunidade de medidas profilticas e o melhor gerenciamento dos recursos disponveis. Assim, os objetivos deste estudo foram: 1) avaliar a incidncia e as causas da ventilao mecnica invasiva por mais de 48 horas (VMIP) no ps-operatrio de cirurgia cardaca com circulao extracorprea e 2) identificar os fatores de risco pr e intra-operatrios para a necessidade de ventilao mecnica invasiva prolongada (>48h). Foram analisadas, retrospectivamente, as informaes clnicas de 501 pacientes adultos consecutivamente submetidos a operaes cardiovasculares com circulao extracorprea, no perodo de 10 de janeiro de 2002 a 31 de dezembro de 2005. Verificou-se a incidncia de 10,8% (54 pacientes) de ventilao mecnica invasiva prolongada (VMIP) no psoperatrio. As complicaes respiratrias foram as principais responsveis pela necessidade de VMIP (48,7%), seguidas da instabilidade hemodinmica (22,2%) e das complicaes neurolgicas (14,8%). Foram identificados como fatores isolados associados necessidade de ventilao mecnica invasiva prolongada no psoperatrio: idade superior a 60 anos, classe funcional III/IV NYHA, endocardite, tabagismo ativo, estado clnico crtico no pr-operatrio, DPOC, tempo de CEC >120 minutos, cirurgia no eletiva e cirurgia de revascularizao do miocrdio associada operao valvular. J a anlise de mltiplas variveis mediante regresso logstica forneceu modelo em que apenas a idade superior a 60 anos, o estado crtico pr-operatrio, a DPOC, a classe funcional III/IV NYHA e o tempo de CEC superior a 120 minutos foram includos. A incidncia e as causas de ventilao mecnica invasiva prolongada no ps-operatrio, assim como os fatores de risco pr e intra-operatrios para a ocorrncia da mesma, foram semelhantes queles reportados na literatura por outros pesquisadores. Muitos desses fatores de risco so passveis de tratamento e/ou indicativos da necessidade de planejamento da estratgia operatria mais oportuna [29]. O terceiro estudo teve como objetivo apreciar as condies da musculatura respiratria e ventilao pulmonar pela avaliao de parmetros manovacuomtricos e ventilomtricos, bem como verificar se esses parmetros tm valor preditivo para complicaes respiratrias. O estudo envolveu 226 pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao do miocrdio ou cirurgias valvares cardacas. A anlise de mltiplas variveis pela regresso logstica mostrou que idade, DPOC, presso arterial pulmonar maior ou igual a 50 mmHg, frao de ejeo menor 407

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do que 0,40 e PImax e PEmax, ambas com valores inferiores a 70% do predito para a idade e sexo, eram preditores de complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio. Os valores de PImax e PEmax, ambos menores do que 70% do previsto, podem ser considerados como um fator de risco til para auxiliar o fisioterapeuta na estratificao do risco cirrgico [30]. EVIDNCIAS CONTRRIAS SOBRE A REAL UTILIDADE DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA NA PREVENO DE COMPLICAES RESPIRATRIAS APS CIRURGIA CARDACA Estudo realizado na Austrlia (Patman et al. [22]) no mostrou nenhuma diferena entre pacientes submetidos a tratamento fisioteraputico ou no em relao ao tempo de intubao, permanncia na UTI e durao da internao. O mesmo ocorreu em relao aos valores de espirometria e complicaes pulmonares. Concluiu-se que, em pacientes submetidos a cirurgia cardaca sem complicaes, a proviso de fisioterapia durante o perodo de ps-intubao no traz vantagens adicionais para a evoluo ps-operatria de pacientes submetidos a cirurgia cardaca. Os autores concluem pela realizao de mais estudos para investigar fatores de risco para o desenvolvimento de complicaes pulmonares aps cirurgias cardacas, no sentido do fisioterapeuta dirigir apropriadamente seus esforos e recursos. Com o objetivo de verificar se a fisioterapia respiratria previne complicaes pulmonares aps cirurgia cardaca, Pasquina et al. [4] realizaram uma metanlise usando dados extrados dos bancos de dados Medline, Embase, Cinahl, Cochrane Library. Concluram, com base em dados extrados de 18 ensaios (1457 pacientes), que nenhuma interveno fisioteraputica mostrou superioridade em nenhum parmetro adotado. Assim, para esses autores, a utilidade da fisioterapia respiratria na preveno de complicaes respiratrias aps cirurgia cardaca permanece at o momento no comprovada. Alm disso, se os benefcios podem no ser reais, fica difcil uma anlise custo-benefcio, uma vez que a fisioterapia acrescenta custos ao atendimento do paciente submetido a cirurgia cardaca. Se a relevncia da fisioterapia rotineira questionada em pacientes submetidos a cirurgia cardaca no complicada, o mesmo no ocorre em relao a cirurgias torcicas no-cardacas, nas quais a atuao do fisioterapeuta passa a ser fundamental. Em outra metanlise, utilizando dados dos mesmos bancos de dados do estudo anterior, observou-se que a inspirometria de incentivo um bom mtodo para cuidados e avaliao da funo pulmonar no ps-operatrio de cirurgias torcicas. Apenas a utilizao da inspirometria de incentivo, isoladamente, no substitui a atuao do fisioterapeuta por meio de uma bem organizada e regular fisioterapia. 408

Atualmente, como j foi exposto acima, grande a diversidade de tcnicas a serem utilizadas no ps-operatrio de cirurgia cardaca. No entanto, existem controvrsias quanto eficcia destes procedimentos na reduo da incidncia de complicaes respiratrias e quanto estratgia mais adequada para identificar quais pacientes se beneficiariam de tais intervenes [6]. Diante disso, necessrio conhecimento da fisiopatologia e dos mecanismos que envolvem as disfunes pulmonares psoperatrias para definir a teraputica a ser empregada [5]. Uma correta interpretao desses dados proporciona melhor abordagem no tratamento e na ateno ao paciente no psoperatrio de cirurgia cardaca. J em relao aos benefcios da fisioterapia profiltica para a preveno de complicaes, os autores relatam que as evidncias so escassas. Os estudos mostram vrias divergncias quanto s concluses e, ainda, os recursos utilizados variam bastante de um ensaio para o outro. A fisioterapia de maneira profiltica amplamente utilizada e acredita-se que reduza o risco de complicaes pulmonares como pneumonias e atelectasias. Faltam evidncias sobre o benefcio dos mtodos empregados na fisioterapia profiltica aps a cirurgia cardaca [4]. CONCLUSES 1. Metanlises apresentadas na literatura especializada sugerem que em pacientes submetidos a cirurgia cardaca sem complicaes, a proviso de fisioterapia durante o perodo de ps-intubao no traz vantagens adicionais para a evoluo ps-operatria de pacientes submetidos a cirurgia cardaca. 2. A utilidade da fisioterapia respiratria na preveno de complicaes respiratrias aps cirurgia cardaca permanece at o momento no comprovada. Alm disso, se os benefcios podem no ser reais, fica difcil uma anlise custo-benefcio, uma vez que a fisioterapia acrescenta custos ao atendimento do paciente submetido a cirurgia cardaca. 3. Se a relevncia da fisioterapia rotineira questionada em pacientes submetidos a cirurgia cardaca no complicada, o mesmo no ocorre em relao a cirurgias torcicas no-cardacas, nas quais a atuao do fisioterapeuta passa a ser fundamental. Na opinio dos autores dessa reviso, as concluses acima enumeradas no se confirmam na prtica diria ao atendimento fisioterpico aos pacientes submetidos a cirurgia cardiotorcica, o que pode ser criticado em relao ao questionamento sobre o binmio custo-benefcio. So necessrios estudos selecionando pacientes com fatores de risco para comparao entre pacientes com fatores de risco menores. Os principais fatores incluiriam, principalmente, os fatores respiratrios, j que os benefcios

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do atendimento fisioteraputico em pacientes submetidos a cirurgias torcicas no-cardacas (principalmente pulmonares) esto bem estabelecidos. Outro possvel vis a ser considerado refere-se atuao do fisioterapeuta dentro da equipe multidisciplinar (mdicos e enfermeiros) de grandes servios, atuao essa que, independentemente de resultados de metanlises, trata-se de uma unanimidade internacional. Essa atuao especfica em grandes servios, com certeza, soma-se s atuaes de mdicos e enfermeiros na preveno de complicaes psoperatrias em pacientes submetidos a cirurgia cardaca.

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