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Rev. SBPH v.11 n.2 Rio de Janeiro dez.

2008 OSTOMIA, UMA DIFCIL ADAPTAO Rita Cristina Silva Barbutti* Mariza de Carvalho Pvoas da Silva **
Maria Alice Lustosa de Abreu***

RESUMO Este estudo objetiva identificar alteraes causadas pela confeco de uma ostomia, em uma viso geral sobre o processo de viver do paciente ostomizado. Aps a cirurgia, h um perodo de adaptao, mudanas de sua imagem corporal e de alteraes complexas e limitadoras que podem levar o paciente a necessitar de adaptao para o enfrentamento e superao. Estas mudanas podem proporcionar o aparecimento de sentimentos negativos como a mutilao, invalidez, incapacidade, raiva, depresso, entre outros, que podem gerar uma srie de obstculos na reintegrao e ajustamento vida familiar, social e laborativa. Cada paciente, na sua singularidade, possui crenas e valores especficos, que determinam diferentes tomadas de enfrentamento s doenas e suas seqelas, sendo assim, a adaptao requer um tempo individual. A necessidade do estoma reflete-se no aspecto fsico, psicolgico, e social, em uma tica multidisciplinar e na busca de qualidade de vida, necessitando de suporte social principalmente atravs da famlia, que o ajudar na reabilitao de seu convvio social e na recuperao da capacidade produtiva do paciente ostomizado. ABSTRACT This study aims to identify alterations caused by the results of an ostomy, on the life of ostomyzed patient. After the surgery, there is a period of adaptation, changes of his physical image, and of complex and limiting changes , that will make the patient need an adaptation for cooping with . These changes can be responsible for the appearance of negative feelings like the mutilation, disability, incompetence, rage, depression, between others, which can produce a series of obstacles in the reintegration and adjustment to his familiar, work and social life. Each patient has beliefs and specific values, that determine different kinds of cooping with the diseases and its sequels. The ostomy reflects in physical, psychological and social aspects, and in a multidisciplinal optic it interferes with the quality of life. The patient needs social support, mainly through the family, which will help him with the rehabilitation of his social life, and with the recuperation of his productive capacity .

*Psicloga Clnica; Especialista em Psicologia Hospitalar pela Santa Casa da Misericrdia do RJ; ritabarbutti@gmail.com ***Psicloga Clnica; Especialista em Psicologia Hospitalar pela Santa Casa da Misericrdia do RJ; mrzpovoas@gmail.com *** *Psicloga Clnica; Doutora em Psicologia pela UFRJ; Coordenadora do Curso de Especializao em Psicologia Hospitalar da Santa Casa da Misericrdia do RJ; cepsirj@terra.com.br

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INTRODUO:

A palavra ostomia / estoma, refere-se a uma abertura feita cirurgicamente no abdmen, onde se exterioriza parte dos intestinos, atravs de um orifcio . A proposta desta cirurgia o desvio do contedo do intestino (gases e fezes) para uma bolsa externa. Esse desvio pode ser temporrio ou definitivo ,e a consistncia das fezes varia de acordo com a poro do intestino onde a cirurgia for realizada. Sabe-se que este procedimento no isento de complicaes, mesmo quando utilizada tcnica cirrgica adequada. Os primeiros relatos de ostomias aparecem na Bblia, citando uma passagem onde Praxgoras de Kos (em 350 aC) teria realizado esta cirurgia , em um caso de ferimento abdominal (Cascais, Martini, Almeida, 2007). Segundos estes autores, em 1709, um cirurgio alemo, Lorenz Heister, teria realizado operaes de enterostomia em soldados que apresentavam ferimentos intestinais. Mas mesmo no incio da dcada de 1950, conhecida como a era moderna das ostomias , que Patey e Butler aprimoram esta tcnica cirrgica (Cascais, Martini , Almeida, 2007). So vrias as razes pelas quais uma pessoa pode necessitar sofrer uma cirurgia que objetive construir um novo caminho para que as fezes possam ser expelidas pelo organismo: patologias crnicas, doena de Chagas, doena de Chron, cncer, acidentes, entre outras. Importante notar que o segmento do clon a ser exteriorizado depender do local do intestino que foi comprometido. H trs tipos de colostomia (intestino grosso), e a ileostomia (intestino fino), que faz a comunicao do intestino delgado com o exterior. Contudo, quanto mais superior for a exteriorizao do intestino, pior a digesto e a absoro de gua e nutrientes, necessitando assim que o paciente siga uma dieta especfica . Esta dieta tambm objetiva a preveno de formao de gases, odores, constipao e diarrias (United Ostomy Association ,2004). A utilizao adequada da bolsa coletora vai depender do tipo de estoma, pois esta tem caractersticas especficas para melhor adaptao , e por isto, deve ser indicada por um profissional especializado nesta rea. Pode-se observar, que a adaptao do paciente ao uso da bolsa de colostomia / ileostomia requer alguns cuidados, para que essa possa fornecer-lhe conforto e segurana. Este procedimento geralmente um fator que pode desencadear sentimentos conflituosos e preocupantes, que abarcam aspectos no s fisiolgicos, mas psicolgicos e sociais (INCA 2003).
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ASPECTOS PSICOLGICOS DA OSTOMIA :

Segundo o Departamento de Psiquiatria Unifesp/epm (2000), o paciente submetido a este tipo de interveno cirrgica, a ostomia, enfrenta vrias modificaes no seu dia-adia, as quais ocorrem no s no nvel fisiolgico, mas tambm no nvel psicolgico, emocional e social. Isto est intimamente relacionado ao sofrimento, a dor, a deteriorizao, incertezas quanto ao futuro, mitos relacionados a ele, medo da rejeio, entre outros. O acompanhamento psicolgico destes pacientes ostomizados fundamental, pois este ter que lidar com as transformaes resultantes da ostomia, causadora de grande impacto, desde a perda de um rgo altamente valorizado at a conseqente privao do controle fecal e de eliminao de gases. O paciente submetido a esse tipo de procedimento, to agressivo, que altera tanto sua fisiologia gastrintestinal, quanto sua auto-estima, imagem corporal, sexualidade, alm de milhares de outras modificaes em sua vida, tem constitudo um desafio para que os cuidadores da equipe multidisciplinar que o atendem. Em uma unidade de internao hospitalar se faz necessrio a realizao do auto cuidado, envolvendo paciente , famlia e mdico, visando a reabilitao (adaptao) , e para tal, a atuao do psiclogo hospitalar se faz de grande valor, na interao comunicacional desta trade, na compreenso e esclarecimento dos substratos psicolgicos existentes, e , no auxlio da utilizao de estratgias de enfrentamento mais adequadas a cada um dos pacientes e familiares. A colostomia obriga o paciente a realizar grandes transformaes pessoais. Apesar de manter sua condio encoberta sob as roupas, rompe com os seus esquemas anteriores e pode levar o paciente a sentir-se diferente dos outros indivduos do grupo. O impacto da presena da ostomia determina uma alterao da imagem corporal que possibilita o aparecimento de diversas reaes sua realidade, alm da perda vivenciada pelo paciente, durante o ato cirrgico. aqui que as estratgias de enfrentamento pessoal vo ser de importncia fundamental para a recuperao de possveis danos psicolgicos. Para a United Ostomy Association (2004), a adaptao condio de portador do estoma e da bolsa coletora um processo longo e contnuo , e est relacionado doena de base, ao grau de incapacidade, dos valores, e ao tipo de personalidade individual do paciente. O uso da bolsa coletora, pode representar a mutilao sofrida, e relacionar-se diretamente com a perda da capacidade produtiva do paciente, assim como significa uma
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denunciadora de sua falta de controle sobre as eliminaes fisiolgicas, sobre seu corpo, beleza fsica e sade. Estar ostomizado implica no s no uso desta bolsa, mas numa nova imagem corporal que precisa ser reconstruda. Este um processo ao mesmo tempo subjetivo, coletivo/social , e de profundas reflexes sobre a convivncia com uma ostomia. Muitas vezes, o paciente incorpora o estigma social, tendo dificuldades na prpria aceitao e no processo de adaptao, pois se depara com uma nova condio. Segundo o Departamento de Psiquiatria Unifesp/epm (2000), o paciente necessita de um tempo interno para viver o seu momento de luto, ou seja, rever os seus conceitos, contrapor suas perdas e encontrar foras para aceitar e trabalhar suas novas possibilidades aps o uso da bolsa de colostomia. Superando ento o choque inicial e depois de um perodo de adaptao, a maioria dos colostomizados / ileostomizados pode levar uma vida normal, devendo sempre respeitar alguns pontos fundamentais de higiene, e utilizando materiais adequados para conseguir a segurana que necessita. A resoluo das dificuldades depende dos recursos internos (mecanismos de defesa do ego) e do suporte social fornecido principalmente pela famlia, pelos profissionais e pela estrutura de atendimento oferecido ao sujeito. H pacientes ostomizado que manifestam ntida rejeio de si mesmo, algumas vezes como defesa antecipada da rejeio que pressupes ir sofrer pelos que o circundam. Os intensos medos no elaborados podem conduzir a diferentes transtornos de ansiedade, com necessidade de imediato diagnstico e encaminhamento para tratamentos psicoterpico e psiquitrico, para minimizao de possvel sofrimento. Sentimentos de incapacidade e desprestgio podem afetar sua relaes sociais , afastando-o de seu crculo de amizades e familiares, produzindo um ensimesmamento perigoso, dado o risco de evoluo para um Transtorno de Humor, principalmente Depresso. Alm disto, o Transtorno de Humor decorrente poder comprometer

acirradamente suas atividades laborativas e recreativas, alm de provocar dificuldades na atividade sexual e social . O Departamento de Psiquiatria Unifesp/epm (2000), alerta para o fato de que podem ocorrer alteraes na vida sexual do paciente, resultado da diminuio ou perda da libido e por vezes impotncia, relacionadas com a alterao da imagem do corpo e a conseqente diminuio da auto-estima, bem como a preocupao relacionada com a eliminao de odores e fezes durante a relao sexual. O abalo em sua auto-estima e em seu auto conceito, resultantes da alterao da sua imagem corporal, so esperados, assim como a perda do status social devido ao
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isolamento inicial imposto pelo prprio paciente ostomizado. Podem surgir tambm sentimento de inutilidade, pois comum encontrar pacientes que , em um primeiro momento, nutrem a fantasia de que perdero sua capacidade produtiva, levando-os a exteriorizar sentimentos como desgosto, dio, repulsa e medo, podendo lev-los

importante alterao scio-familiares. A imagem corporal est intimamente ligada auto-estima, auto-imagem, auto conceito, conceito corporal e esquema corporal, componentes importantes de sua identidade. Desta forma, o paciente ostomizado pode apresentar comportamentos de menor

alienao do seu corpo por sentir-se diferente aps a cirurgia, provocando um

respeito e confiana por si prprio. No incomum o choque provocado pela 1 observao de sua condio aps a cirurgia, causando-lhe , muitas vezes um desgosto assustador. O significado de ter um corpo alterado, desviado dos padres sociais vigentes na dimenso intra-psquica do paciente ostomizado, afeta sua imagem corporal. Uma vez que a imagem corporal um dos componentes fundamentais da identificao, particularmente quando alterado em conseqncia da mutilao do corpo (ostomia), faz com que o paciente ostomizado se depare com a representao do corpo ideal, ancorado nos conceitos de beleza, harmonia e sade, podendo provocar estranheza a si prprio. atravs da imagem corporal que o indivduo mantm um equilbrio interno enquanto interage com o mundo, e sua modificao pode influenciar suas habilidades laborativas e seu desempenho social (Departamento de Psiquiatria Unifesp/epm ,2000). A Associao Gacha de Ostomizados (2006), alerta para o fato de que a autoimagem atual deste paciente no combina com aquela construda ao longo dos anos, que o sustentculo da identidade pressuposta e representada. Alm da ostomia e da bolsa coletora, ainda novos fenmenos sensoriais e estranhos comeam a emergir, relacionado ao odor, ao som, viso e ao tato. Estes so identificados como smbolos de poluio e sujeira, sendo assim, a perda do controle envolve a transgresso de limites corporais , e a percepo do estoma-bolsa pode representar uma invaso fsica e sexual. De acordo com Freud, A. (2006), o ego est intimamente em contato com o mundo no qual se encontram os desejos, e todos seus mtodos defensivos, servem uma finalidade nica: a de auxiliar ao ego na luta com as foras da vida pulsional, provocadora de angstias.

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Alm disso, a mera luta de impulsos conflitantes se faz suficiente para colocar em movimento os mecanismos de defesa, onde os perigos pulsionais, contra os quais o ego se defende, se fazem perigosos e podem variar. Os mecanismos de defesa so a proteo do ego contra as exigncias pulsionais, onde o resultado do recalcamento reduzido ao de um mtodo especial de defesa. Entre os mecanismos de defesa pode-se destacar a introjeo ou identificao, proteo, regresso, formao reativa, isolamento, entre outros, e ainda a sublimao ou deslocamento dos anseios pulsionais. (Freud,A. (2006) tarefa profissional do psiclogo descobrir at que ponto esses mtodos provam ser eficazes nos processos de resistncia do ego , para manuteno do equilbrio interno, e da sade do indivduo. Para Simonetti (2006), o poder de fazer o paciente mudar de atitude, no cabe a nenhum profissional e sim a ele prprio, de acordo com o tempo necessrio (individual) para se recuperar, mobilizando assim outras medidas. O mecanismo de defesa da negao pode ser mais freqente logo no incio, aps o choque da confeco de uma ostomia , ou como reao gravidade do seu estado clnico. Desta forma o paciente pode recusar-se a falar sobre a ostomia e apresentar tendncias ao isolamento. Estas atitudes podem ser consideradas vlidas, de incio, como a defesa psicolgica possvel para este paciente, mas precisa de observao atenta do psiclogo em sua evoluo , dado a necessidade de substituio deste tipo de defesa por outra mais adaptativa, que lhe permita se deparar com a situao atual, e que lhe possibilite caminhar com todo o processo de tratamento e recuperao. A revolta, a raiva racional ou no, devem ser toleradas e no menosprezadas, para que o paciente ostomizado possa lidar com alguns sentimentos reprimidos. Ele poder manifestar comportamentos como o de reclamar, criticar seu atendimento, solicitar ateno contnua, entre outros. (Simonetti ,2006) Em muitas ocasies o paciente precisa ser respeitado e compreendido em suas exploses temperamentais, por mais que isto seja difcil, tanto para a equipe de sade, quanto para sua famlia. Mas tal tolerncia pode significar um importante passo para a elaborao de sua condio de ostomizado. O reconhecimento de seus sentimentos frente tal situao geralmente o auxilia a superar esta fase. Entretanto, um paciente com este comportamento, ao invs de caminhar para uma recuperao psicolgica , pode desencadear um processo violento patolgico. A ateno do profissional da psicologia precisa estar voltada para este processo de elaborao , no
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sentido de perceber se um caminho saudvel ou no para a resoluo do luto por tantas perdas sofridas em tal situao. O luto uma reao normal e esperada em resposta a um rompimento de vnculo. Tem como funo proporcionar a reconstituio de recursos da pessoa e viabilizar um processo de adaptao s mudanas ocorridas em conseqncia das perdas (INCA 2003).O processo do luto determinado por fatores internos, e depende da estrutura psquica do paciente, das crenas culturais e religiosas, e do tipo de apoio recebido. O luto pode ser entendido por partes como o entorpecimento (choque e descrena), anseio e protesto (agitao, fortes emoes), desespero (apatia e depresso) e recuperao, restituio (possibilidade de reinvestir energias). O paciente ostomizado encontra-se em um momento extremamente delicado,

podendo torn-lo mais fragilizado, fazendo-o necessitar de acolhimento, pacincia e ateno. Todas estas posturas podem interferir positivamente em sua melhora, dado que cada indivduo tem seu ritmo prprio para lidar com o luto. Ele necessita de tempo interno para viver este difcil momento de luto, ou seja, rever seus conceitos, contrapor as suas perdas (esfncteres) e encontrar foras para aceitar e trabalhar as suas possibilidades aps a ostomia. De acordo com Simonetti (2006), a depresso diante da doena uma reao esperada; cabe ao profissional facilitar para que o paciente passe por esta fase difcil o mais rpido possvel. Deve-se considerar a possibilidade de tratamento psiquitrico, com o uso de antidepressivos e outros, caso a depresso e ansiedade se tornem muito profundas, ou muito prolongadas e intensas.

Atividade Sexual: Com relao atividade sexual, Silva (2005) observa que esta obedece a um forte impulso de natureza biolgica, mas sua concretizao e sua vivncia dependem dos aspectos psicolgicos, psicodinmicos e culturais de cada indivduo. O exerccio saudvel da sexualidade fortalece a autoconfiana, alivia no s tenses como tambm as angstias. O paciente ostomizado pode encontrar dificuldades com a sexualidade, pois a prpria cirurgia (leso nervosa) coopera para isso, podendo causar, em homens, ejaculao retrgrada (entrada de semem na bexiga em lugar de sair pela uretra durante a ejaculao), impotncia, e diminuio da libido em ambos os sexos, alm dos aspectos emocionais como a preocupao com a aceitao do parceiro e em satisfaz-lo, bem como a baixa auto-estima ( Associao Gacha de Ostomizados ,2006).
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Este paciente e seu parceiro sexual necessitam de informaes a respeito de sua sexualidade, pois neste perodo inicial , pode configurar-se como um perodo de crise, onde tanto o ostomizado quanto seu parceiro necessitam da busca adaptao. Este momento pode se configurar em uma perigosa crise, devido ao estado de desequilbrio psicolgico, provocado quando o individuo enfrenta situaes que pressupe como ameaadoras, e esta uma situao bastante ameaadora. A constatao com o lidar com pacientes ostomizados de que a maioria no consegue, com facilidade, retomar sua atividade sexual, ou retomam apenas parcialmente, devido a problemas fsicos, problemas com o dispositivo, vergonha ou medo de no serem aceitos pelos parceiros. Em uma sociedade que possui padres estticos e de beleza to rgidos e que tanto valoriza o corpo, a alterao fsica provocada pela formao do estoma, implica em uma mudana social e sexual, havendo maior preocupao com o ato sexual devido a um no enquadramento nos padres sociais (Departamento de Psiquiatria Unifesp/epm ,2000). fcil entender como o estoma influencia a sexualidade, pois no caso de uma ileostomia, no h o controle sobre as eliminaes fecais, sobre o barulho provocado, alm do uso da bolsa coletora ser constante, e visualmente no atraente. Tais sensaes referem-se tambm viso que o paciente ostomizado tem sobre si prprio, podendo apresentar rejeio e nojo, adotando assim mecanismos de defesa como a projeo,

rejeio, racionalizao, entre outros. Estes mecanismos de defesa so adotados por ambas as partes da relao: pelo paciente onde h efetivamente alterao da auto-imagem e, conseqentemente, de auto-estimas decorrentes da mutilao; mas tambm por aquele que participa efetivamente do relacionamento que pode se ver assolado por sentimentos conflitantes de desejo e, ao mesmo tempo, repulsa, nojo e compaixo. A influncia na sexualidade se compromete mais ainda com o decorrer da idade, que vem acompanhada pelo desencadeamento de alteraes fisiolgicas, como a

diminuio da lubrificao vaginal , a diminuio da ereo, alteraes estas, que estaro acentuadas pelo tipo do ostoma. Os problemas sexuais dos ostomizados, tais como os decorrentes da alterao no mbito da ereo e ejaculao para os homens, estenose e perfurao vaginal nas mulheres e os problemas psicolgicos como ansiedade, depresso e vulnerabilidade, diminuio da auto-estima e conseqentemente de alteraes na imagem corporal, podem levar a disfunes sexuais, acarretando ausncia e diminuio de relacionamento sexual,

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proporcionando uma reduo na qualidade de vida do mesmo, e conseqentemente, do seu parceiro (Departamento de Psiquiatria Unifesp/epm , 2000). Da a importncia da orientao da equipe de sade no mbito da sexualidade, visando uma melhor reabilitao do casal. Neste momento, a orientao e acompanhamento do casal pela equipe de sade se torna fundamental . Este casal necessita no s ter suas dvidas sanadas, mas tambm de apoio psicolgico para o enfrentamento desta nova fase de vida, tambm a colaborador imprescindvel . sexual, e para tal , o psiclogo profissional

Religiosidade, Religio e Doena: Importante tambm, aferir o papel da religiosidade. A tradio cultural das crenas e prticas religiosas representa uma conduta essencial da condio humana. A religio , por alguns autores, considerada como uma construo da

personalidade dos seres humano, uma expresso de sua identidade e propsito, luz de sua histria, experincia e aspirao. De qualquer forma, a religio pode produzir alvio ao sofrimento, na medida em que permite mudana na percepo subjetiva pela qual o paciente e a comunidade percebem o contexto da doena. A religio e a espiritualidade tm sido conhecidas de maneira crescente, pois ao invs das explicaes reducionistas da medicina, os sistemas religiosos oferecem atitudes de confiana e de respeito para com esses pacientes. H investigaes cientficas comprovativas de que pessoas com uma profunda religiosidade tm seu tempo de internao diminudo. Algumas pesquisas concluem que o bem estar espiritual to importante, que pode afetar a sade de forma positiva. Desta forma, a averiguao da existncia de espiritualidade em pacientes ostomizados, como em qualquer outro tipo de paciente, se faz necessria, uma vez que pode auxiliar no suporte para a superao desta fase de mudanas existenciais e fisiolgicas profundas nestes sujeitos .

Reabilitao e Qualidade de Vida: Para o paciente ostomizado, a qualidade de vida ser o alcance mximo de bem estar e autonomia, alm da sua volta s atividades dirias. O prprio paciente deve avaliar essa qualidade a qual , em alguns casos torna-se at melhor do que antes. Sendo a reabilitao a meta principal da equipe que assiste o ostomizado, seu alcance significa

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inser-lo novamente na sociedade, identificando e ultrapassando os obstculos que possam impedir sua adaptao (Associao Gacha de Ostomizados , 2006). A reabilitao do ostomizado visa restituir-lhe as atividades do convvio social e melhorar a qualidade de vida diante do impacto da aquisio do estoma. A primeira etapa desse processo deve ser a aceitao do estoma pelo paciente, entendendo que este, foi confeccionado com o intuito de preservar sua sade. A partir da, os cuidados com higiene e alimentao podem assegurar melhoria em sua vida diria, assim como algum tipo de controle sobre as conseqncias da ostomia. Os profissionais de sade precisam estar preparados para o atendimento desses pacientes com uma equipe interdisciplinar, onde o objetivo deve se voltar para todo auxlio profissional possvel para uma melhor adaptao e reabilitao, tanto do paciente ostomizado quanto de sua famlia. A reintegrao social , familiar e laborativa deve ser a meta do acompanhamento deste paciente, assim como o lidar com atividades de divertimento. conhecida a dificuldade deste paciente em retornar a seus hbitos de atividades esportivas anteriores, assim como viagens , dado sua nova condio e o receio em se verem em situaes desagradveis nestas circunstncias. Entretanto, lidar com possveis acidentes com a bolsa coletora dever ser uma estratgia de trabalho dos profissionais que o acompanham, em especial o psiclogo, para que sua vida atual possa ter os componentes necessrios para uma vida plena, dentro de suas condies fisiolgicas.

CONCLUSES E CONSIDERAES FINAIS:

Percebe-se que aps a realizao de uma ostomia, o paciente se depara com diversas alteraes em seu processo de viver, indo desde alteraes fisiolgicas gastrintestinais, de auto-estima s alteraes de sua imagem corporal, relacionamento sexual, atividades laborativas e sociais. A vida deste paciente necessita de adaptaes, pois com a perda do controle de parte de seu corpo que funcionava autonomamente , vivencia sentimentos diversos e , muitas vezes assustadores diante desta nova situao, podendo provocar-lhe raiva, depresso, etc.. A viso deste paciente sobre o uso da bolsa coletora implica em vrias questes relacionadas a mudanas drsticas em seus aspectos cotidianos , e constituem um desafio para sua adaptao a esta nova qualidade. Desta forma, no de se surpreender que ele
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possa apresentar um momento de luto, s vezes at patolgico, pelas perdas sofridas, e pelo tamanho da fora que precisar encontrar em si e em seus familiares e amigos , para aceitao de sua nova situao e perspectivas. A resoluo das dificuldades apresentadas depender de seus recursos internos , do suporte social fornecido por sua famlia , e da estrutura e planejamento de atendimento oferecidos pelos acompanhamento. Na assistncia ao paciente ostomizado, se faz necessrio estabelecerem-se estratgias educativas continuadas de esclarecimentos, para satisfazer suas necessidades especficas , assim como de seus familiares, objetivando tanto sua mais pronta diferentes profissionais envolvidos em seu tratamento e

reabilitao, quanto a promoo de uma melhoria em sua qualidade de vida, e suporte emocional para dificuldades afetivas que possa enfrentar em todo este difcil processo adaptativo.

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