MOTTO Sntatea seamn cu pacea. Te poi bucura de ea numai dac tii s o aperi.

ION BORDEANU

ULCERUL GASTRODUODENAL
Bolile digestive sunt boli de larg raspndire n populaie, ocupnd un loc important n morbiditatea general. Ponderea mare pe care o au aceste boli n patologia general, potenialul mare invalidant al unora din ele, interaciunile lor cu factorii de mediu i de alimentaie, fac necesar cunoaterea lor n stadiile ct mai incipiente pentru tratarea i prevenirea complicaiilor lor. Ulcerul gastroduodenal este o boala destul de frecvent, survenind pn la 15% din populaie. Caracterizat prin pierdere de substan, afectnd mucoasa, submucoasa i stratul muscular ale teritoriilor tubului digestiv supuse aciunii peptice a sucului gastric, are ca localizare n primul rnd, duodenul, apoi stomacul, mai rar partea inferioar a esofagului i intestinul subire (de obicei dup o operaie pentru o complicaie imporatnt a ulcerului gastroduodenal). n etapa actual cauzele ulcerului sunt incomplet elucidate, dar se tie c este vorba despre interaciunea dintre factorii clorhidropeptici i factorii de aprare ai mucoasei gastroduodenale. Boala are caracter ereditar; evoluia se ntinde pe o perioada ndelungat pn la 40 de ani sau chiar mai mult, manifestndu-se n puseuri sezoniere dureroase ritmate de mese, zilnice, nsoite uneori de vrsturi. Durerea este caracteristic sub form de foame dureroas, ce dispare la ingestia de alimente, sub forma de durere nocturn, ce se linitete la ingestia de bicarbonat de sodiu sau lapte. Reapariia durerii are loc la 30 de minute dup mese la ulcer gastric, la 2-3 ore la cel duodenal. Durerea este epigastric, cu iradieri n hipocondrul drept i stang i uneori este nsoit de fenomene dispeptice necaracteristice, cu modificri de apetit, senzaie de arsuri retrosternale, eructaii, greurii, constipaie. Vrsturile nu sunt obligatorii, caracteriznd stenoza piloric, una din complicaiile ulcerului. Pe msur ce boala nainteaz n vrst, i pierde aspectul caracteristic, se nvechete i se complic. Cnd caracterul ulceros cu fenomenele inflamatoare supraadugate cuprinde straturile profunde ale regiunii afectate, apare stenoza sau obstrucia pilorului, caracterizate prin vrsturi tardive, slbire n greutate. Alt complicaie este perforaia, nsoit de dureri abdominale, caracteristice: foarte intense, cu aprare muscular, abdomen dur delemn, puls rapid (peste 100 btai pe minut). Hemoragia, complicaie frecvent const n hematemeze vrsturi cu snge ca zaul de cafea sau melene, nsoite, atunci cnd cantitatea de snge pierdut este mare, de creterea frecventa a pulsului, scderea tensiunii arteriale, lipotimie. Examinarea secreiei gastrice arat, n ulcerul duodenal, creterea secreiei bazale i a concentraiei de acid clorhidric. n ulcerul duodenal predomin hipersecreia cu hiperclorhidrie, n ulcerul gastric secreia gastric este normal sau subnormal. Metoda de diagnostic al ulcerului duodenal este radiologic. Aceasta pune n eviden semnul major sau direct ni sau semne indirecte ca deformrile retractile ale zonelor nconjurtoare. n cazul tratamentului igieno-dietetic, bonavii cu diagnostic de ulcer duodenal, n perioada dureroas, vor ine regim alimentar de protecie gastric cu mese mici i repetate n care vor evita alimentele acide, condimentele, dulciurile concentrate, soluiile saline 2

concentrate. Vor fi evitate salatele de cruditi i mere. Tutunul va fi cu desvrire interzis, dovedindu-se c are maxima nocivitate n ntreinerea leziunilor ulceroase. De asemenea alcoolul va fi interzis bolnavilor cu ulcer duodenal i gastric. Tratamentul medicamentos, extrem de diversificat n funcie de complexele mecanisme ce produc ulcerul gastric i cel duodenal, va fi individualizat pentru fiecare bolnav. n terapia modern s-au descoperit aa numiii inhibitori de receptori H2, de histamin (cinetidin) care au dat rezultate bune n ulcerele gastroduodenale. Exist unele preparate care se administreaz factorilor de aprare a mucoasei gastrice i acestea numai la indicaia medicului ce are n ingrijire bolnavul. Ulcerul gastric la care dup trei sptamni n condiii de spitalizare nu se modific nia, se opereaz. Dac nia se diminueaz dar nu se nchide se va mai atepta trei sptmni, dup care se va reexamina bolnavul i dac nia nu s-a nchis, se va opera. Bolnavii cu nia nchis vor continua regimul de crutare, n orice caz fr tutun i alcool, vor pstra indicaiile terapeutice ale medicului, prezentndu-se periodic la control radiologic i endoscopic. Deoarece numai ulcerul gastric pune problema diferenierii lui de cancerul gastric, este necesar i obligatoriu examenul endoscopic cu prelevri bioptice din ulceraia gastric. Relaia ulcer gastric cancer gastric este mai puin obinuit, dar exist cicatrizai n care ciclul nchiderii niei sufer i apare leziunea malign de obicei pe marginea niei. Chiar observndu-se nchiderea niei gastrice, bolnavii necesit control periodic, ulcerul gastric fiind considerat ca o leziune premalign. Cercetrile legate de cauzele i modul de producere au artat o frecven crescut a cancerului gastric legata de grupa sanguin A , de consumul anumitor alimente pregtite prin afumare, de alimente conservate cu ajutorul unor chimicale.

STOMACUL Stomacul este poriunea cea mai dilatat a tubului digestive. El are o mare importan fiziologic, iar prin numeroasele afeciuni pe care le poate prezenta, dobndete i o deosebit de mare importan clinic. Forma, dimensiunuile, situaia stomacului prezint extrem de numeroase variaii individuale. Forma real a stomacului omului se bazeaz pe unele observaii intraoperatorii, dar mai cu seam pe rezultatele examenului radiologic. La indivizii normostenici, n staiune vertical, stomacul gol, vizualizat dup administrarea unei paste garitate, are forma unui J majuscul sau a unei undie, cu o poriune mai lung, vertical i o poriune mai scurt, orizontal. Configuraia exterioar i diviziunile stomacului Stomacului i se descriu: doi perei, dou margini i dou orificii. Marginile stomacului continu marginile omonime ale esofagului. Marginea dreapt sau curbura mic este concav . Este format dintr-un segment mai lung, cu direcie vertical, care continu fr demarcaie evident, marginea dreapt a

esofagului i din altul mai scurt, cu orientare transversalsau uor ascendent spre dreapta. Segmentul orizontal al micii curburi prezint dou depresiuni discrete, tranzitorii: - una, incizura duodenopiloric superioar marcheaz limita exterioar dintre stomac i duoden; - cealalt, incizura piloric superioar, este situat la circa 3-5 cm la stnga precedentei. Marginea stng este dat de curbura mare. Mai lung dect cea dreapt, ea este convex i pornete de la marginea stng a esofagului, mpreun cu care determin un unghi ascuit i adnc, numit incizura cardiac sau unghiul lui His. Stomacul comunic la extremitatea sa superioar cu esofagul prin orificiul cardiac. E frecvent numit ,,cardia sau gura stomacului i are form circular. La extremitatea inferioar se gsete orificiul piloric care conduce n duoden.

Conturul schematic al stomacului i al duodenului. 1.esofagul,2.diafragma,3.poriunea abdominal a esofagului,4.incizura cardic,5.peretele anterior al stomacului,6.peretele postrior al stomacului,7.curbura mare,8.flexura duodenojejunal,9.flincterul antrului,10.poriunea ascendent a duodenului,11.jejunul,12.poriunea orizontal a duodenului,13.poriunea descendent a duodenului,14.incizura piloric inferioar,15.incizura doudenopiloric inferioar,16.poriunea superioar a duodenului,17.incizura duodenopiloric superioar,18.incizura piloric superioar,19.incizura unghiular,20.curbura mic.

Poriunea vertical E mai voluminoas, dilatat, sacular i cuprinde aproximativ dou treimi din stomac. Poriunea orizontal e mai ngust, tubular i cuprinde aproximativ o treime a organului. Partea vertical, cea superioar este subdivizat n: - poriunea cardiac, este o zon neprecis delimitat, de aproximativ 3-4 cm ntindere, rspunznd orificiului cardiac pe care-l cuprinde la interior, se caracterizeaz prin prezena la nivelul mucoasei a glandelor cardiace; - fundul sau fornixul este poriunea superioar, dilatat, a stomacului este separat de segmentul urmtor prin orizontala care trece prin unghiul cardiac; - corpul stomacului ncepe sub acest nivel i tine pn la un plan aproape vertical care trece prin incizura unghiular i ntlnete depresiunea sfincterului antrului. Partea orizontal, numit poriunea piloric, are limite: la stnga linia incizur unghiular sfincterul antrului; la dreapta anul duodenopiloric. n acest ultim an se afl adesea o ven prepiloric, marcheaz limita dintre stomac i duoden i care constituie un reper preios pentru chirurg. Aceast poriune piloric este la rndul ei, mprit n alte dou segmente: - antrul piloric, situat la dreapta corpului stomacului, este uor dilatat, el poate fi separat prin unde peristaltice de restul stomacului. - canalul piloric este un segment cilindric, ngust i scurt ( aproximativ 3 5 cm).

Forma stomacului i subdiviziunile lui. 1.poriunea cardic,2.orificiul cardic,3.incizura cardic,4.fundul stomacului,5.corpul stomacului,6.poriunea piloric format din:7.antrul piloric,8.canalul piloric,9.pilorul

cu:10.sfincterul pilorului,11.orificiul piloric,12.poriunea superioar a duodenului,13.incizura unghiular.

Pilorul este poriunea terminal, strmt, a stomacului. El are aproximativ 5 cm lungime i conine sfincterul piloric; aceasta circumscrie orificiul piloric

Poriunile constitutive ale stomacului. 1.esofagul,2.incizura cardic,3.poriunea cardic,4.fundul stomacului,5.corpul,6.curbura mare,7.sfincterul antrului,8.poriunea piloric,9.anul duodenopiloric,10.orificiul piloric,11.duodenul,12.incizura unghiular,13.curbura mic. Stomacul bilocular. Uneori stomacul este mprit printr-o ngustare situat de obicei n poriunea sa mijlocie de adncime variabil n dou segmente: unul cardiac sau fundic, cellalt piloric. Cauzele care determin trangularea pot fi intrinseci sau extrinseci.

Stomacul bilocular.1.esofagul,2.incizura cardic,3.fundul stomacului,4.corpul,5.curbura mare,6.anul duodenopiloric,7.incizura unghiular,8.curbura mic. Stomacul la omul viu este examinat prin mai multe metode. De mare importan este examenul radiologic. Forma stomacului la indivizii normosteni, n staiune vertical are forma literei J majuscul. Sedistinge - curbura mic-liniar, neted, fix, cu incizura unghiular; - curbura mare-mobil; - incizura cardiac. Dimensiuni. n stare de umplere moderat, stomacul are urmtoarele dimensiuni: lungimea, 25 cm; limea maxim ntre cele dou curburi, 12 cm; grosimea msurat ntre cei doi perei, 8 cm. Stomacul gol msoar: 18 cm n lungime; 7 cm n lime; zero cm n grosime,deoarece pereii sunt aplicai unul pe cellalt.

Imaginea radiologic a stomacului. 1.camera cu aer,2.corpul stomacului,3.proiecia ombilicului,4.antrul piloric,5.und de contracie separnd antrul de: 6.canalul piloric,7.orificiul piloric,8.incizura unghiular,9.diafragma.

Situaie. Loja gastric n care e coninut stomacul, are ae perei i e astfel delimitat: pereii superior, posterior i lateral stng sunt formai de bolta diafragmei; peretele anterior, de diafragm i peretele inferior, de colonul transvers cu mezonul su. Stomacul este situat, mpreun cu ficatul i splina n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale, adic deasupra mezocolonului transvers. El este ascuns n mare parte sub baza toracelui. Graie peritoneului care l nvelete i care este lucios, stomacul se poate mica n loja lui ca un cap articular ntr-o cavitate. Mijloace de fixare. Stomacul este meninut la locul su, n primul rnd prin presa abdominal ( presiunea exercitat asupra viscerelor abdominopelviene prin concentraia muchilor pereilor abdominali). n afar de aceste mijloc funcional extrem de important la meninerea situaiei organului mai contribuie: continuitatea stomacului cu esofagul i cu duodenul; pediculii vasculonervoi, diferitele formaiuni peritoneale care l leag de organele nvecinate; aderena feei posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului. Raporturile stomacului Stomacul se gsete n etajul abdominal superior i corespunde epigastrului i hipocondrului stng. El este ascuns n cea mai mare parte de bolta diafragmei i de ficat. Peretele anterior sau faa anterioar faa chirurgical privete nainte i puin n sus ( peretele antero-superior). Are dou poriuni: una rspunde peretelui toracic i alta rspunde peretelui abdominal. Poriunea toracic este acoperit de diagram i prin intermediul ei rspunde coastelor 5, 6, 7, 8, 9 din stnga i spaiilor intercostale respective. n partea medial este acoperit i de faa visceral a lobului stng al ficatului. Poriunea abdominal este mprit n dou zone. Zona medial este acoperit de faa visceral a ficatului ( lobul ptrat i lob nuuuul stng). Zona lateral vine n raport direct, nemijlocit, cu peretele muscular anterior al abdomenului i are forma unui triunghi, numit n clinic triunghiul lui Labb. Acest triunghi are o margine stng, format de arcul costal stng; o margine dreapt, dat de marginea inferioar a ficatului i o margine inferior format de linia care unete al 9-lea cartilaj costal drept cu al 9-lea cartilaj costal stng. Peretele posterior al stomacului privete napoi i puin n jos ( peretele posteroinferior) i formeaz peretele anterior al marelui diverticul al cavitii peritoneale, numit bursa omental. Datorit existenei bursei omentale, stomacul se deplaseaz cu uurin fa de organele situate napoia lui. Aceste organe sunt: n partea mijlocie, avnd o direcie transversal, se gsete corpul pancreasului, pe care stomacul se odihnete, deprimndu-l uor ( pulvinar ventriculi perna stomacului). Deasupra pancreasului se gsete polul superior al rinichiului stng i glanda suprarenal stng. n sus i spre stnga se gsete o zon prin care stomacul vine n raport cu faa visceral ( faa gastric) a splinei. n jos, dedesubtul pancreasului, faa posterioar a stomacului vine n raport cu mezocolonul transvers, iar prin intermnediu acestuia cu flexura duodenojejunal i cu ansele jejunale ( raport chirurgical extrem de important pentru realizarea gastroenteroanastomozelor transmezocolice posterioare).

Curbura mare, puternic convex, se arcuiete spre stnga i n jos. Ea vine n raport, n cea mai mare parte a sa, cu colonul transvers, de care este legat prin ligamentul gastrocolic. ntre foiele acestui ligament, la aproximativ 1 cm deprtare de curbur, merg vasele gastroepiploice. n partea stng superioar, curbura mare d inserie ligamentului gastrolienal, care conine vasele scurte ale stomacului i artera gastroepiploic stng. Curbura mic situat profund i prin acesta greu abordabil, este orientat spre dreapta i n sus. Pe ea se inser omentul mic, n dedublarea cruia se gsesc vasele gastrice ( stngi i drepte). Curbura mic rspunde lobului caudat i prin intermediul peritoneului posterior al vestibului bursei omentale: aortei, venei cave inferioare, trunchiului celiac i plexului solar. Fundul stomacului rspunde cupolei diafragmei, sub care se muleaz. n acest fel el se nal pn la coasta a 5-a stng i depete puin un plan orizontal tangent la vrful inimii ( pe linia medioclavicular stng). Prin intermediul diafragmei, fornixul vine n raport cu inima, pleura i plmnul stng. Poriunea cardic este situat profund, n raport cu impresiunea esofagian a ficatului.Orificiul cardic rspunde vertebrei a 11-a toracale. Pe peretele toracal anterior, orificiul se proiecteaz la nivelul articulaiei cartilajului costal al 7-lea stng cu sternul. Pilorul este aezat i el profund, are o situaie variabil, dup gradul de umplere sau de vacuitate a stomacului. El are o mare mobilitate i stabilete n general, aceleai raporturi ca prima poriune a duodenului. Structura stomacului Grosimea peretelui stomacului e de aproximativ 3 mm. Structura sa e adaptat n vederea asigurrii celor dou funciuni eseniale ale sale: funcia de rezervor al alimentelor, cu evacuare intermitent i funcia de digestie, asigurat de sucul gastric. n construcia sa anatomic intr patru tunici. De la interior acestea sunt: tunica seroas, tunica muscular, stratul submucos, tunica mucoas.

Seciune prin peretele stomacului. 1.tunica seroas,2.ptura subseroas,3.stratul longitudinal al tunici musculare,4.stratul circular al tunici musculare,5.fibrele oblice ale tunici musculare,6.ptura submucoas,7.lama muscular a mucoasei,8.glanda gastric,9.foveole gastrice,10.arii gastrice,11.foliculi limfatici din corionul mucoasei.

Tunica seroas este format de peritoneu . Acesta nu mbrac n ntregime stomacul. Pe faa posterioar a funduluise afl o zon lipsit de peritoneu, la nivelul creia stomacul ader de diafragm. De la stomac se ntind spre organele nvecinate, trei formaiuni peritoneale: omentul mic, ligamentul gastrocolic i ligamentul gastrolienal. Stratul subseros este format dintr-o ptur subire de esut conjunctiv, pe care se aplic seroasa.

Tunica muscular cuprinde trei planuri de fibre: - planul superficial este format de fibre longitudinale; - planul mijlociu de fibre circulare; - planul profund de fibre oblice sau ansiforme. 10

Tunica muscular a stomacului. Tunica muscular constituie aparatul motor activ al stomacului, care realizeaz: - depozitul alimentelor ingerate; - amestecarea acestora cu sucul gastric pn ce se formeaz un amestec semifluid, numit chimul gastric - golirea lent, intermitent a chimului din stomac n duoden, ntr-un ritm adecvat pentru efectuarea digestiei intestinale. Tunica submucoas este format din esut conjunctivo-elastic lax; n ea se gsesc numeroase vase, terminaii nervoase i plexul nervos submucos Meissner. Ea permite adaptarea mucoasei la modificrile de form ale stomacului i la micrile cauzate de musculatur. Tunica mucoas are o coloraie roiatic, deosebindu-se net de cea esofagian ( albceniie). Ea reprezint aproape jumtate din grosimea total a peretelui gastric; msoar aproximativ 1 mm n regiunea cardiac i 2 mm n regiunea piloric a corpului. Tunica mucoas reprezint principala component morfologic i funcional a peretelui stomacal. Ca alctuire microscopic, ea are o structur complex fiind format dintr-o component epitelial i una conjunctiv. Componenta epitelial la rndul ei este reprezentat prin: epiteliu de suprafa cu funcie esenial de protecie i aparatul glandular intraepitelial. Prin glandele sale, mucoasa reprezint aparatul secretor al stomacului.

Vase i nervi Arterele stomacului provin din cele trei ramuri care pornesc din trunchiul

11

celiac: artera hepatic, artera splenic i artera gastric stng. Ramurile lor se anastomozeaz i formeaz dou arcade arteriale dispuse de-a lungul celor dou curburi ale stomacului. Din artera hepatic pleac: artera gastric dreapt,care merge naintea pilorului i apoi urc pe curbura mic; artera gastroduodenal trece napoia pilorului i emite gastroepiploica dreapt care urc pe curbura mare. Artera splenic d natere arterei gastroepiploice stngi aceasta coboar pe curbura mare i arterelor gastrice scurte, care trec prin ligamentul gastrolienal i irig fundul stomacului. Artera gastric stng urc prin ligamentul gastropancreatic, ajunge n regiunea cardic i apoi coboar de-a lungul curburii mici. Se formeaz astfel: arcul arterial al curburii mici, rezultat prin anastomozarea n plin canal a arterelor gastrice stng i dreapt; arcul arterial al curburii mari format prin anastomozarea n plin canal a arterelor gastroepiploice stng i dreapt.

Arterele stomacului i ale duodenului. 1.trunchiul celiac,2.A.gastric,3.A.splenic cu 3*.ramuri splenice,4.Aa.gastrice scurte,5.A.gastroepiploic dreapt,7.A.pancreaticoduodenal superioar,8.A.gastroduodenal,9.A.supraduodenal,10.A.hepatic propie.11.A.gastric dreapt,12.A.hepatit comun. Venele stomacului corespund n general arterelor. Ele se formeaz din reele capilare situate n submucoas; strbat grosimea pereilor gastrici, se adun sub seroas i se arunc apoi n trunchiuri colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor dou curburi, alturi de arcurile arteriale, i se vars n vena port. Venele gastrice, dreapta i stnga, se vars direct n trunchiul venei porte: - vena gastroepiploic dreapt se vars n vena mezenteric superioar; - vena gastroepiploic stng i venele gastrice scurte sunt tributate venei lienale.

12

Venele stomacului. 1.V.port cu: 2.ramura ei dreapt,3.ramura ei stng,4.V.gastric stng i 5.V.gastric dreapt,6.Vv.gastrice scurte.7.V.splenic.8.V.gastroepiploic stng.9.V.mezenteric inferioar.10.V.trunchiul venos mezentericosplenic.11.V.gastroepiploic dreapt.12.V.mezenteric superioar.

ULCERUL GASTRODUODENAL INTRODUCERE Ulcerul gastroduodenal reprezint unul din cele mai importante domenii ale patologiei digestive, att pentru frecvena sa, cat i prin caracterul ubicvitar, la toate popoarele lumii i prin gravitatea complicaiilor ce-l insoesc. Datorit consecinelor sale economice i sociale, ulcerul gastroduodenal reprezint un adevrat handicap pentru subiectul bolnav i o surs important de cheltuieli pentru colectivitate, afectat n acelai timp i de perioadele relativ lungi de capacitate temporar de munca a celor bolnavi. ncercnd s definim aceast suferin, putem arta c ulcerul gastroduodenal este o boal, caracterizat prin prezenta unei ulceraii situate pe o poriune a tubului digestiv ce se gseste in contact cu sucul gastric acid ( stomac si bulb duodenal), ulceraie care

13

const ntr-o pierdere de substan ce depasete muscularis mucosae i ajunge pn la musculoas; boala are o evoluie cronic. Ulcerul gastroduodenal trebuie difereniat de ulceraiile superficiale (unice sau multiple: gastrite erosive sau ,,ulceroase), care nu intereseaz musculoasa i de ulcerele acute (ulcerele ,,de stree). Pierderea de substan gastroduodenal este manifestarea local a unei boli generale (boala ulceroas), caracterizat printr-un sindrom clinic caracteristic, prin complicaii particulare i printr-o evoluie n pusee. Anatomie patologic Macroscopic, ulcerul este o pierdere de substant rotund sau ovalar, cu axul mare urmnd celui al lumenului digestive, cu margini nete, cu diametrul mediu de 10-15mm, dar cu variaii ntre 4 si 40mm. Profunzimea de asemenea este variabil. Fundul ulceraiei este albicios-glbui sau hemoragic; craterul este nconjurat de burelet congestiv i edematos, lat de 4-5mm, pliurile mucoasei, care se pierd n acest inel de edem. Microscopic, n timpul puseului acut, ulcerul este o pierdere de substan cu margini nete, ntrerupnd mucoasa, depind muscularis mucosae i interesnd mai mult sau mai puin musculoasa; fundul su este cptuit de un strat fibrinos sau fibrinoleucocitar i resturi tisulare necrozate. Fundul ulcerului este constituit dintr-un infiltrat inflamator si din esut de scleroz a crui abunden este direct proportional cu vechimea ulcerului. Elementul histologic caracteristic al ulcerului gastroduodenal,aa-zisul ulcer Cruveilhier al autorilor francezi sau ulcerul peptic al autorilor de limba englez, il constituie amputarea mucoasei. Arterele din vecinatate prezint un process de endarterit obliteran. n jurul ulcerului se constat edem, infiltrat inflamator si congestie ( aa- zis gastrit periulceroas din ulcerul gastric). Vindecarea ulcerului se realizeaz printr-un proces de cicatrizare. Fiziologie, fiziopatologie La omul normal, stomacul i duodenul se gsesc n stare de ,,pace armat (Lambling), ca urmare a echilibrului ntre factori agresivi ( secreia clorhidropeptica) i factori de aprare ( secreia de mucus), ambii factori fiind elaborai de ctre stomac. Sucul gastric este coroziv, avnd un pH de 1,5-2 i posednd o activitate proteolitic, graie prezenei pepsinei. Agresiunea clorhidropeptic este contracarat de un sistem de factori de aprare. Ulcerul gastro-duodenal poate apare teoretic ca urmare a unui dezechilibru creat fie prin cresterea factorilor agresivi, fie prin scderea sistemelor de aprare, fie prin aciunea concomitent a ambelor mecanisme. Sucul gastric este elaborat de cele 3 tipuri de celule ale mucoasei i anume: 1.celulele parietale, care secreta acidul clorhidric i factorul intrinsec; 2.celulele principale, care secreta pepsinogenul ( acesta, prin activarea de ctre acidul clorhidric, se transform n pepsin); 3.celulele mucoase de acoperire i celulele mucoide, care secret mucusul. Seceia gastric acid. Capacitatea stomacului de a secreta acid clorhidric depinde de numrul celulelor parietale din mucoasa gastric, numr determinat genetic; capacitatea

14

de a secreta acid clorhidric se face prin msurarea acestuia, dup o stimulare intens cu pentagastrina, histamin, sau betazol. Capacitatea secretorie a femeii este mai mic dect a barbatului, cea a vrstnicului este mai mic dect a tnrului ( prin procesul de gastrit se distrug celulele acidosecretoare). Secreia acidului clorhidric de ctre celulele parietale este stimulat de 3 substane: 1.gastrin; 2.acelticolin; 3.histamin. Gastrina este secretat de celule speciale (celulele G ) situate in mucoasa gastric in regiunea antral i n glandele pilorice.Gastrina este alcatuit dint-un numr de aminoacizi, pn n prezent fiind izolate n funcie de acest numr, 3 tipuri de gastrin i anume: G 14,G 17 si G 34. Pentagastrina, un peptid sintetic, care conine ultimii 4 aminoacizi ai gastrinei ( B-Ala-Trp-Met-Asp-NH 2 ) este utilizat pentru stimularea secreiei gastrice, ca test de diagnostic. Gastrina este eliberat ca urmare a contactului cu alimente ( prin aciunea acestora asupra microcililor celulelor G), a distensiei antrului, a coninutului alcalin din lumen si a stimulrii vagale.La bolnavii cu ulcer duodenal concentraia gastrinei in snge este normala pe nemncate i este mai mare dect la subiecii normali dup mese.La bolnavii cu ulcer gastric, gastrinemia este crescut att jeun, ct i post prandial. Acetilcolina este eliberat la nivelul terminaiilor nervoase ale vagului, n vecintatea celulelor parietale, a cror secreie o stimuleaza. Stimulii secretagogi ce folosesc calea colinergica pot fi: a) Cefalic( masticae, gust, deglutie) fie prin excitaie renal fie prin refexe condiionate). b) gastric: distensia stomacului sau aciunea agentilorchimici;acesti stimuli gastrici pot utiliza fie cile vagale reflexe lungi,fie pe cele scurte (intramurale). Nervul vag influeneaza secretia gastric pe 3 ci i anume: 1.prin stimularea colinergica directa a celulelor parietale; 2.prin stimularea secretiei de gastrin ( prin intermediul fibrelor din vecinatatea celulelor G); 3.prin sensibilizarea celulelor parietale fa de aciunea stimulant a gastrinei sau a altor substane. Histamina este cea de-a treia substan cu rol n stimularea secreiei de acid clorhidric. Ea este secretat de ctre mastocitele situate n lamina propria a mucoasei gastrice i prin difuziune prin spaiile intercelulare ajunge la celulele parietale. Este posibil ca histamina s fie eliberat i sub aciunea gastrinei i acetilcolinei; ca urmare a acestui mecanism, antagonitii receptorilor histaminici H 2 (cimetidina) inhib secreia de acid clorhidric n ansamblu, nu numai pe acea determinate de histamin. Dac individul normal are un billion de celule parietale, ce pot secreta 22 mmol de acid clorhidric.Pentru bolnavii cu ulcer gastric, valorile sunt mai mici dect cele ale individului normal.

15

Pepsinele. n mucoasa gastroduodenal umana exist 7 pepsinogeni, ce aparin celor 2 grupe imunochimice (I i II), fiecare grup fiind secretat de celulele principale dintr-o anumit zon a stomacului; n snge se gsesc ambele grupe de pepsinogeni, iar n urin grupul I. ntre capacitatea mucoasei gastrice de a secreta acid clorhidric i cea de a secreta pepsinogen exist o stransa corelaie; determinarea concentraiei pepsinogenului I n ser constituie o buna metod de apreciere a capacitaii secretorii a stomacului, att de acid, ct i de pepsin. n secreia de pepsinogen au un rol important aceleai substane, care stimuleaza secreia de acid clorhidric i anume gastrina i acetilcolina, cu particularitatea ca sucul gastric determinat de acetilcolina este mai bogat n pepsina dect cel aprut ca urmare a aciunii gastrinei. Rezistena mucoasei. Factorii de care depinde rezintena mucoasei gastroduodenale sunt: aportul sanguine, regenerarea epiteliului, secreia de mucus i integritatea barierei, care impiedic retrodifuzarea ionilor de hidrogen. Reducerea aportului sanguine la nivelul mucoasei gastrice ar putea constitui un factor cu rol n producerea ulcerului. Refacerea epiteliului este un process continuu; astfel, celulele de la suprafaa stomacului sunt complet nlocuite la fiecare 5-6 zile; o diminuare a acestui proces ar putea afecta troficitatea mucoasei. Secreia de mucus formeaz o dubla barier protectoare: una extern, format din mucusul epitelial vizibil si alta intern , de mucus intracelular preformat. Retrodifuziunea ionilor de hidrogen. n mod normal secreia acid din lumenul gastric difuzeaz napoi, catre mucoasa, numai intr-o foarte mica masur, ca i cnd ar exista o barier ce s-ar opune acestei retrodifuziuni. Aceast barier poate fi afectat de dgeni interni ( acizii biliari) si externi ( alcoolul, salicilatii etc.). Dei se acord mucusului gastric important major n realizarea acestei bariere protectoare, n acest domeniu mai exist nc numeroase necunoscute. n producerea ulcerului gastroduodenal poate interveni o perturbare a cehilibrului amintit fie hipersecretia de acid clorhidric, fie prin afectarea barierei protectoare de mucus. n producerea hipersecretiei de acid clorhidric pot interveni: o hipertonie vagala, o hipersecretie de gastrina, o crestere a numarului celulelor parietale, o scadere a unui factor intestinal inhibitor; acesta este mecanismul de baz n ulcerul duodenal. Afectarea barierei protectoare de mucus poate avea loc prin scaderea sau alterarea calitativ a mucusului gastric; se pot adauga i ali factori ( aportul sanguine, regenerarea epiteliului etc.) ce pot exercita o influena negativ asupra troficitaii mucoasei; acesta este mecanismul de baza n ulcerul gastric. Pentru producerea ulcerului ( fie gastric, fie duodenal) este necesar prezena acidului clorhidric; dictonul lui Schwartz si pastreaz actualitatea: nu poate exista ulcer n absena complet a acidului clorhidric. Etiopatogenie.

16

Epidemiologie. Ulcerul gastroduodenal este o boala frecvent, ce afecteaz 6-15% din populaie, dup diverse statistici, cu o medie de 10%. Ulcerul duodenal este mai frecvent dect cel gastric, el reprezentnd 80% din totalitatea ulcerelor. Ulcerul gastroduodenal este mai frecvent la brbat dect la femeie, aceasta prevalent fiind mai net n cazul ulcerului duodenal ( raportul dintre brbat i femeie:4/1) dect n cazul ulcerului gastric ( raportul dintre brbati i femei este de numai 2/1). Ulcerele gastroduodenale se observa la toate varstele, dar mai ales la adult. Varsta medie a bolnavilor cu ulcer gastric este cu 10 ani mai mare dect cea a bolnavilor cu ulcer duodenal. Factorii genetici. Rolul unei predispoziii genetice este susinut pe baza a numeroase argumente i fapte. Existena mai multor subieci de ulcer n aceeai familie este o constatare curent. Frecvena ulcerului la rudele apropiate este de 30-45%, de trei ori mai mare dect frecvena general. Este interesat de semnalat ca rudele bolnavavilor prezint aceeai localizare ca si acetia (ulcer gastric, respective duodenal). Printre bolnavii cu ulcer duodenal, un numar nsemnat aparin grupului O(I) nesecretori. Frecvena antigenului HLA-B 5 este de 3 ori mai mare la bolnavii cu ulcer duodenal dect la martori. Rudele bolnavilor cu ulcer duodenal au concentraii sanguine mari de pepsinogen I ( chiar cei care nu prezint nici o manifestare clinic a bolii). Factorii de mediu. Au fost indentificaii unii factori favorizani dintre care fumatul a fost mai bine studiat; s-a demonstrat c fumtorii au o mai mare morbiditate i mortalitate prin ulcer gastroduodenal dect nefumtorii; mecanismul de aciune nu este singur, ntruct fumatul nici nu stimuleaz, nici nu inhib secreia gastric; n schimb, fumatul inhib secreia de bicarbonat a pancreasului, ceea ce poate avea o oarecare relaie cu actiunea sa ulcerogen. Dieta i obiceiurile alimentare au fost incriminate n producerea ulcerului gastroduodenal, n special abuzul de condimente; pn n prezent, nu exist studii statistice convingtoare n aceast direcie. Ulcerul duodenal afecteaz n special profesiile n care rspunderile i setrile de ncordare sunt mai mari, iar cel gastric pe cei cu un nivel economic mai sczut. Factorii neuropsihici. Studiai i demonstrai de Pavlov, n cadrul teoriei corticoviscerale, factorii neuropsihici sunt privii i astzi cu atenie, atribuindu-li-se un rol important att n producerea ulcerelor acute (aa-zisele ,,ulcere de stress) ct i producerea ulcerului gastroduodenal cronic; este ndeobte conoscut faptul c indivizii cu anumite trasturi psihice se mbolnvesc mai frecvent de ulcer i c situaiile care se nsoesc de o mare tensiune psihic determin episoadele dureroase ale ulcerului gastroduodenal. S-a susinut teoria c indivizii care au concentraii sanguine mari de pepsinogen I au n aceelai timp i o anumit structur psihic, prezentnd un dezechilibru ntre tendinele active (nevoia de independen) i cele pasive (dorina de dependen). Consecina acestor trsturi fiziologice i psihice ( o mare capacitate de a secreta acid clorhidric i pepsina i o stare conflictual ntre tendinele amintite) favorizeaz apariia ulcerului duodenal, mai ales cnd circumstanele devin favorabile exacerbrii strii conflictuale. Medicamentele. Unele medicamente sunt agrevive pentru stomac i duoden, putnd fi ncriminate n favorizarea apariiei perioadelor dureroase; amintim: aspirina,

17

fenilbutanoza, indometacina, hormonii glucocorticoizi, rezerpina, eufilina, betablocantele. Mecanismele de actiune al acestor medicamente este complex; rolul principal se pare ca-l are actiunea lor directa la nivelul stomacului- asupra barierei mucusului protector, pe care o fragilizeaz, favoriznd retrodifuziunea ionilor de hidrogen. Un al doilea mecanism este reprezentat de actiunea medicamentelor antiinflamatoare amintite de a inhiba sinteza de prostaglandinele o exercita la nivelul mucoasei gastroduodenale. Factorii endocrine.Rolul factorilor endocrini este sustinut de frecvena mai mare a bolii la sexul masculine ( n condiiile unei constelaii endocrine particulare), de marea frecvena a ulcerului la bolnavii cu hiperparatiroidie i mai ales de existena sindromului Zollinger-Ellison, n care hipersecreia de gastrina induce apariia ulcerului duodenal cu evoluie sever, cu tendin marcat la complicaii i la recidive. Boli associate.Ulcerul gastroduodenal apare cu o frecvena sporit la subiecii care sufer de anumite boli cornice, cum sunt: bronit cronic i emfizemul pulmonar (pentru ulcerul gastric), ciroza hepatic i cancerul pancreasului (pentru ulcerul duodenal). Afectarea mai frecvent a bolnavilor cu poliartrita reumatoida pare s ina mai degrab de agresiunile medicamentoase dect de aciunea favorizant a bolii nsai.

Ulcerul duodenal Ulcerul duodenal este o boal cronic cu o tendin marcatla recidiv El este localizat la 95% din bolnavi pe care prima porune a duodenului ( la nivelul bulbului), la mai puin de 3cm pilor, cu precdre pe una din cele 2 fee i ai rar pe una din cele 2 curburi. De regula de mici dimensiuni ( cu diametru mai mic de 1 cm) ulcerul duodenal este rareori gigant.La o treime din bolnavi ulcerul duodenal poate coexista cu un ulcer gastric, n cadrul acestie asociei ulcerul duodenal aparand de regula primul. Simptomatologie. n timpul unui puseu acut, ulcerul duodenal realizeaz un sindrom clinic tipic, ce poate fi precizat n primul rnd prin anamneza. Durerile. Sindromul ulceros tipic al bolnavului cu ulcer duodenal se caracterizeaz prin dureri care au anumite caractere, o anumita localizare, animute relaii temporale. Caractere. Durerile au cel mai des un caracter de cramp, de torsiune, dar pot fi descriese de bolnavi ca o senzaie de arsur, de presiune, de greutate, de foame; durerile variaz n intensitate atingnd un maximum, ce nu dureaz dect cteva minute, rareori mai mult; durerea nu este egravat de micrile corpului. Dificultatea unor bolnavi de a descrie caracterul durerilor tine de originea sa visceral. Localizare. Durerile sunt localizate n epigastru, n apropierea liniei mediane; uneori durerea este strict localizat, bolnavul aratnd-o ntr-un anumit punct, cu un singur deget; n ulcerul duodenal necomplicat durerea nu iradiaz ( iradierea posterioara traduce penetratia ulcerului n pancreas).

18

Relaii temporale, factori ce influneaz durerea. n sindromul ulceros tipic din ulcerul duodenal durerea apare n strans legatur cu orarul meselor ( ritmicitate zilnic) i cu anumite perioade ale anului (periodicitatea sezonier). Durerile n epigastru sunt calmante prin ingestia de alimente sau de alcaline. Durerile sunt ritmate de mese n cursul zilei,ele disprnd imediat postprandial i reaprnd dup 2-4 ore de la dejun sau cin, intervalul dintre mas i apariia durerilor neputnd indica localizarea ulcerului; reapariia durerilor, care coincide cu golirea stomacului, se nsoete de senzaia de foame ( de unde denumirea de ,,foame dureroas, caracteristica ulcerului duodenal n puseu); tot caracteristice ulcerului duodenal sunt i durerile nocturne, ce trezesc bolnavul dup miezul nopii i se calmeaz cu alcaline sau ingestia ctorva biscuii. n ceea ce privete ritmicitatea, durerile din ulcerul duodenal realizeaz evoluia n 3 timpi: mas-confort-durere. Evoluia zilnic a durerii depinde de aciditatea gastric; astfel, durerea epigastrica este de mic intensitate ( sau lipsete) dimineaa, cnd secreia gastric este joas i imediat dup mese, cnd ea este tamponat de alimente. Durerea tinde s devin mai intense cteva ore dup mese, la culcare sau n timpul nopii, cnd secreia de acid clorhidric este mare i coninutul gastric nu este tamponat. Legatura direct dintre intensitatea durerii i aciditatea intragastric este sugerat de calmarea durerii cu ajutorul alimentelor i alcalinelor, ca i prin aspiraia cu sonda a sucului gastric acid. Durerile survin n pusse de 2-6 sptamni, n special primavara i toamna; n timpul acestor pusse, bolnavii au dureri zilnic; n schimb, ntre pusse exist un calm complet. La unii bolnavi pussele survin bianual, la alii mai rar, n prezena sau n absena unor factori precipitani evideni. Simptomele associate. Bolnavii cu ulcer duodenal pot prezenta, concomitent cu durerile gastrice, pirozis retrosternal, regurgitatii acide i constipatie sau diaree. Diareea intense n asociere cu ulcerul duodenal rebel, sugereaz un sindrom Zollnger-Ellison. Constipaia prezint aceeai periodicitate sezonier, ca i durerile epigastrice. Starea general a bolnavilor cu ulcer duodenal este bun, nenregistrndu-se pierdere n greutate ( prezena foamei dureroase poate s favorizeze chiar un exces ponderal). Manifestari atipice. La o parte din bolnavi ( 10-20%) ulcer duodenal nu se nsoete de sindromul dureros caracteristic, revelndu-se brusc, printr-o complicaie ( perforaie, hemoragie digestive). Modificarea ritmicitaii durerii epigastrice ine de regula de o complicaie. Astfel, penetraia ulcerului n pancreas se nsoete de dureri care nu se mai calmeaz prin ingestia de alimente i care prezint i o iradiere posterioar. Apariia unei stenoze duodenopilorice se traduce clinic prin faptul c ingestia alimentelor nu mai calmeaz durerile epigastrice, ci le accentueaz; al doilea element ce sugereaz existena acestei complicaii il constituie vrsturile, care n ,mod obinuit lipsesc din tabloul clinic al ulcerului duodenal necomplicat ( dar care pot fi prezente la bonavii cu ulcer gastric). Vrsturile sunt prezente n sindromul pyloric, fie c este vorba de spasm i edem al pilorului ( modificri reversibile), fie c este vorba de o stenoza pe cale de constituire, printr-o proliferare fibroas, cicatriceala ( modificri ireversibile).

19

Semne fizice. Examenul obiectiv al bolanavului cu ulcer duodenal este foarte srac n date; el poate fi negativ sau poate evidenial o sensibilitate n epigastru pe linia mediana sau puin n dreapta ei. n cadrul examenului obiectiv se realizeaz i un bilan general prin care se cerceteaz o patologie asociat ( ciroza hepatic, emfizem pulmonar sau alt boala, ce poate favoriza apariia ulcerului duodenal0, se evideniaza unele perturbari endocrine ( hiperparatiroidism, hipercoticism) i se studiaz terenul vascular, ateroscleroza putnd constitui explicaia unui ulcer cu nisa giganta, la bolnavul varstnic. Investigaii paraclinice Dintre investigaiile paraclinice vom prezenta: examenul radiologic, gastrotduodenal, duodenofibroscopia i studiul secreiei gastrice. Eamenul radiologic, alturi de anamneza, constituie mijlocul principal de diagnostic al ulcerului duodenal. Ulcerul bulbului duodenal are ca imagine directa o nisa, vizibil n perioada pusselor dureroase. Nisa este situat cel mai des pe una din fee i apare la examenul radiologic cu bariu ca o pat opaca, omogen, central sau puin excentric, nconjurata de halou clar. Rareori nisa poate fi situat pe una din margini, pe baza bulbului sau la vrful sau; nisa este n general de talie mic sau moderat, rareori gigant. Semnele indirecte, associate nisei i edemului periulceros ( haloul clar descries mai sus) sunt: pliuri ce converg ctre nisa, incizuri ale marginilor, strmtori sau aplatizari ale bulbului, modicari care n perioada de debut sunt funcionale, reversibile. Ulcerele postbulbare, mult mai rare ( sunt 5% din totalitatea ulcerelor duodenale), se prezint sub forma unei nise rotunde sau ovalare, precedata i urmata de un segment duodenal strmtat. Remedierile fibroase consecutive pusselor acute repetate duc la deformri permanente ale bulbului duodenal, interesnd curburile ( zonele de mucoasa sntoasa, ce se gsesc ntre zonele interesate de retracia fibroasa, formeaz recesuri, care se dilata, lund un aspect pseudodiverticular,) baza bulbului sau pilorul, care apare excentric. Prezenta, la examenul radiologic, a unui bulb duodenal deformat, constituie dovada unui trecut ulceros, fr a avea semnificaia unui ulcer recent sau actual; pentru a putea afirma acest lucru, alturi de sindromul ulceros clinic, precizat prin anamneza, este necesar evidenierea nisei prin examenul radiographic sau endoscopic. Duodenofibroscopia nu constituie o investigaie paraclinica de rutin n cazul bolnavilor cu ulcer duodenal, la majoritatea fiind suficiente datele recoltate prin analiz i prin examenul radiologic. Duodenofibroscopia este util numai n urmatoarele circumstante: 1. pentru detectarea uni ulcer suspect, n absena nisei la examenul radiologic sau la bolnavi cu deformri ale bulbului i cu incertitudini n privina cativitatii bolii; 2. pentru identificarea uni ulcer, care fiind prea mic sau prea superficial nu poate fi evideniat la examenul radiologic; 3. pentru identificarea unui ulcer, ca sursa i sediu a unei hemoragii gastrointestinale active.

20

Studiul secreiei gastrice, efectuat dup stimularea cu histamin, cu insulin, sau mai recent cu betazol, evideniaz o hiperclorhidrie, uneori important. Acest studiu este mai puin important pentru diagnosticul ulcerului duodenal dect pentru orientarea tratamentului. n mod particular, studiul secreiei gastrice este necesar n urmatoarele mprejurri: 1. cnd se suspicioneaza un sindrom Zollinger-Ellison; 2. cnd clinica sugereaz existena unui ulcer duodenal, iar examenul radiologic nu-l evideniaz; 3. dupa vagotomie, pentru a vedea dac stomacul mai raspunde la stimularea cu insulina ( testul Hollander), acest rspuns sugernd persistenta inervatiei vagale a stomacului. Dozarea radioimunologica a gastrinei sanguine nu costituie un test de rutin; aceata dozare este util n cazul bolnavilor la care se suspicioneaza un sindrom Zollinger-Ellison i n cazul bolnavilor crora urmeaz s li se efectueze un tratament chirurgical. Diagnostic Diagnosticul pozitiv. Diagnosticul pozitiv al ulcerului duodenal este relativ uor, bazndu-se n primul rnd pe examenul clinic i n doilea rand pe cel radiologic. Anamneza semnaleaz durerile epigastrice caracteristice, ritmate de mese i cu o periodicitate sezonier, iar examenul radiologic evidentiaz nisa. Diagnosticul diferenial. Diagnosticul diferenial al ulcerului duodenal se face cu toate afeciunile, ce se manifesta prin dureri epigastrice spre deosebire de diagnosticul diferential al ulcerului gastric ( n primul rnd diagnosticul cu cancerul gastric), diagnosticul diferenial al ulcerului duodenal are o importan practic mai mica. Duodenita poate nsoi ulcerul duodenal sau poate determina simptome similare, n cazul unor bolnavi la care nu poate fi evideniat ulcerul. Aceti bolnavi prezint hipersecretie acid i inflamaie a mucoasei duodenale (la examenul radiologic i endoscopic inclusiv la examenul histologic al tesutului biopsiat n timpul duodenofibroscopiei, care evideniaz infiltrarii cu mononucleare i ulceraii microscopice). Bolnavii cu duodenita cronica pot dezvolta mai trziu un ulcer duodenal adevrat. Sindromul Zollinger-Ellison este datorat existenei unei tumori pancreatice langerhansiene cu celule nonbeta, secretoare ale uni hormon tip gastrinic; acest hormon induce o stimulare permanent i maximal a secreiei gastrice acide, care este responsabil eproducerea ulcerului. Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin prezena unui ulcer gastric i mai ales duodenal, a unei importante secreii hiperacide i a diareei; el poate apre la orice vrst, cu incidenta maxim n deceniile trei i patru; sindromul este rar (reprezint mai puin de 1% din totalitatea bolnavilor cu ulcer gastroduodenal). Durerea abdominala, cu sediul in epigastru, reprezint simptomul principal; asemanatoare celei din ulcerul duodenal, durera din sindromul Zollinger-Ellison este de intensitate mai mare i cu o durata mai lunga ( perioadele n care durerea lipsete sunt mai scurte n ulcerul duodenal obinuit). Celelalte simptome, ce nsoesc durerea, sunt: diareea, vrsturile, hematemeza, melena, pierderea n greutate.

21

Adeseori diagnosticul nu se pune dect cu ntrziere, cnd ulcerul recidiveaz dup interveniile chirurgicale. La peste din bolnavi, ulcerul este situat la nivelul duodenului i anume la nivelul bulbului duodenal sau n zona ce-i urmeaz bulbului. Existena unui ulcer post-bulbar sugereaz diagnosticul de sindrom Zolljger-Ellison, mai ales cnd coexist cu manifestrile clinice amintite ( dureri rebele, diaree etc) i cu o important secreie hiperacid. Secreia gastric acid baza este enorm, ca i gastrinemia jeun ( peste 500 pg/ml, n prezent hipersecretiei acide); administrarea intravenoasa de secretina, carela indivudul normal inhiba eliberarea de gastrina, la bolnavul cu sindrom Zollinger-Ellison are un efect invers: determin o cretere important a gastrinemiei. Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison este chirurgical i const n gastrectomie total (extirparea tumorilor pancreatice, uneori multiple, alteori aberante, este foarte dificil sau chiar imposibil). Tratament Obiectivele tratamentului ulcerului duodenal ( ca i al ulcerului gastric) sunt urmatoarele: combaterea durerii, grbirea vindecrii ( cicatrizrii), prevenirea complicaiilor, prevenirea recidivelor. Tratamentul lcerului duodenal este realizat n timpul puseului acut sau n afara lui. Tratamentul ulcerului duodenal este medical i chirurgical. Tratamentul medical se adreseaz ulcerului n puseu sau poate fi un tratament de ntreinere ( aplicat n afara pusselor dureroase). Tratamentul medical Tratamentul medical const n msura igienico-dietetice i tratament medicamentos. 1.Msuri igienico-dietetice. Dieta constituie unul din mijloacele importante de tratament. Hrnirea bolnavului trebuie asigurat prin administrarea unor prnzuri mai mici, dar n numar mai mare (5-6/zi), la intervale mici de timp; prin aceasta metoda se asigura o utilizare mai bun i de mai lunga durat a secreiei gastrice acide, evitndu-se disconfortul produs de mesele mari. Asupra acestei probleme nu exist unanimitate, unii autori susinnd ca alimentele nu trebuie utilizate ca antiacide, pentru c neutralizarea produsa de alimente este urmat totdeauna de o cretere a secreiei. n primele zile ale unui puseu ulceros este bine s se indice un regim lactat, pe baza de lapte i de crme; nu este necesar administrarea ndelungat de lapte i crme, care poate chiar consecinte neplacute: sindromul lapte-alcaline, acclerarea aterosclerozei. Regiml alimentar trebuie s fie echilibrat i sufficient de larg, neexistnd argumente categorice n favoarea dietelor restrictive. Sunt cteva recomandri a cror valabilitate nu poate fi contestat i anume aceea de a exclude alcoolul, cafeaua, buturile ce conin cofein, de a evita condimentele i alimentele greu digestibile ( sosuri, rantasuri, prajeli) i de a interzice cu desavarsire fumatul ( al carui rol l-am subliniat n paragrafele consacrate etiopatogeniei bolii). Repausul la pat, n condiii de spitalizare sau la domiciliu, nu este necesar n ulcerul duodenal, cu excepia formelor hiperalgice ( n ulcerul gastric, atitudinea este diferit, aa

22

cum vom vedea); n general activitatea va fi limitatea, fr a trece la un repaus fortat, greu suportat de subiecii activi. Rareori, n cazul unor bolnavi obosii i stresai, spitalizarea poate fi util, scatandu-i din mediul familial i social. Psihoterapia este bine s fie fcuta, mai ales n afara episodului dureros. 2. Tratamentul medicamentos. Tratamentul medicamentos al ulcerului duodenal const din: antiacide, pansamente, anticolinergice, antagoniti ai receptorilor histaminici H 2 , inhibitori ai anhidrazei carbonice, prostaglandine, carbenoxolona, tranchilizante i sedative, alte mijloace terapeutice. Antiacide i pansamentele gastrice Antiacidele.Aministrarea antiacidelor neutralizeaza acidul clorhidric, ridicnd pH-ul coninutului gastric, ceea ce determin dispariia durerii ( aceasta se produce cnd pH-ul este n jur de 3,5) i favorizeaz vindecarea; antiacidele protejeaz ulcerul att mpotriva acidului ( prin neutralizarea acestuia) ct i mpotriva pepsinei ( prin meninerea pH-ului la un nivel la care acesta este inactiv). Studii clinice aprofundate au demonstrat utilitatea antiacidelor care administrate timp de o luna de zile determin cicatrizarea niselor duodenale la 80% din bolnavi, pe cnd prin administrarea de placedo acesta cicatrizare nu se obine dect la 40% din bolnavi; n studiile amintite, efectul terapeutic al antiacidelor a fost apreciat clinic, radiologic i endoscopic. Antiacidul ideal ar trebui s ndeplineasc anumite condiii: s aib un efect puternic de neutralizare a acidului, s nu se absoarba din tubul digestive, s nu conina dect cantitai mici, neglijabile de sodiu, s fie bine tolerat, s nu aib efecte secundare. Antiacidele se npart n doua grupe: 1. sistemice ( absorbabile), din care face parte bicarbonatul de sodiu 2. nesistemice (care nu se absorb n cantitai semnificative): carbonatul de calciu, saruri de magneziu i de aluminiu. Antiacidele sistemice sunt reprezentate de bicarbonatul de sodiu, utilizat mult n trecut i din pcate- ncdestul de mult i n prezent, fie singur, fie n diferite asocieri ( una din aceste asocieri este formula Bourget, n care alturi de bicarbonatul de sodiu se mai gasescfosfatul de sodiu i sulfatul de sodiu). Folosirea bicarbonatului de sodiu este contraindicata att pentru riscul ,,rebound-ului hiperacid pe care-l determin (alcalinizarea regiunii antropilorice induce o hipersecretie de gastrina, care stimuleaza n exces zona fundica, secretoare de acid clorhidric i pepsina), ct mai ales pentru efectele sale secundare, determinate de alcaloza sistemica. n special asocierea bicarbonatului de sodiu cu laptele ( bogat n sruri de calciu) este reputat prin efectele sale secundare, inmanunchiate n aa-zisul ,,sindrom lapte-alcaline, descries n secolul trecut de Burnett; acest sindrom const din: alcaloza sistemica, hipercalciurie, nefrocalcinoza i azotemie. Antiacidele locale sunt cel mai des folasite n tratamentul ulcerului duodenal i le recomandm cu caldur, pe baza propiei noastre experiene. Carbonatul de calciu este unul dintre cele mai importante antiacide locale, ntrucat are o putere tampon remarcabila, exercitnd aciune de neutralizare prelugit a acidului

23

clorhidric i reducnd activitatea peptica; carbonatul de calciu prezint totui, anumite inconveniente i anume: determina hipercalcemie i hipercalciurie, existnd riscul litiazei renale i are un efect constipat; de aceea se recomand a nu folosi carbonatul de calciu n tratamentul bolnavilor cu litiaza renal ( n prezent sau n antecedente), al bolnavilor deshidratai i al celor cu tulburri hidroelectolitice; n afara acestor contraindicaii, carbonatul de calciu poate fi folosit pe o scara larga, recomandnd bolnavilor s bea suficiente lichide, iar pentru evitarea constipatiei asociem oxidul de magneziu. Ca i bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu neutralizeaza acidul clorhidric din zona antrala i prin alcalinizarea acestei zone induce o hipersecretie de gastrina, care stimuleaz secreia clorhidropeptica ( effect de tip ,,rebound), pe de alt parte, n mod direct ionul de calciu poate contribui la stimularea secreiei de gastrina i mai ales, prin aciunea asupra celulelor parietale, la cresterea secrei de acid clorhidric. Efectele decundare amintite ne determin s recomandm cu mai mult pruden carbonatul de calciu i s-l utilizm timp ndelungat. Oxidul, hidroxidul i trisilicatul de magneziu sunt alcaline folosite foarte mult, fie singure, fie n asocieri magistrale, fie n asocieri comercializate sub diverse denumiri. Aceste antiacide au un efect laxativ i prezint riscul unei hipermagneziemii n cazul bolnavilor cu insuficiena renala; trisilicatul de magneziu poate fi responsabil de unele litiaze renale, ionul siliciu fiind acuzat c ar avea i un efect cancerigen. Srurile de aluminiu ( oxid, hidroxid, carbonat, fosfat, silicat) sunt antiacide foarte des folosite, fie singure, fie n diverse asocieri; dei aciunea antiacid propiu-zis nu este prea puternic, totui aceste preparate sunt eficace, graie att capacitii mari de absorbire, ct i puterii lor mari de acoperire.Derivaii de aluminiu mpiedica absoria intestinal a fosfatilor ( inducand riscul osteomalaciei), interfereaza absoria unor medicamente ( tetracicline, anticolinergice) i au un effect constipat.

24

Pansamente gastrice sunt substane absorbante i protectoare ale mucoasei gastrice, lipsite de efect tampon. Dintre pansamentele gastrice amintim sarurile de bismut, siliconii i antipepticele. Srurile de bismut sunt de departe pansamentele gastrice cel mai des folosite, mai elsa n Frana, dar i n alte ri printer care i n ara noastr. Subnitratul de bismut este derivatul folosit cel mai mult; mai exist: carbonat, silicat, aluminocarbonat, subgalat de bismut au efect unui pansament gastric. Ele au i un efect mucigen i un slab efect antiseptic; ele pot absorbi i pepsina; la nivelul intestinului, n doza mica (5g) au efect constipat, n doza mare (peste 20g) au efect laxativ. Ca efecte secundare se citeaz posibilitatea absoriei unor derivai, cu efecte toxice generale ( stomatita, cefalee) i transformarea nitratului n nitrit, de ctre flora intestinal, inducand astfel riscul unei methemoglobinemii ( riscul este cel mai mare la copil; de altfel, sarurile de bismut nu se folosesc la vrste sub 12 ani). Dac acestea sunt mijloacele pe care le avem la ndemana, cum procedam, practice, n tratamentul cu alcaline i pansamente gastrice al unui bolnav ulceros? n primul rnd, am vrea s sublinim preferina noastr pentru carbonatul de calciu, hidroxidul de aluminiu coloidal ( alucol) i oxidul de magneziu (magnezia usta). Aceste preparate le folosim n asociere, stabilirea preponderenei unuia sau altuia fiind n funcie de bolnavul dat, n special de tranzitul su intestinal ( cantitatea de magneziu usta poate fi mai mare sau mai mic, dup cum este vorba de un bolnav constipat sau nu). Formula pe care o recomandm este: Rp. Carbonat de calciu 60g Alucol 40g Magnezia usta 20g Avnd n vedere incovenientele carbonatului de calciu, amintite mai sus, putem s folosim asocierea numai a doua antiacide i anume hidroxidul de aluminiu coloidal i oxid de magneziu, dupa formula: Rp. Alucol 80g Magnezia usta 15g Din acest amestec, se va administra dup fiecare mas, la aproximativ o or, cte un vrf de cuit ( sau o linguri ras), deci de 5-6 ori pe zi; aceast recomandare o facem ntruct este tiut c dac alcalinele se sdministrez nainte de mas efectul lor tampon dureaz numai 20-30 minute; n schimb, administrarea dup mese este justificat de faptul c n acest moment secreia clorgidropeptic este maxim ( ca urmare a stemulrii ei prin prnzul respectiv), iar durata de aciune a alcalinului se prelungete la aproximativ 2-3 ore. Unii gastroenterologi recomand administrarea antiacidelor dup 1 or i dup 3ore de la mesele principale, pentru efectul neutralizant s aib o durata ct mai mare, meninnd n stomac un Ph care s favorizeze vindecarea ulcerului. Alcalinele amintite le administrm i la culcare, iar n cazul bolnavilor cu dureri nacturne i n timpul nopii. n formele hiperalgice administrm alcaline la intervale mai mici de timp, chiar la ficare or. Pansamentele gastrice ( bismutul subnitric) nu le folosim de obicei n exclusivitate; le indicm, uneori, n asociere cu alcalinele amintite, dup formula: Rp Bismut subnitric 4g pentru un pachet.

25

Recomandm administrarea bismutului subnitric cu aproximativ 30 de minute naintea maselor principale. Putem recurge la preparatele comerciale; dintre acestea, le amintim pe cele mai importante: -Ulcerotratul ( Pangastrin), echivalentul preparatului Roter, este o asociere de bismut subnitric coloidal, carbonat de magneziu i carbonat de sodiu, plus dou extracte vegetale; el se folosete n doz de 6 comprimate pe zi (cte 2comprimate dup fiecare dintre mesele principale.) -Ulcomplexul este o asociere de hidroxid de aluminiu cu brombutilat de scopolamin i meprobamat; se administreaz de 3 ori pe zi cte 1-2 comprimate, dup mesele principale. -Dicarbocalmul, care conine carbonatul de calciu, carbonat de magneziu, se gsete condiionat sub form de comprimate; se administreza de 3 ori pe zi cte 1-2 comprimate, la 1-2 ore dup mesele principale i ori de cte ori este nevoie, recomandnd bolnavilor s sug comprimatele sau s le sfrme i s le ghit treptat. -Trisilicalmul ( trisilicat de magneziu) se administreaz dup mese, vte 1-2 comprimate, sugnd sau sfrmnd comprimatele. - Calmogastrinul are ca principiu activ hidroxidul de aluminiu coloidal; se administreaz dup 1-2 ore de la mesele principale, cte 1-2 comprimate. - Musthesa este un amestec de gel de hidroxid de magneziu cu un anesteyic de suprafa; se recomand administrarea a 1-2 lingurie de 4 ori pe zi ( naintea meselor principale i la culcare). Preparatul Galogel are o compoziie asemntoare. Gelusilul are ca principiu activ hidroxidul de aluminiu, asociat trisilicatului de magneziu i unei cantiti mici de fosfat de calciu; se administreaz cte 1-2 comprimate ( care sunt sfrmate in gur), dup masele principale i n caz de dureri. - Phosphalugelul, unul dintre relativ recentele preparate folosite cu success n tratamentul ulcerului duodenal, un fosfat de aluminiu. n unele forme hiperalgice de ulcer duodenal poate fi avut n vedere, n condiii de spitalizare, alcalinizarea continu prin sond intragastric; prin sond respectiv se administreaz lapte, crme, hidroxid lichid de aluminiu i preparate de magneziu. n cazul bolanilor cu diet hiposodat ( insuficient cardiac, hipertensiune arterial) trebuie s inem seam ca att formulele magistrale, ct i preparatele comerciale pe care le recomandm s nu conin sodium, n special bicarbonat de sodium. Anticolinergicele. Anticolinergicele constituie al doilea mijloc medicamentos principal al doilea mijloc medicamentos principal al tratamentului ulcerului duodenal. Anticolinergicele,prin efectul lor parasimpaticolitic, inhib stimularea vagal a celulelor parietale ( secretoare de acid clorhidric) si totodat micoreaz secreia de gastrin ( vagul contribuind i la aceast secreie, alturi de ceilali stimuli direci): totodat, anticolinergicele inhib motilitatea gastric excesiv. Substanele anticolinergice scad debitul secreiei gastrice cu aproximativ 30-40%; acest efect, dei nu prea amplu, este totui favorabil, deoarece cantitile mai mici de suc gastric pot fi neutralizate n mai bune condiiuni de ctre substanele alcaline, administrate concomitent.

26

Substanele anticolinergice sunt contraindicate bolnavilor cu glucom sau cu adenom de prostat; ele trebuie evitate la bolnavii cu ulcer pyloric sau cu obstrucie piloric, ntruct inhibarea motilitii poate favoriza ataza gastric, ce are consecine negative n cazul acestor bolnavi. De asemenea, antilcolinergicele sunt contraindicate n cazul bolnavilor cu reflex gastroesofarigian, datorit efectului lor de a relaxa sfincterul esofarigian inferior. Anticolinergicele au unele efecte secundare minore: tulburari de vedere ( datorit midrizei i tulburrilor de acomodare pe care le produc), constipaie i uscciune a mucoasei bucale. Anticolinergicele se administrez de obicei cu o jumtate de or nainte de mas, efectul lor este maxim dup o or, adic atunci cnd stimularea secreiei prin ingestia alimentelor este mai puternic i la culcare, pentru a frna hipersecreia nocturn i pentru a nu percepe efectele secundare neplcute. Principalele anticolinergice pe care le avem la ndemn sunt: - atropina, n fiole de 1 mg se poate administra cte 0,5mg dimineaa i seara. Fie sbcutanat, fie intravenos ( autorii francezi recomand aceast cale de administrare n tratamentul de atac al ulcerului duodenal florid); - atropina n administrare oral, sub forma unor preparate n care i sunt associate i alte substane; astfel Lizadonul, care conine atropin, papaverin, fenobarbitatal si piramidon, se administreaz de trei ori pe zi cte 1 comprimat; - ali derivai de beladon, n diferite formule magistrale sau ca preparate comerciale: Foladon, Fobenal. Anticolinergicele sunt extrem de numeroase; dei constituie rezultatul unor cercetri prin care s-a urmrit o cretere a duratei de aciune i o limitare a efectelor secundare, nu putem afirma, totui, c sunt superioare derivatelor de beladon; dintre anticolinergicele de sinteza amintim: Scobutilul, echivalent al Buscopanului, care este o bromur de butilscopolamina, ce se poate administra per os ( 3x1comprimat), pe cale rectal sau n infecii intramusculare sau intravenoase; Probantinul este o bromur de propantelin; se administreaz cte un comprimat de 15 mg de trei ori pe zi. Helcamon, echivalent al Antrenylului, bromur de oxifenonium, se administrez cte un comprimat de 5mg de 2 ori pe zi ( dimineata si seara). n concluzie, in ulcerul duodenal, anticolinergicele ne sunt de un real folos, contribuind la eficacitatea tratamentului n fazele dureroase ale ulcerului. Sedativele i tranchilizantele. Sedativele i tranchilizantele sunt mijloace medicamentoase adjuvante, utile mai ales n cazul bolnavilor stressai, agitai, care au insomnie. Folosirea unor preparate ca Diazepam ( comprimate de 2mg, de 3 ori pe zi cte un comprimat) sau Napoton, ca i prescrierea unui hypnotic seara la culcare (Fenobarbital sau Ciclobarbital, un comprimat) sunt judicioase. Antagoniii receptorilor histaminici H 2 . Apariia n urm cu civa ani a cimetidinei a constituit un progres important n tratamentul ulcerului duodenal. innd seama de importana acestei achiziii terapeutice o vom prezenta mai pe larg. De mai bine de 40 de ani se tie c unele substane, numite antihistaminice,inhib unele manifestri generale i blocheaz parial efectele vasodilatatoare ale histaminei, fr a mpiedica, ns, actiunea acesteia asupra secreiei gastrice. Existena receptorilor histaminici a fost stabilit prin cercetarea antagonitilor lor, acetia acionnd prin competiie. S-a admis astfel, ca antihistaminicele amintite ( nimute i antialergice) acioneaz asupra receptorilor H 1 , mediatori ai rspunsului la histamin

27

pentru unle din efectele sale la nivelul fibrelor musculare netede ale bronhiilor, vaselor i intestinului. Pentru a inhiba efectul histaminei asupra secreei de acid clorhidric, au fost cercetate substane ce ar fi putut intra n competiie cu histamina la nivelul receptorilor interesai, receptorii H 2 . Ca urmare a ambelor cercetri, au fost studiai peste 700 compui, din care au fost reinui trei derivai de imidazol, dar distinci de histamin, ca antagoniti ai receptorilor H 2 : burimamida, metiamida i cimetidina. La metiadin s-a renunat repedepe din cauza efectelor ei toxice pe maduv hematopoetic. Cimetidina a intrat n clinic, n tratamentul ulcerului gastroduodenal sub numele de Tagament. Cimetidina are o structur similar cu cea a histaminei ( nucleul imidazol este identic, dar catena laterala este diferit). Ca urmare a acestei asemnri de structur, cimetidina acioneaz la nivelul receptorilor H 2 prin competiie cu histamina, mpiadicnd aciunea acesteia de a stimula celulele parietale s secrete acid clorhidric. Prin acest mecanism, cimetidina micoreaz cu 80-90% secreia bazal de acid clorhidric i cu 70-80% secreia stimulat de un prnz alimentar, de histamin, de cofein, de pentagastrin, de insulin. Cimetidina nu reduce secreia pancreatic, nu ncetinete evacuarea gastric i nu acioneaz pe sfinterul inferior al esofagului, ceea ce i d un mare avantaj fa de medicamentele anticolinerice n tratamentul ulcerului duodenal. Influena cimetidinei asupra secreiei de factor intrisec nu pare a avea consecine importante asupra absoriei vitaminei B 12 ; nu se tie nc ce se ntmpl in tratamentele de lung durat. Numeroase studii au demonstrat eficacitatea cimetidinei n tratamentul ulcerului duodenal, care se manifest prin dispariia durerii i prin grbirea cicatrizrii. Cimetidina nu are contraindicatii, ceea ce reprezint un avantaj mare fa de anticolinergice, pe lng eficacitatea terapeutic mult superioar. ntruct cimetidina se elimin prin rinichi, dozele trebuie ajustate ( micorate) la bolnavii cu insuficien renal. Efectele secundare sunt n general lipsite de gravitate; au fost descrise: creterea pasager a transaminazelor ( cu revenirea rapid la normal dup ncetarea administrrii), creterea creatininei serice i apariia unor tulburri ca: diaree, ameeli, rauri cutanate, stare de oboseal, ginecomastie, stri confuzionale ( la vrstnici sau la bolnavi cu insuficien renal). Inhibitorii anhidrozei carbonice. Inhibitorii anhidrozei carbonice, folosii ca diuretice nc de mult vreme au i un efect la nivelul stomacului, diminund secreia de acid clorhidric, efect ce este folosit n ultimii ani n tratamentul ulcerului gastroduodenal. Prin inhibiia anhidrazei carbonice la nivelul celulelor parietale, este blocat sursa de ioni de hidrogen i se mpiedic astfel secreia de acid clorhidric. Se poate folosi acetazolamid ca atare ( Ederen, comprimate de 250 mg, 3x2 comprimate/zi), fie unul dintre cele 2 preparate, care conin ca principiu de baz acetazolamina: Ulcacetamid ( 2-4 pachete/zi, dizolvate n ceai, ap sau lapte) sau Ulcosilvanil ( 3x1-2 comprimate/zi). Acetazolamida este contraindicat n: insuficien hepatic sau renal, acidoz, alergie sau intoleran la sulfamide; o pruden deosebit se recomand n cazul bolnavilor n vrst, cirotici, cu litiaz renal, bolnavi cu tulburri hidroelectronice. Efectele secundare ale acetazolamidei sunt urmtoarele: somnolen, oboseal, cefalee, ameeli, parestezii, excitaie, dezorientare, tulburri psihice ( stare confuzional); favorizeaz eliminarea exagerat de potasiu i formarea calculilor renali.

28

Alte medicamente. n ultimii ani, n tratamentul ulcerului gastroduodenal mai sunt folosite numeroase medicamente, dar perioada de utilizare nu este suficient de lung, pentru a putea trage concluzii ferme privind locul lor n cadrul arsenalului terapeutic al acestei boli. Metoclopramida ( Primperan, Reglan) se administrez n comprimate de 10 mg per os, de 3 ori pe zi cte un comprimat . Sulpirida ( Dogmatil) este o substan cu aciune central ( la nivelul hipotalamusului, a subutanei reticulare bulbare si al anumitor centri) graie creia controlez motilitatea i fluxul sanguin gastric, avnd concomitent i un efect psihotrop; sulpirida pare a fi activ i n ulcerul gastroduodenal, mai ales n cazul bolnavilor anxioi. Condiionat n capsule de 50mg, sulpirida se poate administra zilnic n doz de 150mg ( 3x1 capsul). Dintre efectele secundare amintim: tulburri ale ciclului menstrula, galactoree, simptome extrapiramidale, tulburri ale somnului ( la nceputul tratamentului). Proataglandinele. Prostaglandinele din clasele E si A acioneaz ca puternici inhibitori ai secreiei gastrice; experimental, i-au demonstrat efectul antiulceros, n primul rnd prin efectul lor citoprotector i mai puin prin efectele antisecretoare. Studii preliminare au demonstrat utilitatea prostaglandinelor n tratamentul ulcerului gastroduodenal. Ca efecte secundare se citeaz: diaree, dureri abdominale, contracii uterine. Carbenoxolona, indicat n primul rnd n ulcerul gastric, este condiionat i n celule care-i elibereaz coninutul activ numai n bulbul duodenal ( preparatul Duogastrone); se administreaz de 4 ori pe zi cte 1 capsul de 50mg, cu 15-30 minute nainte de mas. Cura terapeutic dureaz 6 sptmni. Efectele secundare sunt numeroase. Din cele prezentate mai sus, ne dm seama c n tratamentul ulcerului duodenal dispunem de un mare numr de medicamente, de unde se poate trage concluzia c nici unul din ele nu are o eficacitate absolut n aceast boal, a crei etiologie nu o cunoatem. Trebuie s precizm, n aceste condiii, c tratamentul medicamentos de baz al ulcerului duodenal l constituie asocierea de antiacide i de anticolinergice, la care se pot aduga tranchilizante i sedative. La marea majoritate a bolnavilor obinem rezultate favorabile numai cu acest tratament, alturi de respectarea msurilor igenico-dietetice. n cazul bolnavilor care nu rspund la tratament cu antiacide i anticilinergice, pot fi avute n vedere celelalte mijloace de tratament:antagonitii receptorilor histaminici H 2 , inhibitorii anhidrazei carbonice etc. Alte tratamente.n tratamentul ulcerului duodenal au mai fost folosite: radioterapia stomacului, pentru a obine o deprimare a secreiei gastrice i refrigerea gastrica, dup metoda lui Wangensteen. Ambele metode nu mai sunt practicate astzi. Tratamentul de ntreinere al ulcerului duodenal Acest tratament se realizeaza n afara puseeelor dureroase. Dup ameliorarea obinuta prin tratamentul de atac al puseului dureros, tratamentul igenico-dietetic i medicamentos (alcaline i anticolinergice) trebuie continuat nc 2-3 luni. n afar pusselor dureroase, se menin prescripiile igienico-dietetice, fcundu-se interdiciile privind alcoolul, tutunul, condimentele, ca i medicamentele ulcerigene. Tratamentul medicamentos de obicei nu este continuat n afara pusselor, dar poate fi recomandat preventiv, n perioadele stressante ( unor bolnavi crora perioade similare leau declanat crize dureroase) sau primvara i toamna ( unor bolnavi care fac frecvent pusse acute n aceste anotimpuri).

29

Tratamentul ndelungat cu anticolinergice, neacceptat de bolnavi, datorit efectelor secundare, poate fi indicat n cazul formelor severe de ulcer duodenal. Pentru majoritatea bolnavilor, terapia medicamentoas nu este recomandat n afara pusselor, dar este reluat cu promptitudine, la primele semene ale unui nou puseu ulceros. Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal are urmtoarele indicaii:

Ulcer antral profund pies operatorie - perforaia -stenoz organic -sngerarea ( cu reserve artate n capitolul referitor la femoragiile digestive) - ulcerul refractat la tratamentul medical. Indicaiile tratamentului chirurgical destul de restrnse, fiind constituite n primul rnd de complicaiile ulcerului. n indicarea tratamentului chirurgical al ulcerului duodenal rebel, rezistent la tratamentul medical medical corect, trebuie inut seama incovenientele continurii tratamentului medical ( suferina bolnavului, datorit unor dureri intense, perioade lungi de timp, spitalizri frecvente costisitoare, incapacitate de munc timp ndelungat, mortalitatea posibil, ameninarea permanent aunor complicaii), ca i de riscurile interveniei chirurgicale ( riscul anestezic i operator, posibilitatea recidivei ulceroase, suferinele stomacului operat). Deci, aceast ultim indicaie a tratamentului chirurgical trebuie bine cntrit i individualizat, n funcie de fiecare bolnav n parte. Prin interveniile chirurgicale se urmrete o diminuare a secreiei de acid clorhidric i pepsin. Iat principalele tipuri de interveii chirurgicale folosite astzi: -vagotomie i piloroplatie; vagotomia poate fi troncular, selectiv ( sunt secionate numai fibrele vagului ce merg la stomac) sau supraselectiv; -rezecia gastric subtotal, anastomoza stomacului fcndu-se cu duodenul

30

( procesul Pan) sau un cu jejunul ( procedeele Hoffmeister- Finsterer i ReichelPolya); - vagotomia i antrectomia este intervania urmat de procentul cel mai mic de ulcer peptic ( sub 1%, n comparaie cu proporia de 5-6%, dup vagotomia asociat piloroplastiei). Alegerea uneia din aceste tehnici chirurgicale trebuie bine gndit i correct individualizat.

Ulcerul gastric Def . Este expresia digestiv cu localizare gastric a unei afeciuni cronice ce evolueaz n pusee acute, periodice, produse prin aciunea clorhidropeptic a secreiei gastrice. Ulcerul gastic este mai rar ntlnit dect cel duodenal, el reprezentnd numai 20% din totalitatea ulcerelor; se remarc i n cazul su o predominan masculin, dar mai puin net dect in ulcerul duodenal ( raportul dintre barbai i femeie este de 2/1); vrsta afectat este mai mare cu aproximativ 10 ani dect a bolnavilor cu ulcer duodenal ( incidena maxim este la indivizi ntre 45-55 ani). Ulcerul gastric este localizat mai eles la nivelul antrului su la nivelul jonciunii ntre antru i regiunea fundic, fiind situat mai ales n zona prepiloric. Aproximativ 20% dintre bolnavii cu ulcer gastric au i un ulcer duodenal, care de regul l precede n timp pe cel gastric. innd seama c majoritatea bolnavilor cu ulcer gastric au secreia de acid clorhidric normal sau chiar szut, n producerea ulcerului pare s intervin mai puin agresiunea

31

clorhidropeptic i mai mult o scdere a barierei de mucus sau o alterare a troficitii mucoasei gastrice, determinate de o eventual staz; ar mai putea interveni regurgitarea de bil n stomac. n timpul unui puseu acut, bolnavii acuz simptomele care alctuiesc sindromul clinic ulceros, descris cnd am prezentat ulcerul duodenal, n cele ce urmeaz vom sublinia unele particularitii ale ulcerului gastric i anume: - ritmarea durerilor de ctre mese n timpul zilei este mai puin net i mai puin frecvent; - ingestia de alimente nu uureaz totdeauna durerile; uneori chiar le agraveaz; - tulburrile associate ( inapetena, greuri, vrsturi) sunt relativ frecvente i se pot ntlni chiar la bolnavii care nu au un sindrom piloric; - starea general poate fi afectat, bolnavii pierznd greutate; - proporia de ulcere gastrice asimptomatice este mai mare dect n cazul ulcerului duodenal; depistarea bolii se poate face printr-un examen radiologic de rutin sau cu ocazia unei complicaii; - periodicitatea ulcerului gastric este mai puin net, suferina bolnavului prelungindu-se i rspuznd slab la tratament; - durerile sunt mai difuze, mai puin localizate dect n ulcerul duodenal; prezente de obicei n regiunea median a epigastrului, pot fi resimite de bolnav i n hipocondrul stng. Examenul radiologic evideniaz semnele directe ( nia)si indirecte ale ulcerului. Nia este mai uor pus n eviden cnd se gsete pe o curbur ( mica curbur reprezint sediul ei de elecie) dect atunci cnd se gsete pe una din fee. De profil, nia micii curburi apare ca o proeminen n afara profilului curburii gastrice; de fa, nia apare ca o capacitate rotund, bine delimitat, nconjurat de o zon ca un halou ( edem periulceros). Exist o mare varietate de nie gastrice, att n ceea ce privete sediul; cele mai frecvente sunt micile nie micii curburi orizontale sau angulare; mai rar poate fi ntlnit aspectul clasic de ni Haudeck; ni gigant, situat pe poriunea vertical a micii curburi, cu un nivel orizontal al bariului, deasupra cruia se gsete un lichid radiotransparent i o bul de aer. Mai greu de evideniat sunt ulcerele feelor ( compresia dozat este util n aceste cazuri) ca i niele mici ale micii curburi orizontale. Morfologic nia de profil poate s apar sub mai multe forme: - Nia mic triunghiular sub forma unui spicul (fig.1) - Nia de talie medie cu sau fr halou clar n jur; - Ni pediculat,care apare ca un diverticul la nivelul mici curburi, legat de stomac printr-un pedicul subire. Are ntotdeauna semnificaia unui ulcer penetrant. - Nia Hudek tipic cu cele 3 nivele (bariu, lichid i aer, propriu numai UG.

32

Nia gigantic al crui diametru depete 5 cm care este de obicei expresia unei penetraii vechi cu distrucia peretelui gastric astfel nct fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, reg. colic.). e ntlnit la oamenii n vrst pe fondul unor defecte de irigaie(pe fond ateromatos).

Fig.3 Ni tipic Haudek

Fig. 4 Ni gigant

Nia de fa apare ca o pat de retenie baritat, nconjurat de halou semitransparent, dat de edemeul periulceros (inelulu Hampton), justificnd comparaia cu o cocard= nia n cocard Semne indirecte : Retracia micii curburi cu modif. unghi gastric prin apropierea pilorului de cardie, n forme vechi, caloase, localizate la nivelul unghiului gastric. Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii ca expresie a Apropierea pilorului de cardie Ni pediculat (pseudodiverticular)

Ni triunghiular sub form de spicul

spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii. Convergena pliurilor mucoasei gastrice ctre ulcer , = semn de benignitate. Examenul radiologic = dg. dif benign nia ieit din conturul gastric cu pliuri din vecintate suple malignni ncastrat cu rigiditate parietal i anarhia pliurilor mucoasei din vecintate 1. Examenul secreiei gastrice interes mic dg. UG nu puternic secretant, totui pot face dg. dif benign-malign ( hipoanaciditatea histamino rezistent = malign)

33

2. Endoscopia indispensabil : Examinare direct Prelevarea biopsiilor multiple Explorarea ntreag a stomac Evolutiv, UG acute , recent instalate , simptomatologie clasic, dureaz 1-4 sptmni apoi suferina dispare urmat de acalmie total. Nia este mai uor evideniabil radiologic i perforeaz cel mai frecvent. UG cronice vechi ulcere caloase, scleroase terebrante, penetrante modificarea caracterului durerii: mai intens uneori transficsiant , cu iradiere n bar, continu fr s cedeze la ingestie de alimente sau alcaline; radiologic permanentizarea niei. Dup localizare UG nalte (subcardiale) simptomatologie marcat de un sindrom pseudoesofagian cu dureri retoxifoidiene i regurgitaii precoce i disfagie intermitent pentru solide. UG prepilorice morfologic UG mici sau medii fr tendin la vindecare, reacie inflamatorie antral accentuat cu aspect de gastrit hipertrofic, adenomatoz brunnerian i proliferare de tip schwanomatos n submucoas = aspect pseudoneoplazic clinic durerea este mai tardiv, mai intens i respect ritmicitatea clasic, vrstura apare mai frecvent, este tardiv (noaptea sau a doua zi dimineaa). Denutriia consecin a durerilor i vrsturilor amplific i mai mult suspiciunea unei leziuni maligne. radiologic imagine pseudoneoplazic: pliuri anarhice, rigiditatea peretelui sau a amputaiei antrale = imagine pseudolacunar (fig. 6 i 7 ). Obligatoriu endoscopia.

Fig. 6 i 7 Imagini pseudoneoplazice n ulcerul prepiloric

34

Tratamentul Tratamentul medical Tratamentul madical al ulcerului gastric nu difer mult de la cel al ulcerului duodenal; el are ns unele particulariti. Repausul este i aici indicat;este de preferat ca bolnavul s fie spitalizat, n vederea respecrii stricte a prevederilor igenico-dietetice i a unui trarament adecvat;controlul radiologic, efectuat dup 3 sptmni,poate constitui un criteriu de externare a bolnavului, n cazul c nia gastic a disprut sau s-a redus apreciabil. Dieta este asemntoare cu cea din ulcerul doudenal. Tratamentul medicamentos Antiacidele i pansamentele Tratamentul medicamentos este alctuit n primul rnd dinantiacielei i pansamentele obinuite, care proteeaz mucoasa gastricmpotriva secreiei clorhidro-peptice (aceasta mpiedic vindecarea, chiar dac este normal);folosim aceleai substane i n aceleai doze ca i n tratamentul ulcerului doudenal. Anticolinergicele nu le amintim dect pentu a sublinia c sunt contraindicate n tratamentul ulcerului gastric, ntr-adevr, anticolinergicele, inhibnd peristaltismul stomacului i ntrziind evcuarea acestuia i contribuind astfel i la hipersecreia de gastrin, au un efect negativ asupra evoluiei ulcerului. Antagonitii receptorilor histaminici H 2 Antagonitii receptorilor histaminici H 2 (cimetidina) pot fi adminisrai cu aceleai bune rezultate n tratamentul ulcerului gastric, ca i n traramentul ulcerului doudenal. Ni se pare interesant o subliniere fcut chiar n prospectul preparatului Tagament n: " nantea nceperi tratamentului cu Tagament n ulcerul gastric este necesar s se exclud posibilitatea cancerului, ale crui sintome ar fi ameliorate de tratament, ntrziind diagnosticul ". Inhibitorii anhidrazei carbonice. Acetazolamida (i preparatele care o conin) poate fi utilizat i n tratamentul ulcerului gastric, dup schema prezentat n paragrafele consacrate tratamentului ulcerului doudenal. Carbenoxolona. Carbenoxolona sodic (derivat de acid glicirizinic) esete un extact de licvriie ce a fost folosit n ultimi ani cu bune rezultate n tratametul ulcerului gastric. Mecanismul de aciune nu este nc foarte bine precizat.Se pare c subataa acioneaz ntrind mecanismele de aprare ale barierei mucoase , n felul urmtor: 1. mrete secreia de mucus gastric i-i modific compoziia, crescnd fraciunea glucidic ( acest mucus nou ader mai bine la mucoas); 2. exercit un efect antipeptic, legat de capacitatea substanei de a se combina cu pepsina; acestefect este dependent direct de doza administrat; 3. prelungete durata de via a celulelor epiteliale;

35

4. protejeaz mucusul mpotriva efectelor nocive ale refluxului biliar i blocheaz retrodifuziunea ionilor de hidrogen. Carbenoxolona sodic ( Biogastrone), condiionat n comprimate de 50 mg se administreaz dup mese, de 3 ori pe zi cte 2 comprimate ( 300 mg) n prima sptmn, apoi de 3 ori pe zi cte un comprimat timp de nc 4-6 sptmni ( pn la vindecarea ulcerului). Carbenoxolona este contraindicat bolnavilor care sufer de insuficien cardiac, hepatic sau renal; nu se administreaz bolnaviloe care fac tratament cu digital, dect dac exist posibilitatea s fie monitorizai electroliii plasmatici i urinari. Se va administra cu pruden n cazul bolnavilor care prezint tendina de a reine sodiu i ap sau de a avea creteri tensionale. Efectele secundare ale carbenoxolonei se datoresc aciunii sale tip aldosteronic: retenie hidrosalin, edeme, hipertensiune arterial, hipokaliemie. Aceste efecte secundare pot fi combtute cu ajutorul diureticelor tiazidice i al unui supliment de potasiu; nu se administreaz spironolacton, ntruct aceasta suprim i efectele antiulceroase ale carbenoxolonei. Metoclopramida. Metoclopramida, printr-o aciune central, relaxeaz sfincterele i crete peristaltismul i calibrul cilor digestive, de la antru i bulb, pn la ileonul terminal. Metoclopramida ( Primperan, Reglan) i gsete indicaia n tratamentul ulcerului gastric, combtnd greurile i vrsturile ( deseori prezente n aceast localizare a bolii ulceroase) i favoriznd evacuarea i golirea stomacului ( ceea ce poate contribui la cicatrizarea mai rapid a niei). Se administreaz naintea meselor principale, deci de 3 ori pe zi cte 1 comprimat de 10 mg. ntruct antropina blocheaz efectiv aciunea metoclopramidei, n timpul tratamentului cu aceast substan se contraindic administrarea concomitent a atropinei i a celorlalte anticolinergice. Tratametul chirurgical. Este indicat att n complicaiile ulcerului gastric ( perforaia, sngerarea i stenoza), ct i n ulcerul gastric rezistent la tratamentul medical ( care nu s-a vindecat complet dup 6 sptmni de tratament medical corect). Tratamentul chirurgical const n rezecie gastric subtotal, cu ndeprtarea ulcerului i anastomoz gastroduodenal sau gastrojejunal; vagotomia, nsoit de piloroplastie, este mai puin justificat i mai puin indicat n ulcerul gastric. Teoretic instituirea unui tratament medicamentos n cazul UG necomplicat i verificat endoscopic i bioptic este logic i lipsit de risc. Cea mai corect atitudine terapeutic este: 1. Toi bolnavii cu ulcer gastric s fie spitalizai i supui tuturor explorrilor capabile s precizeze dg. (ex. Radiologic, chimisme , citologie, endoscopie i biopsie); 2. n acest timp se ncepe un tratament antiulceros (antisecretorii i protectoare ale mucoasei gastrice -pansamente ) 3. Dac rezultatele explorrilor converg ctre o leziune dubioas transformat sau chiar malign se stabilete imediat indicaia operatorie ; 4. Dac aceste rezultate atest existena unui ulcer benign se poate continua tratamentul 3-6 sptmni, dar sub urmrire radiologic i endoscopic la fiecare 3 sptmni.

36

Atenie la malignitatea UG ! Aadar UG trebuie operat (scoas leziunea i cercetat histologic) n timp ce UD trebuie tratat medical cu excepia formelor complicate sau rezistente a tratamentul n care gestul chirurgical este logic i necesar. Obiectivele operaiei: (a) Ablaia leziunii n vederea cercetrii histologice (b) ntreruperea lanului patogenetic pentru a prevenii recidiva (c) refacerea circuitului digestiv. Rezecia gastric clasic presupune ablaia a 2/3 din stomac mpreun cu primii 3 cm din bulbul duodenal, cu restabilirea tranzit digestiv fie cu duodenul (GDA fig.10)fie cu prima ans jejunal, folosind pentru gastrojejunoanastomoz (GJA) ntreaga trane a

Fig.10 Rezecie 2/3 cu gastroduodenoanastomoz Pean

Fig.12 Rezecie 2/3 cu gastrojejunoanastomoz Hoffmeister-Finsterer

Fig.11 Rezecie 2/3 cu gastrojejunoanastomoz Reichel-Polya bontului gastric dup maniereaReichel-Polya (fig.11) sau numai o parte din ea dup maniera Hoffmeister-Finsterer (fig.12) 1. Vagotomia troncular asociatp cu gastrectomii limitate, numai n formele prepilorice 2. Vagotomii asociate cu operaii de drenaj (piloroplastice sau nepiloroplastice) sunt inutile ca gest terapeutic patogenetic n asemenea ulcere, iar pe de alt parte nici nu rspund obiectivului principal de a scoate leziunea.

37

3. Gastrectomia Schoemaker sau rezecia n a se practic n unele forme nalte, subcardiale ale ulcerului, fiind de fapt o rezecie clasic care ocolete pe deasupra ulcerul. (fig. 13)

Fig. 13 Rezecie n aSchoemaker

4. Rezecii gastrice atipice din care fac parte: i. Rezecia cuneiform conservatoare sau condiii precare(vrst, tare biologice, boli cronice concomitente) const n ablaia ulcerului n pan n plin esut sntos urmat de piloroplastie (fig.14) ii. Rezecia mediogastric cu anastomoz gastro- gastric pt ndeprtarea zonei de stenoz mediogastric benign (fei.15) Fig. 14 Rezecia cuneiform a ulcerului

Fig. 15 Rezecie mediogastric cu gastoanastomoz

ULCERE RARE A. Sindromul Zollinger-Ellison B. Ulcerele de stres A. Sindromul Zollinger-Ellison Se caracterizeaz prin: 1. Tumor gastro-secretoare 2. Ulcere atipice multiple sau multiplu recidivante cu evoluie grav i rapid.

38

3. Hipersecreie gastric cantitativ i calitativ. 4. Diaree cu steatoree Diagnosticul paraclinic: 1. Dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari n picograme) 2. Hipersecreia abundent (prin msurarea secreiei bazale i hiperaciditatea peste 100 mEq /l) 3. Arteriografia selectiv i mai ales prin ecografie i tomografia computerizat capabil s evidenieze existena tumorii. Tratamentul numai chirurgical gastrectomia total Ulcerele de stres Apar pe fondul unor agresiuni grave: leziuni cerebrale, arsuri ntinse, etc.este o leziune acut pe o mucoas anterior sntoas.Tratament majoritatea medical. Chirurgical :sutur hemostatic sau asociat cu vagotomie i piloroplastie. Complicaiile ulcerului dastroduodenal Evoluia ulcerului gastroduodenal este presrat cu un oarecare numr de complicaii, care influeneaz n mod decisiv prognosticul acestei boli. Complicaiile ulcerului gastroduodenal sunt: - hemoragia; perforaia; stenoza duodenopiloric; cancerizarea (ulcerului gastric); rezistena la tratamentul medical (ulcerul rebel).

Hemoragie arterial n jet

39

Hemoragiile ulceroase Hemoragiile ulceroase reprezint aspecte particulare ale hemoragiilor digestive, de care ne ocupm pe larg ntr-un capitol special; n capitolul respectiv se fac referiri concrete la hemoragii ce complic ulcerul gastroduodenal, subiniindu-se aspectele practice de diagnostic i tratament. Perforaiile Perforaiile complic aproximativ 5-15% dinte ulcerele gastroduodenale (dupa diferite statistici); ele sunt mai frecvente la brbat; perforeaz mai ales ulcerul situat pe faa anterioar a doudenului, dar i cele ale feei anterioare sau posterioare a stomacului. Perforaia poate constitui prima manifestare a unui ulcer gastrodoudenal la 10-20% dintre bolnavi; n cazul unui ulcer cunoscut, perfiraia se observ mai ales n primii 5 ani de evoluie a acestuia. Perforaiile uneori par a fi declanate de stressuri psihice puternice i mai ales de medicamente ucerigene. Perforaia unui ulcer gastric sau doudenal se traduce clinic printr-o durere abdominal brutal, foare intens, cu sediu n epigastru, apoi difuz i n restul abdomenului; durerea este nsoit de greuri, una-dou vrsturi, de oprirea materiilor fecale i a gazelor i uneori de stare de oc; durerea iradiaz uneori n fosa supraclavicular; ea este accentuat de micare, tuse, strnut; bolnavul st imobil n pat, cu coapsele flectate. La examenul obiectiv se constat contractur abdominal difuz, predominent n epigastru i fiperestezie cutanat; matitatea prehepatic poate fi absent ( datorit pneumoperitoneului), iar tueul rectal ( sau vaginal) evideniaz o sensibilitate a fundului de sac Douglas, datorit iritaiei de ctre sucul gastric acid. Tensiunea arterial este uneori sczut, n cazul bolnavilor cu stare de oc ( ocul poate fi determinat de trecerea unor cantiti mari de lichid n cavitatea peritoneal). Examenul radiologic ( radiografia pe gol a abdomenului) efectuat de fa n ortostatism, pentru evidenierea cupolelor diafragmatice i de profil n decubit poate evidenia prezena aerului sub diafragm ( pneumoperitoneu), la aproximativ 85% dintre bolnavii cu ulcer gastroduodenal perforat ( este demn de remarcat faptul c pneumoperitoneul are drept cauz n 99% din cazuri un ulcer perforat); examenul radiologic permite eliminarea diagnosticului de ocluzie intestinal acut. Examenul hematologic evideniaz leucocitoz, cu deviere la stnga a formulei leucocitare. Amilazemia poate fi normal sau moderat crescut; dac aspectul clinic sugereaz un ulcer perforat, se intervine chirurgical, chiar dac amilazemia este crescut. Colangiografia intravenoas poate fi practicat, pentru a exclude diagnosticul de colecistit acut. Diagnosticul de ulcer perforat este relativ uor, mai ales n cazul existenei pneumoperitoneului ( care, foarte rar, poate fi produs prin perforaia unui diverticul). n absena pneumoperitoneului se poate pune uneori problema diagnosticului diferenial cu o alt urgen abdominal fie chirurgical ( ocluzie intestinal, tromboz mezenteric, pancreatit acut), fie medical ( colic hepatic, colic nefretic sau infarct miocardic). Prognosticul perforaiei ulcerului gastroduodenal depinde de urmtorii factori: - intervalul dintre producerea accidentului i momentul interveniei

40

chirurgicale ( un interval de peste 6 ore constituie un factor de prognostic peiorativ); - starea de repleie a stomacului; - sediul ulcerului; ulcerul duodenal perforat are prognostic mai favorabil, datorit tendinei mai mari la cloazonarea peritoneal ct i spasmului piloric reflex. Ulcerul gastroduodenal perforat constituie o urgen ce nu poate fi rezolvat dect prin tratament chirurgical ( aspiraia gastric continu, nsoit de administrarea unor antibiotice cu spectru larg i de rehidratare parenteral nu constituie dect un tratament de ateptare, ce trebuie fcut sub supraveghere medico-chirurgical foarte riguroas). Stenoz duodenopiloric Stenoz duodenopiloric este consecina- n cele mai multe cazuri- a unui ulcer piloric, sau a unui ulcer gastric, situat pe mica curbur prepiloric. Dup diverse statistici, stenoza duodenopiloric complic evoluia a 2-10% dintre ulcerele gastroduodenale. Dificultatea n evacuarea stomacului poate fi explicat m dou feluri: - printr-un spasm piloric prelungit i edem, ce nsoesc un ulcer din vecintate n evoluie; - printr-o stenoz fibroas, rezultat din remanierea cicatriceal a unui ulcer vechi. Stenoza duodenopiloric sau stenoza piloric, cum i se spune n mod obinuit, apare de obicei dup mai multe pusse ale unui ulcer gastroduodenal; numai rareori ea poate fi o manifestare revelatoare a ulcerului. n cazul unei obstrucii pilorice incipiente evacuarea stomacului are loc n condiiuni acceptabile, atta vreme ct regiunea antropiloric i pstrez capacitatea sa contractil; decompensarea ,, pompei antropilorice, ns, duce la o ncetinire marcat a evacurii stomacului i la vrsturile alimentare tardive. Steneza piloric recent se traduce clinic prin: - dureri epigastrice prelungite, cu o ritmicitate mai puin evident, rebele la tratamentul medical; - inapeten, senzaie de plenitudine dup mese; - vrsturi alimentare, nsoind epigastralgiile, pe care le calmeaz. n fazele evoluate ale stenozei pilorice se constat: - vrsturi alimentare abundente i tardive, odat pe zi sau cel mult de 2-3 ori pe zi, n ciuda unor obstrucii severe; prin vrstur se elimin alimente ingerate cu 24 de ore mai nainte; - dureri n epigastru aproape permanente, dar de mai mic intesitate; - stare de astenie i o deshidratare marcat; - pierdere n greutate; - la examenul obiectiv se constat peristaltism gastric, vizibil la inspecie i clapotaj epigastric, la subiectul care nu a mncat nimic n diminaa examenului (la distan mare de ultimul prnz). Examenul radiologic trebuie fcut diminaa pe nemncate; semnul cel mai precoce al unei stenoze pilorice l constituie existena lichidului de staz, dificultate n trecerea substanei opace prin pilor i hiperperistalismul regiunii antrale.

41

n formele evoluate de stenoz piloric se constat o dilatare mare, aton a stomacului, care conine mult lichid de staz; repetarea examenului radiologic dup 4,6 i chiar dup 24 de ore poate arta prezena bariului n stomac. Examenul radiologic trebuie repetat dup o evacuare a stomacului de resturile alimentare i dup o spltur gastric; aceste msuri permit o mai bun apreciere a zonei antropilorice. Tubajul gastric poate evidenia resturi alimentare i lichid de hipersecreie ( staz antral determin o secreie crescut de gastrin). Studiul metabolismului hidroelectrolitic evideniaz la bolnavii cu vrsturi repetate, o alcaloz matabolic hipokalomic i hipocloremic. Stenoza piloric ( determinat cel mai des de ulcerul gastroduodenal) poate avea i alte cauze: un proces neoplazic gastric, un cancer de pancreas, o gastrit antral cu evoluie ctre scleroz retractil, o gastrit coraziv dup indigestia de alcani, stenoze postoperatorii (dup anastamoze gastrodoudenale sau piloroplastii), anomalii congenitale ale pilorului (hipertrofia muscular a pilorului). Alteori pot interveni neuromusculare, cum sunt cele determinate de: neuropatia autonom diabetic, vagotomia nensoit de drenaj, ileus sever post-operator, hipopotasemia, hipotiroidia. Problema cea mai important este diferenierea unui proces stenozant bening de unul maling, pe baza anamnezei, a examenului obiectiv i a examenelor paraclinice: -n procesele cancerose se remarc lipsa unor antecedente digestivi ndeprtate, n timp ce stenoza ulceroas este precedat de epigastralgiile tipice; -la examenul obiectiv palparea unei mese tumorale sugereaz existena cancerului; -examenul radiologic, efectuat dup efacuarea stomacului i spltur gastric, poate arta prezena sau absena unei formaiuni proliferative n regiunea antropiloric; -studiul secreiei gastrice poate evidenia anaclorhidria histamino-refracat, care pledeaz n favoarea unui proces neoplazic. Tratamentul stenozei pilorice este chirurgical. Penetraia Penetraia constituie un aspect particular al perforaiei ulcerului gastrodoudenal; ea se datoreaz faptului c un organ vecin, spre exemplu pancreasul, devine aderent la un ulcer cronic, gastric i mai ales doudenal, care evolueaz lent, erodnd aceste structuri i ptrunzndn parenchimul organului respectiv; contactul strns ntre stomac sau douden i organul adiacent face ce erodarea peretelui digestiv s nu mai duc la trecerea sucului gastric n cavitatea peritoneal;lipsete deci, tabloul dramatic al ulcerului perforat. Penetraia ulcerulul gastrodoudenal ntr-un organ vecin poate fi bnuit clinic (durerile i pierds ritmicitatea, devin cvasicontinui, iradiaz posterior, sunt mai intense, cedeaz mai greu la tratament medical corect) i sugerat de examenul radiologic. Cancerizarea ulcerului gastric

42

Cancerizarea ulcerului gastricconstituie o problem controversat.Unii gastroenterologi afirm c aa-zisele ulcere gastrice cancerizate sunt de fapt neoplasme ulcerate, cu evoluie lent. Alii ns, susin c 1-3% dintre ulcerele gastrice se pot cancerza; aceast cancerizare poate fi afirmat prin constatarea histologic a unei proliferri neoplazice pe una din marginile ulcerului, care rspunde, n rest, criteriilor de benignitate; diagnosticul clinic, radiologic i endoscopic este dificil; un semn de suspiciune l constituie rezistena parial sau total a simtomatologiei clinice i a niei radiologice la tratamentul medical. ntr-o asemenea situaie, problema are numai o importan teoretic, cci atitudinea practic este una singur: se recomand intervenia chirurgical.

Ulcerul rebel Se consider ulcer rebel acela a crui simtomatologie clinic i al crui aspect radiologic nu evolueaz favorabil, n ciuda uni tratament corect. Pentru a afirma c este vorba despre un ulcer rebel, trebuie: - s excludem o alt boal, cea ar putea explica suferinele bolnavului ( hernie hiatal, litiaz biliar etc.); - s excludem un proces neoplazic ( n cazul ulcerului gastric); - s ne convingem c tratamentul medical a fost corect. Dac aceste criterii sunt respectate poate fi vorba de un ulcer rebel. Iat principali factori care intervin n producerea rezistenei la tratamentul medical: - factori vasculari: incriminai la vrstnici i ateromatoi, cu nie gastrice gigante; - factori nutriionali:un regim prea restrictiv, mai ales la vrstnici, poate face vindecarea ulcerului mai lent; - terenul: ulcerul tnarului ( sub 25 de ani), cu antecedente familiale, cu hiperclorhidrie mare pote avea o alur evoluativ particular, cu complicaii precoce; -penetraia ulcerului ntr-un organ vecin, de obicei n pancreas; examenul radiologic examenul poate arta un ulcer calos, constituit dintr-un bloc inflamator i scleros nconjurnd o ulceraie adnc; - sindromul Zolliger-Ellison, poate fi avut n vedere n cazul unui ulcer duodenal rebel, uneori cu sediul atipic, cu o foarte mare hiperaciditate n lichidul de staz, cu o diferen mic ntre aciditatea din lichidul de staz i cel obinut dup stimularea maximal cu histamin,cu semne radiologice de duodenojejunit; alturi de durerile epigastrice intense se mai remarc diareea asociat; - malignizarea unui ulcer gastric. Cunoaterea acestor factori ce explic rezistena ulcerului gastroduodenal la tratamentul medical permite adoptarea unor msuri terapeutice adecvate, fie medicale, fie chirurgicale.

43

44