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Capitulo 9. Anovulacin
I. Definicin Etimolgicamente anovulacin significa ausencia de ovulacin. Nota: el estudio y manejo de las entidades en este capitulo competen a especialistas en Endocrinologa y/o Infertilidad. II. Tipos de Anovulacin Anovulacin crnica hipotalmica o amenorrea hipotalmica. Anovulacin crnica hipofisiaria. Anovulacin crnica por mecanismos de retroalimentacin inadecuados. Anovulacin de origen endocrino inmunolgico y metablico.

A. Anovulacin crnica hipotalmica o amenorrea hipotalmica 1. Definicin: Es la cesacin de ciclos menstruales, sin evidencia demostrable de anomalas anatmicas o funcionales en el eje hipotlamo-hipfisis-ovario, ni de ninguna otra disfuncin endocrina. 2. Epidemiologia: La incidencia es mayor en mujeres solteras, con vida muy activa, ocupadas intelectualmente, situaciones con aumento del estrs, ingesta de tranquilizantes, peso menor de lo ideal, irregularidades menstruales, ejercicio acentuado, automedicacin, drogadiccin, etc. 3. Patognesis: Amenorrea que se caracteriza por ser hipogonadotrfica, con un defecto preferencial sobre LH. El trastorno esta a nivel del hipotlamo o en centros superiores al mismo. Se pierde la liberacin pulstil de gonadotrofinas y hay respuesta normal o supranormal de liberacin de gonadotrofinas posterior a la administracin cclica de factor liberador de la GNRH. 4. Etiologa: a. Compresin o destruccin del hipotlamo por tumores. b. Lesiones hipotalmicas adquiridas no tumorales. c. Lesiones hipotalmicas hereditarias. Sndrome de Laurence-Moon-Biedl Sndrome de Kallman Sndrome de Prader-Willi

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d. Trastornos psiconeuroedcrinos Asociados a estrs Anovulacin asociada a perdida de peso Anovulacin asociada a drogas Pseudociesis Sndrome de Cuerpo lteo persistente. B. Anovulacin crnica hipofisiaria 1. Definicin Trastornos menstruales o cesacin de ciclos menstruales asociados a problemas a nivel de la hipfisis que conllevan a una anovulacin crnica. 2. Clasificacin a. Asociada a Hiperprolactinemia Es la causa mas frecuente de anovulacin crnica. La Hiperprolactinemia puede interferir con la retroalimentacin negativa de Estradiol para liberacin de la Hormona Luteinizante (LH), bloquear la secrecin cclica de GNRH o puede interferir en la accin de las gonadotropinas a nivel ovrico. b. Asociada a tumores Todas las neuronas secretoras de la Adenohipfisis son capaces de formar micro o macro adenomas y secretar todas las hormonas Hipofisiarias. Hay adenomas productores de subunidades de hormonas y otras capaces de producir dos o ms hormonas. (Adenomas mixtos). Alrededor del 20% de los adenomas son solentes. El crecimiento del tumor causa hipopituitarismo por compresin o destruccin de la hipfisis. En ocasiones hay extensin paraselar o supraselar. Fisiopatologa: la hiperprolactinemia asociada a un tumor se debe a un factor mecnico, al impedirse la accin de la hormona inhibidora de la prolactina hipotalmica (PIH) sobre la hipfisis o a hipersecrecin de prolactina por un adenoma hipofisiario o Prolactinoma, los cuales constituyen mas del 70% de los adenomas. Tratamiento por equipo multidisciplinario incluyendo Neurocirujano. o Medico: es el de eleccin. Uso de antagonistas dopaminrgicos. Bromocriptina, lisurida, pergolide, cabergolina, metergolina, pergurida. o Quirrgico: se reserva para aquellos casos de intolerancia o falta de respuesta al tratamiento medico.

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c. Sndrome de Silla turca vaca Se presenta en mujeres adultas, obesas. Se encuentra la silla turca aumentada de tamao en forma simtrica y la hipfisis se encuentra aplanada en el piso de la misma y da la impresin de que no existe. Fisiopatologa: en su forma primaria, se debe a un defecto en el diafragma de la silla turca, el cual transmite en forma inadecuada la presin del lquido cefalorraqudeo y aplasta la hipfisis deformando la silla. En su forma secundaria se produce despus de una ciruga o radiacin en el rea. Diagnostico o Tomografa acial computarizada (TAC). o Resonancia magntica (RMN) d. Hipopituitarismo post necrosis aguda 1. Sndrome de Sheehan: es el ms comn. Secundario a necrosis hipofisiaria post parto consecutiva a sangrado profuso por hipotensin e hipovolemia concomitante. El grado de hipopituitarismo es altamente variable y depende de la magnitud y duracin de la hipotensin post parto. 2. Apopleja hipofisiaria: infarto agudo de la adenohipfisis, no asociado a embarazo ni a estado puerperal. Manifestaciones clnicas: involucin mamaria rpida, ausencia de lactancia, astenia, fatiga fcil, hipotensin, palidez, perdida del vello pbico u axilar, grados variables de deficiencias endocrinas perifricas. Tratamiento: sustitucin hormonal a base de hormonas tiroideas, sexuales y glucocorticoides acordes a su deficiencia. e. Lesiones Hipofisiarias compresivas no tumorales Entidades no tumorales capaces de causar amenorrea y diferentes grados de hipogonadotrofismo. Ejemplos: Tuberculomas Infiltraciones linfocticas Depsitos de grasas Aneurismas de la arteria cartida interna Obstruccin del acueducto de Silvio. f. Deficiencia aislada de gonadotrofinas Forma menos comn de anovulacin de origen hipofisiario. Anomalas de los receptores en las clulas gonadotropas o

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Defectos de la sntesis de las subunidades alfa y beta de LH, FSH o ambas. C. Anovulacin crnica por mecanismos de retroalimentacin inadecuada 1. Definicin Consiste en un trastorno de los mecanismos de retroalimentacin hipofisiaria debido a un aumento en la cantidad de estrgenos circulantes cuyo origen puede ser diverso. Elevacin de los precursores andrognicos secretados por los ovarios y/o las suprarrenales. Incremento en la capacidad de los tejidos perifricos para convertir a estos precursores en estrgenos. Alteraciones en la concentracin de la globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG). Alteraciones en la concentracin de la globulina fijadora de la testosterona y estrgeno (TEBG). Trastornos del metabolismo y produccin extraglandular de los estrgenos. 2. Clasificacin a. Modulacin de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) Las hormonas sexuales, estrgenos y andrgenos, se encuentran fijadas a SHBG y en menor cantidad a albumina. La produccin de SHBG aumenta con los estrgenos y se inhibe con los andrgenos. Por ello su concentracin es mayor en las mujeres. Se inhibe en las mujeres hirsutas. El exceso de hormonas tiroideas aumenta la concentracin de SHBG. El exceso de produccin de glucocorticoides, hormona gonadotrofina hipofisiaria (HGH) o progestgenos (exceptuando la medroxiprogesterona) causa disminucin e la globulina fijadora de las hormonas sexuales. b. Produccin extragonadal La conversin extragonadal de estrgenos ocurre en tejido celular graso, msculos, piel, cerebro, hgado y mdula sea. Esto depende de su capacidad aromatizadora, de la cantidad de precursores andragnicos y de la masa de estos tejidos. c. Enfermedad de ovarios hiperandrogenismo ovrico poliqusticos (POE) o

Epidemiologia: es la endocrinopata mas frecuente en la mujer en la edad reproductiva y la causa mas comn de anovulacin crnica, trastornos menstruales e hiperandrogenismo en diversos grados. Se encuentra mas

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frecuentemente un hiperandrogenismo ovrico y en un 20 a 25% la participacin suprarrenal o una hiperprolactinemia. En un 50% de los casos hay un hiperinsulinismo y resistencia a la insulina. Manifestaciones clnicas: pueden ser variables y presentar amenorrea, hirsutismo moderado, obesidad (principalmente del segmento superior) y ovarios aumentados de tamao, acantosis nigricans, grado mas acentuado de hiperandrogenismo asociado a hiperinsulinemia. Diagnostico: o Historia clnica o Determinaciones hormonales o Ultrasonido preferiblemente vaginal Etiopatogenia: o Las gonadotrofinas pierden su ciclicidad y se mantienen estables con niveles de LH por arriba de FSH. Se encuentra tambin una mayor proporcin de LH bioactiva que en condiciones normales. Hay una anovulacin crnica con LH elevada y FHS normal o baja con estrogenismo sostenido e hiperandrogenismo que causa alteraciones en la liberacin pulstil de GnRH, la cual tambin se altera por el estrogenismo sostenido. o Hay hiperprolactinemia frecuentemente asociada, lo cual tambin favorece la anovulacin. La hiperilsulinemia acta con LH para incrementar la produccin ovrica de andrgenos. o La FSH baja contribuye a una deficiente accin de aromatasas por clulas de la granulosa, lo cual contribuye tambin al hiperandrogenismo. Se forma un crculo vicioso o autoperpetuante. o La produccin sostenida de gonadotrofinas a niveles superiores de lo normal pero sin picos y variaciones para producir ovulacin, causa acumulacin de folculos sin romperse en el ovario y causan una produccin sostenida de andrgenos y estrgenos. o El hiperandrogenismo contribuye al hirsutismo, crea un microambiente folicular adverso para la ovulacin y sirve de precursor estrognico para los tejidos perifricos, lo cual conlleva a mantener la falta de ciclicidad en la produccin de gonadotrofinas. o La produccin constante de LH estimula a las clulas del estroma y a las tecales en la produccin de andrgenos, con lo cual se vuelve a cerrar el circulo vicioso.

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D. Anovulacin de origen endcrino, inmunolgico y metablico 1. Clasificacin Este grupo de trastornos de la ovulacin se pueden agrupar en dos grupos como sigue: a. Disfunciones suprarrenales Sndrome de Cushing Insuficiencia suprarrenal b. Exceso o deficiencia de la produccin de hormonas tiroideas Hipertiroidismo Hipotiroidismo E. Orientacin teraputica segn clasificacin Grupo Diagnstico Datos clnicos y de Tratamiento de laboratorio eleccin Falla hipotalmico Amenorrea con deficiencia GnRH pulstil I
estrognica, Prl normal, FSH y LH disminuidos. No hay tumoracin detectable. Prueba de GnRH positiva Amenorrea con deficiencia estrognica. Prl normal, FSH y LH disminuidos. No hay tumoracin detectable. Prueba de GnRH negativa. Amenorrea con deficiencia estrognica. FSH aumentado, Prl normal. Amenorrea persistente a la deprivacin de estrgenos y progesterona. Trastornos menstruales. Galactorrea, Prl aumentada. No evidencia tumor. Trastornos menstruales. Galactorrea. Prl aumentada. No evidencia tumor. Trastornos menstruales. Galactorrea, Prl aumentada. Hipotiroidismo subclnico o leve. Amenorrea u oligomenorrea con o sin hiperandrogenismo. Galactorrea. Buen estado estrognico.

Tratamiento alternos
HMG + HCG (Hormona gonadotrofina de mujer menopasica + Hormona coriogonadotrofina) FSH + HMG + HCG HCG + HMG + HCG HMG + GnRH Combinaciones varias Donacin de oocitos en casos seleccionados Induccin de receptores con estrgenos. Tcnicas de reproduccin asistida Ciruga transfenoidal en casos seleccionados AgD + CC (Citrato de Clomifeno) AgD + CC + corticoides AgD + HMG + HCG Tx tiroidea + CC Tx tiroidea + CC + AgD

II

Falla hipofisiario

HMG + HCG

III IV V VI VII VIII

Falla ovrica

Falla de rganos blanco

Tumor hipofisiario e Hiperprolactinemia Hiperprolactinemia sin tumos hipofisiario

Terapia hormonal sustitutiva (estrgenos + progestgenos) Tratamiento quirrgico en casos seleccionados Agonistas dopaminrgicos (AgD) Agonistas dopaminrgicos (AgD) Terapia tiroidea sustitutiva

Hipotiroidismo

Disfuncin hipotalmica hipofisiaria

Citrato de Clomifeno (CC)

CC (dosis alta y larga duracin). CC + HCG CC + corticoides CC + AgD FSH + HMG + HCG AgGnRH + FSH + HMG + HCG

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F. Flujograma diagnstico de anovulacin