RINCIAN KEGIATAN P2KB DOKTER UMUM (DU) INCIAN I. No. 1. 2. 3. 4.

Ranah Pembelajaran Nama Kegiatan Kajian Mitra Bestari Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam suatu uji diri (self - assesment) Melakukan penelusuran informasi / sesi EBM di Internet Diskusi Kasus Bersama Pakar Ketentuan - Sebagai Penyaji - Sebagai Pendengar Harus dari Jurnal ilmiah terakreditasi oleh IDI Harus dari situs terakreditasi oleh IDI - Tidak ada pengetahuan baru - Ada peningkatan pengetahuan Kegiatan terakreditasi oleh IDI Topik dari Jurnal terakreditasi IDI Kegiatan internal di Institusi Pelayanan Nilai SKP 2 SKP 0,5 SKP Range : 2-5 SKP/artikel uji diri Range : 0,5 -1 SKP 1 SKP 2 SKP Sesuai SK IDI 2 SKP 2 SKP Dokumen Bukti Surat Tugas/Sertifikat Daftar Hadir Sertifikat Kelulusan Uji Diri dari Pengelola Jurnal Print out informasi Penyaji : sertifikat/surat tugas Pendengar : Daftar hadir Sertifikat Daftar hadir Daftar hadir

5. 6. 7.

Kesertaan dalam seminar / simposium Berpartisipasi dalam jurnal club Diskusi Kasus / Refarat

II. No. 1.

Ranah Profesionalisme Nama Kegiatan Tugas Jaga On Call Ketentuan Jadwal yang telah ditentukan di internal institusi pelayanan - < 5 x/Bln - > 5 x/Bln Dilakukan di institusi pelayanan dan memiliki SIP Dilakukan di institusi pelayanan dan memiliki SIP Tindakan diagnostik Nilai SKP Dokumen Bukti Jadwal jaga

2. 3. 4.

Menangani pasien di ruang rawat Mengikuti ronde bangsal di Rumah Sakit Melakukan Tindakan Diagnostik

0,5 SKP 1 SKP 1 SKP/Bln 0,5 SKP/kali 0,5

Surat keterangan dari Pimpinan institusi Daftar Hadir Jika kerja di institusi :

dalam ranah kompetensi DU 5. Menangani pasien dengan intervensi Menangani pasien di Poliklinik Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik / Praktek Pribadi Tindakan intervensi sesuai ranah kompetensi DU Praktek dengan SIP

SKP/Bln 1 SKP/Bln

6.

7.

Memberikan Visum Et Repetum

Praktek dengan SIP

< 50 pasien/Bln : 1 SKP >50 pasien/Bln : 2 SKP 1 SKP/Bln

Surat Keterangan Jika Praktek Pribadi : List laporan tindakan Jika kerja di institusi : Surat Keterangan Jika Praktek Pribadi : List laporan tindakan Jika kerja di institusi : Surat Keterangan Jika Praktek Pribadi : List laporan pasien (dengan nama inisial) Jika kerja di institusi : Surat Keterangan Jika Praktek Pribadi : List laporan pasien (dengan nama inisial)

III. No. 1. 2.

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi Ketentuan Minimal peserta penyuluhan 10 orang - Tidak ada pengetahuan baru - Ada peningkatan pengetahuan Kegiatan berupa bakti sosial, penyuluhan yang dilakukan bukan dari institusi pelayanannya. - Tidak ada pengetahuan baru - Ada peningkatan pengetahuan Menjadi pengurus IDI atau organisasi yang terkait dengan IDI Nilai SKP 1 SKP/hari Dokumen Bukti Surat Tugas/Sertifikat Surat Tugas/absensi peserta

Nama Kegiatan Kesertaan dalam penapisan / penanganan bencana Penyuluhan pasien / Edukasi kelompok

1 SKP 2 SKP

3.

Terlibat dalam pengabdian masyarakat unit pelayanan

Surat tugas/Sertifikat

1 SKP 2 SKP Range 5-10 SKP tergantung keaktifan Surat keterangan dari Ketua IDI/Ketua Perhimpunan

4.

Menjadi Pengurus IDI / Perhimpunan Profesi

IV. No. 1. 2.

Ranah Publikasi Ilmiah Ketentuan Isi buku harus topik Kedokteran Tinjauan Kasus Tinjauan Pustaka Laporan Penelitian Monograf Nilai SKP 10 SKP 4 SKP 4 SKP 10 SKP 2 SKP Dokumen Bukti Fotocopy Cover ditambah halaman yang menyebutkan Penterjemah Bukti keterangan yang tertera di jurnal

Nama Kegiatan Menulis / Menerjemahkan buku Membuat makalah untuk jurnal online dan jurnal cetak

V. No. 1. 2. 3. 4. 5.

Ranah Pengembangan Ilmu Nama Kegiatan Membuat soal ujian Penyelia (supervisor) Mengajar mahasiswa Membimbing Skripsi Mahasiswa Mengawasi Ujian Ketentuan Untuk tingkat perguruan tinggi Kegiatan internal institusi pendidikan - D3/D4 - S1/Coass - S2/Sp - D3/D4 - S1/Coass - S2/Sp - D3/D4 - S1/Coass - S2/Sp Nilai SKP 12 SKP 2 SKP/kali 1 SKP/kali 2 SKP/kali 3 SKP/kali 1 SKP 3 SKP 5 SKP 1 SKP/kali 2 SKP/kali 3 SKP/kali Dokumen Bukti Keterangan dari kolegium/perguruan tinggi SK penunjukkan Bukti penugasan Bukti penugasan Bukti penugasan

Target Capaian : 1. 2. 3. 4. 5. Ranah Pembelajaran Ranah Profesionalisme Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi Ranah Publikasi Ilmiah Ranah Pengembangan Ilmu : : : : : 100 125 SKP / 5 Tahun 100 125 SKP / 5 Tahun 12,5 37,5 SKP/ 5 Tahun 0 12,5 SKP/ 5 Tahun 0 12,5 SKP/ 5 Tahun

FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN P2KB IDI

Pasfoto Warna Terbaru ukuran 4x6 cm2
Data Pribadi Nama Tempat /Tgl Lahir Gelar Depan Gelar Belakang Alamat sesuai KTP : .. : .. : . : : RT. RW. Kelurahan.. Kecamatan . Kabupaten/Kotamadya . Provinsi : RT. RW. Kelurahan.. Kecamatan . Kabupaten/Kotamadya . Provinsi : .. : ..

Aalamat Korespondensi

Telp / Hp E-Mail Data Pendidikan Tingkat Pendidikan Universitas

Tahun Lulus

No. Ijazah

Data Keanggotaan NPA IDI IDI Cabang IDI Wilayah Nomor Anggota Perhimpunan Perhimpunan Cabang

: . : . : . : :

Data Dokumen Sertifikat Kompetensi Nomor Tanggal Terbit Tanggal Berakhir Surat Tanda Registrasi (STR) Nomor Tanggal Terbit Tanggal Berakhir

: . : .. : .. : . : .. : ..

Data Kepegawaian Status Pegawai No. Pegawai Nama Institusi Alamat Institusi

: PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *) Coret jika perlu : .. : .. : ..

Data Tempat Praktek No. Nama Praktek Tempat No. SIP No. Rekomendasi IDI Alamat

.,20

(..)

LAPORAN KEGIATAN

LAPORAN KEGIATAN P2KB Nama : .. NPA IDI : . No. Sertifikat Kompetensi : Periode sertifikat kompetensi : . s/d No. STR : . Periode STR : .. s/d
No.

Ranah Pembelajaran
Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Dok.Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP
No.

Ranah Profesional
Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Praktek Dokumen Bukti No.Urut Dok. Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP
No.

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Dok.Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP
No.

Ranah Pengembangan Ilmu

Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No.Dok.Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP
No.

Ranah Publikasi Ilmiah

Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Dok.Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator): Ranah Pembelajaran Ranah Profesional Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi Ranah Pengembangan Ilmu Ranah Publikasi Ilmiah TOTAL : .. SKP : .. SKP : .. SKP : .. SKP : .. SKP : .. SKP .., 20.
Ket: No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota untuk menyamakan dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan

(.) Verifikator