Balance Hidroelectroltico

Definicin y contexto clnico

El manejo adecuado de los lquidos y electrolitos es considerado en la actualidad un factor pronstico determinante en los recin nacidos crticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologas especficas como asfixia perinatal. La presente gua est enfocada en el manejo de lquidos y electrolitos (sodio y potasio) durante las dos primeras semanas de vida. Es importante tener en cuenta algunas particularidades fisiolgicas propias del recin nacido a trmino y del prematuro para lograr una aproximacin ms acertada en los procesos de diagnstico seguimiento y tratamiento: Composicin y proporcin de lquido corporal total y de los espacios intra y extracelulares: al momento del nacimiento y dependiendo de la edad gestacional la composicin de agua corporal puede variar entre el 78 al 90%. Cambios en la proporcin de agua despus del nacimiento: en los neonatos a trmino se presenta una prdida del 5 al 10% durante los primeros siete das, en los prematuros del 10% al 20% en los primeros 10% a 14 das de vida. Prdidas y ganancias insensibles: encontramos en diferentes textos descripciones de valores aproximados de prdidas y ganancias insensibles con amplios rangos, los cuales son extrapolacin de experimentos fisiolgicos controlados que pueden o no acercarse a la realidad del paciente. En la prctica clnica observamos gran variabilidad entre pacientes, incluso de pesos y edades gestacionales similares, determinados por el conjunto de mltiples factores: edad (despus de 7 a 10 das de vida las prdidas por evaporacin tienden a disminuir por la maduracin de la capa crnea), temperatura y humedad ambiental, tipo de incubadora y nmero de veces que se abre la incubadora para manipulacin del paciente, grado de calefaccin y humidificacin de gases aportados por el ventilador u otros sistemas , estado metablico del paciente, etc. Funcin renal: el gasto urinario puede ser mnimo durante las primeras 24 horas de vida (incluso puede no presentarse diuresis), en especial en los prematuros, y se va estabilizando luego de las 48 a 72 horas de vida, la tasa de filtracin glomerular est disminuida (haciendo difcil el manejo de cargas excesivas de sodio y potasio, situacin que se va normalizando aproximadamente a los dos aos de edad. En el prematuro a partir de las 48 a 72 horas de vida cuando se inicia una fase polirica, la excrecin de sodio aumenta en forma importante por su limitada capacidad de reabsorcin tubular. Pobre capacidad de concentracin de la orina especialmente en prematuros.

Recomendaciones diagnsticas invasivas y no invasivas

Teniendo en cuenta las limitaciones por las particularidades fisiolgicas en la evaluacin del estado de hidratacin del recin nacido analizaremos cada una de las herramientas diagnsticas utilizadas:
Clnica

Los signos de deshidratacin descritos para lactantes como fontanela deprimida, enoftalmos, sequedad de mucosas llanto sin lagrimas, etc., pueden ser de utilidad en la evaluacin del neonato a trmino, pero definitivamente no son confiables en la evaluacin del estado de hidratacin de los prematuros. Esperar a su aparicin para hacer diagnstico puede retardar el tratamiento en forma importante y arriesgar al paciente a deshidrataciones y desequilibrio hidroelectroltico severo. La misma limitacin tienen los signos clnicos de sobre hidratacin (taquicardia, edemas, hepatomegalia, etc).
Peso corporal

Con todas sus limitaciones, es una de las herramientas fundamentales en la evaluacin del estado de hidratacin, se recomienda hacerlo por lo menos una vez a da o con ms frecuencia en los casos que se considere necesario.
Gasto urinario

De utilidad en recin nacidos a trmino, debe ser evaluado con precaucin en prematuros, pues puede permanecer normal en presencia de deshidratacin o aumentado en ausencia de alteraciones del estado hidroelectroltico. Analizar con precaucin en pacientes que reciban diurtico. Se cuantificar diuresis en todo paciente crtico, en aquellos que requieran terapia con lquidos endovenosos o todo paciente que se considere de riesgo para alteraciones del equilibrio hidroelectroltico (ej. pacientes en fototerapia).
Densidad urinaria

Su uso rutinario puede tener alguna utilidad en neonatos a trmino, pero con importantes limitaciones en su interpretacin en prematuros o en pacientes que reciban diurtico.
Sodio srico

Con una adecuada interpretacin y anlisis teniendo en cuenta variaciones en los aportes de sodio, uso de diurtico y su relacin con la variacin en el peso corporal es una de las herramientas ms precisas para evaluar la situacin de hidratacin del recin nacido y muy especialmente del prematuro. Se recomienda que en los pacientes descritos como de alto riesgo, prematuros, paciente crtico, asfixiados, se tenga un valor basal en las primeras 24 horas de vida (como punto de comparacin) y por lo menos una

medicin cada 24 a 72 horas durante los primeros siete das de vida. En menores de 1.500 g se recomienda medicin cada 24 horas.
Osmolaridad plasmtica

Aunque no la utilizamos de rutina puede ser de gran valor en el anlisis del paciente en quien estamos sospechando alteraciones en su estado de hidratacin.
Evaluacin inicial y manejo

Se debe considerar la prdida de peso esperada como un objetivo teraputico, conservando el balance de sodio, la osmolaridad plasmtica y el volumen intravascular. Recomendaciones para el primer da de vida:
Lquidos totales

60 cc/kg/da
Sodio

En recin nacidos pretermino se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las 72 horas de vida o cuando se haya logrado una prdida de peso del 6%. En recin nacidos a trmino, se recomienda iniciar despus de las primeras 24 horas. Dosis recomendada 2 a 4 meq /kg/da.
Potasio

No se recomienda iniciar durante las primeras 24 horas de vida. Dosis recomendada 1 a 2 meq/L. Recuerde que los niveles sricos pueden tener un amplio rango durante la primera semana de vida (prematuros 3.5-6.5 meq/L y en neonatos a trmino 3.5-5.5 meq/L), analice siempre los valores teniendo en cuenta el estado cido bsico. Tenga en cuenta que pacientes con prdidas anormales gastrointestinales (obstruccin, gastrosquisis, etc.) o en quienes se est utilizando diurtico, se debe considerar la administracin ms temprana de sodio y potasio y ajustar las dosis de acuerdo con las mediciones sricas. De igual forma el volumen de lquidos en pacientes con cardiopata ductus dependiente puede ser mayor. La evaluacin y toma de decisiones referente al balance hidrolelectroltico se realizar teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Peso

Se realizar en todo paciente hospitalizado en la unidad cada 24 horas, o cada 8 a12 horas (si su condicin lo requiere). Se debe hacer siempre un anlisis comparativo con el peso anterior y con el peso al nacimiento. En recin nacidos a trmino se espera una prdida del 5 al 10% en los primeros siete das de vida (1 a 2% da). En prematuros se espera una prdida del 10 al 20% en los primeros 7 a 10 das (2% a 3% da).
Sodio

Se realizar medicin de sodio en todo neonato pretrmino, o criticamente enfermo, durante las primeras 24 horas de vida para tener un punto de comparacin y luego por lo menos cada 24 horas durante los primeros siete das de vida. En caso de alteracin del sodio o del estado de hidratacin se realizar cada ocho horas, comparando el grado de variacin y tendencia de la variacin con respecto a las tendencias en el peso corporal y manteniendo niveles entre 133 a 148 meq/L. Recuerde tener en cuenta en el anlisis de las tendencias de los niveles de sodio si stas estn modificadas por variaciones en los aportes o uso de diurtico. De no ser as, podrn considerarse como variaciones en la proporcin de agua corporal. En recin nacidos pretrmino, a partir de las 72 horas de vida o cuando inicia fase polirica, las prdidas de sodio aumentan considerablemente requiriendo una monitorizacin estrica de sus niveles para suministrar los aportes esperados.
Cuantificacin de lquidos administrados y eliminados

Se debe realizar en todo paciente. Se deben tener en cuenta todas las prdidas y ganancias que puedan ser cuantificadas. La trasfusin de glbulos rojos no debe cuantitificarse dentro de este anlisis.
Clculo de las prdidas y ganancias insensibles

Prdida o ganancia de agua que no podemos medir directamente. Cuando el balance es positivo: - Total de lquidos administrados en cc-total de lquidos eliminados en cc + gramos de prdida de peso en cc= total de PI. - Total de lquidos administrados en cc-total de lquidos eliminados en cc gramos de ganancia de peso en cc= total de PI. - Recuerde que aumento de peso no correlacionado con el balance positivo puede significar ganancias insensibles, las cuales deben ser tenidas en cuenta para la toma de decisiones.
Toma de decisiones

Paciente perdi el porcentaje de peso esperado y quiero que contine prdida de peso: Clculo de lquidos para las siguientes 24 horas: PI+diuresis -10 a 20 cc.

Continuar vigilancia cada ocho horas, recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles como drenaje gstrico que requieran un reajuste durante las 24 horas. Paciente perdi ms del peso esperado sin hipernatremia, o signos de bajo volumen intravascular, clculo de lquidos para evitar mayor prdida de peso: Clculo de lquidos para las siguientes 24 horas: PI+diuresis. Continuar vigilancia cada ocho horas (la cual puede incluir peso y sodio srico), recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las 24 horas. Paciente perdi ms del peso esperado con hipernatremia, o signos de bajo volumen intravascular, clculo de lquidos para evitar mayor prdida de peso: En el caso de niveles de sodio mayores de 150 meq/L realice correccin de agua libre y adicione PI +diuresis. Continuar vigilancia cada ocho horas con peso y sodio srico, recuerde que pueden presentarse cambios importantes en el gasto urinario o aparicin de otras prdidas sensibles que requieran un reajuste durante las 24 horas. Recuerde que las correcciones de niveles de sodio deben hacerse en forma lenta (48 h).
Aumento de peso excesiva sin hiponatremia

Evale si la ganancia de peso es real, si se acompaa con disminucin de los niveles de sodio. Si se han venido administrando volmenes mayores de los requeridos realice el clculo habitual, recuerde tener en cuenta en su balance las posibles ganancias insensibles. PI + diuresis - 20 cc. Evale a las ocho horas comportamiento de peso sodio y balance. Si no hay tendencia hacia la mejora considere mayor restriccin (50% de la diuresis). Aumento excesivo de peso con hiponatremia niveles menores a 125 meq/L. Realice correccin de dficit de sodio hasta niveles de 125 meq/L, recuerde que el problema bsico es exceso de agua libre, as que realice el clculo de lquidos para garantizar la prdida de peso esperada. Recuerde que las correcciones de niveles de sodio deben hacerse en forma lenta (48 h).

Durante sus evaluaciones del estado de hidratacin cada ocho horas tenga en cuenta la relacin LA/diuresis: puede ser tan amplia como 0.3-0.9 cc. Si la relacin es muy baja y el paciente no ha tenido prdida de peso esperada o por el contrario ha ganado peso, considere disminuir el volumen de lquidos administrados, si es muy alta y el paciente ha presentado una prdida de peso mayor de la esperada considere aumentar el volumen de lquidos administrados. Recuerde que el adecuado manejo de lquidos y electrolitos desde el nacimiento disminuir las probabilidades de enfrentarse a trastornos hidroelectrolticos severos, la meta entonces es prevenirlos.
Consideraciones especiales

Evitar en lo posible el uso de bolos en recin nacidos prematuros que produzcan cambios bruscos en el volumen intravascular o en la osmolaridad. Recuerde que siempre que utilice solucin salina debe tener en cuenta el aporte de sodio. Trate de restringir el uso de diurticos a casos muy puntuales (edema pulmonar, anuria prolongada) y vigile sus posibles efectos secundarios.
Manejo mdico intensivo

Se manejarn con cuidado intensivo aquellos pacientes que presenten desequilibrios hidroelectrolticos severos hasta lograr su correccin.
Recomendaciones al alta/salida

Bsicamente dependen de la resolucin de la patologa de base y correcin del desequilibrio.

Cuidado ambulatorio

Bsicamente dependen de la resolucin de la patologa de base. Los pacientes que hayan presentado hiponatrema o hipernatrema se considerarn de alto riesgo neurolgico y tendrn seguimiento por consulta de neuropediatra.