CONTROL DE ACCESO DE PACIENTES A CONSULTA

EXTERNA

Cdigo: ADT-FO-333-065

APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO

LABORATORIO CLNICO

FECHA: _________________________

HORA LLEGADA PACIENTE: _______________

VENTANILLA TOMA DE MUESTRAS: _____________

SI: ___

VENTANILLA FACTURACIN: ______________

HORA DE TOMA DE MUESTRAS: ______________________

IDENTIFICACION _____________________________________
MEDICAMENTOS:

Versin: 3

TELEFONO: ______________________________

NO: ___ CUALES? ______________________________________________________________________

EXAMEN APLAZADO: ____________________________________________

MOTIVO:

LABORATORIO CENTRAL: _______

LABORATORIO DE REFERENCIA: _______

PREPARACION PREVIA: _______

RECIBIO EL FOLLETO DE INFORMACION SOBRE LA PREPARACION PREVIA PARA EL EXAMEN?

LUGAR:

CONSULTORIO MEDICO: _______

SI: _______

NO: _______

LABORATORIO: _______

RESPONSABLE DE LA TOMA DE MUESTRA: ____________________________________________

NUMERO DE PUNCIONES REALIZADAS________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
USTED HA RECIBIDO INFORMACION SOBRE EL PROCEDIMIENTO (TOMA DE MUESTRA) QUE SE LE VA A REALIZAR Y LOS RIESGOS
QUE ESTE IMPLICA? SI____ NO: ____

FIRMA AUTORIZACION DEL PACIENTE: _____________________________________________