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2010

Anatomia de superfcie e palpatria da perna, tornozelo e p


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Esse captulo descreve a anatomia de superfcie e procedimentos palpatrios simples para a perna, tornozelo e p.

Figura.- Fonte: http://tsofa.com/forums/viewtopic.php?f=7&t=30

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi Apoio: Instituto de Imagem em Sade - CIMAS 08/11/2010

Anatomia de superfcie e palpatria da perna, tornozelo e p

1. Perna

A perna contm a tbia e a fbula, ligados pela forte membrana interssea. A perna dividida em trs compartimentos fasciais: anterior, lateral e posterior.

Compartimento anterior: compartimento que abriga os msculos dorso-flexores do p. Os msculos desse compartimento so inervados pelo n. fibular profundo (ramo do n. fibular comum). Os msculos so: m. tibial anterior (potente inversor do p), m. extensor longo do hlux, m. extensor longo dos dedos e m. fibular terceiro. Para evidenciar a musculatura e acompanhar seus tendes, solicite que o paciente faa a flexo dorsal do p acompanhada de uma extenso dos dedos (figs. 68 e 69).

A B C

68

69

Fig. 68 Figura ilustra a origem dos msculos anteriores da perna. Figura 69- Na regio distal da perna observamos os tendes: msculo tibial anterior (A); extensor longo do hlux (B) e extensor longo dos dedos (C).

Nervo fibular comum e a cabea da fibula: o n. fibular comum um ramo do n. isquitico. Estratgia para a palpao: localize o tendo do m. bceps da coxa, inserido na cabea da fbula. O n. fibular comum contorna posteriormente a cabea da fbula, podendo ser palpado nessa regio. Aps cruzar o colo da fbula, o n. fibular comum se divide em n. fibular profundo, para o compartimento anterior da perna e, n. fibular superficial, para o compartimento lateral da perna (fig. 70).

[LN1] Comentrio: A leso desse nervo causa o p cado (perda da flexo dorsal do p).

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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Fig. 70 Palpao bidigital da cabea da fbula. Nessa posio possvel palpar, na regio posterior da cabea da fbula, o nervo fibular comum.

Pata de ganso (pes anserinus): a pata de ganso formada pela insero comum dos msculos: m. semitendneo, m. grcil e m. sartrio, localizada na regio medial e proximal da tbia. Artria dorsal do p e nervo fibular profundo: a a. dorsal do p a continuao da a. tibial anterior, localizada entre os tendes dos msculos extensor longo do hlux e extensor longo dos dedos, na regio dorsal do p. Nesse local pode ser realizada a palpao do pulso da a. dorsal do p (tambm conhecido como pulso pedioso ou podlico). O nervo fibular profundo est localizado entre o tendo do m. extensor longo do hlux (medialmente) e a a. dorsal do p (lateralmente) (fig. 71).

Fig. 71 Tendo do m. extensor longo do hlux (A); tendo do m. extensor longo dos dedos (B). N. fibular profundo (amarelo); a. dorsal do p (vermelho); veias dorsais do p (azul).

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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Compartimento lateral: os msculos do compartimento lateral da perna produzem a flexo plantar e a everso do p. Os msculos fibulares longo e curto fazem parte desse compartimento, sendo inervados pelo n. fibular superficial. Para localizao do mm. fibulares, solicite ao paciente uma flexo plantar associada a uma everso do p (fig. 72).

Fig. 72 Realizando o movimento associado de flexo plantar e everso do p, os msculos fibulares longo e curto so evidenciados. O indicador do avaliador aponta para o m. fibular longo (de posio mais superficial em relao ao m. fibular curto).

Compartimento posterior: o compartimento posterior subdividido em superficial e profundo. No compartimento superficial esto localizados os msculos: m. gastrocnmio, m. sleo e m. plantar. No compartimento profundo esto localizados os msculos: m. poplteo, m. flexor longo dos dedos, m. flexor longo do hlux e m. tibial posterior. Os msculos do compartimento posterior so inervados pelo n. tibial. Com exceo do m. poplteo, todos realizam flexo plantar. O m. tibial posterior tambm um potente inversor do p. A musculatura profunda de difcil palpao, devido a posio superficial do potente m. trceps sural (fig. 73).
[LN2] Comentrio: Inserem-se por meio do tendo do calcneo no osso calcneo, e formam o trceps sural.

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Fig. 73 Msculo trceps sural: cabea medial do m. gastrocnmio (1); cabea lateral do m. gastrocnmio (2); m. sleo (3). Fig. 74 - Tendo do calcneo.

2. Tornozelo Articulao localizada entre a perna e o p (articulao talocrural). Classificada como uma articulao sinovial do tipo gnglimo, realizando apenas movimentos de flexo e extenso (conhecidos como flexo plantar e flexo dorsal). Malolos medial e lateral: so projees das epfises distais da tbia e fbula respectivamente, so de fcil localizao e palpao por serem subcutneos (figs. 75A, 75-B e 75-C).
[LN3] Comentrio: So pontos de referncias importantes para encontrar as veias superficiais do membro inferior.

Autor: Prof. Me. Leandro Nobeschi

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75 - B A

75- A

75 - C

Fig.75-A Vista anterior da perna, malolo medial (A) e malolo lateral (B). 75- B: vista lateral do tornozelo indicando o malolo lateral e, 75 C: vista medial do tornozelo, o indicador do avaliador indica o malolo medial.

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3. P

O p sustenta o corpo, funcionando como uma alavanca para a impulso no momento da deambulao ou corrida. Constitudo por 7 ossos tarsais, 5 metatarsais e 14 falanges. Dividido em trs partes: posterior tlus e calcneo (local da articulao subtalar); mdia navicular, cuboide e cuneiformes; anterior metatarsais e falanges. O p foi construdo em arcos para melhor distribuio de peso. So trs os arcos do p: o arco sagital medial (calcneo, tlus, navicular, cuneiformes e os trs primeiros ossos metatarsais); arco sagital lateral (calcneo, cubide e os dois ltimos ossos metatarsais); e o arco transversal (base dos ossos metatarsais, cuneiformes e cuboide). As articulaes do p so sinoviais e promovem a adaptao do p nas diversas irregularidades do solo. Os movimentos de inverso e everso ocorrem nas articulaes: subtalar, talocalcaneonavicular e calcaneocubidea. Os ossos do tarso: calcneo, tlus, navicular, cubide, cuneiformes medial, intermdio e lateral, podem ser palpados, mais facilmente no dorso do p. Estratgia para a palpao: Falanges, articulaes interfalngicas, articulaes metatarsofalngicas e ossos metatarsais: as falanges so de fcil visualizao e palpao. Produza a flexo das falanges para observar o local das articulaes interfalgicas e metatarsofalngicas (fig. 76). Em seguida palpe os cinco ossos metatarsais, sua cabea, corpo e base. Na regio lateral do p, a base do quinto osso metatarsal promove o aparecimento de uma proeminncia nessa regio (tuberosidade do quinto osso metatarsal) (fig. 77).
[LN6] Comentrio: Conhecida como articulao transversa do p, local para amputao cirrgica do p. [LN4] Comentrio: O aumento ou a diminuio dos arcos plantares provocam: p cavo ou p plano, respectivamente. [LN5] Comentrio: o mais importante arco de sustentao do p.

a a a a a

76

77

Fig. 76 Articulaes metatarsofalngicas (a) e articulaes interfalngicas (cabeas de setas). Fig. 77 Palpao da tuberosidade do quinto osso metatarsal.

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Cubide: localize a tuberosidade do quinto osso metatarsal, deslize o dedo posteriormente para alcanar o osso cubide, estendendo-se para o dorso do p entre as bases do quarto e quinto metatarsos (fig. 78).

Fig. 78 O dedo do avaliador palpa o osso cubide, localizado posteriormente a tuberosidade do quinto osso metatarsal (1).

Calcneo: localizando o tendo do calcneo, deslize o dedo inferiormente at encontrar o osso calcneo (fig. 79). O sustentculo do tlus pode ser palpado cerca de 2cm distalmente ao malolo medial (fig. 80).

79

80

Fig. 79 Palpao global do osso calcneo. Fig. 80 Dedo do avaliador indica o sustentculo do tlus, logo abaixo do malolo medial (1).

Navicular e tuberosidade do osso navicular: na regio medial observe a elevao que formada pela tuberosidade do osso navicular. Se no for muito evidente, solicite ao paciente a flexo plantar associada inverso. Siga o tendo do m. tibial posterior (que possui insero na tuberosidade do osso navicular).

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Cuneiformes medial, intermdio e lateral: aps localizar a tuberosidade do osso navicular, deslize o dedo anteriormente em direo ao osso cuneiforme medial. Aps a palpao do cuneiforme medial, deslize o dedo sobre o dorso do p, de forma que seu dedo fique alinhado com o segundo osso metatarsal, para a palpao do osso cuneiforme intermdio. O osso cuneiforme lateral pode ser palpado lateralmente ao cuneiforme intermdio, na direo do terceiro osso metatarsal.

Tlus: a face medial do tlus pode ser palpada no ponto mdio entre o tendo do m. tibial anterior e o malolo medial. Para isso solicite ao paciente uma flexo dorsal associada inverso para a identificao do tendo do m. tibial anterior (fig. 81). A face lateral do tlus pode ser palpada cerca de 1,5cm anteriormente ao malolo lateral (fig. 82)

1 82

81

Fig. 81 Indicador do avaliador pressiona a face medial do tlus. Msculo tibial anterior (seta) e malolo medial (1). Fig. 82 Malolo lateral (1), o dedo indicador do avaliador est palpando a face lateral do tlus.

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Artria tibial posterior: o pulso da artria tibial posterior pode ser palpado a uma distncia mdia entre o malolo medial e o tendo do calcneo (fig. 83).

[LN7] Comentrio: O nervo tibial acompanha a artria tibial posterior e as veias tibiais posteriores, profundamente ao retinculo dos mm. flexores, formando o contedo do tnel do tarso.

Fig. 83 Ilustrao para a palpao da artria tibial posterior. (A) malolo medial, (B) tendo calcneo.

Veia safena magna e veia safena parva: a veia safena magna tem incio anteriormente ao malolo medial, ascende medialmente na perna, passando na regio medial do joelho cerca de oito centmetros da margem medial da patela, a partir desse ponto, seu trajeto passa a ser oblquo em direo proximal e lateral, desembocando na veia femoral (localizada no trgono femoral). A veia safena parva se inicia posteriormente ao malolo lateral, em direo proximal, passando lateral ao tendo do calcneo, passa entre as cabeas do m. gastrocnmio e desemboca na veia popltea.

[LN8] Comentrio: Seu segmento localizado na perna acompanhado pelo nervo safeno.

[LN9] Comentrio: Esse vaso acompanhado pelo nervo sural.

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4. REFERNCIAS

BACKHOUSE, Kenneth M.; HUTCHINGS, Ralph T. Atlas Colorido de Anatomia de Superfcie Clnica e Aplicada. So Paulo: Manole, 1989. DI DIO, John Alphonse Liberato. Tratado de Anatomia Sistmica Aplicada. So Paulo: Atheneu, 2002. DRAKE, Richard L; VOGL, Wayne; MITCHELL, Adam W. M. Gray: anatomia para estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J; ORAHILLY, Ronan. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. GOSS, Charles Mayo. Gray Anatomia. 29.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy. 5.ed. Toronto: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. TIXA, Serge. Atlas de Anatomia Palpatria. 3.ed. volume 2. So Paulo: Manole, 2009

AGRADECIMENTOS Agradeo ao Prof. Me. Fbio Redivo Lodi, pelo auxlio prestado na preparao e aquisio das fotos e, aos modelos que participaram do projeto.

AUTOR
Prof. Me. Leandro Nobeschi

Fisioterapeuta Universidade do Grande ABC (UniABC) Tecnlogo em Radiologia Centro Universitrio Anhanguera de Santo Andr (UniA) Mestre em Morfologia Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) E-mail: nobeschi@institutocimas.com.br

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