BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA : BOLING TENPIN : PERAK DARUL RIDZUAN : KUMPULAN UMUR: BWH 15/18 TAHUN

M01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

: ______________________________________________________________________________ : ______________________________________________________________________________ gambar ukuran

passport, Sediakan 2 keping

______________________________________________________________________________ : No. Telefon (Rumah) :

1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________ Angka Giliran Peperiksaan PMR/SPM/STPM: ________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : No. KP :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLING TENPIN__ untuk pasukan PERAK______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undangundang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Jawatan:

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Cop Rasmi