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Fracturas do Colo do Fmur

Breves consideraes anatmicas: A extremidade superior do fmur composta pela cabea femoral, pelo colo do fmur e pela regio trocantrica, que compreende o grande trocanter e o pequeno trocanter. O colo localiza-se entre a cabea e a regio trocantrica, faz um ngulo com a difise femoral que habitualmente est compreendido entre 125 e 130 e um ngulo de anteverso com o plano frontal entre 15 e 20. Est envolto pela cpsula da articulao coxofemoral e principalmente atravs dele que se faz a vascularizao da cabea femoral, por via das artrias circunflexas externa e interna.

Epidemiologia: Este tipo de fractura ocorre com maior frequncia no sexo feminino e em idades mais avanadas, sendo que a partir dos 50 anos, a sua incidncia duplica a cada 6 anos. Estima-se que cerca de 95% destas fracturas ocorram em idosos. Trata-se de um problema cada vez mais relevante, tanto a nvel global como a nvel particular no nosso Pas, devido ao envelhecimento progressivo da populao e ao facto de apresentar taxas de mortalidade associada elevadas.

Etiologia/Mecanismos de fractura: A etiologia das fracturas do colo do fmur est directamente relacionada com o mecanismo responsvel pela leso. Como j foi referido, esta fractura surge com maior frequncia no idoso, resultando sobretudo, nestes casos, de traumatismos de baixa energia, directos ou indirectos, exercidos sobre osso fragilizado, osteoportico, menos protegido pela musculatura da anca e coxa devido ao prprio processo de involuo senil. Outra causa deste tipo de fractura o traumatismo de alta energia, responsvel sobretudo pelos raros casos de fractura do colo femoral em indivduos jovens, muitas vezes em situaes de politraumatismo. Existem tambm fracturas de sobrecarga do colo do fmur. No caso de ocorrerem na poro superior do colo femoral, designam-se fracturas de tenso, possuindo um elevado risco de progresso para fractura completa. Caso ocorram na
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poro inferior, designam-se fracturas de compresso, tendo menor probabilidade de progresso.

Apresentao Clnica: A clnica das fracturas do colo femoral pode variar consoante a gravidade e o tipo de fractura. Os casos de clnica menos exuberante, so os correspondentes a fracturas de sobrecarga, fracturas sem desvio ou fracturas impactadas. Nestes casos, as queixas podem-se limitar exclusivamente a dor na regio inguinal ou, em casos mais raros, no joelho ipsilateral. A dor geralmente menos intensa nos casos de fractura de sobrecarga, podendo nestes casos haver referncia por parte do doente a um aumento recente de actividade ou a queixas musculares. Nos casos de fractura sem desvio ou impactada a dor tem intensidade superior e existe geralmente referncia a um traumatismo recente. Ao exame objectivo, habitual poder constatar a existncia de dor com a rotao interna do membro afectado, apesar da ausncia de deformao evidente do membro. Perante suspeita de fractura impactada ou sem desvio em doente idoso, requer-se o mximo de cuidado na realizao do exame objectivo, devido relativa facilidade com a qual este pode agravar a fractura, produzindo um desvio numa leso impactada, por exemplo. Nos casos de fractura com desvio, ocorre dor intensa de toda a regio da anca, agravada por tentativas de mobilizao activa ou passiva do membro. Geralmente h impotncia funcional absoluta e o exame objectivo permite observar encurtamento moderado do membro afectado, bem como aduo e rotao externa. Esta deformao limitada pelo facto de se tratar de uma fractura intracapsular, sendo por isso inferior deformao observada nas fracturas trocantricas.

Imagiologia: Embora a clnica seja suficiente para suspeitar de fractura do colo do fmur, o diagnstico confirmado pela imagiologia. A radiografia da bacia em incidncia ntero-posterior com visualizao de ambas as articulaes coxofemorais essencial, devendo sempre ser realizada. Esta permite realizar a comparao entre a anca afectada e a contralateral, avaliando as diferenas.

A avaliao radiolgica ideal passaria pela obteno de duas imagens em posies perpendiculares entre si. Como tal, nos casos em que possvel, dever-se- realizar tambm uma radiografia da anca em perfil. No entanto, a dor impossibilita frequentemente a obteno da radiografia em perfil, dificuldade esta que pode, em parte, ser ultrapassada pela realizao de radiografia em falso perfil da anca (anca afectada apoiada no plano, p ipsilateral paralelo ao plano, plvis em rotao de cerca de 65 na direco do membro afectado). Na grande maioria dos casos, a obteno destas incidncias radiogrficas suficiente para o diagnstico e caracterizao da fractura. No entanto, podem ocorrer fracturas radiograficamente ocultas, devendo, nestes casos, recorrer-se tomografia computorizada ou ressonncia magntica nuclear para esclarecimento da suspeita diagnstica.

Principais Sistemas de Classificao: Para alm da simples classificao baseada na localizao anatmica do trao de fractura, existem dois sistemas de classificao das fracturas do colo femoral que assumem particular relevncia: a classificao de Garden e a classificao de Pauwels.

1. Classificao quanto localizao do trao de fractura Esta classificao divide as fracturas, do mais proximal para o mais distal, em: - Subcapital - Transcervical ou mediocervical - Basicervical A frequncia de cada um destes tipos de fractura difere, sendo que a maioria das fracturas do tipo subcapital, localizando-se o trao de fractura imediatamente abaixo da cabea femoral. As fracturas basicervicais so as segundas mais frequentes, sendo as transcervicais as mais raras.

2. Classificao de Garden Esta classificao das fracturas do colo do fmur arguivelmente a de maior utilidade clnica. Tendo como base o grau de desvio dos fragmentos sseos, apresenta uma correlao directa com a probabilidade de desenvolvimento de necrose avascular da cabea femoral.

Figura 1 - Representao esquemtica da classificao de Garden

Tipo I - fractura incompleta, com impactao em valgo. Tipo II - fractura completa sem desvio. Tipo III - fractura completa, com desvio em varo. Tipo IV - fractura com desvio completo e separao total entre os dois fragmentos sseos.

O risco de desenvolvimento de necrose avascular da cabea do fmur directamente proporcional ao nmero da classificao de Garden correspondente fractura. Para propsito de estabelecimento de prognstico, possvel dividir estes tipos de fractura em dois grupos de caractersticas prognsticas semelhantes. Assim, temos o grupo das fracturas sem desvio, composto pelos tipos I e II de Garden, bem como o grupo das fracturas com desvio, correspondente aos tipos III e IV e associado a maior risco de desenvolvimento de necrose avascular e pseudartrose.

3. Classificao de Pauwels Esta classificao baseia-se na amplitude do ngulo formado entre o trao de fractura e uma linha imaginria horizontal.

Figura 2 - Representao visual da classificao de Pauwels

Tipo I - ngulo com a linha horizontal inferior a 30 Tipo II - ngulo com a linha horizontal situado entre 30 e 70 Tipo III - ngulo com a linha horizontal superior a 70

A importncia clnica e prognstica desta classificao advm do facto de a amplitude do ngulo formado e, consequentemente, o nmero da classificao de Pauwels, serem directamente proporcionais fora exercida sobre o trao de fractura, instabilidade da fractura do colo do fmur e ao risco de desenvolvimento posterior de pseudartrose.

Tratamento: Existem vrios factores que condicionam uma ineficcia geral do tratamento conservador, no-cirrgico das fracturas do colo do fmur: - elevado risco de necrose avascular da cabea do fmur, por se tratar de uma fractura intracapsular e devido insuficincia, no adulto, da irrigao atravs da artria do ligamento redondo; - dificuldade de estabilizao do fragmento proximal; - elevado risco de pseudartrose devido interposio de lquido sinovial a nvel do trao de fractura, entre os dois fragmentos sseos, por se tratar de uma fractura intracapsular.
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Por estes motivos, o tratamento destas fracturas quase sempre cirrgico. A escolha do mtodo depender sobretudo da idade do doente e do tipo de fractura. Segundo a maioria dos estudos, a aplicao de traco cutnea ou esqueltica, previamente cirurgia, com o objectivo de aliviar a dor e facilitar a reduo da fractura na altura da interveno cirrgica, no aparenta trazer benefcios para o doente. As fracturas de sobrecarga do colo do fmur tm frequentemente cura espontnea, no entanto o seu tratamento cirrgico justifica-se pelo potencial de progresso para fracturas com desvio. Como j foi referido, as fracturas de sobrecarga com maior potencial de progresso so as fracturas de tenso do colo do fmur, localizadas superiormente. Nestes casos, a osteossntese com parafusos a opo de tratamento mais seguro, evitando as potenciais complicaes associadas a um agravamento com desvio da fractura, nomeadamente pseudartrose, necrose avascular ou eventual necessidade de procedimentos cirrgicos mais complexos. Quanto s fracturas de compresso, o risco diminuto de progresso para desvio justifica a possibilidade de tratamento conservador com reduo da carga aplicada sobre o membro atravs da utilizao de andarilho ou canadianas. Desde que haja evidncia radiogrfica de evoluo no sentido da cura (esclerose), poder-se- exercer carga parcial sobre o membro a partir das 6 semanas aps a fractura e carga total a partir das 12 semanas. No caso das fracturas impactadas ou sem desvio, o tipo de tratamento que se tem revelado mais eficaz em doentes jovens a fixao interna com recurso a parafusos, que tanto poder ser realizada por via percutnea como por via aberta. J no caso de indivduos mais idosos, a principal indicao ser a realizao de artroplastia parcial ou total da anca, dependendo sobretudo do grau de actividade do doente. O tratamento cirrgico das fracturas com desvio em doentes activos com idade inferior a 65 anos dever ser realizado o mais rapidamente possvel, tendo como objectivo a preservao da cabea do fmur. Quando o tratamento efectuado nas primeiras 12 horas, a taxa de necrose avascular da cabea femoral de cerca de 25%, valor esse que vai aumentando progressivamente, quanto mais tardio for o incio do tratamento. A tcnica cirrgica a utilizar dever ser, sempre que possvel, a osteossntese com parafusos. Figura 3 - Osteossntese de fractura do colo do fmur com parafusos canulados
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Quanto aos doentes idosos, deverse- privilegiar as artroplastias parciais nos doentes de idade mais avanada com actividade reduzida e optar por artroplastias totais nos casos de idosos mais activos, em que se visa uma maior manuteno da capacidade funcional.

Figura 4 - Tratamento de fractura de colo do fmur desviada com recurso a artroplastia parcial

Complicaes: Duas complicaes em particular j foram referidas ao longo deste trabalho e merecem especial ateno devido sua elevada incidncia. So elas a necrose avascular da cabea do fmur e a pseudartrose. A necrose avascular tem uma incidncia aproximada que, de acordo com a bibliografia consultada, pode variar desde 10%, nos casos de fracturas do colo femoral impactadas, a mais de 40%, nos casos de fracturas com desvio. Esta situao tende a evoluir para artrite degenerativa, eventualmente requerendo artroplastia. Como j foi referido, quanto menor for o intervalo de tempo entre a fractura e a interveno cirrgica, menor ser a probabilidade de se desenvolver necrose avascular, facto do qual resulta a importncia de uma interveno correcta e atempada nos casos em que se pretende preservar a integridade da cabea femoral. Embora esta complicao se possa desenvolver a qualquer altura do ps-operatrio, a grande maioria dos casos torna-se radiograficamente detectvel nos primeiros 3 anos aps a cirurgia. Figura 5 - Vascularizao da cabea femoral e sua relao com fractura do colo

A incidncia da pseudartrose tem vindo a diminuir com a melhoria do tratamento destas situaes. Actualmente, a quase totalidade das situaes de fractura do colo do fmur tm indicao para tratamento cirrgico, e com uma adequada reduo e fixao interna, estima-se que a taxa de desenvolvimento de pseudartrose no atinja 10%. Caso a cirurgia no proporcione uma impactao adequada, poder ocorrer reabsoro ssea, aumentando o risco de desenvolvimento de necrose avascular. Outra complicao que tem vindo a diminuir com o aumento das intervenes cirrgicas a coxa vara, que est sobretudo associada a tratamento conservador. O encerramento prematuro da epfise ocorreu em 7% dos indivduos pertencentes a uma populao composta por crianas com fracturas do colo do fmur, e no tem implicaes graves, excepto quando ocorre em crianas com menos de 8 anos de idade. Outras complicaes esto frequentemente associadas a falhas na fixao, tais como perda da reduo, protuso do material de osteossntese no acetbulo e colapso da fixao com consequente necrose avascular, podendo todas estas situaes ser corrigidas atravs de artroplastia total da anca. O estudo do desenvolvimento de patologia articular degenerativa como consequncia a longo termo destas fracturas dificultado pela idade avanada da esmagadora maioria dos doentes afectados, no entanto os poucos estudos que existem apontam para que esta no seja uma complicao frequente das fracturas do colo do fmur. Por ltimo, as complicaes indirectas da fractura, sobretudo em idosos, merecem tambm uma referncia. O decbito prolongado predispe a que se desenvolvam edema, estase venosa e processos de tromboflebite, pelo que todo e qualquer tratamento deste tipo de fracturas deve ser acompanhado de reabilitao e ter como objectivo um retorno o mais rpido possvel funcionalidade.

Prognstico: Como j foi referido, o prognstico e a probabilidade de desenvolvimento de complicaes para cada situao, dependem em grande parte da classificao da fractura do colo, bem como do tipo de interveno efectuado e do tempo de interveno. Na maioria dos casos, tem-se constatado que o tratamento conservador est associado a uma maior taxa de complicaes e pior prognstico.

Por outro lado, o momento em que realizada a interveno assume tambm uma grande importncia, particularmente em casos de indivduos jovens e activos que sofreram traumatismos de alta energia, pois estes casos tero maior probabilidade de desenvolvimento de necrose avascular e beneficiaro mais com uma interveno o mais precoce possvel. Assim, nestes casos, o prognstico poder ser melhorado com a antecipao da interveno cirrgica. Nos casos que requeiram artroplastia parcial ou total da anca, o ganho prognstico associado celeridade da interveno no to significativo. As fracturas do colo do fmur esto associadas a um aumento das taxas de mortalidade a 1 ano em idosos que pode variar entre 12% e 18%, relativamente a grupos de populao controlo de idades equivalentes. Aps 1 ano, com tratamento cirrgico adequado, a taxa de mortalidade volta a ser equivalente da populao geral.

Joo Silva Gomes Aluno n 2007017297 5 Ano do Mestrado Integrado em Medicina Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Disciplina de Ortopedia

Turma B1

Bibliografia Consultada: - Swiontkowski, M.; Stovitz, S.; Manual of Orthopaedics, 6th Edition; 2001, Lippincott Williams & Wilkins - Miller, M.; Hart, J.; Review of Orthopaedics, 5th Edition; 2008, Saunders, an imprint of Elsevier Inc. - Greene, W.; Netters Orthopaedics, 1st Edition; 2006, Saunders, an imprint of Elsevier Inc. - Cohen, M.; Mattar Junior, R.; Jesus-Garcia Filho, R.; Tratado de Ortopedia; 2007, Roca - Fracturas da Extremidade Proximal do Fmur no Idoso: Recomendaes para Interveno Teraputica; 2003, Lisboa, Direco-Geral da Sade - Salvador, M. J.; Ferreira, A.; Gomes, C.; Moniz, T.; Judas, F.; Fracturas da Extremidade Superior do Fmur - Morbilidade e Mortalidade; Acta Reum Port. 2002; 27:91-100 - Judas, F.; Patologia da Bacia, Anca e Coxa - Sumrios das Aulas Tericas; Ano Lectivo 2011-2012

Figuras 1 e 2 obtidas de: Miller, M.; Hart, J.; Review of Orthopaedics, 5th Edition; 2008, Saunders, an imprint of Elsevier Inc

Figuras 3 e 4 obtidas de: http://www.hopkinsmedicine.org/gec/series/fixing_hip_fractures

Figura 5 obtida de: http://www.wheelessonline.com/ortho/blood_supply_to_femoral_head_neck

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