Community Outreach Services Access to Medical Financial Assistance 2012

Thursday March 15 8:30am NCI - Cleveland/Ripley Center 720 Fairmont Pasadena, TX 77504 Thursday April 26 8:30am United Way - Bay Area 1300 Bay Area Blvd., Bldg. A Houston, TX 77058

Must arrive before 9 a.m. to receive service.

To apply for medical financial assistance you must provide the following:
1. Identification for applicant and spouse -Texas Driver's License or ID -Visa -Student ID with picture -Birth certificate -Passport with picture -Resident Alien card -ID issued by Consulate 2. One Proof of Address: last 60 days -Utility bills -Mortgage coupon -Lease agreement -Credit card statement 3. Proof of Income: last 30 days -Last 4 check stubs, if weekly -Last 2 check stubs, if bi-weekly -Food stamp or TANF certification letter -If self employed, all pages of current Form 1040 -Texas Workforce Commission Unemployment Letter -Supplemental Security Income (SSI), SS Disability (SSD), or SS Retirement Award Letter -Court order decree for child support or divorce decree 4. Proof of Household Composition -Birth certificates of children / dependents -Baptismal record -Income tax form 1040 5. Proof of Immigration Status, if applicable -Naturalization Certificate -Passports -Resident Alien cards -Visa -Border crossing passes -Employment authorization cards 6. Proof of Other Healthcare coverage, if applicable -Insurance card (front & back) -Current month Medicaid slip -CHIP Card 7. Medicare Patients -Medicare identification Card -Bank statements (dated for the last 30 days) -Credit card statements (for the last 30 days)

*If you are pregnant, you will need to provide proof of pregnancy showing expected delivery date **Please see application for other examples of documents that can be submitted

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These are minimum requirements depending on each individual situation. HCHD Patient Eligibility Department will process the application then send the result in the mail.

Community Outreach Services (713) 566-6064

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Community Outreach Services Acceso a Ayuda Financiera Mdica 2012

Jueves 15 de Marzo 8:30am NCI - Cleveland/Ripley Center 720 Fairmont Pasadena, TX 77504 Jueves 26 de Abril 8:30am United Way - Bay Area 1300 Bay Area Blvd., Bldg. A Houston, TX 77058

Debe llegar antes de las 9 a.m. para recibir servicio.

Para solicitar asistencia financiera mdica debe proporcionar:
1. Identificacin para el solicitante y su pareja -Licencia de conducir o ID de Texas -Visa -ID estudiantil con foto -Acta de nacimiento -Pasaporte con fotografa -Matrcula consular -Tarjeta de residencia 2. Un Comprobante de Domicilio: ltimos 60 das -Recibos de servicios pblicos -Contrato de alquiler -Recibos de tarjetas de crdito - Recibo de hipoteca 3. Comprobantes de Ingresos: ltimos 30 das -ltimos 4 talones de cheque, si le pagan semanal -ltimos 2 talones de cheque, si le pagan por quincena -Certificacin de estampillas para la comida o TANF -Si es trabajador independiente, todas las hojas de la forma 1040 ms reciente -Carta de beneficios de desempleo Texas Workforce Comisin -Carta de beneficios de SS Suplemental (SSI), Discapacidad (SSD), o Retiro/ Jubilacin -Orden de manutencin dada por corte o acta de divorcio 5. Comprobante de Estatus Migratorio, si es su caso -Certificado de Naturalizacin -Visa -Tarjeta de Residencia -Pasaporte -Permiso de trabajo -Tarjeta Lser 6. Comprobante de Cobertura de Cuidado Mdico, si es su caso -Tarjeta de seguro (los dos lados) -Hoja del mes reciente de Medicaid -Tarjeta de CHIP 7. Pacientes de Medicare -Tarjeta de Medicare -Estados de cuenta del banco (ltimos 30 das) -Estados de cuenta de tarjetas de crdito (ltimos 30 das)

*Si est usted embarazada, deber mostrar un comprobante de su embarazo que demuestre la fecha esperada de dar a luz.

**Para ms ejemplos de los documentos que se 4. Comprobante de Composicin del Hogar aceptan, por favor lea la solicitud. -Actas de nacimiento de hijos/dependientes -Fe de Bautismo -Declaracin de impuestos forma 1040 ____________________________________________________________________________________________________________ Estos son los requisitos mnimos dependiendo en cada situacin individual. El Departamento de Patient Eligibility de HCHD procesar la aplicacin y le mandar el resultado por correo.

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