Atendimento de Urgência em Endodontia

Atendimento de Urgncia em Endodontia de Eduardo Luiz Barbin e Jlio Csar Emboava Span Apresentar-se-o, neste documento, aspectos correlacionados
ao acolhimento de pacientes vivenciando quadro clnico de urgncia de natureza Endodntica. A conduta do CirurgioDentista, nesses casos, pautar-se- no que segue: => diagnstico; => determinao das prioridades; => tratamento clnico de urgncia. Espera-se que o contedo apresentado, neste documento, contribua para a capacitao dos discentes e egressos dos Cursos de Odontologia em diagnosticar e tratar as urgncias em Endodontia. Aconselha-se, aos Cirurgies-Dentistas, o desenvolvimento constante do conhecimento tanto necessrio para o diagnstico e tratamento das Urgncias de origem Endodntica. Para um maior domnio ou entendimento, em perspectiva, dos aspectos em torno das urgncias endodnticas, deve-se adquirir, fixar, renovar e ampliar continuamente os elementos de diagnstico e teraputica e uma forma eficaz de se alcanar tal objetivo a leitura criteriosa do contedo pormenorizado constante das obras citadas neste documento e demais textos pertinentes da literatura cientfica atual. 1 Introduo Na rea da sade, poder-se-ia caracterizar os tratamentos da seguinte maneira: => Tratamentos Eletivos; => Tratamentos de Urgncia; => Tratamentos de Emergncia. O Tratamento Eletivo aquele previamente planejado no qual a consulta , tambm, antecipadamente, agendada. O Tratamento de Urgncia caracterizado por ser inesperado e imprevisvel. O paciente que
busca ou necessita de um tratamento de urgncia apresenta-se incapacitado para as atividades do cotidiano e/ou vivenciando sintomatologia desagradvel ou debilitante como o caso da dor. Citam-se como ocorrncias que se caracterizam por inibir ou dificultar as atividades do cotidiano de uma pessoa, as seguintes: => fraturas ou deslocamentos de coroas protticas fixas em dentes anteriores; => fraturas de Prteses Totais e Parciais Removveis. 1Os quadros dolorosos associados a outros aspectos da inflamao aguda levam, com mais frequncia, os pacientes ao atendimento de Urgncia. O atendimento dos pacientes que vivenciam quadros dolorosos e/ou com comprometimento da apresentao pessoal, da fonao e da alimentao, mas que no correm o risco de evoluo imediata para o bito, denominado de Atendimento de Urgncia. Esse atendimento deve ser priorizado. Quanto ao atendimento das Urgncias Odontolgicas, deve-se observar o que segue: Cdigo de tica Odontolgica (Resoluo CFO-42/2003), Captulo V - Do Relacionamento, Seo I - Com o Paciente, Art. 7 Constitui infrao tica: VII - deixar de atender paciente que procure cuidados profissionais em caso de urgncia, quando no haja outro Cirurgio-Dentista em condies de faz-lo; Constitui infrao tica: VII - VIII - iniciar tratamento de menores sem a autorizao de seus responsveis ou representantes legais, exceto em casos de urgncia ou emergncia; Constitui infrao tica: VII - XII - iniciar qualquer procedimento ou tratamento odontolgico sem o consentimento prvio do paciente ou do seu responsvel legal, exceto em casos de urgncia ou emergncia. Observa-se que o Cirurgio-Dentista, quando do atendimento de urgncia, no incorre em infrao tica ao iniciar o tratamento ou procedimento clnico sem autorizao ou consentimento prvio do paciente ou, nos casos dos menores de idade, dos responsveis ou representantes legais.
O Cirurgio-Dentista que deixar de atender paciente que procure cuidados profissionais em caso de urgncia no incorrer em infrao tica somente quando houver outro CirurgioDentista em condies comprovadas de efetu-lo, desde que realize o acolhimento e o encaminhamento, previamente notificado (referncia), de forma clara, inequvoca e eficaz com relao ao endereo e as condies de deslocamento do paciente de um servio para o outro. Enfatiza-se a importncia da comprovao prvia da operacionalidade do servio institucional ou do colega referenciado. O Tratamento de Emergncia, tambm, caracteriza-se por ser inesperado e imprevisvel, porm executado em pacientes afetados por condies com alta probabilidade de evoluo para o bito caso a interveno profissional no ocorra imediatamente. Citam-se, como exemplo de condies que necessitam do Tratamento de Emergncia, as obstrues totais das vias areas, as paradas cardacas e as hemorragias graves. Poder-se-ia refletir que os Abscessos Dentoalveolares Agudos Inciais, em Evoluo e Evoludos so ocorrncias que necessitam do Atendimento de Urgncia, mas podem evoluir rapidamente para uma condio que necessite do Atendimento de Emergncia pela possibilidade, claramente descrita na Literatura (Leonardo, 2008; Deus, 1992), de evoluo para condies mrbidas srias e risco de bito. O Cirurgio-Dentista deve, por esse motivo, dedicar toda sua ateno aos pacientes vivenciando esses estados como, tambm, propugnar pela interprofissionalidade e interdisciplinaridade com Mdicos, Cirurgies-Dentistas especialistas em Cirurgia Bucomaxilofacial e demais profissionais da rea da sade, instituies e servios de sade. 2Cabe ressaltar que qualquer que seja o tipo de teraputica a ser realizada, o tratamento sempre diagnstico dependente. A indicao de um tratamento baseado em um diagnstico equivocado provavelmente no incorrer em resolutividade.
1.1 Relao entre Atendimento de Urgncia, Fluxo e Resolutividade Aps firmado o diagnstico da morbidade que levou o paciente ao atendimento de urgncia, o planejamento da conduta a ser tomada ou do tratamento a ser executado basear-se- na determinao ou definio do que prioritrio ser executado para devolver a apresentao pessoal, a fonao e/ou capacidade mastigatria do paciente e, nos casos de dor, san-la. O Atendimento de Urgncia, depender de uma ou vrias consultas eletivas subsequentes para que se complemente a teraputica e se consiga resolutividade para o paciente. Portanto, os servios de Pronto Atendimento das Urgncias Odontolgicas necessitam de um sistema de fluxo no qual, findo o atendimento de urgncia, a referncia para o atendimento eletivo seja possvel de ser realizada, muitas vezes, em um prazo de 3 a 5 dias (de 2 a 5 dias) a contar da data do atendimento de urgncia. 1.2 Conduta Clnica nas Urgncia Endodnticas Na maioria das urgncias endodnticas, a dor est presente e causada por complicaes da crie dental, tais como: => comprometimento pulpar (Pulpopatias); => comprometimento do periodonto apical (Periapicopatias). As alteraes patolgicas pulpares agudas frequentemente presente nas urgncias de origem endodntica so os seguintes: => Pulpite Aguda Reversvel (Processos Inflamatrios Agudos Incipientes); => Pulpite Aguda Irreversvel (Processos Inflamatrios Agudos Avanados). O comprometimento do periodonto apical manifesta-se pelo que segue: => Periodontite (Pericementite) Apical Aguda de origem Fsica (Traumtica), Qumica e Bacteriana (Infecciosa); => Abscesso Dentoalveolar Agudo em fase Inicial, Em Evoluo e Evoludo;
=> Abscesso Fnix e Abscesso Iatrognico em fase Inicial, Em Evoluo e Evoludo; => Condies Inflamatrias Agudas Ps-Operatrias (Flare-ups). 3Os quadros de Pulpites Agudas Reversveis podem ser abordados com condutas conservadoras ou radicais. Acredita-se que, por razes sociolgicas, principalmente no atendimento de pacientes no Sistema nico de Sade (SUS) nos municpios que no contemplam, na totalidade, a demanda de tratamentos endodnticos dos seus muncipes, que a opo pelo tratamento conservador das pulpopatias proveja resolutividade para uma parcela significativa da clientela atendida e, por esse motivo, a terapia conservadora, nesses casos, uma opo justificvel. Cabe salientar que o tratamento conservador das pulpopatias, quando possvel, oferece boas possibilidades de resolutividade com baixo custo e, por esse aspecto, alinha-se com as estratgias do SUS de intervir no paciente, quando a preveno no foi possvel, ainda nos estgios iniciais da doena com tratamentos de baixa complexidade, ou seja, nesse caso, tentando-se evitar a evoluo para as pulpites agudas irreversveis, necroses pulpares e periapicopatias cujos tratamentos so bem mais complexos. Nos dentes com quadro de pulpite aguda reversvel sem exposio pulpar avaliada aps a curetagem do tecido cariado, est justificada a conduta conservadora listada a seguir: => Proteo Pulpar Indireta. A proteo pulpar Indireta deve ser realizada com materiais biocompatveis seguindo o disposto na literatura dos Materiais Dentrios (Anusavice, 1998) nos casos onde no se observa clinicamente a exposio pulpar. Cabe ressaltar que a proteo pulpar Indireta associada ao Tratamento Expectante uma possibilidade teraputica nos casos de Pulpites Agudas Reversveis originrias de cries profundas. O Tratamento Expectante caracterizar-se-ia pelo que segue: => retirada completa da crie das paredes no voltadas para cmara pulpar;
=> retirada da dentina infectada (escurecida e que, geralmente, se desprende em lascas ou escamas) da parede voltada para a cmara pulpar; => manuteno da dentina desmineralizada pela crie (dentina afetada) da parede voltada para a cmara pulpar com a inteno de evitar a exposio do tecido pulpar ao meio bucal. Nos dentes com quadro de pulpite aguda reversvel e exposio pulpar que apresenta condio macroscpica da polpa condizente com a viabilidade pulpar, esto justificadas as condutas conservadoras cujas opes so as seguintes: => Proteo Pulpar Direta (Capeamento); => Pulpotomia (Mediata ou Imediata). A Proteo Pulpar Direta (Capeamento) indicada por Leonardo (2008) quando a polpa exposta apresenta aspectos macroscpicos de vitalidade pulpar nos casos descritos a seguir: 4=> exposies pulpares acidentais asspticas (p. ex.: preparo cavitrio); => fraturas coronrias por traumatismos dentais com AT 24 horas de exposio pulpar. A Pulpotomia indicada por Leonardo (2008) nos casos em que a polpa exposta apresenta aspectos macroscpicos de vitalidade pulpar, principalmente nos casos de rizognese incompleta. Os aspectos macroscpicos da polpa exposta que autorizam o tratamento conservador (proteo pulpar direta e pulpotomia) so os seguintes: => sangramento ou hemorragia suave; => sangue de colorao vermelho brilhante, vermelho vivo ou vermelho rutilante; => polpa com estrutura (encorpada, forte); => polpa com consistncia; => polpa resistente ao corte e/ou remoo. As caractersticas da polpa comprometida (tratamento conservador invivel) so as seguintes: => ausncia de hemorragia; => se houver sangramento, o sangue dever ter uma colorao escura ou muito clara;
=> polpa sem estrutura (desencorpada, fraca); => polpa com consistncia pastosa ou liquefeita; => desintegrao da polpa durante sua remoo. O autor citado relata que as Pulpotomias atingem ndices de sucesso superiores a 96%, tanto para dentes decduos quanto para dentes permanentes, quando decorrente de diagnstico acertado e executadas com rigor de tcnica. As indicaes objetivas das Pulpotomias esto listadas a seguir: => exposio pulpar por crie; => dentes jovens com rizognese incompleta cuja polpa apresenta-se vital e inflamada; => exposio pulpar, POR MAIS DE 24 horas, decorrente de trauma; => destruio coronria cuja restaurao no exige pino intra-radicular. Leonardo (2008) enumera duas tcnicas para Pulpotomia, so elas: => Pulpotomia Imediata (sesso nica); => Pulpotomia mediata (duas sesses). Segundo Leonardo (2008), a Pulpotomia deve ser realizada com isolamento absoluto combinada com a aplicao de solues biocompatveis (soluo fisiolgica, soluo de Ringer ou gua de cal), 5mas admite-se isolamento relativo criterioso associado ao hipoclorito de sdio a 0,5% (Lquido de Dakin) por razes de logstica do atendimento como as que, muitas vezes, ocorrem no SUS. Como j relatado neste documento, os pacientes que necessitam do tratamento de urgncia em Endodontia geralmente buscam o servio odontolgico vivenciando quadro clnico de dor que, com frequncia, no aliviada de forma eficiente com analgsicos e antiinflamatrios. Nesses casos, o Cirurgio-Dentista dispe e deve explorar, ao mximo, as estratgias de diagnstico das pulpopatias e periapicopatias, tais como: => anamnese (interrogatrio do paciente que visa determinar a histria mdica; a histria
odontolgica e a histria correlacionada queixa principal), - a intensidade e a continuidade da dor podem levar o paciente relatos incorretos; => exame clnico (inspeo, percusso, palpao, sondagem e explorao); => testes de sensibilidade pulpar; => testes que evidenciam inflamao no periodonto apical; => sondagem periodontal (diagnstico diferencial); => exames complementares - exame radiogrfico. 1.2.1 Exame de Urgncia e Preenchimento do Formulrio de Exame para Atendimento de Urgncia DEUS (1992) enumera trs procedimentos de exame que podem ser empregados na prtica: => Exame Completo; => Tipo panormico de Exame; => Tipo limitado de exame. O tipo limitado de exame pode ser realizado no atendimento de urgncia e auxilia no diagnstico e na determinao do plano de tratamento. Deus (1992) sugere o preenchimento do formulrio de Exame Limitado no atendimento de Urgncia concomitante com a determinao do diagnstico e elaborao do plano de tratamento de Urgncia. A seguir, exibe-se o formulrio de exame de urgncia sugerido pelo autor citado: EXAME DE URGNCIA (DEUS,1992) Nome: _____________________________________________________ Ficha n _____________ Endereo: __________________________________________________Telefone _____________ Idade: _______, Sexo: ________, Est. Civil: ________________, Data de Exame _____________ HISTRIA CLNICA
Queixa principal: _________________________________________________________________ Dor: provocada (_), espontnea (_), intermitente (_), intensa (_), moderada (_), precipitada pelo frio (_), calor (_), mastigao (_), Tumefao: localizao ______________, durao ______________, consistncia _____________ Histria da doena atual: ___________________________________________________________ Histria Pregressa (histria mdica): 6=> voc goza de boa sade? _________________________________________________________ => voc est atualmente fazendo qualquer tratamento mdico? _____________________________ => voc tem ou teve qualquer das seguintes enfermidades ou problemas? Febre reumtica (_), doena do corao (_), hipertenso arterial (_), alergia (_), asma (_), artrite (_), epilepsia (_), diabetes (_), desmaios frequentes (_), sinusite (_), hepatite (_) outras infeces (_). => voc j sofreu tratamento pelos raios X, na face ou nos maxilares? => voc est fazendo uso de algum medicamento? => voc j sofreu algum traumatismo na face ou nos maxilares? => voc j teve alguma reao desfavorvel ao tratamento dentrio? => (mulher) voc est grvida atualmente? => voc tem qualquer enfermidade no-relacionada aqui? EXAME CLNICO (OBJETIVO) Aparncia geral __________________________________________________________________ rea Afetada: inspeo ou toque (+) (-) ______________, percusso (+) (-) __________________ palpao (+) (-) _________________, mobilidade classe 1 (_), 2 (_), 3 (_): ___________________ Outros achados: __________________________________________________________________
RECURSOS SUPLEMENTARES DE EXAME Radiografia: _________________________, outros solicitados: ____________________________ RESUMO Dente nmero (_): calor (_), frio (_), sensibilidade pulpar (_), percusso (_), palpao (_), mobilidade (_), bolsa V (_), M (_), D (_), L (_), fratura (_), crie (_), fstula (_); Dente nmero (_): calor (_), frio (_), sensibilidade pulpar (_), percusso (_), palpao (_), mobilidade (_), bolsa V (_), M (_), D (_), L (_), fratura (_), crie (_), fstula (_); Dente nmero (_): calor (_), frio (_), sensibilidade pulpar (_), percusso (_), palpao (_), mobilidade (_), bolsa V (_), M (_), D (_), L (_), fratura (_), crie (_), fstula (_); Dente nmero (_): calor (_), frio (_), sensibilidade pulpar (_), percusso (_), palpao (_), mobilidade (_), bolsa V (_), M (_), D (_), L (_), fratura (_), crie (_), fstula (_). CONCLUSES Diagnstico: _____________________________________________________________________ Tratamento de Urgncia Proposto: ____________________________________________________ Tratamento Executado: _____________________________________________________________ Deus (1992) relaciona o instrumental endodntico mnimo necessrio para o atendimento de urgncia o qual conta com o que segue: => pina para algodo; => espelho de boca com cabo; => explorador duplo; => fio dental; => sonda periodontal milimetrada; => pedaos de gaze (quadriculados) estreis;
=> aerossis para teste de sensibilidade pulpar; => bastes de guta-percha (lamparina); => afastador de lbio de madeira; => equipamento e material para anestesia; => transiluminador de fibra tica. 1.2.1.1 Diagnstico Diferencial Na busca pelo diagnstico de urgncia, o Cirurgio-Dentista necessita considerar as alteraes inflamatrias agudas de origem endodntica, como, tambm, outras leses agudas da cavidade bucal, so elas: 7=> Abscesso Periodontal; => Infeco Pericoronria; => Sialolitase (formao de pedras nas glndulas salivares); => Queimaduras (fsicas e qumicas); => Doenas Virticas; => Gengivites Agudas; => Trigeminalgias; => Alteraes traumticas agudas dos dentes; => outras. 1.2.2 Da Determinao do Plano de Tratamento das Urgncias de Origem Endodntica O tratamento de Urgncia das morbidades de origem endodntica deve ser executado com a implementao de, basicamente, dois grupos de aes: => Aes Locais; => Aes Sistmicas. As aes locais sero desenvolvidas mais adiante neste documento sempre fundamentadas na literatura acrescidas de sugestes tcnicas. Algumas condutas sistmicas esto exibidas logo a seguir. 1.2.2.1 Alternativas para o Tratamento Sistmico (Leonardo, 2008)
As sugestes para prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio de Leonardo (2008) so as seguintes: Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas
O acetaminofeno ou paracetamol, derivado do paraminofeno (paraminofenol), o analgsico mais utilizado em todo o mundo (ANDALAFT NETO, 1999; CRUZ FILHO & PECORA, 2004). 8Segundo Deus (1992), as prescries de Analgsicos/Antiinflamatrios devem ser: => adaptadas s necessidades do indivduo; => com observao especfica das condies gerais do paciente; => observaes farmacolgicas de interao de drogas e substncias; => previso dos efeitos colaterais; => acordo com as normas e legislao pertinentes. As sugestes para prescrio de Antibiticos de Leonardo (2008) so as seguintes: Pacientes NO ALRGICOS Penicilina Pacientes ALRGICOS Penicilina 1 Opo Amoxicilina 500 mg 8/8 horas 7 dias Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia 3 dias 2 Opo Fenoximetil penicilina potssica 500.000 ui 6/6 horas 7 dias Cefalosporina 500 mg 8/8 horas 7 dias 3 Opo Ampicilina 500 mg 8/8 horas Clindamicina 600 mg 8/8 horas 7 dias Abscesso Fnix e
Iatrognico Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de potssio), 8/8 horas, 7 dias. As sugestes para prescrio de Vitamnico de Leonardo (2008) a seguinte: Vitamnico Cewin 500 mg, 1 vez ao dia, por 7 dias. Protocolos para preveno da endocardite bacteriana ou infecciosa da American Heart Association repercutido por Leonardo (2008) sem recomendao de dose de reforo psprocedimento est disposto a seguir. Regime Padro Amoxicilina Adultos: 2,0 gramas; crianas: 50 mg/kg, via oral, 1 hora antes do procedimento. Pacientes Alrgicos Penicilina => Clindamicina Adultos: 600 miligramas; crianas: 20 mg/kg, via oral, 1 hora antes do procedimento, ou => Cefalexina ou Cefadroxil* Adultos: 2 gramas; crianas: 50 mg/kg, via oral, 1 hora antes do procedimento, ou => Azitromicina ou Claritromicina Adultos: 500 miligramas; crianas 15 mg/kg, via oral, 1 hora antes do procedimento. * As Cefalosporinas so contraindicadas para pacientes com histrico de reaes alrgicas (urticria, angioedema, anafilaxia) imediatas s penicilinas. 91.2.3 Aspectos Gerais da Profilaxia Antibitica da Endocardite Bacteriana Leonardo (2008), repercutindo a American Heart Association, recomenda o uso profiltico de antibitico nos seguintes casos: => vlvulas cardacas artificiais; => histrico de endocardite infecciosa;
=> m formaes cardacas congnitas; => defeitos valvares reumticos; => outros defeitos valvares adquiridos; => cardiomiopatia hipertrfica; => prolapso da valva mitral com regurgitao valvar. Segundo relatos da American Heart Association (Adnan et al., 1997), alguns procedimentos clnicos Odontolgicos devem ser executados com cobertura antibitica preventiva em pacientes com risco de Endocardite Bacteriana. Tais procedimentos podem ser classificados da seguinte maneira: => Procedimentos com alta incidncia de bacteremia; => Procedimentos com baixa incidncia de bacteremia. Dentre os procedimentos odontolgicos de alta incidncia de bacteremia, destaca-se: => instrumentao endodntica do canal radicular ALM do forame apical; => cirurgia parendodntica. Nos casos dos atendimentos de urgncia das morbidades de origem endodntica, a utilizao de instrumentos alm do forame apical sugerida no tratamento das periapicopatias agudas com finalidade de promover ou facilitar a drenagem (Deus, 1992; Leonardo, 2008; Leonardo & Leal, 1998) e torna-se um fator decisivo para a implementao da profilaxia antibitica da endocardite bacteriana em pacientes com ocorrncias sistmicas que a indiquem. Leonardo (2008) no recomenda o uso profiltico de antibitico nos seguintes casos: => defeitos septais atriais isolados; => defeitos septais atriais corrigidos cirurgicamente; => defeitos septais ventriculares ou persistncia de duto arterioso alm de 6 meses =>cirurgia prvia de revascularizao do miocrdio; => prolapso da valva mitral sem regurgitao;
10=> sopros cardacos fisiolgicos ou funcionais; => doena de Kawasaki sem regurgitao valvar; => febre reumtica sem disfuno valvar; => portadores de marca-passo. 2 Atendimento de Urgncia do Comprometimento Pulpar (Pulpopatias) 2.1 Do Diagnstico das Pulpopatias Geralmente, os pacientes com dor associada Pulpopatia, em fazes iniciais, faz uso de analgsicos e no procura, de imediato, ajuda profissional. Somente com o agravamento do quadro clnico, caracterizado pela ineficcia dos analgsicos, que o paciente busca ajuda nos servios odontolgicos de urgncia. Portanto, o quadro de Pulpopatia frequentemente visto no Servio de Pronto Atendimento das Urgncias Odontolgicas consiste do que segue: => sinais e sintomas refratrios ao uso de analgsicos; => dor debilitante que impossibilita as atividades normais do cotidiano do paciente. Portanto, o paciente vivenciando uma pulpopatia aguda frequentemente apresenta: => dor espontnea; => dor intensa ou aguda; => dor contnua ou incessante; => dor localizada ou difusa; => o teste de percusso pode originar resposta positiva indicando Pulpopatia associada inflamao periapical. O conjunto dos sintomas descritos acima sinalizam para Pulpite Irreversvel. No entanto, os casos de urgncia relacionados com as Pulpites Reversveis tambm esto presentes nos servios de acolhimento dos pacientes com urgncias odontolgicas e neles esto justificados tratamentos conservadores quando as condies macroscpicas da polpa so de viabilidade. As condutas conservadoras cujas opes, j foram parcialmente discutidas anteriormente, so as seguintes: => Proteo Pulpar Indireta;
=> Proteo Pulpar Direta; => Pulpotomia (Mediata ou Imediata). 11O diagnstico diferencial entre Pulpopatia e Periapicopatia realizado determinando-se a vitalidade pulpar por meio dos testes de sensibilidade pulpar trmicos ou eltricos e teste de cavidade. A constatao de vitalidade pulpar sinaliza para a Pulpopatia. A determinao e o planejamento de um tratamento Endodntico diagnstico dependente. No caso do tratamento Endodntico de urgncia, o planejamento geralmente influenciada pelos seguintes aspectos: => Circunstncia do atendimento do paciente; => Disponibilidade de tempo do profissional ou do servio de sade; => Critrio ou Convico do Cirurgio-Dentista. 2.2 Do Tratamento de Urgncia das Pulpopatias Agudas Aps localizado o dente afetado e determinado definitivamente o diagnstico com base na anlise reflexiva do conjunto de evidncias obtidas passiva e ativamente pelo profissional, planejase e executa-se o tratamento de urgncia. Segundo Leonardo (2008), o tratamento de urgncia padro da Pulpite Aguda Irreversvel Pulpotomia Mediata, no entanto, algumas alternativas sero apresentadas logo a seguir. 2.2.1 Tratamento de Urgncia das Pulpopatias Pulpotomia Mediata O tratamento de urgncia das pulpopatias de carter conservador (Pulpotomia Mediata Leonardo & Leal, 1998; Leonardo, 2008) est descrita a seguir: => Bochecho pr-operatrio com 10 ml de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, por 1 minuto; => Anestesia - se intrapulpar, sem vasoconstritor, somente na poro coronria, sem presso excessiva no mbolo da seringa;
=> Instalao do isolamento absoluto ou relativo - a tcnica de escolha deve ser a do isolamento absoluto - o emprego do isolamento relativo criterioso deve ser justificado por questes significativas de logstica, como as encontradas com frequncia nos servios do SUS (Leonardo, 2008); => Se isolamento absoluto, desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Remoo total da dentina cariada (curetas de dentina); => Abertura coronria completa com remoo das interferncias; 12=> Remoo total da polpa coronria com instrumentos afiados (curetas); ---- se com isolamento absoluto ---=> irrigao e aspirao com gua de cal, soro fisiolgico ou soluo de Ringer at reduo do sangramento; ---- se com isolamento relativo ---=> irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 0,5 (Lquido de Dakin) at reduo do sangramento; => inundao da cavidade coronria com Otosporin, manuteno por 5 a 10 minutos e aspirao - mecha de algodo saturada com Otosporin pode ser empregada como alternativa inundao; => posicionamento de uma nova mecha de algodo estril saturada com Otosporin na cmara pulpar; => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol corretamente espatulado (ponto de rolete ou massa de vidraceiro - Anusavice, 1998) ou cimento de ionmero de vidro (CIV); => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto ou Relativo; => Prescrio de Analgsico Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas +
Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 a 3 dias aps o atendimento de urgncia - complementao da teraputica endodntica conservadora (Pulpotomia Imediata), teraputica endodntica radical (Pulpectomia) ou exodontia. 2.2.2 Pulpotomia Imediata O tratamento de urgncia das pulpopatias de carter conservador (Pulpotomia Imediata Leonardo & Leal, 1998; Leonardo, 2008) est descrita a seguir: => Bochecho pr-operatrio com 10 ml de soluo de gluconato de clorexidina a 0,12%, por 1 minuto; => Anestesia - se intrapulpar, sem vasoconstritor, somente na poro coronria, sem presso excessiva no mbolo da seringa;
=> Instalao do isolamento absoluto ou relativo - a tcnica de escolha deve ser a do isolamento absoluto - o emprego do isolamento relativo criterioso deve ser justificado por questes significativas de logstica, como as encontradas com frequncia nos servios do SUS (Leonardo, 2008); => Se isolamento absoluto, Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; 13=> Remoo total da dentina cariada; => Abertura coronria completa com remoo das interferncias; => Remoo total da polpa coronria com instrumentos afiados (curetas de dentina); ---- se com isolamento absoluto ---=> irrigao e aspirao com gua de cal, soro fisiolgico ou soluo de Ringer at reduo do sangramento; ---- se com isolamento relativo ---=> irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 0,5 (Lquido de Dakin) at reduo do sangramento; => inundao da cavidade coronria com Otosporin, manuteno por 5 a 10 minutos e aspirao; => acomodao sobre a polpa remanescente na embocadura do canal radicular de uma camada de pasta de hidrxido de clcio PA veiculada em gua ou soluo fisiolgica estril de cerca de 1 mm espessura; => remoo do excesso de umidade com papel absorvente estril; => recobrimento do hidrxido de clcio PA com camada delgada de cimento de hidrxido de clcio; ---- Se restaurao provisrio ---=> selamento provisrio de Cimento de Ionmero de Vidro (CIV); => na consulta eletiva, rebaixamento do CIV e restaurao definitiva; ---- Se restaurao definitiva (INDICADA) ---=> base de CIV;
=> restaurao definitiva; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 a 3 dias aps o atendimento de urgncia - proservao do paciente e, se for o caso, agendamento da restaurao definitiva. 2.2.2.1 Consideraes Sociolgicas e Tcnicas Deve-se informar ao paciente que o tratamento conservador pode evoluir tanto para a
viabilizao da vitalidade pulpar como para um processo de pulpite irreversvel com possibilidade de quadro clnico com dor severa. 14A irrigao da cmara pulpar, aps a remoo da polpa coronria, pode ser realizada com soluo aquosa saturada de hidrxido de clcio PA (gua de Cal). O toalete da cmara pulpar com a gua de cal contribui para a hemostasia, exerce leve ao antimicrobiana e contribui com a reparao tecidual divido biocompatibilidade. Nas situaes nas quais no possvel inundar a cmara pulpar com Otosporin por um perodo de alguns minutos devido destruio da coroa dental, pode-se aplicar esse frmaco por meio de mecha de algodo estril saturada pelo medicamento. Nos casos de indisponibilidade do Cirurgio-Dentista pela logstica do atendimento, a Pulpotomia Imediata descrita anteriormente poderia ser utilizada com a alterao de alguns procedimentos, tais como: => recobrimento do hidrxido de clcio PA com base/selamento com cimento de xido de zinco e eugenol (ZOE) na consistncia de ponto de rolete ou massa de vidraceiro (Anusavice, 1998; Leonardo & Leal, 1998); => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias aps o atendimento de urgncia - rebaixamento do ZOE, restaurao definitiva (se resina composta, isolamento do ZOE com CIV) e proservao do paciente; Nos servios do SUS, a restaurao definitiva na mesma sesso na qual foi realizada a Pulpotomia Imediata pode ser encarada como uma das formas de se prover resolutividade para o paciente; no caso de insucesso, a restaurao definitiva normalmente no interfere no tratamento endodntico radical, pois pode ser removida. 2.2.3 Tratamento de Urgncia das Pulpopatias Remoo Total da Polpa Radicular
(Leonardo & Leal, 1998; Deus, 1992) O tratamento endodntico radical no deve ser desassociado dos casos cujas condies macroscpicas da polpa so incompatveis com a viabilidade pulpar. O protocolo do Tratamento de Urgncia das Pulpopatias com remoo total da polpa do canal radicular dentinrio (at o limite cemento, dentina e canal - Limite CDC ) determinante do tratamento endodntico radical e est disposto a seguir: => Anestesia; => Instalao do isolamento absoluto; => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Remoo total da dentina cariada (curetas de dentina); 15=> Abertura coronria completa com remoo das interferncias; => Remoo da polpa coronria com instrumentos afiados (p.ex.: curetas de dentina ou brocas); => irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio a 1,0% at reduo do sangramento - com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) com CT 2 a 3 mm; => Explorao do canal com instrumentos #10 e #15 no Comprimento de Trabalho (CT) provisrio - CT provisrio - comprimento mdio ou de 2/3 de raiz ou ainda Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm, => Odontometria (CT com limite de 1 a 2mm aqum do pice radicular); => Remoo da polpa radicular no CT - descolamento da polpa com instrumento #08 ou #10 e remoo com extirpa nervo, ou - remoo por fragmentao por limagem no CT com instrumentos #10 e #15; => irrigao abundante com hipoclorito de sdio a 1,0% ; => aspirao; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente;
=> introduo de medicao intracanal contendo hidrxido de clcio (Pasta Calen - Seringa ML); => acomodao de uma mecha de algodo sobre a embocadura do canal radicular; => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias aps o atendimento de urgncia - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia.
2.2.1.2 Consideraes Sociolgicas e Tcnicas Todos os preceitos tcnicos e biolgicos da teraputica endodntica de rotina devem ser observados no tratamento endodntico de urgncia, como, por exemplo, a irrigao com cnulas 30G (dimetro de 30/100mm) que possam atingir o comprimento de trabalho (CT) diminudo de 2 a 3 milmetros, aspirao e inundao aps atuao de um instrumentos dentro do canal e previamente utilizao do seguinte, utilizao de materiais estreis como, p. ex., mechas de 16algodo e gaze e a remoo, com frequncia e dinamismo, do acmulo de sangue na coroa dental para evitar alteraes do cor do dente. A anestesia intrapulpar uma alternativa a ser empregada nas situaes nas quais a tcnica anestsica de escolha no se apresenta eficiente para eliminar a dor do paciente durante o procedimento. Cabe ressaltar que, nas Pulpotomias Mediatas e Imediatas, a anestesia intrapulpar deve ser aplicada apenas na polpa coronria. O material selador provisrio pode ser base de xido de zinco e eugenol, reforado ou no, em consistncia de massa de vidraceiro ou ponto de rolete (Anusavice, 1998) como, por exemplo: ZOE, IRM, Cimpat, Coltosol, Cavit, Pulpo San. Em casos de grande destruio coronria, o cimento de xido de zinco e eugenol reforado (IRM) e o cimento de ionmero de vidro (CIV) so indicados. O CIV apresenta a vantagem de possuir a capacidade de unio qumica estrutura dental, mas com a desvantagem do custo mais elevado e da dificuldade de sua remoo na consulta eletiva subsequente. O tratamento conservador das pulpopatias ganha especial significncia nos seguintes casos: => condies macroscpicas da polpa compatveis com viabilidade pulpar; => pacientes atendidos pelo Sistema nico de Sade (SUS) nos municpios que no so capazes de
atenderem, na totalidade, demanda de tratamentos endodnticos dos seus muncipes; => rizognese incompleta. 2.2.3 Tratamento de Urgncia Endodntica das Pulpopatias Pulpotomia Provisria associada andino (Deus, 1992) Andino (a.n.di.no) adj (an+dino) 1 Farm Que capaz de acalmar ou fazer cessar as dores: Remdio andino. http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portuguesportugues&palavra=an %F3dino&CP=13109&typeToSearchRadio=exactly&pagRadio=50 A aplicao de andinos ainda utilizada no tratamento das urgncias endodnticas causadas pelas pulpopatias. Essa conduta confere rapidez consulta de urgncia, mas determina o tratamento endodntico radical nas consultas subsequentes. A sequncia clnica est descrita a seguir: => Anestesia; => Instalao do isolamento absoluto; => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Remoo de toda dentina cariada; 17=> Abertura coronria completa com remoo das interferncias; => Remoo total da polpa coronria com instrumentos afiados (curetas ou brocas); => Toalete e irrigao com hipoclorito de sdio; - irrigao com seringa ou aplicao com mechas de algodo estril saturadas com a soluo; => secagem/hemostasia por compresso com mechas de algodo estril; => acomodao de uma nova mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de um andino (eugenol, formocresol ou tricresol-formalina);
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias (se formocresol ou tricresolformalina, de 24 a 48 horas) aps o atendimento de urgncia, - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia. 2.2.4 Tratamento de Urgncia Endodntica das Pulpopatia - Simples Exposio Pulpar associado andino (Deus, 1992)
Esta opo de tratamento de urgncia para casos de pulpopatia pode ser empregada quando o Cirurgio-Dentista est em dvida e/ou pretende encaminhar o paciente para o Especialista em Endodontia. => Anestesia; => Instalao do isolamento absoluto; => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Remoo de toda dentina cariada; => SIMPLES EXPOSIO DA POLPA DENTAL AFETADA que permita pequeno sangramento; => Toalete e irrigao com hipoclorito de sdio; - irrigao com seringa ou aplicao com mechas de algodo estril saturadas com a soluo; => secagem/hemostasia por compresso com mechas de algodo estril; 18=> acomodao de uma nova mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de um andino (eugenol, formocresol ou tricresol-formalina); => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas
Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias (se formocresol ou tricresolformalina, de 24 a 48 horas) aps o atendimento de urgncia - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia. O emprego Formocresol e Tricresol-Formalina deve ser criterioso quanto aos seguintes aspectos: => quantidade; => perodo de aplicao. A quantidade de Formocresol ou de Tricresol-Formalina aplicada na mecha de algodo estril deve ser diminuta e isso se garante pela presso digital da mecha de algodo j contendo Formocresol ou Tricresol-Formalina em meio gaze estril. O Cirurgio-Dentista deve organizar a consulta eletiva subsequente ao tratamento de urgncia de forma a circunscrever o perodo de aplicao ou permanncia dos curativos com Formocresol ou Tricresol-Formalina a 48 horas. Caso contrrio, deve-se procurar lanar mo de outra alternativa para o tratamento da urgncia da pulpopatia. 2.2.5 Tratamento de Urgncia do Agudecimento das Pulpopatias Crnicas 2.2.5.1 Pulpite Crnica Ulcerada A Pulpite Crnica Ulcerada caracteriza-se pela exposio pulpar no recente, de longa
durao, com barreira de tecido ulcerado isolando a polpa vital da rea exposta. Geralmente a Pulpite Crnica Ulcerada apresenta-se com condies macroscpicas pulpares vitais e esses achados autorizam a Pulpotomia Mediata ou Imediata, a qual ainda mais importante nos casos de rizognese incompleta. 19Nos casos cuja evoluo clnica desfavorvel, a Biopulpectomia deve ser indicada e realizada em consultas eletivas. Caso haja aspecto macroscpico da polpa de inviabilidade, o tratamento de urgncia de pulpotomia mediata (Leonardo, 2008) ou provisria (Deus, 1992) complementada no atendimento eletivo pela Biopulpectomia como j descrito nos casos das Pulpites Agudas seria o mais indicado. 2.2.5.2 Pulpite Crnica Hiperplsica A Pulpite Crnica Hiperplsica caracteriza-se pela proliferao de tecido granulomatoso na cmara pulpar e/ou cavidade cariosa ou fraturada chegando articular com o dente antagonista (Plipo Pulpar). Geralmente a Pulpite Crnica Hiperplsica apresenta-se com condies macroscpicas pulpares vitais e esses achados autorizam a Pulpotomia Mediata ou Imediata (importante nos casos de rizognese incompleta). No entanto, a desaderncia entre o plipo pulpar e a parede dentinria pode permitir a infeco da superfcie do canal radicular nos teros mais cervicais e, neste caso, o tratamento de urgncia de pulpotomia mediata (Leonardo, 2008) ou provisria (Deus, 1992) complementada no atendimento eletivo pela Biopulpectomia como j descrito nos casos das Pulpites Agudas seria o mais indicado. 2.2.5.3 Reabsoro Interna A Reabsoro Interna geralmente detectada em exames de rotina e deve ser tratada em
consulta eletiva. A teraputica indicada a Biopulpectomia. 2.2.6 Preveno de Iatrogenias Segundo Leonardo & Leal (1998), algumas ocorrncias anatmicas justificam a realizao da remoo de tecido cariado e acesso cmara pulpar (trepanao) utilizando-se isolamento relativo do campo operatrio, so eles: => cmaras pulpares atrsicas; => inclinaes dentais axiais (longo eixo) no sentido msio-distal; => grandes destruies coronrias. A utilizao do isolamento absoluto certamente beneficia o controle da infeco durante o tratamento endodntico eletivo e de urgncia. No entanto, a produo de iatrogenias tais como perfuraes laterais e de furca comprometem de maneira crtica o prognstico. 20 justamente a ponderao racional do profissional entre benefcios e riscos, considerando a percia, a prudncia e a ateno aos aspectos correlacionados e ao direito de incolumidade do paciente que garantir a determinao da conduta mais adequada, caso a caso, com relao utilizao, ou no, do isolamento do campo operatrio no procedimento de remoo de tecido cariado e acesso cmara pulpar (trepanao) podendo optar realizar essa fase do tratamento sem isolamento do campo operatrio se entender que esta uma maneira importante e conveniente para reduo do risco de iatrogenias. 2.2.7 Da Primeira Consulta Eletiva Na primeira consulta eletiva, aps o atendimento de urgncia, deve-se explicar e relatar ao paciente, novamente, em linguagem clara e acessvel, os seguintes aspectos: => a natureza do comprometimento pulpar, => as evolues possveis da pulpopatia caso no se complemente a terapia de urgncia; => proposio de alternativas de tratamento oferecendo todos os elementos necessrios para que o paciente possa optar de maneira livre e esclarecida pelo tratamento mais compatvel com sua
condio scio-econmica. 3 Comprometimento do Periodonto Apical (Periapicopatias) Aps o desconforto causado pelos sinais e sintomas da pulpite reversvel que culmina, caso no haja interveno do Cirurgio-Dentista, na crise dolorosa da pulpite irreversvel, o quadro clnico de inflamao e congesto pulpar evolui para a necrose e/ou gangrena pulpar que , do ponto de vista dos sinais e sintomas clnicos, silenciosa. Trata-se de um processo gradual que ocorre no sentido da coroa para o pice radicular que pode ser rpida ou levar um perodo de tempo significativo. Portanto, as pulpites agudas bem como as crnicas e os estados degenerativos da polpa podem evoluir, caso no haja a interveno do Cirurgio-Dentista, lenta ou rapidamente, para a necrose pulpar. Em alguns casos, a necrose e/ou gangrena pulpar ocorrem sem quadro clnico relevante, passando desapercebido pelo paciente e sendo descoberta em exame de rotina (radiogrfico e de sensibilidade pulpar) ou pelo escurecimento da coroa dental. Cabe salientar que a polpa necrosada no responde aos testes de sensibilidade pulpar ao frio e eltricos. O calor pode elevar a presso da cmara pulpar e canal radicular pelo aquecimento dos gases gerados na necrose/gangrena pulpar (p. ex.: cadaverina e putrecina) podendo causar dor apical e confundir o diagnstico. Novas manifestaes clnicas ocorrem somente quando os produtos txicos microbianos difundemse para o periodonto apical seguidos pelos prprios microrganismos comprometendo esse compartimento. 21O entendimento das Periapicopatias fica facilitado pela cristalizao dos conceitos bsicos de anatomia, histologia, patologia e microbiologia como, p. ex., o PROCESSO Alveolar a regio
da mandbula e maxila onde se localizam os dentes; OSSO Alveolar a cortical ssea que reveste o alvolo dental sendo o termo Lmina Dura utilizado para designar a imagem radiogrfica do Osso Alveolar; Lmina Cortical a cortical ssea que reveste a parte externa do processo alveolar; e entre o Osso Alveolar e Lmina Cortical ocorre o Osso Esponjoso. Os casos de Urgncia Endodntica correlacionados com o comprometimento do periodonto apical esto listados a seguir: => Periodontite (Pericementite) Apical Aguda; => Abscesso Dento Alveolar Agudo (fases Inicial, em Evoluo e Evoludo); => Abscesso Fnix (fases Inicial, em Evoluo e Evoludo); => Abscesso Iatrognico (fases Inicial, em Evoluo e Evoludo); => Flare-ups. Segundo Deus (1992), o tratamento das alteraes inflamatrias agudas periapicais de origem endodntica conta com as seguintes intervenes bsicas: => drenagem (via canal, via pericementria, pela trepao periapical, pela inciso cirrgica); => prescrio de analgsico; => prescrio de antibitico; => medidas suplementares com, p. ex., prescrio de vitamnico. Alm das intervenes bsicas, DEUS (2002) enumera algumas medidas complementares, tais como: => alvio oclusal por desgaste; => repouso articular; => imobilizao temporria; => medicao analgsica. 3.1 Periodontite Apical Aguda (Pericementite Apical Aguda) A Periodontite Apical Aguda (PAA), tambm chamada de Pericementite Apical Aguda, uma inflamao do compartimento periodontal apical consequente de injrias fsicas, qumicas e/ou
bacterianas. Tais injrias podem ser decorrentes de traumas (injria fsica) ou chegar ao periodonto apical via canal radicular atravs do forame apical (qumicas e bacterianas). 223.1.1 Diagnstico Geral da Periodontite Apical Aguda O quadro clnico geral da Periodontite Apical Aguda consiste de: => dor espontnea, de pequena intensidade, localizada, ininterrupta e, por vezes, pulstil - quadro inicial de dor pequena, localizada e exacerbada ao toque vertical (Leonardo, 2008); - dor contnua (DEUS, 2002) => teste de palpao podem exibir resposta positiva (exacerbao da dor); => exame da aparncia da mucosa em nvel apical pode ser inconclusivo; => ligeira extruso do dente devido ao edema no compartimento periodontal - relato do paciente de dente crescido na boca, - correlacionado dor durante a mastigao ou dor agravada pela ocluso dental (exacerbao da dor); => mobilidade dental (mnima Leonardo, 2008 ou com mobilidade - DEUS, 2002); => testes de sensibilidade pulpar determinam evidncia de polpa vital (traumtica) ou necrosada (qumica ou bacteriana); => sensibilidade ao toque (teste do toque positivo, mastigao impedida e fonao dificultada exacerbao da dor); => teste de percusso positivo paciente relata dor (determina evidncia para localizao do dente gerador do dor - exacerbao da dor); => ausncia de edema intrabucal ou extraoral; => exame radiogrfico geralmente sem evidncias de rarefao apical - o ligeiro aumento do espao periodontal nem sempre evidente radiograficamente. O diagnstico diferencial entre a Periodontite Apical Aguda e o Abscesso Dentoalveolar Agudo em Fase Inicial se faz necessrio. Quadro clinicamente mais evidente, mais significativo ou
mais intenso, sinaliza para Abscesso Dentoalveolar Agudo em Fase Inicial. 3.1.1.1 Periodontite Apical Aguda Decorrente de Trauma (PAA-T) A Periodontite Apical Aguda Decorrente de Trauma est, geralmente, associada Polpa Vital, mas pode incorrer em comprometimento pulpar caso no haja a interveno do CirurgioDentista. As situaes nas quais os traumas so frequentes so as seguintes: => movimentaes ortodnticas inadequadas; => separaes bruscas; => restauraes sem ajuste oclusal com contato irregular ou prematuro; => traumas esportivos e/ou acidentais. 23O tratamento consiste da remoo da causa ou eliminao do agente agressor, como segue: => se movimentaes ortodnticas inadequadas, interrupo do procedimento; => se separaes bruscas, interrupo do procedimento; => se restauraes sem ajuste oclusal com contato irregular ou prematuro, ajuste da ocluso; => se traumas esportivos e/ou acidentais, protocolo especfico e intervenes complementares (alvio oclusal por desgaste; repouso articular; imobilizao temporria e/ou medicao analgsica). 3.1.1.2 Periodontite Apical Aguda Decorrente de Injrias Vindas do Canal Radicular A Periodontite Apical Aguda Decorrente de Injrias Vindas do Canal Radicular podem ocorrer como consequncia das seguintes ocorrncias: => sobre-instrumentao - comprimento de trabalho irregular (injria fsica iatrognica); => perfuraes apicais (injria fsica iatrognica); => posicionamento, alm forame, de cones de papel absorvente (injria fsica iatrognica); => extruso, alm forame, de fragmentos de instrumentos fraturados (injria fsica iatrognica); => sobre-obturao com posicionamento, alm forame, de cones de guta-percha (injria fsica iatrognica); => extravasamento de cimento endodntico alm forame que causa estmulo qumico e compresso do compartimento periodontal em casos sem leso apical (injria qumica e fsica iatrognica);
=> ao de solues irrigantes enrgicas no periodonto apical (injria qumica iatrognica); => ao de curativos de demora medicamentosos (injria qumica iatrognica, se dose irregular) => necrose/gangrena pulpar (injria bacteriana); => extruso de material sptico alm forame apical (injria bacteriana que pode ser iatrognica). 3.1.1.2.1 Tratamento de Urgncia da PAA-F por Injrias Fsicas Via Canal O tratamento de urgncia da Periodontite Apical Aguda decorrente de trauma fsico via canal radicular atravs do forame apical no transcorrer das biopulpectomias, ou seja, quadro inicial de polpa viva, est descrita a seguir: Leonardo & Leal, 1998; Leonardo, 2008 - Injrias Fsicas => Anestesia; => Instalao do isolamento absoluto; => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Remoo do material selador provisrio; 24=> irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 0,5 (Lquido de Dakin), cnula 30 G (30/100 mm), limitada por cursor a CT 2 a 3 mm; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril); => aplicao de medicao intracanal (inundao do canal radicular com Otosporin); => posicionamento de uma mecha de algodo estril levemente saturada com Otosporin na cmara pulpar; => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa
Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 a 3 dias aps o atendimento de urgncia - manuteno do curativo com Otosporin por 48 a 72 horas, - complementao da teraputica endodntica radical e proservao do paciente. 3.1.1.2.2 Tratamento de Urgncia da Periodontite Apical Aguda - Injrias Canaliculares Qumicas Medicao Intracanal O tratamento de Urgncia da Periodontite Apical Aguda causada por injrias decorrentes de agentes qumicos ou medicamentosos enrgicos utilizados como medicao intracanal est descrito a seguir: (Leonardo & Leal, 1998; Leonardo, 2008) Injrias Qumicas ou Medicamentosas
=> Anestesia; => Instalao do isolamento absoluto; => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Remoo do material selador provisrio; => Remoo do curativo irritante; - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 0,5% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada por cursor a CT 2 a 3 mm; => aspirao; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente; 25=> aplicao de medicao intracanal (Calen); => posicionamento de uma mecha de algodo estril na embocadura do canal radicular; => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg
1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias a contar da data do atendimento de urgncia aps o desaparecimento dos sintomas (complementao da teraputica endodntica radical). Deus, (1992) Injrias Qumicas ou Medicamentosas => Profilaxia antibitica em pacientes com risco de endocardite bacteriana; => Anestesia; => Instalao do isolamento absoluto; => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Remoo do material selador provisrio; => irrigao e aspirao com gua estril, cnula 30 G (30/100 mm), limitada por cursor a CT 3 mm; => Desbridamento ou patncia; => Manobra de Matsumiya, trespasse do forame apical com instrumento intracanal (CT + 0,5 mm) - aps irrigao abundante e saneamento do canal radicular, - permite a drenagem controle do quadro doloroso; => irrigao abundante; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril); => manuteno do canal aberto por 5 a 10 minutos; => irrigao abundante;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril); => posicionamento de uma mecha de algodo estril na cmara pulpar SEM medicao; => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => verificar ocluso; 26=> Prescrio de Analgsico; Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Orientao do ps-operatrio repouso oclusal; => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 1 a 2 dias aps o atendimento de urgncia
- complementao da teraputica endodntica radical. 3.1.2.3 Tratamento de Urgncia da Periodontite Apical Aguda - Injria Qumica - Extruso de Cimento Endodntico Normalmente, a Periodontite Apical Aguda decorrente da extruso de cimento endodntico tem seu quadro clnico mais significativo nos dias subsequentes consulta na qual se realizou a obturao endodntica. A prescrio de analgsicos e antiinflamatrios auxiliam o paciente na superao dessa fase. Geralmente, a sensibilidade dolorosa decresce significativamente com o passar do tempo. O cimento endodntico extrudo geralmente totalmente reabsorvido a longo prazo. O Tratamento de Urgncia pode ser visto a seguir: => Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade
Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias aps o atendimento de urgncia - proservao do paciente. 3.1.2.4 Tratamento de Urgncia da Periodontite Apical Aguda - Injrias Canaliculares Bacterianas Leonardo & Leal, 1998; Leonardo, 2008 Pericementite Bacteriana => Profilaxia Antibitica em pacientes com risco de endocardite bacteriana; => Anestesia; => Instalao do isolamento absoluto; 27=> Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Remoo total da dentina cariada; => Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases); => Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico em instrumentos da srie especial concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio a 1,0% - CT Provisrio de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm, => Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular); => Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada com curso ao CT 2 a 3 mm; => Desbridamento/patncia foraminal - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio a 1,0% com cnulas 30G (dimetro
30/100mm) limitado com cursor ao CT 2 a 3 mm; => aspirao; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente; => acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de Formocresol ou Tricresol-formalina; => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 dias aps o atendimento de urgncia - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia. Deus (1992) Pericementite Bacteriana => Profilaxia Antibitica em pacientes com risco de endocardite bacteriana; => Anestesia distncia (bloqueio ou nos dentes vizinhos); => Ajuste ocluso para infra-ocluso (sem contatos prematuros, sem contato de excurso lateral) => Remoo total da dentina cariada; 28=> Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases); => Instalao do isolamento absoluto; => Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico com instrumentos da srie especial (cateterismo) concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% (Leonardo, 2008) ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1 (Leonardo & Leal, 1998); - alternativa: Neutralizao segundo Tcnica de Instrumentao de regon; - CT Provisrio de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm, => Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular); => Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada com cursor com CT 2 a 3 mm; => Desbridamento/patncia foraminal - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm); => Manobra de Matsumiya, trespasse do forame apical com instrumento intracanal (CT + 0,5 mm) - executada aps irrigao abundante e saneamento do canal radicular, - permite a drenagem controle do quadro doloroso;
- seguida de irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm); => aspirao; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente; => manuteno do canal aberto por 5 a 10 minutos; => irrigao abundante; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril); => acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de Paramonoclorofenol Canforado (PMCC); => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade
Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas 29=> Prescrio de Antibitico Antibioticoterapia para Adultos INDICADA Pacientes NO ALRGICOS Penicilina Pacientes ALRGICOS Penicilina 1 Opo Amoxicilina 500 mg 8/8 horas 7 dias Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia 3 dias 2 Opo Fenoximetil penicilina potssica 500.000 ui 6/6 horas 7 dias Cefalosporina 500 mg 8/8 horas 7 dias 3 Opo Ampicilina 500 mg 8/8 horas Clindamicina 600 mg 8/8 horas 7 dias Abscesso Fnix e Iatrognico Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de potssio), 8/8 horas, 7 dias. => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 1 a 2 dias aps o atendimento de urgncia - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia, - atendimento eletivo deve ser realizado dentro do perodo com cobertura antibitica, ou seja, no mximo, at o stimo dia da teraputica antibitica sistmica.
3.1.2.5 Consideraes Teraputicas Deve-se evitar, sempre que possvel, deixar o dente aberto ao compartimento bucal, desta forma, evita-se a contaminao do canal radicular com a microbiota bucal e reduz-se o risco de reagudecimento. A consulta eletiva subsequente deve ser realizada 2 dias aps o atendimento de urgncia, exceto naqueles casos nos quais o paciente, embora em quadro de melhora, ainda no saiu da fase aguda, ou seja, ainda no se encontra em fase crnica. 3.2 Abscesso Dento Alveolar Agudo Abscesso: cavidade neoformada encapsulada, com centro necrtico e purulento, parede interna com predomnio neutroflico j em processo regressivo (essa parede chamada de membrana piognica uma vez que gera o pus) e camada externa com neovascularizao e fenmenos exsudativos. Dessa ltima camada, partem as respostas cicatrizantes ou de fibrose, dependendo da evoluo do processo. Essas respostas esto diretamente ligadas eliminao do agente etiolgico (que , geralmente, de origem infecciosa por bactrias piognicas) e sada da coleo de pus existente no local. Em relao ao ltimo fator, podem-se realizar procedimentos de drenagem desse pus quando esta no est presente sob a forma de fstulas ou ulceraes no local. http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoarteinfl9.htm#abscesso Os agentes infecciosos (toxinas e microrganismos) presentes na necrose/gangrena pulpar, ao chegarem no compartimento periodontal, atravs do forame apical, geram repercusses que dependem de fatores locais e sistmicos para determinarem sua evoluo, tais como: => virulncia da infeco; => dimetro foraminal; => resistncia orgnica do paciente. 30Os fatores citados podem ser minuciosamente analisados da seguinte maneira:
=> tamanho ou dimetro do forame apical (fator local); => virulncia da infeco endodntica (fator local); - nmero de bactrias presente no canal radicular (fator local); - patogenicidade das bactrias presente no canal radicular (fator local) => aporte de oxignio e nutrientes (fator local); => resistncia orgnica ou condies do sistema imunolgico do paciente (fator sistmico) - estresse, - m alimentao, - exposio solar, - uso de imunodepressor. A debilitao do sistema imunolgico do paciente tambm pode ser associada a determinadas ocorrncias que esto pormenorizadas a seguir: => gripe, => resfriado, => estafa fsica, => desnutrio, fome oculta ou deficincia marginal de origem scio-econmica, => desnutrio fome oculta ou deficincia marginal por regime de emagrecimento, => etilistas, => estressados, => exposio solar exagerada, => patologias crnicas (diabetes), => patologias imunossupressoras (AIDS), => teraputicas imunossupressoras (transplantados). Torna-se necessrio investigar tais condies debilitadores do sistema imunolgico e tratlas multiprofissionalmente com o objetivo de reduzir o risco de evolues para estados mrbidos importantes e elevar o potencial de reparao dos tecidos afetados que depende da ao conjunta da
teraputica endodntica e condies orgnicas do hospedeiro. O modelo dos compartimentos auxilia no entendimento da evoluo do comprometimento pulpar e do periodonto apical, so eles: => compartimento interno coronrio (cmara pulpar); => compartimento interno radicular (canal radicular) => compartimento periodontal (circundado pelo cemento radicular e cortical ssea alveolar intacta); 31=> compartimento intra-sseo (osso esponjoso); => compartimento subperiostial; => compartimento dos tecidos moles profundos; => compartimento sub-mucoso ou sub-cutneo. Forames apicais fechados (de dimetro inferior a cerca de 30/100 mm), agentes etiolgicos de baixa virulncia e sistema imunolgico do hospedeiro eficaz relacionam-se com a evoluo da necrose/gangrena pulpar e/ou periodontite apical aguda para quadros de periapicopatias crnicas, tais como: => Abscesso Dento Alveolar Crnico; => Granuloma Periapical; => Cisto Periapical. Forames apicais abertos (de dimetro igual ou superior a cerca de 30/100 mm), agentes etiolgicos virulentos e sistema imunolgico do hospedeiro debilitado relacionam-se com a evoluo da necrose/gangrena pulpar e/ou Periodontite Apical Aguda para o seguinte QUADRO HISTOPATOLGICO SUPURATIVO: - acmulo de exsudato purulento no periodonto apical, - presena de toxinas bacterianas no periodonto apical, - concentrao e difuso dos mediadores qumicos da inflamao, - invaso deste compartimento pela microbiota bacteriana,
- ingurgitamento dos vasos sanguneos, - exsudao progressiva, - predominncia macia de leuccitos polimorfonucleares neutrfilos, - coleo purulenta. QUADRO HISTOPATOLGICO SUPURATIVO descrito acima caracteriza clinicamente o ABSCESSO DENTOALVEOLAR AGUDO com expresso significativa dos sinais cardeais da inflamao. Considerando o modelo dos compartimentos, classifica-se, segundo a distribuio do exsudato purulento, os Abscessos Dento Alveolares Agudos, em: => Abscesso Dento Alveolar Agudo Inicial; => Abscesso Dento Alveolar Agudo em Evoluo; => Abscesso Dento Alveolar Agudo Evoludo. 32Essa evoluo pode ser exibida de forma mais pormenorizada da seguinte maneira: => Fase apical ou do compartimento periodontal apical (INICIAL); => Fase ssea ou intra-ssea (INICIAL); => Fase subperiostial (INICIAL); => Fase flegmatosa - tecidos moles profundos (EM EVOLUO); => Fase submucosa ou subcutnea (EVOLUDO); => Fase de fistulizao (DE RESOLUO). Cabe relembrar que, segundo Deus (2002), a conduta teraputica para o Abscesso Dentoalveolar Agudo bem como para o Abscesso Fnix consiste, basicamente, do que segue: => Drenagem (via canal, pericemento, trepanao apical, inciso cirrgica, exodontia oportuna); => Prescrio de Analgsico; => Prescrio de Antibitico; => Outras medidas suplementares. Segundo Deus (1992), o Abscesso Dentoalveolar (Apical) Agudo bem como os Abscessos Fnix e Iatrognicos podem evoluir para srias complicaes se no tratados adequadamente. O
Cirurgio-Dentista deve dedicar extrema ateno ao paciente vivenciando tais ocorrncias para evitar ou tratar adequadamente os possveis problemas e complicaes. A ocorrncia de problemas e complicaes est relacionada tanto com o aspecto local quanto com as condies orgnicas do paciente. Em sendo assim, a abordagem multiprofissional envolvendo Mdicos, Cirurgies-Dentistas Especialistas em Cirurgia Bucomaxilofacial e demais profissionais da rea da sade prudente, atenciosa e de bom alvitre. 3.2.1 Abscesso Dento Alveolar Agudo Inicial ou em Fase Inicial O Abscesso Dento Alveolar Agudo Inicial ou em Fase Inicial caracteriza-se pela presena de exsudado purulento no compartimento periodontal. 3.2.1.1 Quadro Clnico O quadro clnico do Abscesso Dento Alveolar Agudo em Fase Inicial composto por: => dor espontnea, intensa, localizada e pulstil - ininterrupta (Leonardo, 2008); => teste de palpao em nvel apical regio extremamente sensvel paciente relata exacerbao da dor; 33=> congestionamento da mucosa em nvel apical; => acentuada extruso dentria - a reverberao da fala exacerba a dor; => acentuada mobilidade dentria; => testes de sensibilidade pulpar (trmicos, eltricos e de cavidade) apresenta resultado negativo sinalizando para necrose pulpar; => sensibilidade ao toque; => teste de percusso vertical positivo - paciente relata exacerbao da dor (determina evidncia para localizao do dente gerador do dor); => ausncia de edema intrabucal ou extraoral;
=> exame radiogrfico geralmente sem evidncias de rarefao apical. 3.2.1.2 Tratamento de Urgncia O tratamento de urgncia do Abscesso Dento Alveolar Agudo Inicial ou em Fase Inicial que inclui abordagem local e sistmica consisti do que segue: Leonardo & Leal (1998), Leonardo (2008) => Profilaxia antibitica em pacientes com risco de Endocardite Bacteriana; => Anestesia de bloqueio troncular (inferiores) quando possvel ou distncia, nos dentes vizinhos (superiores); => Remoo total da dentina cariada; => Isolamento Absoluto (se possvel, indicado) ou Relativo Criterioso - se isolamento relativo, amarrar instrumentos endodnticos com fio dental; => Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases) - dando-se preferncia ao alta rotao com refrigerao (reduo das vibraes controle do quadro doloroso), - firmar o dente com o dedo indicador ou polegar, sem presso apical (reduo da mobilidade e das vibraes controle do quadro doloroso); => Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico com instrumentos da srie especial concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio a 1,0% - CT Provisrio de comprimento mdio do dente ou de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm, => Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular); => Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada a CT - 2 a 3 mm; 34=> Desbridamento/patncia foraminal at instrumentos de 15 ou 20/100 mm de dimetro nominal
- recomenda-se ligeiro transpasse do forame apical neste caso (CT + 2 mm); - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada a CT 2 a 3 mm; => no caso de drenagem exsudato purulento via canal (frequente nesse caso), executar aspirao com cnula adaptada cuidadosamente ao interior do canal radicular (auxlio da drenagem); => aspirao; => irrigao abundante com hipoclorito de sdio a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada a CT 2mm; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente); => acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de Formocresol ou Tricresol-formalina - remover excesso do medicamento comprimindo a mecha de algodo em gaze estril; => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => esclarecimento da possibilidade de evoluo para quadro de reagudecimento; => instruo de bochechos com soluo resolvente (anti-sptica) aquecida; => Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas
Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Prescrio de Antibitico Antibioticoterapia para Adultos INDICADA Pacientes NO ALRGICOS Penicilina Pacientes ALRGICOS Penicilina 1 Opo Amoxicilina 500 mg 8/8 horas 7 dias Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia 3 dias 2 Opo Fenoximetil penicilina potssica 500.000 ui 6/6 horas 7 dias Cefalosporina 500 mg 8/8 horas 7 dias 3 Opo Ampicilina 500 mg 8/8 horas Clindamicina 600 mg 8/8 horas 7 dias Abscesso Fnix e Iatrognico Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de
potssio), 8/8 horas, 7 dias. => Prescrio de Vitamnico Cewin 500 mg, 1 vez ao dia, por 7 dias. - Elevar a resistncia orgnica do paciente; => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 dias aps o atendimento de urgncia exceto quando no ocorre a reduo do quadro clnico da fase aguda que pode levar at 4 dias - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia; 35=> Manter contato prximo com o paciente; => Propugnar pela Interdisciplinaridade e Interprofissionalidade ---- Do Reagudecimento ---=> remoo do material selador provisrio; => manuteno do dente aberto cavidade pulpar; Deus (2002) Tratamento do Abscesso Dentoalveolar Agudo em Fase Inicial => Profilaxia antibitica em pacientes com risco de Endocardite Bacteriana; => Anestesia distncia (bloqueio ou nos dentes vizinhos); => Ajuste ocluso para infra-ocluso (sem contatos prematuros, sem contato de excurso lateral) => Remoo total da dentina cariada; => Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases); => Instalao do isolamento absoluto; => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico em instrumentos da srie especial (cateterismo) concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% - alternativa: Neutralizao segundo Tcnica de Instrumentao de regon; - CT Provisrio de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm, => Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular);
=> Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm); => Desbridamento/patncia foraminal - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada com cursor a CT 2 a 3 mm; => Manobra de Matsumiya, trespasse do forame apical com instrumento intracanal (CT + 0,5 mm) - executada aps irrigao abundante e saneamento do canal radicular, - permite a drenagem controle do quadro doloroso; - seguida de irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada com cursor a CT 2 a 3 mm; => aspirao; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente; => manuteno do canal aberto por 5 a 10 minutos; => irrigao abundante; 36=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril); => acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de Paramonoclorofenol Canforado (PMCC); => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia
Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Prescrio de Antibitico Antibioticoterapia para Adultos INDICADA Pacientes NO ALRGICOS Penicilina Pacientes ALRGICOS Penicilina 1 Opo Amoxicilina 500 mg 8/8 horas 7 dias Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia 3 dias 2 Opo Fenoximetil penicilina potssica 500.000 ui 6/6 horas 7 dias Cefalosporina 500 mg 8/8 horas 7 dias 3 Opo
Ampicilina 500 mg 8/8 horas Clindamicina 600 mg 8/8 horas 7 dias Abscesso Fnix e Iatrognico Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de potssio), 8/8 horas, 7 dias. => Prescrio de Vitamnico Cewin 500 mg, 1 vez ao dia, por 7 dias. => orientao do ps-operatrio - aplicao de calor mido na boca (regio afetada) com gua aquecida (40 a 50 graus centgrados), - boa alimentao lquida e pastosa, - repouso; => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 1 a 2 dias aps o atendimento de urgncia - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia, - atendimento eletivo deve ser realizado dentro do perodo com cobertura antibitica, ou seja, no mximo, at o stimo dia da teraputica antibitica sistmica. 3.2.2 Abscesso Dento Alveolar Agudo em Evoluo O Abscesso Dento Alveolar Agudo em Evoluo caracteriza-se pela presena de exsudado purulento intra-sseo, subperiostial ou no compartimento dos tecidos moles profundos. O exsudado purulento no compartimento dos tecidos moles profundos gera o quadro Flegmatoso (Flegmo). 37Flegmo ou celulite: nesse tipo de inflamao purulenta no h formao da membrana piognica, ou seja, a coleo de
pus no se encontra concentrada em uma cavidade, mas sim, difusa sobre o tecido; alm disso, h predominncia dos fenmenos vasculares, com evidente eritema (hiperemia) e edema. O exsudato purulento mais fluido, infiltrando-se no conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado. O flegmo tambm chamado de celulite, nome dado para designar a inflamao do tecido subcutneo. http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoarteinfl9.htm#flegm%C3%A3o 3.2.2.1 Quadro Clnico (com sinal patognomnico edema consistente) O quadro clnico do Abscesso Dento Alveolar Agudo em Evoluo composto por: => dor espontnea, moderada, difusa - dor menos intensa que na fase INICIAL (Leonardo, 2008), - dor pulstil, ininterrupta (Leonardo, 2008); => teste de palpao em nvel apical paciente relata exacerbao dor; => congestionamento da mucosa em nvel apical; => extruso dentria - dor exacerbada mastigao; => mobilidade dentria menos acentuada que na fase INICIAL; => testes de sensibilidade pulpar (trmicos, eltricos e de cavidade) apresenta resultado negativo sinalizando necrose pulpar; => dor exacerbada ao toque vertical; => teste de percusso vertical e lateral positivos paciente relata exacerbao da dor (determina evidncia para localizao do dente gerador do dor); => COM edema consistente SEM flutuao sinal patognomnico (Flegmo) - o exsudato purulento pode gerar edema intrabucal ou extraoral ou, ainda, desaguar nas fossas nasais ou seios maxilares; => exame radiogrfico geralmente sem evidncias de rarefao apical;
=> halitose; => possibilidade de sinais e sintomas de ordem geral; - cefalia; - febre; - prostrao, - astenia (diminuio das foras do organismo); => trismo (eventualmente pode ocorrer); => paciente debilitado - privao de sono, - dificuldades na alimentao, - absoro de produtos txicos da inflamao. 383.2.1.2 Tratamento de Urgncia O tratamento de urgncia do Abscesso Dento Alveolar Agudo EM EVOLUO que inclui abordagem local e sistmica, semelhante ao executado para a fase INICIAL e consiste do que segue: Leonardo & Leal, 1998; Leonardo, 2008 => Profilaxia antibitica em pacientes com risco de Endocardite Bacteriana; => Anestesia de bloqueio troncular (dentes inferiores) quando possvel ou distncia (nos dentes vizinhos - dentes superiores); => Remoo total da dentina cariada; => Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases) - dando-se preferncia ao alta rotao com refrigerao (reduo das vibraes controle do quadro doloroso), - firmar o dente com o dedo indicador ou polegar, sem presso apical (reduo da mobilidade e das vibraes controle do quadro doloroso); => Isolamento Absoluto (se possvel) ou Relativo Criterioso - se isolamento relativo, amarrar instrumentos endodnticos com fio dental;
=> Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico com instrumentos da srie especial concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 0,5 a 1,0% - CT Provisrio de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm, => Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular); => Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 0,5 a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada a CT 2 a 3 mm; => Desbridamento/patncia foraminal at instrumentos de 15 ou 20/100 mm de dimetro nominal - recomenda-se ligeiro transpasse do forame apical neste caso (CT + 2 mm); - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 0,5 a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada a CT 2 a 3 mm; => com ou sem a drenagem de exsudato purulento via canal (pouco frequente nesse caso), executar aspirao com cnula adaptada cuidadosamente ao interior do canal radicular; => irrigao abundante com hipoclorito de sdio de 0,5 a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limita a CT - 2 a 3 mm; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente); => acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de Formocresol ou Tricresol-formalina; => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; 39=> CONTRA-INDICA A DRENAGEM CIRRGICA, ALM DE SER INEFICAZ NESSE CASO - a exceo deve ser justificada e a drenagem executada por Cirurgio Bucomaxilofacial; => esclarecimento da possibilidade de evoluo para quadro de reagudecimento; => instruo de bochechos com soluo resolvente e/ou anti-sptica aquecida; => recomendaes para o ps-operatrio - repouso, sem exposio solar, ausente do uso de lcool; => Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio
Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Prescrio de Antibitico Antibioticoterapia para Adultos INDICADA Pacientes NO ALRGICOS Penicilina Pacientes ALRGICOS Penicilina 1 Opo Amoxicilina 500 mg 8/8 horas 7 dias Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia 3 dias 2 Opo Fenoximetil penicilina potssica 500.000 ui 6/6 horas 7 dias
Cefalosporina 500 mg 8/8 horas 7 dias 3 Opo Ampicilina 500 mg 8/8 horas Clindamicina 600 mg 8/8 horas 7 dias Abscesso Fnix e Iatrognico Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de potssio), 8/8 horas, 7 dias. => Prescrio de Vitamnico Cewin 500 mg, 1 vez ao dia, por 7 dias. - Elevar a resistncia orgnica do paciente; => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 dias aps o atendimento de urgncia exceto quando no ocorre a reduo do quadro clnico da fase aguda que pode levar at 4 dias - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia; => Manter contato prximo com o paciente; => Propugnar pela Interdisciplinaridade e Interprofissionalidade ---- Do Reagudecimento ---=> remoo do material selador provisrio; => manuteno do dente aberto cavidade pulpar; Deus (2002) Tratamento do Abscesso Dentoalveolar Agudo Em Evoluo => Anestesia distncia (bloqueio ou nos dentes vizinhos); => Ajuste ocluso para infra-ocluso (sem contatos prematuros, sem contato de excurso lateral) => Remoo total da dentina cariada; => Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases);
40=> Instalao do isolamento absoluto; => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico em instrumentos da srie especial (cateterismo) concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% - alternativa: Neutralizao segundo Tcnica de Instrumentao de regon; - CT Provisrio de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm, => Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular); => Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm); => Desbridamento/patncia foraminal - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm); => Manobra de Matsumiya, trespasse do forame apical com instrumento intracanal (CT + 0,5 mm) - executada aps irrigao abundante e saneamento do canal radicular, - permite a drenagem controle do quadro doloroso; - seguida de irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm); => aspirao; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente; => manuteno do canal aberto por 5 a 10 minutos; => irrigao abundante; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril); => acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de Paramonoclorofenol Canforado (PMCC);
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => CONTRA-INDICA A DRENAGEM CIRRGICA ALM DE SER INEFICAZ NESSE CASO => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas 41=> Prescrio de Antibitico Antibioticoterapia para Adultos INDICADA Pacientes NO ALRGICOS Penicilina Pacientes ALRGICOS Penicilina 1 Opo Amoxicilina 500 mg 8/8 horas 7 dias
Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia 3 dias 2 Opo Fenoximetil penicilina potssica 500.000 ui 6/6 horas 7 dias Cefalosporina 500 mg 8/8 horas 7 dias 3 Opo Ampicilina 500 mg 8/8 horas Clindamicina 600 mg 8/8 horas 7 dias Abscesso Fnix e Iatrognico Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de potssio), 8/8 horas, 7 dias. => Prescrio de Vitamnico Cewin 500 mg, 1 vez ao dia, por 7 dias. => orientao do ps-operatrio - aplicao de calor mido na boca (regio afetada) com gua aquecida (40 a 50 graus centgrados) adicionada de sal de cozinha, - boa alimentao lquida e pastosa, - repouso, - ao deitar-se o paciente deve manter a cabea mais elevada em relao ao restante do corpo com a utilizao de 2 ou 3 travesseiros, => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 1 a 2 dias aps o atendimento de urgncia - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia,
- atendimento eletivo deve ser realizado dentro do perodo com cobertura antibitica, ou seja, no mximo, at o stimo dia da teraputica antibitica sistmica. 3.2.3 Abscesso Dento Alveolar Agudo Evoludo Na fase EVOLUDA, ocorre a proliferao fibroangioblstica envolvente da coleo purulenta que ameniza o quadro sistmico pela proteo livre difuso dos produtos txicos locais para o restante do organismo. O Abscesso Dento Alveolar Agudo Evoludo caracteriza-se pela presena de exsudado purulento mais localizado, definido e flutuante atingindo compartimento sub-mucoso ou subcutneo podendo haver a fistulao (drenagem) natural do processo. 3.2.3.1 Quadro Clnico (com sinal caracterstico edema sub-mucoso ou sub-cutneo) O quadro clnico do Abscesso Dento Alveolar Agudo Evoludo composto por: => dor espontnea, moderada ou pouco intensa, difusa, - pulstil, ininterrupta (Leonardo, 2008); 42=> teste de palpao em nvel apical paciente relata dor; => congestionamento da mucosa em nvel apical; => extruso dentria - mastigao exacerba a dor; => mobilidade dentria; => testes de sensibilidade pulpar (trmicos, eltricos e de cavidade) apresenta resultado negativo sinalizando necrose pulpar; => sensibilidade ao toque vertical estendendo-se aos dentes vizinhos - exacerbao ao toque vertical (Leonardo, 1998); => teste de percusso vertical e lateral positivos paciente relata exacerbao da dor (determina evidncia para localizao do dente gerador do dor); => COM edema e COM flutuao
- exsudato purulento pode causar edema intrabucal (lmina prpria - mucosa), extraoral (hipoderme e derme - pele) ou desaguar nas fossas nasais ou seios maxilares, - a dor diminui proporcionalmente localizao e exteriorizao do edema, - alta sensibilidade palpao nos tecidos moles na regio edemaciada, - observa-se quando da palpao do edema, flutuao (movimentao) da coleo purulenta submucosa o subcutnea, => exame radiogrfico geralmente sem evidncias de rarefao apical; => halitose; => sinais e sintomas de ordem geral; - cefalia; - febre; - prostrao; => trismo eventualmente pode ocorrer; => paciente debilitado - privao de sono, - dificuldades na alimentao, - reduo da absoro de produtos txicos da inflamao. 3.2.3.2 Tratamento de Urgncia O tratamento de urgncia do Abscesso Dento Alveolar Agudo Evoludo que inclui abordagem local e sistmica, semelhante ao realizado nas fases EM EVOLUO e EVOLUDO exceto pela necessidade de drenagem cirrgica, e consiste do que segue: 43=> Profilaxia antibitica em pacientes com risco de Endocardite Bacteriana; => Anestesia de Bloqueio troncular quando possvel (dentes inferiores) e distncia dentes vizinhos (dentes superiores); => Remoo total da dentina cariada; => Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases)
- dando-se preferncia ao alta rotao com refrigerao (reduo das vibraes controle do quadro doloroso), - firmar o dente com o dedo indicador ou polegar, sem presso apical (reduo da mobilidade e das vibraes controle do quadro doloroso); => Isolamento Absoluto (se possvel) ou Relativo Criterioso - se isolamento relativo, amarrar instrumentos endodnticos com fio dental; => Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico com instrumentos da srie especial concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 0,5 a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada a CT 2 a 3 mm - CT Provisrio de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm, => Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular); => Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 0,5 a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada a CT - 2 mm; => Desbridamento/patncia foraminal at instrumentos de 15 ou 20/100 mm de dimetro nominal - recomenda-se ligeiro transpasse do forame apical neste caso (2 mm); - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 0,5 a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada a CT 2 a 3 mm; => mesmo sem a drenagem de exsudato purulento via canal (improvvel nesse caso), executar aspirao com cnula adaptada cuidadosamente ao interior do canal radicular; => irrigao abundante com hipoclorito de sdio de 0,5 a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitada a CT 2 a 3 mm; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente); => acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de Formocresol ou Tricresol-formalina;
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => DRENAGEM CIRRGICA NECESSRIA - anestesia superficial com anestsico tpico ou cloreto de etila; 44- inciso extremamente superficial ou lancetamento extremamente superficial com lmina de bisturi nmero 11 no edema flutuante em sua rea mais proeminente fluxo de drenagem verte espontaneamente; - exercer discreta compresso sobre a rea (ordenha); - instalao de um dreno na rea incisada, - o dreno pode ser fabricado lmina de ltex de 20 x 80 mm (2 x 8 cm) da luva cirrgica estril ou do lenol de borracha para dique, com picotes triangulares (6 mm de altura x 4mm de base) feitos com tesoura com vrtice voltados internamente e base externa alternados nas bordas longas, - introduo com pina, remoo do excesso e sutura incluindo o dreno, - manuteno do dreno pelo perodo de 24 a 48 horas; => esclarecimento da possibilidade de evoluo para quadro de reagudecimento; => instruo de bochechos com soluo resolvente e/ou anti-sptica aquecida; => recomendaes para o ps-operatrio - repouso, sem exposio solar, ausente do uso de lcool, => Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada
Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Prescrio de Antibitico Antibioticoterapia para Adultos INDICADA Pacientes NO ALRGICOS Penicilina Pacientes ALRGICOS Penicilina 1 Opo Amoxicilina 500 mg 8/8 horas 7 dias Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia 3 dias 2 Opo Fenoximetil penicilina potssica 500.000 ui 6/6 horas 7 dias Cefalosporina 500 mg 8/8 horas 7 dias 3 Opo Ampicilina 500 mg 8/8 horas Clindamicina 600 mg 8/8 horas 7 dias Abscesso Fnix e Iatrognico
Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de potssio), 8/8 horas, 7 dias. => Prescrio de Vitamnico Cewin 500 mg, 1 vez ao dia, por 7 dias. - Elevar a resistncia orgnica do paciente; => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 dias aps o atendimento de urgncia exceto quando no ocorre a reduo do quadro clnico da fase aguda que pode levar at 4 dias - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia; => Manter contato prximo com o paciente; => Propugnar pela Interdisciplinaridade e Interprofissionalidade. 45---- Do Reagudecimento ---=> remoo do material selador provisrio; => manuteno do dente aberto cavidade pulpar; Deus (2002) Tratamento do Abscesso Dentoalveolar Agudo Evoludo => Profilaxia antibitica em pacientes com risco de Endocardite Bacteriana; => Anestesia distncia (bloqueio ou nos dentes vizinhos); => Ajuste ocluso para infra-ocluso (sem contatos prematuros, sem contato de excurso lateral) => Remoo total da dentina cariada; => Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases); => Instalao do isolamento absoluto; => Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio - clorexidina a 2,0%, lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1; => Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico em instrumentos da srie especial (cateterismo) concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% - alternativa: Neutralizao segundo Tcnica de Instrumentao de regon; - CT Provisrio de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm,
=> Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular); => Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm); => Desbridamento/patncia foraminal - irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm); => Manobra de Matsumiya, trespasse do forame apical com instrumento intracanal (CT + 0,5 mm) - executada aps irrigao abundante e saneamento do canal radicular, - permite a drenagem controle do quadro doloroso; - seguida de irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitado com cursor a CT 2 a 3 mm; => aspirao; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente; => manuteno do canal aberto por 5 a 10 minutos; => irrigao abundante; => secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril); 46=> acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo diminuta quantidade de Paramonoclorofenol Canforado (PMCC); => selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol; => Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto; => DRENAGEM CIRRGICA NECESSRIA - anestesia superficial com anestsico tpico ou cloreto de etila; - inciso extremamente superficial ou lancetamento extremamente superficial com lmina de bisturi nmero 11 no edema flutuante em sua rea mais proeminente fluxo de drenagem verte espontaneamente;
- exercer discreta compresso sobre a rea (ordenha); - instalao de um dreno na rea incisada, - o dreno pode ser fabricado o dreno pode ser fabricado lmina de ltex de 20 x 80 mm (2 x 8 cm) da luva cirrgica estril ou do lenol de borracha para dique, com picotes triangulares (6 mm de altura x 4 mm de base), feitos com tesoura, com vrtice voltado internamente e base externa o picotes devem ser feitos alternados nas bordas longas da lmina de ltex, - introduo com pina, remoo do excesso e sutura incluindo o dreno, - manuteno do dreno pelo perodo de 24 a 48 horas; => Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio Pacientes SEM Problemas Gstricos Pacientes COM Problemas Gstricos Dor Severa Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, de 6 em 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia Acetaminofeno 1000 mg a cada 6 horas + Oxicodona 10 mg, 1 a 2 comprimidos, 2 vezes ao dia. Dor Moderada Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 600 mg, a cada 6 horas Ibuprofeno 400 mg + Acetaminofeno 400 mg, de 6 em 6 horas e Codena 60 mg, a cada 6 horas Acetaminofeno 600 a 1000 mg + Codena 60 mg 1 comprimido a cada 6 horas Dor de Baixa Intensidade Ibuprofeno 200 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas
Acetaminofeno 600 a 1000 mg, 1 comprimido a cada 4 - 6 horas => Prescrio de Antibitico Antibioticoterapia para Adultos INDICADA Pacientes NO ALRGICOS Penicilina Pacientes ALRGICOS Penicilina 1 Opo Amoxicilina 500 mg 8/8 horas 7 dias Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia 3 dias 2 Opo Fenoximetil penicilina potssica 500.000 ui 6/6 horas 7 dias Cefalosporina 500 mg 8/8 horas 7 dias 3 Opo Ampicilina 500 mg 8/8 horas Clindamicina 600 mg 8/8 horas 7 dias Abscesso Fnix e Iatrognico Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de potssio), 8/8 horas, 7 dias. => Prescrio de Vitamnico Cewin 500 mg, 1 vez ao dia, por 7 dias. => orientao do ps-operatrio - bochecho com gua aquecida (40 a 50 graus centgrados) adicionada de sal de cozinha na regio da drenagem intra-oral, 47- boa alimentao lquida e pastosa, - repouso,
- ao deitar-se o paciente deve manter a cabea mais elevada em relao ao testante do corpo com a utilizao de 2 ou 3 travesseiros, => Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 1 a 2 dias aps o atendimento de urgncia - complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia, - atendimento eletivo deve ser realizado dentro do perodo com cobertura antibitica, ou seja, no mximo, at o stimo dia da teraputica antibitica sistmica. 3.3 Abscesso Fnix e Abscesso Iatrognico. O reagudecimento de processos crnicos (periapicopatias crnicas) se d por um desequilbrio decorrente do que segue: => debilitao do sistema imunolgico do paciente; => elevao da virulncia da infeco. O reagudecimento de processos crnicos resultante de iatrogenia pode ser chamado de Abcesso Iatrognico. 3.3.1 Quadro Clnico O quadro clnico do Abscesso Fnix e do Abscesso Iatrognico equivale ao do Abscesso Dentoalveolar Agudo, incluindo as fases inicial, em evoluo e evoludo. O diagnstico diferencial baseado na imagem radiogrfica. A deteco radiogrfica de leso apical significativa sinaliza para Abscesso Fnix ou Abscesso Iatrognico. 3.3.2 Tratamento de Urgncia O tratamento de urgncia do Abscesso Fnix e do Abscesso Iatrognico equivale ao do Abscesso Dentoalveolar Agudo, considerando, inclusive, as especificidades das fases inicial, em evoluo e evoludo, excees destacadas a seguir: => a soluo irrigadora deve ser mais concentrada - solues de hipoclorito de sdio de 4 a 6%; => Prescrio de Antibitico Antibioticoterapia para Adultos INDICADA Abscesso Fnix e
Iatrognico Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de potssio), 8/8 horas, 7 dias. 483.4 Condio Trans ou Ps-Operatria Aguda de Origem Endodntica - FLARE-UP O FLARE-UP uma condio inflamatria aguda que ocorre durante e, mais frequentemente, aps sees endodnticas nas quais se faz o tratamento das pulpopatias ou das periapicopatias antes ou aps a obturao. 3.3.1 Quadro Clnico O quadro clnico do FLARE-UP equivale a um dos quadros clnicos das periapicopatias j mencionadas neste documento. 3.3.2 Tratamento de Urgncia O tratamento de urgncia do FLARE-UP deve ser determinado pelo diagnstico da periapicopatia correspondente. 3.5 Consideraes Finais sobre a Conduta frente ao Tratamento de Urgncia das Periapicopatias Agudas 3.5.1 Da Interdisciplinaridade, Multiprofissionalidade e Observaes Teraputicas Nos casos de pacientes acometidos de Abscesso Dentoalveolar Agudo, Abscesso Fnix e Abscesso Iatrognico em Evoluo ou evoludo, ou seja, com edema intra-oral ou extra-bucal devese suspeitar de condies sistmicas debilitantes como, p. ex., patologias crnicas descompensadas (ex.: diabetes) e doenas infecto-contagiosas (ex.: AIDS). O paciente com suspeita de descompensao sistmica e/ou debilitao imunolgica com quadro de Abscesso Dentoalveolar Agudo, Abscesso Fnix ou Abscesso Iatrognico em Evoluo ou evoludo pode se apresentar prejudicado na capacidade de conter a infeco e/ou realizar a reparao dos tecidos afetados, correndo risco potencial real de evoluo para complicaes importantes que, podem, por sua vez, levarem ao bito. Recomenda-se, portanto, para esses casos, a Interdisciplinaridade e a Multiprofissionalidade, ou seja, sugere-se a notificao do Cirurgio-Dentista Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial ou
do Mdico ou, ainda, do Servio de Sade Municipal (p. ex.: de emergncia) do estado mrbido do paciente bem como da terapia local e sistmica j realizada e solicitar acompanhamento da evoluo clnica como, tambm, investigao, avaliao e estabilizao de patologias crnicas possivelmente 49preexistentes. Os servios mdicos de emergncia que contam com equipes de CirurgiesDentistas Especialistas em Cirurgia Bucomaxilofacial devem ser priorizados na referncia ou encaminhamento. Cabe ao Cirurgio-Dentista familiarizar-se com os servios de sade disponibilizados em seu municpio ou localidade bem como estabelecer relacionamento profissional com instituies de sade e demais profissionais como Mdicos, Enfermeiros, Cirurgies-Dentistas Especialistas (Cirurgia Bucomaxilofacial), Nutricionistas, Fisioterapeutas e etc com o objetivo de capacitar-se referncia e contra-referncia de pacientes, interdisciplinaridade e interprofissionalidade que tanto contribui para a gesto de risco do paciente alm de caracterizar percia, prudncia e ateno na tutela do paciente. Na teraputica sistmica em pacientes peditricos, torna-se necessrio redimensionar a dose relacionando-a ao peso observando as recomendaes relatadas no Dicionrio de Especialidades Farmacuticas (DEF) ou na Bula do Medicamento (Bulrio Eletrnico ANVISA Busca Eletrnica pelo nome do princpio ativo - http://www.anvisa.gov.br/bularioeletronico/default.asp). 4 Posologias e Informaes Tcnicas POSOLOGIA - Paracetamol (Medicamento de Referncia TYLENOL - Comprimidos Revestidos) Adultos e crianas de 12 anos ou mais: As doses de paracetamol para adultos e crianas de 12 anos ou mais variam de 500 a 1000 mg/dose com intervalos de 4 a 6 horas entre cada administrao. No exceder o total de 4 g em 24 horas. TYLENOL 500 mg: 1 a 2 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia.
No exceda 8 comprimidos, em doses fracionadas, em um perodo de 24 horas. TYLENOL 750 mg: 1 comprimido, 3 a 5 vezes ao dia. No exceda 5 comprimidos, em doses fracionadas, em um perodo de 24 horas. POSOLOGIA - Paracetamol (Medicamento de Referncia TYLENOL Gotas) Crianas: A dose peditrica de paracetamol varia de 10 a 15 mg/kg/dose, com intervalos de 4 a 6 horas entre cada administrao. Administrar 1 gota/kg at a dosagem mxima de 35 gotas. No exceder mais de 5 administraes, em doses fracionadas, em um perodo de 24 horas. Para crianas abaixo de 11 kg ou 2 anos, consultar o mdico antes do uso. Adultos e crianas de 12 anos ou mais: As doses de paracetamol para adultos e crianas de 12 anos ou mais variam de 500 a 1000 mg/dose com intervalos de 4 a 6 horas entre cada administrao. No exceder o total de 4 g em 24 horas. Administrar 35 a 55 gotas, 3 a 5 vezes ao dia. No exceder 5 administraes, em doses fracionadas, em um perodo de 24 horas. http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25838-1-0%5D.PDF POSOLOGIA - Naproxeno (Medicamento de Referncia Naprosyn, Flanax - Comprimidos). Estados dolorosos agudos com componente inflamatrio. A dose inicial de Naprosyn 500 mg, seguido por Naprosyn 250 mg a cada 6 - 8 horas, conforme a necessidade. http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25368-1-0%5D.PDF POSOLOGIA Aceclofenaco (Medicamento de Referncia Proflam Comprimidos Revestidos). A dose usual de 100 mg a cada 12 horas. O regime posolgico deve ser individualizado, de acordo com a indicao e outras variveis 50clnicas. Pacientes geritricos - dados farmacocinticos limitados, assim como a experincia clnica, sugerem que a dose para idosos deva ser a mesma que a usual para adultos. Entretanto, como com qualquer outro antiinflamatrio noesteroidal, o tratamento requer cuidados, j que os pacientes geritricos, em geral, so mais susceptveis s reaes
adversas destas substncias. Insuficincia renal - no h evidncias de que a dose de aceclofenaco deva ser modificada em pacientes com insuficincia renal leve (vide PRECAUES E ADVERTNCIAS - EFEITOS RENAIS). No h dados suficientes que suportem o uso de Proflam (aceclofenaco) em pacientes com insuficincia renal grave. Insuficincia heptica - pacientes com insuficincia heptica leve devem receber uma dose inicial nica diria de 100 mg a cada 12 horas. A segurana do uso de drogas antiinflamatrias no-esteroidais em pacientes com insuficincia heptica de intensidade leve a moderada no foi estudada. http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25609-1-0%5D.PDF POSOLOGIA Meloxicam (Medicamento de Referncia Movatec Comprimidos). A dose usual de 15 mg uma vez ao dia. De acordo com a resposta teraputica, a dose pode ser reduzida para 7,5 mg uma vez ao dia. Em pacientes com elevado risco de reaes adversas, recomenda-se iniciar o tratamento com 7,5 mg/dia. Em pacientes com insuficincia renal grave em dilise, a dose diria no deve exceder 7,5 mg. Como o potencial para reaes adversas aumenta com a dose e com o tempo de exposio ao meloxicam, deve-se utilizar a menor dose diria eficaz durante o menor tempo possvel. Adolescentes: A dose mxima recomendada para adolescentes de 0,25 mg/kg. Em geral, o uso de MOVATEC deve ser restrito a adolescentes e adultos (vide seo contraindicaes). De um modo geral, a dose diria total no deve exceder 15 mg. Administrao combinada: A dose diria total de MOVATEC administrada como comprimido e soluo injetvel no deve exceder 15 mg. http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25934-1-0%5D.PDF Posologia: ClavulinBD (amoxicilina + clavulanato de potssio). Comprimido revestido: Embalagem com 14 e 20
comprimidos. USO ADULTO Um comprimido de CLAVULIN BD 875 mg, 2 vezes ao dia, a durao do tratamento deve ser apropriada para a indicao e no deve exceder 14 dias sem reviso. Composio: Amoxicilina (sob a forma de amoxicilina triidratada)................... 875mg cido clavulnico (sob a forma de clavulanato de potssio)....... 125mg . excipientes q.s.p.......................................................................... Insuficincia renal Para pacientes com TFG > 30 ml/min, nenhum ajuste na dosagem necessrio. Para pacientes com TFG < 30 ml/min, CLAVULIN BD no recomendado. Insuficincia heptica Administrar com cautela; monitorar a funo heptica em intervalos regulares. No momento, as evidncias so insuficientes para servirem de base para uma recomendao de dosagem. Mtodo de administrao 51Os comprimidos devem ser engolidos inteiros, sem mastigar. Se necessrio, os comprimidos podem ser partidos pela metade e engolidos sem mastigar. Para minimizar uma potencial intolerncia gastrintestinal, administre no incio da refeio. A absoro de CLAVULIN BD otimizada quando administrado no incio da refeio. A durao do tratamento deve ser apropriada para a indicao e no deve exceder 14 dias sem reviso. http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25670-1-0%5D.PDF 5 Referncias Bibliogrficas ANDALAFT NETO, Jorge; SIMOES, Manuel J.; EVENCIO NETO, Joaquim and KULAY JUNIOR, Luiz. Efeitos do Uso Crnico de Acetaminofeno na Prenhez da Rata. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 1999,
vol.21, n.2, pp. 105-108. ISSN 0100-7203. doi: 10.1590/S0100-72031999000200008. Adnan S. Dajani, Kathryn A. Taubert, Walter Wilson, Ann F. Bolger, Arnold Bayer, Patricia Ferrieri, Michael H. Gewitz, Stanford T. Shulman, Soraya Nouri, Jane W. Newburger, Cecilia Hutto, Thomas J. Pallasch, Tommy W. Gage, Matthew E. Levison, Georges Peter, and Gregory Zuccaro, Jr. Prevention of Bacterial Endocarditis: Recommendations by the American Heart Association. Circulation, Jul 1997; 96: 358 - 366. <http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/96/1/358>. ANUSAVICE, K. J. Phillips materiais dentrios. 10 ed., Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1998. ANVISA: Bulrio Eletrnico (Paracetamol). Acesso em 08/12/2009. <http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25838-1-0%5D.PDF>. ANVISA: Bulrio Eletrnico (Naproxeno Med. Ref.: Naprosyn). Acesso em 09/12/2009. <http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25368-1-0%5D.PDF>. CFO: Conselho Federal de Odontologia (Cdigo de tica Odontolgica). Acesso em 09/12/2009. <http://cfo.org.br/wp-content/uploads/2009/09/codigo_etica.pdf>. CRUZ FILHO AM, PECORA JD. Teraputica. Temas de Endodontia, FORP-USP, 2004. <http://www.forp.usp.br/restauradora/tera.htm>. DEUS, Q. D. Endodontia. 5 ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1992. DUVAL X., LEPORT C., DANCHIN N. The new American Heart Association guidelines on the prevention of infective endocarditis: culmination of a long process of thought. Heart. v. 94, n. 6, p. 715 716, June 2008 <doi:10.1136/hrt.2007.132514>. FO-USP: Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, Patoartegeral, Classificao das Inflamaes (abscesso). Acesso em 09/12/2009. <http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoarteinfl9.htm#abscesso> FO-USP: Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, Patoartegeral, Classificao das Inflamaes (Flegmo ou Celulite). Acesso em 09/12/2009.
<http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoarteinfl9.htm#flegm%C3%A3ohttp://www.fo.u sp.br/lido/patoartegeral/patoarteinfl9.htm#flegm%C3%A3o> LEONARDO, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princpios tcnicos e biolgicos. 2 volumes encadernados. So Paulo: Artes Mdicas, 2005. Reimpresso 2008. LEONARDO MR, LEONARDO MR, Leal JM. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 3 ed. So Paulo: Panamericana, 1998. LEONARDO RT. Endodontia: conceitos biolgicos e recursos tecnolgicos. Artes Medicas (Diviso Odontolgica), So Paulo, 2009. Edio Atualizado Corpo Editorial da Plataforma PECOS Plataforma de Ensino Continuado de Odontologia e Sade Outubro de 2010 52

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