TRAUMATOLOGIA Huesos Articulaciones - Ligamentos - Capsula Vasos sanguneos Nervios x Ortopedia: estudia las lesiones congnitas y adquiridas del

del aparato locomotor. x Traumatologa: estudia las lesiones traumticas del aparato locomotor Traumatismo Lesin, orgnica o fisiolgica, provocada por la accin de una noxa externa. Clasificacin En base al mecanismo - Directa: la lesin se produce en el mismo sitio del impacto. - Indirecta: la lesin se produce en un lugar distinto al del impacto. En base a la lesin - Contusin: No hay solucin de continuidad en la piel. Equimosis Hematoma Derrame seroso - Herida: Hay solucin de continuidad en la piel. Punzante Cortante Punzocortante Contusa - Esguince: Lesin del aparato capsuloligamentoso que produce elongacin y rotura parcial o completa de sus fibras. - Luxacin: Perdida del contacto normal entre las superficies articulares. Completa Incompleta Subluxacin - Fractura: Solucin de continuidad en un hueso. Puede ser Traumtica: por accin de una noxa externa. Patolgica: cuando se produce sobre un hueso enfermo, generalmente por un tumor. El aparato locomotor esta formado por: Huesos Articulaciones Msculos Vasos sang Nervios Ante un traumatismo, cada una de estas estructuras puede sufrir las siguientes lesiones: 1. Msculos Contractura: Contraccin sostenida de un grupo de fibras musculares que no se relajan. Clnica: Dolor que aumenta con los movimientos y la presin. Se palpa un ndulo duro. Tto: Reposo Analgesicos y miorelajantes Masajes Rotura - Fibrilar: microscpica, de algunas fibrillas musculares. - Parcial: Es una solucin de continuidad en un msculo provocada por una contraccin violenta, sobrecarga o traumatismo externo. Cura con cicatrizacin en 5-6 sem.

Clnica: Dolor. El pte lo refiere como un tiron. Tumefaccin. Impotencia funcional. Si es superficial, puede aparecer equimosis o un hematoma. - Total: Provoca Dolor. Tumefaccin. Hematoma. Impotencia funcional absoluta para el movimiento que comanda el msculo roto. Se puede palpar la depresin dejada por la solucin de continuidad. Tto: Hielo local x 48 hs AINES y relajantes musculares Reposo Roturas graves Qx . Sutura e inmovilizacin. Rotura (se corta) Inmovilizacin Cicatriza Arrancamiento (se desprende de su insercin) Avulsin (se lleva un fragmento oseo) Qx

2. Tendones

Causas:

Contraccin violenta. Elongacin sbita: por ej. un arquero. Un pelotazo en un dedo en extensin flexin aguda de la articulacin interfalangica distal lesin del tendn (rotura, arrancamiento, avulsin) Clnica: Dolor. No puede extender la articulacin. Seccin tendinosa por accin de una noxa externa.

Parcial: Inmovilizacin y AINES. Cura por cicatrizacin. Completa: Qx. Sutura de los cabos tendinosos e inmovilizacin. La lesin tendinosa cura en 3 a 6 semanas. Tto: rotura 3. Nervios Neuropraxia: No hay lesin, solo alteracin de la conduccin. Por ej: conserva la sensibilidad y tiene paresia o parlisis motora. Axonotmesis: El nervio presenta seccin de los axones pero conserva intacta la vaina de envoltura. Clnica: parlisis completa y anestesia del territorio inervado. Diag: en 3 sems aparecen signos de reinervacion. Neurotmesis: Es la seccin completa del nervio (axones y vaina) Tto: Qx unir cabos.

Causas:

Traumatismo externo seccin del nervio. Fractura el borde seo fibroso secciona el nervio. Por ej. fractura de difisis humeral parlisis radial. Elongacin Ej. plexo braquial cada sobre un hombro o parlisis obstetricia. Luxacin Ej. luxacin del hombro parlisis del nervio circunflejo. Compresin por un hematoma. Iatrogenico incisin Qx incorrecta.

4. Vasculares Herida Abierta hemorragia externa. Cerrada hemorragia hematoma presin colapso venosos y linftico

 Edema Necrosis Isquemia Compresin de capilares Concepto: en todo paciente fracturado, las lesiones vasculares se buscan, no se ven. Diag de isquemia por lesin vascular: Evaluar: Color T Pulso distal Relleno subungueal o pulpejo de los dedos en caso de uas pintadas x No hay isquemia: Pulso art + RSU + x Lesin vascular sin isquemia: Pulso art RSU + x Isquemia: Color plido y fro Pulso arterial Relleno subungueal Lesiones arteriales mas frecuentes: Fractura sopracondilea de humero lesin de la art humeral Fractura de radio y cubito sme compartimental Fractura supracondilea de fmur lesin de art poplitea Fractura de tibia y perone lesin de art tibial anterior y posterior sme compartimental 5. Articulaciones Esguince: Distensin de un ligamento que va a elongacin o rotura Clnica: Ttrada de Celso Perdida de la funcin Maniobra del cajn o bostezo + Rx Tto: Sutura Qx Inmovilizacin AINES + Frec: tobillo, rodilla, mueca y hombro. Luxacin: perdida del contacto normal entre las superficies articulares. Toda luxacin va acompaada de un desgarro capsuloligamentoso. Clnica: Dolor Impotencia funcional Deformidad articular Contractura muscular refleja Diag: clnico y radiogrfico Tto: Reduccin. Lo ideal es hacer anestesia general para calmar el dolor y relajar los msculos. As se facilita la reduccin. Analgesia Inmovilizacin Complicaciones: Desgarro de capsula y ligamento. Elongacin o compresin de elementos vasculares ( NOA) o nerviosos. 6. Fracturas: Clasificacin Segn el mecanismo traumtico Directo Indirecto

 Segn su anatomopatologia Completo: Afecta al hueso en todo su espesor. Trazo nico (2 fragmentos) Fractura segmentaria (2 trazos, 3 fragmentos) Fractura multifragmentaria o conminuta Incompleto: El trazo fraturario no alcanza todo el espesor del hueso. Fisura Fractura del tallo verde (se rompe una sola cortical en nios con huesos mas flexibles) Subperiosticas (en nios. El hueso se fractura en todo su espesor pero el periostio se conserva y acta como manguito impidiendo el desplazamiento y manteniendo el contacto) Transversal (trazo perpendicular al eje longitudinal del hueso) Oblicua Corta. Angulo < a 45. Larga. Se desplazan con facilidad. Espiroidea (trazo en direccin helicoidal) Segn su desplazamiento No desplazada Desplazada Angulacion Desplazamiento lateral Acortamiento con cabalgamiento Diastasis Impactacion Rotacin Segn comunique con el exterior Abierta o expuesta. Comunica con el exterior. Cerrada Segn la zona afectada Diafisaria Metafisaria Epifisaria Articular: afecta la superficie articular. Extraarticular. Segn la estabilidad Estable: se mantiene cuando se la alinea. Suelen ser transversales y oblicuas cortas. Inestables: cuando se las alinea, tienden a desplazarse nuevamente. Suelen ser oblicuas largas, conminutas o segmentaria. Segn reduccin Reductibles Irreductible Segn direccin del trazo Examen clnico de la fractura 1. Anamnesis 2. Inspeccin Ttrada de Celso. Impotencia funcional. Equimosis o hematoma. Deformacin que esta en relacin con el grado de desplazamiento. 3. Palpacin del dolor con la presin Crepitacin 4. Percusin La percusin de la cabeza del 2 metacarpeano produce dolor en la tabaquera anatmica cuando hay fractura escafoidea. La percusin dolorosa de un maleolo indica fractura, no esguince. 5. Rx sirve para Confirmar el diag de fractura Clasificar el tipo de fractura Programar el tto Control y evolucin de la fractura Siempre pedir el par rx (F y P) y cuando sea necesario, una incidencia especial. Complicaciones de las fracturas

 Inmediatas Sistmicas - Embolia grasa

Locales

Disnea, cianosis Hemoptisis Alteracin de la conciencia - Hemorragia Shock hipovolemico - Vasculares Hematoma Sme compartimental Isquemia - Nerviosas Parlisis - Infeccin

Tardas

Noa Artritis post-traumatismo Pseudoartrosis Si permanece mucho tiempo en cama

Escara TVP TEP Atrofia muscular Rigidez articular

Reparacin de las fracturas Fractura Hemorragia Hematoma e inflamacin (tej. de granulacin) mediadores Osteoclastos: reabsorben los extremos Osteoblastos: fabrican sust. osteoide (30 das) Callo 1rio o blando Remodelacin Callo seo Diag de consolidacin: Clnico y Rx Clnico: Ausencia del dolor Ausencia de movilidad anormal Restauracin funcional Rx: Es el mas confiable Callo de mayor densidad que el hueso normal Callo con calcificacin uniforme se ven trabeculas seas Factores que retrasan la consolidacin de una fractura: x Fracturas desplazadas x Fracturas expuestas se pierde el hematoma fructuario x Inmovilizacin inadecuada x Edad x DBT x Osteoporosis x Osteomielitis x Desnutricin avitaminosis caquexia - falta de Ca 2+ Se habla de retardo de consolidacin cuando el callo seo no se forma en el plazo habitual, pero todava lo puede hacer. Defectos: 1. Consolidacin viciosa (defecto de la alineacin) Tto: Callo blando Incruento Callo duro Qx 2. Pseudo-artrosis: falta absoluta y definitiva de la consolidacin de una fractura. Mec: se interrumpe la actividad osteogenica reparadora. Clnica: Dolor e inflamacin Movilidad anormal Impotencia funcional

Parmetros de reduccin Tto de las fracturas: - anulacin de 5 a 10 No desplazadas Inmovilizacin - contacto de 50% o + Desplazadas Reduccin y luego inmovilizacin - rotacin 0 - sin Reduccin: es lograr la continuidad sea con la mejor alineacin anatmica posible. diastasis Tipos: Extemporanea en el acto. Puesto que al transcurrir las horas aumenta la contraccin Lenta muscular de la zona perilesional y por ende el cabalgamiento. Qx cuando falla las anteriores o hay compresin de una arteria.

Hipertrfica: Extremos ensanchados en pata de elefante. Atrfica: Extremos afinados. Flotante: extremos separados. Tto: Qx Puede usarse - Elementos de osteosntesis Clavos intramedulares Placas con tornillo Tutor externo - Auto o aloinjerto seo - Injertos de colgajo vascularizado Rx: 3 tipos

Extemporanea: pasos

1. Anestesia (para calmar el dolor y relajar los msculos) 2. Traccin y contratraccion (se efectan en forma longitudinal al segmento del miembro donde se halla la lesin, con esta maniobra se logra desimpactar el foco de fractura) 3. Maniobras de reduccin - sin abandonar la traccin 4. Inmovilizacin (ej. Yeso) Lenta: Dura varios das. Utilizo dispositivos de Apoyo: MS Marco Balcnico MI Frula de Braun Traccin: Esqueltica De partes blandas Traccin esqueltica: consiste en efectuar una transfixin sea con un alambre de Kirschner o un clavo de Steinmann, donde se colgaron pesas. Los sitios de traccin son MS Olecranon Transolecraneana MI Calcaneo Transcalcanea Tuberculo anterior de la tibia Transtuberositaria Femur distal Supracondilea Mtodo de transfixion: 1. Asepsia. 2. Marcar con un lpiz demogrfico el sitio de entrada, tener en cuanto que toda transfixin debe penetrar por el punto mas peligroso y salir por el menos peligroso. 3. Anestesia local en el sitio de entrada y salida. 4. Penetracin con Alambre de Kinschner uso taladro Clavo de Steinmann uso martillo 5. Coloco sobre la piel y atravesando el elemento de transfixion, gasas impregnadas en solucin asptica. 6. Coloco el estribo de traccin. 7. Ato la cuerda al estribo y lo paso por la polea adecuada de acuerdo al eje del que se quiere traccionar. La cantidad de peso que se coloca debe ser de: 5% del peso corporal para la transcalcanea. 7% del peso corporal para las transtuberositaria y la supracondilea. Traccin Transolecraneana Punto y direccin de entrada
- va de int a ext. - el pto mas peligroso es el nervio cubital. - se traza linea que une la punta del

Eje de traccin
Siempre pasa por las 2 poleas del marco Balc.

Indicaciones
Fractura de humero (supracondilea, diafisaria)

Transcalcanea

olecranon con la epitroclea. - la puerta de entrada es la union del 1/3 inf con el medio. - solo con alambre de K.(fino) - va de interno a externo - el pto mas peligroso es el int. paquete tibial post. - se traza una lnea que va del maleolo int al taln - la puerta de entrada es la unin del 1/3 medio y superior

Traccin en el eje de la tibia Fractura de tibia y peron

Traccin

Punto y direccin de entrada

- va de ext a int. - el pto mas peligroso es el ext ciatico popliteo ext. - se traza una linea que va de la tuberosidad ant de la tibia a la cabeza del peron. - la puerta de entrada es la unin del 1/3 ant. con el medio. - va de int a ext. - el pto mas peligroso es el paquete femoral. - se traza una linea que va del angulo superointerno de la rotula al borde posterior del condilo interno. - puerta de entrada: union del 1/3 ant con el medio.

Eje de traccin
Traccin en el eje del muslo

Indicaciones

Transtuberocitaria

Fractura de fmur

Traccin en el eje del muslo

Supracondilea

Fractura de fmur

Ventaja Transtuberositaria Supracondilea

- Es fcil de hacer - Puede usarse en fracturas bajas de fmur. - No elonga los ligamentos de la rodilla, pero puede dejarse mucho tiempo.

Desventaja
- Elongo los ligamentos de la rodilla por lo que no puede dejarse mucho tiempo. - Difcil de hacer - No puede usarse en fracturas bajas de fmur.

Traccin de partes blandas: se utiliza principalmente en nios, debido a la presencia del cartlago de crecimiento que impide la utilizacin de tracciones oseas. La mas utilizada es la traccin a nivel de la pierna en lesiones por traumatismos de pelvis, cadera, muslo o luxacin congnita de cadera. Materiales: Venda con tela adhesiva de 5 a 10 cm de ancho Cuerda y peso Taco de madera de 8 x 8 cm con orificio central Mtodo: 1. Pincelar la pierna con tintura de benjui para proteger la piel. 2. Se toma un largo de tela adhesiva que mida 2,5 veces el largo de la pierna. 3. Se coloca la madera en la tela justo a la mitad. 4. Se pega la tela en la cara int y ext de la pierna a modo de estribo. 5. Sobre la cara anterior y posterior de la pierna expando el adhesivo y luego realizo el vendaje circular con la venda de gasa. 6. Uno la cuerda con la madera y la paso por la polea que corresponde.

Reduccin Qx: se indica cuando una reduccin no pueda llevarse a cabo por los mtodos anteriores o cuando un fragmento seo comprime o acoda una arteria. Inmovilizacin: es mantener en reposo e inactividad a uno o mas miembros, un segmento del miembro o a la columna vertebral, por un tiempo determinado. Yeso Materiales: Vendas de ovata Vendas con yeso tipo paris pasado por agua tibia. Tcnica: 1. vendaje de ovata en la zona a inmovilizar acolchonando bien los puntos seos salientes. Funcin proteger la piel de la irritacin por el yeso y proteger las sapiencias seas de las lesiones por decbito. 2. Sumerjo la venda en agua hasta que deje de burbujear, la seco y la escurro tratando de que gotee pero no choree. 3. Coloco la venda redondeando el miembro desde distal a proximal, debo evitar la formacin de arrugas porque pueden resultar picos de presin. Tiempo de fraguado: 10 aprox. Secado total e/ 36 y 48 hs. Tipos: el yeso siempre debe inmovilizar una articulacin proximal y una distal a la fractura. Para MS: Yeso braquipalmar del 1/3 sup del brazo al pliegue de flexin de los dedos (codo en 90). Yeso antebraquipalmar 1/3 sup del antebrazo al pliegue de flexin de los dedos (codo 90). Mano de yeso del pliegue de flexin de la mueca al pliegue de flexin de los dedos. Toracopalmar Incluye el trax y todo el miembro sup. - miembro en 75 de abduccin - anteroposicion de 30 - leve rotacin ext Para MI: Yeso pelvipedico de borde inf del trax hasta la raz de los dedos - rodilla semiflexionada - cadera: flexin 15-20 - tobillo 90

Deja libre la zona genito-peroneo-anal. Yeso cruropelvico (bota larga) 1/3 sup del muslo a la raz de los dedos.

- Rodilla semif. - Tobillo 90 Calza de yeso desde 1/3 sup del muslo a la lnea bimaleolar. Rodilla en semiflexion 60. Bota corta desde la tuberosidad anterior de la tibia a la raz de los dedos. Tobillo a 90. Para columna: Cors de yeso abarca: - Adelante: manubrio esternal pubis - Atrs: omoplato sacro - Lateral: axila cresta iliaca Minerva de yeso al cors se le agrega cuello y se prolonga - Adelante: Mentn - Atrs: 3 traveces de dedo por encima del arco supraclavicular. Deja libre la cara y los pabellones auriculares. Complicaciones de los yesos: Decbitos: ulceras por compresin del yeso sobre prominencias seas. Clnica: dolor y olor.

Tto: abrir una ventana de yeso cura con gasa furacinada y ATB. Edema distal: por compresin o falta de elevacin del miembro en los periodos de reposo. Tto: recambio de yeso e instruir al pte para que eleve la extremidad. Trastornos circulatorios: compresin el retorno venoso edema de la presin comprime capilares isquemia necrosis. Clnica: Dolor, edema, cianosis y frialdad. Tto: recambio del yeso. Cuerpos extraos: ms frec en nios. Puede ocasionar - excoriaciones - ulceras - heridas - infeccin - reaccin alrgica

Fractura expuesta Es una solucin de continuidad del hueso en contacto con el medio externo. Mecanismo: Directo: De afuera hacia adentro. El agente traumtico abre la herida cutnea. Muy contaminada. Indirecto: De adentro hacia fuera. El hueso abre la cubierta cutnea. Poco contaminada. Clasificacin: Gustilo Andersson TIPO I Herida cutnea - causada desde adentro. - < 1cm. - Mediana intensidad - Sin conminucion lesin sea simple. - Sin contaminacin TIPO II Herida cutnea - > 2 cm - Mayor intensidad - Conminucion moderada - Contaminacin moderada TIPO III Herida cutnea - Grave e intenso - Gran conminucion - Gran contaminacin Subtipos: A) Permite dar cobertura con partes blandas. B) No permite la cobertura con partes blandas. C) Lesin vascular o neurolgica. Lesiones de guerra rurales. Amputacin traumtica (TIPO IV). Tto: En el lugar del accidente Evaluacin del estado general ABCDE Registrar condiciones ambientales Examen de exposicin Lavarlo con solucin fisiolgica a chorro y cubrirlo con apositos estriles No Reducir No movilizar el foco Inmovilizacin estricacion En 6 hs pasa de contaminado Traslado precoz a infectado No H.P (Si menos de 15) En recepcin hospitalaria Antecedentes de trauma

Reevaluacin general Tto del shock Medicacin: ATB - ATT - Sintomticos (cefalosporina de 1 generacin eritro c/o s/ AMG Penicilina si tierra) Aplicar vacuna antitetnica PREQUIRRGICO: ECG LAB HEM (GRUPO Y FACTOR) RX DE TORAX Y MIEMBRO (OJO MUJER JVEN)

En rea quirrgica Herida cubierta Tomar una muestra de la herida y pedir examen directo, cultivo y tipificacin con antibiograma Lavado con solucin antisptica del miembro y rasurado Reevaluacin del miembro nervios y vasos Evaluacin de Rx del miembro Colocacin de campos quirrgicos Cepillado estril de la herida Abundante lavado de arrastre Eliminacin de elementos extraos superficiales Exploracin quirrgica: plano por plano y limpieza quirrgica consiste en la eliminacin absoluta de todo tejido necrtico y potencialmente contaminado. Piel: ampliacin segn lneas de tensin. Escisin 1mm. Tej c subcut: mala resistencia: resecar Aponeurosis: Aponeurotomia respetar Msculo: respetar si - sangra - se contrae - rojo Hueso: Escarificar extremos. Eliminar pequeos fragmentos desvinculados y respetar los grandes para estabilizar. Cuando exista la posibilidad de un sme compartimental, se debe incidir la aponeurosis en sentido longitudinal y evaluar la viabilidad del msculo. Reduccin y estabilizacin de la fractura Estabilizacin de la fractura: de acuerdo al caso se podra inmovilizar con - Yeso - Traccin - Osteosintesis interna - Tutor externo Sntesis o cierre: x Primario (no cierre a tensin) x Primario diferido ( 7 a 10 das) x Segunda intencin x Injertos: estampilla-colgajo-microqx Algoritmo del tratamiento de una fractura CERRADAS NO DESPLAZADAS DESPLAZADAS EXPUESTAS Y/O COMPLICADAS

REDUCCION REDUCTIBLES ESTABLES IRREDUCTIBLES INESTABLES TRACCIN ESTABILIDAD INTRNSECA YESO CIRUGIA Sme compartimental Conjunto de signos y sntomas caracterizados por el compromiso de la circulacin en el interior de un compartimento aponeurtico cerrado debido a un de la presin en dicho lugar. Esto lleva a la muerte de los tejidos (msculos y nervios). la presin de un espacio fascial cerrado la perfusin capilar necesarios para conservar la viabilidad La presin normal es de alrededor de 10 mm.Hg. Aumentando en estos casos por encima de 30 mm.Hg. En + frec: compartimiento ant del antebrazo - frec: compartimiento post del antebrazo MI + frec: compartimiento anterolateral de la pierna - frec: compartimiento post profundo de la pierna Frecuencia Fracturas de alta energa 2 huesos y varios compartimentos: pierna antebrazo mano-pie otros (muslo, hombro) Etiologa: Disminucin tamao compartimento: Vendajes y yesos constrictivos. Cierre de defectos fasciales. Lesiones trmicas (escara + edema) Lesiones por congelacin. Aumento contenido: Acumulacin 1ria de edema Tumefaccin post-isqumica: - lesiones arteriales - trombosis, embolia o espasmo arterial - reimplantacin o bypass Inmovilizacin prolongada c/ compresin. Lesiones trmicas o por congelacin. Ejercicio. Enfermedad venosa. Mordedura de serpiente venenosa. Acumulacin 1ria de sangre Alteracin hereditaria de la coagulacin( hemofilia) Terapia anticoagulante. Herida vascular. Acumulacin de sangre y edema Fracturas: tibia- antebrazo- codo (supracondilea). MS

Lesin de tejidos blandos. Osteotomias: por ej tibia. Patologas diversas: Infiltracin intravenosa (sangre, S.F.) Quiste poplteo Postartroscopa Torniquete prolongado Cateterismo cardiaco y arteriografa Ingestin de ergotamina Fisiopatologa: injuria espasmo isquemia ph H+ , K, c. Lctico vasodilatacin Edema Necrosis Isquemia presin Clnica : Sospechar - Dolor, palidez - Ausencia de pulso - Parlisis, paresias En 6 hs, lesin - Falta de relleno ungueal irreversible - Imposibilidad de estiramiento pasivo del msculo MC: Medir la presin del compartimiento con catter - 0 a 8 mmHg es normal - > 30 mmHg indicacin de fasciotomia La medicin de la presin de los tejidos es valiosa en: no cooperan: nios, intoxicacin alcohlica u otras drogas. no responden: obnubilados o estado de coma . con dficit neurolgico: neuroapraxia 2ria a estiramiento. Laboratorio Doppler Diagnostico diferencial: Presin Paresia parestesia Dolor al estiramiento Pulso presente Tto: Sme compartimental + + + + Oclusin arterial + + Neuropraxia + + - CPK - ph y pO2 en msculo - EMG

Yeso apretado abrir Compresin arterial en el foco de fractura Qx Lesin art. Sutura o by pass p > 30 mmHg Fasciotomia

Osteotoma: Seccin sea Qx Indicacin - correccin de consolidacin viciosa luego los extremos se - correccin de deformidad congnita o adquirida fijan con osteosntesis. Tipos: Transversal En cua para corregir una angulacion Osteosntesis: Busca reestablecer una continuidad donde hubo una fractura suele usarse acero 316 ( reacciones alrgicas). Elementos - tornillos - placas - clavos placas - enclavados y enclavijados intramedulares

- osteodesis percutnea x Tornillos De cortical enrosco en ambas corticales. De esponjoso enrosco solo en la esponjosa Maleolares enrosco en la cortical opuesta al maleolo fracturado Bulon con tuerca y arandela acta por compresin sobre ambas corticales Placas de osteosntesis Pueden ser Recta 1/3 circulo o circulo Simple Compresivo el contacto entre los extremos de los fragmentos (se fijan por medio de tornillos)

x Clavos placas: se utilizan en fracturas laterales del cuello del fmur, fracturas intercondileas.

x Enclavados intramedulares: consiste en la introduccin de un clavo (rgido o elstico) por va intramedular desde la epfisis proximal a la distal. til en huesos largos. x Enclavijados: es igual pero utilizo alambre (Kirschner Rush) x Osteodesis percutnea: procedimiento a cielo cerrado guiado por imgenes donde se colocan clavos de Kirschner con taladro. Artroplastia: ciruga articular en donde se cambia una o ambas superficies articulares. Indicaciones: alteracin de las superficies articular - fractura intraarticular - Noa - Artrosis - AR - Tumor epifisario q compromete la art. Puede ser: Parcial reemplazo un solo componente articular. Total reemplazo los dos componentes articulares. Artrodesis: Fusin articular se produce al resecar el cartlago articular y hueso subcondral. Hay prdida de la movilidad. Indicaciones: Artrodesis subastragalina Artrodesis de tobillo