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Artigos
Diagnstico Postural Precoce Angela Santos
IX Congresso Paranaense De Pediatria I Congresso Paranaense De Fisioterapia Peditrica

O homem coloca-se em p com os ps planos e afastados, joelhos varos em leve flexo, eixo raquidiano sem lordose lombar. Se tudo correr normalmente, os ps aproximam-se, seus arcos longitudinais se estruturam e a lordose lombar aparece na medida em que os joelhos se estendem (fig. 1).

fig. 1

Analisando a evoluo de cada um desses segmentos: ps joelhos eixo raquidiano podemos ter elementos para julgar precocemente se o desenvolvimento de uma criana encontra-se dentro das margens estatisticamente previsveis ou no e, nesse caso, tomar as providncias necessrias o mais precocemente possvel. A postura de ps e joelhos o que mais preocupa pais, professores e mesmo mdicos. No entanto, o diagnstico precoce da escoliose da maior

importncia. Como se trata de uma afeco que piora com o crescimento, seu tratamento deveria ser institudo o mais cedo possvel. Mas, mesmo os ortopedistas no so unnimes quanto a essa necessidade. A maioria das escolioses idioptica, assim, muitos dos profissionais que a ela se dedicam: mdicos, fisioterapeutas e tcnicos em rteses, acabam por se perder na anlise dos porqus de um problema ainda no solucionado, deixando de adotar medidas que ao menos poderiam evitar o agravamento como diagnstico e incio precoce de fisioterapia. A primeira parte desse trabalho voltada para a discusso de parmetros simples para a avaliao do p plano e alinhamento angular do joelho no plano frontal (varo e valgo) assim como do desenvolvimento normal desses segmentos, considerando-se as faixas etrias. A segunda parte discute o que a escoliose idioptica, desvios posturais possivelmente a ela associados e porque o diagnstico precoce to importante. Em seguida prope dois procedimentos: Exame clnico postural bsico, de quatro itens, proposto para o pediatra, profissional melhor colocado para realiz-lo e encaminhar precocemente para o fisioterapeuta. Exame clnico postural detalhado, proposto para o fisioterapeuta, que tem o objetivo de confirmar a existncia da escoliose e de eventuais desvios localizados em outros segmentos corporais que requeiram compensao em rotao no eixo raquidiano coincidindo com aquele apresentado pela escoliose, que poderiam estar com ela relacionados.

Ps
Ps planos so normalmente vistos como um problema, um desvio postural, uma dificuldade funcional. No entanto, muitos ps planos so considerados fisiolgicos ou flexveis. Harris e Beath, realizaram um estudo com recrutas do exercito canadense e concluram que ps planos e flexveis produziam algum tipo de disfuno, apenas se acompanhados por contratura do trceps sural. Descreveram arcos diminudos como contornos normais de um p forte e estvel e no resultado de fraqueza de estruturas plantares ou musculares que resultam em p plano. Posteriormente, Giladi e colaboradores demonstraram que fraturas por estresse so mais raras em recrutas militares com arcos diminudos.

Avaliao atravs da tcnica da impresso plantar

Em 87, Staheli, dos mais conceituados ortopedistas peditricos do mundo, realizou um estudo em 441 indivduos normais com o objetivo de estabelecer uma faixa de valores normais para todos os grupos etrios, com o objetivo de estabelecer bases para uma abordagem segura nos diagnsticos e terapias. Para tanto foi necessrio antes de tudo propor uma forma de avaliar. Assim, pintava a sola do p com giz e imprimia um carimbo da sola do p em um papel. Em seguida tomava as medidas da largura da marca na altura do calcanhar e do arco. A largura do arco era dividida pela do calcanhar obtendose assim um ndice o ndice do arco plantar (fig. 2).

fig. 2

Alm disso, dividiu indivduos em 21 grupos: de 1 a 14 anos em catorze grupos (at um ano, de um a dois etc) de 14 a 19 anos em um nico grupo de 20 a 70 anos em cinco grupos (de 20 a 30, de 30 a 40 etc) acima de 70 um nico grupo

Nesse estudo, a faixa do normal foi definida como estando dentro de dois desvios padro a partir da mdia. Resultados: O ndice mdio do arco para homens foi 0.71 e para mulheres 0.66. Essa diferena, apesar de estatisticamente significativa, foi desprezada porque no h nisso significado prtico. Para cada um dos 21 grupos etrios, foi traado um grfico com o ndice mdio do arco e os dois desvios padro (fig. 3).

fig. 3

Observando-se esse grfico conclumos que durante a infncia, o valor normal do ndice do arco varia de 0.70 a 1.35, o que quer dizer que uma largura do p na rea do arco de at 1.3 vezes a largura do calcanhar est dentro dos valores normais para a faixa etria (fig. 4).

fig. 4

Normalmente, o arco longitudinal do p desenvolve-se durante a infncia, devido em parte perda de tecido gorduroso subcutneo e em parte reduo da flexibilidade das articulaes, o que normalmente se produz com o crescimento. Aps a primeira metade do perodo da infncia at a idade adulta, o ndice do arco tem uma larga faixa de variao considerada normal, cerca de 0.30 a 1.0. A impresso plantar, no entanto, deve ser acompanhada de um exame clnico para que se forme um diagnstico adequado.

Exame Clnico

A flexibilidade do p plano mais importante que sua forma esttica, segundo Vincent Mosca. O p plano considerado flexvel quando: desaparece na posio sentada com ps pendentes sem apoio (fig. 5)

fig. 5

desaparece no teste de elevao dorsal do hlux (fig. 6).

fig. 6

O tendo de Aquiles flexvel o suficiente para permitir 10 a 15 de dorsiflexo alm da posio neutra com joelho em extenso e articulao subtalar mantida em posio neutra (fig. 7).

fig. 7

O p plano flexvel, com as duas primeiras caractersticas presentes, mas com tendo de Aquiles retrado capaz de produzir disfunes muito mais freqentemente que o p plano flexvel com o tendo de Aquiles normal. O p plano considerado rgido quando seu arco permanece achatado na ausncia de apoio ou no teste de elevao do hlux, o que demonstra restrio

na mobilizao da articulao subtalar. Esse tipo de p plano tambm pode causar dor e disfuno.

Joelhos
Quando observados no plano frontal, os joelhos do recm nascido e da criana pequena apresentam-se varos, normalmente associados a certo grau de toro interna da tbia. Tachdjian acredita tratar-se provavelmente da persistncia da postura fetal dos membros inferiores. Com o desenvolvimento da postura ereta e da marcha, ambos os desvios modificam-se: as tbias evoluem para diferentes graus de toro externa, os joelhos diminuem o varo, tornam-se valgos entre dois e trs anos e finalmente corrigem o excesso de valgismo entre quatro e dez anos. O primeiro a descrever a evoluo fisiolgica normal foi Bhm em 1933. Vankka e Salenius definiram a evoluo normal do alinhamento dos membros inferiores estudando o desenvolvimento do ngulo tbio-femoral clinica e radiologicamente em 1480 crianas normais. Os achados foram semelhantes em meninos e meninas (fig. 8 e fig. 9):

fig. 8

fig. 9

0 a 1 ano varo acentuado de cerca 15