Você está na página 1de 481

ISSN 1518-9740

Fisioterapia
atlntica e d i t o r a

ISSN 1518-9740

atlntica e d i t o r a

Brasil o Ano 6 - n 5

Setembro / Outubro de 2005


ISSN 1518-9740

Eletromiografia
Atividade muscular durante a marcha com diferentes tipos de calados

Biomecnica
Avaliao do arco longitudinal medial do p atravs da biofotogrametria

Fisioterapia
atlntica e d i t o r a

Respiratria
Alterao do ndice diafragmtico em cirurgia de Fobi-Capella

Ultra-som
Verificao e controle de equipamentos

Filosofia
Espiritualidade e reabilitao da sade

www.atlanticaeditora.com.br

ISSN 1518-9740

Fisioterapia
atlntica e d i t o r a

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.6, n1 janeiro/fevereiro 2005 - 1~80)
EDITORIAL Feliz Ano Novo com Klopstock ou Robespierre, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................................ 5 ARTIGOS ORIGINAIS Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular em pacientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica, Ana Lcia Portella Staub, Newra Tellechea Rotta, Mahmud Ahmad Ismail Mahmud, Airton Suslik Svirski, Antonio Cardoso dos Santos, Valria Raymundo Fonteles, Eraldo Belarmino Jr., Cristiano Firpo Freire, Gionana Sebben, Cristiane Segatto, Yamara Gomes da Silva ............................................................................................................................................................ 6 Efeitos do ultra-som na migrao das clulas satlites aps uma leso experimental em ratos, Joseani Ceccato, Ivan Pacheco, Gordon Bock, Adriana Mor Pacheco ............................................................................................................. 10 A utilizao da escala de Fugl-Meyer no estudo do desempenho funcional de membro superior no tratamento Fisioterapia prtica de indivduos hemiparticos ps AVE, Carlos Henrique Senkiio, Fernanda Kill, Marcos Roberto Negretti, Cleber Alexandre de Oliveira, Nazareti Pereira Ferreira Alves, Selma Ramos da Silva e Souza ...................................................................... 13 Avaliao da imagem e esquema corporal em crianas portadoras da sndrome de Down e crianas sem comprometimento neurolgico, Fernanda Ishida Corra, Fernanda Ppio Silva , Tnia Gesualdo ............................................... 19 Efeitos da vibrao sonora de baixa freqncia na espasticidade e controle motor de pacientes de acidente vascular enceflico com reflexo tnico cervical assimtrico, Graziela Saraiva Reis, Lcia Souza Magro, Nivaldo Antnio Parizoto, Paulo Umeno Koeke, Flvio Pulzatto ................................................................................................................. 24 Efeitos da facilitao neuromuscular proprioceptiva na performance funcional de mulheres mastectomizadas, Patrcia Viviane Gallo Nogueira, Elaine C. O. Guirro, Rinaldo R. J. Guirro, Valria A. Palauro ................................................................... 28 Intervenes fisioteraputicas e podolgicas nos ps de idosos podem proporcionar marcha mais segura, Maria Lucia Bergamini Mitsuichi, Sada Gracia Jamussi, Emerson Fachin Martins ........................................................................................ 36 Comparao entre o teste de caminhada de seis minutos no corredor e na esteira rolante, Andreza Toledo, Karla Ribeiro, Audrey Borghi e Silva, Dirceu Costa ............................................................................................................. 41 Proposta de um mtodo de avaliao de variveis temporais da marcha usando microfones: resultados preliminares em indivduos saudveis, Christiano Bittencourt Machado, Cssio Rodrigues Lopes, Miriam de Castro Folly, Andr Lus Lima de Oliveira ....................................................................................................................................... 46 Ginstica Laborativa Estudo de elementos temporais da marcha em indivduos com hlux valgo, Irocy Knacfuss, Stella Rosenbaum, Luiz Alberto Batista .................................................................................................................................. 53 REVISO Atribuies adicionais ao fisioterapeuta no pr-operatrio da cirurgia cardaca, Lucas de Oliveira Alonso, Cynthia Kalls Bachur ............................................................................................................................................... 61 A biomecnica do transverso abdominal e suas mltiplas funes, Alonso Monteiro Lemos, Leila de Albuquerque Feij ........................................................................................................................................................................................................................................... 66 ESTUDOS DE CASOS A presena do forame esternal anmalo e a prtica de acupuntura no meridiano extra (ren mai), Mrcio Antnio Babinski ..................................................................................................................................................................................... 71 Fisioterapia aqutica na qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com espondilite anquilosante, Nidia Aparecida Hernandes, Maiza Ritomy Ide , Ftima Aparecida Caromano ............................................................................................. 75 NORMAS DE PUBLICAO ........................................................................................................................................................... 79 EVENTOS ................................................................................................................................................................................................ 80

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro) Conselho cientfico Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estcio de S Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (FAFIS/IAENE Bahia) Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID So Paulo) Dr. Farley Campos (UCB Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa Hlia Pinheiro Rodrigues Corra (UCB Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA HFAG Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade

Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: atlantica@atlanticaeditora.com.br www.atlanticaeditora.com.br So Paulo Praa Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 So Paulo SP Tel.: (11) 3362-2097 Assinaturas 6 nmeros ao ano + 1 CD-ROM Brasil - 1 ano: R$ 156,00 Amrica Latina - 1 ano: US$ 160,00 Europa - 1 ano: 150,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon Tel.: (11) 3361-5595

Direo de arte Cristiana Ribas cristiana@atlanticaeditora.com.br Administrao Brbara de Assis Jorge barbara@atlanticaeditora.com.br Atendimento ao assinante Ingrid Haig ingrid@atlanticaeditora.com.br Katty de Oliveira katty@atlanticaeditora.com.br Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereo por correio ou por e-mail Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ jeanlouis@atlanticaeditora.com.br

Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Editores associados Dr. Andr Lus Santos Silva Dr. Tiene Deccache Publicidade e marketing Ren Caldeira Delpy Jr. rene@atlanticaeditora.com.br

w w w. a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r
I l u s t r a o d a c a p a : Alberto Magnelli, Exploso Lrica n7 1918 leo sobre tela (125 x 140 cm)

I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.


ATMC - Atlntica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicao pode ser reproduzida, arquivada ou distribuda por qualquer meio, eletrnico, mecnico, fotocpia ou outro, sem a permisso escrita do proprietrio do copyright, Atlntica Editora. O editor no assume qualquer responsabilidade por eventual prejuzo a pessoas ou propriedades ligado confiabilidade dos produtos, mtodos, instrues ou idias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitrio estar em conformidade com os padres de tica da sade, sua insero na revista no uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asseres de seu fabricante.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Editorial Feliz Ano Novo com Klopstock ou Robespierre


Prof. Dr. Marco Antonio Guimares da Silva*


marco@atlanticaedu.com.br

Mergulhado em um cenrio onde predominava a viso de verdejantes e coloridas colinas que se sucediam formando vales de indescritvel beleza, experimentava, naquela doce e fresca manh, uma serenidade digna dos anjos. O que via na natureza e o que sentia criava uma verdadeira mistura entre misticismo e sensibilidade. Podia precisar, sem nenhuma dificuldade, a poca e o lugar em que me encontrava: a potica e impetustica Alemanha de Klopstock1. Subitamente, me vi transportado para Place de La Concorde, na Frana de 1790, assumindo a personalidade de um parlamentar girondino, prestes a ver separada de meu pescoo a minha preciosa cabea. Tinha diante de mim duas importantes figuras daqueles difceis tempos, as quais me eram muito familiares o meu editor executivo e o seu scio incorporando respectivamente as personagens Maximilien Robespierre e Saint-Just. Estavam para me oferecer indulgncia, quando uma chamada telefnica me acordou. O sonho tornou-se realidade e realidade virou sonho. Robespierre estava ao telefone; havia se transportado do sculo XVII aos nossos dias e agora me cobrava o editorial. Ainda sob efeito do terrvel pesadelo e achando que poderia salvar a minha vida, prometi o editorial para o mesmo dia. Entretanto, recuperado dos efeitos da inusitada experincia, sabia que a promessa feita ao editor teria que esperar, porque havia algumas inquietaes que me incomodavam e que teriam quer ser resolvidas. No era a coincidncia entre o real e o imaginrio que me preocupava, afinal sempre fizeram parte de minha existncia e j me havia acostumado a premonies e coisas similares. O que importunava era a convivncia de dois sonhos que se intercomunicaram e que foram a expresso de sentimentos to dspares: a extrema serenidade e o mais intenso e pior dos pavores. Resignado pela falta de equacionamento temporrio das questes levantadas, retorno tarefa de elaborar o editorial e me lembro de que ainda no houve tempo para levarmos at os nosso leitores a nossa mensagem de final de ano. Tenho, ento, a oportunidade de agora faz-lo.

Sustentados por uma fala social desprovida de qualquer senso de reflexo, h sculos mantemos uma tradio cultural de desejarmos aos nossos os interminveis e repetidos votos de feliz ano novo. A expresso toma para si a tarefa quase mecnica de manter e levar adiante os costumes que nos foram legados pelos nossos antepassados. A linguagem falada, imaginada em um mimetismo circunstanciado a um cumprimento do dever, no est mais, de um modo geral, a servio do que realmente pensamos e acaba evidenciando uma contradio entre aquilo que realmente desejamos e aquilo que exprimimos. Querendo fugir deste ambiente ingenuamente falso, reporto-me s duas situaes que vivi quando dormia. Agora, substituindo os tradicionais votos de muitas felicidades, etc, etc! sonhando acordado, construo e ofereo, para reflexo de todos, dois momentos. Um primeiro, que seria a opo de uma navegao tranqila atravs de verdejantes montanhas, onde os nossos atos sero aprovados pelo conjunto de regras facultativas que normalmente avaliam o que fazemos e que Foucault chama de tica. Um segundo, em que, no momento de desespero, deixamos que o instinto profissional canibalizado por uma concorrncia desleal e injusta nos leve a tambm desrespeitar a convivncia profissional por outros ultrajada e acabe, com o tempo, por nos inserir como vtimas dos jacobinos da Place de la Concorde de 1790. A Revista Fisioterapia Brasil longe, portanto, de desejar um feliz 2005, deseja apenas uma boa reflexo, esperando que os nossos atos se identifiquem com o primeiro momento. Vivamos com dignidade e tica e sejamos felizes em 2005, 2006, 2007...

Friederich Gottlieb Klopstock (1724-1803), destacado poeta alemo, autor de vrios hinos natureza de poemas amizade e ao amor.

* Editor cientfico de Fisioterapia Brasil, Ps-Doutorado na UFRJ, Professor do curso de mestrado da UCB

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular em pacientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica
Effects of neuromuscular electrical stimulation in children with spastic diplegic cerebral palsy
Ana Lcia Portella Staub*, Newra Tellechea Rotta**, Mahmud Ahmad Ismail Mahmud*, Airton Suslik Svirski***, Antonio Cardoso dos Santos****, Valria Raymundo Fonteles*****, Eraldo Belarmino Jr.*****, Cristiano Firpo Freire*****, Gionana Sebben*****, Cristiane Segatto*****, Yamara Gomes da Silva***** *Fisioterapeuta do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, **Chefe da Unidade de Neurologia Peditrica no Departamento de Pediatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e Prof Adjunta de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ***Mdico Fisiatra do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, ****Mdico Fisiatra Prof. da Disciplina de Reabilitao Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Chefe do Servio de Fisiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, *****Mdicos Residentes de Neurologia Peditrica Departamento de Pediatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre

Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos da utilizao da estimulao eltrica neuromuscular (EENM) na funcionalidade, tnus muscular e marcha de pacientes com paralisia cerebral (PC) do tipo diplegia espstica. Quatro crianas entre 3,7 e 8 anos realizaram, durante dezesseis semanas, tratamento com EENM numa freqncia de trs vezes por semana, seguido de treino de marcha. Todos foram avaliados no incio e no final do tratamento. Os parmetros utilizados foram largura de pulso de 0,3 ms, freqncia de 40 Hz, tempo de subida e descida de 2 s; tempo de sustentao e repouso de 6 s, e intensidade de corrente conforme tolerncia da criana. Nossos resultados demonstraram uma melhora na funcionalidade e na marcha nas crianas.
Palavras-chave: paralisia cerebral, diplegia, estimulao eltrica.

Abstract
The aim of this study was to evaluate the effects of neuromuscular electrical stimulation (NMES) on gross motor funcion, muscle tone and gait in children with spastic diplegic cerebral palsy. Four children between 3.7 and 8 years of age completed a 16 week treatment with NMES. The frequency of treatment was thrice a week, followed by gait training. All the children were evaluated before and after treatment. The parameters used were pulse width 300 ms, 40 Hz of frequency, and ramp or rise time set at 2 seconds; on-off times were set for 6 seconds. The intensity was set obbeying childs tolerance. Ours results showed improvement on gross motor function and gait in all children.
Key-words: cerebral palsy, diplegy, electrical stimulation.

Introduo
A Paralisia Cerebral (PC) um grupo no progressivo, mas freqentemente mutvel, de distrbio motor (tnus e postura), secundrio a leso do crebro em desenvolvimento. O evento pode ocorrer no perodo pr, peri ou ps-natal [1,2]. Apesar dos avanos dos cuidados intensivos perinatais, a incidncia de PC nos ltimos anos tem-se

mantido a mesma, em razo da sobrevida de recmnascidos com muito baixo peso. A incidncia das formas moderadas e severas est entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos pases desenvolvidos; mas h relatos de incidncia geral, considerando todos os nveis de comprometimento de at 7:1000 [ 2]. A taxa de incidncia de PC entre prematuros pesando abaixo de 1.500 gramas de 25 a 31 vezes maior do que entre nascidos a termo [3,4].

Recebido 5 de janeiro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Ana Lcia Portella Staub, Rua Honrio Silveira Dias, 1400/201, 90540-070 Porto Alegre RS, Tel: (51) 33373732 / (51) 91141190, E-mail: anastaub@terra.com.br, astaub@hcpa.ufrgs.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Na PC, so comuns os achados de retardo nas aquisies motoras, persistncia de reflexos primitivos, anormalidades de tnus e posturas, alm de hiperreflexia e sinais patolgicos [5,6,7]. A hipertonia muscular, hiperatividade reflexa, persistncia de reflexos primitivos e a fraqueza muscular comprometem a funcionalidade do movimento normal e impossibilitam manuteno da postura [5] . A diplegia espstica um dos tipos de PC e caracterizase por envolvimento maior dos membros inferiores em relao aos superiores [8]. O padro de marcha mais comumente encontrado se caracteriza por flexo, aduo e rotao interna de quadril, excessiva flexo de joelhos resultantes de espasticidade e/ou contratura dos msculos isquiotibiais e excessiva flexo plantar decorrente de espasticidade e/ou contratura dos msculos trceps surais [9,10]. O desequilbrio muscular entre agonistas e antagonistas, a perda do controle motor seletivo, assim como as contraturas musculares e tendinosas, produzem limitao do movimento articular [8,10,11]. A estimulao eltrica neuromuscular (EENM), tambm conhecida por estimulao eltrica funcional (FES), uma forma de eletroterapia capaz de produzir contraes musculares. A EENM particularmente til nas reas de reabilitao ortopdica e neuromuscular [12]. A EENM foi desenvolvida por Pape e col em 1990, e vrios estudos demonstraram sua efetividade, geralmente em combinao com a fisioterapia [13-15]. A utilizao da EENM foi considerada segura e efetiva no tratamento de atrofia de desuso. Alm disso, til na manuteno da amplitude de movimento e na reeducao muscular [12,14,16,17]. Alguns autores tm estudado a influncia na fora muscular e no controle motor [18,19]. Poucos so os artigos que retratam o uso da EENM em crianas com PC do tipo diplegia espstica. Carmick [16], em 1993, utilizou a EENM para reduo da espasticidade em crianas com diplegia espstica, o que possibilitou ganho de atividades funcionais, melhor controle motor e reeducao muscular. Os achados acima mencionados nos motivaram a analisar o efeito da EENM em pacientes com PC do tipo diplegia espstica. Este estudo de casos descreve os efeitos observados neste grupo de pacientes submetidos a terapia com EENM.

neste estudo. O trabalho foi desenvolvido entre maro e junho de 2002. A idade das crianas variou de 3,7 a 8 anos. Duas crianas eram do sexo masculino e duas crianas do sexo feminino. As crianas apresentaram grau de envolvimento motor dos membros inferiores de leve ou moderado, e funcionalidade para marcha independente ou s custas de dispositivos de auxlio. Constituram critrios de incluso da pesquisa: a) um bom nvel de compreenso e colaborao por parte dos pacientes; b) ausncia de encurtamentos musculares ou deformidades articulares incapacitantes; c) no-exposio a tratamento com EENM, toxina botulnica A ou fenol nos ltimos 6 meses. A aceitao de participao na pesquisa foi registrada sob forma de consentimento informado, assinado pelo responsvel. Este estudo teve aprovao do Comit de Pesquisa e tica em sade do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. No estudo, utilizou-se aparelho de EENM com caracterstica de onda bipolar e simtrica, com 2 canais de estimulao. Os parmetros de estimulao empregados foram: largura de pulso de 0,3ms, frequncia de 40 Hz, tempo de subida e descida de 2 segundos; tempo de sustentao e repouso dos trens de pulso de 6 segundos a fim de evitar desconforto. A intensidade da corrente foi ajustada conforme tolerncia do paciente e observao da ocorrncia de contrao muscular. Eletrodos auto-adesivos foram os escolhidos pela facilidade de aplicao. As crianas foram tratadas com EENM em decbito dorsal na frequncia de trs vezes na semana, com 10 minutos de estimulao em cada ponto motor, por um perodo de 16 semanas. Os msculos abordados foram quadrceps femoral e tibial anterior bilateralmente. As sesses de tratamento foram finalizadas com treino de marcha em barras paralelas ou andador clnico aps as aplicaes. Os pacientes foram submetidos a avaliaes de funcionalidade por uma fisioterapeuta especializada em pediatria, e avaliaes mdicas neurolgica e fisitrica, no incio do tratamento e aps 12 semanas de aplicao da EENM. Foram avaliados: a) nvel de funcionalidade, b) fora muscular, c) tnus muscular atravs da escala de Ashworth, d) reflexos superficiais e profundos. O estudo contou tambm com anlise de vdeo de marcha. As mudanas na funo motora das crianas em tratamento, foram avaliadas segundos as 4 categorias abaixo relacionadas: 1. Realiza marcha s custas de dispositivos de auxlio (andador, muletas, apoio de outra pessoa); 2. Realiza marcha de forma independente com quedas freqentes; 3. Realiza marcha independente sem quedas; 4. Corre.

Material e mtodos
Quatro crianas com PC do tipo diplegia espstica, provenientes dos ambulatrios do Servio de Fisiatria e do Setor de Neuropediatria do Servio de Pediatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, foram includas

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Resultados Caso 1: E.B.


Criana do sexo masculino, com 3 anos e 7 meses ao incio do tratamento. Demonstrava envolvimento bilateral, porm assimtrico de hipertonia, diminuio de fora muscular e hiperreflexia nos membros inferiores, sendo o lado esquerdo o mais comprometido. Espasticidade grau II no membro inferior esquerdo. Criana com independncia para a marcha e histria de quedas freqentes em razo de dificuldade de realizao da dorsiflexo ativa, principalmente esquerda. Ao final do tratamento, observou-se evoluo da categotia 2 para 4. Criana concluiu o estudo sendo capaz de correr aproximadamente 10 metros sem apresentar quedas. Houve tambm diminuio da hiperatividade dos reflexos aquileo, patelar e adutor, alm de reduo do grau de espasticidade de adutores, extensores de joelhos e flexores plantares.

Houve melhora na fora muscular dos extensores de joelhos e dorsiflexores dos tornozelos.

Caso 4: A. A. S.
Criana do sexo feminino, 8 anos de idade ao incio do tratamento. Apesar do envolvimento bilateral de aumento de tnus, demonstrava comprometimento maior direita, ocasionando marcha ceifante deste lado. Exibia impossibilidade de realizar choque de calcanhar durante a marcha. O equilbrio esttico se mostrava mais comprometido que o dinmico, e a coordenao prejudicada pelo envolvimento distal dos membros inferiores. Criana encontrava-se na categoria 3 ao incio do estudo. Exibiu importante ganho na dorsiflexo passiva e ativa dos tornozelos, principalmente direita, o que possibilitou melhora da fase de choque de calcanhar da marcha e o correr, passando ento para categoria 4. Alm do equilbrio dinmico para a marcha, tambm se observou melhora no equilbrio esttico assim como da coordenao para atividades motoras amplas.

Caso 2: M.B. Discusso


Criana do sexo feminino, 3 anos e 7 meses de idade ao incio do tratamento. Realizou apenas nove semanas de tratamento devido ao ingresso em outro servio de reabilitao. Ao iniciar o estudo encontrava-se na categoria 2, sendo as quedas, a principal queixa da paciente e seus familiares. Mostrava envolvimento bilateral e simtrico dos membros inferiores, com presena de hiperreflexia e aumento de rea de difuso dos reflexos aquiliano, patelar e de adutores. Espasticidade grau II de adutores e grau III de trceps sural. Ao final de 9 semanas de tratamento foi possvel observar reduo do tnus de trceps surais e dos reflexos profundos. A criana passou da categoria 2 para 3. O principal achado deste estudo se baseia na melhora da funcionalidade nos 4 casos, aps a interveno com EENM. O efeito da EENM sobre o sistema msculo-esqueltico tem sido pesquisado por Trimble e Enoka [20]. Estes autores estudando os efeitos do treinamento associados EENM, concluram que h, preferencialmente, ativao de unidades motoras de contrao rpida. possvel que estas sejam ativadas somente com exerccios voluntrios de alta intensidade. Os autores concluram que a EENM fornece um feedback cutneo que altera a populao de unidades motoras ativadas. Adicionalmente, o aumento da propriocepo proporcionado pela EENM, somado ao treino de marcha, talvez tenha contribudo para a melhora do equilbrio. Este estudo confirma os resultados de relatos prvios nos quais a EENM foi utilizada em crianas PC [13,16,17,21-24]. Carmick [13] descreveu 2 casos de crianas com diplegia espstica que se beneficiaram com o uso do FES. Neste trabalho, a autora prope o fortalecimento de trceps sural atravs da combinao do FES com fisioterapia como forma de manejo da postura em eqino dos ps. Os resultados apontaram melhora da marcha, equilbrio, postura e amplitude de movimento ativo e passivo do tornozelo. No houve aumento da espasticidade. A autora, no entanto, no descreve os parmetros de estimulao utilizados. Park et al. [17] relataram os efeitos de estimulao eltrica sobre o controle de tronco de crianas com diplegia espstica. Neste estudo randomizado, os autores descreveram

Caso 3: D.S.
Criana do sexo masculino, 4 anos e 7 meses ao incio do tratamento. Exibia ao incio do estudo envolvimento bilateral e simtrico dos membros inferiores, com hiperreflexia de reflexos profundos, espasticidade grau III de adutores, grau II de extensores de joelhos e de trceps surais. Encontrava-se na categoria 1 ao incio do tratamento, deslocando-se apenas com apoio de uma das mos e importante desequilbrio dinmico. Ao longo do estudo, a criana adquiriu marcha independente, conseguindo deslocar-se por curtas distncias, com caracterstica de marcha lenta e equilbrio instvel. Evoluiu para categoria 3 tornando-se independente para deslocamentos em ambiente domiciliar.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

9
Paralisia Cerebral). Paralisia Cerebral aspectos prticos. So Paulo: Memnon; 1998. p. 8-32. Rotta NT. Paralisia cerebral, novas perspectives teraputicas. J Pediatr 2002;78(1):548-54. Bleck EE. Spastic Diplegia. In: Orthopaedic management in cerebral palsy. Philadelphia: MacKeith Press; 1987. p.142-212. Sutherland DH, Olshen RA, Cooper L, Woo SLY. The development of immature gait. J Bone Joint Surg 1980;62:336-53. Gage JR. Gait analysis in cerebral palsy. New York: MacKeith Press/Cambridge University Press; 1991. Perry J. Determinants of muscle function in the spastic lower extremity. Clin Orthop 1993;288:10-26. De Vahl J. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in rehabilitation. In: Gersh MR. Electrotherapy in Rehabilitation, Philadelphia: FA Davis; 1992. p 218-68. Carmick J. Managing equinus in children with cerebral palsy: electrical stimulation to strengthen the triceps surae muscle. Dev Med Child Neurol 1995;37(11):965-75. Hazlewood ME, Brown JK, Rowe PJ, Salter PM. The use of therapeutic electrical stimulation in the treatment of hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1994;36(8):661-73. Wright PA, Granat MH. Therapeutic effects of functional electrical stimulation of the upper limb of eight children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2000;42(11):724-7. Carmick J. Clinical use of neuromuscular electrical stimulation for children with cerebral palsy, part 1: lower extremity. Phys Ther 1993;73(8):505-13;523-7. Park ES, Park CI, Lee HJ, Cho YS. The effect of electrical stimulation on the trunk control in young children with spastic diplegic cerebral palsy. J Korean Med Sci 2001;16(3):347-50. Delito A, Snyder-Mackler L. Two teories of muscle strength augmentation using percutaneous electrical stimulation. Phys Ther 1990;70(3):158-64. Kulzer AM, Mahmud MAI, Homrich JG. Estimulao eltrica transcutnea: estudo de seu efeito sobre o msculo esqueltico sadio, atravs da anlise eletromiogrfica. Revista de Fisioterapia 1991;4(1):87-106. Trimble MH, Enoka RM. Mechanisms underlying the training effects associated with neuromuscular electrical stimulation. Phys Ther 1991;71(4):273-9. Dubowitz L, Finnie N, Hhyde AS, Scott OM, Vrbova G. Improvement of muscle performance by chronic electrical stimulation in children with cerebral palsy. Lancet 1988;12:587-8. Laborde JM. The effectiveness of surface electrical stimulation in improving quadriceps strenght and gait in young cerebral palsy patientes. Dev Med Child Neurol 1986;28:26-7. Miyazaki MH, Loureno MIP, Ribeiro JRS et al. Estimulao eltrica funcional (FES) na paralisia cerebral. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1992;47(1):28-30. Pape KE, Kirsk SE, White MA, Chipman ML. Therapeutic electrical stimulation (TES) in the rehabilitation of spastic hemiplegia. Clin and Invest Med 1990;13: B100. Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized, controlled, crossover trial. Dev Med Child Neurol 2001; 43:609-13.

melhora do controle de tronco no grupo que recebeu tratamento com EENM. Sommerfelt et al 25, em um estudo randomizado, concluram que no houve efeito significativo na funo motora e de marcha de pacientes diplgicos submetidos ao tratamento com estimulao eltrica transcutnea. No entanto, a avaliao subjetiva realizada pelos pais evidenciou significativa melhora motora em 11 das 12 crianas tratadas. Os autores utilizaram a estimulao eltrica em nvel de sub-contrao. A evoluo dos nossos casos leva-nos a acreditar que a EENM, atravs de sua atuao sobre a atividade das unidades motoras dos dorsiflexores, tenha proporcionado a melhora na funcionalidade e na marcha das crianas. Mesmo com limitaes visivelmente encontradas no estudo, principalmente quanto aos mtodos de avaliao dos achados ps EENM, pode-se notar que houve melhora nas crianas, atravs dos relatos familiares e na evoluo das categorias. Isto nos leva a acreditar que possivelmente atravs da EENM, infringimos, de alguma forma, uma melhora funcional s crianas submetidas a eletroterapia. Melhores evidncias se fazem necessrias para consolidar novos achados, bem como de outros autores.

7. 8. 9.

10. 11. 12.

13.

14.

15.

Concluso
Neste estudo, foi obtido uma melhora da funo motora para marcha, em todas as quatro crianas submetidas ao tratamento com EENM. Parmetros como grau de espasticidade e resposta dos reflexos profundos tambm evoluram favoravelmente com a teraputica. O estudo demonstrou que a EENM pode ser uma ferramenta complementar da fisioterapia no manejo da PC. Os mecanismos pelos quais a EENM melhora a funo motora no esto totalmente esclarecidos. Novos estudos se fazem necessrios para uma adequada avaliao dos efeitos da EENM em crianas com PC.

16.

17.

18.

19.

20.

Referncias
21. 1. Nelson KB, Swaiman KF, Russman BS. Cerebral palsy. In: Swaiman KF, ed. Pediatric neurology: principles and practice. vol. St. Louis: Mosby Company; 1994. Vol1. p. 471-88. 2. Kuban KCK, Levinton A. Cerebral Palsy. N Engl J Med 1994;20:188-95. 3. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: Intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ. Neurology of the newborn. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 403-63. 4. Olhweiller L, Silva AR, Rotta NT. A study of psychomotor development in premature patients during the first year. Revista de Neurologia 2002;35(8):727-30. 5. Bobath K. The normal postural reflex mechanism and its deviation in children with cerebral palsy. Physiotherapy 1997. 6. Piovesana AMSG. Paralisia cerebral: Contribuio do estudo por imagem In: ABPC (Associao Brasileira de

22.

23.

24.

25.

10

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original Efeitos do ultra-som na migrao das clulas satlites aps uma leso experimental em ratos
Effects of the ultrasound on proliferation of satellites cells after experimental injury in rats
Joseani Ceccato*, Ivan Pacheco, D.Sc.**, Gordon Bock***, Adriana Mor Pacheco, M.Sc.**** *Fisioterapeuta do Clube Grmio Nutico Unio Porto Alegre-RS, Fisioterapeuta da Clnica SOS Esportes, **Mdico Ortopedista e Traumatologista do Esporte da Clnica SOS Esportes, Mdico Ortopedista e Traumatologista do Esporte e Coordenador do Centro de Medicina e Reabilitao do Clube Grmio Nutico Unio, Diretor Mdico da Federao Gacha de Futebol, ***Fisioterapeuta em Santa Cruz do Sul-RS, ****Fisioterapeuta do Clube Grmio Nutico Unio, Fisioterapeuta da Clnica SOS Esportes, Professora do Curso de Fisioterapia da PUCRS

Resumo
O ultra-som teraputico muito utilizado nas leses musculares para acelerar o processo de cicatrizao. Muitas investigaes so realizadas para verificar os seus efeitos durante as fases da regenerao do tecido muscular esqueltico e alguns estudos revelam que a proliferao de clulas satlites aumentada com a utilizao do ultra-som. A inteno de realizar este estudo partiu das diferentes abordagens encontradas sobre os efeitos do ultra-som na migrao das clulas satlites para o stio da leso. Foram utilizados ratos machos, adultos, da linhagem Wistar (obtidos no laboratrio da FFFCMPA), distribudos aleatoriamente em cinco grupos, onde o msculo gastrocnmio de ambos membros inferiores foram lesionados com uma contuso experimental. O lado direito recebeu tratamento com ultra-som, enquanto o esquerdo foi o controle. A freqncia utilizada foi 3MHz, pulsado a 20%, intensidade de 1w/cm2 durante 4 minutos, por dois dias no grupo I, 4 no grupo II, 6 no grupo III, 13 no grupo IV e 20 no grupo V, sendo sacrificados nos dias 3, 5, 7, 14 e 21, respectivamente. Houve predomnio de clulas satlites no membro tratado em 18 ratos (54,54%) (p < 0,05). Conclui-se que, mesmo ocorrendo esse aumento de proliferao de clulas satlites, no se pode afirmar que a alterao foi provocada somente pelo efeito do ultra-som. Mais estudos aprofundados devem ser realizados nesta rea.
Palavras-chave: ultra-som, cicatrizao.

Abstract
Therapeutic ultrasound is commonly used in muscle lesions. A lot of investigations are carried out to verify its effects during the phases of regeneration of the skeletal muscle tissue. The porpose of this study was to analyse different approaches found on the effects of the ultrasound on migration of satellites cells to the injury site. Were used male adults rats, of the Wistar lineage (obtained at the laboratory of FFFCMPA), randomly distributed in five groups, where the gastrocnemius muscle in both inferior members were injured with experimental contusion. The right side received treatment with ultrasound, while the left side was the control group. The frequency used was 3 mHz, pulsed to 20%, intensity of 1w/cm2 for 4 minutes, for two days in the group I, 4 in the group II, 6 in the group III, 13 in the group IV and 20 in the group V, each group was sacrificed on the 3, 5, 7, 14 and 21 days, respectively. There was prevalence of satellites cells in the treated member on 18 mouses (54,54%) (p < 0,05). We can conclude that, even with increase of proliferation of satellites cells, we cannot affirm that the alteration was provoked only by the effect of the ultrasound. Further studies are required in this area.
Key-words: ultrasound, cicatrisation.

Recebido 16 de maro de 2004; corrigido 13 de dezembro; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Adriana Mor Pacheco, Rua Comendador Rheingantz, 362/601 B, Auxiliadora 90450-020 Porto Alegre RS, E-mail: adrimpacheco@terra.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

11

Introduo
A leso muscular observada com frequncia na prtica desportiva e est associada s afeces das fibras musculares e do tecido conjuntivo. Pode ser manifestada por contuses diretas, distenses, rupturas parciais e totais ou ainda por microtraumas repetitivos (overtraining) [1,2]. Desde o momento do trauma, aparecem modificaes morfolgicas na fibra muscular como acmulo de mitocndrias alteradas, fragmentao das miofibrilas, ruptura parcial do sarcolema, entre outras. H uma necrose inicial que se segue aps cerca de doze horas por uma reao inflamatria, ocorrendo fagocitose dos resduos necrticos da fibra muscular [1,2]. O reparo muscular envolve a remoo dos componentes celulares lesionados, a proliferao das clulas satlites (clulas reparadoras mononucleadas situadas normalmente entre a lmina basal e a membrana plasmtica da fibra muscular) para a for mao de componentes de nova fibra muscular; e a fuso das clulas satlites para a formao de novos miotbulos. As clulas satlites so armazenadas sob forma inativa dentro da membrana basal de sustentao e so liberadas quando o processo de reparo inicia. Elas representam 4 a 11% do msculo, nos humanos [3,4,5]. Um dos meios mais utilizados na reabilitao esportiva, associado com os exerccios teraputicos o ultra-som. O ultra-som teraputico promove a liberao de mediadores qumicos, resultando na proliferao de tecido de granulao e estimulando a atividade dos fibroblastos. H uma melhor atividade circulatria e celular, com aumento de fagcitos e macrfagos para reduzir o edema e acelerar o processo de cicatrizao [3]. H algumas controvrsias em relao aos efeitos que o ultra-som proporciona na migrao de clulas satlites durante a regenerao muscular, alguns autores acreditam que ocorra apenas um aumento na proliferao dessas clulas e outros que h uma modificao na estrutura global do msculo [2,6]. Portanto, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito do ultra-som teraputico na migrao das clulas satlites para o stio da leso, durante a regenerao do msculo, aps uma leso experimental no gastrocnmio de ratos.

Material e mtodos
O experimento foi realizado no Laboratrio de Fisiologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Foram utilizados 45 ratos machos, adultos (180 dias), heterozigotos, com peso entre 320 e 400 gramas, da espcie Rattus novergicus da linhagem Wistar/FFFCMPA. Eram mantidos em gaiolas de polipropileno de dimenses 40X32X16cm, sob um ciclo de dia e noite de 12 horas (das 7h s 19h) com temperatura controlada de 22,OC. Foram alimentados

com rao Nuvilab CR1 (Nuvital Nutrientes Ltda) e a gua era fornecida por mamadeira de vidro com bico de inox em rolha de borracha, ambos ad libitum. Os ratos foram divididos aleatoriamente em cinco grupos com oito animais cada, e um grupo piloto com cinco animais para a realizao de um teste, com o objetivo de validar o mecanismo de contuso. Foi construdo um dispositivo com adaptaes a um modelo experimental j existente [7]. Tal contuso foi realizada no complexo muscular gastrocnmio de ambos os membros inferiores de cada espcime. Depois de realizado o teste piloto e obtido um resultado satisfatrio, os cinco grupos de oito animais foram submetidos s contuses e devolvidos s suas caixas. Para efetuar a leso muscular, os ratos foram anestesiados com ketamina (50mg/ml) e Xilazina (20mg/ ml), via peritoneal. Durante o efeito anestsico, o animal foi colocado sobre um suporte apropriado e o membro inferior a ser lesionado foi posicionado em uma superfcie de madeira com o joelho em extenso e o p em dorsiflexo de 90o, ficando a face anterior da perna em contato com essa superfcie. A contuso foi produzida pela queda de um pndulo constitudo por uma haste de alumnio cuja extremidade superior estava acoplada a um par de rolamentos e na extremidade inferior havia uma esfera de resina fixada com nove milmetros de dimetro, que atingiu diretamente o gastrocnmio do rato (Figura 1). A massa do pndulo (400g), bem como seu comprimento e altura de queda (45cm) foram calibrados com clulas de carga piezoeltricas no Laboratrio de Resistncia dos Materiais da Faculdade de Engenharia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, obtendo um pico de fora de 27,23. Transcorridas 36 horas aps a leso, os ratos iniciaram um tratamento com onda ultrassnica no gastrocnmio direito, ficando o esquerdo como controle. Foi utilizado o aparelho de ultra-som da KLD Biossistemas Equipamentos Eletrnicos. O tratamento constituiu de uma aplicao diria de ultra-som no local da leso, com um transdutor de 10 mm, uma freqncia de 3 MHz, modo pulsado a 20%, intensidade de 1 W/cm 2, durante 4 minutos, conforme referncias revisadas [6,8,9]. Aps um determinado perodo de tratamento com o ultra-som todos os espcimes foram sacrificados: dois dias de tratamento para o grupo 1; quatro dias para o grupo 2; seis dias para o grupo 3; treze dias para o grupo 4 e 20 dias para o grupo 5. Aps o sacrifcio dos ratos (conforme Lei 6638/08/ 1979), os msculos gastrocnmios de ambas as patas de cada animal foram dissecados, desinseridos e fixados em formol acetato 10% para posteriormente serem realizadas as tcnicas histolgicas. Em todas as peas foram realizados cortes transversais (no centro do ventre muscular) e aps a desidratao, clareamento e impregnao foram

12

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

includas em parafina e coradas com hematoxilina e eosina. As lminas foram enviadas para a anlise histopatolgica, no sendo identificado ao patologista, o grupo controle e o tempo de tratamento realizado.

Resultados
Os resultados foram computados em 33 ratos, de uma amostra de 40, pois durante o desenvolver do trabalho, 7 ratos foram descartados por morte precoce. A amostra foi dividida em cinco grupos, que inicialmente seriam de 8 espcimes cada. Com a excluso dos 7 espcimes, foram divididos 5 grupos com 2 contendo 6 ratos e 3 grupos contendo 7 ratos. A quantidade de clulas satlites permaneceu inalterada em ambos os membros do grupo I. J no grupo II observamos um aumento de 50% das clulas satlites no membro tratado com ultra-som. A proliferao de clulas satlites no grupo III foi maior em 59,1% dos membros tratados em relao ao esquerdo (28,5%). No grupo IV, houve predomnio dessas clulas em 57,1% dos membros tratados e o quinto grupo apresentou um aumento significativo de clulas satlites no membro que recebeu ultra-som em relao ao membro controle, correspondendo a 85,7%.
Figura 1 Relao entre os grupos estudados e a quantidade de clulas satlites encontradas.

quantidade de clulas satlites na regio em processo cicatricial comparado ao membro controle, concordando com o estudo de Rantanen e Thorsson et al. [9] que observaram um aumento significativo de 96% das clulas satlites em relao ao grupo que no recebeu tratamento com onda ultrasnica. O nosso estudo demonstrou um aumento significativo de 85,7% no grupo V. Acredita-se que como j apresentava uma fase mais adiantada da regenerao muscular (21 dias) demonstrou uma diferena maior que os demais grupos. Outros autores, como Kitchen e Bazin [6], demonstraram uma diferena na motilidade dos fibroblastos, porm em relao proliferao celular no observou nenhuma modificao, sugerindo assim, mais estudos. Na anlise do nosso estudo, observamos apenas a migrao das clulas reparadoras, pois para uma anlise da motilidade dos fibroblastos necessitaramos de outras investigaes imunohistoqumicas mais detalhadas. Os resultados analisados demonstraram uma diferena estatstica significativa entre os grupos estudados (p < 0,05).

Concluso
Conclumos que a migrao das clulas satlites foi aumentada com a utilizao do ultra-som. Como estas clulas esto envolvidas na formao de novas fibras musculares poderia se supor um melhor reparo muscular, porm mais estudos devem ser realizados para confirmar esta hiptese.

Referncias
1. Kouvalchouk JF et al. Patologa traumtica del msculo estriado en el deportista. In: Enciclopedia MdicoQuirrgica. Paris: Elsevier; 1992. p.1-8. 2. Reider B. Sports medicine. The school-age athlete. [s.l], [s.ed.], 1996. 3. Hurme T et al. Healing of skeletal muscle injury: an ultrastructural and immunohistochemical study. Med Sci Sports Exerc 1991;23(7):801-9. 4. Paula JL. Ultra-som: consideraes gerais. Fisioter Mov 1994;7(1):9-17. 5. Wood S, Buckwalter J. Injury and repair of the muscleskeletal soft tissues. Georgia: American Academic of Orthopedic Surgeons; 1987. 6. Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10 ed. So Paulo: Manole; 1996. 7. Crisco JJ et al. A muscle contusion injury model. Am J Sports Med 1994;22(5):702-9. 8. Fuirini Jr N, Longo G.J. Ultrasom. KLD Biossistemas Equipamentos Eletrnicos, 1996. 9. Rantanen J, Thorsson et al. Effects of therapeutic ultrasound on the regeneration of skeletal myofibers after experimental muscle injury. Am J Sports Med 1999;27(1):54-9.

Discusso
O ultra-som teraputico utilizado com frequncia na reabilitao de leses musculares, e vrios estudos j foram realizados para explicar o seu efeito sobre os tecidos. A restaurao muscular envolve a remoo de componentes celulares lesionados e a proliferao de clulas satlites para a fuso e formao de novas fibras musculares. Em nosso estudo, a maioria dos membros que receberam tratamento com onda ultrasnica apresentou uma maior

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

13

Artigo original A utilizao da escala de Fugl-Meyer no estudo do desempenho funcional de membro superior no tratamento de indivduos hemiparticos ps AVE
Utilization of Fugl-Meyer scale in superior limb functional performance applied to hemiparetic individuals after stroke
Carlos Henrique Senkiio*, Fernanda Kill*, Marcos Roberto Negretti*, Cleber Alexandre de Oliveira**, Nazareti Pereira Ferreira Alves, M.Sc.***, Selma Ramos da Silva e Souza, M.Sc.*** *Acadmicos de Fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco,**Fisioterapeuta, Supervisor de Estgio em Hidroterapia e em Fisioterapia Peditrica da Universidade Camilo Castelo Branco SP, ***Fisioterapeuta, Supervisora de Estgio de Fisioterapia Aplicada s Disfunes Motoras Hospitalares da Universidade Camilo Castelo Branco SP, Professora da Faculdade do Clube Nutico Mogiano SP, ***Fisioterapeuta, Supervisora de Estgio em Neurologia do Adulto na Universidade Camilo Castelo Branco

Resumo
O objetivo deste estudo foi utilizar um instrumento de avaliao e verificar o grau de confiabilidade do mesmo enquanto aplicado em indivduos com seqelas de acidente vascular enceflico (AVE). A avaliao de Fugl-Meyer, validada desde 1975, amplamente aplicada em experimentos internacionais direcionados a indivduos portadores de hemiparesia com predomnio braquial. Os testes oferecem condies de pontuar atividades funcionais que necessitam da participao dos membros superiores e que so consideradas subjetivas. Um grupo composto por dez indivduos portadores de hemiparesia foi submetido inicialmente avaliao de Fugl-Meyer, receberam tratamento fisioteraputico e novamente foram reavaliados. Os resultados mostram que a avaliao de Fugl-Meyer permitiu quantificar o desempenho motor do indivduos com seqela de AVE sem que a anlise qualitativa fosse desconsiderada.
Palavras-chave: avaliao de desempenho, membro superior, acidente cerebrovascular, Escala de Fugl-Meyer.

Abstract
The purpose of this study was to use an evaluation instrument and to verify its grade of reliability while applied in individuals with stroke damage. The Fugl-Meyer evaluation, validated since 1975, is broadly applied in international experiments directed to hemiparetic individuals with brachial predominance. The tests offer conditions of scoring functional activities which need the participation of superior limbs and that are subjective. A group formed by ten individuals with hemiparesis were initially submitted to Fugl-Meyer evaluation, received physical therapy treatment and once more were evaluated. The results show that Fugl-Meyer evaluation permit to quantify the motor performance individuals with stroke damages without ignoring quantitative analysis.
Key-words: performance assessment, upper limb, cerebrovascular accident, Fugl-Meyer scale.

Introduo
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) a doena vascular que mais acomete o sistema nervoso central, bem como a principal causa de incapacidades fsicas e cognitivas. Suas causas esto relacionadas com a interrupo

do fluxo sangneo para o encfalo, originado tanto por obstruo de uma artria que o supre caracterizando o AVE isqumico, quanto por ruptura de um vaso caracterizando o AVE hemorrgico [1]. As seqelas estaro relacionadas diretamente com a localizao, tamanho da rea enceflica atingida e o tempo

Recebido 29 de maro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004 Endereo para correspondncia: Selma Ramos da Silva e Souza, Universidade Camilo Castelo Branco Clnica de Fisioterapia, Rua Carolina Fonseca, 727 Itaquera 08230-030So Paulo SP, Tel: Tel: (11)6170-0052, E-mail: selma_fisio@hotmail.com

14

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

que o paciente esperou para ser socorrido. A alterao mais comum a hemiparesia, correspondendo deficincia motora caracterizada por fraqueza no hemicorpo contralateral a leso, tambm podendo ser acompanhada por alteraes sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem [2-5]. O membro superior partico do indivduo com seqela de AVE limita suas atividades motoras, desde a mais simples como levar um copo at a boca, at a mais complexa como abotoar uma camisa. Essas restries so consequncias dos prejuzos relacionados a alterao do tnus, fora muscular, amplitude do movimento e habilidades motoras especficas para o membro referido [3,5,7]. Para que o processo de reabilitao ocorra de forma adequada h necessidade de estabelecer critrios de avaliao, tratamento e reavaliao. Os parmetros utilizados na avaliao devem reproduzir fielmente o mtodo eleito para que a qualquer momento que se faa necessrio a repetio de sua aplicao, o avaliador possa contar com o menor ndice de variabilidade possvel.

dez sesses de cinesioterapia adaptada s atividades funcionais para membro superior relacionada com as atividades de vida diria. A avaliao de Fugl-Meyer foi aplicada novamente ao trmino do cumprimento das dez sesses de fisioterapia. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica da instituio envolvida e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado.

Resultados e discusso
Baseado nos dados coletados acerca do grupo observouse que em todos os itens avaliados houve evoluo relacionada ao desempenho motor do membro superior acometido, com exceo dos itens atividade voluntria que se refere a flexo pura de ombro de 90 180 e abduo pura de ombro at 90 conforme j descrito na Tabela I. Verificou-se que, durante a execuo dos itens mencionados, os voluntrios referiram dificuldades relacionadas dor localizada no ombro acometido. Ao progredir com a carga de exerccios durante o tratamento fisioteraputico do paciente com seqela de AVE, possvel que ocorra complicaes no ombro como tendinite ou bursite [5,9,10]. Embora tenha ocorrido a diminuio de duas funes relacionadas atividade voluntria, outros aspectos importantes verificados na avaliao apresentaram evoluo como estabilidade de punho, preenso e coordenao motora que so primordiais para beneficiar a execuo de atividades cotidianas. O progresso pde ser notado em simples atividades como a sustentao de um copo, uma escova de dentes ou de outros objetos. Em relao melhora do desempenho de diversos tipos de preenso palmar pode-se afirmar que esta atividade contribui para a facilitao de funes como segurar objetos pequenos como caneta ou ento uma folha de papel. Averigou-se nos resultados expostos na Tabela II melhora da coordenao motora dos pacientes submetidos ao tratamento que foram favorecidos quanto execuo de aes como escrever, colocar uma chave na fechadura ou ento controlar a direo do segmento para a realizao dessas atividades. O fato dos pacientes realizarem atividades seletivas utilizando o membro superior acometido, beneficiou outras atividades relevantes como as funcionais. Para o paciente neurolgico, recuperar a integridade do membro superior um fator decisivo durante o perodo de reabilitao, pois, da mesma forma que a marcha, a funcionalidade dos membros superiores confere ao indivduo o carter de independncia.

Materiais e mtodos
A amostra foi composta por dez indivduos hemiparticos com predomnio braquial, sendo 6 mulheres e 4 homens com mdia de idade de 49,5 anos. Os indivduos com comprometimento cognitivo, distrbios de linguagem, componente espstico severo e cadeirantes foram exclusos do experimento. O instrumento de avaliao utilizado foi a Escala de Fugl-Meyer [8] traduzida e adaptada que tem por objetivo quantificar o desempenho funcional de membros superior e inferior de portadores de hemiparesia, sendo que nesta pesquisa foi abordado apenas a avaliao de membro superior. Os indivduos foram submetidos avaliao na Clnica-Escola da Universidade Camilo Castelo Branco SP, respeitando os mesmos parmetros para todos os participantes, como local utilizado para a avaliao, durao, orientao prvia quanto ao posicionamento dos testes e execuo das atividades solicitadas e sequenciamento dos itens avaliados, sendo atividade reflexa, atividade voluntria, atividade voluntria associada ao sinergismo, atividade voluntria associada a pouco sinergismo, atividade reflexa normal, estabilidade de punho, movimentao da mo e coordenao. Todos esses itens receberam pontuao segundo escore estabelecido pelo mtodo (Tabela I). A Tabela I mostra todos os itens avaliados, as posturas do paciente e avaliador e as respectivas pontuaes de forma detalhada. Aps ser realizada a avaliao, os voluntrios foram submetidos a tratamento fisioteraputico que consistiu em

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005


Tabela I Avaliao de Fugl-Meyer modificada. Parte A I. Atividade reflexa Descrio da atividade Percutir os tendes dos msculos bceps e trceps braquial Score mximo = 4 a)Sinergismo flexor- paciente sentado instrudo a levar a mo afetada at a orelha. Deve-se avaliar: ombro retrado at 2 pts ombro elevado at 2 pts ombro abduzido pelo menos a 90 at 2 pts ombro em rotao externa at 2 pts cotovelo totalmente fletido at 2 pts antebrao supinado at 2 pts Score mximo = 12 b)Sinergismo extensor-paciente sentado instrudo a levar a mo afetada em direo ao joelho oposto. Deve-se avaliar: ombro aduzido e em rotao interna at 2 pts cotovelo estendido at 2 pts antebrao pronado at 2 pts Score mximo = 6 O paciente sentado instrudo a desempenhar trs aes isoladas a)Levar a mo afetada at a regio lombar Opes de resposta Score 0 reflexo ausente Score 2 reflexo presente Score 0 no realiza Score 1 realiza parcialmente Score 2 realiza perfeitamente

15

II. Atividade voluntria

Score 0 no realiza Score 1 realiza parcialmente Score 2 realiza perfeitamente

III. Atividade voluntria associada ao sinergismo flexor e extensor

b) Realizar flexo pura de ombro at 90

c) Realizar prono-supinao de antebrao (ombro 0 e cotovelo) flexionado 90

Score 0 no realiza Score 1 realiza passando a mo pela espinha ilaca ntero-superior Score 2 realiza perfeitamente Score 0 no realiza ou ento abduz o ombro ou flexiona o cotovelo logo no incio do movimento Score 1 realiza e abduz e/ou flexiona o cotovelo aps o incio da atividade Score 2 realiza perfeitamente Score 0 no consegue manter a postura correta, e/ou no realiza a prono-supinao de antebrao Score 1 realiza parcialmente a pronosupinao mantendo ombro cotovelo corretamente posicionados Score 2 realiza perfeitamente Score 0 no realiza ou flexiona o cotovelo e/ou no mantm o antebrao pronado logo no incio da atividade Score 1 realiza parcialmente, ou durante o trajeto do movimento o cotovelo flexiona e/ou antebrao no se mantm em pronao Score 2- realiza perfeitamente Score 0 no realiza, ou ento ao iniciar o movimento abduz o ombro e/ou flexiona o cotovelo Score 1 realiza abduzindo e/ou flexionando cotovelo aps o incio da atividade Score 2 realiza perfeitamente

Score mximo = 6 IV. Atividade voluntria desempenhada com pouco ou nenhum sinergismo a) Abduo pura de ombro at 90 com cotovelo estendido 0 e antebrao pronado

b) Flexionar o ombro de 90 180 (cotovelo totalmente estendido e antebrao em posio neutra)

16

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Parte A

Descrio da atividade c) Pronao e supinao de antebrao com cotovelo estendido e ombro em posio entre 30 e 90 de flexo

Opes de resposta Score 0 no consegue manter a postura correta, e/ou no realiza a pronosupinao de antebrao Score1 realiza parcialmente a pronosupinao, mantendo ombro e cotovelo corretamente posicionados Score 2 realiza perfeitamente Score 0 caso existam de dois a trs reflexos exacerbados Score 1 caso exista um reflexo exacerbado e no mximo dois reflexos vivos Score 2 no mais que um reflexo vivo e nenhum reflexo exacerbado Opes de resposta Score 0 no realiza a atividade Score 1 realiza a extenso de punho, mas no suporta a resistncia oferecida pelo avaliador Score 2 realiza a extenso suportando resistncia leve oferecida pelo avaliador Score 0 no realiza a atividade Score 1 realiza de forma ativo/assistida Score 2 realiza perfeitamente Score 0 no realiza a atividade Score 1 realiza a extenso de punho, mas no suporta a resistncia oferecida pelo avaliador Score 2 realiza extenso suportando resistncia leve oferecida pelo avaliador Score 0 no realiza a atividade, ou ento no sustenta a posio Score 1 realiza extenso de punho, mas no suporta resistncia oferecida pelo avaliador Score 2 realiza a extenso suportando resistncia leve oferecida pelo avaliador Score 0 no realiza a circunduo Score1 realiza o movimento de forma abrupta ou circunduo incompleta Score 2 realiza perfeitamente Opes de resposta Score 0 no realiza Score 1 realiza semi flexo dos dedos Score 2 realiza perfeitamente (comparar com a mo no afetada) Score 0 no realiza Score 1 realiza a semi extenso dos dedos Score 2 realiza perfeitamente

Score mximo=6 V. Atividade reflexa normal Percutir os tendes dos msculos bceps e trceps, e tambm estimular a regio ventral da mo Score mximo = 2

Parte B Estabilidade de punho

Descrio da atividade a) Paciente sentado com ombro 0, cotovelo 90 de flexo e antebrao totalmente pronado, instrudo a: estender o punho aproximadamente 15 (o avaliador deve oferecer resistncia ao movimento solicitado e, pode posicionar o cotovelo na angulao solicitada) b) Paciente sentado, com ombro 0, cotovelo 90 de flexo e antebrao totalmente pronado, instrudo a: realizar movimentos alternados de flexo/extenso de punho c) Paciente sentado com ombro semi flexionado e/ou semi abduzido, cotovelo estendido e antebrao pronado, instrudo a alternar movimento de flexo e extenso de punho (o avaliador pode , se necessrio, sustentar a postura) d) Paciente sentado, com ombro semi flexionado e/ou semi abduzido, cotovelo estendido e antebrao pronado, instrudo a estender o punho at 15 e suportar resistncia oferecida pelo avaliador

e) Paciente sentado, com ombro semi flexionado e/ou semi abduzido e cotovelo totalmente estendido instrudo a realizar circunduo de punho Score mximo= 10 Parte C Mo Descrio da atividade a) Paciente sentado instrudo a flexionar os dedos

b) Paciente sentado instrudo a estender os dedos

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

17

Parte C

Descrio da atividade c) Paciente sentado instrudo a manter a arts. metacarpofalangeanas estendidas do II-V dedos e flexiona as interfalangeanas distais e intermdias O avaliador deve oferecer alguma resistncia. d) Paciente sentado instrudo a realizar aduo pura de polegar e do I metacarpofalangeana, com interfalangeanas a 0(posicionar um papel entre o polegar e a articulao metacarpofalangeana)

Opes de resposta Score 0 a posio solicitada no pode ser mantida Score 1 a posio poder ser mantida, mas a preenso insuficiente Score 2 a posio pode ser mantida com muita resitncia Score 0 no realiza Score 1 o papel colocado entre o polegar e a metacarpofalangeana se solta quando puxado pelo avaliador Score 2 segura bem o papel entre os dedos mesmo quando puxado pelo avaliador Score 0 no realiza Score 1 o lpis que est entre o polegar e o segundo dedo se solta quando puxado pelo avaliador Score 2 segura bem o lpis quando puxado pelo avaliador Score 0 no realiza Score 1 o objeto que est entre o polegar e o segundo dedo se solta quando puxado pelo avaliador Score 2 segura bem o objeto quando puxado pelo avaliador Score 0 no realiza Score 1 a bolinha escapa da mo ao ser puxada pelo avaliador Score 2 segura bem a bolinha quando puxada pelo avaliador Opes de resposta

e) Paciente sentado instrudo a realizar a oponncia do polegar contra o segundo dedo. O avaliador coloca um lpis entre os dedos

f) Paciente sentado instrudo a segurar um objeto cilndrico (latinha) com o polegar e o segundo dedo.

g) Paciente sentado instrudo a segurar uma bolinha de tnis, realizando abduo de todos os dedos Score mximo=14 Parte D Coordenao e velocidade Descrio da atividade Paciente sentado intrudo a realizar o teste index-nariz em cinco tempos O avaliador verifica: Tremor

Dismetria

Velocidade

Score 0 tremor acentuado Score 1 tremor sutil Score 2 ausncia de tremor Score 0 dismetria acentuada Score 1 dismetria sutil Score 2 ausncia de dismetria Score 0 realiza o index 6 sg mais lento quando comparado ao membro no afetado Score 1 realiza o index com atraso de 2 5 seg em relao ao membro no afetado Score 2 realiza com atraso menor que 2 seg em relao ao membro no acometido

Score mximo= 6 Pontuao total da atividade motora de membro superior = 66

18
Tabela II Resultados das avaliaes inicial e final do grupo. Atividade Parte A Atividade reflexa Sinergismo flexor Sinergismo extensor Mo regio lombar Flexo pura de ombro 90 Prono supinao de antebrao com cotovelo fletido Abduo de ombro 90 Flexo de ombro de 90 180 Prono supinao com cotovelo estendido Atividade reflexa normal Parte B Estabilidade de punho a Estabilidade de punho b Estabilidade de Punho c Estabilidade de Punho d Estabilidade de Punho e Parte C Atividade com a mo a Atividade com a mo b Atividade com a mo c Atividade com a mo d Atividade com a mo e Atividade com a mo f Atividade com a mo g Parte D Tremor Dismetria Velocidade x = 1,88 x = 1,11 x = 1,44 x = 0,77 x = 1,00 x = 1,00 x = 1,33 x = 1,22 x = 1,11 x = 1,55 x = 1,0 x = 0,77 x = 2,66 x = 9,77 x = 5,22 x = 0,88 x = 0,55 x = 1,33 x = 0,88 x = 0,66 x = 0,88 x = 1,11

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Avaliao inicial

Avaliao final

= 1,73 = 2,90 = 1,20 = 0,60 = 0,72 = 0,70 = 0,92 = 0,86 = 0,78 = 0,60 = 0,83 = 0,60 = 0,88 = 0,86 = 0,83 = 0,33 = 0,78 = 0,72 = 0,66 = 0,86 = 0,70 = 0,86

x = 3,70 = 0,66 x = 10,44 = 2,00 x = 5,66 = 0,70 x = 1,33 = 0,70 x = 0,77 = 0,97 x = 1,55 = 0,52 x = 0,88 = 0,92 x = 0,55 = 0,72 x = 1,11 = 0,78 x = 1,70 = 0,44 x = 1,77 x = 1,22 x = 1,66 x = 1,22 x = 1,11 x = 2,00 x = 1,33 x = 1,66 x = 1,11 x = 1,33 x = 1,66 x = 1,88 = 0,66 = 0,83 = 0,70 = 0,97 = 0,78 = 0,00 = 0,86 = 0,50 = 0,78 = 0,86 = 0,70 = 0,33

x = 1,22 = 0,83 x = 0,77 = 0,66 x = 1,22 = 0,97

x = 1,11 = 0,78 x = 1,44 = 0,88 x = 1,33 = 1,00

Concluso
A avaliao de Fugl-Meyer permitiu quantificar o desempenho motor dos indivduos com sequela de AVE sem que a anlise qualitativa fosse desconsiderada. A utilizao de um instrumento de avaliao para uma criteriosa coleta de dados quantitativa, se bem interpretada afim de que uma melhor conduta de tratamento seja estipulada, vem favorecer a evoluo funcional do paciente neurolgico e o fisioterapeuta passa a contar com um confivel recurso de avaliao.

Agradecimentos
Aos Prof. Ms. Sandro Rogrio dos Santos, Prof. Ms. Adriano Ribeiro de Freitas pela concesso do espao e incentivo produo cientfica. Aos voluntrios pela pacincia e dedicao quando solicitados.

Referncias
1. Souza SRS, Oliveira CA, Mizuta NA, Santos MH, Moreira AP. Reabilitao funcional para membros superiores ps-

acidente vascular enceflico. Fisioter Bras 2003;4(3):195-9. 2. OSullivan S, Schmitz T. Fisioterapia: Avaliao e tratamento. So Paulo: Manole;1993. 3. Bobath B. Hemiplegia no adulto: avaliao e tratamento. So Paulo: Manole;1980. 4. Ekman LL. Neurocincia: Fundamentos para a reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 5. Rowland LP. Merritt Tratado de neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 6. Freitas ED. Manual prtico de reeducao motora de membro superior na hemiplegia: fundamentado no mtodo Brunnstrom. So Paulo: Memnon; 2000. 7. Page SJ, Sisto S, Levine P, Johnston MV. Modified constraint induced therapy: A randomized feasibility and efficacy study. J Rehabil Res Dev 2001;38(5):583-90. 8. Fugl-Meyer AR, Jsk L, Leyman I, Olsson S, Steglind. The post-stroke hemiplegic patient: a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehab Med 1975;7:13-31. 9. Horn AI, Fontes SV, Carvaho SMR, Silvado RAB, Barbosa PMK, Durigan Jr. A, Attalah AN, Fukujima MM, Prado GF. Cinesioterapia previne ombro doloroso em pacientes hemiplgicos/particos na fase sub-aguda do acidente vascular enceflico. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(3B):76871. 10. Martnez JFM. Sndrome doloroso regional camplejo tipo I. Rev Medunab 2001;4(10):1-7.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

19

Artigo original Avaliao da imagem e esquema corporal em crianas portadoras da sndrome de Down e crianas sem comprometimento neurolgico
Evaluation of image and corporal scheme in children with Down syndrome and children without neurological disease
Fernanda Ishida Corra* , Fernanda Ppio Silva**, Tnia Gesualdo*** *Professora mestre do Dep. de Fisioterapia da Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), ** Mestranda Engenharia Biomdica pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), *** Graduada em fisioterapia pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP)

Resumo
Os portadores de patologias neurolgicas, como a Sndrome de Down, podem apresentar alteraes do Esquema e Imagem Corporal, dificuldades na integrao das informaes dentre as modalidades como o sistema visual e/ou proprioceptivo e na seleo sensorial. Isto significa uma falta de habilidade para selecionar uma modalidade sensorial para o controle postural quando h diferentes informaes chegando sobre a posio do corpo no espao. Existem vrias formas de avaliaes do Esquema e da Imagem Corporal, que podem ser utilizadas em crianas e adolescentes. Neste estudo, foram utilizados uma tabela e um jogo de encaixe das partes do corpo humano como forma de analisar o Esquema Corporal. E para a anlise da Imagem Corporal, a avaliao foi feita atravs do desenho da figura humana. Essas avaliaes foram feitas em crianas e adolescentes (entre 6 e 15 anos), sendo dois grupos, um composto por portadores da Sndrome de Down e outro grupo formado por indivduos que no apresentam comprometimento neurolgico. Pde-se observar claramente que todos os crianas portadores da Sndrome de Down em estudo, apresentaram um atraso no Esquema e na Imagem Corporal, podendo este, interferir diretamente no desenvolvimento psicomotor desses indivduos.
Palavras-chave: Sndrome de Down, esquema corporal, imagem corporal.

Abstract
Individuals with neurological pathologies, as Down syndrome, can present alterations of the Outline and Corporal Image, difficulties in the integration of the information among the modalities as the system visual and/or proprioceptive and in the sensorial selection. This means a lack of ability to select a sensorial modality for the postural control when have different information about the position of the body in space. There are several kinds of evaluations of Outline and Corporal Image, that can be used in children and adolescents. This study used a table and a game of fitting of parts of the human body as form of analyzing the Corporal Outline. And the analysis of Corporal Image, the evaluation was made through the drawing of the human illustration. Those evaluations were made in children and adolescents (between 6 and 15 years), being two groups, one composed by individuals with Syndrome of Down and other group formed by individuals without neurological disease. It could be observed clearly that all the children with Syndrome of Down, presented a delay in Outline and in Corporal Image, being able to interfere directly in individual development psicomotor.
Key-words: Down syndrome, corporal outline, corporal image.

Introduo
A Sndrome de Down (SD) uma doena caracterizada por um cromossomo vinte e um extra (trissomia 21). a mais comum e bem conhecida de todas as sndromes mal formativas. Foi descrita por John Langdon Down em

1866. A causa exata da presena do cromossomo adicional desconhecida [1]. Em 1966, foi publicada por Hall, uma lista de 10 aspectos caractersticos de recm-nascidos com SD. Essas caractersticas incluem hipotonicidade, reflexo de Moro fraco, hiperextensibilidade articular, excesso de pele na

Endereo para correspondncia: Fernanda Ishida Corra Rua Professor Francisco Galvo Freire, 163, Urbanova II 12244-479 So Jos dos Campos SP, E-mail: fecorrea@univap.br

20

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

regio posterior do pescoo, perfil facial aplanado, fissuras palpebrais em declive, aurculas anmalas, displasia plvica, displasia da falange mdia do 5o dedo e rugas siminianas. Alm desses aspectos, h outros que do um quadro sintomatolgico, como: disgenesias (alguns rgos que no se formam completamente), espina bfida, deformao do corao, deformao do pavilho da orelha e estrabismo [2], podendo ainda, apresentar alteraes fsicas e mentais variveis, associadas ao atraso do desenvolvimento neuropsicomotor [3]. O desenvolvimento psicomotor da criana portadora da Sndrome de Down semelhante ao desenvolvimento de crianas sem a sndrome, porm, geralmente ele se apresenta com um ritmo mais lento [1]. A presena de graus importantes de hipotonia muscular, presente desde o nascimento, seguramente contribui para um atraso motor. A variabilidade no desenvolvimento muito mais ampla do que a observada em grupos de crianas normais. Um atraso no desenvolvimento motor da criana vai interferir com o desenvolvimento em outras reas de atuao [4]. Sabendo que as disfunes do Esquema e Imagem Corporal, podem prejudicar o domnio dos movimentos e a conscincia dos segmentos corporais, influenciando diretamente no desenvolvimento neuropsicomotor, o objetivo deste trabalho foi avaliar o Esquema e Imagem Corporal de crianas e adolescentes em idade escolar, portadoras da Sndrome de Down e em crianas e adolescentes que no apresentam patologias neurolgicas, com a finalidade de constatar possveis disfunes destes componentes da psicomotricidade.

O procedimento para a realizao da pesquisa iniciou-se com a elaborao do questionrio e dos termos de consentimento, junto com a montagem da boneca de isopor para ser utilizada como forma de avaliao do Esquema Corporal. Desenvolveu-se, tambm, um gabarito baseado na tabela modificada de [6], como outra forma de teste do Esquema Corporal. O primeiro teste aplicado em cada indivduo foi o da Figura Humana, baseado nos conhecimentos dos autores [1,7,8]. No foi determinado o tempo para coleta dos desenhos. O segundo teste foi o da tabela modificada do Esquema Corporal de [6]. E, por fim, aplicao do jogo de encaixe, onde cada criana deveria encaixar as partes do corpo da boneca de isopor. Foram feitas as anlises dos testes e desenhos de cada criana e adolescente, com o embasamento das referncias bibliogrficas. Posteriormente, os dados analisados foram comparados de acordo com a idade, entre os indivduos portadores da Sndrome de Down e do grupo sem comprometimento neurolgico. Em seguida, foi elaborada uma anlise estatstica de cada grupo, quanto aos desenhos da figura humana, montagem da boneca e identificao das partes do corpo.

Resultados
As crianas e adolescentes que no possuem patologia neurolgica, em estudo, no apresentaram alteraes do Esquema e Imagem Corporal, de acordo com a tabela, jogo de encaixe da boneca, e desenho da figura humana. J as crianas com Sndrome de Down, apresentaram atrasos que sero expostos a seguir:
Fig.1 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com SD que conseguiram apontar em si os segmentos da parte do corpo humano (cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoo, polegar, punhos, lbios) pela tabela modificada do Esquema Corporal de Brges & Lzine [6].

Materiais e mtodos
Os sujeitos que contriburam para esta pesquisa foram 16 crianas portadoras da Sndrome de Down, sendo 10 do sexo masculino e 6 do sexo feminino, com idade entre 6 e 15 anos e 13 sujeitos de uma escola de Ensino Fundamental, sendo 6 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, com idade entre 6 e 15 anos. Todas as crianas deveriam ter cognitivo preservado, para a compreenso da aplicao do teste, verbalizao preservada, controle motor suficiente para segurar um lpis, nenhuma outra patologia neurolgica associada Sndrome de Down. Foram utilizados os seguintes materiais para a aplicao dos testes: Questionrio destinado aos responsveis sobre o desenvolvimento motor da criana; folha de papel sulfite para desenho; lpis grafite HB para cada sujeito desenhar; uma tabela de avaliao do Esquema Corporal para cada criana; jogo de encaixe: de cartolina e velcro com o desenho do corpo humano (boneca) dividido em cabea, tronco, membros superiores e inferiores.

Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela modificada do Esquema Corporal, (Fig. 1), onde os indivduos deveriam apontar as partes do seu corpo, demonstram que 31% acertaram 11 segmentos do corpo solicitados (todos); 31% acertaram de 8 a 10 segmentos; 19% acertaram de 5 a 7 segmentos do corpo; 19% dos mesmos acertaram de 1 a 4 segmentos do seu corpo.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Fig. 2 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com S.D que conseguiram apontar no educador os segmentos da parte do corpo humano (cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoo, polegar, punhos, lbios), pela tabela modificada do Esquema Corporal de Brges & Lzine [6].

21

Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela modificada do Esquema Corporal (Fig. 4), onde os indivduos deveriam dizer o nome dos segmentos do corpo indicados no educador, demonstram que: 25% no souberam dizer o nome dos segmentos corporais solicitados; 19% responderam de 1 a 4 segmentos do educador; 25% responderam de 5 a 7 segmentos; 25% disseram 11 segmentos solicitados (todos); e 6% responderam de 8 a 10 segmentos.
Fig. 5 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com SD que conseguiram montar o jogo de encaixe representado por uma boneca, elaborada pelos autores De Meur & Staes [8].

Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela modificada do Esquema Corporal, (Fig. 2), onde os indivduos deveriam apontar no educador os segmentos corporais, demonstram que, 31% acertaram entre 5 e 7 segmentos; 25% acertaram 11 segmentos solicitados (todos); 25% acertaram entre 8 e 10 segmentos; e 19% dos indivduos acertaram entre 1 e 4 segmentos do corpo do avaliador.
Fig. 3 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com SD que conseguiram dizer o nome dos segmentos (cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoo, polegar, punhos, lbios) do corpo indicados em si, pelo educador, pela tabela modificada do Esquema Corporal de Brges & Lzine [6].

Os resultados do esquema corporal, obtidos pela montagem da boneca (Fig. 5), demonstram que metade (50%) das crianas colocaram corretamente todas as partes (9 segmentos); 19% colocaram corretamente 5 segmentos; 13% colocaram corretamente 8 segmentos; 6% colocaram corretamente 4 segmentos do jogo de encaixe; 6% colocaram 7 segmentos corretamente; e 6% recusaram em realizar a tarefa.
Fig. 6 Grfico demonstrando a idade correspondente de cada criana de acordo com o desenho da figura humana, pela interpretao dos conhecimentos dos autores Di Leo [4], Chazaud [5], Meredieu [7] e com auxlio de uma psicloga.

Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela modificada do Esquema Corporal (Fig. 3), onde os indivduos deveriam dizer o nome dos segmentos do corpo indicados em si, pelo educador, demonstram que 25% responderam entre 1 e 4 segmentos indicados; 25% disseram o nome de 5 a 7 segmentos indicados; 25% responderam 11 segmentos solicitados (todos); 19% no souberam dizer o nome da parte do corpo indicada; e 6 % responderam entre 8 e 10 segmentos.
Fig. 4 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com SD que conseguiram dizer o nome dos segmentos (cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoo, polegar, punhos, lbios) do corpo indicados no educador, pela tabela modificada do Esquema Corporal de Brges & Lzine [6].

Os resultados da imagem e esquema corporal, obtidos pelo o desenho da figura humana, interpretados baseando nos conhecimentos dos autores [7-9] (Fig. 6), demonstram que 25% apresentaram idade psicomotora de 5 anos inferior a sua idade cronolgica; 19% apresentaram idade psicomotora de 6 anos inferior a sua idade cronolgica;

22

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

19% apresentaram idade psicomotora de 9 anos inferior a sua idade cronolgica; 13% apresentaram idade psicomotora de 7 anos inferior a sua idade cronolgica; 6% apresentaram idade psicomotora de 10 anos inferior a sua idade cronolgica; 6% apresentaram idade psicomotora de 11 anos inferior a sua idade cronolgica; 6% apresentaram idade psicomotora de 4 anos inferior a sua idade cronolgica e 6% no souberam representar-se.

Discusso
As crianas com Sndrome de Down podem apresentar dificuldades na integrao dos sistemas visual e/ ou proprioceptivo; problemas na seleo sensorial, o que significa uma falta de habilidade para selecionar uma modalidade sensorial para o controle postural quando h diferentes informaes chegando sobre a posio do corpo no espao [3]. Os distrbios do Esquema Corporal dificilmente podem ser isolados, embora sejam fundamentais. A apreenso do espao e conscincia do corpo so correlativos; mas o esquema corporal supe tambm identificao, imitao, experimentao prxica. As crianas deficientes apresentam, de fato, prejuzos da discriminao direita/esquerda, de localizao dos dedos [8]. Qualquer perda da orientao do nosso corpo, tambm levar a uma perda de orientao em relao ao corpo dos outros. Uma falha de integrao das vias de percepo traz dificuldades na percepo do prprio mundo e, portanto, na possibilidade de adaptao correta num mundo mal percebido, ou mal ajustamento ao mundo [2]. Pode-se perceber estes distrbios da orientao pelo desenho, segundo Di Leo [4], a criana no conhece as partes de seu corpo quando: a criana desenha uma figura humana, seu desenho bem pobre para a sua idade; as partes esto mal dispostas; a criana executa seu desenho por meio de uma justaposio de detalhes; revela-se incapaz de reconstruir um boneco articulado, ignora o vocabulrio corporal, no situa bem seus membros ao gesticular, no percebe bem a posio de seus membros, ou por falta de concentrao, ou porque ainda no descobriu todas as possibilidades espaciais de seu corpo. No imita bem um exerccio apresentado. Seus gestos do dia-a-dia no so harmnicos. Assim, a anlise do desenho foi a forma de avaliarmos a possibilidade de um distrbio da imagem e esquema corporal, nas crianas e adolescentes portadores da Sndrome de Down. No estudo dos desenhos, o pesquisador estabelece o grau em que um dado encontrado se relaciona com os significados atribudos a ele. As crianas, que ainda no tm desenvolvido a orientao espacial, podem desenhar a figura humana de cabea para baixo ou de lado, e as crianas que desenham figuras desarticuladas evidenciam

desordens comportamentais [7]. O desenho, em que a criana faz a figura humana, mostra em qual estgio de integrao do Esquema Corporal ela se encontra [4]. As crianas e adolescentes portadores da SD precisaram de um tempo maior para a realizao dos testes aproximadamente 30 minutos cada um e as crianas do grupo controle realizaram o teste em menos de 15 minutos. Atravs dos resultados obtidos, notamos a significativa alterao do Esquema e Imagem Corporal das crianas portadoras da Sndrome de Down. Todos os indivduos sem deficincia neurolgica acertaram 100% da tabela de Bergs & Lzine [1] modificada, alm do jogo de encaixe representado por uma boneca, elaborada pelos autores [8]. Esses indivduos no tiveram atraso da idade psicomotora em relao a idade cronolgica. Aproximadamente 81% dos indivduos portadores da Sndrome de Down no acertaram todos os itens da tabela do Esquema Corporal, e de acordo com Bergs & Lzine [1], quando o indivduo no identifica as partes do corpo, apresentam disfuno do Esquema Corporal. Cerca de 19% desses indivduos, acertaram toda a tabela. Pela anlise do Esquema Corporal, 50% dos indivduos encaixaram corretamente as partes da boneca e 44% dos indivduos encaixaram as partes do corpo de forma incorreta. Segundo De Meur & Staes [8], a montagem da boneca desenvolve noes do Esquema Corporal, e quando os indivduos tem o Esquema Corporal preservado, no apresentaro erros ao encaixar as partes do corpo. Os indivduos que no conseguiram realizar a montagem correta da boneca, segundo De Meur & Staes [8], possuem a representao corporal prejudicada, o que indica um distrbio do Esquema Corporal. Uma criana (6%) se recusou a realizar a avaliao e apresentou um comportamento agressivo. Atravs da anlise dos desenhos da imagem do prprio indivduo, todos os portadores da Sndrome de Down tiveram alteraes da idade psicomotora. Cerca de 94% dos indivduos apresentaram alterao da sua idade psicomotora, relacionada com sua idade cronolgica. De acordo com Di Leo [4], quando o indivduo representa-se atravs de um desenho indica o estgio da integrao do esquema corporal em que ela se encontra. Uma criana (6%) no soube representar-se, desenhando flores ao invs de si. As crianas portadoras de SD tendem a manipular e explorar menos, talvez pela sua menor habilidade motora que evidentemente necessria para a manipulao, ento a estimulao propiciada pelo meio em que a criana vive tem grande importncia [5]. De acordo com Regen [9], os objetivos principais de um programa de interveno precoce por fisioterapeutas para o tratamento destas disfunes aumentar o potencial de cada criana, atravs de um estudo no seu ambiente familiar e na instituio em que convivem, designando assim,

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

23

o ritmo e a velocidade dos estmulos; maximizar o potencial dos pais, de modo em que interajam com as crianas fornecendo mutualidade precoce na comunicao e afeto, e prevenir o advento de patologias emocionais e cinestsicas; disseminar informaes, auxiliando novas for mas teraputicas. O portador da sndrome de Down necessita de constantes treinamentos para desenvolver suas habilidades sensoriais e psicomotoras. Deve-se encoraj-lo a explorar o seu universo, com liberdade e segurana, atravs das atividades da vida cotidiana, tais como tomar banho, vestir-se, comer sozinho [9].

Referncias
1. Bergs & Lzine. Test dimitation de gestes. Paris: Masson; 1972. 2. Pueschel S. Sndrome de Down: Guia para pais e educadores. 2a ed. So Paulo: Papirus; 1995. 3. Grspun H. Distrbios psiquitricos da criana. 3 a ed. So Paulo: Atheneu; 2000. 4. Sarro KJ, Salina ME. Estudo de alguns fatores que influenciam no desenvolvimento das aquisies motoras de crianas portadoras de Sndrome de Down em tratamento fisioterpico. Fisioter Mov 1999;13(1). 5. Di Leo. A interpretao do desenho infantil. 3a ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul; 1991. 6. Chazaud J. Introduo psicomotricidade: sntese dos enfoques e dos mtodos. 1 ed. So Paulo: Manole; 1976. 7. Meredieu F. O desenho infantil. 1a ed. So Paulo: Cultrix; 1974. 8. De Meur A, Staes L. Psicomotricidade: Educao e reeducao - nveis maternal e infantil. 1a ed. So Paulo: Manole; 1984. 9. Regen M. Estimulao precoce: habilitao da criana portadora de deficincia mental. In: Diament A, Cepel S. Neurologia infantil: Lefevre. So Paulo: Atheneu; 1990.

Concluso
Concluiu-se que os portadores da Sndrome de Down em estudo apresentaram alterao do Esquema e Imagem Corporal. E essas disfunes, provavelmente, podem influenciar negativamente no seu desenvolvimento psicomotor.

24

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original Efeitos da vibrao sonora de baixa freqncia na espasticidade e controle motor de pacientes de acidente vascular enceflico e reflexo tnico cervical assimtrico
Sound low frequency vibration on spasticity and motor control in stroke patients and asymmetrical cervical tonic reflex
Graziela Saraiva Reis*, Lcia Souza Magro*, Nivaldo Antnio Parizoto, D.Sc.**, Paulo Umeno Koeke, M.Sc.***, Flvio Pulzatto**** *Fisioterapeutas curso de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFSCar,**Fisioterapeuta, Orientador Especfico do Programa de Ps-graduao Interunidades Bioengenharia - EESC/FMRP/IQSC USP, Docente do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia UFSCar, ***Fisioterapeuta, Programa de Ps-graduao Interunidades Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC USP, Professor da disciplina de Anatomia do curso de Fisioterapia e Enfermagem das Faculdades Catlicas Salesianas Araatuba SP, ****Fisioterapeuta, Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia UFSCar

Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da terapia vibratria de baixa freqncia na inibio da espasticidade. Foram estudados 8 voluntrios, os quais haviam sofrido acidente vascular enceflico (AVE). Aplicou-se um gerador de intra-som (15 sesses) no tendo distal do msculo trceps braquial do lado afetado. A evoluo dos voluntrios foi avaliada atravs da goniometria e de uma ficha de avaliao de desempenho nas AVDs. O relato dos voluntrios e/ ou acompanhantes, indicaram melhora no controle motor e maior independncia, alm disso, observaram-se ganhos considerveis de amplitude de movimento total da articulao do cotovelo. Estes resultados sugerem que a terapia permitiu padres motores mais prximos da normalidade. Assim, podemos concluir que a vibrao de baixa freqncia atuou positivamente sobre alguns aspectos da espasticidade, e que ela pode ser usada como recurso auxiliar e complementar ao tratamento fisioteraputico convencional.
Palavras-chave: terapia vibratria, espasticidade, AVE.

Abstract
The aim of this study was to evaluate the effect of the sound vibration of low frequency on spasticity inhibition. We used 8 volunteers which had suffered stroke. A generator of sound low frequency probe (15 sessions) was applied in the distal tendon of the triceps brachial muscle of the affected side. The evolution of the volunteers was evaluated through goniometry and evaluation of performance in the diary activities. The report of the volunteers and/or companions had indicated improvement in the motor control and better independence, moreover, observed considerable profits the range of movement of the elbow (active and passive). These results suggest that the therapy allowed motor standards close to the normality. Thus, we can conclude that the vibration of low frequency sound acted positively on some aspects of the spasticity, and that it can be used as additional resource and to complement the conventional physical therapy treatment.
Key-words: vibratory therapy, spasticity, stroke.

Introduo
A terapia vibratria de baixa freqncia vem sendo estudada h algum tempo, porm a sua utilizao dentro da fisioterapia ainda no muito freqente.

As aes fisiolgicas da terapia vibratria de baixa freqncia so diversas e de acordo com Hagbarth et al. [1]; Radovanovic et al. [2]; Figuire et al. [3]; Bisschop et al. [4] e Crepon [5] este tipo de terapia pode modificar a circulao arteriocapilar, pois vibraes de pequenas amplitudes provocam vasodilatao com

Recebido 16 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Nivaldo Antonio Parizotto, Laboratrio de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, Via Washington Lus, km 235, CP 676, CEP 13565-905, So Carlos, SP, Brasil, Tel: (16) 2608630 E-mail: parizoto@power.ufscar.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

25

aumento da temperatura cutnea local e aquelas de amplitudes maiores causam vasoconstrio. H, tambm, a ao sobre o trofismo sseo, contribuindo para a consolidao ps-fratura, pois compresses mecnicas estimulam os efeitos piezoeltricos das estruturas cristalinas dos ossos. Outra ao a antlgica, proveniente da ao de mecanoreceptores cujas aferncias bloqueiam os influxos algognicos ao nvel medular. No aparelho respiratrio, pode aumentar a ventilao e diminuir a viscosidade da secreo. Alm dessas aes, a vibrao de baixa frequncia tambm tem importante ao neuromuscular [1-4]. Neste trabalho, o nosso objetivo foi avaliar os efeitos da terapia vibratria de baixa freqncia na espasticidade de indivduos portadores de reflexo tnico cervical assimtrico (RTCA), atravs do relato destes pacientes e da mensurao goniomtrica.

presso exercida pelo aplicador era equivalente a sensao de toque do cabeote de vibrao com o osso sob o tendo. A anlise estatstica dos resultados obtidos foi feita pelo teste de ANOVA para medidas repetidas e teste Post hoc de Duncan para testar as diferenas na evoluo (p d 0,05).

Resultados
Foram observados ganhos significativos na ADM da articulao do cotovelo aps a aplicao da terapia vibratria de baixa freqncia, tanto na flexo (figura 1), como na extenso (figura 2). A figura 3 mostra a evoluo da ADM total da articulao do cotovelo em trs momentos: antes do incio do tratamento; logo aps o trmino do tratamento e 15 dias aps o trmino do tratamento. O teste Post Hoc de Duncan, mostrou que as diferenas esto entre os momentos antes e logo aps (p = 0,003) e tambm entre os momentos antes e 15 dias aps (p = 0,0006). E que no h diferenas entre os momentos logo aps e 15 dias (p = 0,4454).
Fig. 1 Valores em graus relativos a goniometria da articulao do cotovelo para o movimento de flexo ativa nos momentos: antes, logo aps e 15 dias aps o tratamento por terapia vibratria.

Material e mtodos
Esse trabalho foi realizado na Unidade Especial de Ensino Pesquisa e Extenso em Fisioterapia, na Universidade Federal de So Carlos (UFSCar). Participaram do estudo 8 indivduos adultos que haviam sofrido AVE, sendo 5 pacientes hemiplgicos esquerda e 3 direita, de ambos os sexos (5 mulheres e 3 homens), com idade variando entre 64 e 78 anos. Os critrios de incluso foram: presena de graus leve, moderado ou grave de espasticidade, padro de RTCA e alguma deficincia do controle motor. J os critrios de excluso foram: presena de neoplasias, processos infecciosos e inflamatrios agudos no local da estimulao. Uma avaliao fsica inicial determinou a presena da espasticidade, do RTCA e de distrbios do controle motor, e ainda nesta avaliao foi mensurada, atravs de goniometria, a amplitude de movimento da articulao do cotovelo a ser tratado. Outras duas avaliaes idnticas inicial foram realizadas, uma sendo 2 dias aps a ltima sesso de tratamento e a segunda, 15 dias aps esta ltima. O perodo total de tratamento foi de 35 dias, com 15 sesses de terapia vibratria 3 vezes por semana, com um intervalo de 48 horas entre cada sesso. Entre a primeira e a segunda reavaliao no houve qualquer tipo de tratamento adicional, assegurando a fidelidade da segunda reavaliao quanto ao efeito da terapia aplicada. O objetivo era comparar evoluo dos pacientes quanto goniometria e controle na realizao das AVDs, tendo cada sujeito como prprio controle. A goniometria era realizada antes e aps cada sesso com o voluntrio sentado e com a cabea na linha mdia. A terapia vibratria foi aplicada utilizando-se um equipamento gerador de intra-som de baixa freqncia da marca NOVAFON modelo SK2, com freqncia principal de 100 Hz, 7cm de rea do cabeote e oscilao entre 1 e 2 mm. O tempo de aplicao era de 15 minutos com o cabeote mantido no mesmo lugar durante todo este perodo, em contato direto com a pele, perpendicularmente ao tendo (insero) do msculo trceps braquial do lado afetado. A

Fig. 2 Valores em graus relativos a goniometria da articulao do cotovelo para o movimento de extenso ativa nos momentos: antes, logo aps e 15 dias aps o tratamento por vibrao.

26 Fig. 3 Valores em graus relativos a goniometria da articulao do cotovelo para o arco de movimento ativo nos momentos: antes, logo aps e 15 dias aps o tratamento por vibrao.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Alguns pacientes relataram ter sentido o brao com mais fora na realizao de servios domsticos e AVDs.

Discusso
Os resultados apresentados neste trabalho so sugestivos de que a terapia por vibrao nas baixas freqncias sonoras interfiram sobre mecanismos da espasticidade, ao menos nas condies descritas para os parmetros utilizados. Os possveis mecanismos explicativos para isso so descritos a seguir. No estudo feito por Hagbarth et al. [1], demonstraram que as aferncias musculares so importantes no controle motor e que a vibrao pode modul-las, tendo assim, aplicao teraputica. Esses autores observaram tambm que aps a vibrao, o msculo apresenta uma resposta reflexa de contrao sustentada e relaxamento simultneo do seu antagonista. A vibrao aumenta o influxo aferente final do fuso muscular primrio e permite a contrao reflexa desse msculo, o chamado reflexo tnico de vibrao (RTV) [2]. Segundo Figuire et al. [3], a vibrao aplicada no tendo muscular produz uma sensao ilusria de movimento, que pode levar ao alongamento do msculo no qual a vibrao est sendo aplicada. A sensao ilusria de movimento est usualmente associada a uma resposta tnica excitatria no msculo antagonista ao msculo que est sendo vibrado (resposta vibratria antagonista ou RVA). De acordo com Bisschop et al. [4], a vibrao de baixa freqncia exerce importante ao neuromuscular, pois os reflexos tendinosos podem ser abolidos ou ao menos atenuados com freqncias de 100Hz. Vibraes aplicadas durante o reflexo miottico geram o RTV que , na verdade, a permanncia do reflexo miottico enquanto a vibrao perdura, atravs de uma srie de estiramentos. por isso que se recomenda esse tipo de vibrao para promover estados de relaxamento e inibio nos episdios espsticos centrais. Conforme os resultados apresentados em nosso trabalho, a terapia vibratria provoca efeito prolongado, porm, ainda no est claro. No estudo de Hagbarth et al. [1], foi observado que os pacientes submetidos a tal tcnica, tiveram uma notvel melhora em suas atividades de vida diria (AVDs), poucos dias aps o encerramento do tratamento com a vibrao. Canning et al. [6], observaram que aps um AVE, as pessoas apresentam diminuio de destreza e de coordenao, relacionada principalmente ao excesso de ativao do msculo bceps braquial. Baseado nas informaes dos estudos citado nesta discusso pode-se acreditar que a nossa proposta teraputica foi benfica para diminuio da espasticidade do bceps (princpio da inervao recproca), j que em nosso estudo os pacientes tiveram um aumento da destreza, da coordenao e da fora muscular (de acordo com os relatos dos pacientes). A associao desses fatores proporcionou um ganho de amplitude da

A sensao causada pela vibrao foi descrita de maneiras diferentes pelos voluntrios. Nos portadores de espasticidade severa, por exemplo, a vibrao foi sentida inicialmente como um formigamento leve na regio do epicndilo lateral e com o decorrer das sesses, ela passou a ser percebida no antebrao e mo. Quando os efeitos da vibrao atingiram a mo, ela manteve-se com certa abertura que perdurava do final de uma sesso at o incio da outra, possibilitando aos pacientes realizarem a abduo dos dedos, antes impossvel. Alguns pacientes relataram que conseguiram at realizar parte de sua higiene sozinho, no necessitando da ajuda de familiares e acompanhantes. A resistncia extenso passiva do cotovelo aps as aplicaes diminuiu, perdurando aps o trmino das 15 sesses. Nos pacientes com espasticidade moderada, a vibrao foi sentida como formigamento logo de incio desde o local da aplicao at mo, com movimentos espontneos dos dedos. Alm disso, sentia-se contraes musculares no local. A abertura da mo tambm ocorreu de forma prolongada (do final de uma sesso ao incio da outra). Outro relato interessante feito pelos pacientes foi que o membro submetido vibrao ficava mais leve aps as sesses. Tambm houve ganhos interessantes quanto extenso do cotovelo e a resistncia ao movimento passivo de extenso do cotovelo foi menor do que nos pacientes com espasticidade severa. No grupo dos pacientes com espasticidade leve, alm do ganho na extenso de cotovelo, eles tambm sentiram a vibrao como um formigamento no cotovelo at a mo, observou-se abertura da mesma. interessante ressaltar que nesses pacientes, o dedo indicador foi o que mais apresentou abertura, perdurando mais ou menos 48 horas. A resistncia ao movimento passivo de extenso do cotovelo ao final das mesmas era praticamente nula. Ademais, os pacientes relatavam sensao de leveza no brao vibrado que durava at o incio da prxima sesso e continuou aps o trmino das 15 sesses.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

27

extenso ativa do cotovelo com o decorrer das sesses. Notouse que houve uma persistncia dos valores de ADM no perodo aps 15 dias do tratamento, havendo, portanto, uma permanncia nos resultados durante este perodo. No presente estudo tambm pudemos notar que todos os voluntrios e seus familiares relataram melhora no desempenho das AVDs. Alguns que no conseguiam fazer sua prpria higiene sozinha passaram a faz-la por completo, ou pelo menos, parte dela. J os voluntrios que eram relativamente independentes, passaram a ajudar no servio domstico.

Referncias
1. Hagbarth K, Hagbarth E, Eklunk G. The effects of muscle vibration in spasticity, rigidity and cerebellar disorders. J Neurol Neurosurg Psychiat 1968;31:207-13. 2. Radovanovic S, Jric S, Milavonic S, Vukcevic I, Ljubisavljevic M, Anastasijevic R. The effects of prior antagonist muscle vibration on performance of rapid movements. J Eletromyogr Kinesiol 1998; 8:139-45. 3. Figuire SC, Romaigure P, Gilhodes JC, Roll JP. Antagonist motor responses correlate with kinesthetic illusions induced by tendon vibration. Exp Brain Res 1999;124:342-50. 4. Bisschop G, Bisschop E, Commandr F. Vibraes mecnicas. Eletrofisioterapia. 1a ed. So Paulo: Livraria Santos; 2001. 5. Crepon F. Eletrofisioterapia e reeducao funcional. So Paulo: Lovise; 1996. 191p. 6. Canning CG, Ada L, ODwuer NJ. Abnormal muscle activation characteristics associated with loss of dexterity after stroke. J Neurol Sci 2000; 176:45-56.

Concluso
O uso da terapia vibratria de baixa freqncia parece ser eficaz na diminuio da espasticidade, pois se observou benefcio na qualidade de vida dos pacientes, como: aumento da amplitude articular do cotovelo, melhora do controle motor, do estado emocional e na autoconfiana. Assim, conclumos que a terapia vibratria pode ser usada como coadjuvante ao tratamento de fisioterapia convencional.

28

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original Efeitos da facilitao neuromuscular proprioceptiva na performance funcional de mulheres mastectomizadas
Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation on functional performance of mastectomized women
Patrcia Viviane Gallo Nogueira*, Elaine C. O. Guirro**, Rinaldo R. J. Guirro**, Valria A. Palauro*** *Mestranda em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba/ Docente da UNICASTELO Campus Descalvado, **Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia FACIS Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP Professor, ***Graduao em Fisioterapia FACIS UNIMEP aluno

Resumo
O cncer de mama uma das principais causas de mortalidade entre as mulheres. Ocupa o primeiro lugar entre os cnceres em nmero de intervenes cirrgicas, acarretando vrias alteraes, dentre elas a fraqueza muscular e limitao da amplitude de movimento (ADM) homolateral cirurgia. O estudo teve como objetivo verificar a atividade e fora dos msculos deltide mdio (DM) e trapzio superior (TS), bem como a ADM de mulheres submetidas mastectomia radical modificada recente e tardia, aps treinamento utilizando a Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (PNF), 2 vezes semanais, por 8 semanas. Foram selecionadas 12 voluntrias entre 40 e 70 anos (56,2 11,8), separadas em 2 grupos: 1 mastectomia radical modificada recente (at 2 anos de cirurgia); 2 mastectomia radical modificada tardia (acima de 2 anos). Os dados eletromiogrficos colhidos pr e ps-interveno, foram analisados atravs do teste de normalidade KSL para fora e envoltria no normalizada (ENN). A anlise tambm constou da goniometria pr e ps-interveno. Os resultados demonstraram aumento significativo (p < 0,0001) na ativao e fora dos msculos analisados, bem como aumento na ADM (p 0,02), sendo mais evidente no grupo recente. Conclui-se que o protocolo proposto foi eficaz principalmente no grupo 1, onde a interveno ocorreu mais precocemente.
Palavras-chave: cncer de mama, mastectomia, facilitao neuromuscular proprioceptiva, eletromiografia.

Abstract
The mamma cancer is one of the most causes of mortality between women. Concerning surgery interventions, it is in the first place and leads to several disorders such as muscle weakness and limitations on the movement amplitude (MA) at the same side of the surgery. The purpose of this study was to evaluate the activity and the force of the medial and superior portions of the deltoid muscle and the MA of women with recent and late modified radical mastectomy after a training with proprioceptive neuromuscular facilitation exercises, 2 times a week, during 8 weeks. Twelve volunteers (56.2 11.8 years) were divided into two groups: 1 recent modified radical mastectomy (until 2 years of surgery); 2 late modified radical mastectomy (greater than 2 years). The dates obtained before and after the treatment were analyzed by the normality KSL test for force and non-normalized wrapper. Also the goniometry was verified before and after the treatment. The results showed that there was a significantly increase on the activation and force (p < 0.0001) of the muscles and on the MA (p 0.02), which were more evident on the recent group. Therefore, it is possible to conclude that the training protocol was efficient mainly for the first group, where the intervention was performed more precociously.
Key-works: breast cancer, mastectomy, proprioceptive neuromuscular facilitation, electromyography.

Introduo
O cncer de mama no Brasil a principal causa de morte entre as mulheres, causando grande temor entre as mesmas, pelos efeitos psicolgicos que afetam a percepo da

sexualidade e a prpria imagem pessoal, alm dos desconfortos e debilidades fsicas [1]. Para o tratamento do cncer de mama, classicamente dispe-se de teraputicas como a mastectomia, compreendida na tcnica cirrgica de retirada da mama, sendo

Recebido 18 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Patrcia Viviane Gallo Nogueira, Rua Dr. Anastcio Vianna, 1771 Jardim Belm 13690-000 Descalvado SP, Tel: (19) 3583-8120, E-mail: patyvgallo@terra.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

29

realizada de acordo com o quadro de cada paciente, podendo ainda ocorrer o esvaziamento de nodos linfticos axilares (linfadenectomia). A mastectomia pode acarretar uma srie de complicaes fsicas e motoras como: infeco, linfedema, limitao da capacidade funcional do brao e do ombro, dor e parestesia, podendo colocar em risco o desempenho das atividades de vida diria e dos papis da mulher mastectomizada [2,3]. As complicaes como a restrio na funcionalidade do ombro, linfedema e alterao de sensibilidade, esto intimamente relacionadas com a associao da tcnica cirrgica escolhida onde ocorre disseco de linfonodos axilares aps radioterapia [4]. A cirurgia do cncer de mama est associada a seqelas e complicaes em at 70% dos casos, afetando negativamente a qualidade de vida das pacientes. Esta alta morbidade faz com que cada vez mais se intensifiquem as pesquisas para tornar o procedimento menos agressivo [5]. Em estudos, foram observados que comprometimentos como o linfedema e a limitao da ADM na articulao do ombro, abalam a rotina de pacientes mastectomizadas diminuindo a qualidade de vida das mesmas por impossibilitar e/ou limitar suas atividades de vida diria [6]. A terapia fsica incluindo exerccios, eletroestimulao e drenagem linftica so mtodos de extrema importncia para evitar que o linfedema se instale, alm de se obter um aumento e/ou manuteno da ADM na articulao do ombro homolateral cirurgia [7]. A equipe de sade exerce um papel importante na preveno, profilaxia e tratamento de tais complicaes. Nesse sentido, a prtica de atividade relacionadas reabilitao fsica de mulheres ps-cirurgia por cncer de mama, tem sido um desafio para vrios pesquisadores [8]. Dentre tais atividades preciso chamar a ateno para as orientaes e prescrio de exerccios fsicos especficos para membro superior ps-mastectomia, pois estas tem sido de grande importncia para prevenir a limitao articular no ombro, alteraes posturais entre outras. A Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) no processo de reabilitao promove melhora da condio fsica do indivduo por dar condies de acelerar a resposta do mecanismo neuromuscular por meio da estimulao de proprioceptores alm de receptores tteis, visuais e auditivos [9]. Os procedimentos bsicos da PNF podem ser usados no tratamento de pacientes com qualquer diagnsticos ou condio, podendo ser adaptados de acordo com o caso, trazendo benefcios como aumento da fora, diminuio da fadiga muscular, alm de auxiliar no aumento ou manuteno da amplitude de movimento [9]. A literatura aponta que a realizao da PNF monitorada pela eletromiografia (EMG) tem a finalidade

de analisar o recrutamento da musculatura durante os padres das diagonais primitivas. Foi observado, atravs da EMG, que ocorre ativao efetiva principalmente do msculo deltide fibras anterior e mdia, durante realizao da diagonal primitiva (flexo-abduo-rotao externa e extenso-aduo rotao interna) [10]. Atualmente, a EMG empregada na avaliao de doenas neuromusculares, e como instrumento para o estudo da funo muscular. A EMG cinesiolgica utilizada extensamente no estudo da atividade muscular e no restabelecimento do papel de diversos msculos em atividades especficas [11]. Sendo assim, a compreenso de todas as possveis seqelas ps-mastectomia, em especial a limitao da amplitude de movimento e reduo da fora muscular do membro envolvido, bem como a reabilitao de tais complicaes se tornou o foco principal neste estudo, aplicando como interveno o mtodo de Facilitao Neuromuscular.

Materiais e mtodos
Foram selecionadas 12 voluntrias adultas do sexo feminino, com idade variando entre 40 e 70 anos (56,2 11,8), sedentrias, apresentando mastectomia radical modificada recente ou tardia, sendo divididas em 2 grupos, cada qual correspondendo com o tempo de cirurgia (Grupo 1 recente/ tempo de cirurgia de at 2 anos, composto por 6 mulheres; Grupo 2 tardia/ tempo de cirurgia maior que 2 anos, tambm composto por 6 mulheres). Foi utilizado como critrio de excluso, portadoras de traumas na regio do ombro e cintura escapular, sinais clnicos patolgicos e/ou instabilidade articular, hipertensas e que possussem linfedema. A pesquisa foi conduzida de acordo com o Conselho Nacional de Sade (Resoluo 196/96), sendo analisada e aprovada pelo Comit de tica da Universidade, sob protocolo nmero 39/2002. As voluntrias foram informadas sobre os procedimentos utilizados no estudo e assinaram um termo de consentimento.

Instrumentao
Para o registro eletromiogrfico foi utilizado um mdulo condicionador de sinais analgico/digital de 12 bits de resoluo, 16 canais de aquisio e freqncia de amostragem de 1.000 Hz (Modelo CAD 12/32 da Lynx Eletronics Ltda). Esse condicionador de sinais possui filtro analgico do tipo Butterworth de passa-alta (10 Hz) e passa-baixa (500 Hz), e o ganho interno de 100 vezes para este experimento. Para a captao dos sinais foram utilizados dois eletrodos ativos diferenciais simples de superfcie (Lynx Eletronics Ltda), constitudo de duas barras paralelas de prata, cada uma com 1 cm de comprimento, 1 mm de largura e distanciadas 1 cm entre si, fixas em um

30

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

encapsulado de poliuretano (20 mm x 33 mm x 5 mm), ganho de 20 vezes, modo de rejeio comum (CMRR) de > 80 dB e impedncia de entrada maior que 100. Para reduo dos rudos de aquisio foi utilizado um eletrodo retangular (33 x 31 mm) de ao inoxidvel como eletrodo de referncia (terra). Para avaliar a fora muscular dos msculos do complexo de ombro, foi acoplada ao eletromigrafo uma clula de carga do tipo universal, construda em alumnio anodizado, com strain gauge, modelo MM 50 (Kratos Dinammetros Ltda.), e capacidade nominal de 50 Kgf de trao. O seu sinal de sada de 2 mV. O sinal gerado pela clula de carga durante a trao exercida pela voluntria foi coletado simultaneamente ao sinal eletromiogrfico, atravs do canal 3 do condicionador de sinais, cuja calibrao e amplificao permitiram a leitura direta na tela do computador em quilogramas (Kgf). Neste estudo, um eletrogonimetro constitudo de um potencimetro de 10 K foi conjugado ao sistema de aquisio de sinais eletromiogrficos, de forma que os resultados foram registrados simultaneamente aos sinais eletromiogrficos, com a mesma freqncia de amostragem (1.000 Hz).

mesmo durante a coleta dos sinais. Para a CIVM foi utilizado o comando verbal sempre pela pesquisadora, de forma vigorosa objetivando modular a fora e a durao da resposta requerida. Os sinais foram coletados 3 vezes dando 2 minutos de descanso entre uma coleta e outra a fim de evitar a fadiga. O eletrogonimetro foi fixado com o auxlio de fita adesiva (Micropore) paralelo a coluna vertebral e alinhado ao epicndilo lateral do mero do membro a ser analisado. Previamente ao incio da coleta, foi realizado um treino da contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) no posicionamento proposto pelo estudo (abduo de 90), visto que a habilidade para o movimento influencia a magnitude dos sinais.

Treinamento muscular
O treinamento muscular pr-determinado como protocolo, constou de exerccios de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva, em que o movimento foi resistido manualmente pelo pesquisador em ambos membros superiores, 2 vezes por semana por um perodo de 8 semanas, com durao mdia de 1 hora cada sesso. Os exerccios foram aplicados, visando alongamento e treinamento de fora muscular [9], sendo mantida a resistncia por 15 segundos. O padro de PNF utilizado no protocolo foi a diagonal primitiva de flexo-abduo-rotao externa e extensoaduo-rotao interna (inverso lenta), realizadas sempre com o cotovelo estendido em um membro de cada vez. A voluntria foi posicionada em decbito dorsal prxima borda da maca, sendo orientada para manter o cotovelo estendido.

Procedimentos
Para a avaliao inicial foram realizadas a goniometria e a perimetria. A goniometria foi realizada com a utilizao de um gonimetro comum avaliando todas as amplitudes de movimentao ativa de acordo com Hoppenfeld [12]. Em seguida, foi feita a assepsia do local utilizando gaze embebida em lcool 70%, para evitar que resduos no tecido comprometessem a qualidade do sinal. Os eletrodos foram fixados nos pontos motores no msculo deltide fibras mdias (DM) e trapzio fibras superiores (TS), perpendicularmente direo das fibras e fixado com fita adesiva (Micropore) [13]. O eletrodo de referncia (terra) foi untado com gel eletrocondutor e fixado por fita adesiva no epicndilo lateral do mero no membro a ser analisado. A clula de carga utilizada no experimento foi fixada na extremidade superior, a uma braadeira se mantendo perpendicular ao segmento e a extremidade inferior fixada a uma corrente de ao, sendo esta fixada ao cho. Desta forma, durante a contrao muscular, a clula de carga foi tracionada tornando possvel a leitura da fora exercida. Os sinais foram coletados durante 4 segundos com a voluntria realizando uma contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) a 90 de abduo, com membro superior em posio neutra, quanto rotao escpuloumeral. O membro examinado foi posicionado a 90 em um dispositivo de apoio, com finalidade de se evitar a fadiga do

Processamento dos sinais


Os dados das voluntrias de ambos grupos foram convertidos no prprio sistema do software Aqdados, em linguagem binria denominada ASCii, sendo processados para anlise no software Matlab (verso 5.0). Aps a coleta dos sinais eletromiogrficos, foram realizadas anlises espectrais com o objetivo de caracterizar a qualidade dos mesmos, bem como avaliar a envoltria do sinal e a freqncia mediana. As rotinas eletromiogrficas do software Matlab foram realizadas com base na envoltria no normalizada para possibilitar a anlise da diferena entre os tratamentos, visto que a utilizao da envoltria normalizada anularia estes resultados.

Anlise estatstica
Foi realizada uma anlise exploratria dos dados pelo programa SAS JMP (Statistical Analisys Sistem), onde aplicou-se o teste de normalidade de SHAPIRO WILK, para

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

31

a varivel estatstica densidade espectral de potncia (n < 2000), e o teste de normalidade KSL para fora e envoltria do sinal (n> 2000), dos diferentes grupos experimentais. Para a anlise da goniometria e performance muscular pr e ps-treinamento, em ambos grupos experimentais, foram aplicados o teste t Student e os testes das Ordens Assinaladas de Wilcoxon/ Kruskal Wallis respectivamente.

Os resultados obtidos mediante a clula de carga tiveram um aumento significativo (p < 0,0001). Com base nestes resultados pode-se verificar que a fora de abduo gerada na avaliao ps-interveno foi maior (Fig. 3).
Fig. 3 Valores da clula de carga pr e ps-interveno referente ao grupo 1 cirurgia recente (*p<0,0001).

Resultados Efeito do treinamento no grupo recente


Os resultados obtidos pela anlise da varivel envoltria no normalizada (ENN) nos msculos DM e TS pr e ps-interveno foram significativos (p < 0,0001, Fig. 1).
Fig. 1 Valores da ENN para os msculos deltide mdio (DM) e trapzio superior (TS) pr e ps-interveno referente ao grupo 1 cirurgia recente (*p< 0,0001).

Os dados obtidos atravs da goniometria previamente e posteriormente ao treinamento apontaram tambm um aumento significativo na flexo (**p < 0,001), extenso (***p < 0,02), abduo (*****p < 0,0003), rotao interna (****p < 0,002) e rotao externa (**p < 0,001) do membro homolateral a cirurgia (Fig. 4).
Fig. 4 Resultado da goniometria pr e ps-interveno no grupo 1 cirurgia recente (**p< 0,001; ***p< 0,002; ****p< 0,002; *****p< 0,0003).

Os valores da freqncia mediana, tambm apresentaram um aumento significativo (p < 0,0001) pr e ps-interveno para os msculos DM e TS (Fig. 2).
Fig. 2 Valores da freqncia mediana para os msculos deltide mdio (DM) e trapzio superior (TS) pr e ps-interveno referente ao grupo 1 cirurgia recente (*p< 0,0001).

Efeito do treinamento no grupo 2 (cirurgia tardia)


A anlise da varivel envoltria no normalizada (ENN) nos msculos DM e TS pr e ps-interveno no grupo considerado tardio apresentou um aumento significativo p < 0,0001, Fig. 5).

32 Fig. 5 Valores da ENN para os msculos deltide mdio (DM) e trapzio superior (TS) pr e ps-interveno referente ao grupo 2 cirurgia tardia (*p<0,0001).

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Os valores referentes a goniometria do grupo considerado tardio tambm apresentaram uma diferena significativa para os movimentos de flexo (**p<0,001), abduo (***p < 0,002), rotao interna (******p < 0,0006) e rotao externa (*****p < 0,0003) no apresentando significncia (p > 0,05) o movimento de extenso (Fig. 8).
Fig. 8 Resultado da goniometria pr e ps-interveno no grupo 2 cirurgia tardia, no apresentando significncia (p>0,05) apenas no movimento de extenso (**p<0,001; ***p<0,002; *****p<0,0003; ******p<0,0006).

Os valores referentes freqncia mediana para o grupo considerado tardio, no apresentou significncia (p > 0,05, Fig. 6).
Fig. 6 Valores da freqncia mediana para os msculos deltide (DM) e trapzio (TS) pr e ps-interveno referente ao grupo 2 cirurgia tardia (p>0,05).

Discusso
A eletromiografia amplamente utilizada em pesquisas que envolvem o movimento humano, as quais visam esclarecer como o sistema nervoso central controla a contrao muscular, sendo apontada em vrios estudos [10,14] como sendo um mtodo eficaz na identificao da atividade muscular do complexo do ombro aps a PNF, justificando sua utilizao neste estudo. Estudos realizados por meio da EMG de superfcie, para avaliao do padro de ativao das trs pores do msculo deltide, apresentaram maior semelhana no padro de ativao as pores mdia e anterior, desempenhando importante papel na abduo do brao [15]. Com base nestes dados, optou-se neste experimento pela colocao do eletrodo apenas na poro mdia do deltide. So vrios os tipos de eletrodos existentes para a anlise eletromiogrfica, sendo alguns invasivos. O eletrodo de superfcie pode ser utilizado em msculos superficiais, tendo como principal vantagem a facilidade na colocao e o conforto do paciente, por tratar-se de uma tcnica no invasiva [16]. A opo da utilizao de eletrodos de superfcie, possibilitou a execuo deste estudo, visto que contraindicado qualquer interveno invasiva no membro homolateral a cirurgia de cncer de mama. De Luca [13] defende a fixao dos eletrodos diferenciais de superfcie de deteco perpendicular s fibras musculares, no ventre muscular, entre o ponto motor e o tendo. Consideram, com base em pesquisas anteriores, que esta tcnica est menos sujeita a erros sistemticos, sendo por esse motivo a tcnica utilizada neste estudo.

Os resultados da clula de carga para o grupo considerado tardio se mostrou estatisticamente significativo (p < 0,0001). Portanto a fora gerada na avaliao ps-interveno foi maior se comparada com a avaliao pr-interveno (Fig. 7).
Fig. 7 Valores da clula de carga pr e ps-interveno referente ao grupo 2 cirurgia tardia (*p<0,0001).

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

33

O comando verbal e a resposta muscular esto intimamente relacionados, ou seja, quanto mais alto e firme for o comando verbal, melhor ser o desempenho do paciente quanto contrao muscular desenvolvida, dependendo tambm de outros fatores como, por exemplo, sexo, idade, condio fsica e personalidade do indivduo em avaliao [17,18]. Para a execuo das anlises, houve uma grande preocupao com a reproduo exata dos movimentos necessrios para coleta de dados, sendo que o comando verbal foi utilizado com este intento. A repetio outra forma de diminuir a diferena entre os resultados. Trs repeties so consideradas suficientes para a padronizao dos dados [19,20], e so normalmente utilizadas [21], visto que em experimentos, nos quais so testadas vrias situaes, a realizao de um nmero maior de repeties levaria fadiga muscular dos voluntrios. De acordo com Gertz et al. [22], a fora desenvolvida por um msculo em contrao, depende da excitao neural que lhe aplicada. Assim a EMG, ao medir o nvel de excitao, pode ser utilizada como um indicador de fora, sendo impossvel, porm, graduar qual a fora aplicada sendo possvel, apenas, determinar com boa preciso a diferena no nvel de atividade mioeltrica e conseqentemente a variao da fora aplicada. Neste contexto, a EMG pode ser utilizada para avaliao da eficcia de diferentes protocolos propostos [16,23]. A atividade eltrica muscular no d informaes concernentes fora dos msculos ou ao tipo de contraes que ocorrem. Contudo a adio de transdutores de fora, ou algum outro tipo de dispositivo de medida ao sistema de registro, permite a documentao simultnea desses dados. Por este motivo foi acoplada a clula de carga ao eletromigrafo. descrito na literatura, alguns tipos de eletrogonimetros, semelhantes aos modelos convencionais usados em estudos, nas mais diversas situaes funcionais, sendo reconhecido pela sua credibilidade e acurcia durante as avaliaes dos movimentos [24,25]. Desta forma, optou-se pela utilizao do eletrogonimetro, a fim de se obter um posicionamento mais preciso no momento da avaliao. Durante a execuo da EMG, todos os procedimentos necessrios padronizao foram contemplados. Previamente ao tratamento dos dados, os sinais foram analisados individualmente, por amostragem, e os resultados demonstraram que o traado eletromiogrfico apresentava-se dentro dos padres de normalidade. A literatura tem apontado para a importncia dos exerccios na reabilitao aps cirurgia do cncer de mama. Estudos determinaram o efeito da imobilizao do ombro psmastectomia radical, sugerindo que a prtica dos exerccios deve iniciar por volta do 5 dia ps-operatrio, para evitar a formao de seroma e disfuno do ombro [26].

Em relao mobilidade do ombro, Tengrup et al. [27] referem que um nmero considervel de mulheres que so submetidas ao tratamento cirrgico da mama desenvolve, tanto objetiva como subjetivamente, problemas no brao, e que tais problemas deveriam ser identificados no seguimento de rotina. Chamam ainda ateno ao fato de que estas alteraes deveriam ser diagnosticadas o mais cedo possvel, a fim de iniciar precocemente o tratamento, evitando assim, problemas futuros com o brao. A perda de movimento na articulao do ombro homolateral cirurgia associado fraqueza dos msculos, uma das complicaes ps-mastectomia mais comuns, apontando para a grande necessidade da prtica de exerccios com os membros superiores, podendo ser iniciados de forma leve logo aps a retirada do dreno [28]. Baseados em estudos realizados, Na et al. [29] concluram que a recuperao da funcionalidade do complexo do ombro ps-mastectomia, depende de um bom programa de reabilitao e de preferncia iniciado precocemente. Existem evidncias suficientes para afirmar que os exerccios so efetivos como recurso para manter ou melhorar a independncia funcional em pacientes psmastectomia [30]. O objetivo do exerccio no somente restabelecer a funo articular, mas tambm estimular a circulao venosa e linftica [31]. Os exerccios tm um papel importante na preveno do linfedema, principalmente, se iniciados precocemente podendo ajudar a desenvolver canais linfticos colaterais nas regies de ombros e escpulas, assumindo o trabalho dos canais lesados pela cirurgia. Os exerccios tambm podem funcionar como bomba nestes canais, e auxiliar a recuperao da fora muscular [32]. As voluntrias deste estudo no eram portadoras de linfedema, pois a presena deste poderia interferir na coleta de dados. Estudos recomendam que deve ser evitado qualquer movimento vigoroso, repetitivo e contra resistncia, no entanto no h nenhuma evidncia comprovada que possa sugerir que tais atividades possam levar a um desenvolvimento ou piora do quadro [33]. Brennan & Miller [34], realizando uma reviso de literatura sobre avaliaes e opes de tratamento psmastectomia, afirmam que o exerccio fsico melhora a flexibilidade, a fora muscular, a capacidade aerbia, ajuda a paciente a voltar ao nvel funcional mais rpido, e sugerem ainda que os exerccios precisam ser individualizados para alcanar as necessidades de cada paciente. Desta forma, pde-se identificar melhora na capacidade funcional do brao homolateral cirurgia atravs da goniometria, onde foi percebido um maior benefcio da PNF no grupo considerado recente principalmente para o movimento de flexo. Podemos inferir, que a resistncia tecidual imposta pela extensa cicatriz pode ter influenciado na eficincia do ganho de flexibilidade no

34

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

movimento de extenso. Box et al. [35] constataram atravs de estudos a recuperao da movimentao da articulao do ombro, em especial a abduo e flexo anteriormente diminuda, devido cirurgia de cncer de mama. Descrevem ainda a importncia da interveno fisioteraputica nos primeiros meses ps-mastectomia. Esta interveno envolve a movimentao do membro, bem como cuidados com a pele, principalmente da cicatriz. Estudos utilizando a PNF para tratar paciente psmastectomia radical modificada, com restrio da amplitude de movimento de ombro no ps-operatrio tardio, obteve melhora significativa dos movimentos referentes cintura escapular permitindo paciente a realizao das atividades funcionais bem prximas do normal [36]. Este fato foi observado neste estudo, atravs de depoimentos das voluntrias de ambos grupos que relataram maior facilidade para realizao de suas tarefas dirias. Os exerccios que envolvem resistncia ou carga desde que, no excessiva, e sempre respeitando os limites de cada paciente podem estar influenciando de forma positiva a reabilitao desta, promovendo um aumento da fora muscular no membro envolvido, conseqentemente facilitando suas atividades de vida diria. A maioria das tcnicas de PNF desenvolve-se a partir do conhecimento dos efeitos da resistncia. Apesar de Kabat e outros terem utilizado o termo mximo para descrever a quantidade apropriada de resistncia, vrios instrutores atuais do mtodo, consideram os termos tima ou apropriada, mais precisos. A quantidade de resistncia aplicada durante uma atividade deve estar de acordo com as condies do paciente e com os objetivos da atividade [9]. No estudo, durante a resistncia imposta, foi observado o limite de cada voluntria, dada sua condio fsica. Enfatizando a importncia da prtica de exerccios na reabilitao ps-mastectomia, foi utilizado neste estudo a PNF, justamente por ser uma tcnica bastante eficiente para o ganho de ADM, fora muscular e melhora da coordenao [9]. Aps estudos comparando os efeitos da PNF e de alongamento esttico, foi concludo que a PNF foi mais eficiente resultando em aumento de fora e flexibilidade dos msculos do complexo do ombro em um grupo de atletas [37]. Godges et al. [38] concluram aps estudos utilizando como tratamento a PNF, melhora imediata na amplitude de movimento e posteriormente da fora em pacientes com desordens na articulao do ombro. Com o auxlio da clula de carga foi possvel verificar o aumento da fora de 52% no grupo recente e 43% no grupo tardio. Este ganho de fora deve estar relacionado com o treinamento com resistncia, bem como a adaptao neural, que para BemBen & Murphy [39], a resistncia

imposta na PNF, envolve estmulo suficiente para incrementar a fora tanto no membro treinado, como no contralateral. No mesmo estudo, os autores ainda observaram que esse efeito ocorre tanto em mulheres jovens (20 anos), quanto em mulheres idosas (58 anos). Estas observaes vo de encontro, com o que diversos autores descrevem sobre o bom prognstico de intervenes fisioteraputicas iniciadas precocemente. No entanto difcil encontrar na literatura quais atividades teriam melhor indicao nestes casos, necessitando de mais estudos de carter comparativo entre diferentes protocolos de tratamento, como tambm de uma maior investigao eletromiogrfica em mulheres mastectomizadas, com o intuito de investigar suas debilidades motoras. Com a PNF possvel obter um aumento da extenso ativa do movimento, fortalecer a musculatura, produzir um correto direcionamento do movimento, e ainda reduzir a fadiga. O alongamento muscular tambm beneficiado por estar ocorrendo de forma ativa, sendo mais efetivo e rpido, alm de trabalhar com padres de fcil reproduo.

Concluso
O tratamento baseado na PNF para a mulher submetida a mastectomia se mostrou eficiente, o que fornece subsdios para que outros profissionais da rea faam uso da mesma tcnica como protocolo, e que novas pesquisas sejam feitas sobre o assunto devido sua escassez. Alm de ter se mostrado eficiente, uma interveno de baixo custo e de fcil aplicao, podendo ser realizada em qualquer clnica possibilitando em pouco tempo bons resultados.

Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer/ INCA Coordenao de Programas de Controle do Cncer/Pro-ONCO. Cncer no Brasil: dados de registro de Base Populacional. Rio de Janeiro. INCA/PROONCO 2003. 2. Mamede M. V. Reabilitao de mastectomizadas: um novo enfoque assistencial. Ribeiro Preto: USP, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto; 1991. p.140. 3. Haid A, Kuen T, Konstantiniuk P, Koberle R. Shoulder arm morbidity following axillary dissection and sentinel node only biopsy for breast cancer. EJSO 2002;28:705-10. 4. Nagel P H, Bruggink E D, Wobbes T, Strobe L J. Arm morbidity after complete axillary lymph dissection for breast cancer. Acta Chir Belg 2003;103(2):212-6. 5. Torrezan RZ, Santos CC, Conde DM, Brenelli HB. Preservao do nervo intercostobraquial na linfadenectomia axilar por carcinoma de mama. Rev Bras Ginecol Obstet 2002;24(4). 6. Voogd AC, Ververs JM, Vingerhosts AJ, Roumen RM, Coebergh JW et al. Lymphoedema and reduced shoulder function as indicators of quality of life after axillary lymph

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005


node dissection for invasive breast cancer. Br J Surg 2003;90(1):76-81. 7. Petruseviciene D, Krisciunas A, Sameciene J. Efficiency of rehabilitation methods in the treatment of arm lymphedema after breast cancer surgery. Medicina (Kaunas) 2002; 38(10):1003-8. 8. Prado MAS. Aderncia ao exerccio fsico em mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama. [Dissertao] Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem; 1991. 9. Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF: Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva. So Paulo: Manole; 1999. 10. Sullivan PE, Portney LG. Eletromyographic activity of shoulder muscles during unilateral upper extremity proprioceptive neuromuscular facilitation patterns. Phys Ther1980;60:283-8. 11. Basmajian JV, De Luca CJ. Muscle Alive their functions revealed by electromyography. 5 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1985. 516p. 12. Hoppenfeld S. Propedutica ortopdica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; 1980. p. 20-25. 13. De Luca CJ. The use of surface electromyography in biomechanics. J Appl Biomech 1997;13:135-63. 14. Uhl TL, Carver TJ, Mattacola CG, Mair SD, Nitz AJ. Shoulder musculature activation during upper extremity webearing exercise. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33:109-17. 15. Kronberg M et al. Muscle activity and coodination in the normal shoulder-Na electromyographic study. Clin Orthop Relat Research 1990;257:76-85. 16. Soderberg GL, Cook TM. Electromyography in biomechanics. Phys Ther 1994;64: 1813-8. 17. Johansson CA, Kent BE, Shepard BF. Relationship between verbal command volume and magnitude of muscle contraction. Phys Ther 1993;63(8):1260-5. 18. Mc Nair PJ et al. Verbal encouragement: effects on maximum effort voluntary muscle action. Br J Sports Med 1996;30(3):243-5. 19. Yang JF, Winter DA. Electromyographic amplitude normalization methods: improving their sensitivity as diagnostic tools in gait analysis. Arch Phys Med Rehabil 1984;65(9), 517-21. 20. Mathiassen SE, Winzel J, Hagg GM. Normalization of surface EMG amplitude from the upper trapezius muscle in ergonomic studies A review. J Electromyogr Kinesiol 1995;5(4):197-226. 21. Arajo RC, Amadio AC. Anlise biomecnica da ativao das pores superficiais do m. quadrceps femoral durante contraes excntrica e concntrica. Rev Bras Fisioter 1996;1(1):13-20. 22. Gerts LC, Loss JF, Ribeiro JLD, Zaro MA. Sensibilidade da eletromiografia na medio de variao de fora. Anais do IIV Congresso Brasileiro de Biomecnica 1997. p.146-51. 23. Wolf SL, Edwards DI, Shutter LA. Concurret assessment of muscle activity: a procedural approach to assess treatment goals. Phys Ther 1996;66:218.

35
24. Hansson GA, Balogh I, Ohlsson K, Rylander L, Skerfving S. Goniometer measurement and computer analysis of wrist angles and movements applied to occupational repetitive work. J Electromyogr Kinesiol 1996;6(1):23-35. 25. Coury HG, Lo JA, Kumar S, Effects of progressive levels of industrial automation on repetitive movements of the wrist. Int J Ind Ergonom 2000;25(6):587-95. 26. Dawson I, Stam L, Heslinga JM, Kalsbeek HL. Effect of shoulder immobilization on wound seroma and shoulder dysfunction following modified radical mastectomy: a randomized prospective clinical trial. Br J Surg 1989;76:311-2. 27. Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Cristiansson I, Laurin M. Arm morbidity after-breast conserving therapy for breast cancer. Acta Oncologic 2000;39(3):393-7. 28. Chen SC, Chen MF. Timing of shoulder exercise after modified radical mastectomy: prospective study. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1999;22(1):37-43. 29. Na YM, Lee JS, Park JS, Kang SW, Lee HD et al.. Early rehabilitation program in postmastectomy patients: a prospective clinical trial., Yonsei Med J 1999;40(1):1-8. 30. Ricieri DV. Efeitos, aplicaes e resultados da terapia por exerccios em oncologia: uma reviso de literatura. Reabilitar 2001;11:33-44. 31. Camargo MC, Marx AG. Reabilitao fsica no cncer de mama. 1ed. So Paulo: Rocca; 2000. 32. Price J, Purtell J R. Prevention and treatment of lymphedema after breast cancer. Am J Nurs 1997;97 (9):34-7. 33. Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical prectice guidelines for the care and treatment of breast cancer: lymphedema. CMAJ 2001;2(164):191-9. 34. Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options ans review of the curretn role and use of compression garments, intermitent pumps, and exercise in the management of lymphedema. Cancer 1998;83 (12):2821-27. 35. Brondi LAG. Anatomia cirrgica para o cncer de mama. Revista Brasil Mastologia 1998;8:86-8. 36. Kurban IZ, Lima WC. Tratamento fisioteraputico tardio em mastectomizadas. Fisioter Mov 2003;16(1):29-34. 37. Funk DC, Swank AM, Mikla BM, Fagan TA, Farr BK. Impact of prior exercise on hamstring flexibility: a comparison of proprioceptive neuromuscular facilitation and static stretching. J Strength Cond Res 2003;17(3):489-92. 38. Godges JJ, Mattson-Bell M, Thorpe D, Shah D. The immediate effects of soft tissue mobilization with proprioceptive neuromuscular facilitation on glenohumeral external rotation and overhead reach. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(12):713-8. 39. Bemben MG, Murphy RE. Age related neural adaptation following short term resistance training in women. J Sports Med Phys Fitness 2001;41:291-9.

36

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original Intervenes fisioteraputicas e podolgicas nos ps de idosos podem proporcionar marcha mais segura
Physical therapy and podologic interventions in feet of elders can provide safer gait
Maria Lucia Bergamini Mitsuichi*, Sada Gracia Jamussi**, Emerson Fachin Martins, M.Sc.*** *Fisioterapeuta graduada pela UNISANTANNA e Tcnica em Podologia pelo SENAC, **Fisioterapeuta graduada pela FCNM, Mestranda em Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie e Coordenadora do Curso de Fisioterapia da UNISANTANNA, *** Fisioterapeuta graduado pela UFSCar, Doutorando e Mestre em Neurocincias e Comportamento pela USP e Professor no Curso de Fisioterapia da UNISANTANNA

Resumo
Dentre as condies geradoras de incapacidades que podem contribuir para um declnio da qualidade de vida na populao idosa toma destaque a instabilidade postural. Resultado de fatores envolvendo muitos sistemas orgnicos no processo de envelhecimento, a instabilidade postural favorece quedas que, juntamente s suas conseqncias, representam um problema crescente grande maioria dos idosos. O objetivo deste trabalho foi avaliar os ps de uma determinada populao idosa, descrever as anomalias encontradas e mostrar evidncias de que o cuidado com os ps pode influenciar na marcha do idoso e, conseqentemente, melhorar sua qualidade de vida. Sujeitos foram divididos, de forma aleatria, em dois grupos sendo um formado por idosas submetidas ao protocolo de tratamento, uma vez por ms, durante sete meses constituindo o grupo tratado, e outro por idosas que neste mesmo perodo no receberam nenhum tipo de tratamento constituindo o grupo controle. Ambos os grupos foram avaliados e reavaliados aps o mesmo perodo de sete meses. Os resultados obtidos demonstram que o tempo gasto na marcha para realizao do percurso aumentou cerca de 1 minuto mantendo o comprimento da passada para o grupo controle, enquanto uma reduo no tempo de realizao do percurso associado a aumento no comprimento da passada foi observada no grupo tratado. Desta forma, podemos concluir que as idosas, aps receberem cuidados especficos, caminharam com mais rapidez e segurana.
Palavras-chave: idoso, marcha, qualidade de vida.

Abstract
Among conditions of incapacities that can contribute for a decline of the quality of life in elderly population takes highlight to the posture instability. Resulted of factors involving many organic systems in the elderly process, posture instability favors falls that, jointly to their consequences, represent a growing problem to the large majority of the elders. The aim of this work was to evaluate the feet of a determined elderly population, describe the anomalies found and show evidences that feet can influence the gait of the elder and, consequently, to improve their quality of life. Subjects were randomly divided in two groups one formed by elders submitted to the treatment protocol, once a month, during seven months constituting the treated group, and another by elders that in this same period did not receive any kind of treatment constituting the control group. Both groups were evaluated before and after the same period of seven months. The results showed that the time spent in the gait for achievement of the trajectory increased around 1 minute maintaining the step length for the control group while reduction in the time of performance of the trajectory associated with increase in the step length was observed in the treated group. This, we conclude that the elders, after receiving specific care, walked with more quickness and security.
Key-words: elderly, gait, quality of life.

Recebido 21 de julho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Emerson Fachin Martins, Avenida Antnio Frederico Ozanan, 9200, casa 216, Jardim Shangai 13214206 Jundia SP, Tel: (11) 6221-8000, E-mail martinse@usp.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

37

Introduo
Embora estejamos vivendo mais e melhor, o processo de envelhecimento normal traz consigo alteraes e redues graduais de capacidades dos diversos sistemas do organismo humano. O processo de envelhecimento no , por si s, incapacitante, porm, uma parcela significativa da populao idosa desenvolve disfunes ou incapacidades freqentemente associadas no somente perda progressiva das funes orgnicas, mas tambm s mltiplas condies mrbidas que podem estar relacionadas terceira idade. Assim, o envelhecimento mostra-se um processo complexo que envolve muitas variveis, tais como fatores genticos, ambientais, aqueles relacionados s peculiaridades da biologia celular e sua influncia na qualidade funcional de tecidos e rgos [1]. Muitas alteraes no sistema msculo-esqueltico que so relevantes para a deambulao, ocorrem com o envelhecimento. Clinicamente, uma evidncia predominante a reduo da flexibilidade geral. Essa constatao, bem como as alteraes que acontecem nas cartilagens e nas superfcies articulares, podem levar a alteraes posturais que sero refletidas na marcha [2]. A capacidade de deambulao tambm est relacionada a outros indicadores. Por exemplo, a deambulao dependente e a segurana diminuda durante as atividades da marcha, so motivos comuns para a internao em casas geritricas ou outras instituies residenciais. Um grande percentual de quedas ocorre nos idosos enquanto eles caminham e podem ser atribudas a vrios fatores. Algumas quedas resultam em leso. As estimativas sugerem que at 25% daqueles que so admitidos em um hospital por causa de uma fratura de quadril morrero dentro de 1 ano [3]. Tambm constituem fatores de risco para quedas algumas das alteraes prprias do p geritrico. Dentre estas alteraes possuem destaque as unhas mal aparadas, hlux valgo, calosidades, onicomicoses que, principalmente, envolvem modificaes que evoluem com alteraes trficas da unha e espessamento do leito ungueal e, ainda, deformidades em artelhos como os observados na sobreposio e presena de garra. Estas caractersticas parecem interferir no uso de calados que acabam por provocar dor ou alteraes da informao proprioceptiva do p em contato com o solo, que resultaria em m qualidade da marcha com instabilidades e predisposio s quedas [4]. Alm da alta mortalidade, as quedas apresentam tambm alta morbidade, representada pelas seqelas das leses ou fraturas delas decorrentes, ou mesmo pelo medo de cair novamente, que podem funcionar como um grave

limitante funcional levando o indivduo idoso aos diferentes nveis de dependncia [1,5]. Desta forma, o objetivo deste estudo foi observar a qualidade do p de idosos e se o tratamento para estas condies podem proporcionar melhoras no padro de marcha, visualizadas por parmetros temporal e espacial, em idosos submetidos a protocolo de tratamento para os ps.

Material e mtodos Sujeitos


Participaram deste trabalho 10 (dez) mulheres voluntrias, com idade acima 65 anos. Todas as participantes deram o consentimento de sua participao no estudo por meio de autorizao formal registrada em termo de consentimento particular em regularidade com as normas do Comit de tica. Foram considerados critrios absolutos de excluso, as situaes em que houvesse presena de amputao de qualquer nvel nos membros inferiores, presena de afeco neurolgica com comprometimento da marcha ou da mobilidade geral e utilizao de quaisquer meios auxiliares de marcha por quaisquer motivos. A figura 1 mostra o aspecto geral do p geritrico avaliado neste estudo.
Fig. 1 Fotografia mostrando aspecto geral do p geritrico que foi avaliado neste estudo.

Protocolo experimental
Definidos os participantes, estes foram aleatoriamente submetidos ou no ao protocolo de

38

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Fig. 2 Fotografia mostrando plataforma de teste com 4 metros de comprimento aps a impresso das pegadas formadas pela impregnao de talco na sola dos ps de idoso submetido ao protocolo experimental. A reta pontilhada (a) perpendicular s retas paralelas tangenciais ao extremo anterior (b) e posterior (c) da pegada imediatamente frente no esquema mostram o procedimento realizado para registro do comprimento da passada.

tratamento aps a avaliao. Assim, foram formados, respectivamente, os grupos tratado (n = 5) e controle (n = 5). Todas as voluntrias foram submetidas a uma avaliao dos ps para constatao das possveis alteraes descritas na introduo. As idosas includas no grupo controle que foram avaliadas no mesmo perodo das integrantes do grupo tratado, s foram reavaliadas 7 (sete) meses aps a avaliao inicial, no tendo neste perodo participado de qualquer tratamento especfico. Aps avaliao dos parmetros definidos no prximo item, o grupo tratado foi submetido a tratamento mensal que seguia protocolo, em seqncia, de higienizao e assepsia de ambos os ps, corte e polimento de todas as unhas, colocao de rteses em unhas encravadas, debridamento em reas de hiperqueratoses, remoo de calos dorsais e calos plantares, massagem e manipulao dos ps e tornozelos e por fim a drenagem linftica na regio dos ps e tornozelos. Passado 7 (sete) meses de uma aplicao mensal do protocolo descrito acima, as participantes do grupo tratado foram reavaliadas seguindo os mesmos parmetros de registro utilizados na avaliao inicial que sero descritos a seguir.

Parmetros registrados
Alm da inspeo qualitativa, parmetros temporais e espaciais foram tambm registrados por meio de tcnicas de plantigrafia. Os parmetros registrados na plantigrafia foram por ns definidos como temporal, que correspondeu ao tempo de durao para realizao da marcha na plataforma de teste, e como espacial, que consistiu na medida em metros do comprimento da passada. As voluntrias foram orientadas a andar normalmente sem aumentar ou diminuir a velocidade durante o percurso da plataforma. A durao da marcha foi registrada por meio de cronmetro Kenko, modelo profissional, com disparo manual, durante um percurso demarcado de 4 metros. A medida do comprimento da passada foi possvel por registro indireto das pegadas produzidas durante o percurso, pela sola dos ps das participantes que foram previamente impregnadas com talco comercial em uma passadeira de material EVA (Etil Vinil Acetato) de cor preta para melhor visualizao. As medidas foram coletadas sempre em superfcie plana, em linha reta no havendo obstculos. O comprimento da passada correspondeu a valor em metros do comprimento de uma reta perpendicular as retas paralelas que tangenciavam o extremo anterior de uma pegada com o extremo posterior da pegada a sua frente. O procedimento realizado est esquematizado na figura 2. Todos os testes foram realizados pelo mesmo indivduo sob as mesmas condies para garantir uniformidade.

Anlise estatstica
Coletadas as medidas, os dados foram processados e analisados por grupo por meio de estatstica descritiva das medidas de posio e disperso. Em seguida, para comparao entre os grupos controle e tratado os dados foram analisados pelo teste-t de Student para amostra dupla pressupondo varincias iguais. Para a comparao entre antes e aps o tratamento, os dados foram analisados pelo teste-t de Student para amostra dupla pressupondo varincias desiguais. Os resultados das comparaes foram considerados desigualdades significativas se p < 0,05 e foi considerada tendncia a desigualdades se 0,1 > p > 0,05.

Resultados
Pela anlise qualitativa foi observado que 70% de todas as participantes de ambos os grupos negavam quaisquer alteraes nos ps. Entretanto 50% destas possuam uma ou mais alteraes. A primeira tomada de dados foi feita em igualdade de condies, ou seja, nenhuma das pacientes havia recebido qualquer tratamento, ou foi orientada a faz-lo. Aps os 7 (sete) meses, na reavaliao, observamos que no grupo controle houve um aumento nas alteraes prprias do p geritrico que foram observadas na avaliao inicial, ou seja, os ps no grupo controle apresentavam

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

39 Fig. 4 Comportamento espacial da marcha pela aplicao do protocolo de tratamento em idosos dos grupos controle e tratado durante a avaliao e na reavaliao. Teste estatstico detectou diferenas significativas (p < 0,05) representadas por & para comparaes entre os grupos e # para comparaes entre o perodo de avaliao.

reas maiores de ressecamento, calosidades mais espessadas e a marcha qualitativamente menos eficiente. O grupo tratado no entanto apresentava um quadro de melhora em relao hidratao dos ps, a unhas estavam menos espessadas e as calosidades diminudas. Pela comparao dos dados de durao da marcha ao desenvolver o percurso foi possvel observar que entre controles e tratados, por ocasio da avaliao, os grupos gastaram o mesmo tempo para desenvolver a tarefa, contudo, na reavaliao, os grupos se comportaram de maneira diferente. No grupo controle, o valor mdio do tempo de marcha no incio do protocolo era de 5,94 1,14 min (mdia desvio padro minutos). Na reavaliao, o teste estatstico detectou um acrscimo significativo e o grupo controle gastou 6,08 1,21 min. No grupo tratado ocorreu o inverso, o valor mdio inicial era de 6,26 0,58 min e, na reavaliao, o tempo mdio gasto decresceu, significativamente, para 5,04 0,85 min. O grfico na figura 3 mostra o comportamento temporal descrito entre os grupos.
Fig. 3 Comportamento temporal da marcha pela aplicao do protocolo de tratamento em idosos dos grupos controle e tratado durante a avaliao e na reavaliao. Teste estatstico detectou diferenas significativas (p < 0,05) representadas por & para comparaes entre os grupos e # para comparaes entre o perodo de avaliao.

Discusso
Para entender melhor o processo de envelhecimento do p, enquanto estrutura, optamos por estudar o envelhecimento normal, pelo fato de no existir literatura especfica de como seria o processo de senescncia do p. As alteraes relacionadas ao p da pessoa idosa so em geral, de carter estrutural, mas, em sua evoluo, acabam por comprometer o desempenho funcional do indivduo em vrios nveis. As alteraes encontradas no p do idoso so de grande relevncia e interesse para a prtica clnica, uma vez que podem determinar conseqncias nefastas, que vo desde a instalao de incapacidade pelo comprometimento da mobilidade at o favorecimento de quedas e seqelas, colocando em risco a independncia desses idosos [1]. Um dado interessante que as pacientes que fizeram parte deste estudo negaram ter quaisquer alteraes referentes aos ps e no entanto mais de 70% delas as possuam. Este achado pode se justificar, pela idia errada que se tem de que tais alteraes no constituem processos patolgicos e que fazem parte do envelhecimento normal [6,7]. O alto ndice de alteraes nos ps, mesmo sem queixas dolorosas, pressupe que h uma certa desconsiderao da populao em relao sade dos ps. Nos idosos, o problema se agrava devido aos fatores incapacitantes que acompanham o processo de envelhecimento, fazendo com que os indivduos idosos dependam de outras pessoas para cuidarem de seus ps ou o faam de forma precria. Assim parece importante a preocupao com o cuidado dos ps no idoso. Segundo Tinetti et al. [8], quer seja na

Da mesma forma que na anlise da varivel temporal, a mdia do comprimento da passada, varivel espacial, foi a mesma para os dois grupos. Entretanto, na reavaliao, os grupos mostraram mdia de passada significativamente diferente. O controle manteve o comprimento da passada na reavaliao de 0,51 0,13 m. Entretanto, o grupo tratado que realizava passada de 0,48 0,05 m na avaliao, na reavaliao, aumentou significativamente o comprimento do passo para 0,63 0,08 m. O grfico na figura 4 mostra o comportamento espacial descrito entre os grupos.

40

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

presena de alteraes proprioceptivas, na presena de alteraes biomecnicas, ou em ambas situaes, o resultado final o comprometimento da adequao do p ao solo. Em outras palavras, quaisquer fatores que interfiram nessa relao podem ser desencadeantes das quedas. Robbins et al. [9] mostra evidncias de que a melhora da retroalimentao das informaes proprioceptivas garantem maior estabilidade postural ao idoso com repercusso na qualidade da marcha. Encontramos uma relao favorvel entre a remoo de calosidades plantares, corte de unhas e cuidados fisioteraputicos com a melhora no tempo de marcha para a realizao de um percurso e o aumento no comprimento da passada. Entendemos que a remoo de placas de hiperqueratoses alm de diminuir a dor aumenta a sensibilidade plantar, melhora a propriocepo e proporciona maior segurana no ato de deambular. Aliado a isso, os recursos fisioteraputicos fornecem nutrio adequada, pela melhora do aporte sanguneo, e flexibilidade necessria para os movimentos e descargas de peso ocorridos nos ps durante a locomoo. O estudo aponta para a importncia de cuidados preventivos e observao constante nos ps dos idosos, com o objetivo de evitar o desenvolvimento de alteraes que venham a comprometer o bom desempenho das funes do p e, desta forma, promover uma marcha mais segura e melhorar a qualidade de vida para o idoso. Nossos dados demonstram que existe uma relao de melhora na qualidade da marcha influenciada pelo tratamento dos ps. Observamos que 7 (sete) meses foram capazes de promover aumentos significativos no tempo gasto para percorrer um trajeto em idosos e que o cuidado com os ps, alm de reduzir este tempo, proporcionou ao grupo realizar uma passada mais alargada. Esses dados poderiam nos dar a entender que a melhora da marcha se deu pelo fato dos participantes estarem realizando o teste na plataforma pela segunda vez, conseqentemente com mais confiana e segurana uma vez que j conhecem o teste. Entretanto, essa possvel habituao ao teste descartada. No grupo controle, no observamos alterao no comprimento da passada por ocasio da reavaliao, enquanto um aumento significativo do tempo de marcha para realizao do mesmo percurso foi evidenciado. Esta evidncia nos faz acreditar que as melhoras por ns observadas so devidas facilitao do envio de informao proprioceptiva, conforme descreve Robbins et al. [9], que foi promovida pelo tratamento.

Apesar de no encontrarmos nenhum estudo que avaliasse o p do idoso, sob a tica do protocolo estabelecido, ficou claro que cuidados simples como, o corte de unhas, remoo de calosidades e hidratao, aliados a recursos fisioteraputicos, podem auxiliar nas situaes comuns ao p do idoso, diminuindo edemas, aumentando a mobilidade da articulao talo crural e garantindo uma marcha mais segura.

Concluso
Pelos resultados podemos concluir que o p geritrico possui alteraes que podem ser impedidas ou minimizadas. Ainda, o tratamento destas alteraes, aliado a protocolos de tratamentos fisioteraputicos focados no p do idoso melhoram a velocidade de realizao da marcha e proporcionam passadas mais alargadas que garante maior segurana e que, possivelmente, contribuem para a preveno de quedas e melhora da qualidade de vida desta populao.

Referncias
1. Rocco JCP. Avaliao do p geritrico e sua relao com quedas. [Dissertao] So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina; 2000. 2. Karpman RR. Foot problems in the geriatric patient. Clin Orthop 1995;316:59-62. 3. Guccione AA, Sullivan PE, Gibbs WK. Fisioterapia geritrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 4. Tinneti ME, Speechley M. Prevention of falls among elderly. N Engl J Med 1989;320:1055-59. 5. Mitsuichi MLB, Jamussi S, Martins E.F. Educao e orientao de cuidados simples podem melhorar a vida do idoso. In: Frum Mundial da Educao So Paulo; 2004. 6. Era P, Avlund K, Jokela J. Postural balance and self-reported functional ability in 75-year-old men and woman: a crossnational comparative study.J Am Geriatr Soc 1997;45(1):21-9. 7. Evanski PM. The geriatric foot. In: JASS M. Disorders of the foot. Philadelphia: WB Saunders; 1982. p. 964-78. 8. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living en the community. N Engl J Med 1988;319:1701-7. 9. Robbins S, Waked E, McClaran J. Proprioception and stability: foot position awareness as a function of age and foot wear. Age Ageing 1995;24(1):67-72.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

41

Artigo original Comparao entre o teste de caminhada de seis minutos no corredor e na esteira rolante
Comparison of corridor and treadmill six-minute walk test
Andreza Toledo*, Karla Ribeiro*, Audrey Borghi e Silva, D.Sc.**, Dirceu Costa, D.Sc.*** *Fisioterapeutas, alunas do Curso de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, **Fisioterapeuta, Prof. Dra da Universidade Federal de So Carlos UFSCar, ***Fisioterapeuta, Prof. Dr do Curso de Mestrado em Fisioterapia da Faculdade de Cincias da Sade (FACIS) da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP

Resumo
Objetivo: Comparar a distncia percorrida, a sensao subjetiva de dispnia, saturao de oxignio (SpO2) e freqncia cardaca (FC) entre um teste de caminhada de seis minutos (TC6) no corredor (TC6C) e na esteira (TC6E). Mtodos: Foram includos no estudo 60 indivduos com diagnstico clnico e espiromtrico de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), VEF 1 40,815,01% do previsto, idade 63,67,3 anos, estveis clinicamente. Os pacientes realizaram um TC6C e um TC6E, com intervalo de 1 hora entre eles, nos quais foram orientados a percorrer a maior distncia possvel por um perodo de seis minutos, com incentivo padronizado a cada minuto. Os pacientes foram monitorados com oxmetro de pulso que mensurava FC e SpO2, sendo questionados quanto sensao de dispnia pela escala de Borg a cada 2 minutos. Utilizou-se o teste de Wilcoxon, com p < 0,05. Resultados: Observou-se maior distncia percorrida no TC6C (307,8 94,3m) quando comparado ao TC6E (235 85,5m). Para as demais variveis no foram constatadas diferenas significativas entre os dois tipos de TC6. Concluso: O maior desempenho, em distncia percorrida, no TC6C pode estar associado ao fato dos pacientes estarem menos familiarizados com a esteira.
Palavras-chave: DPOC, teste de caminhada de 6 minutos, esteira rolante, exerccio.

Abstract
Objective: To compare six-minute walk test (6MWT) using corridor (6MWTC) or treadmill (6MWTT) analysing walking distance, dyspnea sensation, oxygen saturation and heart rate. Methods: 60 patients with clinic and spirometric diagnostic of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), FEV 1 40,815,01% predicted, 63,67,3 years old, with clinical stability were included. Patients were submitted to 6MWTC and 6MWTT, with 1 hour interval, in which they were instructed to cover as much ground as possible in the six minutes, with standard incentivation words every minute. Heart rate and oxygen saturation were monitored using a oxygen saturation monitor. Every 2 minute, they were inquired about dyspnea sensation according to the Borg dyspnea scale rating. Wilcoxon test were used, with p < 0.05. Results: 6MWTC showed longer walking distance (307,8 94,3m) compared to 6MWTT (235 85,5m). No significant difference were found in the other variables comparing 6MWTC and 6MWTT. Conclusion: The better performance in the walking distance with 6MWTC could be explained by the fact of the patients to be less familiar with the treadmill.
Key-words: COPD, six-minute walk test, treadmill, exercise.

Introduo
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) definida como uma doena caracterizada por presena de obstruo ao fluxo areo progressiva, irreversvel ou parcialmente reversvel [1,2]. Sob essa denominao incluemse a Bronquite Crnica (BC) e o Enfisema Pulmonar (EP) [3]. A Bronquite Crnica caracterizada por presena de tosse produtiva por 3 meses consecutivos em 2 anos sucessivos, sem outra causa aparente. O Enfisema definido como alargamento anormal dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, acompanhado de destruio de suas paredes [1,4,5].

Recebido 3 de agosto de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Andreza Toledo, Av. So Geraldo, 631/131 Centro 14.801-210 Araraquara SP, Tel: (16) 3336-0978/ 9788-6193, E-mail: andrezatoledo@aol.com

42

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Os pacientes com DPOC possuem uma maior limitao ao exerccio quando comparados a indivduos saudveis. Uma das causas a limitao ventilatria, que devido a um grande aumento da resistncia do fluxo de ar expiratrio, levando a uma hiperinsuflao e inabilidade de sustentar os baixos nveis de ventilao, e tambm devido ao aumento da exigncia ventilatria para um dado nvel de exerccio, porque ambos, ventilao e troca gasosa esto ineficientes nesses pacientes [6,7]. Outra causa de limitao ao esforo fsico devido troca gasosa e metabolismo anormais que esses pacientes possuem. No DPOC grave, tanto a habilidade de aumentar a perfuso pulmonar e distribuir a ventilao inspirada durante o exerccio est comprometida, quanto o seu espao morto fisiolgico est freqentemente aumentado. Devido ao comprometimento da troca gasosa, um nvel crtico de estimulao ventilatria estaria agravando a dinmica de hiperinsuflao e causaria uma limitao ventilatria ao exerccio mais precoce [8,9,10]. A habilidade em percorrer determinada distncia atravs de caminhada em um dado perodo de tempo um mtodo de baixo custo, rpido e freqentemente utilizado para avaliar a tolerncia aos exerccios em pacientes com DPOC [11]. Na dcada de 60, foi desenvolvido o teste de caminhada de 12 minutos, inicialmente para pessoas saudveis e posteriormente foi adaptado para indivduos com DPOC [12]. Este teste sofreu aprimoramento e foi reduzido para 6 minutos, porm com a mesma utilidade que o teste de 12 minutos, alm de ter se demonstrado menos exaustivo para o paciente [12]. O teste de caminhada de seis minutos (TC6) considerado por alguns pesquisadores como um teste submximo, cuja finalidade de avaliar a capacidade funcional ao exerccio e a tolerncia aos esforos fsicos em pacientes com DPOC [13,14]. O TC6 um teste de fcil aplicao, interpretao, bem tolerado pelos pacientes e que mais reflete as atividades de vida diria quando comparado a outros testes [15]. O TC6 pode ser realizado em esteira (TC6E) ou em corredor (TC6C) [16]. O TC6C de fcil aplicao e no necessita de equipamento para sua realizao, deve ser aplicado em ambiente coberto para no sofrer interferncias climticas, em um corredor de pelo menos 30 metros de comprimento, pois um corredor muito curto exige que os pacientes mudem freqentemente de direo podendo reduzir a distncia percorrida [12]. O TC6E tem sido realizado como uma alternativa para do teste realizado em corredor, principalmente na inexistncia deste. Tambm uma tcnica simples de realizar, bem tolerado pelos pacientes, e apresenta a vantagem de necessitar de um espao fsico menor do que o TC6C para sua realizao, porm sua eficcia no est ainda bem definida [16,17].

Diante do exposto, justificou-se a elaborao deste estudo, com a finalidade de comparar a distncia percorrida no TC6E com o TC6C, assim como o comportamento das variveis fisiolgicas: saturao perifrica de oxignio (SpO 2), freqncia cardaca (FC) e tambm sensao subjetiva de dispnia por meio de uma escala de percepo de esforo de Borg.

Materiais e mtodos Amostra


Foram estudados sessenta indivduos de ambos os sexos encaminhados, sob prescrio mdica, para o servio de reabilitao pulmonar (RP) Unidade Especial de Fisioterapia Respiratria da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) com diagnstico clnico e espiromtrico de DPOC. Este grupo foi composto de pacientes com DPOC grave e moderada de acordo com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria (1996) [18]. Todos apresentavam estabilidade clnica, sem perodos de agudizao da doena, para que pudessem compor a amostra experimental, e foram informados sobre os objetivos desse estudo e consentiram em participar voluntariamente, assinando um termo de consentimento para a realizao do mesmo. Foram utilizados como critrios de incluso a ausncia de doenas cardiovasculares associadas, de doenas ortopdicas que impedisse a realizao dos testes e a presena de estabilidade clnica do quadro respiratrio. A Tabela I mostra as caractersticas antropomtricas e demogrficas individuais dos indivduos estudados, com relao mdia da idade, sexo, peso, altura, ndice de massa corprea (IMC), em mdias e desvios padro.
Tabela I Caractersticas antropomtricas e demogrficas dos indivduos estudados.
VARIVEIS SEXO IDADE (anos) PESO (kg) ALTURA (m) IMC (kg/m2) N = 60 30 M/30F 63,6 7,3 65,4 10,7 1,60 0,07 23,7 3,9

M: masculino; F: feminino; m: metros; kg: quilogramas; N: nmero de indivduos estudados.

Na Tabela II esto contidos os resultados espiromtricos da Capacidade Vital Forada (CVF), Volume Expiratrio Forado no primeiro segundo (VEF 1 ), Ventilao Voluntria Mxima (VVM) e Fluxo Expiratrio Forado entre 25-75% (FEF25-75%), em mdias e desvio padro da porcentagem, em litros.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Tabela II Resultados da avaliao funcional pulmonar dos indivduos estudados.
VARIVEIS CVF VEF1 VVM (l/min) FEF25-75% % 66,2 20 36,9 11,5 36,6 11,5 12,09 5,4 L 2,01 0,61 0,75 0,32 31,8 8 0,36 0,13

43

Teste de Caminhada de Seis Minutos na esteira rolante (TC6E)


O TC6E foi realizado em uma esteira rolante e as mesmas medidas empregadas no TC6, foram obtidas com o mesmo equipamento e pelo mesmo avaliador. O TC6E consistiu de uma caminhada de seis minutos, sendo que a velocidade da esteira foi aumentada a pedido do paciente, o qual semelhante ao TC6C foi instrudo a percorrer a maior distncia possvel por um perodo de seis minutos, com incentivo tambm padronizado a cada minuto. Igualmente ao TC6C, a monitorizao foi contnua e foram registrados os valores de FC, SpO 2 e sensao subjetiva de dispnia no 2, 4 e 6 minutos . Aps o trmino do TC6E, as mesmas medidas foram realizadas no 2, 4 e 6 minutos de repouso, enquanto o paciente descansava na posio sentada.

%: porcentagem do previsto; L: litros.

Mtodos
Os pacientes usaram vestimenta adequada e foram orientados a fazer uma refeio leve com pelo menos duas horas antecedentes aos testes e abstiveram-se de exerccios vigorosos nas ltimas 24 horas precedentes aos testes. De acordo com os critrios da ATS (2002) [12], os testes deveriam ser interrompidos imediatamente, se os pacientes apresentassem dor torcica, dispnia intolervel, cimbra nas pernas, vertigem, palidez intensa, embora no tenha havido interrupo. Todos os pacientes realizaram um teste de caminhada de seis minutos no corredor e um teste de caminhada de seis minutos na esteira rolante, sendo que entre um teste e outro havia um intervalo de descanso de uma hora.

Anlise estatstica
Tanto para anlise estatstica das variveis fisiolgicas quanto para comparar a distncia percorrida entre os dois testes, foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon. O nvel de significncia utilizado foi de p < 0,05.

Resultados
Na Tabela III esto contidos os valores das mdias e desvio padro das respostas fisiolgicas (FC, SpO2) e a sensao subjetiva de dispnia, assim como a distncia percorrida em metros, tanto no TC6C quanto no TC6E.
Tabela III Valores das mdias e desvio padro dos valores das variveis fisiolgicas, distncia percorrida e sensao de dispnia no TC6C e no TC6E, bem como resultados estatsticos entre os dois testes.
VARIVEIS FC (bpm) Dispnia SpO2 (%) Distncia percorrida (m) TC6C 119,213,9 1,41,1 86,67,1 307,894,3 TC6E 116,112,3 1,61,4 91,34,2 235,085,5 WILCOXON (p<0,05) NS NS NS p<0,000047*

Teste de Caminhada de Seis Minutos no corredor (TC6C)


O TC6C foi realizado num corredor plano de 30 metros de comprimento e 1,5 metros de largura, demarcados a cada 3 metros. Antes de iniciar o TC6 foram medidas a presso arterial sistlica (PAS), presso arterial diastlica (PAD) por meio de um estetoscpio Diasist e esfigmomanmetro BD, pelo mtodo auscultatrio indireto , a freqncia cardaca (FC), a saturao perifrica de oxignio (SpO2) por meio de um oxmetro de pulso porttil da marca NONIN e, a sensao subjetiva de dispnia por meio da escala de percepo de esforo de Borg. O TC6C consistiu de uma caminhada na qual o paciente foi orientado a percorrer a maior distncia possvel por um perodo de seis minutos, com incentivo padronizado a cada minuto [12]. Os pacientes foram acompanhados pelo avaliador durante os seis minutos, com monitorizao contnua da SpO 2 , e os registros dos valores de FC e sensao subjetiva de dispnia no 2, 4 e 6 minutos . Aps o trmino do teste foram realizadas as mesmas medidas no 2, 4 e 6 de repouso, enquanto o paciente descansava na posio sentada.

FC: freqncia cardaca; bpm: batimentos por minuto; SpO2: saturao perifrica de oxignio; m: metros.

Como pode ser observado nos dados da tabela III, apesar de no ter havido diferenas entre os valores fisiolgicos e nem entre a sensao subjetiva de dispnia, constatamos que os pacientes percorreram, em mdia, uma maior distncia no TC6C que no TC6E, conforme ilustra o grfico da Figura 1.

44 Fig. 1 Grfico box plot da distncia percorrida pelos pacientes no TC6C e no TC6E.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Discusso
O TC6 tem sido considerado por alguns autores como um teste submximo, que tem a finalidade de avaliar a tolerncia aos esforos fsicos em pacientes com DPOC [13]. Alm disso, tambm utilizado para avaliar efetividade de terapias como programa de RP, cirurgia redutora de volume pulmonar ou transplante de pulmo [19,20]. O TC6 simples de realizar e no requer equipamentos sofisticados de alto custo [21]. Poucos so os estudos realizados para comparar o TC6C com o TC6E. Swerts et al. [16], demonstraram um aumento significativo na distncia percorrida no TC6C quando comparado ao TC6E, e relatam que uma possvel causa para esse achado que os pacientes so mais familiarizados com caminhada em corredor do que em esteira. Stevens et al. [17] tambm demonstraram um aumento significativo na distncia percorrida no TC6C quando comparado ao TC6E, porm sugere que mais estudos sejam realizados. Embora alguns estudos apontam para uma possvel padronizao do TC6C, ainda permanecem muitas diferenas nas tcnicas de sua aplicao em diferentes centros clnicos e laboratrios de pesquisa. Alm disso, a variao de um teste realizado em esteira, desde que o paciente seja livre para alterar a velocidade, pode apresentar compatibilidade com o TC6C [22]. Ainda assim, h estudos que demonstram uma menor distncia percorrida no teste realizado na esteira [16,17], sem, contudo, referirem as condies fisiolgicas de seus pacientes, especialmente no que se referem a SpO2 e FC,

e to pouco a sensao de dispnia relatada pelos pacientes que, apesar de tratar-se de um dado subjetivo, consiste de um importante fator limitante ao exerccio fsico nos pacientes com DPOC. No constatamos diferenas fisiolgicas e nem na sensao de dispnia em nossos pacientes, entre um teste e outro (TC6C e TC6E), o que indica que qualquer outra diferena, como o caso da distncia percorrida pode ser atribudo tambm a fatores tcnicos do prprio teste. De acordo com alguns autores, como, Stevens et al. [17] e Swerts et al. [16], os pacientes com DPOC conseguiram caminhar uma maior distncia no TC6C do que no TC6E. Nossos dados esto de acordo com os achados desses autores, pois os mesmos pacientes apresentam, em mdia, mais de 60 metros percorridos no TC6C do que no TC6E. Essa diferena pode ser atribuda ao fato de que os indivduos so mais familiarizados com caminhada em solo do que em esteira, o que tambm foi relatado por Swerts et al. [16] e por Enright et al. [19]. Outro fator que pode estar relacionado a esse resultado o fato do paciente ter que solicitar o aumento da velocidade na esteira, o que pode subestimar sua real capacidade de caminhada, apesar do encorajamento verbal recomendvel nesse teste ter sido padronizado tanto no TC6C quanto no TC6E, e aplicado pelo mesmo examinador [14]. Nossos resultados indicam tambm que h necessidade de fazer uma avaliao longitudinal, envolvendo procedimentos tanto de avaliao quanto de treinamento, nos quais o uso da esteira possa ser mais adaptvel para os nossos pacientes com DPOC e que possam garantir a similaridade entre os testes.

Concluso
Com base nos nossos resultados, podemos concluir que embora ambos os testes apresentem reprodutibilidade, o TC6C ainda oferece melhor desempenho de resultados. Contudo, h que se ressaltar que entre as limitaes, de um lado o alto custo do teste na esteira e de outro a inviabilidade de um espao fsico adequado para o TC6C, especialmente em clnicas de fisioterapia, com pouco espao fsico, levam-nos a buscar novos estudos que permitam explorar com mais profundidade as diferenas e semelhanas tcnicas dos TC6, reforando a necessidade de padronizao desse teste que vem sendo progressivamente utilizado na avaliao do desempenho fsico do paciente respiratrio.

Referncias
1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;154:S77-S120.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005


2. Oliveira JCA, Jardim JRB, Rufino R. Consenso brasileiro de DPOC. J Pneumol 2000;26:2-525. 3. Costa D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu; 1999. 4. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;122:823-32. 5. Gonzalez P, Menezes AM, Jardim JR. DPOC- O prximo milnio: da epidemiologia reabilitao. Fascculo 1; 2000. 6. Casaburi R. Skeletal muscle disfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2001;33(7):625-705. 7. ODonnel, D. Ventilatory limitations in chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2001;33(7):647-655. 8. Barbara JA, Roca J, Ramirez J. Gas exchange during exercise in mild chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;144:520-5. 9. Dantzker DR, Dalonzo GE. The effect of exercise on pulmonary gas exchange in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;134:1135-9. 10. Sarmiento AR et al. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1491-7. 11. Enright P, Sherrill D. Reference equations for the sixminute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-7. 12. American Thoracic Society Statement Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7.

45
13. Silva A et al. Efeitos da suplementao oral de L-carnitina associada ao treinamento fsico na tolerncia ao exerccio em pacientes com DPOC. J Pneumol 2003;29(6):379-85. 14. Mata RQ. Os benefcios e a utilizao do exerccio aerbio na reabilitao de paciente com DPOC. Jornal da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2000. [citado 2004 jan 20]. Disponvel em URL: http://www.sbcp.com.br. 15. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorrespiratory domain. Chest 2001;119(1): 256-70. 16. Swerts P, Mostert R, Wouters E. Comparison of corridor and treadmill walking in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther 1990;70:439-42. 17. Stevens D, Elpern E, Sharma K, Szidon P, Ankin M, Kesten S. Comparison of hallway and treadmill six- minute walk tests. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1540-3. 18. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. I Consenso brasileiro sobre espirometria. J Pneumol 1996;22:105-64. 19. Enright P et al. The 6-minute walk test a quick measure of functional status in elderly adults. Chest 2003;123:387-98. 20. Marin J, Carrizo S, Gascon M, Sanches A, Gallego B, Celli B. Inspiratory capacity, dynamic hyperinflation, breathlessness, and exercise performance during the 6minute- walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1395-9. 21. Carter R, Holiday D, Nwasuruba C, Stocks J, Grothues C, Tiep B. 6-Minute Walk work for assessment of functional capacity with COPD. Chest 2003;123:1408-15. 22. Sciurba F et al. Six- minute walk distance in chronic obstructive pulmonary disease- reproducibility and effect of walking course layout and length. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1522-7.

46

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Artigo original Proposta de um mtodo de avaliao de variveis temporais da marcha usando microfones: resultados preliminares em indivduos saudveis
Proposal of an assessment method of gait temporal variables using microphones: preliminary results with healthy subjects
Christiano Bittencourt Machado*, Cssio Rodrigues Lopes**, Miriam de Castro Folly***, Andr Lus Lima de Oliveira**** *Fisioterapeuta, Programa de Engenharia Biomdica COPPE/UFRJ, **Fisioterapeuta, Clnica Fisiofriburgo, Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ, Professor de Recursos Teraputicos Manuais, Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ, ***Fisioterapeuta, Clnica Fisiofriburgo, Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ, ****Fisioterapeuta, Diretor da Clnica Fisiofriburgo, Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ, Professor de Eletroterapia e Fisioterapia Aplicada Traumato-Ortopedia e Reumatologia Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ

Resumo
A avaliao quantitativa da marcha quase sempre representa um procedimento difcil e caro, devido necessidade de equipamentos complexos e de alto custo. O objetivo desse trabalho desenvolver um algoritmo capaz de estimar as variveis temporais da marcha, assim como fornecer estatsticas bsicas, usando a gravao do som proveniente de microfones, colocados um em cada p do indivduo, uma vez que esse dispositivo pode captar o toque do calcanhar no cho no incio do passo. Para a obteno de resultados preliminares, foram recrutados indivduos aparentemente saudveis, sem nenhum distrbio locomotor visvel. Os resultados mostram uma consistncia nas estimativas. Apesar de apresentar algumas limitaes, o novo mtodo se mostra promissor, capacitando fisioterapeutas a seguir continuamente o progresso de pacientes, sem dificuldades considerveis.
Palavras-chave: marcha, tcnicas e equipamentos de medio.

Abstract
Quantitative gait assessment usually represents a hard, expensive procedure, due to the need of high-cost and complex equipments. The purpose of this study was to develop an algorithm able to estimate gait temporal variables, as well as to provide basic statistics, using the sound recording from microphones placed at each foot of a subject, since this device can capture the heel strike on the ground at step onset. In order to obtain preliminary results, it was recruited apparently healthy subjects, without any visible locomotion impairment. The results show a consistency concerning variables estimations. Although there are some limitations, the new proposed method is promising, enabling physical therapists to continuing follow up the progress of patients, without considerable difficulties.
Key-words: gait, techniques and measurement equipment.

Introduo
A anlise da marcha tem um papel fundamental no processo de reabilitao. Por exemplo, a avaliao da locomoo em pacientes ps-AVE (acidente vascular enceflico) [1-4], leso de medula espinhal [1,5,6], ou patologias ortopdicas [7] decisiva na obteno de

resultados positivos na interveno teraputica e no prognstico, uma vez que existem limitaes no suporte de peso corporal no membro afetado durante a fase de apoio da marcha, ou mesmo na fase de balano, devido a perda da funo [8]. Existem variveis que podem descrever o padro da marcha humana, e vrios mtodos para medir tais

Recebido 8 de outubro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Christiano Bittencourt Machado, Laboratrio de Ultra-Som, Programa de Engenharia Biomdica, COPPE/UFRJ Ilha do Fundo, Centro de Tecnologia, Caixa Postal 68510, 21945-970 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 9843-8059, E-mail: cbm@peb.ufrj.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

47

parmetros tm sido propostos, principalmente o uso dos complexos laboratrios de biomecnica [9,10]. O comprimento da passada e do passo, largura da base de suporte e o grau do artelho desviado para fora compem as variveis espaciais da marcha; as variveis temporais incluem a durao da passada e do passo, cadncia e velocidade. Portanto dados quantitativos podem fornecer informaes sobre as caractersticas e fatores que afetam a deambulao normal, como a idade, altura, sexo, fora muscular e aspectos cognitivos [11,12]. Apesar da importncia de sistemas de medidas na obteno desse tipo de informao, os fisioterapeutas geralmente no tm um suporte financeiro suficiente para adquirir equipamentos adequados para uma anlise cintica e/ou cinemtica. Sendo assim, o desenvolvimento de mtodos mais simples e de baixo custo mostra-se de grande valor, contribuindo na prtica diria do profissional. Diversas variveis da marcha podem ter como referncia de medida o contato do calcanhar no cho, freqentemente considerado como a primeira subunidade da fase de apoio [10,11,13]. Logo, se for possvel identificar e gravar esse momento, pode-se ento estimar aspectos temporais da locomoo. Um dispositivo que poderia detectar esses toques no cho o microfone, que representa um acessrio de baixo custo, principalmente aqueles comumente usados em microcomputadores. Sendo assim, esse estudo visa apresentar um novo mtodo para estimar variveis temporais da marcha, usando microfones-padro para microcomputadores, colocados um em cada p. Um algoritmo foi desenvolvido para fornecer dados quantitativos, como cadncia, velocidade, e durao da passada e do passo, utilizando a gravao do som enquanto o paciente caminha por uma distncia predeterminada. Para a obteno de resultados preliminares, o mtodo foi testado em indivduos aparentemente saudveis, como est descrito na seo Mtodos.

do contato do calcanhar. A figura 1 mostra o grfico de uma gravao de som de um metrnomo com um ritmo de 96 batidas por minuto (bpm). Se tambm for considerado que cada pico de magnitude positiva mxima (PMPM) pode ser um contato do calcanhar, os intervalos entre dois picos podem representar o tempo entre dois passos. A cadncia poderia ser o nmero de picos dividido pelo tempo total, do incio da gravao at o ltimo pico, e finalmente a velocidade poderia ser estimada pela distncia percorrida dividida pelo tempo total. Infelizmente, como ser visto a posteriori, esse padro de grfico no est presente quando a gravao realizada com os microfones nos ps durante a marcha, embora existam muitas similaridades.
Figura 1 Som provindo de um metrnomo funcionando a 96 bpm (equivalente a uma cadncia de 1,6 passos/s). Note a presena de 15 picos, que corresponderia a 15 passos dados por uma pessoa usando um microfone em cada p.

Mtodos O algoritmo
Como foi mencionado antes, o contato do calcanhar na fase de apoio tem um papel importante na medida de diversas variveis da marcha. Conseqentemente, se existe um dispositivo capaz de capturar esses toques no cho, possvel calcular, por exemplo, o tempo entre dois passos ou duas passadas, a velocidade e a cadncia da marcha. Um microfone colocado em cada p de um indivduo poderia ser designado para essa tarefa. Suponha que as batidas de um metrnomo pudessem ser consideradas como sendo o som capturado pelo microfone, provindo

Com o objetivo de estimar as variveis temporais da marcha, um algoritmo foi desenvolvido e implementado no software Matlab (The MathWorks Inc., USA). Aps a gravao do som, o programa realiza as seguintes instrues: (1) Leia o arquivo (extenso .wav) gravado, salvo e introduzido pelo usurio; (2) Mostre o grfico originado da gravao (Figura 1, por exemplo); (3) Encontre o tempo, em segundos (s), relativo a cada PMPM, construindo um vetor de dados x1 com N pontos (N picos, ou N passos); (4) Calcule a diferena de tempo entre os picos, construindo um vetor x2, onde para 2 i N-1, x2(1) = x1(2) x1(1) e x2(i) = x1(i+1) x1(i). Esses pontos representaro a durao entre cada par de passos. Note que o intervalo entre o incio da gravao e o primeiro pico excludo do novo vetor. Isso muito importante, uma vez que o incio da

48

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Fig. 2 Uma ampliao no sexto pico do grfico da figura 1. Note a presena de vrios picos de amplitude positiva, muito prximos uns dos outros, dentro da regio entre 3.68 e 3.69 s. Sem a diviso do sinal em segmentos, o algoritmo encontraria vrios picos, quase no mesmo instante de tempo.

gravao feito manualmente pelo usurio, o que pode diminuir o tempo real do primeiro passo, e conseqentemente induzir a erros nas estimativas. Portanto, o algoritmo identificar o segundo PMPM como sendo o primeiro passo realizado pelo indivduo; (5) Assumindo que o indivduo realizou seu primeiro passo com o p esquerdo (primeiro pico, que excludo), construa dois novos vetores, y1 e y2, onde para 1 i N-1: se i mpar, y1(j) = x2(i) + x2(i+1); seno se i par, y2(j) = x2(i) + x2(i+1); j varia de 1 at N/2, se N mpar; se N par, j varia de 1 at N/2 para y1, e de 1 at (N/2)-1 para y2; y 1 e y 2 representam a durao entre cada passada esquerda e direita, respectivamente; (6) Calcule a cadncia da marcha (passos por segundos passos/s), dividindo N pelo tempo total em s; (7) Calcule a velocidade da marcha (m/s), dividindo a distncia percorrida (m) pelo tempo total (s); (8) Mostre as estatsticas bsicas, tal como mdia, desviopadro, coeficiente de variao (%), valores mximo e mnimo, dos vetores x2 (passos), y1 (passadas esquerdas) e y2 (passadas direitas). O usurio precisa introduzir 3 entradas para o programa, aps analisar o grfico de som: (a) Limiar de amplitude (LA): o algoritmo encontra os picos que esto acima desse valor. A importncia dessa entrada ser discutida em breve; (b) A distncia total percorrida pelo indivduo, para estimar a velocidade da marcha; (c) O tamanho da janela temporal de busca: com o objetivo de encontrar picos, o sinal dividido em M segmentos com tamanho t s, seguindo critrios heursticos. Dentro da janela temporal, o algoritmo procura pelo PMPM que est acima do LA. Essa diviso do sinal muito importante, uma vez que, geralmente, um valor mximo aparente composto de mais do que um pico, como pode ser visto em uma ampliao em um pico na figura 2. Se a diviso do sinal no fosse feita, o algoritmo encontraria vrios picos que esto prximos entre si. Porm, ateno deve ser tomada: se o tamanho da janela for muito grande, o algoritmo pode identificar um pico apenas, quando na verdade pode haver dois ou mais PMPMs dentro dos limites impostos. O uso dessas janelas poderia ter um inconveniente: se uma regio de pico fosse capturada por duas janelas (o final de uma e o incio da prxima), o algoritmo determinaria dois picos (como se fosse dois passos do indivduo), quase no mesmo instante de tempo. Para evitar isso, uma margem de erro (ME) foi utilizada. Sendo assim, se o final de uma janela encontrar um pico em t1 s, e o incio da prxima janela encontrar outro pico em t2 s, onde t2 t1 + ME, o ltimo pico ser descartado.

Indivduos
Para a obteno de resultados preliminares com o mtodo em questo, foram recrutados 5 indivduos do sexo feminino (idade mdia = 21,4 anos, desvio-padro (DP) = 0,54, amplitude = 21 22). A escolha do sexo feminino no teve uma finalidade especfica; apenas para obter uma amostra homognea quanto ao sexo. Todos eles eram estagirios da clnica de fisioterapia onde foi realizado o estudo, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Os voluntrios deveriam apresentar uma condio aparentemente saudvel, sem nenhum distrbio visvel da marcha.

Protocolo experimental
Para gravar o som provindo do contato do calcanhar no solo durante a marcha, foram usados dois microfones padres para microcomputadores (Leadership, freqncia de resposta: 50 Hz~16 kHz, sensibilidade: -58 3dB, razo sinal-rudo: 40dB), cada um conectado a uma extenso de fio estreo de 15 metros de comprimento. O volume do microfone usado foi de 1/6 do mximo, para capturar apenas o barulho produzido pelo contato do calcanhar. O Gravador de Som do Microsoft Windows XP foi usado para gravar e salvar o arquivo (extenso .wav, formato de udio PCM 22,050 kHz; 8 Bit; Mono). A figura 3 ilustra como os microfones foram colocados, um em cada p, posteriormente ao malolo lateral, com a extremidade distal a aproximadamente 5 mm do cho. A extremidade proximal e 1/3 distal do dispositivo foram fixadas com elsticos. Alm disso, um esparadrapo foi

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

49

colocado prximo extremidade distal, e a conexo entre o microfone e a extenso foi fixada na cintura do indivduo, evitando assim barulho indesejvel proveniente dos conectores se arrastando no cho.
Fig. 3 Posio dos microfones, colocados um em cada p (exemplo no p direito), posterior ao malolo lateral. Note a presena de elsticos e esparadrapo, para evitar movimento excessivo do microfone. Os conectores do microfone e da extenso foram fixados na cintura do voluntrio.

Primeiramente, cada indivduo permaneceu em p com

Foram utilizados 3 ritmos R (R1 = 96 bpm, ou 1,6 passos/ s; R2 = 108 bpm, ou 1,8 passos/s; e R3 = 120 bpm, ou 2,0 passos/s). De acordo com Shumway-Cook & Woollacott [10], a cadncia mdia de um indiduo adulto de aproximadamente 1,9 passos/s. Para cada ritmo do metrnomo, o indivduo: Permanecia em p por 1 minuto, sem qualquer calado, somente ouvindo as batidas do metrnomo; Percorria por trs vezes uma distncia predeterminada de 8 m, marcada no cho com duas linhas brancas, seguindo a cadncia fornecida pelo metrnomo (um passo por batida), sempre comeando pelo p esquerdo. O primeiro passo devia ser dado em cima da linha de incio do percurso; esse procedimento garante que o algoritmo exclua o primeiro passo (esquerdo), e compute o segundo passo como sendo o primeiro do percurso, com o p direito. Isso retira o erro devido ao incio manual da gravao, feita pelo usurio; Percorria mais duas vezes (teste-reteste), porm agora com gravao do som. O usurio dava o comando verbal, e o indivduo comeava a andar; A cada percurso, uma pessoa ficava encarregada de contar e anotar quantos passos foram dados pelo indivduo, para verificar se o algoritmo falhava; Cada gravao era salva para posterior anlise. O LA escolhido de acordo com cada grfico de som. Por exemplo, considere a figura 5 como sendo uma gravao da marcha. Nesse caso, um bom LA seria 0,6, uma vez que possvel eliminar picos que no esto relacionados com o contato do calcanhar no solo. O algoritmo calcula corretamente 12 passos (o primeiro excludo, conforme discutido antes). O tamanho da janela temporal de busca usado foi de 0,2 s para todos os sinais (uma vez que, no caso de indivduos normais, no haveria a possibilidade de haver mais do que um passo em um intervalo de tempo de 0,2 s). A ME implementada foi de 0,2 s. Toda a coleta de dados foi realizada por um usurio. Para verificar se o algoritmo calculava corretamente a cadncia, os sons das batidas do metrnomo em diferentes ritmos (96, 108, 120, 138 e 160 bpm) foram gravados (ver figura 1 como exemplo), e a seguir processadas pelo programa. O algoritmo estimou com preciso todos os ritmos.

os dispositivos acoplados nos membros inferiores. Uma gravao de som foi realizada e mostrada graficamente para anlise, para garantir a ausncia de barulho considervel dentro da sala de experimento (figura 4a). Um metrnomo (Wittner Taktell Junior, series 820) foi ento disparado dentro da sala a um ritmo predeterminado, e uma nova gravao de som foi realizada (figura 4b).
Fig. 4 Som provindo: (a) da sala experimental, sem nenhum tipo de isolamento acstico. A amplitude mxima foi 0,12.; (b) do metrnomo funcionando dentro da sala experimental. A amplitude mxima foi 0,19.

50 Fig. 5 Gravao do som da marcha usando microfones. Note a presena de 13 picos de amplitude, que correspondem a 12 passos dados (o primeiro excludo para evidar vis de procedimento). Um LA adequado seria 0,6 (linha tracejada), eliminando outros picos menores (rudo).

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Resultados
A Tabela I mostra as estimativas de cadncia para cada indivduo durante teste-reteste, em diferentes ritmos. Apesar do interesse do estudo no ser medir a habilidade do indivduo em seguir um ritmo de marcha predeterminado, a consistncia nos dados pode ser observada, com poucas excees (discutidas mais adiante).

Discusso
A anlise dos dados, apesar de no haver nenhum tratamento estatstico, mostra que o mtodo promissor e consegue estimar as variveis temporais da marcha. No h dvidas quanto preciso do algoritmo em estimar a cadncia e, conseqentemente, outras variveis, como foi testado antes com o metrnomo. Sendo assim, se o microfone capaz de marcar o toque do calcanhar no cho, a avaliao pode ser realizada.
Tabela I Estimativas de cadncia, feitas pelo algoritmo, da gravao do som da marcha usando diferentes ritmos.
Cadncia (passos/s) Indivduo Ritmo R1 (teste) R1 (reteste) R2 (teste) R2 (reteste) R3 (teste) R3 (reteste) 1 1,58 1,61 1,81 1,80 1,98 2,00 2 1,62 1,67 1,85 1,87 2,03 2,02 3 1,70 1,69 1,77 1,78 2,01 2,00 4 1,60 1,60 1,82 1,81 2,00 1,99 5 1,64 1,60 1,84 1,82 1,97 2,00 Mdia 1,63 1,63 1,82 1,82 2,00 2,00 DP 0,04 0,04 0,03 0,03 0,02 0,01

Na Tabela II, os resultados para velocidade podem ser visualizados, e na tabela III os resultados referentes s mdias na durao dos passos.
Tabela II Estimativas de velocidade, feitas pelo algoritmo, da gravao do som da marcha usando diferentes ritmos.
Velocidade (m/s) Indivduo Ritmo R1 (teste) R1 (reteste) R2 (teste) R2 (reteste) R3 (teste) R3 (reteste) 1 0,99 0,99 1,12 1,12 1,24 1,34 2 0,87 1,04 1,24 1,24 1,38 1,52 3 1,15 1,16 1,20 1,21 1,38 1,34 4 0,99 0,99 1,12 1,12 1,23 1,25 5 1,01 0,99 1,04 1,12 2,02 2,04 Mdia 1,00 1,03 1,14 1,16 1,45 1,50 DP 0,10 0,07 0,07 0,06 0,32 0,31

Tabela III Estimativas de mdia da durao dos passos, feitas pelo algoritmo, da gravao do som da marcha usando diferentes ritmos.
Mdia da durao dos passos (s) Indivduo Ritmo R1 (teste) R1 (reteste) R2 (teste) R2 (reteste) R3 (teste) R3 (reteste) 1 0,62 0,62 0,55 0,55 0,50 0,50 2 0,60 0,60 0,53 0,53 0,48 0,47 3 0,57 0,57 0,55 0,55 0,48 0,50 4 0,62 0,62 0,55 0,54 0,50 0,49 5 0,60 0,61 0,55 0,54 0,49 0,49 Mdia 0,60 0,60 0,54 0,54 0,49 0,49 DP 0,02 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

51

Como um exemplo de utilidade do mtodo, a tabela IV mostra o clculo de todas as variveis temporais do indivduo 5, caminhando de acordo com o ritmo de 96 bpm, equivalente a 1,6 passos/s. Note o alto coeficiente de variao nos passos, indicando uma possvel diferena entre os passos esquerdos e direitos. A figura 6 comprova tal fato, onde ilustra os passos esquerdo-direito e direito-esquerdo nesse caso especfico, mostrando que a partir de certo ponto h uma diferena entre eles.
Tabela IV Resultado da anlise da marcha do indivduo 5, caminhando com R1 (teste).
Nmero total de passos Tempo total do percurso (s) Velocidade (m/s) Cadncia (passos/s) Passos: Mdia (s) DP Coeficiente de variao (%) Passo mximo (s) Passo mnimo (s) Passadas direitas: Mdia (s) DP Coeficiente de variao (%) Passo mximo (s) Passo mnimo (s) Passadas esquerdas: Mdia (s) DP Coeficiente de variao (%) Passo mximo (s) Passo mnimo (s) 1,20 0,06 5,11 1,26 1,10 1,12 0,06 4,90 1,31 1,14 0,60 0,06 10,19 0,70 0,51 12 7,92 1,01 1,64

Fig. 6 Tempos entre os passos direito e esquerdo.

Com exceo do indivduo 3, caminhando com R1 (1,6 passos/s), o qual obteve cadncias de 1,70 e 1,69 (teste e reteste, respectivamente), todos os outros resultados para cadncia (tabela I) mostram uma consistncia nas estimativas, se comparado com as batidas do metrnomo. O estudo em questo no visa avaliar a capacidade de um indivduo em seguir determinada cadncia, mas sim verificar se o mtodo estima os valores de forma satisfatria. Na Tabela II, verifica-se um maior desvio padro, o que j esperado, uma vez que, no caso da cadncia, o voluntrio tenta seguir ao mximo o ritmo dado pelo metrnomo, o que no acontece com a velocidade. Ao aumentar o ritmo (R3), a diferena de velocidade entre os indivduos aumenta, j que h o comprimento de passo varia. Com a excluso do primeiro pico (primeiro passo aps o incio da gravao) foi possvel evitar erros de medida no comeo do teste, no que concerne s estimativas de cadncia. Contudo, as medidas de velocidade da marcha podem ser afetadas no final da gravao, uma vez que os indivduos nunca chegam na linha final do percurso com um passo justamente em cima da demarcao, e a distncia percorrida geralmente distorcida. Acreditamos que, na nossa prtica diria, no seria um grande problema, pois o interesse aqui seria obter dados quantitativos razoveis para possibilitar ao fisioterapeuta uma avaliao do estado do paciente no momento de entrada no servio fisioteraputico, e a partir da seguir seu progresso aps interveno. Apesar disso, no exclumos a necessidade de corrigir esse vis. Os microfones no foram colocados ao lado do malolo medial, pois poderia causar barulho indesejvel, especialmente durante a fase de balano, devido aos possveis contatos entre as hastes do microfone. A posio lateral evita esse problema. Quanto a forma de acoplamento dos microfones (elsticos e esparadrapo), no verificamos nenhum inconveniente. Os voluntrios relataram no sentir incmodo algum, e a qualidade do sinal provindo da gravao foi satisfatria. Porm, no futuro, o desenvolvimento de um objeto para fixar os microfones na perna se mostra importante. Como uma sugesto, possvel implementar um teste de hiptese para verificar se h diferena significativa entre os passos. Isso pode ter um valioso poder diagnstico e prognstico em diversas patologias, como escoliose, diferenas nos comprimentos dos membros inferiores, distrbios locomotores em geral, etc. Esse mtodo tem muitas vantagens para a prtica do fisioterapeuta (claro, uma vez que ele possua um computador a disposio em sua clnica): (1) os microfones usados so muito baratos; (2) o mtodo no invasivo; (3) o mtodo muito simples, no trazendo nenhum tipo de inconveniente para o paciente; e (4) no necessria uma isolao acstica no recinto, bastando apenas garantir o mnimo de rudo possvel, o suficiente

52

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

para capturar o som do toque do calcanhar no cho. No entanto, importante frisar que o objetivo do trabalho foi apresentar uma idia nova, e obter resultados preliminares com o novo mtodo. Para tal, apenas indivduos saudveis, com um padro normal de marcha (retirando o p do cho e colocando novamente o calcanhar no prximo passo) foram recrutados. Para o futuro, indispensvel o uso do mtodo em grupos de pacientes, como pacientes ps-AVE, com distrbios traumato-ortopdicos, etc. No se sabe qual ser o padro do grfico de som provindo da marcha nesses casos, sendo necessria uma anlise detalhada e uso de estratgias adequadas de programao. Uma outra desvantagem do mtodo que, s vezes, o grfico de som no se mostra com um padro adequado, ou seja, no possvel definir os PMPMs relativos aos passos do indivduo. Nesses casos, uma nova gravao deve ser feita, e o terapeuta deve ser capaz de discernir se o LA capaz de selecionar os picos corretos.

Referncias
1. Umphred DA. Neurological Rehabilitation. 4th ed. St. Louis, Missouri: Mosby; 2001. 2. Miller EW, Quinn ME, Seddon PG. Body weight support treadmill and overground ambulation training for two patients with chronic disability secondary to stroke. Phys Ther 2002;82:53-61. 3. Laufer Y, Dickstein R, Chefez Y, Marcovitz E. The effect of treadmill training on the ambulatory of stroke survivors in the early stages of rehabilitation. J Rehab Res Dev 2001;38:69-78. 4. Cunha Filho IT, Lim PAC, Qureshy H et al. A comparison of regular rehabilitation and regular rehabilitation with supported treadmill ambulation training for acute stroke patients. J Rehab Res Dev 2001;38:245-55. 5. Field-Fote EC, Tepavac D. Improved intralimb coordination in people with incomplete spinal cord injury following training with body weight support and electrical stimulation. Phys Ther 2002;82:707-715. 6. Behrman AL, Harkema SJ. Locomotor training after human spinal cord injury: a series of case studies. Phys Ther 2000;80:688-700. 7. OSullivan SB, Schmitz TJ. Physical rehabilitation: assessment and treatment. 4 th edition. USA: FA Davis; 2001. 8. Rose J, Gamble JG. Human walking. 2 nd ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 9. Plissier J, Laasel EM, Guibal C. Analyse mtrologique de la marche et pratique de rducation. Cah Kinsithr 2001;208:7-10. 10. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: Theory and practical applications. 2 nd edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 11. Norkin C, Levangie P. Joint structure and function. A comprehensive analysis. 2nd ed. USA: FA Davis;1992. 12. Philip J. Marche et participation des mcanismes cognitifs. Ann Kinsithr 2001;28:277-84. 13. Hamill J, Knutzen KM. Biomechanical basis of human movement. 2 nd ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins;1995.

Concluso
O presente mtodo para avaliao de variveis temporais da marcha usando microfones se mostra promissor. Se o fisioterapeuta possui um computador em sua clnica, basta adquirir os microfones, de muito baixo custo. A princpio, apesar dos resultados preliminares apresentados serem relativos a indivduos saudveis, pacientes com um padro de marcha que retire o p do cho, recolocando-o no prximo passo, poderiam ser beneficiados com o uso dessa ferramenta. O fisioterapeuta teria dados quantitativos essenciais para o diagnstico cinsio-funcional, assim como para o acompanhamento desse paciente. Para o futuro, esto previstos mais estudos, principalmente em pacientes com patologias diversas, assim como avaliar a validade e confiabilidade do mtodo em questo.

Agradecimentos
O primeiro autor agradece a FAPERJ pelo suporte financeiro. Todos os autores agradecem Fabrcio Machado e Dr. Ulysses Serra, pelo suporte tcnico e cooperao durante a realizao do trabalho.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

53

Artigo original Estudo de elementos temporais da marcha em indivduos com hlux valgo
Study of gait temporal elements of individuals with hallux valgus
Irocy Knacfuss*, Stella Rosenbaum*, Luiz Alberto Batista** *Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, **Laboratrio de Biomecnica, Faculdade de Educao Fsica e Desportos da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Mestrado em Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco Rio de Janeiro

Resumo
O objetivo desse estudo foi comparar a durao do apoio relativo versus diferentes regies do p em indivduos com e sem hlux valgo. Foram investigados 60 indivduos de ambos os sexos (15 masculinos e 45 femininos) com idades entre 21 e 76 anos, divididos em dois grupos de 30, sendo um composto por sujeitos que apresentavam hlux valgo e o outro sem deformidade (grupo controle). Para a captura dos dados foram fixados transdutores de contato nas regies plantares do calcneo e da 1, 2, 3, 4 e 5 cabeas metatarsais sendo os dados registrados por um crongrafo analgico especificamente habilitado para o feito. Os resultados obtidos demonstram que: os ps com hlux valgo apresentaram valores significativamente menores no tempo de contato da 1 cabea metatarsal em relao 2 e 3, quando comparados com os ps do grupo controle; o tempo de contato da regio do antep sob a 3, 4 e 5 cabeas no foi diferente nos dois grupos, muito embora ps com hlux valgo demorassem mais tempo desde o choque do calcneo at o fim do apoio.
Palavras-chave: biomecnica, marcha, hlux valgo, cinemtica.

Abstract
A temporal study of the gait was carried out observing sixty patients of both sexes, 21 to 76 years old. Thirty individuals had hallux valgus and thirty individuals constituted a control group. Contact transductors were fixed on the plantar region at calcanean level and on the plantar region at the level of the metatarsian heads of the fifth, permitting quantification of time duration of foot-ground contact from the moment of the calcaneous shock until the loss of ground contact of the five metatarsian heads. At the evaluation of these temporal components of the gait the feet who had hallux valgus revealed to have significant inferior values on the first metatarsian head in relation to those of the second and third metatarsian heads, which did not occur in the control group. The time of contact of the forefoot over the 2nd-5th metatarsian heads were not different in either groups although feet with hallux valgus had a greater time span from calcanean shock to the end support.
Key-words: biomechanics, gait, hallux valgus, kinematic.

Introduo
As evidncias clnicas indicam que a sndrome da insuficincia do apoio do primeiro raio do p est freqentemente associada ao valgismo do hlux. O p tem um papel fundamental no processo de deslocamento humano e seu comportamento se alterar tanto em funo de diferentes tipos de deslocamento, como desordens em sua prpria estrutura [1]. Em termos biomecnicos, a harmonia estrutural da regio do halux um fator importante na dinmica da marcha tendo em vista que este setor do p est sujeito a foras de grande magnitude [2-6] e s as suporta, de forma eficiente se estiver estruturalmente preparado para faz-lo. O resultado

provocado por essas cargas em estruturas desarmonizadas tambm j foi mapeado e h evidncias de que o hlux valgo pode ser um fator predisponente para a ocorrncia de fraturas de stress no p [7]. Apesar da importncia dessa sndrome e da elevada incidncia deste desvio anatmico, poucos estudos acerca das caractersticas temporais da marcha de indivduos com essa condio clnica foram realizados at o momento. Isto tem dificultado o delineamento de critrios objetivos que auxiliem nas indicaes teraputicas ortopdicas, como tambm no acompanhamento dos avanos obtidos no tratamento fisioterpico da marcha desses pacientes. Qualquer estudo sobre a cinemtica da marcha, seja em condies normais ou patolgicas, deve considerar a medida

Recebido 26 de novembro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Luiz Alberto Batista, UERJ/IEFD, Laboratrio de Biomecnica, Rua So Francisco Xavier, 524 Prdio Joo Lyra Filho, Bloco F, sala 8122, 20550-013 Rio de Janeiro RJ.

54

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

e a avaliao de parmetros bsicos da mesma. Dentre estes, a durao dos ciclos da marcha, fase de apoio mais a fase oscilante, a freqncia dos passos ou passadas, somatrio de dois passos sucessivos, bem como a sua simetria espacial ou temporal tm sido considerados importantes indicadores da normalidade [8,9]. J h algum tempo, estas investigaes tm sido associadas a outros de natureza dinmica e, por isso, utilizam tecnologias adequadas a esse fim, como os sistemas de captura de imagem sofisticados e as plataformas de fora [10]. Apesar de indicar um crescimento no potencial investigativo da rea em foco, isso, em certa magnitude, gera o inconveniente de elevar o custo dos equipamentos utilizados, o que, indiretamente, faz aumentar a distncia entre a rotina clnica e o exame efetivo de parmetros biomecnicos, tais como a freqncia dos eventos cclicos e a porcentagem de tempo relativo dos eventos em relao ao tempo total de ocorrncia do fenmeno ou mesmo entre eventos. Quanto freqncia da marcha, estudos mostraram que a maioria das pessoas anda dentro de um intervalo entre 80 e 140 passos por minutos, buscando sempre a faixa de maior eficincia para se locomover [11-15]. Sabe-se tambm que a assimetria temporal no andar, quando considerados os lados esquerdo e direito, est associada a alguns tipos de patologias [16]. No caso do comportamento temporal do apoio dos ps, nas regies consideradas na presente investigao, os estudos tm demonstrado aps o choque do calcneo a rea de apoio se desloca da regio lateral para a medial do p. No entanto estes dados foram obtidos atravs do exame de impresses plantares, tendo sido considerado como varivel a extenso das reas de contato da planta do p com a superfcie horizontal do vidro transparente da plataforma de espelhos [17,18]. O inconveniente de se fazer estudos temporais atravs do registro da rea de impresses plantares que a referncia de tempo no precisa, o que pode comprometer os valores obtidos. Hutton e Dhanendran [19] realizaram estudos em ps normais e com hlux valgo utilizando um sistema de registro com plataforma de fora, em que demonstraram que os ps com deformidade despendem maior percentagem do tempo de contato com o solo sobre seus calcanhares, mdio p e as trs cabeas mais laterais. Da mesma forma Grundy et al. [20] e Hutton e Dhanendran [21] identificaram um maior tempo de apoio sobre regies posteriores do p neste grupo, diferentemente de indivduos sem hlux valgo os quais transferiam, rapidamente, o apoio para o antep. Quanto a participao dos dedos, os trabalhos de Katoh et al. [22] e Stott et al. [23] identificaram uma reduo na funo de suporte e transferncia do peso no fim do apoio em ps com hlux valgo, caracterizando uma insuficincia na propulso. No presente estudo, examinamos o comportamento temporal relativo entre regies do p, presente no decurso

da marcha, comparando a deambulao de indivduos com e sem deformidade tipo hlux valgo, de forma a verificar se os parmetros se apresentam em magnitudes diferentes, utilizando uma tcnica especificamente voltada captura de dados temporais, que propicia a determinao sensvel e precisa dos instantes de inicio e fim dos eventos em exame.

Material e mtodos
Foram investigados 60 indivduos, 45 femininos e 15 masculinos, com idade compreendidas entre 21 e 76 anos, sendo que 30 apresentavam hlux valgo e integraram o grupo patolgico enquanto os restantes 30, no apresentavam queixas dolorosas nem hlux valgo e constituram o chamado grupo controle. Os registros grficos dos ciclos da marcha foram obtidos com os indivduos sem sapatos, tendo sido estudados os ps separadamente. Para a obteno dos registros foi utilizado um sistema eletrnico constitudo por um bloco registrador, um crongrafo analgico, transdutores de contato e uma chave seletora que tem como funo selecionar o canal relativo a uma das cinco cabeas metatarsais. Seis transdutores de contato foram fixados no p. Um deles foi colocado na regio calcaneana e os outros cinco foram fixados no antep nas regies correspondentes s cinco cabeas metatarsais. As regies foram identificadas atravs de palpao sempre pelo mesmo examinador. No registro do sinal foram identificados os seguintes componentes: 1) Instante em que o contato da regio calcnea fecha o circuito com a pista, que constitui a posio de incio da fase de apoio (contato do calcneo); 2) Instante de contato da regio metatarsiana subjacente cabea do metatarsiano que est sendo considerada, significando que o p iniciou o apoio da regio do antep, embora o contato do calcneo ainda esteja ativo; 3) Instante do incio da fase de propulso caracterizado pelo momento em que o contato do calcneo desfeito; 4) Instante em que o contato do antep desativado, significando que o p no se encontra mais apoiado por esta regio. No foi fixada nenhuma freqncia de marcha, sendo considerada a habitual do indivduo como a mais significativa para se avaliar o comportamento das caractersticas temporais da marcha. Os testados foram orientados a caminhar varias vezes sobre uma pista utilizando o equipamento, para que pudessem acostumar-se situao de teste reduzindo a magnitude do efeito retroativo. No tratamento estatstico dos dados, foi utilizado o teste Z para diferenas de mdias, conforme recomenda por Carvajal [24], com = 0,05. Termos dos componentes temporais da marcha adotados:

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

55

Tempo de apoio: tempo dispendido pelo p durante toda a fase de apoio com o solo durante a locomoo, no sendo considerado o tempo de contato do hlux; Tempo de ponta: tempo dispendido pelo p, quando se encontra apoiado apenas pela regio correspondente o antep. Inicia-se quanto o calcneo abandona o contato com o solo durante a marcha e termina, quanto o antep deixa o contato com o mesmo. O tempo de apoio do hlux no est includo. Tempo do 1 metatarsiano/falange distal do hlux: lapso de tempo em que tanto a cabea do 1 metatarsal como o halx esto em contato com o solo. Fase oscilante: durante a marcha, tempo em que o p como um todo, no tem contato com o solo. Durao do ciclo da marcha: o tempo decorrido entre dois contatos sucessivos pelo mesmo p com o solo. Somatrio do tempo de apoio mais o tempo da fase oscilante. Freqncia da marcha: o nmero de passos dois contatos sucessivos contralaterais executados pelos indivduos, por minuto

Na anlise de significncia entre as diferenas de mdia, tanto de forma intergrupal como intragrupal, no foram observadas diferenas significativas entre os valores encontrados. Na Tabela II, os valores indicam a durao, no grupo controle, do tempo de apoio do p desde que este estabelece contato com o solo pela regio calcaneana, at o instante em que as cinco cabeas metatarsans perdem o contato com o mesmo, iniciando-se logo aps a fase oscilante. O tempo de envolvimento do hlux no est aqui considerado. Tanto do lado direito, como no esquerdo, observa-se que todas as regies estudadas dispenderam mais de meio segundo no apoio.
Tabela II Durao do tempo de apoio, em milisegundos, do 1 ao 5 Raios do p. Grupo controle.
Raios 1 Direito N = 96
__

Esquerdo N = 93
__

X
Resultados
Foram tratados 5.904 dados numricos denotativos dos tempos em milisegundos oriundos dos registros grficos dos ciclos da marchas realizadas pelos indivduos que compuseram os sujeitos deste estudo. Na Tabela I, vem-se os dados referentes durao, com preciso de milisegundos, dos ciclos da marcha, fase de apoio mais fase oscilante, considerando-se os dois membros inferiores.
Tabela I Tempo de durao dos ciclos da marcha, em segundos, (fase de apoio + fase oscilante).
Grupo Controle Direito = 87 = 1,155 DP = 0,170
__N

= 644,4 DP = 95,2 N = 91 = 631,6 DP = 81,6 N = 90 = 634,4 DP = 81,6 N = 92 = 612,0 DP = 68,0 N = 91 = 588,0 DP =78,4

X X X X X

= 643,6 DP = 85,6

N = 95
__

__

2 N = 92

X X
N = 94

= 630,8 DP = 120,0
__

__

= 615,2 DP = 80,0 = 604,0 DP = 85,6 = 560,4 DP = 68,0

__

__

4 N = 96

X X

__

__

Esquerdo = 82 = 1,173 DP = 0,190


__N

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

X X

X X

Patolgico

= 100 = 1,182 DP = 0,121

N __

= 130 = 1,192 DP = 0,132

N __

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004

A partir da 1 cabea metatarsal que tem os mais altos valores (= 644,4 mseg, DP = 95,2 mseg na direita; = 643,6 mseg, DP = 85,6 mseg na esquerda) os valores vo decrescendo at a 5 cabea que dispende os mais baixos tempos no apoio (= 588,0 mseg, DP = 78,4 mseg na direita; = 560,4 mseg, DP = 68,0 mseg na esquerda).

Tabela III Tempo de apoio significncia estatstica. Grupo controle.


Direito 1 1 2 3 4 5 0,99 0,23 2,03 2,26 2 3 0,77 4 2,66 5 4,47 1 1 2 3 4 5 0,92 1,14 0,91 3,82 2 Esquerdo 3 2,32 4 3,16 5 0,36

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004

56

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

V-se que as testagens de diferena de mdia entre as cinco regies na direita revelaram que os tempos de apoio entre a 1, 4 e 5, a 3 e 4 e 4 e 5 cabeas foram significativamente diferentes. No lado esquerdo, as diferenas tambm so significativas entre os tempos da 1, 3, 3 e 4 e entre a 4 e 5 cabeas. Os dados da Tabela IV referem-se a valores da mesma varivel anterior, em ps com hlux valgo.
Tabela IV Durao do tempo de apoio, em milisegundos, do 1 ao 5 Raios do p. Grupo patolgico.
Raios 1 2 Direito
__

Esquerdo
__

N = 127 N = 128

= 634,0 DP =129,6
__

N = 159 N=141

X
__

=659,2 DP = 99,6

X = 664,8 DP = 102,8
3 N = 119
__

X
N=134

= 655,2 DP = 113,6 = 651,2 DP = 93,6

__

= 669,2 DP = 116,4

X X

X
N=137

N = 119

__

__

= 653,6 DP = 98,0 N=127 = 635,2 DP = 98,8

X X

= 642,0 DP = 103,6 = 614,8 DP = 92,4

N = 115

__

__

Da mesma forma que no grupo controle, os valores tanto no p direito, como no esquerdo ultrapassaram meio segundo, sendo importante observar que os valores correspondentes aos metatarsais centrais 2 e 3 e laterais 4 e 5 tm uma durao absoluta maior que os correspondentes nos ps dos indivduos do grupo controle. A Tabela V indica que os valores desta varivel tiveram um comportamento diferente do observado no grupo controle. No lado direito existem diferenas significativas entre a 1, 2 e 3 cabea cujo tempo de contato mais elevado, enquanto no lado esquerdo s h diferena significativa, entre a 1 e 5 e entre esta e a 4 cabea, respectivamente. Os dados explicitados na Tabela VI referem-se s comparaes dos dados de forma intergrupal. Os dados demonstram que no existem diferenas significativas entre os tempos das primeiras cabeas na direita e entre os tempos da 1 e 2 na esquerda; os demais valores so muito diferentes com o grupo patolgico demorando mais tempo no apoio, o que se confirma pelos valores absolutos mais elevados neste grupo. Segundo Perry [25] durante o tempo de ponta que ocorre maior sobrecarga sobre a regio, resultado da ao combinada do peso corporal mais contrao muscular mais tenso da fascia plantar. As Tabelas IX e X indicam os escores Z obtidos para as diferentes comparaes realizadas com os valores desta varivel.

Fonte:SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004

Tabela V Tempo de apoio. Significncia Estatstica. Grupo patolgico.


Direito 1 1 2 3 4 5 2 2,10 3 2,25 0,02 4 1,34 1,12 1,43 5 0,08 1 2 3 4 5 1 0,32 2 0,70 0,31 Esquerdo 3 1,25 0,77 2,36 4 3,92 5

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Tabela VI Tempo de apoio significncia estatstica Grupo controle / Grupo experimental.


Controle Direito 1
Patolgico

Esquerdo 4 5 1 2 3 4 5 1 1,31 2 1,69 3,10 3,0 5,0 3 4 5

1 2 3 4 5

0,7 2,7 2,55 3,71 3,90

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Tabela VII Durao do tempo de ponta, em milisegundos, da 1, 2, 3, 4 e 5 cabeas metatarsais. Grupo controle.
Raios 1 2 Direito
__

57 Tabela VIII Durao do tempo de ponta em milisegundos da 1, 2, 3, 4 e 5 cabeas metatarsais. Grupo patolgico.
Raios 1 2 Direito
__

Esquerdo
__

Esquerdo
__

N = 101 N = 99

= 175,2 DP = 54,8 = 182,8 DP = 43,6

N = 99 N = 96

= 164,8 DP = 49,2 = 177,2 DP = 37,2

N = 152 N = 151

= 143,6 DP = 58,8 = 175,2 DP = 55,2

N = 182 N = 165

= 140,0 DP = 56,0 = 162,0 DP = 58,0 = 159,2 DP = 54,4 = 156,0 DP = 59,6 = 139,6 DP = 46,0

__

__

__

__

X
3 N = 100

X
N = 95

X
3 N = 148

X
N = 149

__

__

__

__

X
4 N = 98

= 181,2 DP = 46,8 N = 96 = 164,4 DP = 41,6 N = 95 = 142,0 DP = 44,8

X X X

= 170,8 DP = 47,6 4 N = 139 = 159,6 DP = 46,4 5 N = 129 = 132,8 DP = 38,0

X X X

= 184,0 DP = 64,4 N = 149 = 156,4 DP = 52,8 N = 139 = 142,4 DP = 49,2

X X X

__

__

__

__

X
5 N = 99

__

__

__

__

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Nenhum valor dos dois grupos ultrapassou 200 milisegundos, sendo que os valores do grupo controle so mais elevados em termos absolutos que os tempos correspondentes no grupo patolgico. De relevante que no grupo controle no se evidenciaram diferenas significativas nas mdias dos tempos obtidos para a 1, 2, 3 e 4 cabeas, tanto no lado direito, como no esquerdo. A nica exceo ocorreu entre a durao mdia da 1 e 2 cabea no lado esquerdo (= 164,8 mseg, S = 49,2 e = 177,2 mseg e S = 37,2 respectivamente).

A 5 cabea metatarsal, independentemente do p considerado, direito ou esquerdo, apresenta os mais baixos valores de contato, sendo as mdias significativamente diferentes de todas as demais cabeas. No grupo patolgico, ocorre uma significativa diferena entre a 1 cabea (= 143,6 mseg DP = 58,8 mseg na direita e =140,0 mseg DP = 56,0 mseg na esquerda) em relao 2 cabea (= 175,2 mseg DP = 5,2 mseg na direita e = 162,0 mseg DP = 58,0 mseg na esquerda).

Tabela IX Tempo de ponta significncia estatstica Grupo controle.


Direito 1 1 2 3 4 5 1,10 0,85 1,50 4,69 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2,02 0,90 0,73 5,06 2 Esquerdo 3 4 5

0,25 2,94 6,52

2,64 6,08

3,65

1,02 2,91 8,16

1,67 6,05

4,37

Z tab = 1,96 Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Tabela X Tempo de ponta significncia estatstica Grupo patolgico.


Direito 1 1 2 3 4 5 2 4,80 3 5,64 1,25 4 1,89 2,99 4,00 5 0,17 0,15 5,04 2,17 1 1 2 3 4 5 2 3,62 Esquerdo 3 3,20 0,48 4 2,52 0.37 0,50 5 0,07 3,80 3,31 2,65

Z tab = 1,96 Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

58

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

J a durao do tempo de ponta da 1 cabea significativamente menor do que o da 2 e 3 cabeas na direita e at da 4 cabea, quando se considera o lado esquerdo. Na Tabela XI, encontram-se os escores Z calculados para as diferenas intergrupais durao mdia dos tempos ponta; as nicas diferenas estatisticamente significativas ocorrem entre os tempos das 1 cabeas no lado direito e os da 1 e 2 cabeas no esquerdo.

Discusso
Neste trabalho considerou-se que a quantificao da durao do tempo de apoio de certas regies do ps poderia revelar durante a marcha uma insuficincia de apoio do 1 raio em ps com hlux valgo. Os dados (Tabela I) mostram que, nos sujeitos estudados, a durao mdia dos ciclos das passadas tanto no lado direito como no esquerdo, ultrapassou um segundo, independentemente do indivduo ter ou no hlux valgo. Quando estes valores foram convertidos para uma freqncia de marcha, os mesmos indicaram um valor mdio de 104 passos/minuto, o que est um pouco abaixo dos valores encontrados por Drillis [11] em transeuntes, porm prximos dos obtidos por Rozendall, e apontados por Inman como sendo as mais tpicas freqncias encontradas na marcha entre indivduos. Isto demonstra que a freqncia da marcha calculada neste trabalho encontra-se numa faixa considerada normal para a maioria das pessoas e que, sob o ponto de vista metodolgico, o equipamento empregado para os registros dos

ciclos das marchas, parece no ter interferido na dinmica das mesmas. Isto importante neste tipo de exame funcional, porque estudos mostram que os parmetros bsicos da marcha so dependentes da velocidade do andar e fatores que possam interferir na dinmica da mesma podem conduzir a resultados no fidedignos. Outro aspecto relevante foi a inexistncia de diferenas significativas entre as mdias das duraes dos ciclos da marcha, quando comparados o lado direito e o esquerdo e o mesmo lado no grupo controle e no patolgico. Isto indica que no houve assimetria temporal no andar destes indivduos, demonstrando que a Sndrome da Insuficincia do apoio do 1 raio do p, parece no afetar a freqncia e a durao das fases da marcha, embora isto possa ocorrer com outros tipos de alteraes no aparelho locomotor, como demonstram estudos citados na reviso. Ao examinar-se os dados relativos durao do tempo de apoio do 1 ao 5 raios do p do grupo controle (Tabela VIII) observou-se que a durao do tempo de apoio dos ps direito e esquerdo, naquele grupo, atingiu mais de meio segundo em todas as regies consideradas neste estudo. A durao do envolvimento da regio plantar dos ps cresceu a partir da 5 cabea, tornando-se progressivamente maior at atingir seu valor mximo na regio subjacente a 1 e 2 cabeas nos ps direitos, os tempo de apoio em relao a 1, 2 e 3 cabeas no tinham diferenas significativas, evidenciando que esta regio teve um comportamento funcional uniforme. A partir da 4 e 5 cabeas, este tempo diminuiu de forma significativa, o que mostra que estas regies deixam de contactar o solo mais cedo que as demais.

Tabela XI Tempo de apoio-significncia estatstica. Grupo controle/Grupo patolgico.


Controle Direito
Patolgico

Esquerdo 4 5 1 2 3 4 5 1 3,82 2 2,58 1,75 0,55 1,30 3 4 5

1 2 3 4 5

1 4,32

2 1,19

0,39 1,34 0,12

Fonte:SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.

Tabela XII Relao percentual entre tempo de ponta/tempo de apoio. Grupo controle e Grupo patolgico.
Grupo controle Raios 1 2 3 4 5 Direito 27,1% 28,9% 28,5% 26,8% 24,1% Esquerdo 25,6% 28,1% 27,8% 26,4% 23,6% Raios 1 2 3 4 5 Grupo patolgico Direito 22,6% 26,3% 27,5% 23,9% 22,4% Esquerdo 21,2% 24,7% 24,5% 24,3% 22,7%

Fonte:SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

59

No p esquerdo, o comportamento dos dados foi semelhante ao do p direito exceto, quanto existncia de uma diferena significativa entre 1 e a 3 cabea, embora isto no tenha ocorrido entre a 2 e a 3. Os indivduos do grupo controle terminaram o apoio pelas regies do antep sob 1, 2 e 3 cabeas metatarsais, enquanto a 4 e 5 perderam o contato, bem mais cedo com o solo, fazendo com que a zona de apoio se deslocasse da regio lateral para a medial do p Dados semelhantes foram obtidos em estudos que utilizaram a plataforma de espelhos de Ducroquet [16]. No grupo patolgico, verificou-se um comportamento diferente do apresentado pelo grupo controle. Em termos de valores absolutos, enquanto a durao do apoio, nos ps sem hlux valgo decrescia a partir da 1 cabea para a 5 em ambos os ps, neste grupo houve um aumento desses tempos na regio correspondente 2, 3 e 4 cabeas caracterizando um desvio lateral desses tempos. Embora no p direito a diferena entre o tempo de apoio da 1, 2 e 3 cabea fosse significante, no p esquerdo estes valores com 95% de certeza no so diferentes at a 4 cabea metatarsiana, indicando um maior apoio na parte lateral da regio plantar do antep durante a marcha, estes achados so similares aos obtidos por Hutton e Dhanendran [4], os quais utilizaram plataforma de fora em seus estudos. Na comparao intergrupal, o dado relevante foi que, exceo do tempo relativo 1 cabea no p direito do grupo patolgico, todos os tempos de apoio da 2 at a 5 cabea so superiores no grupo com hlux valgo em relao ao grupo controle. No lado esquerdo, todos os tempos de apoio correspondentes ao grupo patolgico so superiores aos do grupo controle. A partir deste comportamento pode-se inferir que, enquanto ps sem hlux valgo demoram menos tempo e terminam o apoio pelas regies subjacentes s 1, 2 e 3 cabeas, nos ps patolgicos aqui considerados os apoio foi muito mais demorado e envolveu regies mais laterais do antep. Embora estes dados j indicassem diferenas na dinmica do apoio entre ps com e sem a deformidade hlux valgo, interessante discutir o comportamento do antep, quando inicia-se a fase de propulso do corpo, no momento em que a regio calcaneana perde contato com o solo. Nesta fase, o peso corporal concentra-se progressivamente na regio do antep, sobrecarregando as cinco cabeas metatarsais. A quantificao dos tempos de apoio das cabeas nesta fase do ciclo da marcha torna-se relevante, porque permite uma melhor compreenso do comportamento do antep sob uma variao dinmica da carga, diferentemente do acontece nos estudos realizados de forma esttica. Numa anlise comparativa, dentro do grupo controle, verificou-se no haver diferenas estatisticamente

significativas entre os tempos de ponta da 1, 2, 3 e 4 cabeas. A 5 cabea ficou o menor tempo em apoio, sendo esta diferena muito significante em relao s demais cabeas. No lado esquerdo, as diferenas so significativas entre a 1 e a 2 cabea que permaneceu um tempo maior no apoio. As demais apresentaram tempos de ponta semelhantes, sendo que a 5 cabea manteve um comportamento similar correspondente no p direito. O lapso de tempo entre o incio do contato da regio calcaneana e o incio do contato das cinco cabeas metatarsianas, indica a seqncia da entrada em contato como o solo das mesmas. Este tempo no foi considerado neste trabalho, porque o objetivo do mesmo foi estudar particularmente o comportamento da regio do antep, embora a regio calcaneana tenha sido considerada como um referencial para o tempo de apoio total do p. Os dados mostram que nos ps sem hlux valgo ocorreu um equilbrio na durao dos tempos de ponta das cabeas, exceto em relao 5 que teve um tempo menor de contato como o solo. Isto coerente com a necessidade de no haver concentraes anormais de stress (fora/rea de contato), na regio plantar, seja por um aumento no mdulo destas foras, seja por um tempo maior na atuao das mesmas. Quando podem surgir manifestaes clnicas anormais, conforme alguns estudos tm identificado em certas deformidades em que os ps encontram-se envolvidos [20]. No grupo com hlux valgo, o que ocorreu foi que a 1 cabea tanto no p direito como no esquerdo, teve um tempo de ponta significativamente menor do que a 2 e 3 no p direito e at da 4 cabea no esquerdo, caracterizando uma insuficincia de apoio nesta regio. Na comparao intergrupal, observa-se que houve uma diferena significativa entre os tempos de ponta da 1 cabea na direita que se estende at a 2 na esquerda. Os demais tempos no foram diferentes nos seus valores. Quando se considerou a relao entre o tempo de apoio e o respectivo tempo de ponta das diferentes cabeas, surgiram novos dados que ratificaram a ocorrncia da insuficincia do apoio nesta regio. O tempo de apoio do 1 metatarsal no foi significativamente diferente entre ps patolgicos e no patolgicos, o que no ocorreu com as demais cabeas. No grupo patolgico, em relao aos 1 metatarsais, a igualdade no tempo de apoio do p como o grupo controle, foi conseguida, apesar do menor tempo de ponta, por uma maior permanncia em contato com o solo de regies mais posteriores ao antep; o mesmo mecanismo ocorreu com as demais cabeas que tm tempos de ponta iguais ao grupo controle, mas tempos de apoio muito superiores a estes. Este comportamento dos valores mostrou que os portadores de hlux valgo apoiaram-se um tempo maior sobre regies posteriores do p, enquanto que os do grupo

60

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005


3. Grieve DW, Rashid T. Pressure under normal feet in standing and walking as measured by foil pedobarography. Ann Rheum Dis 1984;43:816-8. 4. Hutton WC, Dhanendran M. A study of the distribution of load under the normal foot during walking. Int Orthop 1979;3:153-7. 5. Soames RW. Foot pressure patterns during gait. J Biomed Eng 1985;7(2):120-6. 6. Stott JR, Hutton WC, Stokes IA. Forces under the foot. J Bone Joint Surg 1973; 55B(2):335-44. 7. Kiyoshi Y, Wasushi K. Relationship between stress fractures of the proximal phalamax of the great toe and hallux valgus. Am J Sports Med 2004;32(4):1032-5. 8. Imms JF, McDonald IC. Abnormalities of the gait occurring during recovery from fractures of the lower limb and their improvement during rehabilitation. Scand J Rehab Med 1978;10:193-9. 9. Tibarewala DN, Ganguli S. Use of a gait abnormality index for locomotion efficiency evaluation. J Biomed Eng 1979;1:263-4. 10. Lee G, Pollo FE. Technology overview: The gait analysis laboratory. J Clin Eng 2001;25 11. Drills R. Objective recording and biomechanics of pathological gait. Ann NY Acad Sci 1958;17:86-119. 12. Pat Murray M, Drought AB, Ross C. Walking patterns of normal men. J Bone Joint Surg 1964;46A(20):335-59. 13. Cavagna GA, Margaria R. Mechanics of walking. J Appl Physiol 1966; 21(1):271-8. 14. Inman VT, Ralston HJ, Todd F. Human walking. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981. 15. Winter DA, Quanbury A, Reimer GG. Analysis of instantaneous energy of normal gait. J Biomechanics 1976;9:253-61. 16. Ducroquet R, Ducroquet J, Ducroquet P. Walking and limping. A study of normal and pathological walking. Philadelphia: JB Lippincott; 1968. 17. Lelibre J. Patologia del pie. Barcelona: Toray Masson; 1976. 18. Viladot A. Diez lecciones sobre patologia del pie. Barcelona: Toray; 1981. 19. Hutton WC, Dhanendran M. The mechanics of normal and hallux valgus feet a quantitative study. Clin Orthop 1981;157:553-65. 20. Grundy M, Tosh PA, Mcleish RD, Smidt L. An investigation of the centres of pressures under the foot while walking. J Bone Joint Surg 1975;57-B:99-103. 21. Hutton WC, Dhanendran M. The short first metatarsal. J Bone Joint Surg 1983;5:297-301. 22. Katoh Y, Chao EYS, Laughman RK, Schneider E, Morrey BF. Biomechanical analysis of foot function during gait and clinical applications. Clin Orthop 1983;177:23-33. 23. Stott JRR, Hutton WC, Stokes IA. Forces under the foot. J Bone Joint Surg 1973;55B(2):335-44. 24. Carvajal SR. Elementos de Estatstica com aplicaes s Cincias Mdicas e Biolgicas. Rio de Janeiro: UFRJ/CCMN; 1979. 25. Perry J. Anatomy and biomechanics of the hindfoot. Clin Orthop 1983;177:9-15. 26. Lord M, Reynolds D, Hughes JR. Foot pressure measurement: a review of clinical findings. J Biomed Eng 1986;8:283-94.

controle, transferiram rapidamente o apoio para o antep e quando isto ocorreu, distriburam melhor a rea de contato com o solo entre as cinco cabeas metatarsais. Esta alterao na dinmica do apoio coincide com os achados de Grundy et al. [20] e Hutton e Dhanendran [19]. O chamado ndice do antep, sugerido por Grundy et al. [20] fica alterado nos ps patolgicos, como uma participao do antep sobre o retrop muito reduzida. Nestes casos, o p fica amortecendo choques e no funciona eficientemente na propulso ou fase motora da marcha. A proporo da participao de cada tempo de ponta sobre o tempo de apoio total dos ps tambm foi determinada. Tomando-se como 100% o tempo de permanncia do p em contato com o solo, verificou-se que ocorreu uma flagrante diferena entre ps sem hlux valgo, com maior porcentagem de tempo de ponta, em contraposio com os patolgicos, onde ficou evidenciada, mais uma vez, que a primeira cabea metatarsiana tem o mais baixo ndice de participao no apoio total, 22,6% e 21,2% contra 27,1% e 25,6% nos ps do grupo controle.

Concluses
Da anlise de 5.904 dados numricos sobre componentes temporais da marcha dos indivduos com hlux valgo considerados neste estudo pode-se concluir que: Nos ps com hlux valgo, a 1 cabea metatarsal apresentou um tempo de ponta significativamente menor que os tempos da 2 e 3 cabeas, demonstrando que na fase de apoio durante a marcha, contacta o solo menos tempo que as cabeas centrais 2 e 3. Este comportamento no ocorreu nos ps do Grupo controle. Ps do Grupo controle e patolgico tiveram tempos de apoio semelhantes em relao 1 cabea metatarsiana embora o mesmo no tenha acontecido com as demais cabeas onde os ps com hlux valgo demoraram um tempo maior no contato com o solo. Estas alteraes na dinmica do apoio durante a marcha caracterizam nos ps com hlux valgo considerados neste trabalho, um quadro de insuficincia da coluna medial do p que ao estar associado com outros sinais e sintomas configuram a chamada Sndrome da Insuficincia do 1 Raio.

Referncias
1. Jahss MH (ed). Disorders of the foot. Philadelphia: WB Saunders; 1982. 2. Collis WJ, Jayson MI. Measurement of pedal pressures. Ann Rheum Dis 1972; 31:215-17.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

61

Reviso Atribuies adicionais ao fisioterapeuta no pr-operatrio da cirurgia cardaca


Attributions to physical therapy in daily pre-operative cardiac surgery
Lucas de Oliveira Alonso*, Cynthia Kalls Bachur, M.Sc.** *Graduando do curso de Fisioterapia pela Universidade de Franca-SP, **Docente da Disciplina de Fisioterapia Cardiolgica, Supervisora de estgio na disciplina de Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial na Universidade de Franca-SP

Resumo
Objetivo: O objetivo deste trabalho propor tens para orientaes especficas no pr-operatrio atravs de explicaes e conscientizaes em relao aos procedimentos realizados durante o perodo de internao hospitalar no paciente com indicao de cirurgia cardaca. Mtodos: Este estudo baseia-se numa reviso bibliogrfica de diversos autores e uma coleta de artigos cientficos com pesquisadores da rea de sade, levantando dados que pudessem contribuir para uma discusso sobre este tema. Resultados: Atravs dos dados descritos na literatura, justifica-se inserir as orientaes propostas pelo autor como rotina fisioteraputica nos pacientes que sero submetidos cirurgia cardaca no perodo de pr-operatrio. Concluso: O trabalho realizado permitiu o desenvolvimento de uma conscientizao dos procedimentos realizados no mbito hospitalar numa abordagem fisioteraputica para o paciente submetido cirurgia cardaca, levando-o a uma melhor compreenso e colaborao nas tcnicas utilizadas pelo fisioterapeuta. Apesar de todas as evidncias cientficas, estudos recentes demonstram que a grande maioria dos pacientes ainda no recebe a orientao adequada, fato este que necessita ser revertido para que possa realmente haver preveno com seus benefcios.
Palavras-chave: cirurgia cardaca, pr-operatrio.

Abstract
Objective: The objective of this work was to propose items for specific orientations in pre-operative pacients through explanations and conciousness related to the procedures realized during the hospital internment period in suitable patients for cardiac surgery. Methods: This study is based in literature review and collect of scientific papers of health area, collecting data that can contribute for a discussion about this theme. Results: Through literature data, it was justified to add orientations suggested by the author as physical therapy routine in patients that will be submitted to cardiac surgery in the pre-operative period. Conclusion: This work allowed the development of an awareness of the hospital procedures for the patient submitted to cardiac surgery, and also to better understand and contribute with the techniques used by physical therapy. Although all the scientific evidences, recent studies demonstrate that the large majority of patients still do not receive adequate orientation, fact that needs to be reverted to get benefits of the prevention.
Key-words: cardiac surgery, pre-operative.

Introduo
No sculo XX, com grandes avanos no campo tecnolgico, torna-se possvel o incio da cirurgia cardaca. A primeira cirurgia a cu aberto com sucesso foi realizada pelo doutor John Lewis em 02 de setembro de 1952. O primeiro transplante do corao ocorreu na cidade do Cabo, frica no ano de 1967 [1]. A cirurgia cardaca cons-

titui, hoje, um dos mais avanados e notveis trabalhos da medicina, destacando-se pelo extraordinrio progresso alcanado nos ltimos anos [2]. O objetivo deste trabalho propor tens para orientaes especficas no pr-operatrio atravs de explicaes e conscientizaes em relao aos procedimentos realizados durante o perodo de internao hospitalar no paciente com indicao de cirurgia cardaca. Este estudo

Recebido 1 de dezembro de 2003; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Lucas de Oliveira Alonso, Universidade de Franca, Clnica de Fisioterapia / Departamento de Reabilitao Cardiovascular, Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201 Parque Universitrio 14404-600 Franca SP, E-mail: lucas.alonso@uol.com.br; kallashc@bol.com.br

62

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

baseia-se numa reviso bibliogrfica de diversos autores e uma coleta de artigos cientficos com pesquisadores da rea de sade, levantando dados que pudessem contribuir para uma discusso sobre este tema. As repercusses do prolongamento do tempo de espera de pacientes candidatos cirurgia cardaca em nosso meio, constitui tema de investigao pouco explorado, ainda que esta realidade no seja atributo exclusivos de pases de terceiro mundo nem constitua uma varivel nova na dinmica de funcionamento das investigaes hospitalares [3,4]. Tem-se evidenciado, exaustivamente, a relao entre fatores psquicos e doenas cardiovasculares. De modo geral, os parmetros mensurados referem-se s caractersticas prvias de personalidades dos cardiopatas, especificamente aquelas relacionadas s modalidades de gesto das emoes que participam ativamente da formao de um modo de vida que potencializa os efeitos de alguns fatores de risco para o aparecimento da doena, tais como hipercolesterolemia, hipertenso arterial, tabagismo, sedentarismo e estresse [5]. Com esses dados, o que se pode perceber, que a cirurgia cardaca tem uma histria recente e ainda vista como misteriosa pelos pacientes. Segundo Melo apud Pedro [5] a cirurgia cardaca um grande evento na vida das pessoas, porque tanto pode preservar a vida e melhor-la, quanto extingu-la. Do ponto de vista individual, pouco importa se a grande maioria dos pacientes se sai bem, para quem opera o corao sempre tudo ou nada, podendo gerar preocupaes nos pacientes, pois vista como aquela que vai mexer com o centro da vida, o templo dos sentimentos. Tm adquirido relevo, na literatura, as investigaes dos nveis e do manejo da ansiedade e da depresso no pr-operatrio de cirurgia cardaca e sua influncia no ndice de mortalidade cirrgica, assim como no aparecimento de complicaes orgnicas e psquicas no ps-operatrio. As preocupaes e fantasias em relao cirurgia incluem: medo da morte; propriamente operar o corao envolvido em toda sua simbologia emocional; medo da anestesia geral; os cuidados e procedimentos realizados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) que tm uma imagem de isolamento e abandono e a dor ps-operatria que um fato real, tambm envolvendo algumas preocupaes ao longo prazo, como: a capacidade de desempenhar trabalho, prtica de esportes, restries alimentares e proibies do tabagismo, o uso crnico de medicamentos, atividade sexual, alm da possibilidade de reoperaes. A ansiedade pode ser considerada para qualquer um que esteja vivenciando uma doena. Um certo nvel de ansiedade numa situao pr-cirrgica at desejvel, pois demonstra a capacidade do indivduo de entrar em contato com a realidade. Estudo feito no Brasil sobre vivncia emocional de pacientes cardacos no perodo pr-cirrgico e suas implicaes para o ps-operatrio em que ocorrem maiores complicaes tanto em pacientes que no apresen-

tavam ansiedade no pr-operatrio, como em pacientes que apresentavam um nvel muito elevado de ansiedade. Sendo assim, justifica a necessidade da avaliao e ateno da equipe de sade, para preveno de maiores complicaes destes quadros reativos [5]. A abordagem do paciente cirrgico envolve uma equipe multidisciplinar composta por anestesiologista, cirurgies, clnicos, enfermeiros, psiclogos e fisioterapeutas [6].

Fisioterapia no pr-operatrio de cirurgia cardaca


A fisioterapia tem importante participao no preparo dos pacientes antes da cirurgia e no ps-operatrio [6]. O esclarecimento do paciente sobre todas as etapas do ato mdico-cirrgico ao qual ser submetido pode dar mais confiana, facilitando a sua cooperao pr e ps-operatrio, minimizando a ansiedade e as complicaes do psoperatrio que possam ocorrer por falta desse preparo [11]. As preocupaes geradas pela cirurgia tiveram causas externas e aquelas intrnsecas ao procedimento cirrgico. Dentre as causas externas esto as familiares e as relacionadas ao trabalho. Por exemplo, medo de deixar os filhos, de deixar o cnjuge, no poder mais trabalhar. Com relao aos procedimentos cirrgicos, preocupao com a tricotomia, com o tubo de respirao entre outros. Em sua maioria, as expectativas geradas pela cirurgia so de melhora [5]. A ansiedade e a depresso so os principais diagnsticos psiquitricos presentes em unidades teraputicas intensivas (UTIs) clnicas. Observam que a ansiedade e o desespero esto inicialmente presentes devido falta de autocontrole, no entanto alguns pacientes conseguem aceitar a condio de internao, percebendo na experincia da UTI um aprendizado e motivo para mudana de valores e de estilo de vida. Novaes et al., em 1999, observaram uma tendncia decrescente de ansiedade e depresso aps o segundo dia de internao na UTI, sugerindo que, aps a definio diagnstica e o incio do tratamento, o paciente vai diminuindo suas respostas emocionais frente ao estresse da hospitalizao, sendo importante comunicar ao paciente que nem tudo est perdido, que no vai abandon-lo por causa de um diagnstico, que uma batalha a ser tratada em conjunto, o paciente, a famlia e a equipe da UTI, no importando o resultado final. O vnculo de confiana deve ser sempre preservado e o mdico deve suportar essa relao de maneira continente [12]. Para Mello, em 2003, com o passar do tempo e com a aquisio de vrios meios tecnolgicos comeamos a entender a importncia da fisioterapia como instrumento de soma para total restabelecimento do paciente em seu meio scio-econmico. Em meio as grandes descobertas na cirurgia cardaca, como por exemplo, reduo do tempo de intubao, novas drogas, notamos que medidas simples como o acompanhamento fisioteraputico do pr-operatrio de cirurgia cardaca faz a diferena [14].

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

63

Devemos orientar o paciente sobre o porqu dos inmeros equipamentos que se fazem necessrios e tambm a rotina da fisioterapia as manobras de higiene brnquica, as tcnicas de reexpanso pulmonar e a necessidade da tosse eficaz para a recuperao satisfatria [13]. Concluda a avaliao pr-operatria na fisioterapia, os autores deste trabalho sugerem as orientaes ao paciente quanto aos procedimentos realizados durante o perodo hospitalar (figura 1):
Fig. 1 Orientaes de pr-operatrio para pacientes submetidos cirurgia cardaca.
Orientaes pr-operatrio 1 - tempo internao 2 - descrio da cirurgia 3 - tipo inciso 4 - jejum 12h antes cirurgia 5 - tricotomia 6 - visita diria 7 - anestesia geral 8 - uti - aspecto geral 9 - limitao de movimentos por precauo 10 - orientao tempo/espao 11 - respirao artificial 12 - extubao 13 - importncia fisioterapia respiratria 14 - tosse eficaz 15 - mobilizao precoce de membros 16 - 3 dia p.O - alta uti 17 - reabilitao cardaca propriamente dita 18 - 7 dia p.O - alta hospitalar 19 - panfleto informativo 20 - encaminhamento fase 2 reabilitao cardaca 21 - ouvir o paciente

7. Anestesia geral: Conscientizar o paciente que a anestesia ser geral, induzida no centro cirrgico, impossibilitando vivncias desconfortantes e traumatizantes; 8. UTI Aspectos geral: A UTI simboliza gravidade da doena. importante ressaltar que um setor que tem equipamentos contnuos em casos de intercorrncias. A informao ao paciente quanto ao seu estado geral e a monitorizao contnua na qual ele se encontra interessante conscientizar, pois assim o paciente no assusta tanto com as punes venosas, as sondas, quanto com o tubo orotraqueal; 9. Limitao de movimentos por precaues: A equipe multidisciplinar, principalmente a enfermagem, restringe os braos dos pacientes como preveno de agitaes psicomotoras; 10.Orientao tempo/espao: Ainda com o paciente sedado cabe ao fisioterapeuta a orientao verbal, localizar o espao em que o paciente se encontra, possibilitando a conscientizao facilitando o desmame do respirador; 1 1 .Respirao artificial: Informar ao paciente, ainda sobre o efeito da anestesia, que ele ficar em ventilao mecnica com o tubo orotraqueal, o qual dificulta a deglutio e a fala, portanto a colaborao do paciente facilitaria o processo de extubao precoce; 12.Extubao: Informar ao paciente que aps o efeito anestsico, estando ele consciente ser realizado o desmame seguindo o protocolo descrito na literatura (figura 2) e a seguir a retirada do tubo orotraqueal;
Fig. 2 Valores indicativos para o sucesso do desmame da ventilao mecnica [9].
Funo Oxigenao Mecnica ventilatria Medida SaO2 acima de 90% e FIO2 de 40% Shunt intrapulmonar < 20% Capacidade vital > 10ml/Kg ou 1 litro Volume corrente > 5ml/Kg Capacidade residual funcional > 50% Complacncia esttica > 30ml/cmH20 Fora inspiratria mxima > 20cm H20, 25cmH20, > 30cmH20 Frao espao morto < 0,6 Ventilao minuto para PaO2 de 40mmHg de 10 l/min ou 180ml/kg/min Ventilao voluntria mxima > 2 vezes a Ventilao minuto para uma PaCO2 de 40mmHg

1 . Tempo de internao: Quando o paciente evolui sem nenhuma intercorrncia, geralmente seu tempo de internao so 7 dias, sendo 3 dias na UTI e 4 dias na enfermaria, tempo este necessrio para estabilidade do paciente; 2. Descrio da cirurgia: Informar ao paciente qual ser o procedimento cirrgico e o tipo de cirurgia, em uma linguagem coloquial, e menos detalhada para que no haja impacto e medo; 3. Tipo de inciso: Informar o paciente que ser feito uma inciso vertical no trax (toracotomia), e quando for retirada a veia safena, tambm vai haver inciso na perna; 4. Jejum de 12 horas antes da cirurgia: O jejum dever ser feito 12 horas antes da cirurgia para evitar efeitos colaterais da anestesia geral; 5. Tricotomia: Informar ao paciente que ser realizado a depilao do corpo todo minimizando as possveis possibilidades de infeco; 6. Visita diria: Geralmente o paciente se encontra carente e s, sendo assim, a maioria dos hospitais permite a visita de familiares na tentativa de suprir a carncia;

Comprimento dos msculos respiratrios Demanda ventilatria Reserva ventilatria

13. Importncia da fisioterapia respiratria: A fisioterapia tem como principal importncia promover a reduo do tempo de intubao. O programa direcio-

64

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

nado principalmente para preveno e tratamento de complicaes pulmonares, entretanto para melhor compreenso de programa de tratamento, necessrio uma abordagem sinttica sobre a histria natural das doenas, o tipo de cirurgia realizado e alguns cuidados que elas requerem; 14.Tosse eficaz: Informar ao paciente da diminuio da eficcia da tosse que est relacionada com a anestesia e cirurgia. Orientar o paciente a tossir, com drenagem brnquica e vibro-compresso, promovendo a limpeza pulmonar central e perifrica. A tosse apropriada envolve uma completa e profunda inspirao diafragmtica. Como a tosse desistabiliza o trax e provoca dor, ensina-se a dar um apoio para a inciso com um travesseiro ou com as mos; 15.Mobilizao precoce de membros: Orientar ao paciente da importncia da mobilizao dos membros inferiores, prevenindo trombose venosa profunda ocasionada pelo tempo prolongado no leito; 16.3o dia ps-operatrio alta UTI: Aps o terceiro dia, o paciente estando hemodinamicamente estvel, recebe alta da UTI, e passa para a enfermaria (local menos invasivo) comeando uma deambulao precoce sendo monitorizado pelo fisioterapeuta observando sinais vitais, avaliando as respostas hemodinmicas induzida pelo esforo progressivo; 17.Reabilitao cardaca propriamente dita: Os objetivos imediatos podem ser alcanados por meio de mobilizao precoce, em que tambm se preocupa em evitar complicaes pulmonares (atelectasia, eventos tromboemblicos), osteomusculares (descalcificao, hipotrofia), alteraes intestinais, urolgicas e instabilidade vasomotora (lipotmia); 18.7o dia de ps-operatrio alta hospitalar: Estando o paciente estvel, geralmente recebe alta hospitalar aps 7 dias da cirurgia cardaca; 19.Panfletos informativos: Ao receber alta hospitalar, cabe aos fisioterapeutas orientar os pacientes quanto aos cuidados necessrios do ps-operatrio por escrito; 20.Encaminhamento fase II reabilitao cardaca: Paciente encaminhado para reabilitao cardaca, fase ambulatorial, para dar continuidade s adaptaes cardiovasculares induzidos pelo exerccio. 21.Ouvir o paciente: Aps a explicao dos itens acima, faz-se necessrio ouvir o paciente, identificando possveis incompreenses e fantasias, corrigindo-as e esclarecendo, evitando assim, aumento da ansiedade. Portanto o interesse em realizar a avaliao pr-operatria de um paciente cirrgico, repousa na possibilidade de identificar os fatores de risco capazes de aumentar a incidncia de complicaes pulmonares e instituir conduta fisioteraputica mais especfica [7].

Complicaes no ps-operatrio de cirurgia cardaca


Os fatores de risco para complicaes no ps-operatrio de cirurgia cardaca so: dor; edema pulmonar; distenso pulmonar; confuso mental; atelectasia; paralisia/paresia do nervo frnico; pneumonia, entre outros [6]. Observando trs grupos de pacientes, Hall et al. [7] evidenciaram a importncia da fisioterapia respiratria no perodo pr-operatrio. O grupo-controle, que no realizou fisioterapia nem no pr, nem no ps-operatrio, apresentou 47% de complicaes respiratrias. O grupo que fez fisioterapia respiratria somente no ps-operatrio teve 27%, enquanto que o grupo que a praticou nos perodos pr e ps-operatrio mostrou apenas 12% de complicaes. No paciente cirrgico a avaliao pr-operatria primordial, principalmente para quem apresenta riscos para complicaes ps-operatrias. Todos os pacientes devem ser informados sobre as complicaes psoperatrias de cirurgia cardaca e tambm instrudos para a importncia da realizao de exerccios diafragmticos como inspirao sustentada e a tosse eficaz, que influenciaram de forma benfica diretamente na preveno das complicaes respiratrias [8]. No ps-operatrio de cirurgia cardaca, ocorre a diminuio dos volumes e capacidades pulmonares de 40% a 50% e assim a avaliao pr-operatria entra com a sua importncia. Juntamente com a anestesia ocorre a diminuio da capacidade residual funcional (CRF) em aproximadamente 36%, que talvez seja um dos principais fatores que levam hipoxemia e atelectasia psoperatria. Essa diminuio ocorre logo aps a induo anestsica e nem mesmo a utilizao da presso positiva expiratria final (PEEP) ou at a ventilao com vrios volumes pode evitar tal ocorrncia. A diminuio da CRF causada por certos fatores que so: o relaxamento do diafragma e parede torcica que vo interferir na diminuio do volume torcico e a complacncia pulmonar, respectivamente. Existem fatores que se associam ocorrncia das complicaes ps-cirrgicas e juntamente com o tempo cirrgico e anestsico, relaciona-se com a idade do paciente, histria pregressa de tabagismo, doenas respiratrias presentes, obesidade e outras doenas clnicas. As desvantagens de uma anestesia prolongada incluem arritmias, depresso miocrdica, hipotenso e hipxia [8]. No ps-operatrio, a dor acarreta limitaes dos movimentos prejudicando a tosse efetiva, a respirao profunda e as mudanas de posies estaro restritas. Assim sendo, a analgesia de grande necessidade para atenuar esta dor e proporcionar um trabalho efetivo para o fisioterapeuta [8].

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

65

A preveno importantssima e aonde a fisioterapia exerce papel fundamental, a ateno, os cuidados e a higiene so atitudes primordiais. O tratamento fisioteraputico em geral dura de cinco a sete dias com um direcionamento para preveno e tratamento de complicaes pulmonares [6]. Pacientes submetidos cirurgia cardaca normalmente vo se encontrar sob efeito anestsico, pelas necessidades de um maior tempo cirrgico [9], sendo que a anestesia prolongada e o uso indiscriminado de opiceos podem causar depresso respiratria e inibio do reflexo de tosse [10]. Os opiceos usados para induo e manuteno da anestesia geral diminuem a freqncia respiratria e podem contribuir para a hipoxia e hipercapnia no psoperatrio, podero retardar o desmame da ventilao mecnica em alguns indivduos, principalmente em pacientes idosos. Durante um perodo mais prolongado de assistncia ventilatria, os pacientes tornam-se dependentes do respirador, exigindo ento uma avaliao criteriosa, tanto da parte psicolgica do paciente como da sua mecnica respiratria. A avaliao do trabalho respiratrio (consumo de oxignio pela musculatura respiratria) e a ao e funo dos msculos respiratrios daro idia exata dessa incapacidade que o paciente poder estar apresentando quando do momento inicial do desmame [9].

Referncias
1. Braile DM, Godoy MF. Histria da cirurgia cardaca. Arq Bras Cardiol 1996;66(6):329-37. 2. Andrade JC. Circulao extracorprea. 1a ed. So Paulo: Ipecicar; 1986. p. 9-14. 3. Haddad N, Bittar OJNV, Pereira AAM, Silva MB, Amato VL, Farsky PS et al. Conseqncias do prolongamento do tempo de espera em pacientes candidatos cirurgia cardaca. Arq Bras Cardiol 2002;78(5). 4. Teo KK, Spoor M, Pressey T, Williamson H, Calder P, Gelfant ET, et al. Impact of managed waiting for coronary artery bypass graft surgery on patient perceived quality of life. Circulation 1998; 98(suppl): II29-II33. 5. Pedro CP, Duarte MSZ. Cirurgia cardaca: ansiedade e depresso no perodo pr-cirrgico. [Monografia]. Franca: Universidade de Franca; 2000. 71p. 6. Sofia RR, Almeida LG. Complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia cardaca. In: Regenda MMM. Fisioterapia em cardiologia da U.T.I. reabilitao. 1 a ed. So Paulo: Roca 2000; p. 31-45. 7. Hall JC, Tarala R, Tapper J. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996;312:148-53. 8. Cavalheiro LV, Chiavegato LD. Avaliao pr-operatria do paciente cardiopata. In: Regenga MM, Fisioterapia em cardiologia na U.T.I. reabilitao. 1a ed. So Paulo: Rocca 2000; p. 21-30. 9. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria no hospital geral. So Paulo: Manole; 2000. p. 347-51. 10. Gun C. Avaliao do risco cirrgico do paciente cardiopata, cap. 76. In: Socesp cardiologia atualizao e reciclagem. So Paulo: Atheneu; 1994; p. 814-9. 11. Romaldini H, Bogossian M, Afonso H. Risco cirrgico do pneumopata. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 1999. vol.2. p. 995-1004. 12. Novais MAFP, Khl SD, Knobel E. Aspectos psicolgicos em UTI. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 1999. vol.2. p. 1297-304. 13. Umeda IIK. Avaliao pr-operatria. In: Manual de fisioterapia na cirurgia cardaca. So Paulo: Manole. p. 11-4. 14. Mello CS. A eficcia da cinesioterapia preventiva no properatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio. Rev Socerj 2003;16(supl A):434-5.

Concluses
O trabalho realizado permitiu o desenvolvimento de uma conscientizao dos procedimentos realizados no mbito hospitalar numa abordagem fisioteraputica para o paciente submetido cirurgia cardaca, levando-o a uma melhor compreenso e colaborao nas tcnicas utilizadas pelo fisioterapeuta. Apesar de todas as evidncias cientficas, estudos recentes demonstram que a grande maioria dos pacientes ainda no recebe a orientao adequada, fato este que necessita ser revertido para que possa realmente haver preveno com seus benefcios.

66

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Reviso A biomecnica do transverso abdominal e suas mltiplas funes


Biomechanics of transversus abdominis and its multiple functions
Alonso Monteiro Lemos*, Leila de Albuquerque Feij** *Fisioterapeuta, formado pela Universidade Catlica do Salvador (UCSAL), **Fisioterapeuta, docente da UCSAL, na Disciplina Cinesioterapia

Resumo
O transverso abdominal o mais profundo dos msculos abdominais, tendo sua funo primordial, at pouco tempo atrs, associada apenas realizao de atividades fisiolgicas vitais, como defecao, tosse ou parto. Atualmente, procura-se vincul-lo a outras atividades de grande relevncia, como estabilizao da coluna lombar, sinergismo com os msculos do assoalho plvico e componente fundamental da mecnica respiratria. Esse trabalho procurou abordar o transverso abdominal nessas diversas funes, realizando, para isso, uma reviso bibliogrfica. Observou-se que existe grandes indcios que vm confirmar sua ao efetiva tanto na fisiologia humana, como na reabilitao, principalmente, de pacientes incontinentes e portadores de dor lombar. Com isso, abre-se oportunidade para que um melhor conhecimento desse msculo estimule uma abordagem mais direcionada e efetiva dos fisioterapeutas, aproveitando toda a sua real potencialidade, tanto no contexto da interveno, como na preveno.
Palavras-chave: transverso abdominal, estabilidade, msculos abdominais, respirao e assoalho plvico.

Abstract
The transversus abdominal is the deepest of the abdominal muscles, having its primordial function, until few years ago, associated only the accomplishment of vital physiological activities, defecation, parturation or cough. Currently, it aims at liking it with to it other activities of great relevance as spinal stability, interaction with pelvic floor and fundamental component part of respiratory mechanics. This study aimed at approaching the transversus abdominis muscle in these several functions, carrying out, for this purpose, a literature revision. It was observed that exists large indications confirming its effective action in human phisiology, in rehabilitation of urinary incontinence patients and with low back pain. Better knowledge of this muscle stimulates a more directed and effective approach of the physical therapist, using to advantage all its real potentiality, as much in the context of intervention, and in prevention.
Key-words: transversus abdominis, spinal stability, abdominal muscles, respiration and pelvic floor.

Introduo
A relevncia funcional e biomecnica do Transverso Abdominal (TA) ainda pouco explorada, sendo o mesmo visto como coadjuvante diante dos outros msculos. Seu papel na reabilitao fica sacrificado, j que grande parte dos autores no o isolam dos outros componentes da musculatura abdominal. Este msculo constitui uma verdadeira cinta abdominal, sustentando vrtebras lombares e vsceras, intervindo na mecnica respiratria como antagonistasinergista do diafragma, e em funes fisiolgicas vitais como

defecao, parto e tosse [1]. Seu enfraquecimento pode levar a protuso abdominal e aumento da lordose lombar [2]. Sua ao estabilizadora da coluna lombar permite melhor realizao dos movimentos de membros superiores e inferiores, e previne acometimentos nessa regio [3-11]. Essa ao foi demonstrada na realizao de exerccios especficos para pacientes com dor lombar [3,8,11,12]. Soma-se a isso, a possibilidade de relao teraputica entre ele e os msculos do assoalho plvico [3,13,14,15]. O TA possui fibras inseridas superiormente na face anterior das seis ltimas costelas com digitaes que se intercruzam com o diafragma;

Recebido 22 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Leila de Albuquerque Feij, Rua da Graviola, 364, apto 701, Itaigara 41810-420 Salvador BA, E-mail: proleila@pop.com.br, proleila@hotmail.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

67

posteriormente nos processos transversos da vrtebras lombares e 12a torcica por intermdio da aponeurose posterior do transverso ou traco-lombar; inferiormente, nos anteriores do lbio interno da crista ilaca e no 1/3 lateral do ligamento inguinal, na fscia ilaca [16,17]. Por suas inseres diversificadas e multifuncionalidade, v-se nesse msculo importncia fundamental na fisiologia do corpo humano. Apesar disso, no lhe dado o enfoque reservado aos outros abdominais, quanto produo de movimento. Tem-se, assim, a oportunidade de descrev-lo em sua integridade de relaes, conhecendo-o para melhor reabilit-lo. Este trabalho consiste na abordagem do TA em seus papis, de estabilizador lombar, sinergista dos msculos do assoalho plvico, sua atuao na mecnica respiratria e com os outros msculos abdominais.

O papel do transverso abdominal na estabilidade lombar


Graas a um sistema eficaz de estabilizao, o corpo humano realiza movimentos, supera alteraes decorrentes de foras externas e mantm posturas sem sacrificar as estruturas formadoras da coluna. Panjabi [23], subdividiu o sistema de estabilizao da coluna em trs: 1)subsistema musculoesqueltico passivo: vrtebras, ligamentos, discos intervertebrais, facetas e cpsulas articulares, bem como as propriedades mecnicas passivas dos msculos; 2) subsistema musculoesqueltico ativo: msculos e tendes que esto inseridas na coluna; 3)subsistema neural e de feedback: receptores nos ligamentos, tendes e msculos alm do centro de controle neural. A instabilidade da coluna reflexo da alterao de algum dos subsistemas, que funcionam de forma interdependentes, fazendo com que algum dano que os afete, leve ao prejuzo funcional dela, gerando assim, instabilidade nessa estrutura. Bergmark [24], em um estudo biomecnico, revelou a existncia de dois sistemas musculares que mantm a estabilidade da coluna: o sistema muscular global, msculos mais superficiais (reto abdominal, oblquo externo), cujas inseres esto no trax e plvis, responsveis pela estabilizao geral da coluna, e por sua orientao e ao contra os distrbios externos; sistema muscular local, msculos diretamente inseridos nas vrtebras lombares (multifidus), responsveis pela estabilizao segmentar e controle direto do segmento lombar. Apesar do TA no constar nesse estudo, devido possibilidade desse msculo estar envolvido na estabilizao da coluna lombar, pode-se consider-lo como parte integrante do sistema muscular local [4,8-10,22]. Graas constituio horizontal de suas fibras, o TA tensiona a fscia traco-lombar, criando uma maior rigidez da coluna lombar, e pelo aumento da presso intra abdominal, gera uma presso visceral na face anterior da coluna, que seria contrria lordose lombar [3-5,7,8,25]. Cresswell et al. [26] foram os primeiros a investigarem o TA como possvel estabilizador lombar, quando esse msculo esteve continuamente ativo durante movimentos de flexo-extenso da coluna. Posteriormente, procurou-se relacionar sua funo estabilizadora durante movimentos dos membros superiores [4] e inferiores [5,6]. Eletrodos verificaram, atravs do uso de EMG, em associao aos outros msculos abdominais, reto abdominal, oblquos externo e interno, e o multifidus, que o TA foi, invariavelmente, o primeiro msculo a ser ativado, em relao sinergista principal com o deltide anterior para os membros superiores e flexores, abdutores e extensores de quadril para membros inferiores, independente da direo adotada na realizao dos movimentos. Esse evento, definiu-se como feedforward. Assim, ao antecipar-se ao movimento e aos distrbios produzidos pela ao do agonista, o TA atuaria produzindo uma rigidez necessria coluna lombar, evitando que esta

Mtodos
Para esta reviso de literatura foram consultadas as bases de dados MEDLINE e LILACS. Buscou-se os termos: transversus abdominis, stability, abdominal muscles, respiration, pelvic floor, transverso abdominal, estabilidade, msculos abdominais, respirao e assoalho plvico nas palavras-chaves. Priorizaram-se artigos e livros publicados em datas compreendidas entre 1987 a 2004, que apresentam dados referentes ao msculo em questo.

Discusso O papel do transverso abdominal na respirao


Na respirao basal, durante a inspirao, o diafragma ativamente deprime sua cpula, comprimindo e deslocando o contedo abdominal para frente. Ao mesmo tempo, o TA, por sua ao tnica [18], e os outros msculos abdominais atravs do relaxamento, evitam que essas estruturas sejam expulsas, funcionando como antagonistassinergistas do diafragma [19,20]. J na expirao tranqila, h uma ao passiva desses msculos, ocorrendo a retrao elstica dos pulmes e gradil costal, havendo atividade muscular apenas durante a expirao forada [18,19,21]. Em outros estudos [20,22], foi observado que, durante a respirao, os quatro msculos abdominais no trabalham como uma unidade, mas sim, de forma individualizada. O TA, por ser o mais profundo deles, o mais efetivo mecanicamente no aumento da presso intra-abdominal, o que se confirmou atravs da Eletromiografia (EMG), pois, tanto na posio supina como em ortostase, durante a expirao, na respirao tranqila, o transverso abdominal foi ativado, contrariando a teoria de que durante essa fase, o processo fosse passivo [19,21]. Durante a expirao forada, o TA foi o primeiro msculo a ser acionado [20,22], demonstrando sua importncia na mecnica respiratria.

68

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

sofra qualquer alterao que leve a instabilidade geradora de dor lombar [3-6,8-12,27,28].

O transverso abdominal na dor lombar


A dor lombar afeta diretamente a ativao do TA [3,5,8,11,31]. Hodges et al. [5], comparando, atravs de EMG, a ao dos msculos abdominais em pessoas com e sem lombalgia durante movimentos no membro superior, obtiveram como resultado uma diminuio acentuada da ativao do TA em comparao aos outros msculos, realizando sua contrao aps a ao do agonista. Em funo deste retardamento na ativao do TA, os pacientes com dor lombar no obteriam uma boa estabilizao da coluna, estando ento expostos a mais dor, em um ciclo vicioso. Hodges [30], em um estudo comparativo semelhante, confirmou os resultados obtidos, mas no identificou como a dor poderia alterar a via nervosa responsvel pela ativao do TA. Sabe-se, contudo, que esse msculo possui conduo nervosa diferente dos outros abdominais, sendo necessrio um programa especfico de exerccios para ele [3,6,8-10,22,31]. Recentemente, Hodges et al. [32], demonstraram que a dor lombar aguda induzida por drogas tambm altera o feedfoward do TA, levando a um retardo do incio da atividade desse msculo. Richardson et al. [11], j estabeleciam a reeducao do TA em pacientes com dor lombar. Esses exerccios, explorando a contrao entre ele e o multifidus, devem ser realizados a partir de uma suave depresso da parede abdominal, especialmente a parte inferior, para cima e para dentro. Pode-se posicionar o paciente em posio de quatro apoios, em similaridade com o exame muscular idealizado por Lacte [1], em decbito ventral, sedestao ou em ortostase. OSullivan [9], comparou pacientes com lombalgia, que utilizavam exerccios especficos baseados no trabalho de Richardson et al. [11] e outros com tratamentos diversos, como exerccios gerais (caminhada, natao), supervisionados e aplicao de massagem e ultra-som. Resultados melhores no primeiro, apontaram efetividade da reeducao do TA. O mesmo autor, em 2000 [8], comparando padres de instabilidade lombar, utilizou os mesmos princpios de treinamento, obtendo resultados excelentes. Hides et al. [3], analisaram os efeitos a longo prazo (1 a 3 anos) dos exerccios especficos, comparados com pacientes que utilizavam frmacos. Observou-se uma menor recorrncia de dor lombar no primeiro grupo (cerca de 30 a 35%), em relao ao segundo (cerca de 75 a 84%), comprovando a eficcia dos exerccios especficos para essa molstia. Os resultados encontrados confirmaram que aqueles que privilegiaram a ao especfica do TA, obtiveram uma reduo maior dos sintomas.

urinria, tem sido proposto devido a crena de que estes ltimos produzem aumento da presso intra-abdominal, o que poderia levar a exacerbao dos sintomas da incontinncia [13,14]. Apesar disso, nenhum estudo comprovou essa afirmao. Contudo, Sapsford et al. [13], demonstraram que a contrao dos msculos abdominais ocorre normalmente durante o treinamento dos msculos do assoalho plvico, sendo o TA muito mais ativo. Isoladamente, estes msculos no obtm uma contrao suficiente para produzir o efeito necessrio de reabilitao. Neumann e Gill [14], analisaram, atravs de EMG, a ao dos msculos abdominais e do assoalho plvico em tarefas como tossir, realizar expirao forada, diminuir a perimetria abdominal (encolhimento da barriga), contrair msculos plvicos isoladamente, em posio supina e em ortostase, e associados com exerccios abdominais. Os resultados mostraram que aqueles que realizaram a contrao isolada dos msculos plvicos conseguiram apenas 25% da sua contrao mxima voluntria, realizada em associao com a ativao do TA. Alm disso, durante as aes musculares, a presso intra-abdominal aumentou em 6 mmHg quando o transverso abdominal foi ativado isoladamente, contra 9mmHg quando em sinergismo. Esses achados mostraram que a contrao associada dos msculos plvicos com o TA no determinariam um aumento significativo da presso intra-abdominal, sendo, portanto, esta ao a mais indicada para o treinamento dos msculos plvicos, j que, isoladamente, a contrao no satisfaz os princpios de treinamento de fora. Recentemente, Bo et al. [33], em um estudo comparativo sobre a ativao do TA e os msculos do assoalho plvico, revelaram resultados diferentes. Interpretado pelo ultra-som transabdominal, o qual avalia o deslocamento do assoalho plvico em mulheres assintomticas, demonstrou-se que a contrao isolada dos msculos do assoalho plvico seria mais efetiva nessa ascenso do que em sinergismo com o TA ou este isoladamente, sendo, segundo os autores, mais efetivo no trabalho de reabilitao dessa musculatura para pacientes incontinentes.

Resultados
O estudo demonstra que o TA tem uma importncia funcional to ou mais efetiva que os outros msculos abdominais. Seja na respirao, estabilidade da coluna, em associao com outros msculos no desempenho de determinadas funes, observa-se que o papel de coadjuvante no pode ser mais aplicado: indispensvel que ele seja melhor trabalhado para executar essas mltiplas funes. O TA aparece como um importante estabilizador da coluna lombar. Depois que surgiram as primeiras hipteses que a fscia traco-lombar e a presso intra-abdominal poderiam ser responsveis por parte da rigidez lombar [25], estudos posteriores [23,24] procuraram relacionar os

Relao entre o transverso abdominal e os msculos plvicos


Contrao isolada dos msculos plvicos, com eliminao da ao dos abdominais, em pacientes com incontinncia

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

69

msculos que possuem suas inseres na coluna como geradores da estabilidade necessria a estrutura, sendo destacado o TA [3-12,28,31,34]. A partir da, em grande parte desses trabalhos, acredita-se que ele possui um papel de destaque diante dos outros msculos abdominais. Essa possibilidade se refora no momento em que se passou a relacion-lo com pacientes portadores de dor lombar, quando foi observado que o TA o primeiro msculo a ser acionado na produo de movimentos [3-6,31] e que esta caracterstica abolida em pessoas com lombalgia [3,5,9,10]. OSullivan et al. [9], ao isol-lo diante dos outros msculos abdominais na reabilitao desses pacientes, obtiveram uma melhora significativa dos sintomas daqueles que realizavam os exerccios especficos idealizados por Richardson [11], passando a considerar o TA como possvel estabilizador da coluna lombar. Recentemente [35], em um estudo comparativo, demonstrou-se que pacientes que realizaram exerccios especficos obtiveram uma melhora da dor e da funo mais evidente que o grupo controle. Isso o credencia a receber uma ateno especial dos fisioterapeutas em relao a conduo de um programa especfico de treinamento e no mais associlo em exerccios abdominais globais. Salienta-se que o TA atuaria como estabilizador lombar via tensionamento da fscia traco-lombar e/ou aumento da presso intra-abdominal. Hodges [3] idealizou um sistema que denominou de canister, comparado a uma lata fechada, onde o diafragma contrai-se superiormente (tampa da lata), o TA horizontalmente (corpo da lata) e os msculos do assoalho plvico inferiormente (fundo da lata), fazendo com que, alm do aumento da presso intra-abdominal, haja um aumento da tenso da fscia traco-lombar, criando rigidez necessria a coluna. Apesar disso no h ainda nenhum estudo que comprove mecanicamente como ele desempenha essa funo. Em relao aos msculos do assoalho plvico, sabe-se que, alm dessa funo estabilizadora citada, so fundamentais na reabilitao de pacientes com incontinncia urinria ou fecal e desordens perineais [15,33,36]. O que se demonstrou que, ao contrrio que pensavam [13], em sinergismo com o TA, os msculos do assoalho plvico obtm uma qualidade de contrao muito maior, cerca de 75%, comparado ao realizado isoladamente [14]. Discute-se, porm, a possibilidade dessa contrao associada gerar um grande aumento da presso intra-abdominal, o que comprometedor para aqueles incontinentes, j que pode-se exacerbar os sintomas. Tambm foi demonstrado que, em mulheres assintomticas, esses exerccios no geram excessivo aumento ou comprometimento, o que aponta a possibilidade de trabalh-lo preventivamente nessa populao. Alm disso, observou-se que durante o treinamento do TA, a ao sinrgica dos msculos do assoalho plvico pode levar a um aumento em torno de 16% da espessura deste msculo, acenando como uma importante alternativa para reabilitao [37]. Bo et al. [33], atravs do ultra-som transabdominal, observaram resultados distintos, elegendo a ao isolada dos

msculos do assoalho plvico como melhor medida para interveno de pacientes incontinentes. Entretanto, o ultrasom no avalia a qualidade de contrao dos msculos, ao contrrio da EMG, e sim, apenas o deslocamento ascendente do assoalho plvico. Graas ao aumento da presso intraabdominal gerado pela ativao do TA, cria-se uma fora contrria elevao do assoalho plvico, o que leva este msculo a ser designado, antecipadamente, como antagonista aos msculos plvicos. Porm, essa fora descendente pode ser vista como um estmulo a ao resistida desses msculos contrao do TA, sendo considerado, nessa situao, como sinergista durante um trabalho especfico. Essa mesma ao sinergica-antagnica pode ser visualizada na respirao, diante da relao entre o diafragma e o TA [19,20]. Na respirao, viu-se que o TA ativado na expirao tranqila, indo de encontro verdade, at ento, soberana, de que a expirao um processo totalmente passivo [18,19,21]. Entretanto, no se sabe a verdadeira dimenso dessa descoberta, uma vez que poucas unidades motoras so acionadas, no sendo evidente a real funo dessa ao [20,22]. J na expirao dinmica, onde os outros msculos abdominais so acionados, o TA foi, invariavelmente, o primeiro msculo a ser recrutado, destacando-se a sua relevncia na mecnica respiratria. Vislumbra-se, assim, a possibilidade desse msculo ter seu trabalho direcionado naqueles que necessitem de uma maior exigncia de aumento de fluxo expiratrio. Champignion [18] e Puckree et al [38] o consideram como o maior contribuidor da funo respiratria dentre os msculos abdominais.

Concluso
Este trabalho buscou esclarecer e reforar alguns pontos que atualmente esto em evidncia acerca da multifuncionalidade do TA. Sugere-se a possibilidade de uma melhor explorao deste na preveno e reabilitao de pacientes com lombalgias e acometimentos respiratrios e uroginecolgicos, fazendo com que esse msculo, to importante e, at pouco tempo atrs, to negligenciado, seja alvo de uma abordagem mais direcionada e efetiva dos fisioterapeutas, aproveitando-se de toda a sua potencialidade. Esperase, com isso, estimular a realizao de novos estudos que possam ser definitivos acerca da biomecnica do msculo TA.

Referncias
1. Lacte M et al. Avaliao clnica da funo muscular. 1a ed. So Paulo: Manole; 1987. 2. Kendall FP, Mccreary EK, Provance PG. Msculos, provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole; 1995. 3. Hodges PW. Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? M Ther 1999;2(4):74-86. 4. Hodges PW, Richardson CA. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Exp Brain Res 1997;114(2):362-70.

70
5. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associeted with low back pain. A motor evaluation of transversus abdominis. Spine 1996; 21(22):2640-50. 6. Hodges PW, Richardson CA. Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Phys Ther 1997;77(2):132-42. 7. Lee D. Biomecnica do complexo lombar, plvico e do quadril. In: A cintura plvica, uma abordagem para o exame e o tratamento da regio lombar, plvica e do quadril. 2a ed. So Paulo: Manole; 2001. 8. Osullivan P. Lumbar segmental instability. Clinical presentation and specific stabilizing exercise management. M Ther, 2000;1(5):2-12. 9. OSullivan PB, Twoney LT, Alison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997;15(22):2959-67. 10. Richardson CA et al. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine 2002;4(27):399-405. 11. Richardson CA, Jull GA. Muscle control - pain control. What exercise would you prescribe? Man Ther 1995;5(1):2-10. 12. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 2001;11(26):E243-8. 13. Sapsford RR et al. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodynam 2001;20:31-42. 14. Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscles interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J 2002;13:125-32. 15. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man Ther 2004;1(9):3-12. 16. Latarjet M, Liard R. Anatomia humana. 2a ed. So Paulo: Panamericana; 1996. vol.2. 17. Rouviere H. Anatomia humana descriptiva y topografica. 5a ed. Madrid: Bailly-Bailliere; 1967. t.2. 18. Champignion P. Respiraes. A respirao para uma vida saudvel. 1a ed. So Paulo: Summus; 1998. 19. Kapandji I. Tronco e coluna vertebral. In: Fisiologia articular: esquemas comentados da mecnica humana. 5a ed. So Paulo: Manole; 1990. 20. Hodges P, Gandevia S. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol 2000;(89):967-76. 21. Norkin C. As articulaes estrutura e funo. Uma abordagem prtica e abrangente. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.175-89.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005


22. Abe T et al. Differential respiratory activity of four abdominal muscles in humans. J Appl Physiol 1996;80(4):1379-89 23. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. Part I. function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992;5(40):383-9. 24. Bergmark A. Stability of lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand 1989;230 (Suppl):1-54. 25. Tesh KM, Dunn JS, Evans JH. The abdominal muscles and vertebral stability. Spine 1987 22(15):501-8. 26. Cresswell AG, Grundstrom H, Thorstensson A. Observations on intra- abdominal pressure and patterns of abdominal intra muscular activity in man. Acta Physiol Scand, 1992;144:409-18. 27. Kaigle AM Holm SH, Hansson TH. Experimental instability in the lumbar spine. Spine 1995;4(20):421-30. 28. Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. J Electromyogr Kinesiol 2003; 13:371-9. 29. Brown DE, Newmann RD. Segredos em ortopedia. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 30. Ikedo F, Trevisan A. Associao entre lombalgia e deficincia de importantes grupos musculares posturais. Rev Bras Reumatol 1998;38(6):321-6. 31. Hodges PW. Changes in motor planning of feedfoward postural responses of the trunk muscles in low back pain. Exp Brain Res 2001;141:261-6. 32. Hodges PW et al. Experimental muscle pain changes feedfoward postural responses of the trunk muscles. Exp Brain Res 2003;151(2):262-71. 33. Bo K, Sherburn M, Allen T. Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activity when activated directly or via a transversus abdominis muscle contraction. Neurourol Urodyn 2003;22(6):582-8. 34. Wright A, Sluka KA. Nonpharmacological treatments for musculoskeletal pain. Clin J Pain, 2001;17:33-46. 35. Kladny B, Fischer FC, Haase I. Evaluation of specific stabilizing exercises in the treatment of low back pain and lumbar disk disease in outpatient rehabilitation. Z Orthop Ihre Grebgeb 2003;141(4):401- 5. 36. Markwell SJ. Physical therapy management of pelvi/ perineal and perianal pain syndromes. World J Urol 2001;19:194-9. 37. Critchley D. Instruction pelvic floor contraction facilitates transversus abdominis thickness increase during low abdominal hollowing. Physiother Resp Int 2002;7(2):65-75. 38. Puckree T, Cerny F, Bishop B. Abdominal motor unit activity during respiratory and nonrespiratory tasks. J Appl Physiol 1998;84(5):1707-15.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

71

Estudo de caso A presena do forame esternal anmalo e a prtica de acupuntura no meridiano extra (ren mai)
Presence of anomalous sternal foramen and the practice of acupuncture in extra meridien (ren mai)
Mrcio Antnio Babinski, M.Sc. Professor Assistente de Anatomia do Departamento de Morfologia, Instituto Biomdico, Universidade Federal Fluminense (UFF), * Instituto Brasileiro de Medicina Tradicional Chinesa (IBMTC), ABA-RJ

Resumo
O esterno um osso plano, situada na parede ssea anterior do trax. Uma vez que, esse osso apresenta vrios centros de ossificao, o mesmo pode ser interrompido por um forame anmalo no tero distal. Essa variao tem importncia na puno de medula ssea do esterno e principalmente na prtica de acupuntura. Portanto o objetivo do presente estudo foi relatar dois casos de variaes anatmicas e relacion-las com a prtica de acupuntura, bem como, verificar a descrio das anomalias, precaues e conseqncias na literatura especfica de acupuntura.
Palavras-chave: forame esternal, variao anatmica, acupuntura.

Abstract
Sternum is a plane bone situated in the anterior skeletal wall of the thorax. This bone has some centers of ossification, and can be interrupted by an anomalous foramem in under mid shaft. The importance of this variation is mainly in the punction of sternum medulla and for acupunctural pratice. Therefore, the aim of this study was to relate two cases of anatomical variations and to link them with the acupunctural pratice, as well as to verify the description of the anomalies, precautions and consequences in the acupuncture literature.
Key-words: sternal foramen, anatomical variation, acupuncture.

Introduo
O esterno um osso plano que forma uma parte da parede ssea do trax. Consiste de trs partes: o manbrio, o corpo e o processo xifide, em sentido craniocaudal. Devido a sua acessibilidade e pequena espessura de sua compacta, o esterno pode ser puncionado por uma agulha, e a medula pode ser aspirada para estudo [1]. Na fase infanto-juvenil apresenta vrios centros de ossificao com 3 linhas (cartilagens), mais ou menos distintas que cruzam a face anterior, separando o corpo do esterno em trs partes [1,2]. No tero distal, a cartilagem pode ser interrompida por um forame, que preenchido por cartilagem hialina no vivo [3]. O processo xifide pode ser alm de bfido, ausente e ainda apresentar-se com forame, no qual mais freqentemente que o corpo do esterno [1,3]. A teoria da Acupuntura Tradicional Chinesa indica o uso do meridiano (canal) Vaso Concepo (Ren Mai= nascer

e criar) com grande freqncia para tratamento de problemas dos rgos genitais internos femininos e.g., dismenorria, leucorria, uretrite, ovrios policisticos, etc.. No homem, trata impotncia, uretrites, hrnias inguinais, clicas abdominais etc. Uma vez que o meridiano passa pelo trax trata-se tambm problemas respiratrios. Este meridiano conecta-se com todos os meridianos Yin, por isso, chama-se o mar dos meridianos Yin [4,5]. Percorre da regio perianal e na face anterior do tronco passando pelo osso esterno, exatamente na linha mdia, terminando na depresso do sulco labiomentual inferior [4-8]. Dispe de 24 acupontos (pontos de acupuntura), sendo que 06 situam-se na regio esternal (linha mediana) e destes, 02 sobre reas de variao xifo-esternal, so eles os pontos Zhongting (vc16) e Shangzong (vc17) [8,9]. Na literatura at o momento so poucos os trabalhos que descrevem sobre essas variaes anatmicas correlacionando,

Recebido 27 de janeiro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Prof. Mrcio Antnio Babinski, Departamento de Anatomia IBRAG, Av. 28 de Setembro 87, (Fds), Vila Isabel 20551-030 Rio de Janeiro RJ, Fax: (21) 2587-6121, E-mail: babinski@vm.uff.br, e babinski3@bol.com.br

72

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

sobretudo, as implicaes na prtica de acupuntura [9] nesses locais. Portanto, o objetivo do presente estudo relatar dois casos de variaes anatmicas no osso esterno e relacionar com a prtica de acupuntura bem como, verificar a descrio das anomalias, precaues e conseqncias na literatura especfica de acupuntura.

Discusso
Derivada dos radicais latinos acus e pungere, que significam agulha e puncionar, respectivamente, a acupuntura visa terapia e cura das enfermidades pela aplicao de estmulos atravs da pele, com a insero de agulhas em pontos especficos chamados acupontos [4,7,10,11,12]. Trata-se tambm de uma terapia reflexa, em que o estmulo de uma rea age sobre outra(s). Para este fim, utiliza, principalmente, o estmulo nociceptivo [12,13]. As precaues usuais no exerccio da acupuntura no canal Ren Mai (VC), especificamente nos acupontos Zhongting (vc16) e Shangzong (vc17) so relatadas em todos os livros de MTC e Acupuntura, no entanto, existem poucos trabalhos [9] no que se refere as provveis variaes anatmicas. No caso do osso esterno, o acupunturista deve respeitar a angulao da agulha (obliquamente em 45), a profundidade da insero (geralmente 0,3 0,5 Cun = medida chinesa equivalente a 1 polegada) [5,7]. Uma vez atendido esses quesitos e anteriormente a eles, um bom exame palpatrio local, evitar-se- a puno cardaca que em conseqncia poderia causar o tamponamento cardaco [7], no caso do forame esternal (Fig. 3). As variaes anmalas no forame xifide poderiam ainda perfurar o fgado (Fig.4) na inspirao.
Fig. 3 Desenho esquemtico de um corte transversal do trax ao nvel da vrtebra T7 representando uma possvel perfurao do corao pela presena do forame esternal conforme Fig. 2.

Relato de caso
Durante as aulas regulares de disseco e preparo de peas sseas para as aulas, foi identificado presena do forame esternal e no mesmo osso a presena do forame no processo xifide (Fig. 1). Outra pea apresentou a fissura esternal e agenesia de processo xifide (Fig. 2).
Fig. 1 Fotomacrografia mostrando o osso esterno masculino com a presena bem definida do forame esternal e outro forame no processo xifide.

M = Manbrio, CE = Corpo do Esterno, PX = Processo Xifide, Seta Superior = Forame Esternal, Seta Inferior = Forame do Processo Xifide.

Fig. 2 A fotomacrografia mostra o osso esterno feminino com a presena de uma fissura esternal e a mesma pea ainda caracterizada pela agenesia do processo xifide.

M = Manbrio, CE = Corpo do Esterno, Seta = Fissura Esternal.

Muitas variaes anatmicas originam-se de desvios no desenvolvimento embrionrio normal [2,3] e o interessante que elas acabam por testar os conhecimentos do profissional de sade ou afligi-lo. No caso do osso esterno as variaes de forma esto geralmente relacionadas com o tipo de desenvolvimento. Duas faixas intramembranosas longitudinais unem as extremidades anteriores das costelas em desenvolvimento no incio da vida embrionria. Estas

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

73

faixas se fundem e forma uma estrutura mediana nica, o esterno [1,2].


Fig. 4 Desenho esquemtico de um corte transversal do trax ao nvel da vrtebra T10 representando uma possvel perfurao do lobo esquerdo do fgado pela presena do forame e ou fissura no processo xifide.

A fuso completa conduz a uma srie de simples centros

medianos de ossificao, que esto presentes no manbrio e em cada um dos segmentos corporais na poca do nascimento. No entanto, pode no existir centro para o quarto segmento. A fuso incompleta predispe a ossificao bilateral, especialmente no terceiro e no quarto segmentos. O grau em que existem centros de ossificao bilateral determina a forma do osso adulto. A fuso ainda menos ntima leva formao de um forame esternal ou a fissura esternal completa [1,9]. A variao descrita nesse trabalho e contida nas figuras (1 e 2), refere-se a esse tipo de anomalia. O centro de ossificao aparece no processo xifide durante a infncia. Os centros do corpo esternal fundemse entre o fim da puberdade e o incio da idade adulta. Ocasionalmente ocorre a interrupo por um forame tambm no processo xifide [3], o qual, foi visto nesse trabalho (figura 1). Eles se ossificam durante a puberdade e podem articular-se com o manbrio ou fundir-se com ele. O esterno pode ser muito fundo ou deprimido (trax em funil), mas tal condio no causa, necessariamente, sintomas [1,2] e tambm no interfere na prtica de acupuntura. Na literatura at o momento no temos conhecimento de descrio dessas variaes anatmicas correlacionando, sobretudo, as implicaes na prtica de acupuntura nesses locais. Segundo Chen [7], nos ltimos 30 anos, muitos artigos e livros tm sido publicados sobre estruturas anatmicas dos acupontos. Todavia, observamos que a maioria da literatura especializada no aborda as provveis variaes anatmicas que podem surpreender o profissional, outrossim, ligeiramente abordado sobre as precaues. Dos

poucos autores, Chen [7] em sua obra: Anatomia topogrfica dos pontos de acupuntura sugere aos leitores no inserir a agulha profundamente, uma vez que pode atravessar a cavidade torcica dentro do pericrdio e do corao, causando sangramento macio. Com a mesma sugesto o autor indica esse cuidado ainda para os acupontos Yutang (vc18) e Zigong (vc19). No caso do acuponto Huagai (vc20) no inserir a agulha profundamente, uma vez que pode penetrar atravs do timo infantil ou cavidade torcica dentro do adulto dentro da traquia. Sendo assim, essa uma das poucas obras na literatura que indica a real conseqncia da insero da agulha sem um maior cuidado, no que tange a inclinao e profundidade da superfcie. Outros livros [4,5,8] descrevem somente a localizao exata do ponto, bem como, o trabalho de Yamamura et al. [9]. Alm do empecilho semntico, a prtica da acupuntura se depara com deficincias no ensino e difuso cientfica [12,14]. Muitos dos profissionais (de formao tcnica) habilitados a exercer a acupuntura tiveram apenas o direcionamento para o cuidado com a estrutura normal, i.e., desviar a artria, o nervo e a veia, porm lhes falta a orientao das variaes anatmicas. Outrossim, cabe lembrar que isso de responsabilidade dos educadores dos cursos em Acupuntura. Portanto, o objetivo deste trabalho, destinou-se a relatar dois casos de variaes anatmicas, com intuito informativo de chamar a ateno para estes fenmenos que alteram a estrutura e que tem implicao na prtica de acupuntura. contra indicada a instituio do tratamento com acupuntura antes de um elaborado diagnstico segundo a MTC, pois se corre o risco de mascarar ou alterar os sinais clnicos [15], Portanto, no diagnstico e tratamento pela acupuntura, corroboramos que necessrio o conhecimento anatmico para exame fsico atravs da Anatomia palpatria de superfcie, bem como, a necessidade dos conhecimentos das possveis variaes, para que os profissionais acupunturistas no sejam trados pelas anomalias do desenvolvimento estrutural humano ou ainda pela ignorncia, i.e., falta de bom senso em seguir as indicaes de angulao e profundidade das agulhas.

Agradecimentos
O autor agradece ao acadmico Rafael Leite Roquette Maciel do curso de Biomedicina da Universidade Federal Fluminense (UFF) pelo prestimoso apoio tcnico nos desenhos esquemticos.

Referncias
1. Gardner E, Gray DJ, OHailly R. Anatomia: estudo regional do corpo humano, 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988. p.255-6.

74
2. Williams P, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Gray: Anatomia, 37 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.p.303-5. 3. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendium of human anatomic variation: text, atlas, and world literature. 1st ed. Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1988. p.145-6. 4. Wen TS. Acupuntura clssica chinesa. 2 ed. So Paulo: Cultrix; 1989. p.147. 5. Chonghuo T. Tratado de Medicina Chinesa. 1 ed. So Paulo: Roca; 1993. p.107-11. 6. Mann F. Acupuntura: a arte chinesa de curar. 1 ed. So Paulo: Hemus; 1994. p.74-5. 7. Chen E. Anatomia topogrfica dos pontos de acupuntura. 1 ed. So Paulo: Roca; 1997. p.153-61. 8. Cricenti SV. Acupuntura e Moxabusto. 1 ed. So Paulo: Manole; 2001.p.51-4. 9. Yamamura Y, Esper RS, Cricenti SV. Forames esternais e os pontos de acupuntura VC-17 (Shanzhong) e VC-16

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005


(Zhongting) do canal curioso Ren Mai. Rev Paulista Acupunt 1996; 2(1):29-33. 10. Jaggar D. History and basic introduction to veterinary acupuncture. Problems in Veterinary Medicine 1992; 4(1):13-5. 11. Schoen AM. Introduction to veterinary acupuncture: scientific basis and clinical aplications. In: Annual convention of the american association of equine practioners. California Proceedings 1993. p.39. 12. Scognamillo-Szab MVR, Bechara GH. Acupuntura: bases cientficas e aplicaes. Cincia Rural 2001;31(6):109199. 13. Lundeberg T. Peripheral effects of sensory nerve stimulation (acupuncture) in inflammation and ischemia. Scand J Rehabil Med 1993;29:61-86. 14. Cignolini A. Problems of teaching and diffusion of chinese acupuncture in Europe. J Trad Chin Med 1990:10(1):9-12. 15. Altman, S. Acupuncture as an emergency treatment. California Vet 1979;15(1):6-8.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

75

Estudo de caso Fisioterapia aqutica na qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com espondilite anquilosante
Aquatic physical therapy on quality of life and functional capacity of patients with ankylosing spondylitis
Nidia Aparecida Hernandes*, Maiza Ritomy Ide**, Ftima Aparecida Caromano, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, ps-graduanda em Fisioterapia Crdio-Respiratria pelo CBES, **Fisioterapeuta, docente do curso de fisioterapia da UNIOESTE e UNIAMRICA, ***Fisioterapeuta, Profa Dra do curso de fisioterapia da FMUSP

Resumo
A espondilite anquilosante uma patologia reumtica caracterizada por comprometimento articular progressivo. Pode alterar a capacidade funcional (CF) dos sujeitos em diferentes graus, influenciando a qualidade de vida (QV). Objetivos: Avaliar a QV e CF de pacientes com espondilite anquilosante submetidos a um programa de fisioterapia aqutica. Mtodos: Foram selecionados quatro sujeitos com espondilite anquilosante, trs do sexo masculino e mdia de idade de 33,25 anos. Todos foram submetidos avaliao fisioteraputica, da CF (atravs do HAQ e DP-6) e QV (atravs do SF-36) pr e aps um programa de fisioterapia aqutica de dez semanas, aplicado trs vezes por semana. Resultados: Os escores do SF-36 revelaram melhora na QV, expressa pela melhora na capacidade funcional, dor e vitalidade em todos os indivduos. Quatro outros aspectos melhoraram em trs e o aspecto fsico em apenas dois deles. A reduo mdia de 38,95% nos escores do HAQ e o aumento mdio de 69,32% na distncia percorrida em seis minutos sugerem melhora na CF. Concluso: Observou-se melhora na QV e CF de pacientes com EA submetidos a um programa de fisioterapia aqutica. Entretanto so necessrios estudos com amostra e perodo de tempo mais prolongados para que se estabeleam concluses definitivas.
Palavras-chave: qualidade de vida, capacidade funcional, espondilite anquilosante, fisioterapia aqutica.

Abstract
The ankylosing spondylitis is a rheumatic disease characterized by progressive compromising of joint. It is able to modify functional capacity (QOL) of subjects in different degrees, changing the quality of life. Objectives: To evaluate the QOL and FC of patients with ankylosing spondylitis submitted to a program of aquatic physical therapy. Methods: Four patients with ankylosing spondylitis, three men and average age of 33,25 years. The patients had been submitted to physical therapy, functional capacity (using HAQ and 6minute Walk Test) and quality of life outcome (using the SF36) before and after a ten weeks aquatic therapy program, applied three times a week. Results: The scores of SF-36 questionnaire showed improvement in the QOL, showed by functional capacity, pain and vitality improvement in all the subjects. Four other aspects increased in three and the physical aspect in only two of then. The reduction of 38,95% in the HAQ scores and increase of 69,32% in the 6-minute Walk Test suggest improvement in the FC. Conclusion: It was observed an improvement in the QOL and FC in subjects with ankylosing spondylitis submitted to a program of aquatic physical therapy. However, studies with more subjects and time are necessary for definitive conclusions.
Key-words: quality of life, functional capacity, ankylosing spondylitis, aquatic physical therapy.

Introduo
A espondilite anquilosante uma forma de espondiloartrite crnica soronegativa, caracterizada por comprometimento progressivo das articulaes sacroilacas e vertebrais, com eventual ossificao nessas articulaes e

ao seu redor (anquilose ssea), resultando em imobilidade, dor e rigidez [1-4]. Os sintomas da doena so notados primeiramente no final da adolescncia ou no incio da idade adulta [4], mdia de 25 anos de idade [5]. A prevalncia de EA na populao geral de cerca de 1% e, atualmente, sabe-se

Recebido 17 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Nidia Aparecida Hernandes, Rua Assis Chateaubriand, 296, Vila Santo Antnio 87030-190 Maring PR, Tel: (44) 263-1526/9953-9563, E-mail: nyhernandes@onda.com.br

76

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

que mulheres jovens so afetadas quase to freqentemente quanto homens jovens [1,3,6]. O quadro clnico da patologia resultado do progressivo comprometimento articular, que altera a capacidade fsica dos pacientes espondilticos. Alm das manifestaes articulares, destacam-se as extra-articulares: oculares, pulmonares, cardiovasculares, renais, gastrointestinais, e neurolgicas [1,3,4,6,7]. A influncia da espondilite anquilosante na qualidade de vida depende, portanto, da apresentao do quadro clnico (atividade e gravidade). Pode conduzir a diferentes graus de incapacidade fsica, social, econmica ou psicolgica [5]. Por isso a interveno fisioteraputica visando reduo de sintomas, preservao ou melhora da mobilidade, conscientizao postural e melhora da capacidade funcional indicado para pacientes com EA [8]. A avaliao da qualidade de vida e capacidade funcional na EA to importante no auxlio do diagnstico quanto na avaliao do tratamento aplicado. Este tipo de avaliao pode ser realizado atravs de questionrios autoaplicveis ou com o auxlio de entrevistadores. Os questionrios especficos so mais indicados, pois oferecem informaes mais especializadas e concisas sobre reas de interesse primrio. Dentre os especficos para avaliao da capacidade funcional, pode-se citar o HAQ constitudo por oito componentes que avaliam aspectos distintos da vida diria. A mdia aritmtica mnima dos escores dos componentes zero e a mxima 2. A reduo na mdia dos escores indicativa de melhora da capacidade funcional [9,10]. Dentre os genricos, pode-se citar o SF-36 composto por 36 itens, englobados em oito escalas: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental. Aumento nos valores dos escores dos tens capacidade funcional, estado geral de sade, aspectos fsicos, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental e reduo nos escores do componente dor indicam melhora da qualidade de vida do indivduo avaliado [11,12]. O teste DP-6 tambm amplamente utilizado para avaliar a capacidade funcional de pacientes reumticos [13]. O teste mensura a distncia que o paciente capaz de percorrer rapidamente sobre uma superfcie estvel durante seis minutos. Avalia respostas globais e integradas de todos os sistemas envolvidos durante o exerccio, incluindo os sistemas pulmonar e cardiovascular, circulao sistmica e perifrica, sangue, unidades neuromusculares e metabolismo muscular. O aumento da distncia percorrida, comparada com teste realizado previamente, indica melhora da capacidade funcional do indivduo [14]. Este estudo objetivou avaliar a qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com espondilite anquilosante submetidos a um programa de fisioterapia aqutica.

Material e mtodos
Para compor a amostra, foram selecionados quatro sujeitos com diagnstico de espondilite anquilosante, sendo trs do sexo masculino e uma do sexo feminino. Os sujeitos foram denominados A, E, S e V. A idade mdia foi de 33, 25 anos. O tempo de evoluo da doena foi de 13,5 anos, em mdia. Todos eram acompanhados por um mdico reumatologista, com tratamento clnico baseado em antiinflamatrios nohormonais e corticoesterides. Os critrios de excluso incluam tabagismo, queixas, sinais ou sintomas que impediriam a realizao das atividades propostas, e foram consideradas ainda disponibilidade de tempo, meios de transporte e aceitao da rotina de treinamento. Todos os participantes foram submetidos avaliao fisioteraputica pr e ps interveno, de acordo com protocolo previamente desenvolvido, visando verificar as condies patolgicas em que se encontrava cada paciente e excluir contra-indicaes participao no programa. A avaliao inclua anamnese, exame fsico, aplicao dos questionrios HAQ e SF-36 e realizao do teste DP-6. Os questionrios foram aplicados por entrevistadores previamente treinados. A pergunta e todas as opes de resposta eram lidas ao paciente. O mesmo indicava qual das opes era a mais indicada e esta era marcada pelo entrevistador. O teste DP-6 foi realizado sobre uma superfcie demarcada com 10 metros de comprimento. Foram mensurados oximetria de pulso, freqncia cardaca e presso arterial e aplicada escala de Borg antes e aps a realizao do teste. Antes de iniciar os testes, os indivduos permaneceram sentados durante 10 minutos. Durante a caminhada, os pacientes receberam estmulos verbais quanto ao seu desempenho e quantidade de tempo remanescente. Aps seis minutos de caminhada em rpida velocidade, era calculada a distncia percorrida e anotada. Aps avaliao, os sujeitos foram submetidos a um programa de fisioterapia aqutica desenvolvido para a realizao deste trabalho, ilustrado na foto 1. O programa incluiu exerccios de mobilidade para esqueleto axial e perifrico, exerccios respiratrios, alongamentos, relaxamento e condicionamento cardiorrespiratrio. Todas as atividades foram executadas na Clnica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE). O programa de hidrocinesioterapia foi realizado em piscina aquecida a 32C 1, de dimenses 11 x 7m e 1,25m de profundidade, por um perodo de 10 semanas, com trs atendimentos semanais de uma hora de durao.

Resultados
Para anlise dos resultados, os valores dos escores dos questionrios SF-36 e HAQ e os valores da distncia percorrida no teste DP-6 pr e ps-interveno foram comparados em cada indivduo.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Foto 1 Programa hidrocinesioteraputico.


77 Grfico 2 Porcentagem das mdias dos escores do HAQ do mximo valor obtido inicial e final. A reduo nos valores indica melhora na capacidade funcional.

FONTE: do autor.

Os dados esto sintetizados na tabela I e grficos 1 e 2.


FONTE: do autor.

Grfico 1 Valores da distncia percorrida no teste DP-6 pr e ps interveno.

FONTE: do autor.

Discusso
A anlise dos valores das mdias dos escores do questionrio SF-36 mostrou que os parmetros capacidade funcional e vitalidade apresentaram aumento em todos os
Tabela I Valores dos escores do questionrio SF-36 inicial e final.
SUJEITO Capacidade funcional Pr A E S V 15 24 15 17 Ps 22 25 24 25 Aspectos fsicos Pr 5 8 7 4 Ps 8 7 4 8 Dor Pr 4,2 8,1 4,2 4,2 Ps 7,1 8,4 9,4 8,2 Estado geral de sade Pr 10 13,4 13 11 Ps 18,4 13,4 15,4 16,4

indivduos, revelando que o programa hidrocinesioteraputico promoveu melhora da capacidade fsica dos participantes. A dor tambm aumentou em todos os participantes. Este aumento pode ser atribudo rigidez, que inicialmente se comporta como resistncia aos exerccios. Os parmetros estado geral de sade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental mostraram valores aumentados em trs participantes, e reduzidos em um indivduo da amostra. O parmetro aspectos fsicos apresentou-se aumentado em dois pacientes. A comparao das mdias aritmticas dos escores do questionrio HAQ dos pacientes pr e ps interveno demonstrou reduo nos escores, representando uma maior capacidade funcional dos participantes aps a aplicao do programa de tratamento. Hidding e Linden [15] realizaram um estudo com 68 pacientes com EA submetidos a nove semanas de tratamento fisioteraputico em grupo. A interveno consistiu de um programa de 30 minutos de exerccios dirios para casa e um programa semanal de exerccios supervisionados. Este foi constitudo por exerccios de mobilidade para coluna e articulaes perifricas, exerccios para aumento de fora muscular

Vitalidade Pr 8 14 18 18 Ps 20 20 20 22

Aspectos sociais Pr 6 8 6 5 Ps 9 6 8 10

Aspectos emocionais Pr Ps 4 5 4 3 6 4 6 6

Sade mental Pr 25 24 26 19 Ps 28 19 29 27

FONTE: do autor.

78

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

de tronco e membros inferiores e hidroterapia. Os resultados demonstraram correlao significante entre melhora do estado de sade global e reduo nos escores do HAQ (p=0,01). Uhrin, Kuzis e Ward [16] tambm observaram reduo de 0,08 ponto, em mdia, nos escores do HAQ (p < 0,001) em 241 pacientes com EA submetidos a exerccios de mobilidade e alongamento cinco a sete dias por semana durante um perodo de seis meses. Abbott, Helliwell e Chamberlain [9], em estudo com 42 pacientes com EA submetidos a trs tipos de tratamento fisioteraputico, tambm observaram melhora na capacidade funcional dos indivduos. Os autores desenvolveram e utilizaram um questionrio similar ao HAQ, que avaliava a capacidade funcional de pacientes espondilticos atravs de cinco grupos funcionais: mobilidade, inclinao anterior, habilidades, inclinar os braos e extenso do tronco. Houve reduo nos escores dos pacientes de 1,07 0,75 (p < 0,01). Os valores do teste DP-6 pr e ps interveno mostraram aumento expressivo na distncia percorrida em todos os participantes, revelando uma melhora na capacidade funcional. Gowans, Hureck e Voss [13], em estudo com 39 pacientes reumticos submetidos a sesses semanais de hidrocinesioterapia, relataram aumento estatisticamente significativo (p < 0,0001) na distncia percorrida durante o teste DP-6 realizado antes e aps o tratamento. A interveno consistiu de exerccios de mobilidade contra resistncia da gua durante 20 minutos e 10 minutos de caminhada dentro de piscina aquecida. O aumento na distncia percorrida foi, em mdia, de 51 12 metros (17,23%). A alterao nos escores de ambos os questionrios, SF36 e HAQ, e na distncia percorrida no teste DP-6 aplicados no presente estudo revelou que o tratamento fisioteraputico utilizado influenciou o estado de sade geral dos pacientes, sendo visto atravs da melhora da capacidade funcional. Observou-se ainda que tal melhora foi percebida mesmo com o curto perodo de aplicao dos exerccios. Devido forma de apresentao da EA ser caracterizada por acometimento global do paciente, muitas vezes difcil analisar os efeitos de uma interveno teraputica. Geralmente, uma melhora isolada em determinada amplitude de movimento ou fora muscular no reflete direta ou necessariamente uma melhora em hbitos que o paciente considera importante, como calar um sapato ou escovar os dentes. Portanto, por se tratar de uma patologia crnica e progressiva, a qualidade de vida na EA torna-se um parmetro bastante significativo. Por esta razo, a aplicao de questionrios que analisam a capacidade fsica e funcional do paciente torna-se uma modalidade bastante vlida para se avaliar a eficcia de uma interveno teraputica, pois avalia os benefcios que um tratamento gera a todo o paciente e as implicaes destes benefcios na sua vida diria.

Concluso
Um programa de fisioterapia aqutica voltado a melhorar mobilidade geral e condicionamento cardiorrespiratrio influencia positivamente a qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com espondilite anquilosante, visto que permite-lhes realizar com maior qualidade suas atividades de vida diria. Entretanto so necessrios estudos com amostra e perodo de tempo mais prolongados para que se estabeleam concluses definitivas.

Referncias
1. Janson RW. Espondilite anquilosante. In: West SG. Segredos em reumatologia: respostas necessrias ao dia-a-dia em rounds, na clnica, em exames orais e escritos. 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2000. p 258-64. 2. Provenza JR, Watanabe CT, Lima ACR. A importncia da distncia dedo-cho como mtodo propedutico diagnstico da espondilite anquilosante. Rev Cinc Md 1999;8:19-22. 3. Salter RB. Distrbios e leses do sistema msculo-esqueltico. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p. 245-248. 4. Skare TL. Reumatologia: princpios e prtica. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p. 171-4. 5. Meirelles ES, Kitadai FT. Espondilite anquilosante: aspectos epidemiolgicos e clnicos. Acta Ortop Bras 1998; 6:173-9. 6. Karr RW. Afeces reumticas: diagnstico e tratamento entesopatias. In: Weinstein SL, Buckwalter JA. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole; 2000. p. 171-2. 7. Skinner AJ, Thompson AM. Duffield: exerccios na gua. 3 ed. So Paulo: Manole; 1985. p. 113-8. 8. Cronsted H, Waldner A, Stenstrm C H. The swedish version of the Bath ankylosing spondylitis functional index: reability and validity. Scand J Rheumatol 1999; 28:1-9. 9. Abbott CA, Helliwell PS, Chamberlain MA. Functional assessment in ankylosing spondylitis: evaluation of a new sefladministered questionnaire and correlation with anthropometric variables. British J Rheumatol 1994; 33:1060-6. 10. Cury SE, Ferraz MB, Sato EI, Atra E. Qualidade de vida e espondilite anquilosante: estudo-piloto. Rev Bras Reumatol 1995;35:77-87. 11. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meino I, Quaresma MR. Traduo para a lngua portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF36). Rev Bras Reumatol 1999;39:143-50. 12. Hays RD, Morales LS. The RAND-36 measure of helthrelated quality of life. Ann Med 2003. 13. Gowans SE, deHueck A, Voss S. Six-minute walk teste: a potential outcome measure for hydrotherapy. Arthritis Care Res 1999;12:208-11. 14. Brooks D, Solway S, Gibbons W J. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7. 15. Hidding A, Linden SVD. Factors related to change in global health after group physical therapy in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 1995;14:347-51. 16. Uhrin Z, Kuzis S, Ward MM. Exercise and changes in health status in patients with ankylosing spondylitis. Arch Inter Med 2000;160:2969-75.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

79

Normas de publicao Fisioterapia Brasil


A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especificaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp:// www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser notificado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico, limitando-se unicamente ao estilo literrio.
1. Normas gerais 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)

Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http:// decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos

Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio financeiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referncias, em uma seco especial.
6. Referncias

1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as figuras em arbico, e envie de acordo com as especificaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e o espanhol e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
2. Pgina de apresentao

As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrficas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas:
Livros - Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro (em grifo - itlico), ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano da impresso, ponto, pginas inicial e final, ponto.
Exemplo:

Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Captulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto. Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de publicao seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois pontos, pginas inicial e final, ponto. No utilizar maisculas ou itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplo:

A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: - Ttulo em portugus e ingls. - Nome completo dos autores, com a qualificao curricular e ttulos acadmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e E-mail. - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. - As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria

Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so: a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao definitiva da verso que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na obteno de recursos ou na coleta de dados no justifica a participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm no suficiente.

Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br

O texto completo das normas, est disponvel em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br.

80

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005

Calendrio de eventos
2005
Maro 8 de maro 2 FISIOTRAB Congresso Brasileiro de Fisioterapia do Trabalho Hotel Bourbon Tower, Curitiba, Paran Informaes: (41) 2840-3194 E-mail: fisiotrab@fisiotrab.com.br Abril 1 a 2 de abril I Simpsio de fisioterapia da associao niterioense dos deficientes fisicos.: abordagem interdisciplinar no traumatismo raquimedular Informaes: Dra. Ana Lucia Lessa Valente Tel: (21) 9854-9110/2729-0005 www.andef.org.br 10 a 14 de abril 3 Congresso da Sociedade Internacional de Medicina Fsica e de Reabilitao Hotel Gran Meli, So Paulo Informaes: isprm2005@isprm.org 14 a 17 de abril Reatech 2005-01-21 IV Feira internacional de tecnologias em reabilitao e incluso Centro de exposies Imigrantes, So Paulo www.reatechvirtual.com.br 21 a 24 de abril 38 ENAF Poos de Caldas, MG Informaes: www.enaf.com.br Maio 12 a 14 de maio XI Simpsio de Fisioterapia em Cardiologia Centro de Eventos SOCESP/Campos do Jordo, Campos do Jordo Informaes: (11) 3179-0044 21 a 25 de maio 6th International Conference on Preventive Cardiology Foz do Iguau, PR prcardio2005@congresosint.com.ar 4 a 7 de junho 7th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) Lisboa, Portugal efort2005@netcabo.pt 17 a 19 de junho I Congresso Gacho de Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica Marau, RS Informaes: www.fisioterapiamarau.com.br ou (54) 342-6542 26 a 30 de junho XVIII World Congress of Gerontology: New Perspective: Healthy Aging in the XXIst century: Building Bridges Between Research and Practice Rio de Janeiro, RJ nortonsa@uol.com.br Julho 15 a 17 de julho 2 ENAF BH Belo Horizonte, BH Informaes: www.enaf.com.br 22 a 24 de julho 10 Congresso Brasileiro Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes UNIP So Paulo , Informaes: Anad (11) 5572-6559 www.anad.org.br Agosto 25 a 27 de agosto IV Congresso de fisioterapia do oeste paulista So Jos do Rio Preto, SP Outubro 6 a 8 de outubro International Spine Symposium Londres, Reino Unido contact@spineinternational.org Junho

2006
Maro 20 a 25 de maro 5th International Conference on Advances in Pulmonary Rehabilitation and Management of Chronic Respiratory Failure Stresa, Itlia Informaes: congressi@effetti.it

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

81

Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.6, n2 maro/abril 2005 - 81~164)
EDITORIAL
Habemos retrocesso, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................................................................................. 83

ARTIGOS ORIGINAIS
Estudo sobre diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo, Luanna Nunez Gutierrez Passos, Rodrigo Alcorinte Hubinger ...................................................................................................................... 84 Influncia do mobilirio adaptado na variao angular da curvatura lombar de indivduos com paralisia cerebral espstica, Lgia Maria Presumido Braccialli, Eduardo Jos Manzini, Roberto Vilarta ................................................................. 90 Efeito do laser teraputico na cicatrizao tendinosa: estudo experimental em ratos, Marcelo Rodrigo Tavares, Nilton Mazzer, Mnica Pastorello ........................................................................................................................... 96

Fisioterapia prtica A influncia da drenagem torcica intercostal fechada com selo dgua na respirao e voz, em sujeitos hospitalizados com doenas pleuropulmonares, Jlia Barreto Bastos de Oliveira, Jacy Perissinoto, Llian Ktia Barroso Moura, Denise Gonalves Moura .............................................. 101
Avaliao das atividades de vida diria pelo ndice de Barthel de pacientes acometidos de acidente vascular enceflico, Paulo Roberto Garcia Lucareli, Jaime Carlik, Tatiana Klotz ................................................................. 108 Prevalncia de lombalgia no setor de fisioterapia do municpio de Cosmpolis-SP e o papel da fisioterapia na sua preveno e recuperao, Rosana Macher Teodori, Fbio Marcon Alfieri, Maria Imaculada de L. Montebello .................................................................................... 113 Leso raquimedular: uso da piscina teraputica para minimizar a espasticidade, Guilherme Carlos Brech, Adriano Borges Amaral, Ana Paula Restiffe ......................................................................................................... 119 Utilizao do laser de baixa potncia nas clnicas de fisioterapia de Piracicaba, SP, Luciana Cezimbra Weis, Adriana Arieta, Juliana Souza, Rinaldo R.de J.Guirro ........................................................................................... 124 Efeitos do ultra-som teraputico pulsado associado indometacina no edema de ratos artrticos, Joo Luiz Quagliotti Durigan, Irinia Paulina Baretta, Carlos Nannini Costa, Heraldo Echeverria Borges ............................................. 130 Estudo da tenso muscular masseterina, atravs da eletromiografia em professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC, Marcus Vincius de Mello Pinto, Ginstica Laborativa Ricardo Assis de Oliveira Quintela Chagas, Fbio Gomes Oliveira ............................................................................................................... 136 Trauma raquimedular perfil epidemiolgico dos pacientes atendidos pelo servio pblico do estado de Gois nos anos de 2000 a 2003, Melissa Nascimento Barros, Renata Cristina Basso ........................................................................... 141

REVISES
Ventilao no-invasiva na unidade de terapia intensiva: o manuseio da tcnica pelo fisioterapeuta, Vernica Franco Parreira, Simone Assuno Mota de Carvalho ..................................................................................................................... 145 Importncia da crioterapia na liplise, Vanessa Correia Fernandes Bacelar, Cludia Maria Bahia Pinheiro, Paula Montagna, Andr Lus Alves Bacelar ................................................................................................... 151 Atividade fsica e lombalgia,Vanessa Ferreira Brder, Dbora Feliciano de Oliveira, Marco Antnio Guimares da Silva ................................................................................................................................................................... 157

NORMAS DE PUBLICAO .................................................................................................................................................................. 163 EVENTOS ........................................................................................................................................................................................................ 164

INFORMAO IMPORTANTE AO ASSINANTE - PAG.: 89

82

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro) Conselho cientfico Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Grupo de assessores Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Dr. Farley Campos (UCB Rio de Janeiro) Profa Hlia Pinheiro Rodrigues Corra (UCB Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estcio de S Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (FAFIS/IAENE Bahia) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA HFAG Rio de Janeiro)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade

Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: atlantica@atlanticaeditora.com.br www.atlanticaeditora.com.br So Paulo Praa Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 So Paulo SP Tel.: (11) 3362-2097 Assinaturas 6 nmeros ao ano + 1 CD-ROM Brasil - 1 ano: R$ 156,00 Amrica Latina - 1 ano: US$ 160,00 Europa - 1 ano: 150,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon Tel.: (11) 3361-5595

Direo de arte Cristiana Ribas cristiana@atlanticaeditora.com.br Administrao Brbara de Assis Jorge barbara@atlanticaeditora.com.br Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Editores associados Dr. Andr Lus Santos Silva Dr. Tiene Deccache Publicidade e marketing Ren Caldeira Delpy Jr. rene@atlanticaeditora.com.br Atendimento ao assinante Katty de Oliveira katty@atlanticaeditora.com.br Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereo por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ jeanlouis@atlanticaeditora.com.br

w w w. a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r
I l u s t r a o d a c a p a : Carlo Carr, Nageuses 1910 leo sobre tela (105,3 x 155,6 cm)

I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.


ATMC - Atlntica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicao pode ser reproduzida, arquivada ou distribuda por qualquer meio, eletrnico, mecnico, fotocpia ou outro, sem a permisso escrita do proprietrio do copyright, Atlntica Editora. O editor no assume qualquer responsabilidade por eventual prejuzo a pessoas ou propriedades ligado confiabilidade dos produtos, mtodos, instrues ou idias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitrio estar em conformidade com os padres de tica da sade, sua insero na revista no uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asseres de seu fabricante.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

83

Editorial Habemus retrocesso?

Prof. Dr. Marco Antonio Guimares da Silva*


marco@atlanticaedu.com.br Nada como uma volta ao passado, para tentar prever ou pressupor as dificuldades que os que pensam e executam as pesquisas cientficas tero pela frente, caso se confirme a postura ultraconservadora e radical de Joseph Ratzinger, carinhosamente apelidado pelo Daily Mirror como Gods Rottweiller (traduo propositalmente omitida). Duas obras, Carta a Cristina de Lorena (Lettera alla Serenssima Madre Madama Cristina de Lorena, 1615, j referida por mim em editorial passado) e Carta sobre a Tolerncia (Epistola de Tolerantia-, 1689) escritas respectivamente por Galileu e Locke, talvez nos ofeream alento para resistir a possveis presses obscurantistas. A obra de Galileu, tida como manifesto programtico da revoluo cientfica, defende a cosmologia copernicana de sua aparente contradio com as Escrituras. A polmica poca era se a teologia podia seguir sendo a me tutelar das cincias ou se estas podiam gozar de autonomia plena. Uma releitura de Locke nos permite idealizar uma cincia livre de presses do estado ou da igreja. Sua Carta uma reivindicao e homenagem filosfica liberdade de conscincia e liberdade religiosa, representando uma continuidade da legitimao da liberdade que j havia sido preconizada por Spinoza em seu Tratado teolgico poltico. Com rigor e ordem metodolgica, Locke estabelece a ordem das sociedades civil e religiosa, deixando claro que todo intento de confundir ambas as ordens sinaliza para intolerncias que prejudicam a liberdade individual e o bem estar geral. Ao definir o Estado como sendo uma sociedade de homens constituda para conservar e promover somente os bens civis (a vida, a liberdade, a integridade corporal e a propriedade privada) e a igreja como uma sociedade de homens que se renem espontaneamente para honrar publicamente a Deus, do modo que melhor julgarem para agradar a divindade e assim obterem a salvao de suas almas, o filsofo nos leva s seguintes concluses: o Estado tem o dever de respeitar a liberdade da conscincia humana, a liberdade de credo, a liberdade de culto de todas as religies e a Igreja no deve interferir nos bens civis ou fazer uso da fora, porque esta ltima sempre prejudica a aspirao de salvao do ser humano. Estariam o Estado e a Igreja mantendo a iseno preconizada por Locke em suas reas de atuao? Estaria o Estado sendo influenciado pela Igreja, ao restringir as pesquisas com clulas tronco, ao dificultar outras investigaes cientificas na rea da gentica e ao tentar impedir que o paciente tenha livre arbtrio hora da prpria morte? Todos sabemos a resposta. O perigo ainda maior estaria em dirigentes que se deixam influenciar por teorias retrgradas e passam eles mesmos a representar um duplo poder: o do Estado e da Igreja. Um temvel exemplo est na redescoberta do Criacionismo (teoria da origem dos seres por criao, oposta evoluo espontnea), que ganha corpo mais expressivamente no sul dos Estados Unidos e j se manifesta timidamente em algumas regies do Brasil. Os inimigos declarados de Darwin tm a simpatia e at mesmo o incentivo de governadores e presidentes e vm impondo, s crianas e jovens, um modo de pensar e viver digno do mais obscuro perodo da humanidade. Em um mundo em risco de ser totalmente dominado por esses neofundamentalistas cristos, ponho me a pensar que fim levaria o progresso cientifico explicado luz dos preceitos das quebras de paradigmas defendida por Kuhn (Thomas Samuel, 1922-1966) ou justificado sob a forma critica, mediante conjeturas e refutaes, de Popper (Karl Raimund, 1902-1944). Obviamente o progresso cientfico no existiria e todos teramos que rever as nossas perspectivas sonhadoras em poder assistir, ainda nesta gerao, a cura do diabetes ou de alguns tipos de cncer, alm da preveno de cardiomiopatias e de outras inmeras enfermidades. Sendo inevitvel fugir de influncias religiosas sobre o poder estatal, melhor seria que a Igreja catlica, menos dogmtica e mais adaptada s conquistas e avanos cientficos e tecnolgicos que o presente/futuro nos reserva, pela fora que tem, influenciasse o Estado e at mesmo outras religies, e assumisse o papel chave na sade e bem estar da sociedade. Oxal estejamos equivocados com a previses feitas sobre o Papado que agora se inicia. Quem sabe o Santo Padre, um dia, ao acordar, se inspire, auxiliado pela luz primaveril que j insiste em substituir o cinza do recm finado inverno romano, e tome a seguinte deciso: a partir de hoje no mais obstaculizaremos os avanos cientficos e as reformas sociais dos paises emergentes. Afinal, conclui ele: resolvi ter um rebanho mais saudvel, feliz, sem culpas e receios de ter vindo parar neste confuso planeta e, sobretudo, sem medo de, ao morrer, ter que enfrentar o tdio de um purgatrio ou o excessivo calor de um inferno. Cu para todos! Vivas para o Papa e para a santa e milenar pacincia do homem!! Vade Retrum retrocesso!

* Editor cientfico de Fisioterapia Brasil, Ps-Doutorado na UFRJ, Professor do curso de mestrado da UCB

INFORMAO IMPORTANTE AO ASSINANTE - PAG.: 89

84

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Artigo original Estudo sobre diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo


Study about different times of maintenance of passive stretching
Luanna Nunez Gutierrez Passos*, Rodrigo Alcorinte Hubinger, M.Sc.** *Fisioterapeuta, aprimoramento em Gerontologia no HSPE/SP e especializanda pelo CECAFI/USP, **Professor das disciplinas Cinesioterapia, Cinesiologia e Trabalho de Concluso de Curso na UNINOVE Centro Universitrio Nove de Julho

Resumo
O alongamento do msculo esqueltico comumente utilizado com o objetivo de aumentar a flexibilidade de um indivduo. O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos de diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo no grau de flexo do quadril, verificado atravs do teste de Elevao da Perna Estendida. Foram selecionadas 15 voluntrias, distribudas em 3 grupos de estudo. O grupo A realizou trs repeties de alongamento passivo com 15 segundos de manuteno, o grupo B realizou trs repeties com 30 segundos de manuteno e o grupo C realizou trs repeties com 60 segundos de manuteno; trs vezes por semana, durante 4 semanas. O grupo A apresentou uma mdia de aumento de ADM, em relao goniometria inicial, de 19,6o, o grupo B, de 24o e o grupo C, de 14,6o. Foi verificado atravs do teste t que a confiabilidade da amostra de 99%. Todos os tempos escolhidos de manuteno do alongamento passivo foram eficazes para aumentar a ADM das voluntrias, pois todos os grupos apresentaram um aumento significativo da ADM. Porm, parece que o tempo de manuteno do alongamento passivo de 30 segundos mais eficaz que os tempos de manuteno de 15 e 60 segundos.
Palavras-chave: alongamento, flexibilidade, msculos, isquiotibiais.

Abstract
The stretching of the skeletal muscle is commonly used to increase the individuals flexibility. The aim of this work was to evaluate the effects of different times of maintenance of passive stretching in the hip flexion grade, verified through the straight leg raising (SLR) test. Fifteen volunteers were selected and distributed in 3 groups. The group A executed three repetitions of passive stretching with 15 seconds of maintenance, group B executed three repetitions with 30 seconds of maintenance and group C three repetitions with 60 seconds of maintenance, three times a week, for 4 successive weeks. Group A presented an ADM increase average, in relation to the initial goniometry, 19,6o, group B of 24o and group C of 14,6o. It was verified that the reliability of the sample is 99%. The time of passive stretching maintenance was effective to increase the volunteers ADM, for all groups in this study showed a significant increase of ADM. However, the time of passive stretching maintenance of 30 seconds seems to be more effective than 15 and 60 seconds, in the population of this study.
Key-words: stretch, flexibility, muscles, hamstrings.

Introduo Alongamento e flexibilidade


Pode-se definir flexibilidade como qualidade fsica responsvel pela execuo voluntria de um movimento de amplitude angular mxima, por uma articulao ou conjunto de articulaes, dentro dos limites morfolgicos, sem o risco de provocar leso [1].

A amplitude de movimento (ADM) a quantidade disponvel de movimento de uma articulao, ao passo que a flexibilidade a capacidade de as estruturas que compem os tecidos moles, como msculo, tendo e tecido conjuntivo, se alongarem atravs da amplitude disponvel de movimento articular [2]. A elasticidade a propriedade de uma estrutura em se alongar enquanto uma fora aplicada, retornando ao seu comprimento original quando a fora retirada.

Recebido em 13 de novembro de 2003; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Luanna Nunez Gutierrez Passos, Rua Alfredo Araujo de Lima, 57 Vila Augusta 07022-260 Guarulhos SP, Tel: (11)6421-2472, E-mail: luannagutierrez@feal.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

85

Dentro da elasticidade existem conceitos como extensibilidade e rigidez. Extensibilidade vem definida como a habilidade de um msculo em permitir o alongamento, mais especificamente a ADM alm do que o membro pode ser passivamente movido (o ngulo mximo) [3]. O uso do alongamento do msculo esqueltico para aumentar a flexibilidade uma prtica comum [4]. Benefcios dos exerccios de alongamento: evita ou elimina o encurtamento musculotendneo; diminui o risco de alguns tipos de leso muscular e articular; aumenta o relaxamento muscular e melhora a circulao sangnea; melhora a coordenao e evita a utilizao de esforos adicionais no trabalho e no desporto; reduz a resistncia tensiva muscular antagonista e aproveita mais economicamente a fora dos msculos agonistas; libera a rigidez e possibilita melhorar a simetria muscular; evita e/ou elimina problemas posturais que alteram o centro de gravidade, provocando adaptao muscular [5]. Para que haja amplitude de movimento normal, so necessrias mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que afetam a articulao, ou seja, msculos, tecido conectivo e pele, alm de mobilidade articular. Cada tecido mole apresenta qualidades prprias que afetam sua extensibilidade, ou seja, sua capacidade de alongar-se. Quando procedimentos de alongamento so aplicados a esses tecidos moles, a velocidade, intensidade e durao da fora de alongamento iro afetar a resposta dos diferentes tipos de tecido mole. Tanto as caractersticas mecnicas dos tecidos contrteis quanto as propriedades neurofisiolgicas do tecido contrtil afetam o alongamento do tecido mole [6]. A fisiologia do alongamento miotendinoso envolve principalmente a atividade reflexa do msculo induzida pelo alongamento e o comportamento viscoelstico da unidade musculotendnea [7]. O tecido conjuntivo, formado por colgeno e fibras elsticas, o foco fsico mais importante dos exerccios de amplitude de movimento, quando submetido a um alongamento teraputico durante a reabilitao ps-leso ou durante um programa de rotina de flexibilidade. O componente viscoso permite um estiramento plstico que resulta em alongamento permanente do tecido depois que a carga removida. Inversamente, o componente elstico torna possvel o estiramento elstico, que um alongamento temporrio, com o tecido retornando ao seu comprimento anterior depois que o estresse removido [2]. O msculo adapta-se a alteraes em seu comprimento por meio da regulao do nmero de sarcmeros em srie. Alm disso, a posio (encurtada ou alongada) em que o msculo mantido, fator determinante na regulao do nmero de sarcmeros em srie (diminuindo ou aumentando, respectivamente) [8]. Considera-se que o msculo tem ambas as propriedades: elstica e viscosa. A elasticidade implica que as mudanas no comprimento, ou deformaes, so direta-

mente proporcionais fora aplicada. As propriedades viscosas so caracterizadas como tempo-dependentes, onde a razo de deformao (mudana no comprimento muscular) diretamente proporcional fora aplicada [9]. O comportamento viscoelstico da unidade musculotendnea caracterizado pelas respostas de: relaxamento de estresse, ou seja, a queda ao longo do tempo da tenso gerada, se esta for alongada e mantida nessa posio; arrasto, a ocorrncia de deformao contnua sem aumento da fora de alongamento aplicada; histerese, a absoro de energia durante a aplicao de uma fora maior que a energia dissipada durante a retirada da fora e a dependncia da taxa de deformao, ou seja, maior gerao de tenso quando o alongamento feito em menor tempo [7].

O alongamento passivo
O alongamento passivo um mtodo no qual um msculo vagarosamente alongado at o tolervel (alongamento confortvel e com pequena dor) e a posio, mantida nessa extenso de comprimento tolerada [10] por 15 a 120 segundos [11]. O movimento lento tem como objetivo minimizar a contrao reflexa do msculo e a gerao de tenso que ocorreria em um alongamento mais rpido e a manuteno da posio visa ao relaxamento do estresse [7]. A quantidade e durao da fora aplicada durante a realizao do alongamento so os principais fatores que determinam o grau de alongamento elstico ou plstico do tecido conjuntivo. O alongamento elstico exacerbado pelo alongamento com muita fora e pouca durao, ao passo que o alongamento plstico resulta do alongamento de pouca fora e longa durao [2]. Um alongamento de baixa intensidade definido como um alongamento baseado na percepo de cada indivduo, do incio do desconforto na musculatura a ser alongada [12]. O tempo de uma sesso de alongamento depender do nmero de grupos musculares e das diversas variveis de tempo relacionadas tcnica de alongamento. Essas variveis so o tempo de manuteno do alongamento e o nmero de repeties de cada alongamento. A freqncia do alongamento deve ser de, no mnimo, trs vezes por semana [13]. Os benefcios desta tcnica lenta de alongamento incluem o fato de o alongamento prevenir o tecido no sentido de absorver grande quantidade de energia por unidade de tempo, enquanto o alongamento lento no ir obter forte reflexo de contrao [14].

Objetivo
Avaliar os efeitos de diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo no grau de flexo do quadril, verificado atravs do teste de Elevao da Perna Estendida (EPE).

86

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Mtodos
Foram selecionados 15 indivduos, do sexo feminino, com 20 a 30 anos de idade (idade mdia de 23,27 anos). Foi assinado um termo de compromisso aps a leitura de uma carta informativa, onde foi explicado o objetivo do trabalho e todo o procedimento a ser realizado. Todos os indivduos foram avaliados pelo teste de Elevao da Perna Estendida (EPE), e seu grau de flexo (ADM) do quadril quantificado em graus, com o auxlio de um gonimetro. Foram selecionados os indivduos que apresentaram, durante o teste, um ngulo de flexo do quadril do membro inferior dominante menor que 80o, representando um encurtamento dos msculos isquiotibiais. Esses indivduos foram randomizadamente distribudos em 3 grupos de estudo: grupo A (n = 05), grupo B (n = 05) e grupo C (n = 05). Posicionamento durante o teste: indivduo sobre um div revestido, em decbito dorsal e pernas estendidas. Um terapeuta (assistente) realizou a flexo do membro inferior a ser avaliado com o joelho estendido e p relaxado, enquanto o membro inferior contralateral foi mantido estendido sobre o div, alm da coluna lombar e osso sacro mantidos firmemente contra o div. O terapeuta (responsvel pelo estudo) realizou a goniometria durante o teste. O grupo A realizou trs repeties de alongamento passivo com 15 segundos de manuteno, com intervalo de 30 segundos entre as manobras. O grupo B realizou trs repeties de alongamento passivo com 30 segundos de manuteno, com intervalo de 30 segundos entre as manobras. O grupo C realizou trs repeties de alongamento passivo com 60 segundos de manuteno, com intervalo de 30 segundos entre as manobras. Os trs grupos realizaram as manobras de alongamento passivo nos msculos isquiotibiais da perna dominante, atravs do posicionamento de EPE, trs vezes por semana, durante quatro semanas consecutivas (em horrios alternativos). No membro contralateral no foi realizado nenhum procedimento. A avaliao da ADM foi realizada no primeiro e no ltimo dia de estudo (goniometria inicial e goniometria final, respectiva-

mente). No ltimo dia de estudo no foram realizadas as manobras de alongamento. Para a avaliao da ADM foi utilizado o Gonimetro CIRUCAM, da Medical Center & Home Center Ltda, crculo de 360o e braos com 16 cm de comprimento. De acordo com o mtodo estatstico de Stephen King, foram calculados a mdia, o desvio padro (), os coeficientes de variao populacional e amostral (CV pop e CV am) e a distribuio normal (p) de todos os resultados obtidos. Para aferir a validade deste estudo de caso foi utilizado o teste t de Student. Segundo este teste pode-se analisar se a distribuio normal ou aproximadamente normal vlida aplicando-se o teste para observaes independentes. Foram estabelecidos oito graus de liberdade, por se tratar de dois dados avaliados (goniometria inicial e final), com cinco indivduos em cada momento da avaliao.

Resultados
Grfico 1 Mostra as mdias das goniometrias iniciais e aps 4 semanas de alongamento verificadas nos grupos A, B e C.

Tabela I Valores estatsticos das avaliaes de ADM inicial e aps 4 semanas dos grupo A, B e C.
ADM inicialADM aps 4 semanas Mdia Grupo A Grupo B Grupo C 62,4 66,0 61,4 5,01 3,74 5,44 CV pop 6,54 % 4,85 % 7,21 % CV am 8,02 % 5,67 % 8,92 % Mdia 82,0 90,0 75,6 5,37 4,90 4,80 CV pop 5,85% 4,44% 5,93% CV am 6,54% 5,44% 6,35%

- desvio padro / CV pop- coeficiente de variao populacional / CV am- coef. de var. amostral

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

87

Diante dos valores de desvio padro (), coeficientes de variao populacional (CV pop) e coeficientes de variao amostral (CV am) dos trs grupos, possivel verificar que a amostra selecionada para o estudo apresenta-se homognea.
Tabela II Valores estatsticos das diferenas entre goniometria final e goniometria inicial dos grupos A, B e C.
Mdia Grupo A 19,6o Grupo B 24,0o Grupo C CV pop CV am

5,9530 26,53 % 30,37% 7,6157 25,00 % 31,73 % 14,6o 5,0438 27,95 % 34,55 %

- desvio padro / CV pop- coeficiente de variao populacional / CV am- coef. de var. amostral

Diante dos resultados verificados na diferena de goniometrias (diferena entre a goniometria final e a goniometria inicial), pode-se verificar que a mdia do grupo A maior que a mdia do grupo C e a mdia do grupo B, maior que as dos outros dois grupos. Utilizando os valores pesquisados, pode-se verificar que o teste t resulta em 5,775 para o grupo A, 7,747 para o grupo B e 4,127 para o grupo C. Portanto, a confiabilidade da amostra de 99%.

Discusso
Este trabalho avaliou o efeito de diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo na ADM de flexo do quadril. A maior parte dos estudos com msculos humanos tem usado a ADM mxima de uma articulao para representar uma medida do comprimento e da extensibilidade passiva muscular. Muitos desses estudos tm focado nos msculos biarticulares, porque eles podem ser alongados ao seu mximo comprimento fisiolgico sem limitaes sseas [15]. Clinicamente, o comprimento dos msculos isquiotibiais no medido diretamente, mas sim representado indiretamente pela medida angular da flexo unilateral do quadril com o joelho estendido, tambm chamado de teste de elevao da perna estendida (EPE), ou pela flexo unilateral do joelho seguida de extenso do joelho com o quadril fletido a 90o [16]. O teste de EPE provavelmente o teste clnico mais comum utilizado para avaliar o comprimento dos msculos isquiotibiais. O teste usado com pacientes para quantificar as limitaes de base e documentar a efetividade da interveno teraputica. Em indivduos saudveis, o EPE usado para examinar a efetividade de programas de exerccios designados a aumentar a funo normal e encorajar um desempenho atltico otimizado [17]. A tcnica de alongamento passivo foi escolhida porque tem sido relatada como uma tcnica confortvel e simples de ser realizada [12], alm de ter um baixo potencial de leso muscular [10].

Todos os grupos desse estudo apresentaram um aumento na ADM, verificado atravs do teste de EPE, aps o perodo de quatro semanas de alongamentos. Isso permite verificar que todos os tempos escolhidos de manuteno do alongamento passivo foram eficazes para aumentar a ADM das voluntrias, aps estas quatro semanas. Porm, houve diferenas entre os grupos. A mdia de ADM do grupo A mostrou-se maior que a mdia de ADM do grupo C, e a mdia do grupo B maior que as mdias de ADM dos grupos A e C. Diante disso, parece que o tempo de manuteno do alongamento passivo do grupo B (30 segundos) mais eficaz que os tempos dos grupos A e C (15 e 60 segundos, respectivamente) na populao estudada. Um estudo com um programa de alongamento dirio durante trs semanas, com 10 repeties de alongamento passivo de 15 segundos de manuteno e 15 segundos de repouso, verificou que o grupo que realizou os alongamentos apresentou um aumento significante do comprimento dos msculos isquiotibiais, verificado atravs do teste de EPE [17]. Com o objetivo de comparar os efeitos do alongamento passivo e da amplitude de movimento dinmica (ADMD) sobre a flexibilidade dos msculos isquiotibiais, um estudo realizou no grupo de ADMD, 6 repeties de extenso ativa do joelho, mantidas por 5 segundos, e uma repetio de alongamento passivo mantido por 30 segundos, no grupo de alongamento. O estudo foi realizado durante 6 semanas, com uma freqncia de 5 vezes por semana. Foi verificado que os dois grupos mostraram um ganho significativo na flexibilidade, porm o alongamento passivo mostrou-se mais efetivo que a ADMD [14]. Um estudo comparou os efeitos de alongamentos dirios de 15, 30 e 60 segundos de manuteno. Os alongamentos foram realizados nos msculos isquiotibiais uma vez ao dia, 5 vezes por semana, durante 6 semanas. O alongamento por 30 e 60 segundos mostrou um ganho maior de ADM que o alongamento por 15 segundos e o controle. Como 15 segundos de alongamento no foram mais efetivos que o grupo controle, foi questionado o uso de 15 segundos ou menos de alongamento. Alm disso, apenas um aumento mnimo da flexibilidade dos msculos isquiotibiais (ADM) ocorreu pelo aumento da durao do alongamento de 30 para 60 segundos. O uso de uma longa durao de alongamento, portanto, poderia ser questionado. Os resultados desse estudo sugeriram que a durao de alongamento mais efetiva foi a de 30 segundos. De acordo com esses autores, avaliar apenas uma sesso no fornece uma indicao verdadeira do que realmente ocorre como resultados dos alongamentos [10]. Com o propsito de determinar o tempo e a freqncia mais eficazes para aumentar a flexibilidade dos msculos isquiotibiais, foram comparados os efeitos de 5 freqncias dirias e duraes do alongamento passivo sobre a flexibilidade desses msculos. Os indivduos foram divididos em

88

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

5 grupos: o grupo I (n = 18) realizou trs repeties de alongamentos mantidos por 60 segundos, com 10 segundos de repouso; o grupo II (n = 19) realizou trs repeties de alongamentos mantidos por 30 segundos, com 10 segundos de repouso; o grupo III (n = 18) realizou uma repetio de alongamento mantido por 60 segundos; o grupo IV (n = 18) realizou uma repetio de alongamento mantido por 30 segundos e o grupo V (n = 20) foi o grupo controle. Todos os alongamentos foram realizados 5 vezes por semana, durante 6 semanas. Foi demonstrado que, apesar do alongamento por 30 e 60 segundos, uma ou trs vezes por dia, 5 vezes por semana, durante 6 semanas, ser mais efetivo para o aumento da flexibilidade muscular (ADM) que o no alongamento, no houve diferena entre o alongamento uma ou trs vezes por dia, usando tanto 30 ou 60 segundos de alongamento. Entretanto, uma durao de 30 segundos de alongamento um tempo efetivo de alongamento dos msculos isquiotibiais com o objetivo de aumentar a ADM [18]. Esses dois ltimos estudos so concordantes com o presente estudo, sugerindo que o alongamento passivo mantido durante 30 segundos parece ser mais eficiente que os outros tempos eleitos (15 e 60 segundos). Com o objetivo de comparar duas doses ideais de alongamento, foram realizados alongamentos passivos com uma repetio de 30 segundos e 4 repeties de 18 segundos (com 10 segundos de repouso), uma vez por semana, durante trs semanas. Foi verificado um ganho estatisticamente significativo aps o programa de alongamento. Alm disso, os resultados obtidos sugeriram ser indiferente o uso de qualquer uma das duas doses testadas, ao menos no que diz respeito a um programa com durao de trs semanas [7]. Foi realizado um estudo com o objetivo de determinar os efeitos de dois protocolos de alongamento passivo na flexibilidade e na resistncia passiva dos msculos isquiotibiais. Cada sesso de alongamento consistia de 5 repeties de alongamento passivo mantidos por 30 segundos, com 30 segundos de repouso. Os indivduos foram divididos em 4 grupos: o grupo I realizava uma srie por dia, trs vezes por semana, durante 8 semanas; o grupo II realizava duas sries por dia, com um intervalo de 60 segundos entre as sries, trs vezes por semana, durante 4 semanas; os grupos III e IV foram controles dos grupos I e II, respectivamente. Foi encontrado um ganho na flexibilidade em ambos os grupos de treinamento, sem diferenas significativas entre os regimes de 4 e 8 semanas, o que sugere que ambos os protocolos so eficientes no aumento da ADM [19]. Entretanto, foi observado no regime de 4 semanas um aumento da resistncia passiva dos msculos isquiotibiais no ngulo mximo articular correspondente, o que sugere uma adaptao insuficiente dos tecidos moles durante as 4 semanas.

Diante dos resultados de todos os autores pesquisados, pde-se verificar que o alongamento passivo eficaz no aumento da ADM de flexo do quadril. A escolha do melhor tempo a ser utilizado, entretanto, merece maiores pesquisas. Fica aqui a sugesto para futuros trabalhos, que podero comparar os diferentes tempos citados em uma mesma populao, com um maior nmero de indivduos, e em populaes diferentes, como por exemplo, em idosos. Tambm poderia ser comparada a eficcia de um mesmo tempo de manuteno em grupos de sexos diferentes. Fatores como a dificuldade do examinador em estabilizar a pelve das voluntrias, durante a avaliao das goniometrias e nas manobras de alongamento, e a dificuldade das voluntrias em relaxarem durante os procedimentos, pode colocar em questo a fidedignidade dos resultados encontrados neste trabalho. Futuros trabalhos com esses fatores melhor controlados so necessrios para se assegurar a eficcia dos diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo. Alm disso, o uso de outras tcnicas de aferio da ADM de uma articulao poderia apresentar maior exatido dos graus de ADM avaliados.

Concluso
Todos os tempos escolhidos de manuteno do alongamento passivo foram eficazes para aumentar a ADM das voluntrias aps 4 semanas de alongamento, pois todos os grupos desse estudo apresentaram um aumento significativo estatisticamente da ADM. Porm, parece que o tempo de manuteno do alongamento passivo do grupo B (30 segundos) mais eficaz que os tempos dos grupos A e C (15 e 60 segundos, respectivamente) na populao estudada.

Referncias
1. Dantas EHM. Flexibilidade Alongamento e flexionamento. 4a ed. Rio de Janeiro: Shape; 1999. 327p. 2. Harrelson GL, Leaver-Dunn D. Amplitude de movimento e flexibilidade. In: Andrews Jr, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitao fsica das leses desportivas. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 504p. 3. Halbertsma JPK, Geken LNH. Stretching exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects. Arch Phys Med & Rehabil 1994;75:976-81. 4. Magnusson SP, Aagaard P, Nielson JJ. Passive energy return after repeated stretches of the hamstring muscletendon unit. Med Sci Sports Exerc 2000;32(6):1160-4. 5. Junior AA. Exerccios de alongamento anatomia e fisiologia. 1a ed. So Paulo: Manole; 2002. 550p. 6. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos fundamentos e tcnicas. 3a ed. So Paulo: Manole; 1998. 746p. 7. Grandi L. Comparao de duas doses ideais de alongamento. Acta Fisitrica 1998;5(3):154-8.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


8. Marques AP. Cadeias musculares um programa para ensinar avaliao fisioteraputica global. 1a ed. So Paulo: Manole; 2000. 9. Taylor DC, Dalton JD, Seaber AV, Garret WE. Viscoelastic properties of muscle-tendon units. Am J Sports Med 1990;18(3):300-9. 10. Bandy WD, Irion JM. The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther 1994;74(9):845-50. 11. Willy RW, Kyle BA, Moore AS, Chleboun GS. Effect of cessation and resumption of static hamstring muscle stretching on joint range of motion. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(3):138-44. 12. Feland JB, Myrer JW, Schulthies SS, Fellingham GW, Measom GW. The effect of duration of stretching of the hamstring muscle group for increasing range of motion in people aged 65 years or older. Phys Ther 2001;81(5):1110-7. 13. Knudson D. Stretching: from science to practice. Journal of Physical Education, Recreation & Dance 1998;69(3):38-42.

89
14. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of static stretch and dynamic range of motion training on the flexibility of the hamstring muscles. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27(4):295-300. 15. Gajdosik RL. Passive extensibility of skeletal muscle: review of the literature with clinical implications. Clinical Biomechanics 2001;16:87-101. 16. Gajdosik RL, Rieck MA, Sullivan DK, Wightman SE. Comparison of four clinical tests for assessing hamstring muscle length. J Orthop Sports Phys Ther 1993;18(5):614-18. 17. Gajdosik RL. Effects of static stretching on the maximal length and resistance to passive stretch of short hamstring muscles. J Orthop Sports Phys Ther 1991;14(6):250-5. 18. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther 1997;77(10):1090-96. 19. Chan SP, Hong Y, Robinson PD. Flexibility and passive resistance of hamstrings of young adults using two different static stretching protocols. Scand J Med Sci Sports 2001;11:81-6.

INFORMAO IMPORTANTE AOS ASSINANTES DA FISIOTERAPIA BRASIL


Prezados Assinantes da Fisioterapia Brasil, Em virtude do crescente nmero de assinantes e para facilitar o acesso s informaes e pesquisas publicadas na Fisioterapia Brasil, estaremos disponibilizando, via Internet, as edies dos anos anteriores da revista em nosso site (www.atlanticaeditora.com.br). Para acessar estas edies o assinante dever se cadastrar e obter uma senha de acesso. O login inicial o cdigo de assinante que consta na etiqueta de endereamento. O mesmo composto das letras FB mais um nmero. O assinante dever entrar com este dado e depois cadastrar alguns dados que sero solicitados na pgina. A partir da ter uma senha de acesso edio eletrnica da revista. Durante o perodo de vigncia da assinatura o assinante ter acesso a esta rea restrita, onde alm das edies anteriores estaremos tambm incluindo material de pesquisa e outras informaes que no estaro disponveis na edio impressa. Com esta inovao estaremos descontinuando a distribuio do CDRom das edies anteriores. Mais informaes em nossa pgina: www.atlanticaeditora.com.br Agradecemos a todos nossos assinantes pelo prestgio que a publicao possui, Os Editores

90

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Artigo original Influncia do mobilirio adaptado na variao angular da curvatura lombar de indivduos com paralisia cerebral espstica
Influence of adapted furniture on the angular variation of lumbar curvature of subjects with spastic cerebral palsy
Lgia Maria Presumido Braccialli*, Eduardo Jos Manzini*, Roberto Vilarta** *Departamento de Educao Especial, Faculdade de Filosofia e Cincias de Marlia, Universidade Estadual Paulista, **Faculdade de Educao Fsica, Unicamp

Resumo
O presente trabalho teve como objetivo avaliar a postura sentada de estudantes com paralisia cerebral espstica, verificando a variao angular da curvatura lombar da coluna vertebral, quando os participantes utilizavam, ou no, mobilirio adaptado. Participaram do estudo, 10 alunos portadores de seqelas de paralisia cerebral, de ambos os sexos, com idade entre 8 e 15 anos, que eram capazes de permanecer na postura sentada sem auxlio e cujos pais assinaram o termo de consentimento esclarecido. Os participantes foram filmados na posio sentada, no plano sagital, em diferentes situaes, com e sem mobilirio adaptado. Os dados obtidos em cada posio foram submetidos a anlise estatstica por meio do Teste de Anlise de Varincia No Paramtrica de Friedman, para determinar se haviam diferenas significativas entre elas, e pelo Teste de Comparaes Mltiplas, para verificar em quais situaes os ajustes posturais ocorridos eram estatisticamente significativos (p < 0,0001). Os resultados mostraram que: a utilizao da mesa para apoio dos braos favoreceu a manuteno das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral; o apoio para os ps contribuiu para a deteriorao da curvatura lombar piorando a postura sentada e o uso do abdutor para as pernas no interferiu no posicionamento da coluna vertebral nos indivduos com paralisia cerebral espstica.
Palavras-chave: paralisia cerebral, postura.

Abstract
The present work aimed at evaluating the seated posture of students with spastic cerebral palsy, verifying the angular variation in the lumbar curvature of the spine with and without adapted furniture. 10 students, from both genders, ages between 8 and 15 years, carrying spastic cerebral palsy, who were able to keep the seated posture with no aid, and whose parents gave written permission, participated in the study. The participants were filmed in the seated position, in a saggital direction, in several situations, with and without the equipments for the furniture.The data obtained in each position were submitted to statistical analysis by means of Friedmans Variance analysis and Multiple Comparisons tests. he comparison of angular variation of the lumbar curvature in the different postures through the Friedmans test verified that, at least, two medium ranks presented statistically significant differences (p < 0,0001). The results of the comparisons among medium ranks, obtained through the Multiple Comparisons test showed that: using the armsupporting table favored the maintenance of the spines physiologic curvatures; feet support contributed to deteriorate the lumbar curvature, worsening the seated posture, and the use of leg abductor did not interfere in spine positioning of students with spastic cerebral palsy.
Key-words: cerebral palsy, posture, adaptive seating.

Recebido em 28 de fevereiro 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Lgia Maria Presumido Braccialli, Departamento de Educao Especial Faculdade de Filosofia e Cincias UNESP, Av. Hygino Muzzi Filho, 737 Campus Universitrio 17525-900 Marlia SP, E-mail: bracci@marilia.unesp.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

91

Introduo
Alterao de tnus, limitao de movimentos, liberao de reflexos patolgicos, dificuldade na deambulao so caractersticas existentes na paralisia cerebral espstica, que contribuem para que estas pessoas realizem grande parte de suas atividades de vida diria na posio sentada como, por exemplo, as atividades recreativas, educacionais e ocupacionais. Manter-se na postura sentada, para o indivduo com paralisia cerebral, considerado mais fcil do que se manter em p, porque esta posio oferece maior estabilidade e um menor grau de dificuldade no controle postural. Alguns estudos tm demonstrado que o alinhamento postural e a maior estabilidade existente nesta postura facilitam a performance funcional da criana com paralisia cerebral [1-5]. A conquista deste alinhamento possibilita, assim, o aperfeioamento das habilidades manuais, o desenvolvimento postural, visual, perceptual e cognitivo, tornando o indivduo mais dinmico e participativo. A liberao das mos, atingida nessa postura, favorece o manuseio de objetos, os atos de agarrar e soltar e o controle olho-mo. Ao mesmo tempo, a postura sentada estimula as reaes de equilbrio, sendo considerada um excelente exerccio isomtrico para as musculaturas anteriores e posteriores do tronco, resultando em um melhor controle postural [6].
Tabela I Identificao dos participantes.
Participante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Idade 8 anos e 4 meses 12 anos e 5 meses 13 anos e 3 meses 13 anos e 6 meses 12 anos 15 anos e 4 meses 13 anos 15 anos e 7 meses 10 anos e 11 meses 12 anos

No entanto, para minimizar ou prevenir os encurtamentos, as contraturas e as deformidades do corpo que, posteriormente, dificultam a aquisio da postura ereta e da deambulao, a postura sentada deve ser utilizada com critrios. A indicao de um mobilirio adequado poderia auxiliar no melhor posicionamento corporal destes indivduos. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo verificar a variao da angulao na curvatura lombar da coluna vertebral de indivduos com paralisia cerebral espstica, com o uso de mobilirio adaptado.

Metodologia Sujeitos
Participaram do estudo, 10 estudantes diagnosticados como portadores de seqelas de paralisia cerebral do tipo espstica, de ambos os sexos, na faixa etria entre 8 anos e 4 meses e 15 anos e 7 meses, que mantinham-se na postura sentada sem auxlio. Os participantes foram submetidos a uma avaliao neuromotora, que consistiu de dois momentos: anamnese e exame fsico. Por meio desta avaliao foi possvel verificar as habilidades funcionais de cada indivduo, assegurando que os mesmos tivessem as caractersticas e condies necessrias ao estudo (Tabela I). Participaram do estudo, apenas os indivduos cujos pais assinaram o termo de consentimento esclarecido.

Diagnstico He M F F F F M F M M Hemiplegia espstica esquerda Diplegia espstica Diplegia espstica Diplegia espstica Hemiplegia espstica direita Diplegia espstica Hemiplegia espstica esquerda Quadriplegia espstica Diplegia espstica Diplegia espstica

Procedimentos
Os participantes foram filmados sentados, em uma cadeira sem encosto, em diferentes situaes experimentais, posicionados lateralmente a um fio de prumo, que serviu de referencial e permitiu a anlise de alteraes na angulao da coluna (Tabela II). A linha de prumo coincidia com as seguintes estruturas: ligeiramente atrs do eixo da articulao do quadril, com os corpos das vrtebras lombares, com a articulao do ombro, com os corpos das vrtebras cervicais com o meato auditivo externo e ligeiramente atrs do pice da sutura coronal [7].

Para facilitar a anlise da angulao da curvatura lombar, os seguintes pontos anatmicos foram demarcados: a dcima segunda vrtebra torcica (T12), a terceira vrtebra lombar (L3) e a quinta vrtebra lombar (L5). Foram escolhidos estes pontos anatmicos devido preciso e facilidade para localiz-los. Os pontos foram demarcados com auxlio de marcadores autocolantes refletivos e localizados por intermdio de apalpao [8]. Em cada posio os indivduos foram filmados por um perodo de 3 minutos. Esse tempo de filmagem foi necessrio para eliminar os efeitos que precedem os ajustes na postura sentada [9].

92 Tabela II Posturas utilizadas para a coleta de dados.


Posies P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

sentado na cadeira, sem utilizar abdutor, membros superiores sem apoio e ps sem apoio plantar sentado na cadeira, membros superiores sem apoio, ps sem apoio plantar e com utilizao de abdutor de coxas sentado na cadeira, membros superiores sem apoio, ps apoiados mantendo um ngulo de 90 em relao s pernas e com abdutor de coxas sentado na cadeira, membros superiores apoiados sobre a mesa altura do trax, e ps mantidos com apoio plantar formando um ngulo de 90 em relao s pernas com abdutor de coxas sentado no banco, membros superiores apoiados sobre a mesa altura do trax, ps sem apoio plantar, utilizando abdutor de coxas sentado na cadeira, membros superiores apoiados sobre a mesa altura do trax, ps apoiados formando um ngulo de 90 em relao s pernas, utilizando abdutor de coxas sentado na cadeira, membros superiores sem apoio, ps apoiados formando um ngulo de 90 em relao s pernas com abdutor de coxas sentado na cadeira com abdutor de coxas sentado na cadeira, sem abdutor de coxas, ps e membros superiores sem apoio

Foram realizados os registros da filmagem com os participantes posicionados em vista lateral filmadora. Para o registro da filmagem, a filmadora permaneceu fixa em um trip, em nvel, a uma altura de 0,80 cm do solo e a uma distncia de 3 m do participante. Estes valores foram mantidos sem variao durante toda a situao experimental, pois permitiram uma maior fidedignidade e constncia na coleta dos dados. Para esta coleta, foram utilizados uma cmera filmadora da marca Sony, modelo Handycan CCD- FX230BR, fixada a um trip com nvel, um vdeo cassete da marca Sony, um computador PC486, com placa de vdeo blaster FS-200. A anlise dos dados foi realizada por fotogrametria computadorizada. Assim, as imagens de cada voluntrio nas diferentes posturas foram armazenadas em fita de vdeo e, posteriormente, reproduzidas em vdeo cassete acoplado a um microcomputador, no qual foram capturadas as imagens congeladas, nos diversos momentos, por intermdio de uma placa de vdeo blaster. As imagens foram convertidas em arquivos de extenso bmp, em escala de cinza, para otimizar a velocidade de manuseio dos dados, obtendo-se um trabalho com menor nmero de bytes a serem registrados. Com as imagens gravadas no computador em forma de arquivos, realizaram-se os ajustes, a digitalizao e a quantificao por meio do programa Alcimagem 2.0. Analisou-se o ngulo formado pelos pontos demarcados nas apfises espinhosas T12-L3-L5 que determinou a angulao da curvatura lombar. Os dados obtidos, em cada postura, foram submetidos anlise estatstica descritiva por meio do Teste de Anlise de Varincia No Paramtrica de Friedman, para determinar se haviam diferenas significativas entre elas, e pelo Teste de Comparaes Mltiplas, para verificar em quais situaes os ajustes posturais ocorridos eram estatisticamente significantes.

Resultados
Na Tabela III temos os dados encontrados na anlise estatstica descritiva. A mediana atinge os menores valores em posies nas quais os indivduos utilizaram a mesa para apoio dos braos (P4 = 14,56, P5 = 12,32 e P6 = 11,93), sendo indicativo de que esse mobilirio contribuiu para a preservao da curvatura lombar. A mediana na posio P9 (30,73), ou seja, quando todo o mobilirio adaptado foi retirado, teve um maior valor, indicando que ocorreu uma piora da postura nessa situao. Verificouse, tambm, que a mediana em P3 (25,87), quando se utilizou o apoio para os ps, foi maior do que os valores encontrados nas demais posies, exceto em P9 (30,73), indicando que essa posio, tambm, favoreceu a inverso da curvatura lombar. Observa-se que nas posies P4 (145,48%), P5 (147,02%) e P6 (128,18%) os coeficientes de variao apresentaram valores altos, indicando que a utilizao da mesa para apoio dos braos interfere, diferentemente, no ngulo da curvatura lombar em cada indivduo estudado. Isto se deve a heterogeneidade da amostra estudada. A anlise estatstica da angulao da curvatura da regio lombar por meio do Teste de Anlise de Varincia de Friedman mostrou-se significante (p < 0,0001), portanto existem, pelo menos, dois postos mdios diferentes. Os resultados das comparaes entre os postos mdios, obtidos por meio do Teste de Comparaes Mltiplas para a curvatura lombar, foram significantes nas seguintes situaes: P1 comparado a P3; P1 comparado a P4; P1 comparado a P5; P1 comparado a P6; P1 comparado a P9; P2 comparado a P3; P2 comparado a P6; P2 comparado a P9; P3 comparado a P4; P3 comparado a P5; P3 comparado a P6; P3 comparado a P7; P3 comparado a P8; P4 comparado a P8; P4 comparado a P9; P5 comparado a P8;

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Tabela III Descrio da variao angular na regio lombar da amostra estudada
P1 N 10 P2 10 3,18 29,68 26,50 16,64 16,77 8,56 51,05 P3 10 18,15 34,33 16,18 25,87 25,40 5,08 19,99 P4 10 -18,18 27,27 45,45 14,56 9,98 14,52 145,48 P5 10 -22,72 25,54 48,26 12,32 9,44 13,89 147,02 P6 10 -11,71 25,55 37,26 11,93 9,46 12,13 128,18 P7 10 5,45 32,35 26,90 15,02 16,11 8,13 50,45 P8 10 4,58 28,30 23,72 19,88 18,82 6,43 34,18
14,22 a 23,42

93

P9 10 18,43 41,38 22,95 30,73 31,44 7,05 22,42


26,40 a 36,49

Mnimo 12,32 Mximo 36,98 Amplitude total 24,66 Mediana 19,62 Mdia aritmtica. 21,62 Desvio Padro 7,68 Coefic. de variao %35,55
IC (95%) 16,12 a 27,12

10,65 a 22,90 21,77 a 29,03

-0,41 a 20,36 -0,49 a 19,38 0,79 a 18,14 10,30 a 21,92

P5 comparado a P9; P6 comparado a P7; P6 comparado a P8; P6 comparado a P9; P7 comparado a P9 e P8 comparado a P9. A comparao entre os demais postos no mostrou significncia estatstica. Quando a diferena entre os postos resultou em um valor positivo, indicou que a curvatura lombar estava tendendo concavidade, havendo, portanto, melhora na postura. Quando a diferena entre os postos resultou em valor negativo a curvatura da regio lombar estava tendendo a convexidade, ou seja, estava ocorrendo uma inverso da curvatura, piorando, por conseqncia, a postura (Tabela IV). Como as diferenas entre os postos P1 e P3 e P2 e P3 foram negativas, entendeu-se que a utilizao do apoio para os ps favoreceu a inverso da curvatura lombar, piorando a postura dos participantes. As diferenas entre P1 e P4, P1 e P5, P1 e P6, P2 e P6, P3 e P4, P3 e P5, P3 e P6 resultaram em valores positivos, indicando que a utilizao da mesa para apoio dos membros superiores, independentemente do uso do apoio para os ps, favoreceu o surgimento da curvatura lombar. Como as diferenas entre os valores dos postos P3 e P7, P3 e P8 foram positivas, considerou-se que a posio sentada, com abdutor para as coxas e com apoio ou no para os ps, aps a retirada da mesa para apoio dos membros superiores, melhor para o posicionamento da curvatura lombar do que a posio inicial, na qual utilizou-se o abdutor e o apoio para os ps. A comparao entre os valores obtidos nos postos mdios P4 e P8, P5 e P8, P6 e P7; P6 e P8 foi negativo, portanto, a retirada da mesa para apoio dos membros superiores favoreceu a deteriorao da curvatura lombar. Os resultados obtidos da comparao entre os postos mdios P1 e P9, P2 e P9; P4 e P9, P5 e P9, P6 e P9, P7 e P9, P8 e P9 foram valores negativos, implicando assim que a posio final, na qual todo o mobilirio adaptado retirado, significativamente pior para o posicionamento da curvatura lombar do que todas as demais posies, exceto a posio P3. Desta forma, existe indicativo de que o tempo de permanncia na posio sentada pode ser uma varivel importante para a manuteno da postura.

Tabela IV Resultado do Teste de Comparao Mltiplas do grupo em estudo para a regio lombar.
Comparaes mltiplas: valor crtico = 18,003 Contraste de grupos P1 P2 P1 P3 P1 P4 P1 P5 P1 P6 P1 P7 P1 P8 P1 P9 P2 P3 P2 P4 P2 P5 P2 P6 P2 P7 P2 P8 P2 P9 P3 P4 P3 P5 P3 P6 P3 P7 P3 P8 P3 P9 P4 P5 P4 P6 P4 P7 P4 P8 P4 P9 P5 P6 P5 P7 P5 P8 P5 P9 P6 P7 P6 P8 P6 P9 P7 P8 P7 P9 P8 P9 Contraste de diferena entre postos (54,0 47,0) = 7,0 (54,0 76,0) = -22,0 (54,0 31,0) = 23,0 (54,0 31,0) = 23,0 (54,0 28,0) = 26,0 (54,0 49,0) = 5,0 (54,0 50,0) = 4,0 (54,0 84,0) = -30,0 (47,0 76,0) = -29,0 (47,0 31,0) = 16,0 (47,0 31,0) = 16,0 (47,0 28,0) = 19,0 (47,0 49,0) = -2,0 (47,0 50,0) = -3,0 (47,0 84,0) = -37,0 (76,0 31,0) = 45,0 (76,0 31,0) = 45,0 (76,0 28,0) = 48,0 (76,0 49,0) = 27,0 (76,0 50,0) = 26,0 (76,0 84,0) = -8,0 (31,0 31,0) = 0,0 (31,0 28,0) = 3,0 (31,0 49,0) = -18,0 (31,0 50,0) = 19,0 (31,0 84,0) = -53,0 (31,0 28,0) = 3,0 (31,0 49,0) = -18,0 (31,0 50,0) = -19,0 (31,0 84,0) = -53,0 (28,0 49,0) = -21,0 (28,0 50,0) = -22,0 (28,0 84,0) = -56,0 (49,0 50,0) = -1,0 (49,0 84,0) = -35,0 (50,0 84,0) = -34,0 Resultado NS S S S S NS NS S S NS NS S NS NS S S S S S S NS NS NS NS S S NS NS S S S S S NS S S

S: Significativo, NS: No Significativo

94

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Discusso
O perodo de tempo em que o indivduo com paralisia cerebral espstica permanece sentado foi uma varivel que exerceu forte influncia nas condies de manuteno de uma postura adequada. Os dados encontrados neste estudo indicaram que, quanto maior o tempo que os indivduos com paralisia cerebral espstica permanecem sentados, pior a postura adotada, visualizada na regio lombar. Parece-nos que as curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral em pessoas com paralisia cerebral tendem a deteriorar, provavelmente, porque os msculos atingem um estado de fadiga mais rpido durante o trabalho esttico [10] e apresentam uma capacidade reduzida para controlar e alterar a aplicao de foras musculares [11]. Assim, no decorrer do dia, necessrio dar oportunidades para estes indivduos modificarem sua postura, bem como possibilitar a utilizao de um mobilirio que proporcione o alinhamento adequado dos segmentos corporais e a manuteno das curvaturas fisiolgicas. Estas estratgias poderiam minimizar ou prevenir os encurtamentos, contraturas e deformidades no corpo, possibilitando o desenvolvimento global destes indivduos. Em relao utilizao da mesa, com recorte em semicrculo altura do trax para apoio dos membros superiores, constatou-se que foi o recurso que mais interferiu na angulao da curvatura lombar e, por conseqncia, no posicionamento do tronco no espao, indiferentemente utilizao de outros acessrios. O uso da mesa proporcionou o endireitamento do tronco, pois restabeleceu a curvatura fisiolgica da regio lombar, conseqentemente a retroverso plvica diminuiu e a cabea alinhou-se com o corpo. A manuteno das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral primordial, pois aumenta a resistncia da coluna carga, oferece a elasticidade necessria ao movimento do tronco e preserva a integridade dos discos intervertebrais [12]. Essa postura considerada fundamental, tambm, para a inibio de reflexos patolgicos e para estimular o desenvolvimento perceptual e cognitivo das pessoas com paralisia cerebral. Estudos realizados por Nwaobi [1], Myhr & Von Wendt [2], MCClenaghan et al. [13] e Pope et al. [3] confirmam que o alinhamento e a estabilidade postural adequada melhoram o desempenho funcional de crianas com paralisia cerebral, quando sentadas. Assim, os resultados encontrados em nosso trabalho ratificam as afirmaes de Myhr & Von Wendt [14,2] e Myhr et al. [15] que preconizam a utilizao da mesa com recorte em semicrculo altura do trax, para melhorar o controle da cabea, estimular a simetria e a experimentao sensorial de membros superiores, alm de facilitar o aparecimento das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral.

O abdutor para coxas, utilizado neste estudo, no mostrou ser suficiente para provocar modificaes significantes na angulao da curvatura lombar dos indivduos com paralisia cerebral espstica. Isso pode ter ocorrido devido ao modelo de abdutor utilizado, ou seja, fixo no assento da cadeira. Apesar desse tipo de recurso manter os quadris abduzidos, ele no eficaz no posicionamento do indivduo na cadeira, pois no evita o deslizamento do corpo, uma vez que no exerce nenhuma fora de conteno contrria. Portanto, seria recomendada a utilizao de uma rtese contra extensora/abdutora fixa, posicionada na altura da regio do joelho que teria como funo manter o quadril abduzido e exercer uma fora contrria quela exercida pelo encosto da cadeira, o que evitaria o escorregamento do indivduo. Os estudos de Green & Nelham [16] corroboram com tais afirmaes. O bloqueio na regio do joelho exerceria uma fora em direo contrria a do encosto da cadeira facilitando a manuteno da flexo do quadril em 90 e, conseqentemente, estabelecendo uma ao equilibrada entre a musculatura agonista e antagonista que envolve a articulao do quadril. A manuteno da flexo do quadril em 90 promoveria o relaxamento da musculatura do quadril, inibindo a fixao do padro patolgico e contribuindo para o posicionamento da pelve em anteverso, resultando na restaurao da curvatura lombar. Quanto utilizao do apoio para os ps, o estudo indicou que este recurso colaborou para a inverso da curvatura lombar. A anlise sugeriu que a posio sentada com os ps apoiados favoreceu o desencadeamento de modificaes bsicas no alinhamento das estruturas corpreas, tais como: a curvatura lombar foi retificada e a pelve foi posicionada em retroverso. As pessoas com paralisia cerebral espstica, geralmente, apresentam inmeros encurtamentos musculares. Baseado no conceito de cadeias musculares, o estiramento realizado em um msculo isolado ser, obrigatoriamente, recuperado por um encurtamento em um outro ponto qualquer da cadeia [17]. Portanto, a ao de sentar com os ps apoiados, nesses indivduos, parece ter sido suficiente para promover um estiramento na regio da panturrilha, que provavelmente tracionou os msculos squiostibiais, resultando na bscula posterior da pelve e na trao do tronco para trs, favorecendo a fixao do padro patolgico e o escorregamento da cadeira.

Concluso
Considerando que o portador de paralisia cerebral espstica tem uma tendncia natural a encurtamentos e contraturas musculares, devido existncia de dificuldades na modulao do tnus muscular e alteraes morfolgicas, fisiolgicas e mecnicas das fibras musculares, a utilizao de mobilirio que leve a um mau posiciona-

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

95
cerebral espstica: consideraes sobre a literatura especializada. Revista Brasileira de Educao Especial 2001;7:25-34. 7. Kendal HO, Kendal FP, Wadsworth GE. Msculos, pruebas y funciones. Barcelona: Jims; 1979. 8. Hoppenfield S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; 1987. 9. Nwaobi O, Brubaker CE, Cusick B. Electromyographic investigation of activity in cerebral-palsied children in different seating positions. Dev Med Child Neurol 1983;25:175-83. 10. Karvonen MJ, Kostela A, Noro A. Preliminary report on the sitting postures of school children. Ergonomics 1962;5:471-7. 11. Dupuis CA, Hoshizaki TB, Gledhill R., Batista WC. Uma comparao biomecnica de dois sistemas de assento para crianas portadoras de paralisia cerebral moderada. Rev Bras Cinc Mov 1991;5:22-30. 12. Andersson BJG, rtengren R, Nachemson A. Lumbar disc pressure and myoelectric back muscle activity during sitting. Scand J Rehab Med 1974;6:104-14. 13. Mcclenaghan B, Thombs L, Milner M. Effects of seatsurface inclination on postural stability and function of the upper extremities of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1992;34:40-8. 14. Myhr U, Von Wendt L. Reducing spasticity and enhancing postural control for the creation of a function sitting position in children with cerebral palsy: a pilot study. Phys Theor and Pract 1990;6:65-76. 15. Myhr U, Von Wendt L, Norrlin S, Radell U. Five year follow-up of functional sitting position in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1995;37:58796. 16. Green, EM, Nelham RL. Development of sitting ability, assessment of children with a motor handicap and prescription of appropriate seating systems. Prosthet Orthot Int 1991;15:203-16. 17. Souchard P. E. O stretching global ativo: a reeducao postural global a servio do esporte. So Paulo: Manole; 1996.

mento da coluna vertebral funcionaria como fator desencadeante de inmeras compensaes, que seriam responsveis pelo agravamento dos encurtamentos, contraturas musculares e, posteriormente, deformidades. Para minimizar os efeitos negativos da manuteno da postura sentada, recomendada a utilizao de um mobilirio, que possibilite a manuteno das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral e que, ao mesmo tempo, favorea e maximize a aquisio das funes motoras dos membros superiores.

Agradecimentos
Ao Dr. Mrio Antnio Barana, por disponibilizar o programa Alcimagem 2.0 para a anlise dos dados e ao Dr. Sebastio Marcos Ribeiro de Carvalho, pelo auxlio na anlise estatstica do estudo.

Referncias
1. Nwaobi O. Seating orientation and upper extremity function in children with cerebral palsy. Phys Ther 1987;67:1209-12. 2. Myhr U, Von Wendt L. Improvement of function sitting position for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1991;33:246-56. 3. Pope PM, Bowes CE, Booth E. Postural control in sitting. The SAM system: evaluation of use over three years. Dev Med Child Neurol 1994;36:241-52. 4. Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural control in children with spastic diplegia: muscle activity during perturbations in sitting. Dev Med Child Neurol 1996;38:379-88. 5. Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural control in children with cerebral palsy. Neurosci Biobehav Rev 1988;22:591-6. 6. Braccialli LMP, Manzini EJ, Vilarta R. Influncia do mobilirio adaptado na performance do aluno com paralisia

96

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Artigo original Efeito do laser teraputico na cicatrizao tendinosa: estudo experimental em ratos
Effect of therapeutic laser in tendon healing: experimental study in rats
Marcelo Rodrigo Tavares, M.Sc.*, Nilton Mazzer, D.Sc.**, Mnica Pastorello, M.Sc.*** *Fisioterapeuta pela UNIFENAS,, Docente da Disciplina de Anatomia do Sistema Locomotor e Anatomia de rgos e Sistemas, Supervisor do Estgio em Traumatologia e Ortopedia do Curso de Fisioterapia UNIFENAS Campus Alfenas MG, **Ps Doutor, Livre Docente Professor Associado, Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, FMRP USP RP, ***Mdica pela USP RP, Responsvel pelo Setor de Patologia do Hospital da Clnicas da FMRP USP

Resumo
Este estudo experimental visa observar as alteraes causadas pela irradiao do laser (904nm), no tendo calcneo, em ratos. Foram utilizados 30 ratos, divididos em dois grupos, um com 20 e outro com 10 animais. Todos os animais foram submetidos tenotomia do tendo calcneo direito. O tratamento com laser foi iniciado aps 24 horas em um dos grupos, com a dose de 4 J/cm2; e o outro grupo foi utilizado como controle. Os grupos foram divididos em subgrupos, e os animais, sacrificados em perodos distintos, no 8 e 15 ps-operatrio. O tendo foi submetido anlise histolgica pela microscopia de luz. Houve diferena, estatisticamente significante (p < 0,05), entre controle e tratado, na deposio de colgeno e presena de clulas inflamatrias. Este estudo sugestiona que a terapia a laser, proporciona a acelerao da cicatrizao na tenotomia calcneana em ratos, pelo aumento da deposio de colgeno, tanto na fase inicial, como na fase tardia do tratamento.
Palavras-chave: laser teraputico, tenotomia, cicatrizao.

Abstract
The aim of this study was to observe the alterations caused by laser (904nm) in the calcaneal tendon of rats. Thirty rats were divided in 2 groups one with 20 and other with 10 animals, all ofthem submitted to right calcaneal tendon tenotomy. One group started laser treatment at a dose of 4 J/cm2 24 hours after surgery, the other being used as control. Both groups were divided in subgroups, sacrificed at different times on the 8th and 15th postoperative day, respectively. The tendon was submitted to histology analysis using light microscopy. There was a statistically significant difference (p < 0.05) between control and treated group in collagen deposition and presence of inflammatory cells. This study suggests that laser therapy accelerates healing in calcanean tenotomy in rats by increase collagen deposition both in the early and late parts of the treatment.
Key-words: therapeutic laser, tenotomy, healing.

Introduo
Vrios estudos foram realizados, no sentido de minimizar os problemas da cicatrizao tendinosa. Os que mais se destacam esto relacionados com a tcnica cirrgica empregada [1], mobilizaes e imobilizaes [2], utilizao de recursos fsicos para acelerar o processo de reparao tecidual [3-6]. A radiao a laser tem sido usada para acelerar os processos cicatriciais, tanto em estudos experimentais, quanto na prtica fisioteraputica [3,7,8].

Alguns autores [7-10] relatam que o efeito do laser teraputico que mais se destaca o cicatrizante. Este caracterizado por trs fatores principais: a) Incremento produo de ATP. Acredita-se que o laser eleva a produo de ATP [11], proporcionando um aumento da atividade mittica [7-10] e um aumento da sntese de protena, por intermdio da mitocndria [12,13]. Tem-se, como conseqncia, o aumento da regenerao tecidual em um processo de reparo [7-10]; b) Estmulo microcirculao, que aumenta o aporte de elementos nutricionais associado ao aumento da velo-

Recebido em 20 de maro de 2004, aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Marcelo Rodrigo Tavares, Clnica de Fisioterapia - HUAV, Rua Geraldo Freitas da Costa, 120, 37130000 Alfenas MG, Tel: (35)3299-3549, E-mail: marcelo.tavares@unifenas.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

97

cidade mittica, facilitando a multiplicao das clulas [7,9]; c) Formao de novos vasos a partir dos pr-existentes [7-9,14,15]. Muitos autores [16-18] indicam a utilizao do laser As-Ga para obter cicatrizao dos tecidos. Outros autores [5] demonstraram que o laser teraputico He-Ne possui um efeito cicatrizante, atravs da estimulao da matriz colagenosa. Foram utilizados 24 coelhos da raa Nova Zelndia, com os quais realizouse uma tenotomia no tendo de Aquiles, seguido de sutura. Os animais foram imobilizados e submetidos a uma dose de 1 J/dia do laser He-Ne (632,8 nm), por 14 dias, no tendo de Aquiles. No 15 dia os coelhos eram sacrificados e o tendo, excisado para posterior anlise bioqumica. Observaram um aumento de 26% de colgeno, quando comparando com o grupo controle. Baseado nestas evidncias, o objetivo deste estudo foi analisar o efeito do laser teraputico As-Ga na cicatrizao do tendo calcneo de ratos, atravs da microscopia de luz.

Os animais foram sacrificados no 8 e 15 dia psoperatrio e distribudos nos grupos conforme a Tabela I.
Tabela I Demonstra a diviso dos animais nos grupos, nmero de aplicaes de laser e dia do sacrifcio dos animais.
Grupos A1 A2 B1 B2 N 10 10 5 5 AL 7 14 DS 8 15 8 15

N = nmero de ratos por grupo, AL = Aplicaes do laser, DS = Dia do sacrifcio do animal.

Mtodos
O aparelho de laser utilizado foi um modelo clnico porttil, de AsGa com comprimento de onda de 904 nm, e com pico de potncia de 15 W, potncia mdia de 3 a 7 mW, com a durao de pulso de 180 ns e frequncia de 2000 Hz. Foram utilizados 30 ratos albinos, machos, da linhagem Wistar, de idade adulta e peso variando de 200 a 250g. Durante o experimento, os ratos permaneceram em gaiolas de polietileno, contendo quatro animais cada, com condies de temperatura, iluminao e ventilao adequadas, e tambm com livre acesso gua e alimentao. A anestesia de todos os grupos, foi realizada por inalao de ter etlico, em uma cmara de dessecao. Logo aps, foi realizada a tricotomia na perna direita (regio posterior) dos animais e, em seguida, foram realizadas as seguintes etapas: posicionamento do animal em decbito ventral e fixao dos membros; anti-sepsia da pele com lcool iodado 4%; colocao de campos frenestrados; inciso longitudinal na regio posterior do tendo calcneo direito; isolamento e tenotomia total do tendo calcneo direito na regio intermdia (entre a juno miotendinosa e a insero); fechamento da pele com sutura simples, com fio de polister / algodo 2-0; aplicao de lcool iodado sobre a sutura, sendo esta deixada sem curativos. Aps a cirurgia, os animais foram identificados e divididos aleatoriamente em dois grupos, um com tratamento a laser (grupo A) e outro para controle (grupo B), os quais, possuindo, respectivamente, 20 e 10 animais, subdivididos em dois subgrupos, com 10 animais (A1 e A2) e 5 animais (B1 e B2). O grupo A recebeu aplicaes com o laser 24 horas aps a cirurgia, com irradiaes dirias por 7 dias consecutivos.

Os animais do grupo A, foram tratados com a dose de 4 J/cm2. O mtodo usado foi o da aplicao direta pontual (de apenas um ponto no local da tenotomia) sobre a pele do animal. As radiaes foram feitas na mesma hora do dia, observando o perodo de 24 horas entre as aplicaes. Cada animal foi sacrificado com dose excessiva do anestsico (ter etlico), por via respiratria. Posteriormente foi realizada a dissecao do tendo calcneo, procurando-se preserv-lo ao mximo. Foi feito um corte rente ao osso calcneo e outro na juno miotendinosa do msculo trceps sural, no membro plvico direito. O tendo foi colocado em um cassete e mantido em lcool 70% para a fixao, com volume 10 vezes superior ao volume da pea. As lminas dos tendes foram preparadas da seguinte forma: (a) descrio, (b) desidratao, (c) difuso com xilol, (d) impregnao com parafina, (e) incluso e (f) microtomia. Foram realizados cortes longitudinais do local da leso, sendo estes cortes de cinco micras, corados por Hematoxilina de Harris/ Eosina-Floxina e Tricrmico de Masson. As lminas foram, ento, analisadas por microscopia de luz e os resultados, registrados por uma anlise semiquantitativa da reao inflamatria, definida por: presena de clulas inflamatrias (macrfagos e leuccitos), fibroblastos, deposio de colgeno, neovascularizao, presena de necrose e presena de microcalcificaes, em graus que variam de: ausente (-), presena leve (+), presena moderada (++) e presena acentuada (+++). A presena de clulas inflamatrias foi classificada, tambm, em focal (F) e difusa (D) e a formao de novos vasos nunca era ausente e sim normal (N). Os registros em cruzes (+), foram revertidos em valores numricos, da seguinte maneira: 0 para (-), 1 para (+), 2 para (++) e 3 para (+++); foram tambm considerados valores intermedirios, tais como: 0,5 para (-/+), 1,5 para (+/++) e 2,5 para (++/+++). A anlise estatstica foi feita atravs do teste de contraste de mdias, onde a mdia de cruzes de cada varivel foi comparada entre os grupos de tratamento e nos diferentes tempos de sacrifcio O teste t student foi realizado em relao significncia p < 0,05.

98

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Figura 1 Microscopia do tendo calcneo de rato sacrificado no 8 PO, corados pela Hematoxilina-Eosina. Corte longitudinal, mostrando maior presena de colgeno no grupo tratado e menor presena de clulas inflamatrias tambm no grupo tratado. Aumento de 400x (A1= grupo tratamento e B1= grupo controle).

Resultados e discusso
O laser AsGa 904 nm foi escolhido porque, alm de possuir um maior poder de penetrao, em torno de 1,4 milmetros (mm), o seu tamanho reduzido, facilitando o manuseio. O custo do aparelho menor (em relao aos outros presentes no mercado), ele seguro e de simples aplicao [19]. A dose de 4 J/cm2 foi utilizada por estar na faixa 3 6 J/cm 2, que responsvel pelo efeito cicatrizante [6,9,18,20]. Durante irradiao, a caneta do aparelho foi posicionada a um ngulo de 90, em relao ao tendo do animal, procurando, portanto, diminuir o ndice de disperso das ondas eletromagnticas [8]. A ponta da caneta esteve em contado direto com a pele, no stio da leso. A aplicao do laser foi sempre realizada 24 horas aps a leso, com a inteno de iniciar o tratamento na fase aguda de cicatrizao, portanto, observando os efeitos do laser AsGa nos eventos primrios do reparo tendinoso. No grupo tratado, houve radiao na fase aguda pelo perodo de 7 dias consecutivos (10 animais), e outros 10 animais foram mantidos, por mais sete dias, tambm consecutivos, conforme a tabela I. O tempo para interveno laserterpica foi realizado considerando os eventos celulares e extracelulares, bem como as alteraes ultra-estruturais do estgio inicial e tardio do processo de reparo [21,22]. Optamos em sacrificar os animais 24 horas aps a ltima aplicao de laser, portanto, no 8 dia ps-operatrio (para analisar a fase inicial) e 15 dia ps-operatrio (para analisar a fase tardia do processo de reparo tendneo). Houve diferena estatstica muito significante no contraste de mdias da presena de clulas inflamatrias, entre os grupos controle (B1) e tratamento (A1) na fase inicial de reparo, prevalecendo uma maior quantidade de clulas inflamatrias no subgrupo B1. Na fase tardia no houve diferena estatstica significante, entretanto, em valores absolutos, no subgrupo A2 verificou-se um ndice maior de presena de clulas inflamatrias. Verificamos, tambm, diferena estatstica significante no contraste de mdias entre fase inicial (A1) e tardia (A 2) de tratamento. Prevaleceu um ndice maior de presena de clulas inflamatrias no subgrupo A2. No contraste de mdias entre fase inicial (B1) e tardia (B2) do controle, no houve diferena estatstica significante, porm, em valores absolutos, observou-se um ndice maior de presena de clulas inflamatrias no subgrupo B1. Outros autores [18] tambm encontraram em seu experimento uma menor quantidade de infiltrado inflamatrio, aps a aplicao do laser. Entretanto, alguns autores [7-9,23] descrevem o efeito anti-inflamatrio do laser, que encontramos em nosso experimento, ao menos na fase inicial da cicatrizao.

No contraste de mdias entre o controle e o tratado na fase inicial e tardia, no houve diferena estatstica significativa na neovascularizao, com valores absolutos tambm iguais para A1 e B1, e A2 com maior vascularizao do que B2 (Figuras 1, 2, 3 e 4). Comparou-se o grupo tratado na fase inicial e tardia, com relao a neovascularizao, onde observou-se diferena estatstica altamente significativa com prevalncia de maior grau de vascularizao no subgrupo A2. Nos subgrupos controle, no houve diferena estatstica significativa, entretanto observou-se maior grau de vascularizao no subgrupo B2. Alguns autores [14] demonstraram que o laser promove a formao de novos vasos a partir dos pr-existentes no stio da leso, porm, h muitas variaes em relao ao nosso experimento, como por exemplo, a dose utilizada, o tipo de laser, o animal e o tipo de tecido estudado. importante ressaltar que outros autores [10,15] concordam com este efeito do laser. Na comparao entre o controle e o tratado, com relao presena de fibroblastos na fase inicial e tardia, no houve diferena estatisticamente significativa. Entretanto, houve uma pequena diferena em valores absolutos, com maior presena de fibroblastos nos subgrupos B1 e B2.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Figura 2 Comparao das mdias entre os grupos A1 e B1 Histograma ilustrando o comportamento das variveis no 8 PO. Os resultados so obtidos atravs das mdias de cada varivel.

99

Em contraste, houve diferena estatstica muito significativa, comparando-se a fase inicial e tardia do tratamento, com prevalncia de maior quantidade de fibroblastos no subgrupo A1. J no grupo controle no houve diferena estatstica significativa, porm, houve diferena em valores absolutos, sendo que o subgrupo B1, com maior presena de fibroblastos.
Figura 3 Microscopia do tendo calcneo de rato sacrificado no 15 PO, corados por Tricrmico de Gomori. Corte longitudinal, mostrando maior presena de colgeno no grupo tratado. Aumento de 200x (A2 = grupo tratamento e B2= grupo controle).

Um autor [10] afirma que o laser promove a multiplicao dos fibroblastos, o que, no entanto, no foi demonstrado em nosso experimento. Outros autores relatam a maior presena de fibroblastos na fase inicial do processo de reparo [22,24-26]. Com relao presena de fibras de colgeno, houve diferena estatisticamente significante entre os grupos controle e tratamento na fase inicial de reparo. Tambm houve diferena estatstica, altamente significante, entre os grupos controle e tratado na fase tardia de reparo. Em ambos os casos, fase inicial e tardia, houve prevalncia de presena de fibras colgenas no grupo tratado. Na comparao do grupo tratado, entre fase inicial e tardia, no houve diferena estatstica significante. Isto ocorreu tambm na comparao do grupo controle entre fase inicial e tardia. Em ambos os casos, houve aumento de colgeno na fase tardia em valores absolutos. Alguns autores [5] concluram que o laser estimula a cura do tendo, atravs da produo aumentada de colgeno pela matriz colagenosa, porm, a dose utilizada foi menor, comparada com o nosso experimento. Vrios outros autores concordam que o laser promove a deposio acelerada de fibras de colgeno na zona de leso [10,15,25].
Figura 4 Comparao das mdias entre os grupos A2 e B2 Histograma ilustrando o comportamento das variveis no 15 PO. Os resultados so obtidos atravs das mdias de cada varivel.

Foi constatada, tambm, a presena de clulas gigantes multinucleadas em dois animais. Isto se deve, provavelmente, fuso de macrfagos, transformando-se em clulas epiteliides, que so o resultado de uma inflamao persistente [26]. A inflamao persistente pode ser explicada pela descarga de peso no membro lesado, j que os animais no foram imobilizados. Encontramos, ainda, a presena de metaplasia cartilaginosa em dois animais, um no grupo controle e outro no grupo tratamento. No encontramos na literatura nenhuma explicao para este fato.

100

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


laser increase ATP level in cells cultivated in vitro. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology 1995;27:21923. Greco M et al. Increase in RNA and protein synthesis by mitochondria irradiated with Helium Non laser. Biochem Biophys Res Commun 1989;163:1428-34. Passarella S et al. Increase in the ADP/ATP exchange in rat liver mitochondria irradiated in vitro by hlium neon laser. Biochem Biophys Res Commun 1988;156:97886. Bibikova A, Belkin V, Oron U. Enhancement of angiogenesis in regenerating gastrocnemius muscle of the toad (Bufo viridis) by low-energy laser irradiation. Anat Embryol 1994;190:597-602. Gonzlez MV, Cruaas JC. Comportamiento de la luz en la interaccion con los tejidos, en especial el laser de baja potencia. Boletim do Centro de Documentacin Lser de Meditec 1988;15-16:6-21. Longo L et al. Effect of diodes-laser silver arsenidealuminium (Ga-Al-As) 904 nm on healing of experimental wounds. Lasers Surg Med 1987;7:444-7. Anneroth G et al. The effect of low energy infra-red laser radiation on wound healing in rats. J Oral Maxillofac Surg 1988;26:12-7. Tatarunas AC, Matera JM, Dagli MLZ. Estudo clnico e anatomopatolgico da cicatrizao cutnea no gato domstico: utilizao do laser de baixa potncia GAAS (904 NM). Acta Cir Bras 1998;13:86-93. Kolari PJ. Penetration of unfocused laser light into the skin. Arch Dermatol 1985;277:342-4. Kana JS et al. Effect of low-power density laser radiation on healing of open skin wounds in rats. Arch Surg 1981;116:293-6. Enwemeka CS. Inflammation, cellularity, and fibrillogenesis in regenerating tendon: implications for tendon rehabilitation. Phys Ther 1989;69:816-25. Gigante A et al. Fibrillogenesis in tendon healing: an experimental study. J Biol Res Boll Soc. It Biol Sper Napoli 1996;7-8:203-10. Baxter D. Laserterapia de Baixa Intensidade. In: Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. So Paulo: Manole; 1998. p.191-210. Currier DP, Nelson RM. Dynamics of human biologic tissue. In: Enwemeka CS, Spielholz NI. Modulation of tendon grouth and regeneration by eletrical fields and currents. Philadelphia: F. A . Davis Company; 1992. p.23154. Baxter DG. Therapeutic lasers: theory and practice. New York: Churchill Livingstone;1994. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Inflamao e reparao In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Patologia estrutural e funcional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.44 -77.

Assim, pode-se ver que este estudo fornece evidncias do efeito benfico da irradiao por laser, com relao cicatrizao do tendo calcneo em ratos. Embora os estudos em animais, como os delineados acima, efetivamente avancem, e diminuam a lacuna existente entre a pesquisa e a prtica clnica, ainda restam alguns questionamentos a serem respondidos, tais como: dose ideal para um determinado tratamento; tipo de laser a ser utilizado; fase da inflamao ideal para a interveno laserterpica e outros.

12.

13.

14.

Concluso
Com base nos resultados encontrados, o laser AsGa 904nm, utilizado na dose de 4J/cm 2 , promoveu a deposio de colgeno no stio da leso na fase inicial e tardia. Alm disso, minimizou a presena de clulas inflamatrias na zona de leso, na fase inicial da cicatrizao do tendo calcneo de ratos.
15.

16.

17.

Referncias
1. Strickland JW. Flexor tendon surgery. J Hand Surg 1989;14b:261-72. 2. Enwemeka CS. Functional loading augments the initial tensile strength and energy absorption capacity of regenerating rabbit Achilles tendons. Am J Phys Med Rehabil 1992;71:31-8. 3. Albergel RP et al. Biostimulation of procollagen production by low energy lasers in human skin fibroblast cultures. J Invest Dermatol 1984;82:395-402. 4. Gum SL et al. Combined ultrasound, electrical stimulation and laser promote collagen synthesis with moderate changes in tendon biomechanics. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:288-96. 5. Reddy GK, Stehno-Bittel L, Enwemeka CS. Laser photostimulation of collagen production in healing rabbit Achilles tendons. Lasers Surg Med 1998;22:281-7. 6. Schimitt I et al. Os efeitos da radiao laser arseneto de glio (AsGa) sobre a regenerao de tendes em ces. Braz J Vet Res Anim Sci 1993;30:145-9. 7. Silva EC, Filho AH, Musskopf DE. Radiao Laser. In: Rodrigues EM. Manual de recursos teraputicos. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. p.17-35. 8. Veoso MC. Laser em Fisioterapia. So Paulo: Lovise; 1993. 9. Colls J. La terapia laser hoy. Barcelona: Centro de Documentacin Lser de Meditec; 1984. 10. Herrero C. Los efectos terapeuticos. Boletim do Centro de Documentacin Lser de Meditec 1988;15-6:22-6. 11. Karu T, Pyatibrat L, Kalendo G. Irradiation with He-Ne 18.

19. 20.

21.

22.

23.

24.

25. 26.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

101

Artigo original A influncia da drenagem torcica intercostal fechada com selo dgua na respirao e voz, em sujeitos hospitalizados com doenas pleuropulmonares
The intercostal thoracic close drainage influence with underwater seal in breathing and voice in hospitalized patients with pleuropulmonary diseases
Jlia Barreto Bastos de Oliveira*, Jacy Perissinoto, D.Sc.**, Llian Ktia Barroso Moura***, Denise Gonalves Moura**** *Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Fortaleza Unifor, **Orientadora do Mestrado em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, ***Fonoaudiloga do Hospital Geral de Fortaleza HGF, ****Graduanda em Fisioterapia da Universidade de Fortaleza Unifor Parte de tese (mestrado) em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana: Campo Fonoaudiolgico Mestrado Interinstitucional Universidade Federal de So Paulo UNIFESP/EPM Universidade de Fortaleza UNIFOR CE

Resumo
Este estudo objetivou verificar a influncia do dreno torcico intercostal fechado com selo dgua na respirao e voz, em sujeitos portadores de doenas pleuropulmonares. Foram avaliados 18 sujeitos com drenagem torcica intercostal fechada com selo dgua de ambos os sexos, com faixa etria de 18 a 74 anos de idade. Foram realizadas duas avaliaes envolvendo voz e respirao, sendo a primeira, 48 horas aps a colocao do dreno e, a segunda, logo aps a retirada do dreno, incluindo anamnese respiratria e fonoaudiolgica; medidas de cirtometria do trax; propedutica pulmonar; testes de medidas de Pimax e Pemax; testes de funo pulmonar, avaliando o VCI e CVF; testes pneumofonoarticulatrios (TMF, CFS, CFC, TMFP e TMFO) e questionrio sobre o comportamento da respirao e voz. O comportamento dos dois grupos se assemelhou, em termos de medida-resumo, com mdias da cirtometria com dreno SAIF 91,58 cm, SAEF 89,69 cm, XIF 93,17 cm, XEF 91,11cm, BIF 88,17cm e o BEF 86,08 cm. As mdias da presso respiratria mxima foram: Pimax 71,11 cm H 2O, Pemax 61,94 cm H2O. Quanto s mdias da funo pulmonar: VCI 427,78ml, CVFNNO 2169,44 ml e CVFNO 2316,11ml. Sem dreno: SAIF 92,08 cm, SAEF 89,08 cm, XIF 92,86 cm, XEF 90,36 cm, BIF 88,67 cm e BEF 85,36 cm e as mdias da presso respiratria mxima foram: Pimax 82,72 cm H 2O, Pemax 73,56cm H2O. Quanto s mdias da funo pulmonar: VCI

440,17 ml, CVFNNO 2587,22 ml e CVFNO 2762,22 ml. Na avaliao da voz com dreno, a mdia da CFS foi de 209,58, CFC de 207,05, TMFP 12,15s, TMFO/TMFP de 1,03s e, sem o dreno, a mdia da CFS foi de 134,15, CFC de 95,42, TMFP 2,81s, TMFO/TMFP de 0,54s. Concluiu-se que o dreno no exerce influncia quanto s medidas da mecnica respiratria; apesar dos sujeitos permanecerem com as mesmas alteraes pulmonares, no houve diferena quanto ao tempo pneumofonoarticulatrio; o nvel de sensao de desempenho respiratrio e vocal aumentou com o uso do dreno.
Palavras-chave: respirao, voz, drenagem torcica, doenas pleurais.

Abstract
The aim of this study was to check the influence of the closed intercostal underwater seal drain on respiration and voice in patients with pleuropulmonary disorders. There were 18 subjects with closed intercostal thoracic water seal drainage of both genders, with ages ranging from 18 to 74. There were two assessments on voice and respiration, the first one was 48 hours after the placement of the drain, and the second one right after its removal, including respiratory and phonoaudiological anamnesis, measure of the thoracic cyrtometry, pulmonary propedeutics, Pimax and Pemax tests, pulmonary function tests, checking on VCI and CVF, pneumophonoarticulatory tests (TMF, CFS, CFC, TMFP

Recebido em 21 de maro de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Julia Barreto Bastos de Oliveira, Av. dos Bandeirantes, 76, CxP 106, Jacund 61760-000 Eusbio CE, Tel: (85) 260-3001 / (85) 9123.7421, E-mail: juliabbo@terra.com.br

102
and TMFO) and a questionnaire on voice and respiration patterns. Both groups showed similar behavior as to the summary measure with averages of cyrtometry with the drain SAIF 91.58 cm, SAEF 89.69 cm, XIF 93.17 cm, XEF 91.11 cm, BIF 88.17 cm and BEF 86.08 cm. The maximum averages of respiratory pressure were: Pimax 71.11 cm H2O, Pemax 61.94 cm H2O. As to the measures of pulmonary function: VCI 427.78ml, CVFNNO 2169.44 ml and CVFNO 2316.11 ml. Without the drain: SAIF 92.08 cm, SAEF 89.08 cm, XIF 92.86 cm, XEF 90.36 cm, BIF 88.67cm and BEF 85.36cm and the maximum measures of respiratory pressure were: Pimax 82.72 cm H2O, Pemax 73.56cmH2O. As to the

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


measures of pulmonary function: VCI 440.17ml, CVFNNO 2587.22 ml and CVFNO 2762.22. On the voice examination with the drain, the average of CFS was 209.58, CFC 207.05, TMFP 12.15s, TMFO/TMFP 0.54s. Therefore, it is shown that the drain does not influence the measures of the respiratory mechanics; despite the subjects having presented the same pulmonary alterations, there was no difference on pneumophonoarticulatory timing; and that, with the drain, the level of vocal and respiratory performance increased.
Key-words: respiration, voice, thoracic drainage, pleural disorders.

Introduo
Na vivncia prtica, temos observado que muitas doenas pulmonares, insuficincia cardaca congestiva (ICC) e, at mesmo, os traumas torcicos, tendem a desenvolver doenas pleurais, como derrame pleural, pneumotrax, empiema pleural e hidropneumotrax. Essas doenas pleurais, quando instaladas, comprometem o sistema respiratrio como um todo, desde sua capacidade volumtrica at seu mecanismo de expanso e retrao, no sentido de no atuar na sua condio de complacente [1,2] . Essas patologias, quando evoluem para doenas pleurais, caracterizam-se, na sua grande maioria, por acmulo de lquido e/ou ar entre os folhetos pleurais, necessitando, quando indicado pelo mdico, que o paciente seja submetido a um procedimento mdico-cirrgico, no caso, a toracotomia, a fim de abrir acesso s pleuras ou at mesmo aos pulmes [2]. O acesso feito atravs de um dreno torcico intercostal fechado com selo dgua, cujo principal objetivo remover o lquido e/ou ar da cavidade pleural, alm de restabelecer a presso intrapleural, com a conseqente reexpanso pulmonar [3,4]. Pacientes submetidos drenagem torcica, por qualquer que seja a causa, ao serem avaliados pelo fisioterapeuta, apresentam alteraes significantes, tanto na mecnica respiratria envolvendo a elasticidade, a complacncia torcica e pulmonar, como na funo pulmonar, principalmente na capacidade vital (CV), no volume corrente (VC) e na capacidade residual funcional (CRF). Alm disso, h uma perda de qualidade na voz, percebida na fala: a voz pouco audvel, com caracterstica entrecortada [5-9]. Acreditava-se, no incio do sculo, que os distrbios respiratrios constituam a base das disfonias [7,8,9], embora alguns estudiosos no assunto no associem qualquer alterao da respirao com a voz, desde que seja capaz de manter um adequado fluxo de ar, necessrio para a emisso do som [10]. No entanto, sabe-se que o ar expirado contribui para a produo da fala e esse ar, ao sair dos pulmes, chega at a laringe, onde produzido o som por fora de ondas vibratrias. Hoit [11] descreveu a

importncia da respirao para a fala normal e para a produo da voz. Entretanto, no surpresa o fato de que a avaliao e o tratamento do comportamento da respirao sejam considerados importantes componentes do processo clnico, quando se trata de pacientes com distrbios de fala e voz. A experincia nos tem mostrado que respirar e falar exigem, alm do ar expirado, um controle excelente nas contraes cinticas e posturais dos msculos envolvidos e, quando isso no ocorre, os pacientes passam a apresentar movimentos desordenados do trax, o que causa incongruncia entre respirao e o movimento larngeo ou entre ataque vocal e a articulao [12-18]. Levando em conta as consideraes ora referidas, este estudo partiu da hiptese de que, apesar do comprometimento do sistema respiratrio, causado pelas doenas pleuropulmonares, o dreno torcico intercostal fechado com selo dgua influencia no comportamento da respirao e da voz, dentro de valores quantitativos e qualitativos das variveis mecnicas do sistema respiratrio e pneumofonarticulatrio; j que esse procedimento tem o objetivo de equilibrar as presses do sistema respiratrio, especialmente a presso pleural (Ppl), resultante de foras elsticas da caixa torcica e pulmo. A partir desta hiptese, a pesquisa tomou rumo para o seu desenvolvimento. A influncia do dreno torcico intercostal fechado com selo dgua na respirao e voz possibilitar maior viso nas abordagens teraputicas e integrao multidisciplinar, proporcionando melhor qualidade de vida para os pacientes drenados, portadores de doenas pleuropulomonares.

Objetivo geral
Este estudo objetivou verificar a influncia do dreno torcico intercostal fechado com selo dgua na respirao e na voz de sujeitos hospitalizados, com doenas pleuropulmonares e que foram submetidos a uma toracotomia para colocao do referido dreno.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

103

Objetivos especficos
1. Identificar o comportamento da mecnica respiratria dos sujeitos com dreno torcico intercostal fechado e sem ele. 2. Especificar os coeficientes fnicos e tempo mximo da fonao previsto, dos sujeitos com o dreno e aps sua retirada. 3. Registrar a percepo dos sujeitos quanto respirao e voz, antes da colocao do dreno, com o dreno e aps sua retirada.

Material e mtodos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo / EPM, sob o cdigo CEP No 0495/03 datado de 25/09/03. Foi um estudo delineado como descritivo e comparativo, com abordagem quantitativa. Envolveu uma amostra de dezoito (18) sujeitos de ambos os sexos, na faixa etria de 18 a 74 anos de idade, portadores de doenas pleuropulmonares, em atendimento clnico no Hospital do Corao de Messejana, Fortaleza CE, no perodo de outubro de 2002 a maio de 2003, e que se submeteram a procedimentos cirrgicos do tipo toracotomia, para a colocao do dreno torcico com selo dgua. Os sujeitos includos na pesquisa foram todos aqueles que apresentassem estabilidade clnica [16,19,20], sendo selecionados atravs dos dados do pronturio e de informaes clnicas. Tabela I Medidas-resumo das variveis em estudo por grupo relacionadas
Grupo Varivel n Mnimo Mximo

Todos os sujeitos foram submetidos a duas avaliaes fisioterpicas respiratrias (pela pesquisadora fisioterapeuta) que avaliou medidas de expanso pulmonar, elasticidade, Pimax, Pemax [21-23], volume corrente (VC) e capacidade vital lenta (CVL). Foram realizadas, tambm, avaliaes fonoaudiolgicas, envolvendo Coeficiente Fnico Simples (CVF), Tempo Mximo de Fonao Previsto (TMFP) e Tempo Mximo de Fonao Obtido (TMFO) (pela fonoaudiloga especialista em voz) e um questionrio com informaes sobre respirao e voz [9,15]. A primeira avaliao foi realizada 48 horas aps a colocao do dreno, e a segunda avaliao, logo aps a retirada do mesmo. Os dados obtidos foram mostrados pelo mtodo estatstico de uma anlise descritiva Bussab Moretin [24], essencialmente clculos de medidas resumo, tabelas de contingncias e alguns grficos.

Resultados e discusso
A Tabela I apresenta algumas medidas-resumo e intervalos de confiana para as mdias de cada uma das variveis para os dois grupos. Podemos observar que os comportamentos dos dois grupos se assemelham bastante, em termos das medidas-resumo. Tanto as mdias, quanto a variabilidade (CV%) apresentam valores prximos para a grande maioria das variveis. V-se, tambm, que todos os intervalos de confiana se interceptam, o que refora a idia do comportamento semelhante dos grupos.
avaliao fisioterpica respiratria dos sujeitos com dreno e sem dreno.
Intervalo de Confiana (95%) LI LS 95,36 93,99 97,58 95,47 93,49 91,43 87,06 73,48 520,72 2421,14 2658,21 96,11 93,29 97,23 94,87 94,08 91,29 102,12 88,63 503,25 2793,23 2960,50

Mdia Desvio-Padro CV(%)

com dreno

SAIF* SAEF* XIF* XEF* BIF* BEF* PiMAX* PeMAX* VCI* CVFNNO* CVFNO*

18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18

79,50 77,50 81,00 79,00 70,50 68,50 37,00 38,00 100,00 600,00 240,00 80,00 77,00 80,50 79,00 70,50 62,00 30,00 35,00 176,00 1700,00 1900,00

110,00 109,00 116,00 115,00 119,00 117,00 150,00 136,00 833,00 2900,00 3200,00 109,00 108,00 117,00 115,00 122,00 119,00 150,00 147,00 660,00 3850,00 3900,00

91,58 89,69 93,17 91,11 88,17 86,08 71,11 61,94 427,78 2169,44 2316,11 92,08 89,08 92,86 90,36 88,67 85,36 82,72 73,56 440,17 2587,22 2762,22

8,17 9,29 9,56 9,44 11,52 11,56 34,51 24,98 201,18 544,84 740,53 8,72 9,10 9,46 9,77 11,71 12,83 41,98 32,63 136,55 445,93 429,21

8,92 10,36 10,26 10,36 13,07 13,43 48,54 40,32 47,03 25,11 31,97 9,47 10,22 10,19 10,81 13,21 15,03 50,75 44,36 31,02 17,24 15,54

87,81 85,40 88,75 86,75 82,84 80,74 55,17 50,41 334,84 1917,75 1974,01 88,05 84,88 88,49 85,85 83,26 79,43 63,33 58,48 377,09 2381,22 2563,94

sem dreno

SAIF* SAEF* XIF* XEF* BIF* BEF* PiMAX* PeMAX* VCI* CVFNNO* CVFNO*

* Os intervalos de confiana se interceptam.

104

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

As figuras 1, 2 e 3 apresentam os box-plots das variveis em estudo. Podemos notar que as medianas (linha branca em cada grfico) apresentam-se prximas para quase todas as variveis. Embora o comportamento com relao assimetria no seja o mesmo, os grficos reforam a idia do comportamento semelhante dos grupos.
Figura 1 Box-plot das variveis em estudo por grupo, relacionadas s medidas cirtomtricas axilar, xifoideana e basal do trax em inspiraes e expiraes foradas com o dreno e aps a retirada do dreno.

Figura 2 Box-plot das variveis em estudo por grupo, relacionadas s presses expiratrias mximas dos msculos respiratrios.

Figura 3 - Box-plot das variveis em estudo por grupo, relacionadas funo ventilatria, considerando volume corrente e capacidade vital.

As tabelas II, III e IV apresentam os cruzamentos entre as condies, logo aps a colocao do dreno e, logo aps a retirada do mesmo, com relao expansibilidade. Podemos notar que, em todas as condies (trax superior, mdio e inferior), a porcentagem de indivduos com expansibilidade parece ter aumentado, notadamente na condio trax inferior (o percentual foi de 16,7% para 72,3%), sugerindo que o dreno parece ter melhorado a condio respiratria dos pacientes. A tabela V apresenta algumas medidas-resumo e intervalos de confiana para as mdias das variveis e avaliao da coordenao pneumofonoarticulatria. Podemos notar que as mdias para todas as variveis, exceo da CFS, mostram-se bastante prximas e, alm disso, os coeficientes de variao (CV) indicam que a variabilidade dos grupos bastante semelhante. Por fim, verificamos que todos os intervalos de confiana se interceptam, o que endossa a equivalncia do comportamento dos grupos com relao a estas variveis. Esses resultados vo ao encontro daqueles obtidos para as variveis relacionadas avaliao fisioterpica respiratria. As tabelas VI e VII apresentam os cruzamentos entre as condies dos indivduos, referentes voz, com o dreno e logo aps sua retirada. Estas indicam que todos os pacientes melhoraram de alguma forma, repentinamente, ou depois de algum tempo. Na avaliao fisioterpica respiratria dos sujeitos com e sem dreno torcico intercostal com selo dgua, pudemos observar que a mdia das medidas-resumo apresentam valores muito prximos entre si e que os intervalos de confiana se interceptam, reforando a idia do comportamento semelhante nas duas etapas de avaliao, exceto quando avaliamos a CVFNNO e CVFNO (tabela I). Autores como Azeredo [15], Gonalves [21], Jamami et al. [22] e Fujimoto et al. [25] mencionaram que no possvel correlacionar dados de pacientes com as alteraes pulmonares, em virtude da subjetividade de certos testes, como o da cirtometria torcica para a verificao da elasticidade do trax superior, mdio e basal e testes da

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

105

Tabela II Cruzamento entre as condies de trax superior aps a colocao do dreno e aps a retirada do dreno, relacionadas avaliao da palpao para a expansibilidade traco-pulmonar.
Aps a colocao do dreno Expansibilidade assimtrica Aps a retirada Expansibilidade assimtrica do dreno Expansibilidade normal Expansibilidade ausente Total 2 [11,1%] 3 [16,7%] 0 [0,0%] 5 [27,8%] Expansibilidade normal 0 [0,0%] 8 [44,4%] 1 [5,6%] 9 [50,0%] Expansibilidade ausente 0 [0,0%] 2 [11,1%] 2 [11,1%] 4 [22,2%] Total 2 [11,1%] 13 [72,2%] 3 [16,7%] 18 [100,0%]

Tabela III Cruzamento entre as condies de trax mdio, aps a colocao do dreno e aps a retirada do dreno, relacionadas avaliao da palpao para a expansibilidade traco-pulmonar.
Aps a colocao do dreno Expansibilidade assimtrica Aps a retirada Expansibilidade assimtrica 9 [50,0%] do dreno Expansibilidade normal 2 [11,1%] Expansibilidade ausente 0 [0,0%] Total 11 [61,1%] Expansibilidade normal 1 [5,6%] 3 [16,7%] 0 [0,0%] 4 [22,2%] Expansibilidade ausente 1 [5,6%] 0 [0,0%] 2 [11,1%] 3 16,7%] Total 11 [61,1%] 5 [27,8%] 2 [11,1%] 18 [100,0%]

Tabela IV Cruzamento entre as condies de trax inferior aps a colocao do dreno e aps a retirada do dreno, relacionadas avaliao da palpao para a expansibilidade traco-pulmonar.
Aps a colocao do dreno Expansibilidade assimtrica Aps a retirada Expansibilidade assimtrica 4 [22,2%] do dreno Expansibilidade normal 9 [50,0%] Expansibilidade ausente 0 [0,0%] Total 13 [72,2%] Expansibilidade normal 0 [0,0%] 3 [16,7%] 0 [0,0%] 3 [16,7%] Expansibilidade ausente 0 [0,0%] 1 [5,6%] 1 [5,6%] 2 [11,1%] Total 4 [22,2%] 13 [72,2%] 1 [5,6%] 18[100,0%]

Tabela V Medidas-resumo das variveis em estudo por grupo, relacionadas avaliao da coordenao pneumofonoarticulatria.
Grupo Varivel n Mnimo Mximo Mdia Desvio-Padro CV(%) Intervalo de Confiana (95%) LI Com dreno CFS CFC TMFP TMFO/TMFP CFS CFC TMFP TMFO/TMFP 18 18 18 18 18 18 18 18 84,00 102,30 3,06 0,40 72,50 113,60 8,67 0,30 416,60 437,10 16,53 2,00 625,00 445,50 21,94 2,40 209,58 207,05 12,15 1,03 226,84 229,38 14,45 1,01 108,97 91,39 3,09 0,52 134,15 95,42 2,81 0,54 52,00 44,14 25,41 50,56 59,14 41,60 19,47 53,98 159,24 164,83 10,72 0,79 164,86 185,30 13,15 0,75 LS 259,92 249,27 13,58 1,27 288,81 273,46 15,75 1,26

Sem dreno

Tabela VI Cruzamento da questo 4 com a questo 6 referente respirao do sujeito com o dreno e aps a retirada do dreno.
Questo 6 aps a retirada do dreno normal Questo 4 com dreno Total Sentiu melhora repentina Melhorou aos poucos 5 [27,8%] 2 [11,1%] 7 [38,9%] melhorou muito 4 [22,2%] 7 [38,9%] 11 [61,1%] Total 9 [50,0%] 9 [50,0%] 18 [100,0%]

106

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Tabela VII Cruzamento da questo 5 com a questo 7 referente voz dos sujeitos com o dreno e aps a retirada do dreno.
Questo 7 aps a retirada do dreno normal Questo 5 Com dreno Total Sentiu melhora repentina Melhorou aos poucos 3 [16,7%] 4 [22,2%] 7 [38,9%] melhorou muito 7 [38,9%] 4 [22,2%] 11 [61,1%] Total 10 [55,6%] 8 [44,4%] 18 [100,0%]

palpao manual para a verificao da expansibilidade das reas torcicas superior, mdia e inferior. Alm disto, ainda que considerando o possvel aspecto subjetivo dessas provas, esses autores estabeleceram medidas cirtomtricas, para expirao e inspirao forada, em pacientes sem alteraes pulmonares e propuseram, na axila, uma medida que varia entre 105 cm e 95 cm e no processo xifide, variando de 94 cm a 87 cm. Os sujeitos aqui estudados no corresponderam s medidas consideradas como padro de normalidade. Na manovacumetria foram encontradas medidas de Pimax = 71 a 82 cm H 2O, com e sem dreno, respectivamente, o que no mostra alterao de fora muscular, j que a literatura nos apresenta como fraqueza, valores menores que 70cm H2O. Na Pemax com dreno, encontramos uma mdia de + 61.94 e sem dreno +73,56cm H2O, o que j se pode considerar como uma fraqueza dos msculos expiratrios, tendo em vista que seus valores de normalidade so de +100 a +150cmH 2O [4,5,14-17,23,26]. Quanto funo pulmonar, pudemos observar, conforme os dados, no ter havido diferena significativa para o estudo. Porm, as variveis, ao serem comparadas com o Normograma de Radford [13], tiveram seus valores aproximados da normalidade para os sujeitos, aps a retirada do dreno, quando j era constatada a expanso pulmonar [2,5]. A obteno destes dados permitiu concordar com a idia de que, na prtica clnica fisioterpica e na avaliao fsica, h alteraes na funo pulmonar no sentido de volumes e capacidades diminudas e que, medida que o sujeito vai evoluindo na sua expanso pulmonar, os volumes vo aumentando [27]. No encontramos, na literatura, nenhum dado especfico referente melhora da mecnica respiratria ou funo pulmonar, por influncia do dreno torcico intercostal. Entretanto, Nunez et al. [28], em estudo de pesquisa sobre efeitos de vrios mtodos de drenagem torcica na funo respiratria em grupos de coelhos, verificaram que a drenagem bilateral, em determinado grupo com presso negativa, diminua a presso parcial do CO2 (PaCO2) e presso parcial do oxignio (PaO2), no sendo verificadas mudanas de mecnica respiratria nem equilbrio cido bsico. O que se tem na literatura, portanto, que as doenas pleurais, assim como outras doenas restritivas pulmonares, comprometem, no s a

mecnica traco-pulmonar, como tambm as funes ventilatria e fonatria [29-31]. A especialista responsvel pelas avaliaes fonoaudiolgicas concluiu no haver diferenas estatsticas que justifiquem a influncia direta do dreno torcico, na voz dos indivduos aqui analisados. Os dados obtidos no estudo mostraram a importncia da complementao do trabalho integrado das duas reas, que trouxe informaes objetivas e subjetivas, favorecendo as condutas teraputicas e a qualidade de vida do paciente.

Concluso
A anlise crtica dos resultados da presente pesquisa permitiu-nos estabelecer as seguintes concluses: Estatisticamente, o dreno no exerce influncia nas medidas da mecnica respiratria, nem na funo pulmonar, no que diz respeito ao volume corrente e capacidade vital. Mesmo persistindo as mesmas alteraes respiratrias, no houve diferena nos dados, quanto ao comportamento pneumofonoarticulatrio. Embora no tendo havido melhora estatstica significante quanto influncia do dreno, os sujeitos alegaram melhora na sensao da respirao e voz, aps a colocao e retirada do dreno. Esse dado foi observado, quando 72% dos sujeitos responderam sim, ao serem questionados sobre a influncia do dreno na respirao e voz. Embora esta seja uma forma subjetiva de se avaliar, teve sua significncia para a pesquisa.

Referncias
1. Tarantino AB. Doenas pulmonares. 4a ed. So Paulo: Guanabara Koogan; 1997. 2. Thomson A, Skinner A, Piercy J. Fisioterapia de Tidy. 12a ed. So Paulo: Santos Livraria; 1994. 3. Lemle A, Vianna AS, Mello FCQ, Soares SLM. Derrame pleural. ARS Curandi 1996;29:55-80. 4. West JB. Fisiologia respiratria moderna. 5a ed. So Paulo: Manole; 1996 a. 5. West JB. Fisiopatologia pulmonar moderna. 4a ed. So Paulo: Manole; 1996 b. 6. Brandi E. Disfonias para melhor tratar [livro online]. So Paulo: Atheneu; 1996. p.110-22. [citado 2003 jun 31]. Disponvel em: URL: http://www.unineyt.edu/tratado/ C020682.html

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


7. Alisson LW, Davis PI, Adams RD, Ellis E. Breating patterns during spontaneous speach. J Speech Hear Res 1995;38:124-44. 8. Colton RH, Gasper JK. Compreendendo os problemas da voz: uma fisiologia ao diagnstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul; 1996; p.281-321. 9. Behlau M. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 10. Finegan EM, Luschei ES, Hoffman HT. Modulations in respiratory and laringeal activity associated with changes in vocal intensity during speech. J Speech Hear Res 2000;43:934-6. 11. Hoit, JD. Influency of body position on breathing and its implications for the evaluation and treatment of speach and voice disorders. J Voice 1995;9(4):341-7. 12. Irwin S, Tecklin JS. Fisioterapia cardiopulmonar. 2 ed. So Paulo: Manole; 1994. p. 535-6. 13. Costa D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu; 1999. 14. Abreu CM, Santos DG, Vale PHC, Costa D. Treinamento da musculatura inspiratria em indivduos normais e portadores de patologias respiratrias. Fisioter Mov 2000;12(2):142-3. 15. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria moderna. So Paulo: Manole; 1993. 16. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria no hospital geral. Barueri: Manole; 2000. 17. Fiz JA, Carreras A, Aguilar J, Gallego M, Morera J. Effect of order on the perfomance of maximal inspiratory and expiratory pressures. Respiration 1992;59:288-90. 18. Oliveira JBB, Freitas CHO. Fisioterapia pneumofuncional: perguntas e respostas. Fortaleza: Grfica Unifor; 2002. 19. Kirillos LCR. Fenda gltica triangular posterior em indivduos sem queixa vocal: anlise comparativa, qualitativa e quantitativa [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 1991.

107
20. Bassualto CL. Msculos respiratrios em la limitacion crnica del fluxo areo. Bol Esc Med 1995;24:64-9. 21. Gonalves JL. Terapia intensiva respiratria: ventilao artificial. Curitiba: Lovise; 1992. 22. Jamani M, Pires VA, Oishi J, Costa D. Efeitos da interveno fisioterpica na reabilitao pulmonar de pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Rev Fisioter Univ So Paulo 1999;6(2):140-63. 23. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures normal: values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969;99:969-702. 24. Bussab WO, Morettin PA. Estatstica bsica: reviso ampliada. 5a ed. So Paulo: Saraiva; 2002. 25. Fulimoto K, Kubo K, Miyahara T, Matsuzawa Y, Kobayasshi T, Ono C, Ito N. Effects of muscle relaxation therapu using specialy designed plates in patients with pulmonary emphysema. J Article 1996;35(10):756-63 26. Neder JA, Andreoni S, Lerrio MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-2742. 27. Botter M, Saad Junior R, Grannini JA, Vicente N. Drenagem pleural no trauma torcico. Trabalho realizado na UPCOR Unidade de Pulmo e Corao. J Pneumol 1996;22(2):59-60. 28. Nunez R, Munoz JA, Vazquez F, Gonzalez M, Bleza E. Effects of several methods of thoracic drainage on respitory function. Cir Pediatr 1996;9(10):28-31. 29. Ratto OR, Santos MR, Bogossian M. Insuficincia respiratria. Rio de Janeiro: Atheneu; 1981. p 1-32. 30. Porto CC. Exame clnico. 3a ed. Rio de janeiro: Guanabara; 1996. 31. Scanlan CL, Wilkins RL, Stoller JK. Fundamentos da terapia respiratria de egam. 7a ed. Barueri: Manole; 2000.

108

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Artigo original Avaliao das atividades de vida diria pelo ndice de Barthel de pacientes acometidos de acidente vascular enceflico
Evaluation of activities daily life by means of Barthel Index in patients with chronic stroke sequels
Paulo Roberto Garcia Lucareli, M.Sc.*, Jaime Carlik, D.Sc.**, Tatiana Klotz*** *Professor do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista Marqus de So Vicente, Fisioterapeuta do Laboratrio de Marcha da AACD, **Professor Adjunto Responsvel pelas Disciplinas de Endodontia e Farmacologia do Curso de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes, ***Fisioterapeuta, Especializanda do Curso de Fisioterapia Motora Ambulatorial e Hospitalar aplicada Neurologia na Unifesp

Resumo
de conhecimento que o acidente vascular enceflico (AVE) um dos traumas mais devastadores para a personalidade como um todo, que ele constitui um golpe nefasto para a pessoa, afetando diretamente suas atividades de vida diria (AVDs), sua famlia e amigos. O tratamento e a reintegrao dos adultos com leso cerebral, sofrida como resultado de um acidente vascular, constitui uma das tarefas mais importantes e desafiadoras no campo da reabilitao. Isso no devido apenas a complexidade das funes perdidas, mas tambm porque o AVE constitui a causa mais freqente de incapacidade grave na nossa sociedade. O objetivo deste estudo foi verificar a influncia do tratamento fisioteraputico nas AVDs dos pacientes com seqela crnica de AVE. Foram selecionados, de maneira retrospectiva, 22 pacientes, sendo 13 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, com idade mdia de 63 anos, com seqela de AVE h mais de 6 meses, tratados na clnica de fisioterapia UNIP Pompia So Paulo. Os pacientes foram submetidos avaliao de suas AVDs por meio da Escala de Barthel, previamente ao tratamento. Os mesmos receberam trs sesses semanais de 50 minutos de fisioterapia clssica durante 45 dias e foram reavaliados. A anlise estatstica dos dados indicou diferena significante para a varivel evacuao, enquanto que nas demais variveis foi registrado um aumento no resultado final, apesar de no significante estatisticamente. portanto, possvel sugerir que a interveno fisioteraputica, quando realizada em pacientes crnicos, esbarra em vcios biomecnicos adquiridos ao longo da instalao dos dficits motores, o que pode dificultar a evoluo clnica. Faz-se necessria a realizao de outros estudos para melhor elucidar o assunto.
Palavras-chave: Escala de Barthel, acidente vascular enceflico, atividades de vida diria.

Abstract
It is known that stroke is one of the most devastating traumas for the personality, that it constitutes a disastrous blow for the person, affecting his activities of daily life (ADV), family and friends. The treatment and the adults reintegration with cerebral lesion as a result of a vascular accident constitute one of the most important and challenging tasks in the field of rehabilitation. This is not just owed the complexity of the lost functions, but also because the stroke constitutes the most frequent cause of serious inability in our society. The objective of this study was to verify the influence of the physical therapy treatment in patients ADV with chronic sequel of stroke. Were selected 22 outpatients, 13 male and 9 female, 63 years old, with sequel of stroke , of the physical therapy clinic UNIP Pompia So Paulo. The ADV patients were evaluated by the Barthel Index previously to the treatment. They received three weekly sessions of 50 minutes of classic physical therapy for 45 days and they were reevaluated. The physical therapy intervention, when carried through in chronic patients, comes against acquired biomechanical vices during the installation of motor deficits, what it results in pejorative clinical evolution. New studies are necessary to elucidate the subject.
Key-words: Barthel Index, stroke, activities of daily life.

Artigo recebido em 12 de maio de 2004; aceito 15 de maro de 2005 Endereo para correspondncia: Tatiana Klotz, Rua Joaquim Antunes 996/12 Pinheiros 05415-001 So Paulo SP, E-mail: tatiklotz@yahoo.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

109

Introduo
O acidente vascular enceflico definido como um desenvolvimento sbito de sinais clnicos de perda de funo cerebral focal ou global, documentvel e presente por, no mnimo, 48 horas aps o episdio agudo, sem outra causa aparente, que no seja infarto cerebral ou hemorragia intracerebral [1]. De acordo com Braga [2], caracterizado pela instalao de um dficit neurolgico focal, repentino e no convulsivo determinado por uma leso cerebral secundria um mecanismo vascular e no traumtica. As doenas cerebrovasculares so compostas por um grupo heterogneo de transtornos vasculares de diferentes etiologias. Estimou-se que cerca de 85% dos acidentes vasculares enceflicos sejam de origem isqumica e 15%, hemorrgica [3]. Segundo Pereira et al. [1], nos pacientes sobreviventes ao primeiro ms, cerca de 10% tm cura espontnea, 10% ficam severamente incapacitados, com alterao persistente do estado de conscincia e os 80% restantes ficam com disfuno neurolgica, maior ou menor, necessitando de reabilitao para diminuir seu estado de dependncia e prevenir complicaes. Um dos comprometimentos motores evidentes na hemiplegia a tendncia em manter-se em uma posio de assimetria postural, com distribuio de peso menor sobre o lado afetado, e conseqente transferncia do peso corporal para o lado oposto. Essa assimetria e a dificuldade em suportar o peso no lado afetado interferem na capacidade de manter o controle postural, impedindo a orientao e estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros. Cabe ressaltar que a execuo das atividades de vida diria, tais como se vestir, alimentar-se, mudar de posio, andar, sentar, alcanar objetos, dependem e envolvem esse controle postural. No caso do hemiplgico manter uma atitude postural que desloca o plano de distribuio do centro de

gravidade e altera a superfcie de suporte, estabelece-se uma condio de instabilidade e de desequilbrio, que interferem no desempenho das atividades funcionais e prejudicam a execuo das tarefas da vida diria [4]. Em geral, pacientes que tiveram acidente vascular apresentam dificuldade para realizar as atividades da vida diria, tornando-se dependentes, em escala correspondente gravidade do acidente. Mayo et al. [6], observando as incapacidades vivenciadas por pacientes durante o primeiro ano ps-AVE, verificaram que o pico da recuperao motora ocorria por volta dos 3 meses iniciais, alcanando seu plat de recuperao 6 meses aps o AVE. Os autores atriburam os ganhos adicionais aps este perodo a um maior aprendizado e vivncia, por parte do paciente, de diferentes tarefas. Wolfe [7], acompanhando pacientes ps-AVE durante 6 meses, observou uma contnua diminuio das incapacidades fsicas e funcionais durante este perodo, estimando que aps um ano, cerca de 65% dos pacientes eram independentes. Na realizao desse trabalho cientfico foi empregado o Barthel Index, uma escala desenvolvida por Mahoney e Barthel, em 1965, destinada a quantificar a independncia funcional de pacientes com necessidade de um longo tempo de reabilitao, cuja pontuao, de zero a cem, indica desde a dependncia total at a independncia total, respectivamente. Cabe destacar que a Escala de Barthel tem sido largamente utilizada em pesquisas por constituir-se uma medida criteriosa, capaz de fornecer um perfil vlido e representativo das atividades da vida diria [8-10, 5,11]. Outra descrio relativa ao ndice de Barthel, elaborada por Wang [10], considera os itens alimentao, asseio, evacuao, mico, toalete, mobilidade, higiene, locomoo em escadas, vestimenta e uso de cadeira/cama como essenciais mensurao das atividades bsicas da vida diria.

110

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Objetivo
Esse trabalho visou analisar, por meio do Index de Barthel, a evoluo clnica dos pacientes que sofreram acidente vascular aps aplicao de um programa de reabilitao.

Material e mtodos
Foi realizado um levantamento retrospectivo dos pacientes do setor de fisioterapia adulto da Clnica de Fisioterapia da Universidade Paulista, unidade Pompia (So Paulo, SP). Foram eleitos 22 pacientes, sendo 13 homens e 9 mulheres com idade mdia de 63 anos, todos portadores de hemiplegia com histrico de acidente vascular, tanto isqumico como hemorrgico, com mais de seis meses do acometimento, e que no apresentaram qualquer outra doena decorrente ou antecedente na fase aguda. Esses pacientes selecionados, em tratamento fisioteraputico, foram avaliados em relao ao seu grau de independncia funcional nas atividades de vida diria (AVDs), no incio de 2002, pelos respectivos estagirios responsveis. O tratamento fisioteraputico era baseado em cinesioterapia clssica no solo, no incluindo tcnica especfica,

sendo os pacientes submetidos a duas sesses semanais de terapia com 50 minutos de durao cada, num perodo mdio de quarenta e cinco dias. Uma vez finalizado o programa de reabilitao, todos os pacientes foram reavaliados em relao ao seu grau de independncia funcional nas atividades de vida diria (AVDs). Em ambas avaliaes foi empregado o Barthel Index ou Escala de Barthel. As leituras dos dados individuais dos pacientes avaliados, e respectivos valores dos parmetros da escala de Barthel, foram organizados e registrados em acordo ao Programa GMC (verso 2002) para pesquisa biolgica e desenvolvido pelo Prof. Dr. Geraldo Maia Campos para a respectiva anlise estatstica, e conseqente obteno e interpretao dos resultados. Uma vez calculados os parmetros amostrais (mdias, desvios-padro da amostras e erros padro das mdias), e realizados os testes de normalidade, necessrios e imprescindveis para a determinao do teste estatstico mais especfico, verificou-se que as amostras obtidas em todos itens avaliados no eram paramtricas, isto , apresentaram uma distribuio no normal. Diante destes resultados preliminares, empregou-se o Teste U de Mann-Whitney destinado a comparar duas amostras no vinculadas, no importando se a distribuio dos erros ou no normal.

Resultados

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

111

Discusso
Crescente interesse tem sido focalizado no estudo do Acidente Vascular Enceflico medida que a sobrevida e as seqelas, em longo prazo, tornam-se mais claras. No entanto, h aproximadamente quinze ou vinte anos, essa doena implicava, para a maioria da equipe mdica, uma situao altamente desfavorvel na qual as sada imediatas eram a morte ou a presena de seqelas severas. Com a adequao de mtodos de tratamento, estudos dos fatores de risco e a imediata aplicao de profilaxia, houve melhor possibilidade de compreenso e assimilao da doena. Por no estar claramente descrito em pesquisas qual a evoluo dos dficits fsicos de pacientes com AVE em uma fase tardia, questiona-se o que ocorre, em longo prazo, com os ganhos motores obtidos durante a reabilitao. O paciente poderia continuar a ter aquisies funcionais, poderia simplesmente manter os ganhos motores j obtidos ou poderia perder as funes motoras desenvolvidas, devido falta de continuidade de um tratamento especfico. Talvez, melhoras funcionais posteriores a este perodo seriam decorrentes de uma maior adaptabilidade do paciente s suas tarefas dirias. Entretanto, conforme j mencionado, segundo Pereira et al. [1], Cifu e Stewart [12] e Laurito et al. [9], h a necessidade de um processo reabilitacional precoce para pacientes com seqelas ps-AVE, j que sabido que a recuperao sensrio-motora destes pacientes ocorre principalmente em uma fase inicial. De acordo com Pereira et al. [1], a capacidade de recuperao de pacientes com AVE observada quando se institui um tratamento precoce e bem especializado. Pode-se, assim, observar certa concordncia, entre os autores, em definir que o perodo de recuperao mxima aps-AVE ocorre entre os 6 meses iniciais, com maior nfase nos primeiros trs meses. Os estudos, de acordo com Mayo et al. [6], Cifu e Stewart [12], Wolfe [7], Green et al. [5] e Kwakkel et al. [11], em sua maioria, fazem um acompanhamento da evoluo das incapacidades fsicas destes pacientes por um perodo mdio de um ano. No presente estudo buscamos avaliar, pela Escala de Barthel, o tratamento fisioteraputico baseado em cinesioterapia clssica, no incluindo tcnica especfica em dois perodos distintos, com intervalo mdio de quarenta e cinco dias. Ao incio e ao final do programa de reabilitao, todos os pacientes foram avaliados em relao ao seu grau de independncia funcional nas atividades de vida diria (AVDs). Cabe mencionar que alguns dados foram coletados por diferentes examinadores nas duas avaliaes realizadas, isto devido a progresso dos alunos nos estgios de aprendizagem e a variabilidade dos intervalos entre as avaliaes iniciais e finais. Vale destacar, tambm, que o momento da instituio do tratamento reabilitador, outra varivel importante

segundo Pereira et al. [1], Cifu e Stewart [12] e Laurito et al. [9], constantes da reviso da literatura, no foi considerado. Tal deciso destinou-se a limitar o maior nmero de fatores capazes de influir nos resultados obtidos pelo ndice de Barthel. A anlise estatstica dos dados indicou diferena significativa, em nvel de 5%, somente em um dos parmetros avaliados pela Escala de Barthel (evacuao); na realidade, tal diferena entre as avaliaes iniciais e finais em valores percentuais correspondeu a 28,03%, constituindo a maior e mais significativa evoluo observada. Por outro lado, a diferena entre as avaliaes iniciais e finais do parmetro mico em valores percentuais, de apenas 5,5%, curiosamente, foi a segunda menor evoluo constatada. Os demais parmetros avaliados, tambm em valores percentuais, exibiram um incremento na pontuao final em relao inicial em grandezas distintas a saber: alimentao (14,28%); asseio (23,08%); vestir (24,00%); cadeira/cama (12,49%); toalete (15,62%); mobilidade (19,56%); e, escadas (11,53%). O item banho, tanto no apresentou diferena estatstica significativa, quanto no registrou diferena em valores percentuais, constituindo-se no nico parmetro sem registro evolutivo entre as duas avaliaes. Em relao pontuao total, a comparao entre as avaliaes iniciais e finais apontou um incremento de 12,77%. Pelo exposto, os achados deste trabalho registrados em perodo mdio de 45 dias, alm de importantes, confirmam os estudos indicando como perodo de recuperao mxima ps-AVE os 6 meses iniciais, com maior nfase nos primeiros trs meses. Mesmo assim, e por conta dos resultados estatsticos no significativos observados, novas investigaes envolvendo avaliaes em intervalos de tempo maiores, parecem ser plenamente justificveis.

Concluso
Diante do exposto e dentro das condies estabelecidas para esse experimento, parece lcito concluir que o ndice de Barthel mostrou ser um instrumento importante na avaliao, tanto da eficcia do tratamento fisioteraputico, quanto do nvel de recuperao de pacientes vitimados por AVE. Mesmo em perodos mdios de 45 dias, o tratamento fisioteraputico, baseado em cinesioterapia clssica, refletiu uma evoluo favorvel detectada pelo incremento na pontuao do ndice de Barthel.

Referncias
1. Pereira CF, Lemos MM, Benvenuto MC, Fonseca GA. Enfoque sobre a pesquisa prospectiva no AVC. Med Reabil 1993;34:9-13. 2. Braga JL, Alvarenga RM. Acidente vascular cerebral. Rev Bras Med 2003;60(3):88-94.

112
3. Raffin CN, et al. Primeiro consenso brasileiro para tromblise no acidente vascular cerebral isqumico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:1-12. 4. Chagas EF, Tavares MCGCF. Simetria e transferncia de peso do hemiplgico: relao dessa condio com o desempenho de suas atividades funcionais. Rev Fisioter Univ So Paulo 2001;8:40-50. 5. Green J, Forster A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for patients with mobility problems more than 1 year after stroke: a randomised controlled trial. The Lancet 2002;359:199-202. 6. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Ahmed S, Gordon C, Higgins J, Mcewen S, Salbech N. Disablement following stroke. Disabil Rehabil 1999;21:258-68. 7. Wolfe CDA. The impact of stroke. Brit Med Bull 2000;56:275-86.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


8. Creel GL, Light KE, Thigpen MT. Concurrent and construct validity of scores on the timed movement battery. Phys Ther 2001;81:789-98. 9. Laurito D, Bustamante M. La eficacia de un programa de rehabilitacin en pacientes com accidente cerebrovascular. Salus Militiae 2001;26:85-8. 10. Wang CH, Hsieh CL, Da MH, Chen CH, Lai YF. Inter-rater reliability and validity of the stroke rehabilitation assessment of movement (stream) instrument. J Rehabil Med 2002;34:20-4. 11. Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;7:473-9. 12. Cifu DX, Stewart DG. Factors affecting functional outcome after stroke: a critical review of rehabilitation interventions. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:35-9.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

113

Artigo original Prevalncia de lombalgia no setor de fisioterapia do municpio de Cosmpolis-SP e o papel da fisioterapia na sua preveno e recuperao
Low-back pain prevalence in the unit of physical therapy in Cosmpolis-SP and the role of physical therapy in prevention and functional recovery
Rosana Macher Teodori, D.Sc.*, Fbio Marcon Alfieri, M.Sc.**, Maria Imaculada de L. Montebello, D.Sc.*** *Fisioterapeuta - Docente do programa de mestrado em Fisioterapia FACIS-UNIMEP, **Fisioterapeuta FACIS-UNIMEP, Docente do curso de Fisioterapia-UNASP, ***Matemtica, Docente do programa de mestrado em Fisioterapia FACIS-UNIMEP

Resumo
A incidncia, prevalncia e conseqncias da lombalgia nos pases ocidentais merecem uma abordagem epidemiolgica, pois a lombalgia pode causar limitaes funcionais, internaes, cirurgias, afastamento do trabalho e, muitas vezes, impossibilidade para a atividade profissional. Esses problemas geram nus ao Estado, s empresas e aos prprios trabalhadores, afetando diretamente o aspecto bio-psicosocial do indivduo. No Setor de Fisioterapia de CosmpolisSP, a prevalncia de lombalgia no perodo de maro de 2001 a maro de 2002 foi de 22,2%, havendo significativa discrepncia em sua distribuio, em relao s outras doenas que ocorreram no mesmo perodo (p<0,05). Nesse contexto, discute-se o panorama nacional das alteraes que envolvem a coluna vertebral (de 2000 a 2002), no que se refere aos encargos com internaes hospitalares e nmero de acidentes de trabalho, que levam ao afastamento do trabalhador. Discute-se, tambm, aspectos da interveno fisioteraputica no mbito da promoo de sade, preveno e recuperao funcional.
Palavras-chave: lombalgia, prevalncia, coluna vertebral, alterao postural.

Abstract
The incidence, prevalence and consequences of low back pain in the western countries deserve an epidemiological approach, due to the functional limitations that they promote, such as internments, surgeries, absence of the work and, a lot of times, impossibility for the professional activity. These problems generate obligation to the State, to the companies and to the own workers, affecting directly the individual biopsico-social aspects. In the physical therapy unit of CosmpolisSP, the low-back pain prevalence in the period of March/2001 to March/2002 was 22.2% in respect to the other diseases that happened in the same period (p<0.05). In this context, the national panorama of the alterations that involves the spine (from 2000 to 2002) is discussed, pondering the responsibilities with hospital internments and number of work accidents that lead to the workers removal. In this study, the feature of physical intervention on health promotion, prevention and functional recovery is discussed too.
Key-words: low-back pain prevalence, spine, postural alteration.

Introduo
A lombalgia um distrbio que acomete a populao mundial em grande escala e devido sua incidncia, prevalncia e conseqncias, merece ser estudada e tratada sob o ponto de vista epidemiolgico.

A dor na coluna vertebral a causa msculo-esqueltica mais comum de problemas fsicos, sendo que 80% das alteraes acometem a regio lombar [1]. A literatura afirma que 50% a 80% da populao em geral so acometidos por lombalgia em algum momento da vida, constituindo, assim, uma problemtica dentro da sade pblica na sociedade moderna [2,3,4,5].

Artigo recebido em 25 de junho de 2004; aceito em 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Rosana Macher Teodori, Rodovia do Acar, km 156 Taquaral 13400-911 Piracicaba SP, Email: rteodori@unimep.br

114

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

No Reino Unido, cerca de 6% a 7% da populao procura um mdico, pelo menos uma vez ao ano, para a soluo do problema [1]. A lombalgia representa um grande problema de sade pblica nos pases ocidentais, devido alta prevalncia e importantes conseqncias para o indivduo e para a sociedade, como incapacidades e perda de trabalho, alto custo com tratamento, etc. Em um estudo feito na Holanda com 22.145 pessoas, metade reportou ter sentido dor na regio lombar no ano anterior pesquisa, sendo que 19% relatou dores crnicas [6]. Nos Estados Unidos, as dores na coluna vertebral so a causa mais comum de limitao de atividades em pessoas com menos de 45 anos; a segunda razo mais freqente para consultas mdicas; a quinta causa de admisso em hospitais e a terceira causa mais comum de procedimentos cirrgicos. Anualmente, cerca de 2% dos trabalhadores so indenizados por injrias na coluna [7]. Neste mesmo trabalho relatado que, em 1987, na Sucia, 14.8 milhes de dias de trabalho foram perdidos devido s limitaes causadas pela lombalgia, o que corresponde cerca de 13,5% de todos os dias perdidos referentes s doenas em geral. No estado australiano de Victoria, com 4.3 milhes de pessoas, o sistema de indenizao de trabalhadores gastou no ano financeiro de 1996-1997, $A 385 milhes nas reivindicaes de indenizao para as dores na coluna [8]. No Brasil, sabe-se que a situao inspira cuidados, pois a lombalgia uma das dores mais incidentes, recorrentes e intensas nas queixas apresentadas pela populao em geral; sendo uma das principais causas mdicas responsveis por abandono de emprego [2]. Diversos autores corroboram com o fato da lombalgia ser tambm um problema de ordem econmica e social [2,3,4,5]. As estatsticas brasileiras e de outros pases mostram que a lombalgia a causa mais freqente de decrscimo permanente ou temporrio da capacidade laboral entre pessoas com idade produtiva [9]. Este problema traz prejuzos para o Estado, para as empresas e para os prprios indivduos. O desenrolar do processo envolve dor, perda de trabalho, reduo da remunerao, dificuldades para realizar as atividades cotidianas, alteraes emocionais, entre outros, pois afeta diretamente os aspectos bio-psico-sociais do indivduo. Para a empresa, a reduo do nmero de trabalhadores por hora provoca, em mdio prazo, grande perda na produtividade e qualidade do trabalho. Para o Estado, as despesas recaem sobre o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), pois este quem arca com os custos dos benefcios previdencirios no Brasil e tambm para o Ministrio da Sade, responsvel pelas despesas que incluem medicamentos, internaes, consultas, cirurgias e reabilitao.

Dados obtidos do Ministrio da Sade (Tabela I) demonstram que, no perodo de janeiro a setembro de 2002, a lombalgia, cujos Cdigos Internacionais de Doena (CIDs) so: M54-5, M54-4 e M51-1, foi a doena relacionada coluna vertebral com maior freqncia de internao hospitalar, envolvendo um custo de R$ 9.740.646,40, representando 85,44% de todas as freqncias e 65,15% dos gastos com internao hospitalar relacionada coluna vertebral [10].
Tabela I Freqncia e valor em reais destinado Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) diagnstico principal relacionado coluna vertebral, de janeiro a setembro/2002.
CID M40-0 M40-1 M40-2 M40-3 M40-4 M40-5 M41-1 M41-2 M41-5 M41-8 M41-9 M43-0 M43-1 M43-5 M43-6 M47-8 M47-9 M51-1 M51-2 M53-1 M53-2 M53-8 M53-9 M54-2 M54-3 M54-4 M54-5 M54-6 M54-8 M54-9 M62-4 Total Alterao Frequncia Valor Total em Reais 357,05 3.532,00 4.393,79 108,07 2.574,76 333.317,35 139.692,53 61.657,66 295.992,37 134.023,76 6.796,46 106.453,30 1.808,25 148.318,88 714.654,65 4.624.978,54 793.018,54 3.294,35 1.084.782,72 100.823,60 88.383,90 149.654,88 255.352,25 2.702.072,00 2.413.595,95 70.931,54 32.432,64 48.374,30 173.472,30

Cifose postural 1 Cifose secundria 4 Outras cifoses 2 Retificao da coluna vertebral 1 Outras lordoses Lordose no especificada 8 Escoliose idioptica juvenil 122 Outras escolioses idiopticas 55 Outras escolioses secundrias 18 Outras formas de escoliose 117 Escoliose no especificada 69 Espondillise 6 Espondilolistese 44 Outras subluxaes vertebrais recidivantes Torcicolo 14 Outras espondiloses sem mielo/radiculopatia 54 Espondilose no especificada 225 Transt. de discos lombares e outros discos 3.017 Outros deslocamentos discais intervertebr. 875 Sndrome crvico-braquial 11 Instabilidade da coluna vertebral 292 Outras dorsopatias especificadas 43 Dorsopatias no especificadas 40 Cervicalgia 292 Citica 1.767 Lumbago com citica 8.651 Dor lombar baixa 18.508 Dor na coluna torcica 99 Outra dorsalgia 37 Dorsalgia no especificada 281 Contratura do msculo 663

35.316 14.494.848,39

Fonte: Dados brutos do Ministrio da Sade Governo Federal.

As doenas que afetam a coluna vertebral representaram 1,8% de todos os motivos de acidente de trabalho

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

115

no ano de 2000 e 2% no ano de 2001, sendo que destas, as lombalgias correspondem a mais de dois teros, conforme se observa na Tabela II.
Tabela II Acidentes de trabalho registrados segundo a Classificao Internacional de Doenas CID-10 em 2000 e 2001, relacionados s alteraes da coluna vertebral.
Total CID M40-0 M40-1 M40-3 M40-4 M40-5 M41-9 M43-0 M43-1 M43-5 M43-6 M47-8 M47-9 M51-1 M51-2 Especificao 2000 2001 2 1 2 7 2 2 31 3 24 9 14 34 15 295 16 15 41 608 124 1.730 3.306 145 111 288 82 332.738 339.645 Cifose postural Cifose secundria 1 Retificao coluna vertebral Outras lordoses 1 Lordose no especificada Escoliose no especificada Espondillise 9 Espondilolistese 25 Outras subluxaes vertebrais recidivantes Torcicolo 11 Outras espondiloses sem mielo/radiculopatia 6 Espondilose no especificada 5 Transtornos de discos lombares e outros discos com radiculopatia 18 Outros desloc. discais intervert. especif. 3 Sndrome crvico-braquial 318 Instabilidade da coluna vertebral 11 Outras dorsopatias especificadas 18 Dorsopatias no especificadas 42 Cervicalgia 578 Citica 115 Lumbago com citica 1.718 Dor lombar baixa 3.087 Dor na coluna torcica 149 Outra dorsalgia 100 Dorsalgia no especificada 300 Contratura do msculo 74 357.279 363.868

M53-1 M53-2 M53-8 M53-9 M54-2 M54-3 M54-4 M54-5 M54-6 M54-8 M54-9 M62-4 Demais Cids Outras Total

Fonte: Dados brutos do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social Governo Federal. Obs.: Esto includos nesta tabela os segurados de acidente de trabalho e no o todo da massa segurada.

Segundo dados do Ministrio da Previdncia Social [11], apresentados na Tabela II, nos anos de 2000 e 2001 a dor lombar (CIDs M54-5, M54-4 e M51-1) foi o principal motivo de acidente de trabalho registrado dentre as doenas que afetam a coluna vertebral dos trabalhadores, correspondendo a mais de 73% de todos os acidentes de trabalho relacionados coluna vertebral. A lombalgia acomete trabalhadores braais, donas-decasa, executivos, sedentrios, indivduos praticantes de atividades fsicas das mais diversas modalidades, como

ginstica, natao, dana, bal, atletismo, lutas, basquete, entre outras e, at mesmo, profissionais que trabalham com sade, como os enfermeiros, que apresentam alta incidncia. Este problema acomete desde crianas at idosos. Algumas formas de dor lombar so causadas por anomalia congnita, hemivrtebra, afeces traumticas, doenas degenerativas, artrite, ou ainda, por fatores variados, como: estresse, ansiedade, m postura e tenso emocional. Em indivduos que apresentam tais precedentes, a sobrecarga durante atividades funcionais pode desencadear episdios de dor aguda, que podem evoluir para um quadro crnico com a repetio da atividade. Como se observa pelos dados apresentados, a lombalgia atinge grandes propores em todo o mundo, o que ressalta a importncia de um trabalho educativo, com orientaes sobre as formas mais adequadas para a realizao das atividades de vida diria (AVDs), alm do tratamento fisioteraputico. Embora a maior parte dos pacientes (cerca de 90%) tenha evoluo satisfatria do quadro clnico, um tratamento inadequado pode tornar o caso crnico [9,6]. Talvez por isso, a lombalgia seja uma das principais queixas nos consultrios clnicos e nos centros de reabilitao. O diagnstico da lombalgia pode ser obtido atravs de exame fsico, radiolgico, cintilografia ssea, discografia, mielografia, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. Os objetivos do tratamento dependem de vrios aspectos, principalmente da etiologia do problema, porm, de forma geral, incluem alvio de dor, de edema e de presso contra estruturas nervosas sensveis dor (quando for o caso), reequilbrio muscular e orientao sobre as posturas assumidas nas AVDs. O tratamento do paciente com lombalgia depende dos objetivos e proposta de interveno, traados individualmente, mas, basicamente se orienta repouso, terapia fsica (termoterapia, cinesioterapia, massoterapia, manipulaes), uso de analgsicos, procedimentos cirrgicos (em casos decorrentes de problemas mais abrangentes) e reeducao muscular. Por esses dados, possvel perceber a gravidade do problema e isso desperta nos profissionais da sade, especialmente nos fisioterapeutas, o interesse pela realizao de intervenes preventivas. Este artigo tem por objetivo avaliar a prevalncia de lombalgia em pacientes atendidos pelo Sistema nico de Sade no Setor de Fisioterapia da Secretaria Municipal de Sade de Cosmpolis-SP e discutir os aspectos da promoo de sade, preveno e recuperao funcional.

Materiais e mtodos
Este estudo retrospectivo foi realizado a partir de dados registrados no Setor de Fisioterapia do Servio Municipal

116

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

de Sade da cidade de Cosmpolis-SP, vinculado ao CERC (Centro Especial de Reabilitao de Cosmpolis). A populao em anlise foi constituda por 760 usurios registrados no setor de Fisioterapia, no perodo de maro de 2001 a maro de 2002. Os dados foram transcritos das fichas de registro. Utilizou-se, tambm, um critrio especial para a seleo das doenas, sendo classificadas apenas aquelas com freqncia acima de dez casos, no perodo citado. Assim, a amostra disponvel constitui-se de 545 pacientes. Para analisar a uniformidade da distribuio de freqncias do nmero de casos em cada doena, aplicouse o teste de aderncia de Qui-Quadrado (c2).

conforme mostra a Figura 1, e que a freqncia desse diagnstico na amostra um dado discrepante em relao aos demais (Figura 2).
Figura 1 Porcentagem de casos registrados no Setor de Fisioterapia do S.M.S. de Cosmpolis, no perodo de maro de 2001 a maro de 2002, segundo a doena.

Resultados
Os registros analisados apresentavam dados de indivduos com idade entre 19 e 80 anos. Do total de registros, 121 (22,2 %) correspondiam a lombalgia, havendo um predomnio deste tipo de alterao em indivduos com idade entre 31 e 50 anos (58,67%). Quanto distribuio por sexo, 57,02% eram do sexo feminino e 42,98%, do sexo masculino. Os dados referentes ocupao dos indivduos esto explcitos na Tabela III.
Tabela III Distribuio dos casos de lombalgia no setor de Fisioterapia da SMS de Cosmpolis (maro 2001 a maro 2002), segundo o sexo e a ocupao.
Ocupao Do lar Motorista Pedreiro Domstica Soldador Lavrador Carpinteiro Cabeleireiro Servios gerais Segurana Revisora txtil Costureira Mecnico Atendente Carregador Encanador Aposentado Total sexo F M M F M M M M M M F F M F M M M N de indivduos 61 9 6 3 3 2 3 2 5 5 2 2 4 1 5 2 6 121

Figura 2 Discrepncia do nmero de casos.

Discusso
Como pde ser constatado neste estudo, a alta significncia da lombalgia em relao s outras doenas algo que merece ateno, pois envolve vrias questes de soluo complexa. A lombalgia envolve aspectos scio-econmicos, uma vez que a receita familiar diminui cerca de 65% depois de um episdio de dor crnica [12]. Outras questes como aposentadoria precoce, por invalidez, absentesmo no trabalho, problemas psicolgicos, encargos ao INSS, despesas para empresas e incapacidades do prprio indivduo acometido por lombalgia, so fatores relevantes no contexto da doena.

Conforme mostra a Figura 1, a lombalgia representou praticamente o dobro dos casos que aparecem a partir do segundo lugar, como dor no ombro, instabilidade no joelho ou cervicalgia. Observa-se, no presente estudo, que a no uniformidade na distribuio do nmero de casos das diferentes doenas estatisticamente significativa (p < 0,05),

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

117

A lombalgia atinge vrios segmentos da sociedade (governo, empresas e o prprio trabalhador), que a partir do incio da dor passa a apresentar incapacidade para o trabalho. Ao procurar o mdico da empresa, encaminhado ao INSS e, aps tratamento e aprovao pela percia, recebe alta, voltando ao trabalho. Esse processo moroso e o paciente permanece afastado nesse perodo. Se no receber o tratamento adequado, o trabalhador volta a exercer sua funo at que reaparece a dor ou doena, trazendo como conseqncia, novamente, a incapacidade para o trabalho. A implantao de polticas de administrao mais adequadas, tanto do governo quanto das empresas, que devem considerar que o trabalhador no um mero executor de tarefas, mas parte fundamental no processo de desenvolvimento de uma empresa, poderia contribuir para a soluo deste problema. A fisioterapia, enquanto profisso da rea da sade, tem muito a contribuir nesta problemtica. No h dvida que na fase de reabilitao, quando a dor j est instalada, a atuao fisioteraputica que em um primeiro momento visa a eliminao da dor imprescindvel. Diversas formas de tratamento so utilizadas nas diferentes fases da lombalgia. Um estudo que comparou a eficcia do tratamento da lombalgia aguda, utilizando eletroestimulao nervosa transcutnea (TENS) associada ao ultra-som pulstil e o mtodo Maitland, verificou que os dois tratamentos foram eficazes quando se comparou dor e ganho de amplitude de movimento, antes e aps o tratamento, porm, os pacientes submetidos ao tratamento pela tcnica de mobilizao vertebral tiveram alvio de dor e ganho de amplitude de movimento mais precoce que os sujeitos submetidos ao tratamento com TENS [2]. Outro estudo comparou a efetividade de quatro tipos de tratamento para lombalgia sub-aguda: massagem compressiva teraputica, manipulao suave dos tecidos, exerccios de educao postural e uso placebo de laser, em 6 sesses de fisioterapia, durante 1 ms. O grupo tratado com massagem teraputica compressiva obteve diferenas estatisticamente significantes no que se refere diminuio da intensidade e qualidade de dor comparado aos outros grupos, demonstrando ser esta, uma importante forma de tratamento nos casos de lombalgia sub-aguda [13]. Visando avaliar a eficcia de trs tipos de atividades teraputicas para pacientes portadores de lombalgia crnica, foram divididos 148 indivduos em trs grupos de tratamento: fisioterapia ativa, recondicionamento muscular atravs de treino em aparelhos e exerccios aerbios de baixo impacto. Ao final do tratamento, que teve durao de 3 meses com 2 sesses semanais, todos os grupos apresentaram reduo similar na freqncia e intensidade da dor. Ressalta-se a importncia de programas de exerccios, o que pode reduzir os elevados custos associados ao tratamento [14].

Para avaliar os efeitos de dois tipos de tratamento para lombalgia, Moffett et al. [15] acompanharam um grupo controle (que permaneceu apenas sob cuidados mdicos) e um grupo que realizou exerccios de fortalecimento, alongamento e aerbios durante 4 semanas. Eles demonstraram que o grupo que realizou programa de exerccios apresentou maior efetividade clnica, menores custos e maior preferncia dos pacientes, quando comparado ao grupo controle. O resultado da avaliao de um grupo de indivduos que recebeu terapia manual como forma de tratamento da lombalgia crnica e outro que recebeu exerccio teraputico, demonstrou que houve melhora significativa em ambos os grupos, porm, 67% dos pacientes do grupo de terapia manual retornaram para o trabalho, enquanto essa porcentagem para o grupo de exerccios teraputicos foi de 27% (p < 0,01) [16]. Uma tcnica que tem sido bastante utilizada a de inativao de pontos-gatilho miofasciais para tratar pacientes com lombalgia crnica, demonstrando resultados estatisticamente significantes quanto reduo na intensidade da dor e aumento do limiar de tolerncia presso. A inativao dos pontos-gatilho uma modalidade teraputica eficaz para o tratamento da lombalgia crnica [17]. Para as alteraes instaladas, prioriza-se, atualmente, a recuperao funcional mera reduo ou eliminao da dor [18]. Clinicamente, uma agresso coluna vertebral envolve alterao das aferncias locais e, conseqentemente, um prejuzo do controle preciso do sistema nervoso sobre os msculos daquela regio. Deve-se considerar, ainda, a presena de dor, que limita o movimento e desencadeia uma postura antlgica. Os msculos passam a contrair em comprimento anormal, alongados ou encurtados em decorrncia dessa postura. Isso propicia um feedback proprioceptivo anormal sobre a nova postura e o novo movimento, a partir da agresso. Com a repetio dos movimentos anormais, as aferncias anormais so reforadas e o sistema nervoso assimila e aceita a nova postura e o novo movimento. Assim, nos casos em que a interveno corretiva necessria, ressalta-se a importncia da reeducao postural, buscando o reequilbrio muscular, possibilitando a postura livre de dor que, a partir de inputs sensoriais, especialmente proprioceptivos, reorganiza as respostas motoras que permitem o estabelecimento da postura correta. Na ausncia da dor, os msculos tero tnus mais normal, as amplitudes de movimento articulares estaro aumentadas, e as habilidades funcionais estaro facilitadas. A partir do reequilbrio muscular, o movimento normal deve ser continuamente repetido at que, pela recuperao do feedback proprioceptivo, seja incorporado postura normal. Com esta conduta no processo de reabilitao, a reintegrao do paciente sua atividade profissional, associada orientao

118

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

para as AVDs e adequao ergonmica do ambiente de trabalho, seria uma conseqncia natural, com menores riscos de novos perodos de afastamento do trabalho. A reeducao deve ser acompanhada por medidas preventivas. No entanto, se a preocupao com a preveno for uma rotina no cotidiano do trabalhador, no necessrio experimentar a dor e a limitao funcional que interferem to significativamente com a capacidade para o trabalho. Atualmente, a Fisioterapia apresenta propostas voltadas promoo da sade e preveno, direcionadas atividade especfica de cada trabalhador, envolvendo projetos de ergonomia, realizao de ginstica laboral e programas de educao em sade, que visam orientar cuidados posturais gerais e no trabalho, exerccios de relaxamento e posturas mais adequadas para realizao das AVDs. evidente que a preveno se caracteriza como o caminho ideal para combater o problema. Nos EUA essa conduta adotada e, a cada US$ 1,00 investido em preveno, economiza-se de US$ 3,00 a US$ 6,00 em tratamento [12]. No Brasil, apesar dos esforos do Ministrio da Sade, que nos ltimos anos tem destinado maiores recursos para assistncia sade em geral, ainda necessrio enfatizar a promoo e a preveno. Isso poderia contribuir para a diminuio da incidncia e prevalncia de lombalgia, entre outras doenas ocupacionais que incapacitam os indivduos para o trabalho e causam srios prejuzos econmico-sociais, alm de contribuir para a diminuio dos encargos do empregador e do Estado. Seria ideal uma parceria entre o governo e as empresas, no sentido de promover melhores condies aos trabalhadores, envolvendo a atuao mais efetiva de profissionais da sade no ambiente de trabalho, a fim de concretizar a promoo de sade, bem como a preveno de tais doenas, refletindo na melhora da qualidade de vida dos trabalhadores.

Referncias
1. Wing P. Rheumatology: 13 - minimizing disability in patients with low-back pain. CMAJ 2001;164(10):1459-68. 2. Calonego CA, Rebelatto JR. Comparao entre a aplicao do mtodo Maitland e da terapia convencional no tratamento de lombalgia aguda. Rev Bras Fisioter 2002;6(2):97-104. 3. Delisa JA. Reabilitao do paciente com dor na coluna vertebral. In: Tratado de medicina de reabilitao. 3a ed. So Paulo: Manole; 2002. p.1495-521. 4. Knoplick J. Importncia da dor nas costas na clnica mdica e na indstria. 5. In: Enfermidade da Coluna Vertebral. So Paulo: Panamed; 1986. p.30-5. 6. Mounce K. Back pain. Rheumatology 2002;41:1-5. 7. Picavet H, Schouten J. Physical load in daily life and low back problems 8. in the general population the MOGEN study. Prev Med 2000;31:506-12. 9. Andersson G. Epidemiological features of chronic lowback pain. Lancet 1999;354:581-5. 10. Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based intervention to change back pain beliefs and disability: three part evaluation. BMJ 2001;332:1511-6. 11. De Vitta A. A lombalgia e suas relaes com o tipo de ocupao, com a idade e o sexo. Rev Bras Fisioter 1996;1(2):67-72. 12. AIH com diagnstico principal dos CIDs selecionados. [citado 2003 mar 03]. Disponvel em: URL: http:// www.datasus.gov.br 13. Melo LE. Acidentes de trabalho registrados segundo a classificao de CID-10 relacionados coluna vertebral ano 2000 e 2001. 12/dez./2002. comunicao pessoal. 14. Figueir JA. In: Ministrio da Sade analisa programa de ateno dor. [citado 2002 jul 17]. Disponvel em: URL: http:/ /www.radiobras.gov.br/ct/2001/materia_1611011.htm 15. Preyde M. Effectiveness of massage therapy for subacute low-bak pain: a randomized controlled trial. CMJA 2000;13:1815-20. 16. Mannion AF, Muntener M, Taimela S, Dvorak J. Comparisson of stress activity therapies for chronic low back pain: results of a randomized clinical trial with oneyear follow-up. Rheumatology 2001;40:772-8. 17. Mofett JK, Torgerson D, Bell-Syer S, Jackson D, LlewlynPhillips H, Farrin A, Barber J. Randomized controlled trial of exercise for low back pain clinical outcomes, cost and preferences. BMJ 1999;319:279-83. 18. Aure FO, Nilsen HJ, Vasseljen O. Manual therapy and exercise therapy in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial with 1-year follow-up. Spine 2003;28(6):525-31. 19. Lima ICM et al. Tratamento da lombalgia crnica pela inativao de pontos-gatilho miofasciais. Acta Fisitrica 1999;6(1):10-3. 20. Cailliet R. Dor Lombar. In: Doenas dos tecidos moles. Porto Alegre: Artmed; 2000. p. 117-76.

Concluso
Considerando as limitaes provocadas pela lombalgia, tanto para o paciente quanto para a empresa e sistema de sade, torna-se importante a realizao de aes voltadas conscientizao do problema, bem como propostas de preveno que permitam a preservao da sade. A Fisioterapia pode contribuir de forma efetiva, no apenas no processo de reabilitao, mas tambm no aspecto preventivo, atuando na educao em sade e possibilitando melhora da qualidade de vida dos indivduos.

Agradecimento
Ao Prof. Dr. Barjas Negri, pela orientao na obteno dos dados junto aos Ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, bem como pelo auxlio na anlise e interpretao desses dados.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

119

Artigo original Leso raquimedular: uso da piscina teraputica para minimizar a espasticidade
Spinal cord injury: the use of swimming-pool therapy to minimize the spasticity
Guilherme Carlos Brech*, Adriano Borges Amaral**, Ana Paula Restiffe, M.Sc.*** *Fisioterapeuta, Mestrando em Cincias, rea de concentrao em Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, **Co-orientador da Monografia e Fisioterapeuta responsvel pela Fundao Selma Reabilitao Fsica e Social-SP, ***Orientadora da Monografia, Doutoranda em Cincias, rea de concentrao em Neurologia da FMUSP. Este trabalho faz parte da Monografia de concluso do Curso de Fisioterapia Instituto de Cincias da Sade, Universidade Paulista-Bacelar/SP, 2002.

Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar e verificar a alterao qualitativa e quantitativa do tnus muscular, de membros inferiores de pacientes com seqelas de leso medular, por meio de um questionrio e de trs testes de avaliao (Escala de Ashworth Modificada; Goniometria e Teste de Abduo Brusca e Lenta), realizados antes e aps de uma nica sesso de hidroterapia. Foram selecionados cinco pacientes da Fundao Selma Reabilitao Fsica e Social, com leso acima da dcima segunda vrtebra torcica, os quais foram submetidos ao protocolo de hidroterapia estabelecido. Aproximadamente 50% dos grupos musculares dos membros inferiores, avaliados pela escala de Ashworth Modificada, apresentaram alteraes de espasticidade estatisticamente significantes (flexores e abdutores de quadril; dorsiflexores de tornozelo). Observou-se, tambm, uma diferena estatisticamente significante nos testes de abduo lenta e brusca de quadril. Na avaliao quantitativa por meio da goniometria, observou-se uma diferena estatstica significativa da terapia, de forma unilateral em joelho, para os movimentos de flexo e, em tornozelo, para os movimentos de dorsiflexo. Embora o tamanho da amostra tenha sido pequeno, houve diferena, estatisticamente significativa, nas trs avaliaes realizadas ps-tratamento, sugerindo que a hidroterapia pode ser benfica em minimizar a espasticidade, em pacientes portadores de leso raquimedular acima do dcimo segundo segmento torcico.
Palavras-chave: traumatismos da medula espinhal, espasticidade muscular, hidroterapia, reabilitao.

Abstract
The purpose of this work was to assess and verify the qualitative and quantitative muscle tone alteration of spinal cord injured peoples lower limbs by using a questionnaire and three assessement tools (Modifyied Ashworth Scale; Goniometric and the fast and slow movements of Abduction Tests), which were performed before and after only one Hydrotherapy session. Five patients with spinal cord injury above the 12th thoracic level (T12) from Fundao Selma had been selected and been submited to the same set protocol. Nearly 50% of lower limbs muscle groups assessed by Modifyied Ashworth Scale had shown statistical difference (hip flexors and abductors and ankle dorsoflexors). It was also found statistical difference in the fast and slow movements of Abduction Tests. The goniometric quantitative assessment was found statistical difference in one-sided knee for the flex movement and in both sided ankle dorsoflexors. Although the sample size was small, there was statistical difference suggesting that the hydrotherapy can be beneficial to minimize the spasticity in spinal cord injured above T12.
Key-words: spinal cord injuries, muscle spasticity, hydrotherapy, rehabilitation.

Artigo recebido em 8 de julho de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Guilherme C. Brech Rua Ministro Roberto Cardoso Alves, 1101 casa 05, 04737-001 So Paulo SP, Tel: (11) 5686-0031, E-mail: guilhermebrech@yahoo.com.br

120

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Introduo
A leso medular ocorre por um processo traumtico ou no-traumtico que acomete a medula espinhal, levando a alteraes sensitivas, autonmicas, viscerais, reflexas e motoras. A paraplegia ou tetraplegia, decorrente da leso medular, constitui uma grave seqela que acarreta profundas modificaes na vida de seus portadores. As principais causas de acometimento do trauma raquimedular e suas seqelas so: 50%, por projteis de ar ma de fogo; 35%, por acidentes automobilsticos; 10%, por mergulho e 5%, por queda de altura; atingindo, predominantemente, indivduos de 18 a 25 anos. Nos Estados Unidos, aproximadamente 40 a 50 pessoas em cada um milho apresentam seqelas de traumas raquimedulares [1-6]. A leso medular pode ser completa ou incompleta. Na leso completa, ocorre seco total da medula, enquanto na incompleta, a seco parcial. Em ambos os tipos de leso, h o choque medular, com diminuio dos reflexos medulares localizados abaixo da leso. Essa supresso reflexa pode levar dias a meses; outras vezes, os reflexos tornamse hiperativos, caracterizando-se por hiperreflexia, hipertonia e clnus, cujos sinais caracterizam a espasticidade [3,7-8]. A espasticidade e os espasmos musculares constituem duas das mais graves seqelas da leso do sistema nervoso central (SNC), que pode levar incapacidade funcional dos pacientes ou tornar-se um srio e debilitante problema, tanto para os pacientes, como para os terapeutas, j que dificulta a realizao de movimentos [9-12]. No existe um tratamento que oferea, no caso da espasticidade, total reabilitao para o paciente, e sim, paliativos que possam diminuir as incapacidades geradas por esta seqela. Entre os diversos recursos fisioteraputicos utilizados para adequao de tnus em pacientes com leso medular, esto: eletroterapia, crioterapia, cinesioterapia e piscina teraputica [3,9,13-14]. A piscina teraputica um recurso que propicia, ao paciente, uma combinao de efeitos fisiolgicos e teraputicos derivados da imerso, da ausncia da gravidade, do calor da gua aquecida e dos exerccios realizados, promovendo uma adequao do tnus e uma facilitao do movimento voluntrio [12,15-17]. Embora o tratamento em gua aquecida (hidroterapia) seja to antigo quanto a histria da humanidade, sua utilizao oscilou no decorrer dos anos. No sculo XX, mais especificamente aps a Primeira Guerra Mundial, a hidroterapia foi introduzida no programa de reabilitao no tratamento de poliomielite. A partir de 1980, apesar desse recurso estar sendo utilizado de forma mais sistemtica e tcnica, ainda existe uma grande escassez de estudos cientficos, o que dificulta a confrontao dos resultados, a aceitao desse recurso com mtodo eficiente,

e comprovado cientificamente, para ser indicado pelo meio mdico [4,10]. A respeito da utilizao do recurso de piscina teraputica, inclusive em leso medular, podem ser citados dois artigos de Pagliaro e Zamparo, cuja proposta foi avaliar os benefcios da hidroterapia na reduo da espasticidade de membros inferiores em pacientes com seqelas neurolgicas. Os resultados indicam que a utilizao da hidroterapia por duas semanas aumentou, significativamente, a velocidade da deambulao dos indivduos afetados por paresia espstica estacionria. Alm disso, houve uma diminuio do gasto energtico, durante a execuo dessa atividade [18-19]. O objetivo deste trabalho foi verificar se, aps a realizao de uma nica sesso de piscina teraputica, haveria alterao quantitativa e qualitativa da espasticidade de membros inferiores, em pacientes com leso medular, utilizando como meios de avaliao: Escala de Ashworth [4,20], Goniometria [21-22], Abduo Brusca e Lenta [23] e um questionrio.

Material e mtodos
Esta pesquisa, na qual a espasticidade dos membros inferiores de pacientes lesados na medula foi avaliada qualitativa e quantitativamente, teve carter clnico e transversal. O experimento foi realizado com cinco pacientes lesados medulares, de ambos os sexos (3 masculinos e 2 femininos), que realizaram tratamento em piscina teraputica, no perodo de abril a junho de 2002, na Fundao Selma Reabilitao Fsica e Social, na cidade de So Paulo. Foram excludos os pacientes que tiveram leso medular abaixo do dcimo segundo segmento torcico (T12); apresentaram um quadro de hipotonia; no realizaram tratamento nessa instituio no perodo determinado; que no tiveram disponibilidade de horrio; e que apresentaram alterao cognitiva. Todos os pacientes aceitaram, voluntariamente, participar do estudo, aps este ter sido aprovado pela equipe mdica e fisioteraputica da instituio supracitada. O Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi obtido no dia em que o pesquisador realizou a sesso de hidroterapia. Foram realizados um questionrio e uma avaliao antes, e outra avaliao posteriormente sesso de hidroterapia. O questionrio teve como objetivo levantar dados sobre sexo, idade, tempo de leso, etiologia, altura da leso, terapias realizadas antes das avaliaes e da sesso de hidroterapia, e, posteriormente, foi complementado com dados coletados dos pronturios da Fundao Selma. Alm disso, perguntouse ao paciente se tomava alguma medicao para reduo da espasticidade; qual perodo do dia em que havia um aumento da espasticidade; e quais sintomas que o precediam.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

121 Tabela II Caracterizao geral dos pacientes.


N 1 2 3 4 5 Idade (anos) 47 25 24 58 23 Sexo M M F M F Leso (anos) 5 4 1 7 16 Etiologia acidente auto mergulho FAF queda atropelamento Altura T3 C5 T1 T1-C7 T8

A avaliao, realizada antes e depois da sesso de hidroterapia, consistia em utilizar a Escala de Ashworth Modificada, Goniometria e o Teste de Abduo Brusca e Lenta nos membros inferiores dos pacientes. Aps a sesso de hidroterapia (30 min), a mesma avaliao era realizada, a fim de comparar os efeitos do tratamento. A sesso de hidroterapia era, predominantemente, constituda por exerccios de alongamento passivos e exerccios para adequao do tnus muscular (Tabela I).
Tabela I Protocolo da sesso de hidroterapia realizada com os pacientes, por aproximadamente 30 minutos.
Seqncia 1 Descrio dos exerccios Mobilizao passiva: 10 vezes, movimentos de rotao interna e externa individualmente com cada membro inferior e, depois mais 10 vezes, com os dois membros simultaneamente (sanfona rotativa). A cabea do paciente fica apoiada sobre o brao do terapeuta; Movimentos de serpenteio ou algas, com a cabea apoiada sobre o ombro do terapeuta e as mos do terapeuta apoiadas uma em cada lado da caixa torcica realizando movimentos em direo opostas, 10 vezes para cada lado; Mobilizao ativa: com apoio cervical e espaguete no quadril (e onde mais necessrio), foi realizada abduo ativa dos membros inferiores, 10 vezes com cada membro; Alongamento passivo de regio posterior de coxa e adutores de quadril por 25 segundos em cada posio, 5 vezes; Paciente sentado no degrau da piscina ser induzido a realizar descarga de peso sobre os membros inferiores separadamente, com as mos posicionadas sobre o ombro do terapeuta. Se possvel realizar o mesmo procedimento com os dois membros ao mesmo tempo, por 10 vezes, permanecendo 30 segundos cada vez.

FAF= ferimento por arma de fogo

Anlise estatstica
A eficcia do tratamento foi avaliada pelo Teste-t para dados pareados. O nvel de confiana adotado foi de 95% (portanto, a = 0,05) e a formulao escolhida foi de teste unicaudal, uma vez que o tratamento aplicado no produziu efeitos negativos no paciente. Em virtude do nmero de pacientes observados (n) ser relativamente baixo, a no rejeio da hiptese nula no deve ser vista como um posicionamento definitivo.

Resultados e discusso
A idade dos pacientes variou entre 23 a 58 anos, com idade mdia de 35 anos. O tempo de leso variou de 1 a 16 anos, com tempo mdio de 7 anos (Tabela II).

A partir das respostas obtidas por meio do questionrio, apenas dois indivduos realizaram tratamento fisioteraputico em solo, antes da coleta de dados. Este tratamento era caracterizado por cinesioterapia tradicional e/ou pelo ortostatismo. Com exceo de um paciente, todos os outros faziam uso de algum medicamento para reduo da espasticidade. Foi constatado que 60% (n = 3) dos pacientes tinham uma percepo de aumento da espasticidade pelo perodo da manh, fato que pode estar relacionado ao aumento dos impulsos aferentes do fuso muscular, aps um logo perodo de inativao [24-25]. J 40% afirmaram que, ao realizarem a atividade de transferncia de sua cadeira de rodas para qualquer outro assento, observaram um aumento da espasticidade em membros inferiores. Talvez, isso seja devido ao fato do fuso muscular estar acomodado e, ao serem realizadas as transferncias, eles tornam-se ativados [26]. A maioria (60%) relatou a presena de algum fator desencadeante para o aumento da espasticidade, como infeco urinria, ossificao heterotpica e emisso de rudo sonoro elevado (como bater porta, grito) [27]. Alm disso, trs indivduos (60%) relataram que a percepo do aumento da espasticidade era sentida por meio das contraes abdominais. A Tabela III mostra que, em alguns grupos musculares, a avaliao qualitativa, segundo a Escala de Ashworth Modificada, anterior ao tratamento de hidroterapia, foi prxima de zero, o que indica a impossibilidade de alterar a espasticidade em grupos musculares com tnus normal (Ashworth = 0). Os resultados das medidas avaliadas por meio da Ashworth Modificada (Ashw) e da Goniometria (ADM) para os movimentos de flexo de quadril foram estatisticamente significativos, somente em membro inferior esquerdo. As medidas Ashworth Modificada para o movimento de abduo de quadril foram estatisticamente significantes, tambm, somente no membro inferior esquerdo, entretanto, ao avaliar as medidas goniomtricas deste movimento e a distncia intercondilar medial dos joelhos no Teste de Abduo Lenta e Brusca, ambos os membros inferiores apresentaram diferenas estatisticamente significativas. As Figuras 1 e 2 ilustram a diferena encontrada no Teste de Abduo Brusca e Lenta. As medidas goniomtricas e de Ashworth

122

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Modificada para os movimentos de aduo do quadril (direito e esquerdo) no apresentaram diferena estatstica significativa, fato que pode ser justificado pelos msculos abdutores de membros inferiores no apresentarem espasticidade, ou pelo nmero da amostra ter sido muito pequena, no possibilitando a verificao da diferena estatstica (Tabela III).
Tabela III Mdias das avaliaes realizadas antes e depois da terapia e o nvel de significncia (p < 0,05).
Parmetro avaliado Ashw D/ flexo quadril Ashw E/ flexo quadril ADM D/ flexo quadril ADM E/ flexo quadril Ashw D/ abduo quadril Ashw E/ abduo quadril Dist IC Brusco Dist IC Lento ADM D/ abduo quadril ADM E/ abduo quadril Ashw D/ aduo quadril Ashw E/ aduo quadril ADM D, aduo quadril ADM E, aduo quadril ADM D, flexo joelho ADM E, flexo joelho Ashw D, dorsiflexo Ashw E, dorsiflexo ADM D, dorsiflexo ADM E, dorsiflexo Ashw D, flexo plantar Ashw E, flexo plantar ADM D, flexo plantar ADM E, flexo plantar Valor - p 0,071 0,045* 0,187 0,016* 0,250 0,049* 0,016* 0,014* 0,011* 0,005* 0,187 0,187 0,238 0,089 0,016* 0,104 0,045* 0,049* 0,071 0,089 0,186 0,186 0,045* 0,089 Mdia Mdia Antes Depois 2,4 2,4 107 104 2 1,8 34 46 19 22 0,6 0,6 9 7 132 134 2,6 2,6 10 9 0,2 0,2 35 40 1,4 1,4 109 110 1,4 1 39,6 50,2 29 34 0,2 0,2 11 9 138 137 1,6 1,8 15 11 0 0 40 42

explicada pelo fato de que o fator limitante no era a espasticidade, e sim, o encurtamento muscular ou a deformidade steo-articular (Tabela III).
Figura 1 Distncia entre os cndilos mediais realizadas com uma fita mtrica no Teste de Abduo Brusca de Quadril.

Figura 2 Distncia entre os cndilos mediais realizadas com uma fita mtrica no Teste de Abduo Lenta de Quadril.

* = significante (p< 0,05) Ashw= Escala de Ashworth Modificada; ADM= Amplitude de Movimento (goniometria); Dist IC= Distncia Inter Condilar; E= Esquerdo; D= Direito.

As medidas goniomtricas no movimento de flexo dos joelhos apresentaram diferena estatstica significativa somente em membro inferior direito. As medidas de Ashworth Modificada para os movimentos de dorsiflexo de ambos os tornozelos apresentaram diferena estatisticamente significativa, entretanto, no houve diferena significativa para as medidas goniomtricas deste movimento, bilateralmente. J nas avaliaes goniomtricas da flexo plantar, houve diferena estatisticamente significativa somente em tornozelo direito. Nas medidas goniomtricas de tornozelo, houve pacientes, cujas deformidades steo-musculares em flexo plantar (eqinismo) impediram o posicionamento neutro da articulao (grau 0) para realizao da dorsiflexo. A impossibilidade de detectar alteraes na amplitude de movimento articular nos tornozelos pode ser

Os efeitos no uniformes do tratamento da hidroterapia, em ambos os membros (direito e esquerdo), tambm foram relatados por Pagliaro e Zamparo [19]. Estes autores utilizaram uma amostra composta por 26 indivduos com paresia espstica no evolutiva (6 com hemiplegia; 13 lesados medulares e 7 com esclerose mltipla) para avaliar quantitativamente o reflexo miottico, ou seja, a hiperreflexia, antes e aps o tratamento de hidroterapia. Ao analisar os efeitos do tratamento, considerando o grupo como um todo, independentemente da doena, houve uma reduo da hiperreflexia (efeito positivo) em um dos membros, em 7 pacientes; e em ambos os membros, em 3 sujeitos. Entretanto, houve um aumento da hiperreflexia (efeito negativo) unilateral em 7 indivduos, em 10, bilateralmente, e em 6 indivduos, no foi encontrada diferena estatstica em nenhum dos membros inferiores. Ainda neste estudo, no foram encontradas diferenas significativas no reflexo miottico, aps o tratamento de hidroterapia, ao analisar, separadamente, os quatro grupos de indivduos, segundo as doenas (hemiparesia, paraplegia, tetraplegia e esclerose mltipla). Embora a metodologia de um outro estudo realizado pelos autores supracitados tenha sido distinta do nosso,

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

123
8. Schneider FJ. Leso medular traumtica. In: Umphred DA. Fisioterapia neurolgica. 2a ed. So Paulo: Manole; 1994. p.421-81. 9. Casalis MEP. Espasticidade: cinesioterapia e terapia medicamentosa. Med Reabil 1997;45:15-8. 10. Lopes PG, Sahuquillo JB, Garcia ER. Baclofen intrarraquiano no tratamento da espasticidade grave e do espasmo muscular. Arq Bras Neurocirurg 1994;13:163-7. 11. Pribe MM, Sherwood AM, Thornby JI, Kharas NF, Markowski J. Clinical assessment of spasticity in spinal cord injury: a multidimentional problem. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:713-6. 12. Skinner JB, Thomson AM. Duffield: exerccios na gua. 3a ed. So Paulo: Manole; 1985. 13. Casalis MEP. Reabilitao/Espasticidade. Rio de Janeiro: Atheneu, 1990. 14. Rodrigues EM, Guimares CM. Manual de recursos fisioteraputicos. Rio Janeiro: Revinter; 1998. 15. Becker BE. Propriedades fsicas da gua. In: Ruotti, RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao aqutica. So Paulo: Manole; 2000. p.17-26. 16. Israel VL. Hidroterapia: Tratamento do lesado medular em piscina teraputica. Fisioter Mov 1990;2:39-43. 17. Hall J, Bisson D, OHare P. The physiology of immersion. Physiother 1990;9:517-52. 18. Zamparo P, Pagliaro P. The energy cost of level walking before and after hydro-kinesitherapy in patients with spastic paresis. Scand J Med Sci Sports 1998;8:222-8. 19. Pagliaro P, Zamparo P. Quantitative evaluation of the strech reflex before and after hydro kinesy therapy in pacientes affected by spastic paresis. J Electromyogr Kinesiol 1999;9:141-8. 20. Allison SC, Abraham LD. Correlation of quantitative measures with the modified Ashworth scale in the assessment of plantar flexor spasticity in pacientes with traumatic brain injury. J Neurol 1995;242:699-706. 21. Marques AP. Normas para medir os ngulos articulares dos membros inferiores. In: Marques AP. Manual de Goniometria. 1a ed. So Paulo: Manole; 1997. p.27-41. 22. Mayerson M, Milano RA. Goniometric Measurement Reability in Physical Medicine. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:92-4. 23. Botelho LAA. The passive cyclic exercises on the management of spasticity. Med Reabil 1997;45:5-7. 24. Lundy-Ekman L. Regio medular. In: Lundy-Ekman L. Neurocincia fundamentos para a Reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.180-99. 25. Schmitz TJ. Leso Traumtica da Medula Espinhal. In: OSulivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia, avaliao e tratamento. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993. p.621-70. 26. Ellaway PH. Neuroanatomia e neurofisiologia aplicadas. In: Strokes M. Cash neurologia para fisioterapeutas. So Paulo: Premier; 2000. p.1-25. 27. OSulivan SB. Avaliao do Controle Motor. In: OSulivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia, avaliao e tratamento. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993. p.155-82.

observou-se que o tratamento de hidroterapia foi eficiente ao diminuir o consumo de oxignio, durante a marcha de indivduos com espasticidade no evolutiva (hemiplegia, lesados medulares e esclerose mltipla), aps duas semanas de hidroterapia. Isto , houve uma melhora do padro de marcha nestes indivduos, principalmente, quando esta era realizada com uma velocidade de progresso lenta [18]. H, certamente, uma grande escassez de estudos cientficos sobre os efeitos do tratamento de hidroterapia, em pacientes com espasticidade, mas estes poucos sugerem que as propriedades fsicas da gua, como a fora do empuxo, ausncia da ao da gravidade, a temperatura e os movimentos ativos e passivos realizados nela, podem ser eficientes para a reduo da espasticidade em pacientes com leso raquimedular.

Concluso
A partir das anlises estatsticas dos resultados encontrados, h indcios de que a hidroterapia pode ser benfica para pacientes portadores de leso medular, acima do dcimo segundo segmento torcico, uma vez que este recurso pode alterar o tnus muscular desses pacientes. H, ainda, a necessidade de realizar um ensaio clnico com uma amostragem maior e mais homognea, para quantificar os efeitos da hidroterapia em membros inferiores acometidos por espasticidade no progressiva.

Referncias
1. Coutinho DF, Schincariol FLA. Grupo de orientao da leso medular anlise da importncia para o paciente com leso medular. So Paulo: AACD; 1999. 2. Falavigna A. Traumatismo raquimedular: rotinas de atendimento e manejo. Rev Cient AMECS 1997;6:42-54. 3. Lianza S, Casalis JM, Greve D, Eichberg R. Leso medular. In: Lianza S. Medicina de reabilitao. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 299-323. 4. Oliveira RS, Machado HR, Lopes LS. Traumatismos raquimedulares na infncia e na adolescncia: diagnstico, preveno e tratamento. Diagn Tratamento 1998;3:40-3. 5. Silveira PR. Traumatismos raquimedulares. J Bras Med 1994;1:45-62. 6. Sposito MMM, Filho JL, Braga FM, Novo NF. Paraplegia por leso medular: estudo epidemiolgico em pacientes para reabilitao. Rev Paul Med 1986;104:196-202. 7. Botelho LAA, Granero LHCM. Espasticidade. In: Chamilian TR. Medicina fsica e reabilitao EPM So Paulo: EPM; 1999. p.77-89.

124

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Artigo original Utilizao do laser de baixa potncia nas clnicas de fisioterapia de Piracicaba, SP
Use of the low power laser in physical therapy clinics, in Piracicaba, State of So Paulo
Luciana Cezimbra Weis*, Adriana Arieta**, Juliana Souza**, Rinaldo R.de J.Guirro*** *Mestranda do Programa de Ps-graduao em Fisioterapia UNIMEP-SP, **Fisioterapeutas graduadas pela UNIMEP-SP, ***Professor do Programa de Ps-graduao em Fisioterapia UNIMEP- SP

Resumo
O objetivo deste trabalho foi investigar as condies de uso dos equipamentos lasers de baixa potncia, bem como correlacionar o conhecimento do fisioterapeuta em relao a sua utilizao na prtica clnica. Um questionrio, com questes abertas e de mltipla escolha, foi aplicado a 41 fisioterapeutas que dispunham deste equipamento em clnicas de fisioterapia da cidade de Piracicaba, SP. Os resultados indicaram que a maioria dos profissionais (73,1%) graduada h mais de 5 anos, 75,6% atuam no mercado de trabalho desde o primeiro ano de formao, 51,2% possuem algum tipo de especializao e 7,3% tm mestrado. Num total de 34 equipamentos, 6% so AsGaInP, 23,5% so HeNe e 70,5% so AsGa. Cerca de 60% dos profissionais utilizam equipamentos adquiridos h mais de 5 anos, tendo uso mdio de 15 aplicaes semanais, com densidade de energia preferencialmente de 3 J/cm. Quanto aferio/calibrao dos equipamentos lasers, 46,3% dos profissionais afirmam j ter aferido, 19,5% nunca aferiram e 34% no responderam. Com este estudo concluiuse que os equipamentos so ultrapassados, com pouca manuteno e, em sua maioria, so AsGa.
Palavras-chave: laser de baixa potncia, calibrao, equipamentos.

Abstract
The aim of this work was to investigate the conditions for the use of low level laser equipments and to correlate the knowledge of the physical therapy in relation to the lasers practical use in clinics. A questionnaire with open and multiple-choice questions was used with 41 physical therapists who have laser equipment available in their clinics, in the city of Piracicaba, Sao Paulo. The results showed that the majority of these professionals (73.1%) graduated 5 or more years ago, 75.6% have been in the workplace since their first year following qualification, 51.2% have some kind of post-graduation qualification, and 7.3% have a masters degree. From a total of 34 laser equipments surveyed, 6% are AsGaInP, 23,5% are HeNe and 70,5% are AsGa. Around 60% of the professionals use equipment bought more than 5 year ago, with an average usage of 15 sessions per week, and with a preferred density of power of 3 J/cm2. As to the calibration of the laser equipments, 46,3% of the professionals state that they have calibrated them, 19.5% have never done this and 34% didnt respond to the question. The conclusion from this study is that the laser equipment used is old and has little maintenance, predominantly of the AsGa.
Key-words: low power laser, calibration, equipments.

Introduo
O laser de baixa potncia um dos recursos fsicos utilizados nas clnicas de fisioterapia para o tratamento da dor, inflamao, cicatrizao e leses msculo-esquelticas. A forma de emisso da radiao luminosa, proporcionada pelo laser, apresenta algumas caractersticas especiais que a diferenciam da radiao eletromagntica natural

como, por exemplo, a monocromaticidade, a coerncia e a polarizao [1]. As propriedades do laser esto diretamente relacionadas com seu comprimento de onda. Outros parmetros, no entanto, como potncia mdia, potncia de pico, rea irradiada e regime de pulso (contnuo ou pulsado), tambm so importantes para descrev-lo [2]. Outros autores incluem ainda, como parmetros, a den-

Artigo recebido em 08 de julho de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Luciana C. Weis, Rua Duque de Caxias, 1451/302 Santa Maria RS, Tel: (55) 222-9111, E-mails: lcweis@unimep.br e luciana.weis@bol.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

125

sidade de potncia e a densidade de energia ou dose [3], que definida como a energia total transmitida por unidade de rea [4], sendo expressa em J/cm nos lasers de baixa potncia. Dentre os equipamentos disponveis, os mais utilizados so os de Hlio-Nenio (HeNe) e Arseneto de Glio (AsGa), embora tambm existam no mercado nacional alguns outros, lanados mais recentemente, como os de Alumnio-Glio-ndio-Fsforo (AlGaInP) e Arseneto-Glio-Alumnio (AsGaAl) [5]. Atualmente encontram-se equipamentos analgicos ou digitais que viabilizam diferentes informaes quanto preciso na emisso de seus parmetros. A ao do laser sobre os tecidos depende, em grande parte, de sua potncia mdia, do tempo de emisso nas diferentes densidades de energia e da rea do diodo. Assim, se estes parmetros no forem devidamente aferidos e/ou calibrados, podero apresentar erros que iro promover a ineficincia do tratamento aplicado, comprometendo, conseqentemente, a confiabilidade da terapia. Ainda nesse contexto, salienta-se a importncia da aferio dos equipamentos, cujas recomendaes esto expressas na Portaria n1, de maro de 1996, da Secretaria de Vigilncia Sanitria [6] e na NBR IEC 601-1 de 1994 [7], que preconizam a necessidade de aferio peridica e anual dos equipamentos eletromdicos. Aps a publicao de normas internacionais como a IEC 825-1 de 1993 [8], que determina algumas peculiaridades relacionadas ao laser teraputico, e de normas brasileiras como a NBR IEC 601-2-22 de 1997 [9], que regulamentam algumas particularidades na segurana desses equipamentos, os fabricantes tm buscado o cumprimento dessas normatizaes. O laser de baixa potncia, a partir do final da dcada de 60, incio dos anos 70, tornou-se um meio fsico importante no tratamento teraputico, bem como no desenvolvimento de pesquisas e experimentos, que buscam obter maiores conhecimentos a respeito de seus efeitos fisiolgicos e parmetros ideais de aplicao, visando o uso mais efetivo dessa terapia. O profissional integrado prtica clnica, necessita, por isso, estar permanentemente atualizado para acompanhar os progressos relacionados a laserterapia [3]. Porm, em relao aos meios que os fisioterapeutas buscam para sua atualizao profissional, evidencia-se uma certa tendncia cultural brasileira, vinculada, principalmente, procura de literatura, em lngua portuguesa (livros, manuais, etc). No entanto, a leitura e a interpretao de artigos cientficos deveriam fazer parte da rotina no s dos cursos de graduao, como tambm da prtica clnica de todos os profissionais que atuam no mercado de trabalho [10], tendo em vista que tais publicaes podem proporcionar maior comprovao

com a realidade e as especificidades relacionadas terapia laser. Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi investigar as condies de uso dos equipamentos de laser de baixa potncia, bem como correlacionar o conhecimento do fisioterapeuta sua utilizao na prtica clnica.

Material e mtodos
Para o desenvolvimento deste estudo buscou-se, inicialmente, localizar e caracterizar a populao de fisioterapeutas que atuava no mercado de trabalho na cidade de Piracicaba, SP. Foram identificados 65 profissionais que utilizavam o equipamento laser em suas prticas teraputicas. Elaborou-se um questionrio contendo questes abertas e de mltipla escolha a respeito do profissional, do equipamento, bem como da prtica clnica. Foram solicitadas algumas informaes como tempo de formao e atuao profissional, nvel de qualificao do mesmo, aspectos de manuteno (aferio/calibrao), caracterizao (marca, modelo e comprimento de onda) e utilizao do equipamento (nmero de pacientes atendidos por semana, densidade de energia mais empregada e utilizao de culos de proteo). Antes da aplicao do questionrio, fez-se um pr-teste, sendo enviado cinco questionrios a alguns fisioterapeutas e, a partir das respostas contidas nos mesmos, verificou-se a necessidade de reformular algumas questes para facilitar a compreenso dos profissionais que seriam entrevistados. Foram entregues, pessoalmente, 65 questionrios definitivos aos fisioterapeutas, dos quais apenas 41 retornaram. Buscando ampliar o nmero de entrevistados, enviouse, atravs de e-mail, 130 questionrios a fisioterapeutas de diferentes localidades do pas, no se obtendo, no entanto, nenhum retorno. A anlise dos dados, a partir da tabulao dos mesmos, ser apresentada sob a forma de estatstica descritiva, contendo informaes sobre os procedimentos empregados na prtica clnica do profissional de fisioterapia.

Resultados
Atravs da anlise dos resultados, observou-se, atravs da Figura 1, que a maioria dos fisioterapeutas entrevistados formada h mais de 5 anos (73,1%) e 31 (75,6%) deles atuam no mercado de trabalho desde o primeiro ano de sua formao profissional. Do total de fisioterapeutas entrevistados, 21 (51,2%) possuem algum tipo de especializao e 3 (7,3%) tm qualificao de mestrado.

126 Figura 1 Tempo de formao (anos) dos fisioterapeutas entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P. n = 41.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Figura 3 Tempo de aquisio (meses) dos equipamentos de laser teraputico, n = 40.

Quando questionados sobre sua atualizao em relao s pesquisas mais recentes, relacionadas teraputica laser, 26 (63,4%) responderam que procuram se atualizar da forma mais abrangente possvel (atravs de pesquisas, livros, revistas e cursos de atualizao), 11 (26,8%), que no buscam qualquer tipo de atualizao e 4 (9,8%) no responderam. Pela anlise da Figura 2, evidencia-se que entre os 34 equipamentos, cujo modelo foi informado pelos fisioterapeutas, 2 (6%) so Arseneto-Glio-ndio-Fsforo (AsGaInP), 8 (23,5%) so Hlio-Nenio (HeNe) e 24 (70,5%) so Arseneto de Glio (AsGa).
Figura 2 Emissores de laser mais utilizados pelos fisioterapeutas entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P. n = 34.

Pode-se constatar, atravs dos resultados, que mais de 50% dos 41 profissionais entrevistados utilizam a terapia laser numa mdia de 15 aplicaes semanais. Quando questionados sobre o tempo reservado para a utilizao de laser durante uma sesso de tratamento teraputico, 30 fisioterapeutas (73,2%) estabeleceram tempos que variam de 1 a 10 minutos por aplicao, dependendo da patologia a ser tratada, tendo como principais locais de aplicao os tendes, os msculos e os ligamentos (Figura 4). Sobre as patologias mais freqentes em que o laser utilizado como recurso teraputico, apenas 33 fisioterapeutas responderam a questo. De acordo com 29 destes (88%), o laser mais empregado em leses de esforo repetitivo como tendinites, epicondilites e bursites, bem como em algias musculares e articulares.
Figura 4 Locais de aplicao do equipamento laser entre os profissionais entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P. n = 41.

HeNe (Hlio-nenio); AsGaInP (Arseneto de glio, ndio e fsforo); AsGa (Arseneto de glio); AsGaAl (Arseneto de glio e alumnio). Quanto ao tempo de aquisio dos equipamentos, dos 40 fisioterapeutas que responderam a questo, 60% adquiriram seus equipamentos entre 5 e 10 anos (Figura 3). Justificam sua aquisio, principalmente, como mais um recurso teraputico a ser utilizado, em razo de suas respostas antiinflamatria, circulatria, analgsica e regenerativa.

Em relao s densidades de energia mais utilizadas durante as terapias a laser, apesar de 2 (4,8%) profissionais afirmarem no saber responder, a maioria dos fisioterapeutas entrevistados (73,2%) estabeleceu o valor de 3 J/cm como o preferencial, seguido de 4 J/cm. Ainda nesse contexto,

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

127

quanto ao manuseio do equipamento, apesar da grande maioria, 29 (70,7%), se considerar apta a manuse-lo, este dado se mostrou contraditrio, quando 24 (58,5%) dos entrevistados afirmaram no possurem conhecimentos suficientes para determinarem a dosagem correta, ficando os mesmos restritos prtica clnica e/ou ao manual do equipamento. Em relao aferio/calibrao, dos 41 profissionais entrevistados, apenas 22 sabiam diferenciar aferio de calibrao e, destes, 13 (59,1%) as definiram corretamente, 4 (18,2%) responderam de forma incorreta e 5 (22,7%) no responderam. Quanto realizao de aferio/calibrao dos equipamentos, 19, ou seja, 46,3% do total de fisioterapeutas questionados afirmaram que o laser j foi aferido/calibrado, 8 (19,5%) registraram nunca terem aferido e 14 (34,2%) no responderam. No entanto, esses dados apresentam-se contraditrios, pois quando questionados sobre a ltima aferio, 11 (26,7%) afirmaram terem aferido o equipamento h, pelo menos, 2 anos, 3 (7,3%) h mais de 4 anos, o que gera um percentual de 34% de profissionais que aferiram seus equipamentos e 27 (66%) no responderam questo (Figura 5).
Figura 5 Tempo de aferio/calibrao dos equipamentos lasers entre os profissionais entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P., n = 41. NR = no responderam.

Quanto ao fato de utilizar culos de proteo, como procedimento de segurana ao uso do equipamento, ficou evidenciado que apenas 7 (17%) dos entrevistados relataram a utilizao de culos para o fisioterapeuta e para o paciente e 3 (7,3%), somente para o fisioterapeuta.

Discusso
O fato de 31 fisioterapeutas (75,6%) atuarem no mercado de trabalho desde o primeiro ano de sua formao justifica a importncia que a fisioterapia adquiriu ao longo do tempo. Embora os percentuais de profissionais que realizam cursos (51,2% de especializao e 7,3% de mestrado) e

daqueles que procuram se atualizar da melhor maneira possvel (63,4%) no possam ser considerados elevados, verifica-se que h uma certa preocupao dos mesmos na busca de maiores conhecimentos, que possam servir de suporte modernizao e eficincia de sua prtica clnica. Isto vem ao encontro da Resoluo COFFITO 10, Captulo 1, Artigo 5 do Cdigo de tica do Profissional Fisioterapeuta que estabelece ser de responsabilidade do fisioterapeuta a atualizao e aperfeioamento de seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais em benefcio do cliente e do desenvolvimento de sua profisso [11]. A atualizao fundamental para o profissional que busca prestar um servio de qualidade no mercado de trabalho. Para isso, o mesmo deve se interar no apenas das informaes tericas e avaliaes clnicas, mas tambm das comprovaes cientficas que possam contribuir para estabelecer uma base mais consistente sua atividade prtica. Neste sentido, Sampaio et al. [10] enfatizam que a fisioterapia adota um modelo de ensino voltado para a transmisso de informao relacionada a tcnicas de tratamento. Com o tecnicismo a informao cientfica no devidamente valorizada e, dessa forma, evidncias cientficas no so aplicadas na prtica. Isso precisa ser corrigido, pois o fisioterapeuta, enquanto profissional da sade, tem que se manter dentro de uma educao continuada, aprendendo, no entanto, a apreciar de forma crtica as pesquisas cientficas que l, na inteno de avaliar a validade e a aplicabilidade das mesmas na sua teraputica diria. Precisa conhecer os reais efeitos dos equipamentos que utiliza, relacionando sua realidade prtica com os ensinamentos provindos de sua formao profissional, aprendendo a questionar, aos fabricantes, sobre a potncia mdia ou a de pico, se h correo da potncia emitida nos equipamentos de fibra ptica ou, ainda, qual a vida til de uma caneta emissora de laser [5]. Os lasers utilizados pelos fisioterapeutas entrevistados so, em sua maioria, equipamentos analgicos, cujos recursos so bastante restritos quando comparados aos atuais, que so microprocessados. Apresentam, portanto, uma tecnologia ultrapassada. Equipamentos mais atualizados, como AsGaInP e AsGaAl, so pouco utilizados, embora apresentem vantagens fundamentadas no fato de se apresentarem na forma de diodo e de emitirem potncia mdia superior (30mW) do HeNe (2mW) ou mesmo do AsGa, que so os mais usados [5]. Cabe, tambm, ressaltar que a maioria dos equipamentos foi adquirida h mais de 5 anos, o que denota um tempo, relativamente longo, de aquisio, tendo em vista que o laser, embora seja considerado uma descoberta tecnolgica nova, passou por enormes avanos e aperfeioamentos em curto espao de tempo. O tempo de aquisio e a falta de aferio/calibrao peridica dos mesmos, referenciada atravs dos questionamentos sobre a ltima aferio, quando

128

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

apenas 11 (26,7%) dos profissionais entrevistados responderam terem aferido seus equipamentos h pelo menos 2 anos, e 3 (7,3%), h mais de 4 anos, so fatores que contribuem para a sua ineficincia, gerando terapias menos efetivas, resultantes do prprio desgaste do equipamento em uso e da ausncia de procedimentos metrolgicos de rotina por parte do profissional [12]. A importncia da aferio/calibrao, embora ainda no tenha sido descrita para o equipamento de laser, j foi demonstrada em outros equipamentos teraputicos como ondas curtas [13] e ultra-som [14,12], quando foi constatada a presena de vrios equipamentos com parmetros fora das especificaes exigidas pelas normas vigentes. Sabe-se que h uma ampla variao nas recomendaes da energia ideal para diferentes situaes. A densidade de energia mais utilizada pela maioria dos fisioterapeutas entrevistados foi de 3 J/cm, a qual est includa entre os valores estabelecidos por Baxter que so de 1 a 12 J/cm [15]. Laakso et al. [16] salientam que se tem sugerido que a dose total de tratamento no deva exceder 8 a 9 J/cm sob aplicaes realizadas de forma pontual na rea de irradiao. Entretanto, Prentice [17] observa que a dose ou densidade de energia deve ser calculada precisamente para padronizar tratamentos e estabelecer diretrizes de tratamento para leses especficas. O que se observa na prtica clnica, no entanto, um percentual, relativamente elevado, de profissionais que, por no possurem conhecimentos suficientes para determinar a dosagem correta, ficam restritos aos manuais dos equipamentos, considerando os padres estabelecidos nos mesmos como corretos e definitivos. Isto preocupa, tendo em vista que os manuais nem sempre cumprem as especificaes estabelecidas atravs de normas como a IEC 60825-1 de 1998 e a IEC 60825-1 de 2001, principalmente no que se relaciona a parmetros como tempo de emisso, potncia real de sada e limite de emisso acessvel. Apesar de patologias como as tendinites, epicondilites e bursites terem sido citadas, por 88% dos fisioterapeutas entrevistados, como as principais enfermidades tratadas com esta radiao, preciso que o profissional esteja atento quanto s inovaes relacionadas teraputica laser, que, por ser relativamente recente, ainda est em fase de convalidao de seus efeitos, na qual busca ratificar os mecanismos de ao e fixar os parmetros ideais de aplicao, que se faz necessrio para uma melhor definio das patologias que, realmente, possam ser beneficiadas atravs da laserterapia [18]. Em funo de suas potncias, geralmente inferiores a 500mW [19] e dos perigos que podem proporcionar, o laser teraputico classificado como IIIB, de acordo com a norma IEC 825-1 de 1993. Dentro desta classificao, o feixe no tem efeito trmico aprecivel e no produz leses cutneas em uma aplicao normal [17].

Entretanto, a radiao incidente no globo ocular, diretamente ou por reflexo, pode causar danos retina, dependendo da energia absorvida e da durao da exposio, ocasionando uma perda de viso permanente ou temporria [5]. Isto explica a obrigatoriedade do uso de culos protetores, especficos para cada tipo de emisso, tanto pelo paciente como pelo terapeuta. Frente a todas estas consideraes, cabe salientar ainda que o percentual de profissionais entrevistados que utilizam culos de proteo como medida preventiva muito baixo, o que demonstra um descuido por parte de certos profissionais, pois os lasers de baixa potncia, de acordo com a Secretaria de Vigilncia Sanitria, Portaria n 1, de maro de 1996 [6], encontram-se na classe de equipamentos de mdio risco para seres humanos. Portanto, os culos devem ser usados corretamente e em timas condies, evitando-se, com isso, provocar danos, no apenas ao terapeuta, mas tambm ao paciente que est sob seus cuidados.

Concluses
Com base no estudo realizado conclui-se que: a maioria dos equipamentos de laser atualmente em uso nas clnicas de fisioterapia da cidade de Piracicaba, S.P. est desatualizada e necessita de manuteno; a aferio/calibrao do equipamento de laser teraputico no so medidas adotadas como rotina pelos profissionais; os fisioterapeutas necessitam de maior domnio dos parmetros fsicos relacionados ao laser; as aplicaes teraputicas com laser ficam restritas, principalmente, a patologias como tendinites, epicondilites, bursites e algias de origem msculo-esquelticas em geral. h necessidade de uma atualizao constante do profissional fisioterapeuta no que se relaciona a teraputica laser, buscando ampliar seus conhecimentos, principalmente, quanto aos verdadeiros efeitos, parmetros ideais de aplicao e enfermidades onde o laser demonstre ser um tratamento eficaz. os profissionais necessitam conhecer melhor os equipamentos que utilizam em suas atividades na prtica clnica.

Referncias
1. Laakso L, Richardson C, Cramond T. Factors affecting low level laser therapy. Aust J Physiother 1993;2(39):95-9. 2. Tunr J, Hode L. Low level laser therapy. Clinical practice and scientific background. Spjutvagen: Prima Books; 1999. p.393. 3. Nussbaum EL, Zuylen JV, Baxter GD. Especification of treatment dosage in laser therapy:unrealiable equipment

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


and radiant power determination as confounding factors. Physiotherapy Can 1999;157-67. Fischer JC. A short glossary of laser terminology for physicians and surgeons. J Clin Laser Med Surg 1991;345-8. Guirro EC, Guirro RRJ. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3a ed. Barueri: Manole; 2002. p.209-22. Dirio Oficial da Unio - Secretaria de Vigilncia Sanitria Portaria conjunta n1, 8 de maro de 1996, ofcio n73/96, 12 de maro de 1996. Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT. NBR IEC 601-1: Equipamento eletromdico. Parte 1: prescries gerais para segurana. Rio de Janeiro; 1994. Norme Internationale - IEC 825-1, International Eletrotecnical Commission. Geneva. 1993, p.208. Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT. NBR IEC 601-2-22: Equipamento eletromdico. Parte 2: prescries particulares para segurana de equipamento teraputico e de diagnstico a laser. Rio de Janeiro; 1997. Sampaio RF, Mancini MC, Fonseca ST. Produo cientfica e atuao profissional: aspectos que limitam essa integrao na Fisioterapia e na Terapia Ocupacional. Rev Bras Fisioter 2002;6(3):113-8. Ministrio da Educao. Conselho Federal de Educao. Resoluo n 10 do Conselho Federal de Fisioterapia e terapia

129
Ocupacional COFFITO - Cdigo de tica Profissional. Braslia, DF: Dirio Oficial, 1978. Guirro RRJ, Santos SCB. Evaluation of the acoustic intensity of new ultrasound therapy equipment. Ultrasonics 2002;(39):553-7. Cancelieri AS, Carbonari EC, Nardin F, Guirro RRJ. Aferio dos equipamentos de ondas curtas teraputicos. Anais do 8 Congresso de Iniciao Cientfica da Unimep, 2000, CO.05:378. Artho PA,Thyne JG, Warring BP, Willis CD, Brisme JM, Latman NS. A calibration study of therapeutic ultrasound units. Phys Ther 2002;3(82):257-63. Baxter GD. Therapeutic laser. [S.l.]: Churchill Livingstone; 1997. Laakso L, Richardson C, Cramond T. Quality of light is laser necessary for effective photobiostimulation? Aust J Physiother 1993;39:87-92. Prentice WE.Modalidades teraputicas para fisioterapeutas. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 427p. Ortiz MCS, Carrinho PM, Santos AAS, Gonalves RC, Parizotto NA. Laser de baixa intensidade: princpios e generalidades - Parte 1. Fisioter Bras 2001;4(2). Kitchen S. Eletroterapia: prtica baseada em evidncias. 11 ed. So Paulo: Manole; 2003. p.171-90.

4. 5.

12.

13.

6.

7.

14.

8. 9.

15. 16.

17. 18.

10.

11.

19.

130

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Artigo original Efeitos do ultra-som teraputico pulsado associado indometacina no edema de ratos artrticos
Effects of pulsed therapeutic ultrasound associated with indometacin on the edema in arthritic rats
Joo Luiz Quagliotti Durigan*, Irinia Paulina Baretta, M.Sc.**, Carlos Nannini Costa, M.Sc.***, Heraldo Echeverria Borges, D.Sc.**** *Fisioterapeuta, Universidade Metodista de Piracicaba. Piracicaba SP, **Farmacutica Diretora do Instituto de Cincias Biolgicas, Mdicas e da Sade da Unipar Universidade Paranaense. Umuarama PR, ***Fisioterapeuta Coordenador do curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense Campus Umuarama, Umuarama PR, ****Farmacutico Professor da Universidade Paranaense. Paranava PR

Resumo
O objetivo do estudo foi observar o efeito do ultra-som teraputico no desenvolvimento do edema de pata de ratos artrticos, associado ao tratamento farmacolgico por 21 dias. Ratos Holtzman machos adultos receberam injeo intradrmica na pata esquerda, contendo Micobacterium tuberculosis inativado para a induo da artrite. Os animais artrticos foram submetidos a quatro diferentes tratamentos, um dia aps a induo: grupo controle recebeu salina; os demais grupos receberam tratamento dirio com ultra-som (freqncia de 1 MHz, recorte de 20%, intensidade mdia de 0,4 W/cm2), indometacina (1,5 mg/kg peso corporal) e ultrasom associado indometacina. Os animais foram avaliados atravs da mensurao diria do volume da pata inoculada, a partir do deslocamento de volume em um sistema de volumetria. Os dados foram analisados por meio de ANOVA e pelo teste de Tukey (p<0,05). A administrao da indometacina restringiu significativamente o edema de pata (-74,29%), j o ultra-som intensificou-o significativamente (46,95%) e a associao dos tratamentos reduziu o edema significativamente (-57,16%), se comparados com o grupo controle. Os resultados sugerem que as propriedades antiinflamatrias da indometacina so capazes de reduzir o edema e que a intensidade do ultra-som utilizada foi lesiva aos tecidos, promovendo aumento do edema.
Palavras-chave: ultra-som teraputico, artrite reumatide, edema.

Abstract
The aim of this study was to observe the effects of the therapeutic ultrasound in the development of the edema in arthritic rats paw associated with the pharmacological treatment for twentyone days. Adult male Holtzman rats received intradermic shot in the left paw containing inactivated Mycobacterium tuberculosis for the arthritis induction. The arthritic animals were submitted to four different treatments one day after the induction: the control group received saline; the other groups received a daily treatment with ultrasound (frequency of 1 Mhz, pulsed 20%, intensity 0,4 W/cm2), indomethacin (1,5 mg/kg corporal weight) or ultrasound associated with indomethacin. The animals were assessed through the daily mensuration of the volume of the inoculated paw through the volume displacement system. The data were analized by ANOVA and the Tukey test (p<0,05). The administration of the indomethacin curbed significantly the edema of the paw (74,29%), and the ultrasound intensified significantly (46,95%) and the association of the treatment reduced significantly (57,16%) if they are compared to the control group. The results suggest that the antiinflammatory properties of the indomethacin are able to reduce the edema and the intensity of the performed ultrasound was harmful to the tissues, promoting the increase of the edema.
Key-words: therapeutic ultrasound, arthritis rheumatoid, edema.

Artigo recebido em 18 de novembro de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para corresepondncia: Joo Luiz Quagliotti Durigan, Rua Alferes Jos Caetano, 1128/162 Centro 13400-123 Piracicaba SP, Tel: (19) 9619-5811, E-mail: jldurigan@unimep.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

131

Introduo
A artrite reumatide (AR) uma doena inflamatria, caracterizada por poliartrite crnica, simtrica, erosiva e geralmente progressiva, podendo comprometer outros rgos e tecidos. No entanto, apresenta etiologia desconhecida, com a participao de fatores genticos e ambientais, levando alterao da resposta imunolgica, responsvel pela perpetuao dos fenmenos inflamatrios e articulares [1]. Atualmente, a abordagem teraputica da AR realizada por meio de medicamentos e fisioterapia, com objetivo de reduzir os sintomas da doena tais como: dor, edema, rigidez e hipotrofia muscular [2]. H muito se sabe que a administrao intradrmica de adjuvante completo de Freund (ACF), na regio da pata ou cauda em ratos de linhagem Holtzman, induz a uma sndrome conhecida como artrite induzida por adjuvante (AIA). Esta sndrome caracterizada por poliartrite crnica deformante e por alteraes sistmicas, com perda de peso corporal e leses dermatolgicas, oculares e uretrais [3,4,5]. Pela semelhana com a doena humana, este modelo utilizado para avaliao dos procedimentos teraputicos utilizados na AR humana. O ultra-som teraputico amplamente utilizado na prtica da fisioterapia, tendo como objetivo diminuir os sintomas e as manifestaes inflamatrias em diversos processos patolgicos, como: bursites, tendinites, artrite reumatide, osteoartrite, lceras varicosas, dentre outros [6,7]. Desde sua introduo como recurso teraputico, h mais de 50 anos, as aes biolgicas do ultra-som tm sido investigadas. Os efeitos clnicos do ultra-som teraputico se devem aos mecanismos trmicos e atrmicos. Os efeitos considerados trmicos esto representados pelo aumento da elasticidade de estruturas colagenosas, diminuio da rigidez articular, diminuio da dor e do espasmo muscular e aumento do fluxo sanguneo [8,9]. Os efeitos tidos como no-trmicos so o aumento da permeabilidade celular [10], aumento da sntese protica [11], aumento da mobilizao do clcio [12], aumento da atividade fibroblstica, degranulao de macrfagos [13], visando a reparao tecidual. Apesar do ultra-som teraputico ser utilizado na prtica clnica, a sua efetividade no processo inflamatrio crnico e em outras patologias , ainda, controversa. Em 1990, Falconer et al. [14] observaram que o ultra-som produz resultados positivos na melhora da dor e amplitude de movimento das disfunes inflamatrias agudas e da osteoartrite, mas no encontraram melhora da dor e amplitude de movimento das disfunes inflamatrias crnicas. No entanto, o ultra-som no foi capaz de aumentar a amplitude de movimento e reduzir o quadro

lgico em pacientes portadores de osteoartrite de joelho [15]. Ademais, Goddard et al. [16] demonstram que o ultra-som teraputico no possui efeitos antiinflamatrios no seu modelo experimental. Embora o ultra-som teraputico seja amplamente estudado, h controvrsias, uma vez que as pesquisas so realizadas com metodologias ditas inadequadas e a maioria dos resultados encontrados no so atribudos aos efeitos do ultra-som. Gam e Johannsen [17], em reviso bibliogrfica sobre os efeitos do ultra-som no tratamento das desordens msculo-esquelticas, mediante metaanlise, encontraram em apenas 9 trabalhos, evidncias de que o ultra-som foi o responsvel pelos achados e concluram que o tratamento ultra-snico est baseado em atitudes empricas. Robertson e Baker [18] examinaram 35 trabalhos publicados entre os anos de 1975 a 1999 e concluram que apenas 10 trabalhos possuam metodologia aceitvel. A fim de contribuir para o entendimento dos mecanismos do ultra-som teraputico na artrite reumatide experimental, o presente estudo objetivou verificar o efeito do ultra-som teraputico no desenvolvimento do edema de pata de ratos com AIA e a seu comportamento com o tratamento farmacolgico (indometacina).

Material e mtodos
Foram utilizados 20 ratos machos da linhagem Holtzman, com peso variando entre 180 e 220g. Os animais foram mantidos em gaiolas coletivas, com no mximo 5 animais cada, alimentados com rao e gua ad libitum e sob condies controladas (23 2C e ciclo fotoperodo de 12 h claro/escuro). Em todos os animais, dos 4 grupos, induziu-se artrite reumatide, por meio da administrao de 100 ml de uma emulso leo-gua contendo Micobacterium turbeculosis inativado na concentrao de 0,5% (ACF), inoculado intradermicamente na pata posterior esquerda. Aps este perodo, os animais foram divididos aleatoriamente em 4 grupos, conforme mostra a Tabela I.
Tabela I Distribuio dos grupos experimentais, n = 5.
Grupos experimentais Grupo Controle Grupo Indometacina Grupo Ultra-som Grupo Ultra-som + Indometacina Nmero de animais 5 5 5 5

Os animais artrticos foram submetidos a quatro diferentes tratamentos, aps um dia de induo da AR. O grupo controle foi submetido aplicao de 0,2 ml soluo salina (NaCl 0,9%) via oral e radiao simulada de ultra-

132

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

som da pata esquerda. Os demais grupos receberam tratamento dirio com ultra-som, indometacina e ultra-som associado indometacina. Os animais foram avaliados atravs da mensurao diria da massa corporal e do volume da pata inoculada com ACF, atravs da volumetria, por um perodo de 21 dias aps a inoculao. A indometacina foi administrada diariamente no mesmo perodo do dia por via oral, atravs de sonda orogstrica na dose de 1,5 mg/kg peso, sendo diluda em tampo Tris (pH 8,6), imediatamente antes do uso. Para os grupos que receberam ultra-som, foi utilizado o modelo SONACEL Dual da empresa BIOSET Indstria de Tecnologia Eletrnica Ltda. Os parmetros fsicos utilizados foram: freqncia de 1 MHz, rea de irradiao efetiva (ERA) de 4 cm2, regime pulsado com ciclo de trabalho de 20%, intensidade mdia de 0,4 W/cm2, durante trs minutos com aplicao subaqutica (gua destilada) na pata posterior esquerda, diariamente (mesmo perodo do dia), aps um dia da induo da AR. A aplicao do ultra-som foi realizada aps a medida do edema. A intensidade da reao inflamatria nas patas de ratos com AIA foi determinada por meio da alterao do volume da pata. Para De-Lacerda [19], o volume de um objeto orgnico pode ser determinado segundo o deslocamento do nvel de gua que ele provoca ao ser colocado num recipiente contendo o lquido, seguindo o princpio de Arquimedes. Assim, o volume foi estimado pela imerso da pata at o nvel do malolo em um tubo de plstico com 3 centmetros de dimetro e 6 centmetros de comprimento e verificado a quantidade de lquido deslocado para outro tubo de plstico graduado em milmetros que foi acoplado ao sistema de medida. Desse modo, o volume de gua deslocado pela pata imergida para o outro tubo graduado em milmetros, possibilitou calcular o seu volume conforme descrito na literatura [19,20]. Os resultados foram expressos como porcentual do volume final da pata em relao ao inicial logo aps a inoculao do ACF. Os dados obtidos foram submetidos ao teste estatstico ANOVA, seguido pelo teste de Tukey, sendo considerados resultados estatisticamente significativos quando p < 0,05. Os resultados foram expressos como a mdia seguida do erro padro da mdia (e.p.m).

do 4 dia, progredindo at o final do tratamento, onde alcanou aumento de aproximadamente 120% (p < 0,05).
Figura 1 Mdia e.p.m. do peso corporal (%) dos grupos controle (quadrado), tratado com indometacina (crculo), tratado com ultrasom (tringulo) e tratado com ultra-som associado indometacina (losango). n:5,* p < 0,05 comparado ao grupo controle.

Nos animais que receberam administrao diria via oral de indometacina (1,5 mg/kg peso corporal), durante 21 dias aps a inoculao do ACF, foi observado reduo significativa de 74,29% do edema da pata posterior esquerda durante o perodo de tratamento (figura 2), em relao ao grupo controle. A aplicao do ultra-som isoladamente durante 21 dias, aps a induo da AR, intensificou significativamente o desenvolvimento do edema da pata posterior esquerda, quando comparado com o grupo controle, assim como a terapia com indometacina ou o tratamento combinado do ultra-som e indometacina (figura 2), obtendo um aumento de 46,95, 86,36 e 77,27% no volume da pata, respectivamente. J a aplicao do ultra-som associado administrao da indometacina (1,5 mg/kg peso corporal) reduziu (-57,16%), significativamente, o desenvolvimento do edema dos ratos artrticos tratados, se comparados ao grupo controle (figura 2).
Figura 2 Mdia e.p.m. do volume da pata (%) dos grupos controle (quadrado), tratado com indometacina (crculo), tratado com ultrasom (tringulo) e tratado com ultra-som associado indometacina (losango). n:5,* p < 0,05 comparado aos outros grupos.

Resultados
Em relao ao ganho de peso corporal (figura 1), apesar de no apresentar diferena significativa entre os diferentes grupos, ocorreu uma tendncia de reduo da mdia de aproximadamente 7,64%, durante o desenvolvimento da artrite. Com relao ao desenvolvimento do edema, observouse que no grupo controle o edema se intensificou a partir

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

133

Discusso
Os recursos teraputicos da fisioterapia e os antiinflamatrios no-esterides so freqentemente utilizados no tratamento dos sintomas e seqelas da AR. Neste sentido, a utilizao dos recursos fisioteraputicos, associados ao tratamento medicamentoso, podem permitir a reduo, tanto das doses, quanto do perodo de utilizao das drogas e, conseqentemente, minimizar os efeitos adversos observados em doenas crnicas [2,7]. Na dcada de 60, diversos autores sugeriram que a AR induzida por adjuvante pode promover reduo de peso corporal durante o desenvolvimento da patologia [3,4,5]. Neste nterim, os dados apresentados tiveram uma tendncia de reduo do peso corporal de 7,64% aps 21 dias de desenvolvimento da AR. Com relao ao desenvolvimento do edema no grupo de ratos tratados com indometacina e no grupo tratado com a associao da indometacina e ultra-som, ocorreu uma diminuio significativa do edema em relao ao grupo controle. O ultra-som no potencializou a ao da indometacina, j que no houve diferena significativa entre o desenvolvimento do edema de pata dos grupos ultra-som e o grupo ultra-som associado com a indometacina. Esses resultados sugerem que as propriedades antiinflamatrias da indometacina so capazes de inibir significativamente o edema de pata dos ratos artrticos, corroborando com o descrito na literatura [21,22,7]. Por outro lado, o grupo tratado somente com o ultrasom apresentou aumento significativo do edema em relao aos outros grupos. Talvez, o aumento do edema da pata ocorreu devido a no movimentao do transdutor durante a aplicao, pois, neste estudo, utilizou-se a aplicao do ultra-som na forma estacionria, pois a ERA do transdutor era maior do que a rea da pata irradiada. Quando se utiliza o ultra-som teraputico e no se movimenta o aplicador continuamente durante o tratamento, aumentam-se as chances da produo de campos de ondas estacionrias e da cavitao transiente [23]. A cavitao transiente ocorre quando h uma violenta imploso de bolhas, podendo promover danos teciduais decorrentes de altas temperaturas e presses geradas, induzindo a leso dos tecidos adjacentes e a produo de radicais livres [24]. Segundo Garavello [25], a irradiao com ultra-som estacionrio pode promover um aumento de temperatura nos tecidos irradiados revelando, em resultado por microscopia, necrose na epiderme, derme, tecido subcutneo e no msculo esqueltico com conseqente formao de ondas estacionrias. Haar et al. [26] demonstraram que o fluxo sanguneo pode apresentar estase celular, se o vaso estiver exposto a ondas estacionrias. Alm disso, clulas fixas como as endoteliais, que revestem o lado luminal dos vasos sanguneos e tambm os eritrcitos, podem ser lesadas

e, at mesmo, destrudas devido formao de ondas estacionrias. Apesar da intensidade de 0,4 Wcm2 selecionada, por ser a mais indicada nessa fase do processo inflamatrio [9,13], e por no provocar a estase celular sangunea [23], os resultados apresentados sugerem que a aplicao do ultrasom estacionrio pode ter levado formao de dois fenmenos: a cavitao transiente e a formao de ondas estacionrias com contribuio para o aumento do edema da pata dos grupos tratados com o ultra-som. Clinicamente, as intensidades baixas do ultra-som so as mais indicadas para evidenciar os efeitos teraputicos desejados, j que intensidades mais altas podem ser lesivas [30]. Um fato a ser considerado que, em experimentos realizados com baixa intensidade, o ultra-som mostrou no possuir efeitos antiinflamatrios. Pereira et al. [7] avaliaram a evoluo do edema de pata, em ratos tratados atravs do ultra-som teraputico contnuo com intensidade de 0,2 W/cm 2 apreciado ao tratamento farmacolgico (indometacina). Os autores observaram que o ultra-som no foi capaz de reduzir o edema das patas posteriores dos ratos artrticos, mas a associao do ultrasom com a indometacina foi capaz de inibir o edema. Esses resultados coincidem com os resultados apresentados por Goddard et al. [16], que submeteram recipientes contendo Mycobacterium tuberculosis ao ultrasom de baixa intensidade, com freqncia de 1,5 MHz e com antiinflamatrio no esteroidal fluerbiprofem, do 0 ao 4 dia. Os autores demonstraram que no houve diferena significativa na qualidade e na quantidade do infiltrado inflamatrio entre o grupo tratado com o ultrasom e o grupo controle, porm, houve diferena significativa entre o grupo tratado com fluerbiprofem e o controle. Esses estudos corroboram com os resultados apresentados, reforando o que a literatura relata, de que os efeitos do ultra-som teraputico em processos crnicos ainda permanecem obscuros. Neste sentido, fica evidente a necessidade de mais investigaes para determinar a intensidade teraputica e os parmetros fsicos mais adequados para utilizao do ultra-som teraputico em AR experimental. A literatura tambm conflitante, quando so estudados os efeitos do ultra-som teraputico em processos inflamatrios crnicos em humanos. Falconer et al. [15] pesquisaram o efeito do ultra-som na osteoartrite de joelho em 34 pacientes, sendo que os indivduos foram tratados com ultra-som contnuo, com intensidade mxima tolerada de at 2,5 W/cm2 e concluram que no foram encontradas diferenas significativas entre o grupo tratado com ultra-som e o grupo controle. Tambm foi analisado que o ultra-som foi efetivo na melhora da dor e amplitude de movimento das disfunes inflamatrias agudas, fato no observado nas disfunes inflamatrias crnicas [14].

134

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


6. Basford JR. Physical Agents. In: DeLisa JA, Gans BM, editors. Rehabilitation medicine: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p.483503. 7. Pereira LSM, Francisch JN, Silva FMP, Santos AMC, Tiradentes K, Carmo SC. Os efeitos do ultra-som na hiperalgesia e no edema de ratos artrticos. Rev Fisioter Univ So Paulo 1998;2:83-96. 8. Dyson M. Mechanisms involved in therapeutic ultrasound. Phisiotherapy 1982;79(3):116-20. 9. Dyson M. Non-thermal cellular effects of ultrasound. Br J Cancer 1987;45:9165-75. 10. Dyson M, Suckling J. Stimulation of tissue repair by ultrasound: a survey of the mechanism involved. Physiotherapy 1978;64(4):105-8. 11. Pospisilov J. Effect of ultrasound on collagen synthesis and deposition in experimental granuloma tissue. Possibilities of clinical use of ultrasound in healing disorders. Acta Chir Plast 1976;18:176-83. 12. Roche C, West J. A controlled trial investigating the effect of ultrasound on venous ulcers referred from general practioners. Physiotherapy 1984;70:475-7. 13. Young SR, Dyson M. The effect of therapeutic ultrasound on the healing of full-thickness excised skin lesion. Ultrasonics 1990;28:175-80. 14. Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Therapeutic ultrasound in the treatment of musculoskeletal conditions. Arthritis Care Res 1990;3(2):85-91. 15. Falconer, J. Effect of ultrasound on mobility in osteoarthritis of the knee. Arthritis Care Res 1992;5(1):2935. 16. Goddardd H, Revell PA, Cason J, Gallagher S, Currey HLF. Ultrasound has no anti-inflammatory effect. Ann Rheum Dis 1983;38:582-4. 17. Gam AN, Johannsen NF. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain 1995;63(1):85-91. 18. Robertson VJ, Baker KG. A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies. Physiotherapy 2001;81:133950. 19. De-Lacerda, CAM. Manual de quantificao morfolgica: morfometria, alometria, estereologia. 2a ed. Rio de Janeiro: Cebio; 1994.p.5-8. 20. Weibel ER. Stereological Methods. Practical methods for biological morphometry. London: Academic Press; 1979. 21. Furst DE, Paulus HE. Aspirin and other nonsteroidal antiinflamatory drugs. In: Maccarty DJ, ed. Arthritis and allied conditions. London: Lea & Febiger; 1993. v. 1. p.597-602. 22. Insel PA. Frmacos analgsicos-antipirticos e antiinflamatrios e drogas empregadas no tratramento da gota. In: Maccarty DJ, ed. Arthritis and allied conditions. Rio de Janeiro: Lea & Febiger; 1999. p.450-80. 23. Dyson M, Pond JB, Woodward J, Broadbent J. The production of blood cell stasis and endothelial cell damage in the blood vessels of chick embryos treated with ultrasound in a stationary wave field. Ultrasound and Medical Biology 1974;1:133-48. 24. Maxwell L. Therapeutic ultrasound: its effects on the cellular and molecular mechanism of inflammation and repair. Physiotherapy 1992;78:421-6.

Um fato a se destacar que diversos estudos mostram que o ultra-som teraputico no possui benefcios em humanos, com osteoartrite de joelho, mas a maioria dos estudos encontrados no possui metodologia confivel [27,28,29]. Existem poucas evidncias que o ultra-som teraputico seria mais eficaz do que placebo para aliviar dor ou tratar leses dos tecidos msculo-esquelticos ou outros [27,18]. Consideraes devem ser feitas quanto escolha da tcnica de acoplamento. Neste estudo, a tcnica sub-aqutica foi utilizada, entretanto, poderia ser utilizada a tcnica de contato direto do ultra-som com a rea insonada, utilizando gel tpico como acoplador, tendo em vista a diminuio da reflexo das ondas sonoras, direcionando as ondas mecnicas somente no local desejado, possibilitando, assim, maior efetividade do ultra-som [7]. A efetividade do ultra-som no processo inflamatrio crnico ainda controversa e existem poucos trabalhos experimentais que observaram o seu efeito em relao a esses processos. Apesar disso, o ultra-som muito utilizado na prtica clnica com resultados positivos. Portando, pesquisas alterando a dosimetria e os parmetros fsicos do ultra-som teraputico devem ser incentivados para estudos comparativos, j que, segundo Ferrari [30], o objetivo principal da utilizao das ondas ultra-snicas tem sido estabelecer limiares abaixo dos quais no ocorram efeitos lesivos.

Concluso
Os resultados sugerem que as propriedades antiinflamatrias da indometacina foram capazes de inibir o edema de pata dos ratos artrticos, e que a intensidade do ultra-som utilizada foi lesiva aos tecidos, promovendo aumento do edema.

Referncias
1. Kazis LE, Anderson JJ. Health status as a predictor mortality in rheumatoid arthritis: a five years of disease. J Reumatol 1990;17(5):609-13. 2. Laurindo IM, Pinheiro GR, Ximenes A, Bertolo M. Consenso brasileiro para diagnstico e tratamento da artrite reumatide. Rev Bras Reumatol 2002;42(6):355-61. 3. Gardner DL. Adjuvant arthritis. In: Pathology of the connective tissue diseases. London: Edward Arnold; 1965. p. 354-8. 4. Newbould BB. Chemotherapy of arthritis induced in rats by mycobacterial adjuvant. Br J Pharmacol 1963;21:127-36. 5. Pearson CM, Wood FD. Studies of arthritis and other lesions induced in rats by injection of mycobacterial adjuvant. VII Pathologic details of the arthritis and spondylitis. Am J Pathol 1963;42:73-95.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


25. Garavello I. Medida da variao de temperatura por termografia em tecidos sseos e muscular e em placa metlica implantada, aps irradiao ultra-snica teraputica. Estudo experimental em coelhos. [Dissertao de Mestrado]. Ribeiro Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto; 1992. 26. Haar GR, Daniels S. Evidence for ultrasonically induced cavitacion in vivo. Phys Med Biol 1981;26:1145. 27. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Well G, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:37-47.

135
28. Geoffrey R, Harris M, Jeffrey LS. Managing musculoskeletal complaints with rehabilitation therapy: summary of the Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on musculoskeletal rehabilitation interventions. J Fam Pract 2002;51(12):10426. 29. Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2001;3:31-4. 30. Ferrari AL. Estudos dos mecanismos de cavitao em meio biolgico. [Dissertao]. So Carlos (SP): Escola de Engenharia de So Carlos/Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto; 1987.

136

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Artigo original Estudo da tenso muscular masseterina, atravs da eletromiografia em professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC
Study of masseterine miofascial tension by electromyography in teachers of physical therapy of FAFISC
Marcus Vincius de Mello Pinto, D.Sc.*, Ricardo Assis de Oliveira Quintela Chagas**, Fbio Gomes Oliveira** *Fisioterapeuta, Professor Titular de Biofsica da Faculdade de Medicina, Fisioterapia e Qumica do Centro Universitrio de Caratinga MG, **Acadmicos do 10 perodo de Fisioterapia da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga FAFISC UNEC MG

Resumo
Pelo fato de a fala ser o instrumento de trabalho dos professores, dentre outros contextos pedaggicos e didticos, a atividade da docncia exige um nvel de ateno mais apurado. Isto se deve questo destes professores sofrerem estresse, que, por sua vez, dar origem tenso muscular e hiperatividade da ATM, o que pode gerar irritabilidade, distrbios do sono, resultando em um ciclo de retro-alimentao negativa que, por fim, resultar em uma queda do rendimento do professor. Esta pesquisa teve, como objetivo, colher dados da tenso miofacial masseterina, relacionada com a hiperatividade articular, atravs da atividade eletromiogrfica do msculo masseter, depois de um perodo de descanso (ou silncio). Foram avaliados 08 (oito) professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC, voluntrios, com faixa etria entre 26 a 50 anos, de ambos os sexos. Os dados da colheita eletromiogrfica em repouso informaram que 50% da populao amostral apresentaram diferena tensional no msculo masseter maior, esquerda, em relao ao masseter direito; em isometria, 50% da amostra apresentaram diferena tensional no masseter direito; e, em isotonia, 62,5% da populao apresentaram diferena tensional maior no masseter esquerdo, em relao ao masseter direito. Foi sugestiva a antropometria de face, onde 25% dos voluntrios apresentaram varincia significativa de 01 cm (um centmetro) de discrepncia do lado direito, em relao ao esquerdo. Ser possvel realizar no futuro um diagnstico e tratamento precoce, evitando, assim, uma fonte geradora de dor, transtorno da fala e do aparelho mastigatrio.
Palavras-chave: tenso muscular, masseter, eletromiografia.

Abstract
The fact of the speech be the teachers work instrument requires an improved attention level. The teachers stress is frequently occasionated by the muscle tension in the over-activity of the TMJ and it can generate anger, sleep disturb, becoming a negative retrofeeding cicle, resulting in a decrease of the teachers efficience. The aim of this study was to obtain information about masseterine miofascial tension relationated with the articular over activity, throughout the eletromiographic activity of the masseter muscle, after a rest or silence period. Eight volunteers teachers from FAFISC, with ages between 26-50, male and female were evaluated. Fifty percent of the amostral population presented tensional difference in the left masseter muscle in comparison with the right one; in isometry 50% of the sample presented tensional difference in the right masseter; and in isotony, 25% of the volunteers presented significative variation of 01 cm (one centimeter) of discrepancy in the right side compared with the left-one. Precocious diagnosis and treatmen twill be possible in the future, avoiding a pain producer source of the masticatory equipment and speech.
Key-words: muscular tension, masseter, eletromiography.

Artigo recebido em 22 de novembro de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Marcus Vincius de Mello Pinto, E-mail: orofacial@funec.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

137

Introduo
Atualmente, tem crescido o interesse de profissionais, de diversas reas de atuao, em conhecer a articulao temporo-mandibular (ATM), tambm conhecida como articulao crnio-mandibular (ACM), sendo a mais complexa do corpo humano, por suas estruturas anatmicas, por sua capacidade de movimentao, bem como por ser constituda por duas articulaes em um osso nico [1,2,3]. A articulao da mandbula com o osso temporal pertence ao tipo sinovial de articulao, ATM. uma combinao de gnglimo e juntura plana, formada pelo cndilo mandibular, que se articula na fossa mandibular do osso temporal. Entre os mesmos ossos est o disco articular, que permite os movimentos complexos da articulao, para que no se articulem diretamente. As articulaes sinoviais possuem, em geral, grande mobilidade e apresentam elementos constituintes: cpsulas, cavidade, superfcies articulares e ligamentos [4,5,6]. A terminologia Desordem Tmporo-Mandibular (DTM) adotada pela American Dental Association para referenciar essa desordem, quando h dor na regio prauricular, nos msculos mastigatrios ou na ATM, rudos nessa articulao durante o funcionamento da mandbula e limitaes ou desvios nos movimentos mandibulares de extenso [7,8]. O masseter corresponde a um dos msculos da mastigao. um msculo quadriltero, espesso, que se localiza na face lateral do ramo da mandbula e dividido, parcialmente, em pores superficial, mdia e profunda. O masseter suprido pelo nervo trigmeo, diviso mandibular. um poderoso levantador da mandbula, sendo considerado o msculo principal dessa funo. As fibras superficiais ajudam a tracionar a mandbula para frente, durante o movimento de protrao [5,6,9]. A maior caracterstica da dor miofacial inclui fraqueza muscular e dor pontual, denominada trigger points, dor local e referida. Entretanto, dor miofacial, particularmente na cabea e pescoo, tem numerosos achados e associaes comuns com desordens articulares e outras desordens dolorosas, que podem confundir o diagnstico [10]. Em Caratinga, a incidncia de dor por tenso muscular masseterina de 44,5%, sendo a comunidade feminina a mais acometida, de acordo com o Projeto denominado Dia D, executado no centro da cidade, nos dias 14 de outubro de 2002 e 28 de abril de 2003, pelos alunos da Instituio FUNEC, Fundao Educacional de Caratinga, na disciplina Preventiva, ministrada pelo professor Marcus Vincius de Mello Pinto. O sexo feminino apresenta lassido articular que no estabiliza a ATM. A tenso miofascial , freqentemente, vista como uma causa comum de dor persistente [2,10-13].

De acordo com a reviso da literatura, os estudos eletromiogrficos tm demonstrado que as desordens tmporo-mandibulares (DTMs) produzem incoordenao na atividade dos msculos mastigatrios [10,14]. O procedimento de eletromiografia (EMG) compara a atividade eltrica das fibras msculo-esquelticas, em repouso e durante a ativao voluntria do msculo. Como em qualquer procedimento clnico, uma variedade de condies ou de situaes pode limitar ou impedir o uso dos procedimentos de avaliao eletrofisiolgica. O examinador deve ter cuidado na aplicao, mediante outras condies, tais como edema externo, dermatite, paciente no-cooperativo, infarto do miocrdio recente, imunossupresso, marcapasso, hiper-sensibilidade estimulao (feridas abertas e queimados) [15]. Este estudo tem como objetivo, colher dados da tenso miofacial masseterina relacionada com a hiperatividade articular, atravs da atividade eletromiogrfica do msculo masseter, depois de um perodo de descanso (ou silncio). O tema foi escolhido, devido ao interesse acadmico em relatar os ndices da tenso masseterina e sua relao com a hiperatividade articular diria, sofrida pelos professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga FAFISC. Este estudo de interesse dos fisioterapeutas orofaciais e futuros fisioterapeutas orofaciais e odontlogos e, principalmente, do corpo docente da FAFISC, pois o estudo referido pouco desenvolvido no mbito da fisioterapia. Pelo fato de a fala ser o instrumento de trabalho dos professores, dentre outros contextos pedaggicos e didticos, e a atividade de docncia exigir um nvel de ateno mais apurado, h a gerao de um nvel maior de estresse, conseqentemente gerando hiperatividade da ATM e tenso muscular. O resultado final pode ser irritabilidade, distrbios do sono, criando um ciclo de retro-alimentao negativa, que resultar em uma queda do rendimento do professor. Quase sempre, essa relao com a hiperatividade passa despercebida na viso global dos professores, todavia, trazendo grandes prejuzos futuros na vida dessas pessoas [3].

Materiais e mtodos
A reviso de interesse acadmico visou promover uma estruturao do projeto, baseada em artigos cientficos e dissertaes, no decorrer dos seis meses de pesquisa para levantamento de dados. Para a execuo desta pesquisa, foi feito um estudo de campo analtico. Foram avaliados 8 professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC, voluntrios, com faixa etria entre 26 a 50 anos, mediante assinatura do termo de consentimento do Projeto Cientfico, respeitando a resoluo 196/96, segundo o Conselho Nacional de Sade e Comit de tica

138

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Institucional. No presente estudo, foram selecionados professores assintomticos, previamente avaliados pelo fisioterapeuta orofacial e orientador deste projeto para determinar os critrios de incluso e excluso. Os critrios que determinaram esta metodologia seguem abaixo: A) Critrios de incluso: Disponibilidade de tempo do professor; Apresentar tenso masseterina exacerbada espontnea; Dor espontnea e/ou palpatria, na avaliao do fisioterapeuta orofacial; B) Critrio de excluso:

Professores que no cumprirem o critrio de incluso; Professores que no so exclusivos da FUNEC; Professores que apresentem edema externo, dermatite, imunossupresso, marcapasso, hipersensibilidade estimulao (feridas abertas e queimados); Professor no-cooperativo; Professor que tenha sofrido infarto do miocrdio, recentemente; Professores que apresentem distrbios psicolgicos; Professores que apresentam distrbios cervicais. O estudo foi iniciado no ms de novembro de 2003. O diagnstico fisioteraputico foi feito pelo fisioterapeuta orofacial e orientador deste projeto. A avaliao eletromiogrfica foi realizada durante o perodo de aula. Cuidados para a realizao do exame EMG: A temperatura do laboratrio para o experimento foi de 18o a 26oC. O paciente apresentava-se assentado. A higienizao da face dos pacientes foi realizada com lcool a 70%; Foram aderidos 02 (dois) eletrodos auto-adesivos, de um eletromigrafo de superfcie no ventre do msculo masseter; Teste para verificao se todos os eletrodos foram corretamente fixados; Solicitao para o paciente relaxar a musculatura; Realizao da contrao voluntria mxima, aps aviso, e continuidade dessa, durante todo o ensaio (de 20 a 35 segundos). Realizao de uma seqncia de 10 (dez) etapas em intervalo de 02 a 05 segundos, sem intervalo para descanso; Gravao do sinal adquirido, com o uso do SAD 32, para, posteriormente, ser processado. Foi eleita a eletromiografia com sensores de clula de carga e placa auto-adesiva da marca EMG System do Brasil LTDA. O equipamento eletromigrafo consiste em uma placa A/D interna com resoluo 16 Bites e taxa de

amostragem superior a 30 Khz em cada canal. O limite de tenso de entrada eltrica no eletromigrafo de, aproximadamente, 5 Volts, a velocidade de converso mioeltrico na ordem de 25ms. A curva de calibrao esttica do sensor da clula de carga do tipo Y = 366.24.X + 11,74, esse numeral matemtico refere-se quantidade de carga vetorial que o masseter pode receber no exame clnico. O computador utilizado foi um Note Book Pentium 4, marca Metron de 1Ghz, com uma impressora HP 610C. O sistema de informtica que foi usado da marca EMG SYSTEM do Brasil. Esse instrumento chama-se Aq dados de eletromiografia. Este projeto no teve a inteno de risco significativo aos humanos voluntrios. A dificuldade encontrada para a execuo do projeto foi a disponibilidade de tempo dos voluntrios.

Resultados
Os dados coletados nesta pesquisa foram submetidos anlise interferencial, com a aplicao de anlise descritiva, tendo os clculos de interpretao, significncia estatstica, pois os dados obtidos no foram coerentes com a aplicao de teste paramtrico. Tal fato pode ser justificado, tendo em vista o estado de tenso muscular contralateral e da biomecnica da Articulao TemporoMandibular da amostra estudada. Estatisticamente, os resultados apresentam-se positivos, conforme abaixo, mostrando as alteraes importantes que devem ser relevadas.
Figura 1 Representao grfica da antropometria facial, comparando o lado direito com o esquerdo, aps avaliao eletromiogrfica Caratinga MG, 2003.

A Figura 01 nos mostra a antropometria facial de 08 professores voluntrios avaliados. Percebemos que 25% dos voluntrios apresentaram varincia significativa de 01 cm (um centmetro) de discrepncia do lado direito, em relao ao esquerdo.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Figura 2 Representao grfica da avaliao eletromiogrfica em repouso, comparando o msculo masseter direito e esquerdo Caratinga-MG, 2003.

139

A Figura 4 nos mostra a avaliao eletromiogrfica do msculo masseter, bilateralmente em isotonia, de 08 professores voluntrios avaliados. Percebemos que apresentam varincia significativa. Foram utilizados, para maior fidedignidade do teste, clulas de carga do tipo Strain Gauges, sendo verificado que a fora muscular mastigatria esquerda mais presente em fora e voluntarismo das fibras musculares do masseter. Na ordem de 62,5% dos professores apresentaram diferena tensional maior esquerda, 25% direita e 12,5% no apresentaram diferena tensional.

Discusso
A Figura 2 nos mostra a avaliao eletromiogrfica do msculo masseter bilateralmente em repouso, de 08 professores voluntrios avaliados. Percebemos que apresentam varincia significativa. Dos professores, 50% apresentaram diferena tensional maior esquerda, 25% dos professores apresentaram diferena tensional maior direita e 25% no apresentaram diferena tensional.
Figura 3 Representao grfica da avaliao eletromiogrfica em isometria, comparando os msculos masseter direito e esquerdo Caratinga-MG, 2003.

A Figura 3 nos mostra a avaliao eletromiogrfica do msculo masseter bilateralmente em isometria, de 08 professores voluntrios avaliados. Percebemos que apresentam varincia significativa. Dos professores, 50% apresentaram diferena tensional maior direita, 25% esquerda e 25% no apresentaram diferena tensional.
Figura 4 Representao grfica da avaliao eletromiogrfica em isotonia, comparando o msculo masseter direito e esquerdo Caratinga-MG, 2003.

Os resultados desta pesquisa, embora satisfatrios no que tange aos trs nveis de contrao muscular mastigatria, tm suas importncias como fomento clnico para trabalhos futuros, alm de incentivar, cada vez mais, a prtica de pesquisa. Esses achados contrastam com os resultados de Turcio [9], que demonstrou uma dominncia co-contracional em 90% da populao amostral, do lado direito, sendo que os resultados desta presente pesquisa mostram dominncia co-contracional e desordem funcional esquerda, em 62,5%. Este episdio clnico apresentou-se em detrimento dos nveis de atividade laboral da populao amostral envolvida neste trabalho. De acordo com os resultados da presente pesquisa, foi sugerida a antropometria de face, com verificao das curvas de spee, sendo observada uma relao de 25% dos voluntrios, apresentando uma discrepncia de 01 (um) centmetro da ATM direita, em relao a ATM esquerda [16]. Os dados obtidos em repouso, dentro da avaliao eletromiogrfica de superfcie, foram de padro de significncia, pois 50 % da amostra apresentaram diferenas tensionais maiores no msculo masseter esquerdo, em relao ao direito. Nesse caso, a literatura refora alteraes biomecnicas na ATM, visto, neste trabalho, na alternncia das curvas de spee, dando alterao na mecnica articular da ATM [17,18]. Os valores obtidos eletromiograficamente, na condio isomtrica do msculo masseter, demonstraram uma varivel de 50% do universo amostral estudado, tendo em vista que o msculo masseter direito apresentou-se com maior viabilidade contracional de fora e tenso. Autores sugerem que, na contrao isomtrica, o estado mecnico articular sofre uma modificao fisiolgica, pois a concentrao de fora masseterina altera o eixo de fixao das cinco aponeuroses do msculo masseter, assim sobrecarregando mais um lado, em relao ao outro, da articulao temporo-mandibular [19]. Na conduo eletromiogrfica, para verificao da isotonia mastigatria presente neste estudo, observamos

140

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


3. Bakke M, Stoltze K, Tuxen A. Variables related to masseter muscle function: a maximum R2 improvement analysis. Scand J Dent Res 1993;1001:159-65 4. Okeson JP. Dor orofacial: guia de avaliao, diagnstico e tratamento. So Paulo: Quintessence Editora Ltda; 1998. p.287. 5. ORahilly G. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1988. p.652-3. 6. Pow EHN, Leung KCM, Macmillan AS. Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in Hong Kong chinese. J Orofac Pain 2001;15(3):228-34. 7. Balbinot A. Sistema experimental, assistido por computador desenvolvido para medies do perodo de silncio de pessoas com problemas na articulao tmporo-mandibular. [Citado 2003 jun 5]. Disponvel em URL: http://www.abopa.org.br/ Materiacientif.htm 8. Palastanga N, Field D, Soanes R. Anatomia e movimento humano estrutura e funo. So Paulo: Manole; 2000. 9. Turcio KHL et al. Avaliao eletromiogrfica e eletrovibratogrfica antes e aps o tratamento da desordem tmporo-mandibular. Araatuba 2002. 08 (f.). [Monografia]. Araatuba: UNESP Faculdade de Odontologia. PGROPs-Grad Rev Bras Odontol 2002;5(2). 10. Henry Gray FRS. Gray anatomia. 29a ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1999. p.242-3. 11. Bassanta AD, Sproesser JG, Paiva G. Estimulao eltrica transcutnea (TENS): sua aplicao nas disfunes tmporo-mandibulares. Rev Odontol Univ So Paulo 1997;11(2):109-16. 12. Machado SG. Disfunes tmporo-mandibulares: fatores etiolgicos e conseqncia da musculatura mastigatria. So Paulo: Centro de especializao em fonoaudiologia clnica motricidade oral; 1998. p.66. 13. Molina OF. Fisiopatologia crnio mandibular. [S.l.]: Pancast; 1989. p.372-3. 14. Bakke M, Michler L, Hank & Mller E. Clinical significance of isometric bite force versus electrical activity in temporal and masseter muscles. Scand J Dent Res 1989;98:539-51. 15. Pinto MVM et al. Estudo da Eletromiografia de superfcie em 40 pacientes portadores de tendinite do msculo masseter. In: X Congresso Brasileiro de Biomecnica. [S.l.]: CAPES, CNPQ e FAPEMG; 2003. p.376. 16. Fricton JR. Masticatory myofascial pain. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 1999: p. 14-25. 17. Robinson AJ, Snyder-Mackler L. Eletrofisiologia clnica: eletroterapia e teste eletrofisiolgico. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. p.353. 18. Okeson JP. Fundamentos de ocluso e desordens tmporomandibulares. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1992. p.449. 19. Zanini CFC. Os hbitos parafuncionais na disfuno da articulao temporo-mandibular. [Monografia] Porto Alegre: Centro de especializao em fonoaudiologia clnica motricidade oral; 1999. p.62.

que 62,5% da populao amostral estudada apresentaram estado tensional significativo, na musculatura masseterina esquerda e 25% na musculatura masseterina direita, e 12,5% apresentaram estado de equivalncia bilateral na musculatura masseterina. O movimento bordejante envolvido durante o ciclo mastigatrio isotnico, em geral, varia em grau, fora e discrepncia oclusal. Sendo assim, o estado biomecnico articular da ATM ser o responsvel por alteraes no sinal mioeltrico, visto na coleta eletromiogrfica desta pesquisa [2].

Concluso
De acordo com a anlise estatstica, conclumos que houve uma variao do sinal eletromiogrfico do msculo masseter esquerdo, em relao ao direito, sendo que, em repouso, 50% da amostra apresentaram diferena tensional maior no masseter esquerdo e isotonia, com 62,5% dos professores apresentando maior diferena tensional esquerda, em contraste com o sinal eletromiogrfico em isometria, que apresentou 50% da populao amostral com diferena tensional direita. Sendo assim, observamos que, nesse caso, a literatura refora alteraes biomecnicas na ATM, vistas neste trabalho na alternncia das curvas de spee, dando alterao na mecnica articular da ATM. A fala, por ser um fator agravante, necessita de um diagnstico e tratamento precoce, evitando, no futuro, uma fonte geradora de dor, transtorno da fala e do aparelho mastigatrio. Sabe-se que existem medidas preventivas, de baixo custo, que podem ser oferecidas pela prpria instituio FUNEC, justificando-se realizar um estudo aprofundado com um N mais significativo e com estudos de controle randomizado, para que possamos observar o nvel de disfuno muscular facial, para que o fisioterapeuta orofacial, no futuro, atue na ateno primria sade, visando a preveno, a promoo e a recuperao funcional das estruturas lesadas da articulao crnio mandibular.

Referncias
1. Henry JL, Weinman JP. The patterns of the resorption and repair of human cementum. J Am Dent Assoc 1951;42:270. 2. Lam DK, Lawrence HP, Tenenbaum HC. Aural symptoms in temporomandibular disorder patients attending a craniofacial pain unit. J Orofac Pain 2001;15(2).

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

141

Artigo original Trauma raquimedular perfil epidemiolgico dos pacientes atendidos pelo servio pblico do estado de Gois nos anos de 2000 a 2003
Spinalcord injury statistical research of patients treated by the public service of Gois state at 2000 and 2003
Melissa Nascimento Barros*, Renata Cristina Basso** * Fisioterapeuta do Hospital de Urgncias de Goinia, Membro do Servio de Cirurgia da Coluna Vertebral da Faculdade de Medicina do Hospital das Clnicas da UFG, Professora de Fisioterapia e Sade Pblica da Faculdade Cambury, **Especialista em Traumato-ortopedia pela USP (FMUSP-RP), Membro do Servio de Cirurgia da Coluna Vertebral da Faculdade de Medicina do Hospital das Clnicas da UFG, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo-CRER, Fisioterapeuta do Hospital de Urgncias de Goinia.

Resumo
As fraturas de coluna so leses que, se desprezadas no atendimento inicial, cursam com alta morbidade. No raro que pacientes sofram leses medulares em decorrncia de um socorro inicial inadequado ou de um primeiro atendimento hospitalar mal conduzido. Com o surgimento de equipes de resgate nos grandes centros urbanos, que adotam protocolos rgidos de preveno de traumas raquimedulares (uso de colares cervicais, pranchas), espera-se que o nmero de leses secundrias diminua. Todo politraumatizado deve ser examinado para afastar a hiptese de leses vertebrais. No estado de Gois, todos os pacientes com fraturas de coluna so encaminhados ao Hospital de Urgncias de Goinia (HUGO) e Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina (FMHC), da Universidade Federal de Gois (UFG), cuja responsabilidade de tratamento da equipe de Cirurgia da Coluna Vertebral da FMHC-UFG. O servio de fisioterapia desta equipe realizou um levantamento epidemiolgico dos pacientes com trauma raquimedular. Foram avaliados 632 pacientes no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2003, com faixa etria predominante de pacientes jovens com at 25 anos, sendo a maioria do sexo masculino. A principal etiologia de leso medular foi acidente de trnsito (44%), o nvel de leso mais freqente foi o traco-lombar (51%), o quadro sensitivo e motor permaneceu inalterado em 44% e o principal dficit foi a paraplegia (26%); 75% dos casos no apresentaram complicaes e os primeiros socorros, em sua maioria (54%), foram prestados por leigos. O objetivo desta pesquisa demonstrar a necessidade de elaborar e implantar campanhas educativas e preventivas, visando diminuir a incidncia de pacientes vtimas de leso medular.
Palavras-chave: leso medular, epidemiologia, preveno.

Abstract
Spinal cord injury has a high morbidity rate when it is undertreated. Commonly that kind of injury takes place in conjuntion with an inadequate first attendance or a fraught initial medical assistance. The emerging of high-specialized rescue groups with rigid spinal cord injury prevention protocols hopefully will decrease the prevalence of several injuries. Every accident victim must be assessed for vertebral fractures. At the state of Gois, all the spinal fractured patient are taken to the Hospital de Urgncias de Goinia (HUGO) and Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina (FMHC) da Universidade Federal de Gois (UFG), which treatment responsibility falls over the Grupo de Cirurgia da Coluna Vertebral (Spinal Cord Surgery group) of the FMHC-UFG. The physical therapy group did an injured patients epidemiological research. From January 2000 to December 2003, 632 patients histories were collected. Most of those patients were males under 25 years old. The main etiology was spinal cord injury caused by car accident (44%), with a mean toraco-lumbar level (51%) with no sensitive and motor functions alteration (44%). The main deficit was paraplegia (26%). Seventy five per cent were complications free and at 54% of the cases the first aids were conducted by non-medical persons. The main of this study is to demonstrate the importance of educational and preventive programs in reducing of the spinal cord injured incidence.
Key-words: spinal cord injury, epidemiology, public health.

Recebido em 1 de fevereiro de 2005; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Renata Cristina Basso, Rua T13, 132/803, Ed. Ipanema, Setor Bela Vista 74823-400 Goinia GO. Tel: (62) 255-4095/9687-1222, E-mail: renatabasso@yahoo.com.br

142

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Introduo
A leso da medula uma grave sndrome incapacitante neurolgica que acomete o ser humano [1]. O trauma que altera a funo medular produz, como conseqncia, alm de dficits sensitivos e motores, alteraes viscerais, sexuais e trficas abaixo da leso [2]. No Brasil, apesar de no haver dados epidemiolgicos nacionais, a incidncia da leso medular vem aumentando significativamente, principalmente nos grandes centros urbanos. As leses medulares acometem pacientes jovens, com predomnio do sexo masculino, sendo sua principal etiologia, a traumtica [1]. Dentre as causas traumticas que podem ser vistas, destacam-se as fratura-luxaes decorrentes de acidentes de trnsito, esporte, quedas e acidentes de trabalho, assim como os ferimentos por arma branca e arma de fogo [2]. Segundo Knobel [3], o traumatismo raquimedular pode ser produzido de forma direta ou indireta. A leso indireta decorre de foras aplicadas distncia, que se traduzem em flexo ou extenso anormais, alm de trao, compresso ou rotao, e mecanismos combinados. A leso direta provocada por ao direta contra a coluna, podendo ser fechada (decorrente de leso vascular, ruptura menngea e lacerao de substncia nervosa com conseqente isquemia e necrose), ou aberta (decorrente de leso por arma de fogo ou armas brancas). As leses esquelticas encontradas so o acunhamento vertebral ou fratura por compresso, exploso vertebral, luxao com trao e rotao. O cuidado agudo do indivduo com leso medular direcionado estabilizao da condio clnica, tratamento das leses associadas quando presentes, e imobilizao apropriada. O prognstico do paciente com trauma raquimedular depender do nvel da leso medular, do grau de leso medular em dimetro e comprimento, do tempo de instalao da leso e do manejo realizado [2]. Aps a fase de choque, o sistema nervoso volta a desempenhar respostas sinpticas, no incio, de baixa intensidade ou intermitente, que logo reagem de forma excessiva e incoordenada aos estmulos perifricos, formando respostas reflexas localizadas ou em massas. Tal situao de liberao dos reflexos medulares ocorre na regio da leso do sistema nervoso central, onde h leso do neurnio motor superior, e no em leses do sistema nervoso perifrico, com conseqente leso do neurnio motor inferior, como nos casos de leso de cone medular e cauda eqina [2]. Os dados epidemiolgicos nacionais sobre trauma raquimedular so escassos, sendo que este trabalho tem por objetivo traar um perfil dos pacientes atendidos pelo servio pblico do estado de Gois nos anos de 2000 a 2003, contribuindo com dados que podero ser usados em campanhas educativas de preveno de acidentes,

melhorando a qualidade de vida da populao e diminuindo os custos com esses pacientes, como tambm, campanhas de esclarecimento para a populao a fim de elucidar medidas adequadas a serem tomadas frente a qualquer acidentado .

Material e mtodos
O trabalho foi desenvolvido no Hospital de Urgncias de Goinia HUGO e Hospital das Clnicas HC, nos anos de 2000 a 2003, onde 632 pacientes foram avaliados pelo servio de fisioterapia, aps diagnstico mdico de traumatismo raquimedular. A metodologia utilizada para o diagnstico do trauma raquimedular foi atravs de avaliao clnica, exame neurolgico completo, incluindo a classificao da ASIA e radiografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. O questionrio desenvolvido buscou determinar a idade dos pacientes com traumatismo raquimedular, bem como o sexo, o estado civil, a procedncia, a data do trauma, etiologia, o nvel da leso medular, tempo de internao, tipo de tratamento, complicaes durante perodo de internao, patologias associadas, quadro sensitivo-motor e os prestadores de primeiros socorros. O tipo de pesquisa utilizado foi a pesquisa de survey. Uma vez coletados, os dados foram resumidos e apresentados em grficos, a fim de que se pudesse realizar uma anlise exploratria dos mesmos.

Resultados
Foram avaliados 632 casos de pacientes com trauma raquimedular atendidos pela Equipe de Fisioterapia do Servio de Cirurgia da Coluna Vertebral da FMHC-UFG no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2003. Destes, 542 (86,2%) eram do sexo masculino e 90 do sexo feminino (13,8). A idade mdia foi de 27 anos. Quanto etiologia, 255 (44%) referem-se a acidentes de trnsito, sendo 187 (26%), acidentes automobilsticos e 78 (19%), acidentes motociclisticos, 195 (31%) por queda, 79 (13%) por arma de fogo, 58 (9%) por mergulho em guas rasas e 55 (8%) por outras causas. No que concerne data do trauma, 217 (35%) ocorreram no perodo de janeiro a abril, 206 (32%) de maio a agosto e 209 (33%) de setembro a dezembro. O nvel de leso mais acometido foi o tracolombar, com 338 (51%) casos, seguido pelo nvel cervical com 270 (45%) casos, e 10 (1%) pacientes tiveram acometimento cervical associado ao traco-lombar. Quatorze (3%) casos no apresentaram leses. As complicaes respiratrias foram as mais encontradas, totalizando 63 (10%) casos. Cinqenta (8%) pacientes apresentaram lceras de decbito, 43 (7%) apresentaram infeco de trato urinrio e a grande maioria, 475 (75%) casos, no

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

143

apresentou nenhuma complicao. Duzentos e setenta e sete (44%) no apresentaram dficit neurolgico, enquanto que 118 (17%) apresentaram tetraplegia, 164 (26%), paraplegia, 27 (4%), tetraparesia, 12 (2%), paraparesia e 44 (7%), outras (monoparesia, hemiparesia e Brow-Sequard). Os primeiros socorros foram prestados por leigos em 339 (54%) casos, 169 (27%) por bombeiros, 23 (4%) por policiais e 101 (15%) no souberam informar.

Discusso
Os dados encontrados se mostram consensuais com a literatura pesquisada, porm, a falta de literatura brasileira sobre estatstica do trauma raquimedular fato presente e apontado, principalmente, por Greve e Amatuzzi [1] quando dizem: No Brasil, embora no haja dados epidemiolgicos nacionais, a incidncia de leso medular vem aumentando de maneira significativa, principalmente nos grandes centros urbanos. Vale ressaltar a importncia de se correlacionar a idade dos pacientes com a causa do trauma, para avaliar se a incidncia das leses ocorre por imprudncia desses pacientes. No que concerne idade, a grande maioria dos pacientes encontra-se na faixa etria compreendida entre 12 e 35 anos, ou seja, em plena produtividade, o que significa um prejuzo bastante significativo para o estado. Fatores caractersticos da prpria idade em relao responsabilidade so de conhecimento pblico e notrio e amplamente utilizados pelas seguradoras de veculos, onde a imprudncia mais caracterstica em indivduos jovens do sexo masculino [4]. Da mesma forma, observouse que 39% das leses raquimedulares foram causadas por acidentes de trnsito. Pode-se dizer que constatamos que o aumento proporcional no nmero de leses est diretamente relacionado aos feriados prolongados e aos finais de semana, pois, ao avaliar a variao de ocorrncia de trauma raquimedular nos diferentes meses do ano, h um aumento de traumas prximo a feriados e datas festivas. As complicaes apresentadas so pouco significantes, fato este que comprova a eficincia do tratamento precoce e a integrao da equipe multidisciplinar no cuidado com o paciente lesado medular. Assim, pode-se atuar na preveno das lceras de decbito, complicaes respiratrias e do imobilismo, reabilitao vesical e intestinal, e oferecer orientaes acerca da importncia das mudanas de decbito para o paciente e seus familiares.

144

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Outra considerao importante a ocorrncia de leso medular resultante de m manipulao do paciente, imediatamente aps a leso [6]. Entretanto, os primeiros socorros so realizados, na maioria das vezes, por pessoas inabilitadas e inexperientes. Os primeiros socorros devem ser prestados por profissionais qualificados, os quais transportaro o paciente para o centro hospitalar, em uma superfcie plana e rgida, alm de um colar cervical. Estas medidas auxiliam na manuteno da coluna vertebral em uma posio anatmica, neutra e impedindo outras leses neurolgicas [4]. Cerca de 10% dos pacientes com trauma raquimedular apresentam leses em outros locais, assim, necessrio ter cuidado ao transportar estes pacientes. Uma imobilizao inapropriada pode provocar deslocamento da fratura e comprometer a medula, conseqentemente, o prognstico bom, passar a ser ruim [5]. Grande parte dos pacientes procedeu do interior do estado de Gois e de outros estados. Os hospitais, sendo projetados para atender a populao de Goinia ficam sobrecarregados, havendo, assim, a necessidade da construo de novos locais que ofeream atendimento especializado.

despreparados, sugerindo que devem ser incentivadas campanhas de orientao quanto a procedimentos bsicos de primeiros socorros e/ou deve-se conscientizar a populao a aguardar socorro especializado (p.ex. equipes de resgate dos bombeiros). Para tanto, o governo e os profissionais de sade devem se organizar de forma a assumir esse papel, visando uma medicina preventiva. Apesar da amostra ser composta apenas por aqueles tratados pelo servio de Fisioterapia da equipe de Cirurgia da Coluna Vertebral da FMHC-UFG, atravs de pedidos de parecer da equipe mdica, podemos concluir que o prejuzo social gerado bastante significativo e que as campanhas de preveno de uso de drogas e bebidas alcolicas, de acidentes de trnsito, de desarmamento e de acidentes de trabalho a melhor soluo para diminuir a ocorrncia de leso medular no Brasil.

Referncias
1. Amatuzzi MM. Medicina de reabilitao aplicada ortopedia e traumatologia. So Paulo: Roca; 1999. p. 3234. 2. Llanza S. Medicina de reabilitao. 23a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p. 300-1, 324. 3. Knobel Elias. Condutas no paciente grave. 23a ed. So Paulo: Atheneu; 1998. p. 183. 4. OSullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia, avaliao e tratamento. 23a ed. So Paulo: Manole; 1993. p. 874, 887-8. 5. Belanger E, Levi AD. The acute and chronic management of spinal cord injury. Miami: J Am Coll Surg 2000;190(5):603-18. 6. Adams RD, Victor M. Neurologia. 53a ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill; 1996. p. 254.

Concluso
Acidente de trnsito foi a principal causa de fraturas de coluna, nesta srie. Indivduos jovens do sexo masculino constituem a maioria das vtimas e, portanto, este deve ser o principal alvo de campanhas de preveno. A maioria dos pacientes resgatada por indivduos

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

145

Reviso Ventilao no-invasiva na unidade de terapia intensiva: o manuseio da tcnica pelo fisioterapeuta
Noninvasive ventilation in intensive care unit: management of the technique by the physical therapist
Vernica Franco Parreira, D.Sc.*, Simone Assuno Mota de Carvalho** *Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratria Servio de Fisioterapia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, **Fisioterapeuta, Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais

Resumo
Este artigo tem o objetivo de discutir o papel do fisioterapeuta no manuseio da ventilao no-invasiva dentro da unidade de terapia intensiva, que presta assistncia a pacientes adultos. A utilizao da ventilao no-invasiva como abordagem teraputica a pacientes criticamente enfermos pressupe a presena de uma equipe multiprofissional. Especificamente, o papel do fisioterapeuta varivel de uma instituio outra e apresenta basicamente trs faces: observao/ avaliao do paciente (dados clnicos e laboratoriais), aplicao da tcnica (escolha da modalidade ventilatria, ajustes do ventilador e interface) e acompanhamento da evoluo do paciente (necessidade de realizar ajustes e a deciso de interromper ou finalizar a ventilao no-invasiva). A ventilao no-invasiva tem sido utilizada na unidade de terapia intensiva procurando favorecer pacientes crticos, em virtude de suas vantagens em relao ventilao invasiva, realizada atravs de tubo endotraqueal ou traqueostomia. A literatura tem descrito as situaes clnicas e a clientela que poder se beneficiar com o uso da mesma. A seleo adequada desses pacientes um dos principais fatores responsveis pelo sucesso da tcnica. Atualmente, fatores preditivos de sucesso, critrios de falncia e contra-indicaes ventilao noinvasiva j esto, relativamente, bem estabelecidos.
Palavras-chave: ventilao no-invasiva, unidade de terapia intensiva, insuficincia respiratria aguda.

Abstract
The aim of this study is to discuss the physical therapists role about the management of noninvasive ventilation in intensive care unit for adult patients. The use of noninvasive ventilation as a therapy for critically ill patients needs the presence of a multiprofssional team. Specifically, the role of the physical therapist varies widely from hospital to hospital and presents basically three sides: evaluation (clinical and laboratorial data), technique implementation (choice of ventilatory mode, ventilator settings and interface) and patients follow-up (needs of setting adjustments and non-invasive ventilation interruption or ending). Non-invasive ventilation has been used to help critically ill patients because of advantages with respect to invasive ventilation performed by endotracheal tube or traqueotomy. Literature has related clinical situations and patients that could benefice from non-invasive ventilation. Aa adequate patients selection is one of the most important factors for therapy success. Predictors of success, failure and contraindications for noninvasive ventilation are relatively well established.
Key words: noninvasive ventilation, intensive care unit, acute respiratory failure.

Introduo
Ventilao no-invasiva (VNI) refere-se s formas de ventilao artificial que so implementadas sem excluir as vias areas superiores da rota de passagem do fluxo areo, ou seja, sem o uso de tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia [1]. A ventilao no-invasiva foi,

inicialmente, realizada atravs da aplicao de presso negativa, que utiliza o princpio de gerar uma presso negativa dentro do trax atravs de dispositivos presentes em diferentes equipamentos como o pulmo de ao, o poncho ou a couraa [2,3]. Porm, desde a publicao dos resultados obtidos com o uso de presso positiva, em relao queles obtidos utilizando a presso negativa, a

Recebido em 27 de abril de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Vernica Franco Parreira, Rua Dona Ceclia, 500/1504 Serra 30220-070 Belo Horizonte MG, E-mail: parreira@metalink.com.br

146

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

VNI tem sido realizada de forma preponderante atravs da aplicao de presso positiva [4]. O uso da VNI como parte da abordagem teraputica a pacientes criticamente enfermos, pressupe a presena de uma equipe multiprofissional, composta basicamente de mdicos, fisioterapeutas e enfermeiros. Especificamente, o papel do fisioterapeuta no manuseio dessa tcnica tem trs faces: observao/avaliao do paciente, aplicao da tcnica e acompanhamento da evoluo do paciente [5]. No Brasil, recentemente, foi regulamentada pelo Ministrio de Sade a necessidade de, pelo menos, um fisioterapeuta para cada 10 leitos na unidade de terapia intensiva (portaria n 3432, de 13/08/1998). A realidade nos mostra que, apesar desta regulamentao, existem unidades de terapia intensiva que ainda no dispem, em seus quadros, do fisioterapeuta. Nestas instituies a VNI realizada, quando plausvel, por outros profissionais da equipe. Durante a reunio de consenso sobre o uso da VNI na insuficincia respiratria aguda (IRA), realizada sob os auspcios de diferentes sociedades cientficas incluindo a American Thoracic Society e a European Respiratory Society, ficou estabelecido que os objetivos dessa forma de assistncia ventilatria dependem basicamente do contexto clnico. Na presena de IRA hipercpnica, a finalidade da VNI seria reduzir o trabalho respiratrio e aumentar a ventilao alveolar buscando a estabilizao do pH arterial, enquanto na IRA hipoxmica o objetivo seria manter um nvel adequado de oxigenao at que o problema de base seja resolvido [6]. De forma conjunta, o uso da VNI na IRA busca evitar a intubao endotraqueal, minimizar ou suprimir as complicaes relacionadas ao uso de interface invasiva, preservar a comunicao e alimentao, evitar a necessidade de sedao, permitindo enfim, maior conforto ao paciente; buscando a reduo da morbidade, da mortalidade e da estadia hospitalar [7,8]. A VNI atualmente indicada em pacientes portadores de IRA hipercpnica (em especial, em pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica, com os quais j est demonstrada a reduo de intubao, taxas de mortalidade e estadia hospitalar) [6,8-10]. Na IRA hipoxmica de diferentes etiologias [6,8,11], a VNI parece ser responsvel por especial benefcio aos pacientes portadores de edema agudo de pulmo. Existem controvrsias sobre o aumento da incidncia de infarto do miocrdio observado com o uso da VNI, ao serem comparados dois nveis de presso positiva e presso positiva contnua nas vias areas. Mehta et al. [12] encontraram resultados diferentes para estas duas modalidades, no tendo sido observado o mesmo no estudo de Park [13]. A VNI tambm est indicada em pacientes considerados de alto risco para o desenvolvimento de insuficincia respiratria aguda [14-16], como os imunossuprimidos [17,18], ou durante o desmame da ventilao mecnica convencional [19,20], entre outras indicaes [14,21].

A forma de atuao varivel de um hospital a outro, numa mesma cidade ou regio do Brasil, e sem dvida essas diferenas existem tambm entre os pases [22,23]. Apesar disto, a contribuio do fisioterapeuta na assistncia ao paciente crtico e na organizao do processo de trabalho dentro da unidade de terapia intensiva tem sido reconhecida [5,24]. Este profissional desempenha um papel de interface entre a tecnologia e o paciente [22]. Este artigo pretende abordar o papel do fisioterapeuta na unidade de terapia intensiva, no que se refere seleo dos pacientes, escolha de interface e modalidades ventilatrias, e acompanhamento da evoluo do paciente.

Avaliao inicial
Definida a indicao da VNI, os benefcios que podem ser alcanados sero otimizados atravs da correta escolha de diferentes modalidades ventilatrias, ajustes de parmetros do ventilador e interfaces disponveis [6,8]. Explicar ao paciente, com clareza e cuidado, os procedimentos que sero realizados, transmitindo-lhe segurana e estabelecendo uma relao de confiana, fundamental para o sucesso da teraputica [8]. O primeiro passo observar e avaliar os seguintes dados clnicos e laboratoriais apresentados pelo paciente: freqncia respiratria, padro respiratrio, uso de musculatura acessria, saturao em oxignio da hemoglobina (SaO2), gasometria e nveis de presso arterial [5]. A escolha da modalidade ventilatria e o ajuste dos parmetros do ventilador sero realizados em funo dessa avaliao inicial. Existem, no mercado, diferentes ventiladores especficos para a implementao da VNI, bem como ventiladores que so utilizados tanto para a ventilao mecnica convencional invasiva, como para a VNI, assegurando o uso de vrias modalidades ventilatrias.

Seleo dos pacientes


Uma seleo adequada dos pacientes crucial para que se obtenha sucesso com a aplicao da tcnica. Vrios autores tm descrito as caractersticas dos pacientes que podero se beneficiar com a VNI, assim como as situaes clnicas que diminuem ou, definitivamente, contraindicam o uso desta abordagem [6,8,9,11,25,26]. Os quadros 1 e 2 descrevem, de maneira sucinta, os critrios de seleo e os fatores preditivos de sucesso da VNI. A colaborao do paciente contribuir para a adequada execuo da tcnica e obteno dos resultados esperados.

Escolha da interface
Outro fator importante na aplicao da VNI a escolha da interface. Esta escolha deve ser baseada em caractersticas como o peso da mscara, o conforto do contato, o tipo de fixao (facilitando a colocao e a

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Quadro 1 Critrios de seleo de pacientes com insuficincia respiratria aguda para uso da ventilao no-invasiva.
Primeiro passo Identificar pacientes que necessitam de assistncia ventilatria: - dispnia moderada a severa - FR > 24 irpm - Uso de musculatura acessria - respirao paradoxal - PaCO2 > 45 mmHg e pH < 7,35 ou PaO2/FiO2 < 200 Segundo passo Excluir pacientes que apresentem: - necessidade de intubao imediata - instabilidade hemodinmica - hipotenso, arritmia cardaca ou isquemia - hemorragia digestiva alta em atividade - excesso de secreo - ausncia de proteo de vias areas superiores - agitao ou no cooperao - trauma facial ou anormalidade anatmica que interfira na fixao da mscara Fonte: [8,36].

147

Quadro 2 Fatores preditivos de sucesso durante a aplicao da ventilao no-invasiva.


Idade Baixo escore de APACHE Possibilidade de cooperar Capacidade de sincronizao com o ventilador Menor escape de ar Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg e < 92 mmHg) Acidemia (pH <7,35 e >7,10) Melhora da hematose, FR e freqncia cardaca dentro de 1 ou 2 horas Bom nvel de conscincia Fonte: [8,26].

retirada da mesma), a presena do menor espao morto e, que a presso exercida sobre os diferentes pontos de contato da face do paciente, seja a mais homognea possvel, prevenindo o aparecimento de leses. Na unidade de terapia intensiva a mscara mais utilizada do tipo facial ou naso-bucal, pois limita os efeitos deletrios advindos da diminuio significativa do volume corrente que, efetivamente, chega aos pulmes, relacionados s perdas bucais. Assim sendo, os pacientes que apresentam insuficincia respiratria grave, freqentemente, tm dificuldade de manter uma ocluso bucal satisfatria quando usada mscara nasal [27,28]. Uma mscara bem adaptada fundamental para se obter uma assistncia ventilatria eficaz [6]. Entretanto, um leve vazamento ao redor da mscara durante a ventilao no prejudicial. O escape no pode ser grande o suficiente a ponto de interferir na ciclagem do ventilador, sendo a monitorizao do volume corrente espirado um bom indicador da ventilao adequada. A

preocupao constante com qualquer vazamento existente pode levar tendncia de supercompensar as perdas, atravs do ajuste da mscara excessivamente apertada junto face do paciente, podendo contribuir para alguma intolerncia mscara. Existem, no mercado, modelos de ventiladores que reconhecem perdas e ajustam o fluxo para manter os nveis da ventilao pr-determinados. De qualquer forma, a presena de escapes importantes requer ateno especial para o ajuste, tamanho, tipo de mscara e nveis pressricos utilizados [29]. O fisioterapeuta precisa dedicar tempo na escolha da mscara. O ideal dispor de diferentes tipos, possibilitando a escolha mais adequada a cada paciente. Nava et al. [30] avaliaram o tempo gasto por fisioterapeutas, enfermeiros e mdicos que atuam na unidade de terapia intensiva, nas primeiras 48 horas de aplicao de assistncia ventilatria realizada de forma invasiva ou no-invasiva em dois grupos de pacientes semelhantes. Os resultados demonstraram uma diferena significativa no tempo gasto pelo fisioterapeuta, nas primeiras 6 horas de assistncia ventilatria realizada de forma no invasiva. Este estudo corrobora a idia de que necessrio para o fisioterapeuta investir tempo suplementar durante o incio do uso da tcnica.

Escolha da modalidade ventilatria

Pressricas
As modalidades pressricas so, com base na literatura existente, as mais utilizadas na prtica clnica durante a assistncia ventilatria no-invasiva na unidade de terapia intensiva. Provavelmente, isto ocorre em funo da melhor tolerncia e adaptao, traduzindo uma melhor sincronia paciente-ventilador [31-33] e uma correo mais rpida das alteraes de gases sanguneos [34]. As mais utilizadas so:

148

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

A presso positiva contnua nas vias areas (Continuous Positive Airway Pressure- CPAP), que possibilita a manuteno de um mesmo nvel de presso positiva durante todo o ciclo respiratrio. Ela est indicada essencialmente quando se busca uma melhora da oxigenao em pacientes que no apresentam hipercapnia. Este benefcio atingido atravs de um aumento da capacidade residual funcional e da ventilao colateral, da diminuio do shunt pulmonar, assim como de contrabalanar os efeitos da hiperinsuflao dinmica [5,33,35]. O modo espontneo que possibilita ao paciente iniciar e finalizar cada ciclo respiratrio, o nico disponvel quando se utiliza a presso positiva contnua nas vias areas. necessrio que o paciente tenha drive respiratrio suficiente para desencadear os ciclos respiratrios [35]. O suporte pressrico, que possibilita um auxlio inspiratrio sem a utilizao de presso positiva no tempo expiratrio. Atingindo-se um bom ajuste do nvel de presso inspiratria, espera-se um aumento do volume corrente, uma diminuio da freqncia respiratria, a reduo da atividade muscular e, em conseqncia, uma reduo do consumo de oxignio. O suporte pressrico tem sido utilizado em situaes clnicas com hipercapnia aguda [9,36]. A ventilao com dois nveis de presso positiva, que apresenta a possibilidade de se associar um nvel de presso inspiratria diferente do nvel de presso expiratria. Com essa modalidade possvel se obter, teoricamente, os benefcios clnicos descritos anteriormente, relativos aos efeitos da aplicao de presso positiva de forma contnua (CPAP), associados queles obtidos quando a presso realizada somente no tempo inspiratrio, o suporte pressrico [5,37]. Quando se trabalha com o suporte pressrico ou com dois nveis de presso positiva, pode-se utilizar o modo espontneo ou o assistido. Quando se utiliza o modo assistido se pr-determina, alm da presso inspiratria ou inspiratria e expiratria, respectivamente, uma freqncia respiratria de segurana. Parece recomendvel o uso de presses inspiratrias em torno de 15 ou 20 cm H2O, com as quais possvel atingir aumento efetivo de ventilao minuto e melhora clnica significativa, observada atravs da reduo da freqncia respiratria, padro respiratrio e gases sanguneos [9,11,38]. Para se atingir o nvel de presso inspiratria ideal interessante realizar um aumento progressivo, permitindo ao paciente um perodo de adaptao [8]. Experimentalmente, foi demonstrada a presena de instabilidade do ritmo respiratrio, com a ocorrncia de perodos de apnias do tipo central, quando se utilizou ventilao com dois nveis de presso positiva no modo espontneo [37]. Num estudo posterior, este fenmeno ocorreu durante viglia, mas foi exacerbado pelo o sono,

gerando quedas na SaO2, cujos nveis mnimos ficavam abaixo de 80%. O uso de uma freqncia respiratria de segurana parece recomendvel durante a aplicao de ventilao com dois nveis de presso positiva, pois evitaria o aparecimento de instabilidade do ritmo respiratrio, especialmente durante o sono [38]. Este estudo [38] foi realizado com sujeitos normais e, portanto, extrapolar estes resultados para pacientes com hipoventilao alveolar ou hipercapnia, no seria necessariamente correto. Entretanto, partindo do pressuposto que um dos objetivos fisiolgicos da VNI aumentar a ventilao alveolar dos pacientes, provvel que estas observaes, realizadas em sujeitos normais, sejam aplicveis tambm a pacientes. Alm disso, quedas na SaO 2 de pacientes com hipoventilao noturna durante a VNI, realizada atravs de dois nveis de presso positiva no modo espontneo, foram observadas por outros autores [39].

Volumtrica
A ventilao volumtrica, muito utilizada na assistncia ventilatria no-invasiva domiciliar, caracterizada pela determinao de um volume corrente pr-fixado. Dentro da unidade de terapia intensiva, sua utilizao parece muito restrita. Provavelmente, isto se deva a associao freqente entre ventilao volumtrica e o modo controlado, que requer um perodo de adaptao ventilao, sendo de difcil implementao em pacientes que apresentam um quadro de insuficincia respiratria aguda com indicao de assistncia ventilatria [34].

Ventilao proporcional assistida


A ventilao proporcional assistida uma modalidade ventilatria nova, baseada, mais no esforo desenvolvido pelo paciente, que no ajuste de presso ou volume, tendo como possveis vantagens, melhorar o conforto do paciente, reduzir o pico de presso durante a ventilao assistida e evitar a intubao, entre outras [40]. Recentemente, alguns estudos realizados com pacientes portadores de insuficincia respiratria aguda, hipercpnica ou no, tm demonstrado efeitos superiores desta modalidade, quando comparada ao suporte pressrico, em relao ao conforto do paciente [41], diminuio mais rpida da freqncia respiratria e nmero de complicaes [42]. importante ressaltar que esta uma modalidade ventilatria que est disponvel em poucos ventiladores, se comparada a outras modalidades.

Acompanhamento da evoluo
O acompanhamento da evoluo do paciente pelos profissionais envolvidos na ateno ao paciente sob VNI, imprescindvel. Os ajustes do ventilador sero feitos

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

149

em funo do estado cardiorrespiratrio, assim como dos dados hemodinmicos e gasomtricos do paciente, que podem se alterar de um momento a outro. Portanto, cabe ao profissional avaliar a evoluo e participar da tomada de deciso de finalizar a aplicao da tcnica, quando o paciente apresentar sinais de melhora de seu estado inicial, bem como a deciso de interromper a VNI com a adoo de assistncia ventilatria de forma invasiva, quando no for observada uma melhora satisfatria, ou mesmo, quando ocorrer agravamento do quadro inicial [5,28,43]. O quadro 3 descreve critrios de falncia da VNI.
Quadro 3 Critrios de falncia da ventilao no-invasiva.
Necessidade de FiO2>60% Queda do pH e/ou aumento da PaCO2 Elevao da FR ou persistncia de FR=35 irpm Diminuio do estado de conscincia ou agitao Instabilidade hemodinmica Arritmias graves Isquemia miocrdica Distenso abdominal Intolerncia mscara Fonte [44]

Referncias
1. Parreira VF. Upper airways in non-invasive mechanical ventilation - physiological and clinical studies. [S.l.]: Universit Catholique de Louvain Blgica; 1997. 165 p. 2. Woollam CHM. The development of apparatus for intermittent negative pressure respiration. Anaesthesia 1976;31:537-47. 3. Woollam CHM. The development of apparatus for intermittent negative pressure respiration. Anaesthesia 1976;31:666-85. 4. Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE. Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease. Positive-pressure ventilation through a nose mask. Am Rev Respir Dis 1987;135:148-52. 5. Bachy S, Roeseler J, Delaere S, Thys F, Reynaert M. Ventilation non invasive: Rles du kinsithrapeute. Kinerea 1998;20:71-5. 6. Evans TW. International consensus conferences in intensive care medicine: non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med 2001;27:166-78. 7. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald W. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997;25:1685-92. 8. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation - state of art. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-77. 9. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817-22. 10. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards: a multi-centre randomised controlled trial. Lancet 2000;355:1931-5. 11. Antonelli M, Conti G, Roccuo M et al. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429-55. 12. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, et al. Randomized trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997;25:620-8. 13. Park M. Comparao entre oxigenioterapia, presso positiva contnua em vias areas e ventilao em dois nveis de presso por mscaras no tratamento do edema agudo dos pulmes de origem cardaca. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2001. 104 p. 14. Fernndez MM, Villagr A, Blanch L, Fernandez R. Noninvasive mechanical ventilation in status asthmaticus. Intensive Care Med 2001;27:486-92. 15. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML. Effect of bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest 1997;111:665-9. 16. Ferreira FR, Moreira FB, Parreira VF. Ventilao no invasiva no ps-operatrio de cirurgias abdominais e cardacas - reviso da literatura. Rev Bras Fisioter 2002;6:6976.

Considerando a possibilidade de uso intermitente da VNI, observa-se a condio respiratria do paciente durante o tempo livre do ventilador para avaliar a necessidade de persistncia da VNI [44]. A literatura no dispe de dados objetivos que especifiquem o momento exato de interromper ou prosseguir o uso da VNI, mas na prtica clnica, a melhora ou no do padro respiratrio, FR, condies hemodinmica e gasomtrica, durante o perodo em que permanece sem o auxlio ventilatrio, tm sido os parmetros utilizados para direcionar essa deciso.

Concluso
Considerando as vantagens e indicaes da VNI descritas na literatura e observadas na prtica clnica, cabe ao fisioterapeuta participar de todo o processo de acompanhamento dos pacientes que, potencialmente, possam se beneficiar da VNI. O papel do fisioterapeuta est vinculado ao conhecimento e domnio da tcnica, devendo estar, o profissional, envolvido na avaliao inicial do paciente, na aplicao da tcnica e no acompanhamento da evoluo do mesmo. Estudos avaliando a influncia da participao deste profissional, na equipe que aborda o paciente sob VNI, poderiam contribuir para evidenciar a importncia da participao do fisioterapeuta.

Agradecimentos
Agradecemos o apoio recebido do CNPq.

150
17. Antonelli M, Conti G, Riccioni L, Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients. Chest 1996;110:724-8. 18. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;344:481-7. 19. Nava S, Ambrosino N, Clini E. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:721-8. 20. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:86-92. 21. Padman R, Nadkarni V, Von Nessen S, Goodill J. Noninvasive positive pressure ventilation in end-stages cystic fibrosis: a report of seven cases. Respir Care 1994;9:736-739. 22. Hess D. The role of the respiratory therapist in the intensive care unit. Respir Care 1997;42:116-126. 23. Keenan SP, Montgomery J, Chen LM, Esmail R, Sibbald WJ. Ventilatory care in a selection of Ontario hospitals: bigger is not necessarily better! Critical care research network. Intensive Care Med 1998;24:946-952. 24. Scheinhorn DJ, Chao DC, Stearn-Hassenpflug M, Wallace WA. Outcomes in post-ICU mechanical ventilation: a therapist-implemented weaning protocol. Chest 2001;119:236-242. 25. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patientes with acute hypoxemic respiratory failure:a multi-center study. Intensive Care Med 2001;27:171828. 26. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192-211. 27. Carrey Z, Gottfried SB, Levy RD. Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Chest 1990;97:150-158. 28. Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996;17:513-553. 29. Turner RE. NPPV: Face versus interface. Respir Care 1997;42:389-393. 30. Nava S, Evangelisti I, Rampulla C, Compagnoni ML, Fracchia C, Rubini F. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997;111:1631-1638. 31. Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, Clini E, Nava S, Vitacca M. Non-invasive mechanical ventilation in acute

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success. Thorax 1995;50:755-7. Renston JP, DiMarco AF, Supinski GS. Respiratory muscle rest using nasal BiPAP ventilation in patients with stable severe COPD. Chest 1994;105:1053-60. Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone M, Gukov B, Donner CF, Rossi A. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1069-76. Aron C, Moutaux G. Ventilation non invasive dans les dcompensations respiratoires aiges des bronchopneumopathies chroniques obstructives. Comparison de ventilations baromtriques et volumtriques. Rev Mal Respir 1999;16:181-7. Elliott M, Moxham J. Noninvasive mechanical ventilation by nasal or face mask. In: Tobin MJ, eds. Principles and practice of mechanical ventilation. 1 ed. New York: Mc Graw Hill, Inc; 1994. 427-53. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med 1994;120:760-70. Parreira VF, Delguste P, Jounieaux V, Aubert G, Dury M, Rodenstein DO. Glottic aperture and effective minute ventilation during nasal two-level positive pressure ventilation in spontaneous mode. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1857-63. Parreira VF, Delguste P, Jounieaux V, Aubert G, Dury M, Rodenstein DO. Effectiveness of controlled and spontaneous modes of nasal two-level positive pressure ventilation in awake and asleep normal subjects. Chest 1997;112:1267-77. Restrick LJ, Fox NC, Braid G, Ward EM, Paul EA, Wedzicha JA. Comparison of nasal pressure support ventilation with nasal intermittent positive pressure ventilation in patients with nocturnal hypoventilation. Eur Respir J 1993;6:364-70. Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support. Am Rev Respir Dis 1992;145:114-20. Wysocki M, Richard JC, Meshaka P. Noninvasive proportional assist ventilation compared with noninvasive pressure support ventilation in hipercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med 2002;30:323-9. Gay PC, Hess D, Hill NS. Noninvasive proportional assist ventilation for acute respiratory insufficiency. Comparison with pressure support ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1606-11. Brochard L, Mancebo J, Elliott M. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2002;19:712-21. Duarte A, Schettino G, Oliveira PH. Suporte ventilatrio no-invasivo com presso positiva e suporte ventilatrio mecnico domiciliar. In: David CMN, eds. Ventilao mecnica. Belo Horizonte: Atheneu; 2000; 439-46.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

151

Reviso Importncia da crioterapia na liplise


Importance of cryotherapy in lipolysis
Vanessa Correia Fernandes Bacelar*, Cludia Maria Bahia Pinheiro**, Paula Montagna***, Andr Lus Alves Bacelar**** *Fisioterapeuta, docente da disciplina fisioterapia aplicada dermatologia e esttica da Faculdade Integrada da Bahia (FIB) e da Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), **Fisioterapeuta, coordenadora do curso de fisioterapia da Faculdade Integrada da Bahia (FIB), doutoranda em cinesiologia pela USAM Buenos Aires, ***Fisioterapeuta, especialista em administrao hospitalar UNASP,, diretora e docente da Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), ****Educador Fsico, especialista em metodologia do ensino superior em educao fsica, docente das disciplinas motricidade humana I e II da UNIBAHIA

Resumo
No Brasil, o excesso de peso alcana valores relevantes e atinge todas as classes scio-econmicas, estando diretamente relacionado com o ndice de morbidade, incluindo hipertenso, diabetes mellitus tipo II e molstias cardio-vasculares. O aumento do percentual de gordura conseqncia da elevao da ingesto calrica, em detrimento da demanda energtica. Alm dos meios convencionais, dieta hipocalrica e/ou exerccio fsico, a crioterapia possibilita efeitos de grande importncia para o aumento do metabolismo energtico, por liberar hormnios lipolticos, determinando a hidrlise dos triglicerdeos dos depsitos de gordura. O presente trabalho revisa a importncia da crioterapia na liplise. A exposio ao frio faz com que haja uma necessidade extra de calor para garantir a homeotermia. Assim, o hipotlamo estimula a liberao hormonal para ativar a termognese e manter a temperatura em nveis normais. Os cidos graxos livres so, ento, utilizados como substratos energticos pelas mitocndrias para produo de calor, aumentando, dessa forma, o dispndio energtico.
Palavras-chave: tecido adiposo, crioterapia, liplise.

Abstract
Obesity in Brazil reaches important indices and takes in all social and economic strata and it is directly related to morbidity rates, including such common conditions as hypertension, diabetes mellitus type II, and cardiovascular diseases. The corpulence gradual increase is a consequence of the caloric in-take increase in detriment to an actual demand for it. Besides conventional procedures such as hypocaloric diets and/or physical exercise, cryotherapy has appeared as an effective alternative since it bumps up the energetic metabolism because it releases lipolytic hormones that trigger the hydrolysis of the triglycerides in fat deposits. Therefore, this article reasserts the importance of cryotherapy for lipolysis. Exposition to cold creates an additional need for heat to maintain homeothermia. Thus, lipolysis in a triglyceride molecule favors the appearance of free fatty acids to be utilized by the mitochondria as the energetic substratum for the production of heat.
Key-words: adipose tissue, cryotherapy, lipolysis.

Introduo
A obesidade j considerada epidemia no Brasil. Embora sejam escassos os dados acerca da prevalncia da obesidade em nosso pas, o Ministrio da Sade (1997) aponta que 38% dos homens e 39% das mulheres apresentam sobrepeso, problema que, segundo os indicadores, encontrado em todas as

classes scio-econmicas [1]. O excesso de peso e a obesidade, como uma entidade nica, constituem, atualmente, um dos problemas de sade mais srios do Brasil [2]. A Organizao Mundial de Sade, desde 1975, passou a considerar a obesidade, junto com suas duas aliadas, a diabetes e a arteriosclerose, como epidemia nos pases desenvolvidos [3].

Recebido em 16 de junho de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Vanessa Bacelar, Av. So Rafael, 1200 / 1 andar Academia Bacelar Fitness, So Marcos 41253-190 Salvador BA, E-mail: vanessa_bacelar@yahoo.com.br

152

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

O aumento da prevalncia da obesidade est diretamente relacionado com o ndice de morbidade, incluindo hipertenso, diabetes mellitus tipo II e molstias cardiovasculares [4,5,2,6,7]. O excesso de peso determina, alm do aspecto esttico, comprometimento psicolgico desses indivduos. Por tudo isso, o interesse em determinar novas medidas teraputicas para diminuir os ndices de obesidade/sobrepeso, morbidade e melhorar a qualidade de vida desses pacientes, torna-se fundamental. Sendo o excesso de peso conseqncia do balano energtico positivo, no qual a energia ingerida excede o gasto, evidente, por conseguinte, que o tratamento da obesidade requeira a criao de um balano negativo de energia, quer seja atravs da modificao da energia ingerida, do gasto energtico ou de ambos. O interesse pelo gasto energtico , relativamente, recente. Esse fato originou, na abordagem farmacolgica, o uso de drogas termognicas, como hormnios tireoideanos, agonistas b3 adrenrgicos e outros, como tratamento da obesidade [8,9,10]. Essas drogas aumentam o poder de termognese do tecido adiposo, no entanto, por serem substncias exgenas, podem apresentar efeitos colaterais e dependncia. Dentro deste contexto, a crioterapia apresenta-se como um recurso capaz de incrementar a liberao de hormnios e estimular a termognese.

Anatomia e histologia do tecido adiposo


O tecido adiposo um tipo especial de tecido conjuntivo que tem como caracterstica armazenar lipdios dentro das suas clulas, sendo capaz de remover os cidos graxos da circulao para a sntese dos triglicerdeos, e tambm, manufatur-los a partir da glicose. Desse modo, a clula adiposa estoca, sintetiza e libera cido graxo, dependendo das necessidades do organismo. Existem duas variedades de tecido adiposo, que diferem entre si por caractersticas prprias de localizao, cor, estrutura celular, inervao, vascularizao e funes [8,11,4,12,13]. O tecido adiposo comum, amarelo ou unilocular, formado por clulas grandes, que possuem no seu citoplasma uma grande gota de gordura principal e gotculas lipdicas menores; quando completamente desenvolvidas, as clulas possuem apenas uma gotcula de gordura, ocupando quase todo o citoplasma [12]. Aproximadamente 60% a 80% do peso de um depsito de tecido adiposo branco so representados por lipdio, sendo aproximadamente 90% a 99% triacilgliceris; existem ainda pequenas quantidades de cidos graxos livres, diacilgliceris, colesterol, fosfolipdios e monoacilgliceris [4]. Nessa mistura de lipdios, os cidos graxos perfazem aproximadamente 90% do total, o restante do peso representado por gua (5 a 30%) e protenas (2 a 3%) [4].

Com relao inervao do tecido unilocular, este possui, quase que exclusivamente, inervao de fibras do sistema nervoso simptico, podendo ocorrer tambm, do sistema nervoso parassimptico. O tecido adiposo inervado por fibras simpticas do sistema nervoso autnomo, sendo que no tecido unilocular, as terminaes nervosas esto dispostas apenas na parede dos vasos sanguneos; j no tecido multilocular os prprios adipcitos recebem a inervao simptica [4,12]. Apesar disso, h evidncia da inervao direta nos adipcitos brancos [4]. Praticamente todo o tecido adiposo existente no homem do tipo unilocular, e este representa o primeiro stio de metabolismo e armazenagem de gordura. O outro tipo de tecido adiposo o marrom ou multilocular. Nesse tecido, o citoplasma rico em gotculas lipdicas de variados tamanhos; o retculo endoplasmtico, tanto liso quanto granular, mostra-se pouco desenvolvido; a vascularizao e o nmero de mitocndrias apresenta-se em maior quantidade do que no tecido adiposo branco [8,14,15,11,12,16,17,13]. Assim, o grande nmero de mitocndrias em suas clulas confere uma capacidade extraordinria de gerar calor pela oxidao dos cidos graxos [18,8,11,4,19,17]. O tecido adiposo marrom ou multilocular possui uma distribuio limitada no homem, estando localizado em stios anatmicos caractersticos, como o mediastino, na regio interescapular, ao redor dos rins, no pescoo e no abdmen. Aps perodos de inanio ou de alimentao muito deficiente em calorias, o tecido adiposo unilocular perde quase toda a sua gordura e apresenta-se com raras gotculas lipdicas [4,20]. O tamanho e a forma da mitocndria parecem no ser afetados durante o jejum [4]. No entanto, a mitocondriognese evidenciada em adipcitos expostos ao frio [18,4,19,17].

Liplise e hormnios lipolticos


O processo pelo qual ocorre a degradao ou hidrlise do triglicerdeo contido nos adipcitos, com liberao de cidos graxos e glicerol, denominado liplise. A membrana celular do adipcito possui receptores em certas reas de sua superfcie externa que esto conectados com uma enzima, a adenilciclase. Tais receptores possuem uma estrutura prpria e elevada afinidade para fixar hormnios. Quando fixado ao hormnio, o receptor reconhece sua mensagem e estimula assim a adenilciclase. Essa enzima ativada vai catalisar a formao de adenosinamonofosfato cclico (AMP-cclico) a partir do ATP, ativando a cascata lipoltica at incidir na lipase intraadipocitria, responsvel pela hidrlise dos triglicerdeos. A Lipase Hormnio Sensvel (LHS), enzima abundante no meio intracelular do tecido adiposo, responsvel por catalisar a degradao dos triglicerdeos, transformando-os em cidos graxos e glicerol [15,21]. Essa enzima

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

153

convertida da sua forma inativa em ativa, pelo AMPcclico, via protena-quinase. Dessa forma, os hormnios lipolticos atuam na membrana celular, ativando a enzima adenilciclase que, por sua vez, catalisa a transformao do ATP em AMPcclico. Este ativa a protena-quinase, a qual transforma a lipase inativa em ativa, sendo que esta ltima hidrolisa os triglicerdeos [15,22,23,21]. As catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) exercem um papel importante no tecido adiposo, sobretudo no estmulo liplise. Isso ocorre devido ligao do hormnio ao receptor de membrana na clula adiposa [9,22,24,23,25]. Quando ocorre uma estimulao simptica, com liberao de catecolaminas nas terminaes nervosas do adipcito, esse hormnio se liga aos receptores adrenrgicos, localizados na membrana do adipcito, e estimula a protena G a ativar a adenilciclase que, ao ser ativada, vai catalisar a transformao do ATP em AMPcclico. O nvel intracelular de AMP-cclico controla a ativao da protena-quinase A, que regula a transformao da LHS inativa em ativa, hidrolizando o triglicerdeo em cidos graxos e glicerol. A principal funo dos receptores adrenrgicos do adipcito controlar a atividade da lipase hormnio sensvel (LHS) e favorecer a liplise [15,9,24,23]. Portanto, as catecolaminas so agentes lipolticos potentes que promovem a rpida degradao dos triglicerdeos. Os efeitos adrenrgicos das catecolaminas so potencializados pelos hormnios: TSH, T3, T4, ACTH, LH, glucagon, prolactina e secretina [15] . Os hormnios tireoideanos tm uma funo importante no estmulo liplise do tecido adiposo, tanto atravs de um efeito mediado pelo sistema adenilciclase-AMPc quanto pela sensibilidade do tecido aos demais agentes lipolticos j citados. Um dos principais efeitos dos hormnios tireideos a acelerao do metabolismo energtico e do turnover de ATP, com resultante transformao e consumo de energia e produo de calor [8,26,27]. Por exemplo, mamferos com hipotireoidismo, incluindo o ser humano, podem apresentar hipotermia e intolerncia ao frio, perdendo parte da homeotermia e capacidade de adaptao ao meio ambiente. O glucagon outro importante hormnio lipoltico, atuando no sentido de diminuir as reservas de glicose e de cidos graxos no fgado e no tecido adiposo, respectivamente, aumentando a disponibilidade dessas fontes de energia para oxidao [28,26]. A liberao de corticotrofina (ACTH) pela adenohipfise estimula o crtex supra-renal a secretar quantidades excesssivas de glicocorticides. Estes hormnios aumentam a liberao de cidos graxos a partir do tecido adiposo.

Os glicocorticides, alm de mobilizar a gordura de seus stios de armazenamento no tecido adiposo, quando secretados em quantidades excessivas, aumentam o volume desses adipcitos, estimulando a atividade da lipoprotena lipase, responsvel pela incorporao de triglicerdeo nas clulas gordurosas e, diminuindo a liplise [28,27]. A insulina um hormnio que estimula a deposio de triglicerdeos dentro do adipcito. O efeito anti-lipoltico da insulina se d atravs do aumento da captao de glicose pelas clulas e pela reduo do nvel de AMP-cclico e diminuio da atividade da protena-quinase, os quais so responsveis pela hidrlise do triglicerdeo dentro do adipcito [28,26]. Alguns hormnios podem aumentar ou diminuir a afinidade adipocitria insulina. Os estrgenos e a prolactina aumentam esta afinidade, enquanto a progesterona, LH, testosterona e glicocorticides a diminuem [15]. O hormnio do crescimento (GH) importante, no apenas para o crescimento linear, mas tambm para a diferenciao de adipcitos e no metabolismo energtico. O GH aumenta a sensibilidade lipoltica s catecolaminas, ocorrendo um incremento no nmero de receptores betaadrenrgicos nos adipcitos [27], alm de ativar a lipase hormnio sensvel (LHS), que causa a rpida degradao dos triglicerdeos, mobilizando os cidos graxos e aumentando os nveis plasmticos de cidos graxos livres [28,26,10].

Termognese
O organismo dispe de mecanismos reguladores fisiolgicos capazes de assegurar um ambiente trmico timo, por meio de alteraes na produo de calor celular. Essa regulao homeotrmica garante um equilbrio interno, impedindo o aquecimento e o resfriamento excessivo do corpo para manter uma constncia nas suas funes, qualquer que seja a temperatura exterior. Termognese definida como um fenmeno qumico, em que as transformaes qumicas do metabolismo vo se exprimir na produo de calor. A temperatura corporal mdia constante, e seu valor est em torno de 370 C. O equilbrio trmico mantido por mecanismos nervosos de feedback que operam, em sua maioria, por meio dos centros termorreguladores localizados no hipotlamo. O hipotlamo anterior responde s variaes de aumento de temperatura, j os centros posteriores ou dorsomediais tm uma grande relevncia na defesa contra o frio [28,26]. O hipotlamo anterior obtm informaes das temperaturas internas e externas, que so comparadas com a temperatura do set point (habitualmente 37 0 C). Estabelecendo-se a diferena entre o set point e a informao sensitiva trmica, o hipotlamo posterior procede correo, seja no intuito de diminuir o frio ou diminuir o calor, a fim de trazer a temperatura de volta a este nvel normal.

154

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

As mitocndrias existentes no msculo esqueltico e no tecido adiposo so responsveis pela fosforilao oxidativa dos cidos graxos, para produo de calor. Esse processo ocorre devido expresso e ao funcionamento das protenas desacopladoras (UCPs) no tecido muscular esqueltico e no tecido adiposo [8,29,22,13]. Os cidos graxos, como desacopladores, tm como funo a produo de calor em situaes de emergncia, quando a manuteno da temperatura corprea tem prioridade sobre outras funes. Assim, os cidos graxos so importantes para o funcionamento das UCPs, j que na sua ausncia o desacoplamento no ocorre [8,29]. A excitao do ncleo da termognese no calafrio desencadeia uma elevao na produo de calor, por meio de mecanismos de natureza no muscular. A estimulao simptica e a conseqente introduo de catecolaminas na circulao conduzem a um incremento no metabolismo celular devido habilidade desses hormnios em desacoplar a fosforilao oxidativa, e em estimular a liplise nos depsitos de gordura.

Crioterapia e seus efeitos na liplise


Crioterapia significa, literalmente, terapia com frio. Assim, crioterapia , ento, a aplicao teraputica de qualquer substncia ao corpo, que resulta em remoo de calor corporal, diminuindo a temperatura dos tecidos [30]. O uso do frio no estmulo liplise ainda recente, evocando, dessa forma, noes reduzidas e errneas por parte da literatura e de quem o utiliza. Na exposio severa ao frio, evitar uma hipotermia depende do equilbrio entre a perda e a produo de calor. A mobilizao e oxidao de substratos de energia metabolizveis supre o corpo com combustvel para trabalho e calor. Os principais substratos a serem oxidados durante a exposio ao frio so os cidos graxos, liberados dos depsitos de triglicerdeos no tecido adiposo branco [31]. A mobilizao do cido graxo mediada atravs da ativao do sistema nervoso simptico estimulado pelo frio. Avaliando-se o tecido adiposo branco interescapular de ratos expostos ao frio (1hora a 40 C), observa-se que o consumo de energia dobra e a resposta lipoltica aumenta 2,7 vezes o valor basal [31]. Dentro do contexto da liplise no tecido adiposo branco, Rockon e Bukowiecki (1990) observaram que a exposio ao frio (50 C 7 dias) aumentou em torno de 60% a liplise basal, mas induziu um decrscimo na receptividade e sensibilidade dos adipcitos para o efeito lipoltico das catecolaminas. No entanto, a taxa de liplise basal continuou aumentada, isto porque houve um aumento da receptividade dos adipcitos ao lipoltica do ACTH e do glucagon, alm dos efeitos antilipolticos da insulina [32].

Assim, a exposio ao frio representa uma situao fisiolgica interessante, na qual a diminuio da resposta lipoltica dos adipcitos s catecolaminas contrabalanada por um aumento na receptividade a outros hormnios lipolticos. Em patos aclimatados ao frio (4 0 C), a atividade lipoltica basal maior (55%) do que no grupo controle. Isso consistente com os nveis plasmticos aumentados de cidos graxos (57%) e glicerol (31%) plasmticos in vivo[33]. Porcos, assim como humanos, apresentam predominncia de tecido adiposo branco. Estudos mostram que estes animais, quando aclimatados ao frio, aumentam a termognese. Todo esse incremento no metabolismo energtico est associado aos incrementos no metabolismo de lipdios no tecido adiposo branco e s capacidades oxidativas no fgado e nos msculos [34]. De fato, em porcos, quatro semanas de aclimatao ao frio (40 C) determinam uma diminuio no peso dos depsitos de gordura interescapular (38%) e retroperitoneal (51%), associada a um decrscimo no contedo total de lipdios de 55% e 63%, respectivamente. Observou-se, ainda, um aumento importante no contedo total de protenas para as mesmas regies, 520% e 561%, sugerindo uma importante estimulao do metabolismo e contedo enzimtico dessas regies [18]. Ainda, o frio determinou um aumento na atividade mitocondrial, medida pela enzima citocromo oxidase, de 12 vezes no depsito interescapular e 8 vezes no retroperitonial [18]. A mitocondriognese e o aumento na expresso de UCP pode ser vista como ndices de transformao de fentipo de unilocular para multilocular [18,4,19]. Essa converso uma descoberta importante, j que o tecido adiposo marrom tem como caracterstica dissipar calor rapidamente em resposta ao frio e j que esse tecido encontra-se limitado no homem. Portanto, ser mais um mecanismo de diminuir os depsitos de gordura em humanos, se essa converso for realmente possvel. Novos estudos sero necessrios para avaliar as reais transformaes ocorridas no tecido adiposo branco, visto que no apenas o nmero de mitocndrias, como tambm a estrutura histolgica, inervao e vascularizao, diferem esses dois tecidos. Em estudo realizado em humanos temperatura de 50 C durante trs horas, observou-se um aumento nos nveis plasmticos de glicerol (222%), cidos graxos livres (107%) e na taxa metablica de 2,7 vezes dos valores de repouso [34]. O frio aumentou a liplise em humanos em 197% [34].

Concluso
Atravs da presente reviso literria, percebe-se a importncia da crioterapia na liplise e o fornecimento de cidos graxos para produo de calor. O processo ocorre

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

155
12. Herpin P, et al. Adipose tissue lipolytic activity and urinary catecholamine excretion in cold-aclimated piglets. Can J Physiol Pharmacol 1991;69:362-8. 13. Zaninovich aa. Hormonas tiroidas, obesidad y termogenesis em grasa parda. Medicina 2001;61:597692. 14. Bizzi A. et al. Different responses of white and brown adipose tissue to drugs affecting lipolysis. Biochem Pharmacol 1968;17:2407-12. 15. Ciporkyn H, Paschoal LH. Histologia e reviso da fisiologia do tecido conjuntivo adiposo. In: Ciporkyn H, Paschoal LH. Atualizao teraputica e fisiopatognica da lipodistrofia ginide (LDG). So Paulo: Santos Ed; 1992. p.11-63. 16. Morroni M, et al. Immunohistochemical, ultrastructural and morphometric evidence for brown adipose tissue recruitment due to cold acclimation in old rats. Int J Obesity 1995;9:126-31. 17. Nicholls DG, Locke RM. Thermogenic mechanisms in brown fat. Physiol Rev. 1984;64:1-64. 18. Atgi c, et al. B 3 adrenoreceptor in guinea pig brown and white adipocytes: low expresin and lack of function. Am J Physiol 1996;271: 1729-38. 19. Loncar D, Afzelius Ba, Cannon B. Epdidymal white adipose tissue after cold stress in rats mitocondrial changes. Journal of ultrastructure and molecular struture research 1989;101:199-209. 20. Junqueira LC, Carneiro J. Tecido adiposo. In: Junqueira LC, Carneiro J. Histologia bsica. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p.94-9. 21. Mersmann HJ. lipoprotein and hormone-sensitive lipases in porcine adipose tissue. J Anim Sci 1998;76:1396-404. 22. Heber D, Maxwell M. Atlas of clinical endocrinology: human nutrition and obesity. Philadelphia: Current Medicine; 2000. p.70-5. 23. Lima FB, et al. Liplise. In: Curi r, et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.17386. 24. Junior JRC, Lagranha CJ, Pithon-Curi TC. Metabolismo dos cidos graxos no exerccio fsico. In: Curi r, et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.199-214. 25. Meirelles RMR. Hormnios e distribuio regional de gordura. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 1994;38:100-4. 26. Guyton AC, Hall JE. Metabolismo e regulao trmica. In: Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia mdica. 9ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1997.p.830-844. 27. mancini m. et al. Correlao entre nvel srico de leptina e adiposidade em mulheres. Arq Bras. Endocrinol Metab 1997;41:117-20. 28. Douglas CR. Fisiologia da temperatura corporal. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada s cincias da sade. 4a ed. So Paulo: Robe Editorial; 1999. p.778-96. 29. Brumaldi K, Abdulkader. F, Procopio J. Transporte de cidos graxos atravs da membrana. In: Curi, r, et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.7392. 30. Knight KL. Introduo a crioterapia. In: Knight KL. Crioterapia no tratamento das leses desportivas. So Paulo: Manole; 2000. p.1-19.

devido atuao dos hormnios lipolticos na membrana celular adipocitria, induzida pelo frio. A estimulao simptica e a conseqente introduo de catecolaminas na circulao, conduzem a um incremento no metabolismo celular devido habilidade desses hormnios em desacoplar a fosforilao oxidativa e estimular a liplise nos depsitos de gordura. Alm do incremento de catecolaminas, o frio desencadeia a liberao de outros hormnios lipolticos como tireoideanos, glucagon e ACTH. Diante dos efeitos anteriormente citados, conclui-se que a crioterapia um recurso eficaz no estmulo liplise, por desencadear a termognese facultativa, utilizando os cidos graxos provenientes, principalmente do tecido adiposo branco, nas fosforilaes mitocondriais. Ainda assim, sero necessrios estudos que objetivem a teraputica e utilizao desta tcnica para que se possa ampliar o conhecimento no meio cientfico, no que diz respeito ao uso da crioterapia na diminuio dos depsitos de gordura corporal.

Referncias
1. Ministrio da sade. In: Prevalncia da obesidade no Brasil. [on line]. [citado 2003 5 jan]. Disponvel em: URL:http:// www.sade.gov.br. 2. Nahas MV. Sobrepeso e obesidade. In: Nahas MV. Obesidade, controle de peso e atividade fsica. Londrina: Miograf; 1999. p.21-34. 3. Organizao mundial de sade. In: Mancini m. Mtodos de avaliao de obesidade e alguns dados epidemiolgicos. [on line]. [citado 2003 mai 25]. Disponvel em: URL:http:// www.abeso.org.br. 4. Garcia MP, Chaves SB, Azevedo RB. O tecido adiposo. In: Curi r. et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.163-72. 5. Guirro E, Guirro R. Obesidade e flacidez. In: Guirro E, Guirro R. Fisioterapia Dermato-funcional. 3a ed. So Paulo: Manole; 2002. p.303-40. 6. Mcardle WD, Katch F, Katch V. Obesidade, exerccio e controle ponderal. In: Mcardle WD, Katch F, Katch V. Fundamentos de fisiologia do exerccio. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.534-59. 7. Pollock ML, Wilmore JH. Obesidade e controle de peso. In: Pollock ML, Wilmore JH. Exerccios na sade e na doena: avaliao e prescrio para preveno e reabilitao. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1993. p.47-79. 8. Bianco AC. Hormnios tireideos, UCPs e termognese. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 2000;44:281-9. 9. Halpern a, Mancini m. Tratamento da obesidade: drogas termognicas. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 1996;40:224-7. 10. Meirelles RMR. Tratamento farmacolgico: uso de hormnio. In: Halper A, et al. Obesidade. So Paulo: Lemos Editorial; 1998. p.305-14. 11. Fagundes RLM, Kretzer ir. Tecido adiposo marrom e sua implicao no desenvolvimento da obesidade. Revista Cincias da Sade 1993;12:59-68.

156
31. Cimmino M, Bukowiecki LJ, Geloen A. In situ liplisis meassured by in vivo microdialysis during acute cold exposure. Can J Physiol Pharmacol 1997;9:1112-5. 32. Rockon L, Bukowiecki J. Alterations in adipocyte response to lipolytic hormones during cold acclimation. Am J Physiol 1990;258:835-40. 33. Bnistant C, et al. Increased in vitro fatty acid supply and transport capacities in cold-acclimated ducklings. Am J Physiol 1998;275:683-90. 34. Vallerand A, Jones PJH. Cold stress increases lipolysis, FFA R a and TG/FFA cycling in humans. Aviat Space Environ Med 1999;70:42-50. 35. Griggio MA. Thermogenic mechanisms in cold-aclimated animals. Brasilian J Med Biol Res 1998;21:171-6. 36. Grio R, Porpiglia M. Efficacy of fat mobilization system (FMS) in the treatment of obesity and its utility in the resolution of gynecological problems related to owerweight. Panminerva Med 1994;36:142-8.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


37. Kikuchi K. Regulatory mechanism of non-shivering thermogenesis in cold-acclimation with reference to in vitro thermogenic activity and lipolysis of brown adipose tissue. Hokkaido Igaku Zasshi 1994;69:1102-14. 38. Mancini M. Tratamento farmacolgico: medicamentos calorignicos. In: Halper A, et al. Obesidade. So Paulo: Lemos; 1998. p.297-302. 39. Rothwell NJ, Stock MJ. smilarities between cold and diet-induced thermogenesis in the rat. Can J Pharmacol 1980;58:8427. 40. Verlengia R., Lima TM. sntese de cidos graxos. In: Curi r, et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.121-34. 41. Wajchenberg BL. Aspectos bsicos do metabolismo lipdico: o adipcito. Arq Bras Endocrinol Metabol 1983;27:105-7. 42. White RG, Feist DD. Stearic acid oxidation in the Alaskan redbacked vole: effects of cold and norepinephrine. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Phisio 1998;120:447-56.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

157

Reviso Atividade fsica e lombalgia


Physical activity and low back pain
Vanessa Ferreira Brder*, Dbora Feliciano de Oliveira**, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.*** *Especialista em Fisioterapia Traumato-ortopedia Funcional UCB, RJ, Mestranda em Cincia da Motricidade Humana UCB RJ, **Especialista em Traumato-ortopedia (UNESA) Estcio de S, Mestranda em Cincia da Motricidade Humana UCB RJ, ***Professor Titular UCB/ UFRRJ

Resumo
A lombalgia constitui um problema de sade relevante, por tratar-se de uma afeco extremamente comum na populao. Tem, portanto, atrado grande ateno dos pesquisadores, principalmente quanto prtica e ao tipo de atividade fsica realizada. Os traumatismos, produzidos com freqncia, ocasionam uma srie de leses no aparelho locomotor, variando de acordo com a atividade fsica praticada. A atividade fsica tem sido prescrita para melhorar a boa forma fsica e o bem estar em indivduos aparentemente saudveis e com problemas cardacos, ortopdicos, e outras populaes de pacientes. Esta prtica no tem sido estudada como tratamento nico para pacientes com lombalgia. Assim, a pesquisa tem como objetivo estudar os efeitos da atividade fsica em pacientes portadores de lombalgia e na manuteno da sade da coluna lombar, atravs de uma reviso de literatura. Com os achados, podemos concluir que os exerccios para preveno de lombalgia precisam incorporar-se vida diria, mas, ao se prescrever as atividades fsicas, deve-se conhecer as condies de sade e condicionamento fsico de cada indivduo para que as mesmas sejam adequadas e seguras.
Palavras-chave: lombalgia, atividade fsica.

Abstract
The low back pain constitutes a serious problem of health, for being an extremely common disease in the population. It has, therefore, attracted great attention of the researchers, mainly about practical and kind of physical activity carried out. Frequent complications in trauma causes several injuries in locomotive device, varying in accordance to the practiced physical activity. The physical activity has been prescribed to improve the good physical shape and the welfare in apparently healthful individuals and with cardiac and orthopedic problems, and other populations of patients. Physical activity has not been studied as a unique treatment for patients with low back pain. Thus, the aim of this research is to study the effect of the physical activity in low back pain patients and the effect of physical activity in health maintenance of the lumbar column through a literature revision. Taking into consideration these findings, we can conclude that the exercises for prevention of low back pain need to become incorporated to daily life, but, before prescribing physical activities, professionals should be aware of each individual health conditions and physical conditioning so that the same ones are adjusted and safe.
Key-words: low back pain, physical activity.

Introduo
Vrios autores, desde tempos remotos, vm estudando a lombalgia, afeco mais comum na populao mundial. De acordo com pesquisadores especializados, o seu diagnstico difcil devido a inmeros fatores, como traumas mecnicos, caractersticas psicossociais e comportamentais, tipos de ocupao, tipo e local da

atividade fsica, os quais podem levar a uma disfuno ou algia na regio lombar. A atividade fsica tem sido prescrita para melhorar a boa forma fsica e o bem estar, em indivduos aparentemente saudveis e com problemas cardacos, ortopdicos, e outras populaes de pacientes. Esta prtica no tem sido estudada como tratamento nico para pacientes com lombalgia.

Artigo recebido em 1 de maro de 2005; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Vanessa Ferreira Brder, Avenida do Imperador, 888/1206 Centro 25620-000 Petrpolis RJ, Tel: (24) 9254-9852, E-mail: vanessa.breder@ig.com.br

158

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

A lombalgia com sintomas relacionados um problema comum e persistente na sociedade de hoje, afetando 60% a 90% de todos os adultos durante o tempo de vida. O custo do cuidado mdico e o tempo de trabalho perdido tm sido estimados em bilhes de dlares, anualmente. Considervel tempo e esforo tm sido gastos no desenvolvimento de uma interveno eficaz para reduzir essa incapacidade, a dor lombar. A prtica da atividade fsica abrange pessoas de todas as idades, sexos e classes sociais. Com a expanso do nmero de praticantes desta atividade em academias, clnicas e ambientes de trabalho, e a grande prevalncia de dor lombar nesta classe, tem-se a preocupao de estudar os seus efeitos em pacientes portadores de lombalgia para que, no futuro, seja possvel promover-se a elaborao de um programa de educao para a sade. Este trabalho pretende, luz de uma anlise crtica, discutir a relao entre atividade fsica e lombalgia.

Desenvolvimento
A relao entre atividade fsica e sade tem sido exaltada ao longo do sculo, atravs das contribuies de diversos autores. Alguns deles definem a atividade fsica como qualquer movimento corporal produzido pelos msculos esquelticos, resultando em gasto energtico, sem se preocuparem com a magnitude desse gasto de energia. Os referidos estudiosos diferenciam atividade fsica e exerccio fsico, a partir da intencionalidade do movimento. Consideram que o exerccio fsico um subgrupo das atividades fsicas, porque ele planejado, estruturado e repetitivo, tendo como propsito a manuteno ou a otimizao do condicionamento fsico. A prtica da atividade fsica contribui como parte integrante para o desenvolvimento do ser humano. Por meio da educao fsica, dos jogos e dos esportes, cada indivduo utiliza e desenvolve o seu fsico e sua motricidade, o que atua direta e/ou indiretamente nos aspectos motor, afetivo e cognitivo [1]. A informao dada acima possui alta credibilidade, pois a autora do estudo preocupou-se em escrever, de forma clara e objetiva, sobre o propsito da pesquisa, com sua metodologia corretamente utilizada, no nos deixando dvidas sobre a confiabilidade dos seus resultados. A lombalgia foi definida, no Questionrio Nrdico de dor nas costas, como uma dor ou desconforto na rea sombreada, se isto se estende, ou no, por uma ou ambas as pernas (citica). A rea sombreada delineada em um diagrama corporal, representando a rea entre a dcima segunda costela torcica e a prega gltea [2]. J essa definio deve ser lida com cautela, pois o artigo discutido pelo autor citado acima nos coloca em dvida sobre a validao do instrumento utilizado, que no foi esclarecido na sua pesquisa.

A dor lombar, associada ou no dor citica, causa, em seus portadores, uma grande incapacidade funcional. Seu ndice de prevalncia tem sido elevado, sendo que em algumas pesquisas alcanam at 80% da populao urbana. E o mais grave que atinge os indivduos nas fases mais ativas de produtividade. Tem representado, assim, um grande nus para a sociedade, constituindo um problema de sade pblica. A deficincia que ela causa em seu portador, vai de uma dor transitria at a completa incapacidade para caminhar, algumas vezes, de forma definitiva [3]. Essa afirmao acima tambm deve ser lida com certa cautela, pois o mesmo no apresenta grupo controle para a comparao dos seus resultados, alm de uma delimitao do prprio estudo que a dificuldade de abranger pacientes em todas as fases de manifestao da doena, diminuindo, assim, sua credibilidade. Para atletas de diferentes esportes, a incidncia deste problema pode aumentar de 50% para 85%. Isto tem sugerido que a lombalgia est associada funo muscular comprometida e fadiga muscular de manifestao primitiva [4]. Esta informao pode ser fielmente utilizada em outros estudos, j que o autor se preocupou com a confiabilidade do seu trabalho. Em pesquisas anteriores, o exerccio aerbico tem sido usado em combinao com outros tratamentos, na reabilitao de dor lombar, mas no como tratamento exclusivo. Ele pode contribuir para o plano de tratamento total para pacientes com lombalgia, em funo dos benefcios que traz para a populao geral, dentre eles: melhora no estado de humor, fora e apoio da musculatura lombar, aumento da nutrio para o disco, preveno de futuras leses lombares e preveno do estado de doenas gerais. O exerccio aerbico pode ser importante na reabilitao e manuteno da sade lombar, porque uma forma de exerccio que pode minimizar a carga espinhal, enquanto apresenta cargas suficientes nos msculos lombares para conduzir o efeito de um tratamento [5]. A citao acima foi retirada de um estudo deturpado pelo procedimento utilizado. Utilizou-se, no mesmo, entrevistas semanais por telefone, procedimento considerado inadequado, pois s conta com a palavra do paciente, j que os dados colhidos eram importantes e foram comparados entre dois grupos, experimental e controle, durante 30 meses. Estudos ratificam que exerccios de impacto, como a ginstica e a corrida, acarretam foras de reao na estrutura ssea. A maior parte das leses ocorridas nas ginastas devida ao impacto. Agudo ou crnico, planejado ou no, este impacto se exacerba graas ao aparelho ou superfcie que no so devidamente planejados para os fins propostos. E em correlao com as grandes foras de compresso aplicadas sobre a coluna, podem preceptar ou agravar os problemas lombares [6]. Paestre et al. [7] complementa,

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

159

ainda, que o treinamento fsico intenso e sistematizado, adotado principalmente por atletas de alta performance, gera alteraes morfolgicas e funcionais no organismo. Tais modificaes, necessrias para a melhora do desempenho atltico, tendem a serem definitivas para os praticantes, dependendo do tempo de exposio, tcnica, modalidade e especificidade do treinamento. A primeira citao possui alta credibilidade, j a segunda deve ser lida com cautela pela incerteza da validao do instrumento utilizado e por no haver grupo controle para comparao dos seus resultados. Segundo Tricoli [8], tipos especficos de atividades fsicas, principalmente aquelas com maior componente excntrico, podem causar danos s fibras musculares, contudo, pelo fato de o dano estrutural resultar em dor ou porque a dor de efeito tardio, ainda no esto completamente esclarecidas. Deve ser enfatizado que o treinamento fsico peridico altamente especfico, no somente para o grupo muscular envolvido no exerccio, mas tambm para o tipo de contrao e padro de movimentos executados, que, provavelmente, iro aumentar a resistncia da fibra muscular ao dano estrutural. Um aumento na quantidade de tecido conectivo, observado aps um perodo de treinamento fsico, ir, tambm, aumentar a resistncia muscular e minimizar as possibilidades de danos estrutura miofibrilar e, conseqentemente, diminuir a ocorrncia da dor muscular tardia (caracterizada pela sensao de desconforto e dor na musculatura esqueltica, que ocorre algumas horas aps a prtica de uma atividade fsica, qual no estamos acostumados). Esta pode ser explicada por foras mecnicas elevadas, particularmente durante contraes excntricas, que causam distrbios nas protenas estruturais encontradas na clula muscular e no tecido conectivo. Associados a estes fatores, os danos estruturais no sarcolema so acompanhados por um influxo de ons clcio do interstcio para o interior da fibra muscular, resultando em nveis elevados de clcio intracelular. No meio intracelular, o excesso de clcio faz com que a mitocndria acumule esse on, o qual inibe a respirao celular e a produo de energia, comprometendo a capacidade da clula de, ativamente, eliminar o clcio de seu interior. A sobrecarga de clcio, ento, precipita uma fase autognica onde um aumento na ao de proteases e fosfolipases resulta na degradao das miofibrilas e da membrana celular. A progressiva deteriorao do sarcolema, no perodo ps-exerccio, acompanhada pela difuso dos componentes intracelulares para o intertcio e para o plasma, onde eles atraem moncitos que se convertem em macrfagos nas reas da leso. Um acmulo adicional de histaminas e quininas no interstcio, como resultado da fagocitose e da necrose celular, bem como uma presso tecidual elevada, decorrente do edema no local, pode, ento, ativar os receptores de dor e resultar

na sensao de dor e desconforto, causada pelo fenmeno da dor muscular tardia. Deve-se ter cuidado com a informao anterior, pois a mesma partiu de uma reviso de literatura, onde no se tem conhecimento da qualidade metodolgica das referncias utilizadas, mas, ainda assim, bastante relevante, j que os mecanismos envolvidos na etiologia da dor muscular tardia so ainda indefinidos. Recomendaes sobre exerccios, atravs das diferentes diretrizes nacionais, mostram algumas variaes. Naqueles produzidos pela Nova Zelndia e United Kingdon, exerccios especficos posteriores so considerados inteis durante as primeiras semanas do episdio. Evidncias recentes proporcionam pouca indicao que exerccios especficos so eficazes para o tratamento de lombalgia aguda, mas eles podem ser teis para pacientes com lombalgia crnica. [9]. Nessa citao, o autor preocupa-se em fazer uma metaanlise da literatura utilizada, fazendo com que a informao acima possa ter alta credibilidade. Nahas [10] julga que os exerccios de alongamento visam aumentar a amplitude dos movimentos e, possivelmente, prevenir cimbras, contraturas e leses musculares ou ligamentares. Dantas e Soares [11] complementam que o efeito fisiolgico do alongamento a deformao dos componentes plsticos (mitocndrias, retculo sarcoplasmtico, sistema tubular, ligamentos e discos intervertebrais). Este efeito, durante a performance, facilita a execuo dos movimentos e aumenta sua eficincia pela pr-deformao desejvel dos componentes plsticos. Utiliza-se o alongamento durante o aquecimento e na volta calma. Em concordncia com esta apreciao, Weineck [12] acrescenta, ainda, que o aquecimento serve, tanto para a preparao de um estado psicolgico, coordenativo e cinestsico ideal, como para a profilaxia de leses. Wirhed [13] constata que as sobrecargas assimtricas provocam presso maior que as simtricas. Da mesma maneira, ao se levantar objetos pesados, nota-se um aumento da presso no disco intervertebral: o ncleo pulposo capaz de romper o anel fibroso, resultando em hrnia de disco. As diferentes posies assumidas por um indivduo e os diferentes exerccios para os membros superiores proporcionam diferentes sobrecargas nos discos intervertebrais. A curvatura lombar se acentua, ao utilizarem altas cargas de trabalho para membros superiores, especialmente quando estes se encontram elevados acima da cabea. Alm disso, os movimentos de flexo de brao e glteos em quatro apoios, em funo das altas intensidades de trabalho exigidas e da grande incidncia de execues inadequadas, podem resultar em uma postura hiperlordtica da regio lombar [14]. A citao acima possui alta credibilidade, podendo, ento, ser utilizada em outras pesquisas.

160

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Msculos espinhais seguram o tronco em uma postura fixa e possibilitam movimentos controlados da coluna. Eles podem proteger a coluna, especialmente durante os movimentos de flexo do tronco. Portanto, essa ao protetora pode ser prejudicada se os msculos espinhais tornarem-se fadigados. Pacientes com lombalgia em curso ou intermitente tm, significativamente, menor resistncia que sujeitos saudveis. E resistncia muscular definida como habilidade para produzir trabalho sobre tempo ou habilidade para sustentar esforo. Resistncia pobre nos msculos paraespinhais lombares um fator contribuinte no desenvolvimento de lombalgia idioptica e um preditor para ocorrncia, pela primeira vez, de leso na coluna lombar [15]. J alguns autores tm sugerido que a reabilitao de pacientes deve enfatizar a recuperao dos msculos multfidos, uma vez que esta no espontnea aps a remisso de sintomas como dor e incapacidade funcional na coluna lombar, pois estes sintomas tm sido relacionados etiologia de diversas disfunes da coluna torcica e lombar [16]. A primeira informao saiu de um artigo muito bom, mas que apresenta certa imprudncia na interpretao dos seus resultados, por ter trabalhado com uma populao muito pequena. J na segunda, trata-se de um artigo altamente relevante, porque pouco se tem estudado sobre a anatomia e funo dos msculos multfidos, o que dificulta a prescrio de exerccios especficos visando sua reabilitao. Mas o mesmo tem sua credibilidade diminuda, quando no utiliza nenhuma estatstica para apresentao dos resultados, e pela amostra insuficiente. Uma terapia fsica popular para lombalgia a tcnica Mackenzie, com nfase em exerccios de extenso passiva da coluna lombar para reduzir a presso intradiscal, levando o ncleo pulposo a migrar anteriormente e, assim, a aliviar presso de dor em estruturas sensitivas, tais como ligamento longitudinal posterior e anel fibroso [17]. Esta afirmao possui alta credibilidade, podendo ser utilizada em outros estudos. Coimbra e Oliveira [18] tambm afirmam que certas atividades atlticas podem acelerar a degenerao espinhal, assim como as posturas inclinadas e rotao de tronco. O exerccio de agachamento, muito utilizado, no s nas academias, mas tambm em ambiente de trabalho, mesmo executado corretamente, aumenta significativamente a compresso intradiscal. Na condio incorreta, a compresso significativamente maior que na condio correta. A afirmao anterior parte de um estudo deturpado pela falta de um grupo controle e pela presena de amostra insuficiente para execuo do trabalho. De acordo com Fortes et al. [19], todo atleta est propenso a sofrer injrias e a regio lombar da coluna vertebral a parte mais suscetvel s leses desportivas,

por parecer mais predisposta a elas. Fehr e Silva [20] ainda acrescentam que a busca pela profissionalizao faz com que os atletas sejam submetidos a horas de treinamentos dirios e seguidas disputas de campeonatos. Isto os expe a vrios tipos de leses. Dois fatores fundamentais so: franqueza inerente da estrutura e as foras ou cargas que a pessoa enfrenta durante tarefas cotidianas e atividades recreativas desportivas. Os profissionais especializados desconhecem o diagnstico preciso de lombalgia em 80 a 90% dos pacientes. Ela constitui uma das maiores causas do afastamento do trabalho nos ltimos anos. Estatsticas mundiais a respeito desta patologia indicam que 60 a 80% de todos os adultos experimentaram, experimentam ou experimentaro lombalgia, no decorrer da vida. A sndrome dolorosa lombar pode ser definida como uma dor localizada na regio lombar, de incio, insidiosa, vaga ou muito interna [6]. Staal et al. [21] achou como resultado, em sua pesquisa, que a atividade gradual para lombalgia em um local ocupacional tem um efeito benfico, na ausncia de trabalho, mas no tem efeito estatisticamente significante em condies funcionais e apresenta dor, quando comparado com o cuidado usual. A reduo em dias de ausncia de trabalho por causa desta interveno promissora e confirma resultados de um teste de Swedish de Lindstron e colegas. A primeira afirmativa parte de um artigo sem nenhuma credibilidade, tendo, ento, que ser lida com cautela, pela falta de uma estatstica presente para comparao dos seus resultados. J as trs posteriores, diferentes da citada por Fortes [19], so altamente confiveis, pois partiram de um trabalho claro e sucinto, onde a metodologia foi utilizada de maneira correta. Programas de condicionamento fsico para pacientes com dor crnica nas costas podem ser eficazes em reduzir o nmero de dias perdidos de trabalho, quando comparados com o cuidado usual que incorpora uma abordagem comportamental cognitiva. Estes programas tm como objetivo facilitar o retorno ao trabalho, melhorar condies de trabalho dos trabalhadores, fazendo com que executem tarefas modificadas, ou possibilitar realizao de alto nvel de funo de aumento de fora, resistncia, flexibilidade e condio cardiovascular. Tais programas simulam trabalho ou tarefas funcionais em um ambiente supervisionado, geralmente uma clnica ou um ginsio [22]. A informao acima veio de uma reviso bibliogrfica, onde o autor conta apenas com citaes de outros autores, e no esclarece, em seu estudo, se a bibliografia passou por uma anlise crtica ou meta-anlise. Morken et al., em seu estudo sobre a ausncia de doenas em trabalhadores industriais, a atividade fsica no pareceu afetar independentemente ausncia de doena de desordens musculoesquelticas nesta populao.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

161

Embora haja evidncia que a atividade fsica reala a sade, dados da literatura no relacionamento entre atividade fsica de lazer e sintomas musculoesquelticos em populaes trabalhadoras ainda so inconsistentes, e o efeito da atividade fsica na ausncia de doena parece no ser claro [23]. Este um estudo que peca por no informar a confiabilidade dos instrumentos utilizados em sua pesquisa, podendo afetar a afirmao. Vrios estudos anteriores tm examinado diferenas de gnero, em sintomas clnicos entre pacientes com dor crnica. Outros estudos, contudo, tm relatado diferenas mnimas de gnero na severidade da dor [24]. Pesquisas clnicas limitadas tm endereado diferenas de gnero em resultados da reabilitao. Em um estudo de medicina fsica sobre tratamentos para dor nas costas, a terapia fsica convencional era mais eficaz para homens, enquanto exerccios posteriores dinmicos intensivos produziam melhor reduo de dor entre mulheres [25]. Por tratar-se de uma reviso bibliogrfica, devemos ter a mesma cautela que em Schontein et al. [22]. Jacob [26] em seu estudo, avaliou o relacionamento entre prevalncia de lombalgia e atividade fsica na populao de Israel e constatou que a alta proporo da participao em atividades esportivas regulares (50%) pode ser atribuda a caractersticas scio-demogrficas da populao estudada, caracterizada como trabalhadores de colarinho branco (classe scio-demogrfica alta e mdia) e a diferenas da populao geral em Israel (ligeiramente jovens e mais educados). Os resultados apoiaram evidncias anteriores da associao direta entre prevalncia de lombalgia e atividade fsica esportiva e da associao direta entre prevalncia de lombalgia e carga fsica durante o trabalho. Essa afirmao tambm deve ser lida com cautela pelo fato de ter utilizado o procedimento de coleta de dados do questionrio por telefone, podendo gerar confuso na avaliao funcional, diminuindo, assim, a confiabilidade da afirmao e de seus resultados na pesquisa. Muitas diretrizes para a lombalgia aguda preconizam identificao de fatores prognsticos desfavorveis, tais como medo, dor na perna ou baixa satisfao no trabalho [27]. Por tratar-se de uma reviso de bibliografia, devemos ter a mesma cautela que em Fillingim et al. [24]. Desordens musculoesquelticas representam um importante fator de incapacidade e morbidade. Atualmente, 40% dos custos de sade relacionados ao trabalho mundialmente so atribudos a desordens musculoesquelticas. Vrios autores relacionam ausncia de doena de desordens musculoesquelticas a fatores, tais como ambiente fsico e psicossocial, posio no trabalho, e a ausncia de cultura. O nvel do indivduo, idade, gnero e diagnstico tm sido relacionados com a ausncia de doena de desordens musculoesquelticas [23].

Concluso
A constatao de que o nmero de praticantes de atividade fsica em academias, clnicas e ambientes de trabalho, em todo o Brasil, tem crescido de forma impressionante, s vem a incentivar e a respaldar a necessidade do embasamento cientfico aos profissionais que atuam nessa rea. Inadivel esforar-se para que a intensidade da atividade fsica seja dosada segundo cada faixa etria e imprescindvel que o fator individualidade biolgica sempre esteja presente com nitidez em qualquer programa de atividade fsica. A lombalgia, na maior parte dos pases, tem ocasionado um grande interesse e desafio para os especialistas no assunto, no s na busca de um maior entendimento, mas tambm de solues teraputicas para o seu tratamento. Distingue-se, entre as lombalgias, aquela que molesta atletas de alto nvel e a que atinge pessoas dedicadas prtica de atividades fsicas Tal tema obedeceu, principalmente, a finalidades didticas, pois esta pesquisa se organiza, tanto visando contribuir com profissionais especializados na rea da sade (fisioterapeutas, mdicos), quanto na do desporto (educadores fsicos e atletas). Atendendo, portanto, a estas duas faixas de pblico, correlacionou-se, em seguida, por meio de uma reviso bibliogrfica, os efeitos da atividade fsica e lombalgia. Embora seja de conhecimento geral que os exerccios fsicos produzem bons efeitos na aptido fsica e na sade, as possveis leses causadas por estas atividades arriscamse a se elevar. Alguns parmetros de exerccios, como a intensidade, durao e freqncia, que determinam efeitos de aptido e sade de treinamento fsico, tambm parecem influenciar nos riscos de leso. Os exerccios para preveno da lombalgia precisam incorporar-se vida diria, com intuito de se obter resultados satisfatrios, ao garantir a reduo da prevalncia de algias lombares. Ao prescreverem-se as atividades fsicas de maneira adequada e segura, recomenda-se, inicialmente, conhecer as condies atuais de sade e condicionamento fsico de cada indivduo, tanto nas academias, clnicas ou em ambientes de trabalho. aconselhvel que a elaborao de programas educativos, tanto de preveno, quanto contra a recorrncia de lombalgia, atravs da atividade fsica, direcione-se no sentido de desencadear conhecimentos, atitudes e comportamentos compatveis com uma dinmica social fisicamente ativa e desenvolvida, no cotidiano, ao longo da vida das pessoas, independentemente da sua rea de atuao.

162

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005


15. Udermann BE, Mayert JM., Gravest JE, Murray SR. Quantitative assessment of lumbar paraspinal muscle endurance. J Athl Train 2003;3(38):259-62. 16. Bojadsen TWA, Amadio AC, Silva ES, Rodrigues AJ. Estudo anatmico e funcional dos MM. Multfidos na coluna lombar e torcica. VIII Congresso Brasileiro de Biomecnica. p. 489-92. 17. Uderwood MR, Morgan J. The use of a back class teaching extension exercises in the treatment of acute low back pain in primary care. Fam Pract 1998;15(1):915. 18. Coimbra RG, Oliveira LF. Compresso intradiscal em L5/S1 no exerccio de agachamento. Rev. Bras Ativ Fis Sade 1998;3(4):27-34. 19. Fortes CRN, Montefusco CF, Abrao DF, Satauss EB, Lopes AC, Gantus MC. Distrbios dorsolombares em atletas de basquetebol de elite. Reabilitar 2002;4(17):16-9. 20. Fehr GL, Silva MOA. Incidncia de leses musculoesquelticas em tenistas. Fisioter Bras 2004;5(6)443-4. 21. Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Koke AJA., Mechellen WV. Graded activity for low back pain occupational health care. Ann Intern Med 2004:77-84. 22. Schonstein E, Kenny D, Keating J, Koes B, Herbert DR. Physical conditioning programs for workers with back and neck pain: A cochrane systematic review. Spine 2003;28(19):391-5. 23. Morken T, Rise T, Moen B, Hauge SHV, Holien S, Langedrag A, Pedersen S, Saue IL, Seljebo GM, Thoppil V. Low back pain and widwspread pain predict sickness absence among industrial workers. BMC Surg 2003;4(21):1-8. 24. Fillingim RB, Doleys DM, Edwards RR, Lowery D. Clinical characteristics of chronic back pain as a function of gender and oral opioid use. Spine 2003;28(2):143-50. 25. Fillingim RB. Sex-related influences on pain: A Review of Mechanisms and clinical implications. Rehabil Psychol 2003;48(3):165-74. 26. Jacob T, Baras M, Zeev A, Epstein L. Physical activities and low back pain: a community- basead study. Med Sci Sports Exerc 2004;36:9-15. 27. Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BJM 2003;327(9):1-5.

Referncias
1. Santos KGL, Silva MAG. A prevalncia de lombalgia em mulheres praticantes de ginstica em academias esportivas. Fisioter Bras 2003;4(2):117-23. 2. Nyland JL, Grimmer KA. Is undergraduate physiotherapy syudy a risk factor for low back pain? A prevalence study of LBP in physiotherapy syudents. BMC Musculoskelet Disord 2003;4(22):1-12. 3. Quintanilha A, vila AOV, Andrade MC, Jnior NGB, Mnaco CJ. Comparao de duas tcnicas para estabilizao de segmento vertebral lombar, quanto eficcia nos resultados cirrgicos. IX Congresso Brasileiro de Biomecnica. v. 2 4. Candotti CT, Guimares ACS, Cardoso MFS. Detection of low back pain in volleyball players and non-athletes using EMG. Rev Bras Biomec 2000:15-9. 5. Sculco AD, Paup DC, Fernhaal BO, Sculco MJ. Effects of aerobic exercise on low back pain patients in treatment. Spine J 2001;1:95-101. 6. Moraes ERP, Silva MAG, Pereira JS. A prevalncia de lombalgia em capoeiristas do Rio de Janeiro. Fisioter Bras 2003;4(5):311-9. 7. Paestre CM, JR JN, Padovani CRP, Monteiro HL, Filho GC. Alteraes posturais no atletismo: estudo analtico da seleo brasileira nos jogos Pan-Americanos de Santo Domingo 2003. Fisioter Bras 2004;5(6):457-61. 8. Tricoli V. Mecanismos envolvidos na etiologia da dor lombar tardia. Revista Brasileira Cincia e Movimento 2001;9(2):39-44. 9. Butler L, Foster NE. Back pain online. Spine 2003;28(4):395-401. 10. Nahas MV. Atividade Fsica, sade e qualidade de vida: conceitos , sugestes para um estilo de vida ativo. Londrina: Miograf; 2001. 11. Dantas EHM., Soares JS. Flexibilidade aplicada ao personal training. Fitness & Performance 2001;1:7-12. 12. Weinek J. Biologia do esporte. So Paulo: Manole; 2000. 13. Wirhed R. Atlas de anatomia do movimento. So Paulo: Manole; 1986. 14. Santos KGL, Silva MAG, Pereira JS. Prevalncia de lombalgia em praticantes de exerccio contra-resistncia. Fisioter Bras 2004;5(1):37-43.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

163

Normas de publicao Fisioterapia Brasil


A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especificaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp:// www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser notificado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico, limitando-se unicamente ao estilo literrio.
1. Normas gerais 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)

Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http:// decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos

Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio financeiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referncias, em uma seco especial.
6. Referncias

1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as figuras em arbico, e envie de acordo com as especificaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e o espanhol e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
2. Pgina de apresentao

As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrficas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas:
Livros - Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro (em grifo - itlico), ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano da impresso, ponto, pginas inicial e final, ponto.
Exemplo:

Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Captulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto. Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de publicao seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois pontos, pginas inicial e final, ponto. No utilizar maisculas ou itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplo:

A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: - Ttulo em portugus e ingls. - Nome completo dos autores, com a qualificao curricular e ttulos acadmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e E-mail. - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. - As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria

Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so: a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao definitiva da verso que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na obteno de recursos ou na coleta de dados no justifica a participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm no suficiente.

Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br

O texto completo das normas, est disponvel em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br.

164

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005

Calendrio de eventos
2005
Maio 12 a 14 de maio XI Simpsio de Fisioterapia em Cardiologia Centro de Eventos SOCESP/Campos do Jordo, Campos do Jordo SP Informaes: (11) 3179 0044 19 a 22 de maio Congresso Paulista de Fisioterapia Respiratrio So Pedro SP Informaes: (11) 5018-4437 / 5084-5847 www.sobrafir.com.br 21 a 25 de maio 6th International Conference on Preventive Cardiology Foz do Iguau, PR prcardio2005@congresosint.com.ar Junho 03 a 05 de Junho XI Encontro Paranaense de Fisioterapia Respiratria Paranagu, PR (41) 3019-2828 / 9944-5874 / 9973-0610 4 a 7 de junho 7th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) Lisboa, Portugal efort2005@netcabo.pt 17 a 19 de junho I Congresso Gacho de Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica Marau, RS Informaes: www.fisioterapiamarau.com.br ou (54) 3426542 26 a 30 de junho XVIII World Congress of Gerontology: New Perspective: Healthy Aging in the XXIst century: Building Bridges Between Research and Practice Rio de Janeiro, RJ nortonsa@uol.com.br Julho 11 a 16 de Julho 11 ENEEFISIO Encontro Nordestino de Estudantes de Fisioterapia Recife, PE www.enefisio.com.br 15 a 17 de julho 2 ENAF BH Belo Horizonte, BH Informaes: www.enaf.com.br 15 a 17 de Julho IV Jornada Para Calouros de Fisioterapia Rio de Janeiro, RJ (21) 3867-1358 / 2576-6884 / 9296-0908 22 a 24 de julho 10 Congresso Brasileiro Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes UNIP So Paulo , Informaes: Anad (11) 5572 6559 www.anad.org.br 28 a 30 de Julho I Congresso Mundial de Estudantes de Fisioterapia Santiago, Chile (02) 7512261 Agosto 25 a 27 de agosto IV Congresso de fisioterapia do oeste paulista So Jos do Rio Preto SP 27 a 30 de Setembro Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional Teatro Guararapes, Auditrio Repblica, 05/S.100, Setor C Associao do Estado de Pernambuco - ATOPE Recife, PE www.recifecvb.com.br Tel: (81) 3227 2085 Outubro 05 a 08 de Outubro XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia Cobraf Internacional Trade Mart (ITM EXPO) Av. Roberto Zuccolo, 555 Vila Leopoldina So Paulo, SP 6 a 8 de outubro International Spine Symposium Londres, Reino Unido contact@spineinternational.org 08 a 12 de Outubro 39 ENAF Poos de Caldas, MG (35) 3712-7000

2006
Maro 20 a 25 de maro 5th International Conference on Advances in Pulmonary Rehabilitation and Management of Chronic Respiratory Failure Stresa, Itlia Informaes: congressi@effetti.it

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

165

Fisioterapia Brasil
(vol.6, n3 maio/junho 2005 - 165~240)
EDITORIAL
Ver os que os outros no podem ver, Marco Antonio Guimares da Silva .................................................................................... 167

ndice

ARTIGOS ORIGINAIS
Ao da postura corporal esttica e da fora dos msculos respiratrios e sua correlao com a produo e qualidade vocal em professores, Rita de Cssia Vasconcelos Cialdini, Mara Suzana Behlau ................................................................. 168 Avaliao dos desvios posturais em escolares: estudo preliminar, Ana Lcia Correa, Joo Santos Pereira, Marco Antnio Guimares da Silva ...................................................................................................................................................................... 175 Estudo comparativo entre tcnicas manuais aplicadas em lutadores de jiu-jitsu com dor lombar, Paulo Cesar Cotecchia Salgueiro, Marco Antnio Guimares da Silva ............................................................................................................. 179

Fisioterapia prtica Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular associada ou no a exerccios de contrao muscular voluntria mxima, Janine Cuzzolin E Silva, Luis Ferreira Monteiro Neto, Flvio Cirillo, Evandro Emanoel Sauro, Selma Garcia Laraia Colman, Paulo Koeke, Nivaldo Antonio Parizotto ......................................................................................................... 186

Avaliao da posio corprea do paciente com doena de Parkinson atravs da biofotogrametria computadorizada, Hugo Machado Sanchez, Mario Antonio Barana, Karla Maria Pereira Barana, Charvston Gardellari Viana, Eliane Gouveia de Morais, Lucas Machado Sanchez, Ruiz ngelo Ventura Silva, Roberto Srgio de Tavares Canto .......................................................................................................................................................................... 192 Dores e leses na coluna vertebral, hbitos e costumes em acadmicos de fisioterapia, Paula de Castro Nunes, Luciene Bini Ouverney, Leonor Venncio, Valdir F. Veiga Jnior, Carlos A. V. Mello ......................................... 198 Acupuntura cintica como tratamento coadjuvante na qualidade de vida de pessoas com distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho, Vasco Senna-Fernandes, Daisy Frana, Sebastio D. Santos-Filho, Clia Cortez, Mrio Bernardo-Filho, Marco Antnio Guimares ..................................................................................................................... 204

REVISES
Agentes de acoplamento de ultra-som teraputico e fonoforese, Maria Fernanda Bertini Mardegan, Rinaldo Roberto de Jesus Guirro ......................................................................................................................................................................... 211 Desmame da prtese ventilatria de recm-nascido: uma questo em aberto, Soraya Calixto, Heitor S. Lopes, Esperidio E. Aquim ...................................................................................................................................... 217

Ginstica Laborativa

ESTUDOS DE CASO
O uso da dana como aspecto ldico no tratamento fisioteraputico para criana portadora de paralisia cerebral, Karina Hollatz, Karine Jacon Sarro .............................................................................................................................. 223 Anlise do comportamento cinemtico da marcha de um indivduo submetido a artroplastia total de quadril, Marielly Grassi, Jaqueline de Ftima Biazus ......................................................................................................................... 226 Protocolo de tratamento fisioteraputico para pacientes portadores de neurocisticercose, Scintilla Santos da Silva, Edson Alexandre La Terza Fonseca, Hilana Regina Ribeiro de Souza, Ernani Costa Mendes, Raimundo Wilson de Carvalho ............................................................................................................................................................................. 230

RESUMOS ............................................................................................................................................................................................................ 234 NORMAS DE PUBLICAO ..................................................................................................................................................................... 238 EVENTOS ............................................................................................................................................................................................................ 240

166

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Conselho cientfico Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Grupo de assessores Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Dr. Farley Campos (UCB Rio de Janeiro) Profa Hlia Pinheiro Rodrigues Corra (UCB Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estcio de S Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (FAFIS/IAENE Bahia) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA HFAG Rio de Janeiro)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade

Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: atlantica@atlanticaeditora.com.br www.atlanticaeditora.com.br Paulo So Paulo Praa Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 So Paulo SP Tel.: (11) 3362-2097 Assinaturas 6 nmeros ao ano + 1 CD-ROM Brasil - 1 ano: R$ 156,00 Amrica Latina - 1 ano: US$ 160,00 Europa - 1 ano: 150,00 Rio de Janeiro: (21) 2221-4164 Representante de Assinatura: A.Shalon Tel.: (11) 3361-5595

Direo de arte Cristiana Ribas cristiana@atlanticaeditora.com.br Administrao Brbara de Assis Jorge barbara@atlanticaeditora.com.br Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Editores associados Dr. Andr Lus Santos Silva Dr. Tiene Deccache Publicidade e marketing Ren Caldeira Delpy Jr. rene@atlanticaeditora.com.br Atendimento ao assinante Edilaine Silva atlantica@atlanticaeditora.com.br Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereo por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ jeanlouis@atlanticaeditora.com.br

Ilustrao da capa: Francis Picabia, Danseuse toile et son cole de danse 1913 aquarela sobre papel (55,9 x 76,2 cm)

w w w. a t l a n t i c a e d i t o r a . c o m . b r

I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.


ATMC - Atlntica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicao pode ser reproduzida, arquivada ou distribuda por qualquer meio, eletrnico, mecnico, fotocpia ou outro, sem a permisso escrita do proprietrio do copyright, Atlntica Editora. O editor no assume qualquer responsabilidade por eventual prejuzo a pessoas ou propriedades ligado confiabilidade dos produtos, mtodos, instrues ou idias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitrio estar em conformidade com os padres de tica da sade, sua insero na revista no uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asseres de seu fabricante.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

167

Editorial Ver os que os outros no podem ver

Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.


marco@atlanticaedu.com.br

Com uma programao que inclua entre outros temas a discusso sobre A importncia dos Peridicos de Fisioterapia no Desenvolvimento da Ps-graduao stricto sensu na rea de Fisioterapia, a Universidade Federal de So Carlos organizou, no ms de maio deste ano, I Frum Nacional de Ps-graduao stricto sensu em Fisioterapia. Os editores das principais revistas da rea de fisioterapia, especialmente as indexadas, foram convidados para participarem do evento. A Revista Fisioterapia Brasil, por mim representada, adotou uma linha de discusso distinta sobre o tema proposto que acreditamos merece melhor explicitao. Apesar de algumas digresses, recorro ao pensamento do Foucault para amparar os argumentos sobre a questo que trarei a seguir. No primeiro capitulo do livro As palavras e as coisas (Foucault,1966), o filsofo faz um estudo do quadro Las Meninas, de Velsquez, no qual o pintor apresenta os personagens desde vrias perspectivas e como protagonistas de um jogo de esconder e revelar, que oferece vrios ngulos: o quadro pode ser visto a partir do espectador, a partir do rei ou a partir do pintor, mas com a particularidade de que cada personagem v o quadro desde uma perspectiva distinta e, ao mesmo tempo, v o que o outro no pode ver, sem ser visto pelos outros. O que destaca Foucault e o que nos interessa destacar no presente editorial so os mltiplos planos existentes nesse quadro: o nvel de percepo que Velsquez simboliza com a luz que penetra pela janela retratada no quadro e o nvel de linguagem, ambos distintos e seguindo suas prprias leis. essa situao que trago para refletir sobre o referido encontro que se propunha discutir a importncia dos peridicos de Fisioterapia. Todos os editores presentes ao evento (exceo para Fisioterapia Brasil) optaram por focalizar as suas apresentaes nas normas e procedimentos para a seleo de artigos. Seguindo o olhar plural foucaultiano, sugerido pelo quadro de Velsquez, vislumbrei uma outra perspectiva voltada para a interpretao textual do significado no assunto ttulo do evento e adotei um discurso que no coincidiu com o apresentado pelos outros colegas editores. Procurei discutir

a questo sobre uma tica que se ope diametralmente exposta no ttulo Importncia dos Peridicos de Fisioterapia no Desenvolvimento da Ps-graduao stricto sensu na rea de Fisioterapia. Se o nosso olhar e nossa percepo fossem menos enrijecidos, poderamos ampliar nosso debate, discutindo exatamente o oposto do sugerido pela maioria dos presentes. Passaramos a discutir alguma coisa como: A importncia da Psgraduao stricto sensu na rea de Fisioterapia para o Desenvolvimento dos peridicos. J se sabe que a importncia dos peridicos da rea de fisioterapia, ou de qualquer rea, est representada pela oportunidade de publicao que esses mesmos peridicos oferecem queles que terminaram suas pesquisas. Obviamente tambm j conhecemos o papel mpar desses veculos de divulgao para a produo de novos conhecimentos cientficos. Mas sobreviveramos, como revistas, sem a produo cientifica dos docentes e alunos dos programas de ps-graduao? Talvez sim, mas com uma periodicidade muito aqum da desejada e que talvez no atendesse s regras dos indexadores. Alm desta questo, existe ainda a qualidade da pesquisa, que, boa ou ruim, uma vez concluda acaba gerando um ou mais artigos. Pesquisas com delineamentos equivocados e com resultados que no tm flego para resistirem a uma anlise baseada na palavra de moda (evidncias) so muito freqentes. Mais uma vez, a Ps-graduao stricto sensu pode ser de vital importncia no desenvolvimento de peridicos e na manuteno de seus padres de qualidade, j que o entorno acadmico um foro privilegiado para providncias que equacionem os erros cometidos nas investigaes cientificas. Entretanto, para chegarmos a novas concluses, preciso que saibamos, como nos ensina Foucault atravs do quadro de Velsquez, desdobrar o nosso olhar e fazer com que ele busque novas perspectivas. A nossa simples existncia, como revista indexada, oferece a perspectiva alternativa que simboliza a importncia que temos para o desenvolvimento da ps-graduao na rea da fisioterapia ou de quaisquer outras reas. Existir e nada mais, eis a nossa contribuio.

* Editor cientfico de Fisioterapia Brasil, Professor da UFRRJ e de Doutorado recomendado no exterior.

168

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

Artigo original Ao da postura corporal esttica e da fora dos msculos respiratrios e sua correlao com a produo e qualidade vocal em professores
Assessment of the static posture and the respiratory muscle forces and its connection to the production and voice quality in school teachers
Rita de Cssia Vasconcelos Cialdini*, Mara Suzana Behlau, D.Sc.** *Fisioterapeuta e Professora da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), **Fonoaudiloga, UNIFESP, SP

Resumo
O objetivo principal do presente trabalho foi caracterizar as alteraes de postura corporal esttica e quantificar a fora dos msculos respiratrios em professores do ensino fundamental, em escolas pblicas, na cidade de Fortaleza/CE, correlacionando estas alteraes com produo e qualidade vocal. O campo de investigao dessa rea torna-se amplo, exigindo um estudo profundo e abrangente para destacar a complexidade da postura corporal esttica e da fora dos msculos respiratrios e de sua inter-relao com a produo e qualidade vocal de docentes. Utilizou-se um questionrio respondido por 60 professores de ambos os sexos, contendo perguntas abertas, relativas s prticas de atividades utilizadas antes e aps o desempenho profissional, bem como as reaes posturais, respiratrias e vocais que se manifestaram aps seus desempenhos em sala de aula, que assinalam dor muscular, perturbaes funcionais da postura, alterao do padro respiratrio, tenso muscular, estresse fsico e cansao vocal. Os resultados obtidos grifaram: os professores no utilizavam a fonoterapia como prtica preventiva do desgaste de voz, configurando o descuido na preparao da musculatura vocal. A negligncia e desinformao acerca da relevncia desempenhada pela postura, sua ntima relao com o equilbrio torcico-abdominal e a ao integrada msculo-respirao, avaliaram o despreparo vocal dos docentes.
Palavras-chave: postura, msculos respiratrios, professor ensino fundamental, voz.

Abstract
The main objetive of this study was to characterize the body static posture changes and measure the force of the respiratory muscles in teachers of elementary schools in Fortaleza-CE. The study points out the complexity of the body static posture and the respiratory muscle forces and its relation with production and quality of voice of the teachers. The studt involved sixty teachers from both sexes of public schools in Fortaleza. They answered a questionnary with open questions, related to activities before and after their professional performance, as well as the posture, respiratory and vocal reactions after teaching, muscle pain, posture alterations, respiratory pattern changes, muscles tension, physical stress and voice tiredness. The result showed negligence and lack of information about the relevance of the posture and its close relation between the abdominal thoracic balance and the integrated action of muscle-respiration. The teachers did not use phonotherapy to prevent voice weariness, proving the carelessness in preparing the voice muscles.
Key-words: Posture, muscles respiratory, teacherselementary schools, voice

Artigo recebido em 24 de maro de 2004; aceito 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Rita de Cssia Vasconcelos Cialdini, Rua Osvaldo Cruz, 3472, Dionsio Torres 60125-151 Fortaleza CE, Tel: (85) 247-7117, 9987-4614, E-mail: ritacialdini@unifor.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

169

Introduo
Os profissionais que apresentam alta demanda vocal correm o risco de desenvolverem alteraes vocais e, sendo assim, os docentes integram um grupo especial, no s em razo do uso excessivo da voz, mas tambm da acstica ambiental inadequada, face relevncia que representa a postura corporal, o equilbrio torcico-abdominal e a ao integrada msculo-respirao. Ao destacar a relevncia da postura corporal, indispensvel que se reafirme a compreenso de que esta resulta de um processo evolutivo de milhes de anos [1], inclusive da apreenso de um fato inegvel: lidar com a postura do corpo lidar com o homem, muito mais que com sua coluna vertebral e seus msculos. Todavia, os avanos da cincia e da tecnologia tm provocado mudanas substanciais nos padres das posturas, fazendo com que os cuidados de tratamentos e os programas em busca de sade sejam adaptados a essa nova realidade. A referida evoluo faz com que seja necessria, no somente uma apreciao das situaes correntes, como tambm a definio de cuidados, metas e de formas de preveno e recuperao de doenas causadas por disfunes musculares e posturais [1]. Nesta linha de raciocnio e, atentando para a complexidade e abrangncia deste enfoque, acredita-se que com o desenvolvimento de estudos desta natureza que se pode avanar na teraputica postural, na medida que se est contribuindo para a melhoria do futuro profissional, investindo na formao de pessoas que possam, a partir das informaes e dados transmitidos pelos professores, elaborar seu prprio protocolo e que este possa refletir as necessidades especficas de cada um. Este assunto envolve muitos outros aspectos de avaliao postural, os quais devem ser objeto de anlise e estudo, entretanto, a ateno direcionada a avaliar os efeitos da interrelao postural, msculos respiratrios e voz relevante, pois estes so essenciais ao funcionamento do sistema respiratrio, muitas vezes, acometido de reduo da capacidade pulmonar, devido a msculos fracos e limitados em sua funo, interagindo negativamente com a fora e resistncia muscular respiratria. Em decorrncia disso, essencial o conhecimento dos msculos e da biomecnica respiratria, a fim de auxiliar a fisioterapeuta em sua avaliao e conduta no tratamento de males respiratrios, j que ambos inter-relacionam-se mutuamente [2]. Segundo Behlau [3], outra noo importante para a discusso refere-se voz humana, que um atributo inerente ao indivduo, uma das formas de comunicao, j que por meio dela que se tem possibilidades e oportunidades de expor sentimentos e emoes, quer sejam de alegria, tristeza ou outras diversas sensaes. A voz pode ser prejudicada quando no for utilizada de forma correta. Por isso, deve haver uma forma consciente de se colocar a voz, porquanto se h

uso abusivo vocal, pouca hidratao, freqentes mudanas climticas, estresse, doenas hormonais, metablicas, alergias e outros problemas, estes podem desencadear alteraes mais srias que, muitas vezes, interagem desenvolvendo um desarranjo na funcionalidade e eficincia vocal. Behlau e Pontes [4] reconheceram ainda que os problemas de voz so limitantes para desenvolvimento das atividades profissionais que demandam excessivo uso, at porque os instrumentos na rea de voz continuam pouco conhecidos. Entretanto, o desenvolvimento de algumas prticas e regras especiais que podem auxiliar na quantificao da limitao vocal faz-se essencial. A mesma autora comenta que tais procedimentos instruem o clnico e os profissionais das reas especficas da voz, servindo como guia de referncia para a adequada atuao e desempenho profissional. No prudente deixar de reportar-se aos padres respiratrios que tais pessoas podem apresentar, quando esses distrbios se tornam evidentes. A respirao fica difcil e acaba por desencadear descompensaes na posio pneumofonoarticulatria. Uma postura corporal retrada e encurtada traduz desvios de movimentos, os quais podem, por compresses ou trao, alterar a mecnica da musculatura cervical e incidir diretamente na qualidade da voz. Os msculos respiratrios como o diafragma e os abdominais tm, no apenas participao direta na postura, mas tambm na voz [5, 6]. O mau uso ou abuso do mecanismo de produo vocal, sozinho ou combinado com outros fatores biolgicos e psicossomticos, pode resultar em sintomas agudos ou crnicos de desgaste vocal, como fadiga, rouquido e desconforto vocal [6]. Behlau e Pontes [4] refiriram que a orientao vocal tem sido ignorada na realidade brasileira, sendo escassos os programas preventivos. As hipteses deste estudo incidiram nos fatores de alteraes posturais, do padro respiratrio e alteraes vocais que implicam na produo e qualidade vocal de professores de escolas pblicas de ensino fundamental em Fortaleza/CE. Este estudo foi possvel a partir da percepo da problemtica-queixa, que constituiu o critrio de incluso na amostra: professores com dores musculares na regio cervical, escapular e ombros, perturbaes posturais e respiratrias, encurtamento, estresse fsico e queixas vocais. Decorrentemente, configurou-se uma viso integrada das abordagens posturais, respiratrias e vocais, proporcionando conhecimentos que podem subsidiar melhor desempenho de um trabalho interdisciplinar, garantindo sucesso e desempenho profissional e melhor qualidade de vida para os indivduos pesquisados. A contribuio desta dissertao reside no fato de que o estudo da questo postural no se resume, exclusivamente, ao universo biolgico, nem a forma de sentar-se ou de

170

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

locomovers-se, mas a uma forma de viver, j que o homem nunca se descobriu como corpo [7], alm de que o estudo da postura e a respirao apresentam ntima relao com a produo da qualidade da voz.

Resultados e discusso
Os resultados referem-se ao estudo, que teve como objetivos, avaliar a postura corporal esttica, resistncia muscular respiratria, incluindo-se a produo e qualidade vocal de professores de ensino fundamental. Atravs de ndices levantados, considerou-se o gnero feminino como parcela significativa (85%), atuando profissionalmente em sala de aula (95%) dispondo de apenas um perodo de repouso vocal, diariamente (71,7%). Com relao ao perfil das alteraes anatmicas e posturais e auto-avaliao da sintomalogia, indicada pelos sujeitos da pesquisa, foram inseridas as tabelas e figuras que apresentaram os aspectos mais objetivos da realidade vivenciada pelos docentes participantes deste estudo.
Figura 1 Distribuio do nmero de docentes em relao aos padres respiratrios avaliados.

Material e mtodo
Em razo da multiplicidade de fatores que se interrelacionam no estudo, segundo os objetivos estabelecidos, caracterizou-se este estudo como do tipo descritivo, de investigao avaliativa expost-facto e quantitativa. Participaram da anlise, 60 professores, de escolas pblicas, na faixa etria de 25 a 55 anos, de ambos os sexos. A mdia de tempo de exerccio profissional foi de mais de 10 anos, com tempo mnimo de mais de 5 anos e mximo de mais de 15 anos - o percentual mais elevado. O critrio bsico de incluso dos sujeitos do estudo foi de que nenhum deles apresentasse qualquer alterao de voz ocasionada por problemas neurolgicos, metablicos e doena de natureza que envolvesse problemas de voz como conseqncia. A avaliao privilegiou o uso de manovacumetro, modelo CRK-MV-120, para um teste destinado a detectar o nvel de presses respiratrias, a fim de realizar a medio dos valores da Presso Respiratria Mxima (PI MAX), que permitiram uma avaliao simples, rpida e fidedigna da fora muscular respiratria. No exame fsico foram realizadas a inspeo visual dos indivduos e a palpao do estado geral da postura, aps a prtica de atividades em sala de aula, incluindo-se a observao geral do padro respiratrio e comportamento vocal frente s alteraes posturais e de respirao. Atravs da mos, apalpou-se os msculos da coluna cervical, intercostais, diafragma, cintura escapular e ombros, pressionando com os dedos os pontos de tenso para cada grupo muscular, em busca de detectar manifestaes relativas s prticas de atividades utilizadas antes e aps o desempenho profissional que pudessem ter na histria de avaliao dos msculos alteraes do padro respiratrio, tenso muscular, estresse fsico e cansao vocal. Os professores participantes responderam individualmente a um questionrio pr-elaborado, contendo perguntas abertas, incluindo questes que configurassem o perfil dos sujeitos da amostra, das alteraes de sintomatologia indicada pelos docentes, avaliando os grupos musculares acionados nos processos respiratrios dos avaliados, alteraes posturais, o mau uso e abuso vocal, condies do local de atuao profissional e, finalmente, queixas globais e vocais. O questionrio continha questionamentos, inclusive subjetivos, destinados a coletar informaes de autoavaliao dos sujeitos, relacionados s queixas e aos procedimentos que empregaram como alternativa para melhoria da postura, respirao e voz.

O padro respiratrio modifica-se em conformidade com a postura e contrao muscular. Dos dados obtidos, 13 professores (21,7%) integraram o grupo classificado como Apical; um segundo grupo de 20 dos pesquisados (33,3%) assinou o padro respiratrio costo-diafragmtico, enquanto o maior grupo, constitudo por 27 sujeitos da amostra (45%), sublinhou a incluso no padro torcico. Os msculos intercostais internos na sua poro intercartilaginosa recebem o nome de intercostais paresternais, atuando para diminuir o ngulo entre o esterno e as costelas, elevando-as lateralmente e aumentando o volume pulmonar [8]. A ao dos msculos intercostais, tanto internos quanto externos, em faixa de volume corrente, inspiratria, enquanto a insuflao progressiva dos pulmes, at a metade da capacidade inspiratria, altera suas aes, tornando-se expiratria [9]. Partindo-se da considerao de que o comportamento da caixa torcica constitudo pelas vrtebras dorsais (as costelas) e, em face da presena das articulaes costoexternais e das costo-vertebrais, a caixa torcica apresenta maior amplitude axial [5]. Deve-se saber que o padro respiratrio a forma como os compartimentos torcicos e abdominais movimentam-se

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

171

durante o ato respiratrio e que esse padro modificado segundo a posio postural e, ainda, pela contrao volumtrica de diferentes grupos de msculos [10]. Nesta figura, foi detectado que a maior percentagem de indivduos que usavam o padro respiratrio torcico estava em desconformidade com a adequada funo de expansibilidade e com o uso direto do msculo efetor principal da inspirao, o diafragma. O padro respiratrio apical o ltimo recurso a ser usado, indicador esse, de cansao muscular. O padro respiratrio costo-diafragmtico aquele que deveria ter sido privilegiado pelos docentes, o que indica comprometimento do mecanismo respiratrio em razo de problemas posturais [11].
Figura 2 Distribuio do nmero de professores, segundo a prtica habitual de exerccio fonoteraputicos.

causados devido a horas seguidas de sua utilizao em aulas, alm de evitar interferncia das tenses musculares e do padro respiratrio muito alterado, ambos, podendo implicar significativamente em modificaes vocais.
Tabela I - Distribuio dos grupos musculares acionados no processo respiratrio dos avaliados.
Tipo(s) de msculo(s) acionado(s) Abdominais Intercostais Acessrios Diafragma T O TAL Freqncia(N) Percentual(%)

1 9 21 29 60

1,70 15,30 35,00 48,00 100,00

A maioria dos avaliados, 52 profissionais de educao (86,7%), no incluia a fonoterapia como prtica preventiva do desgaste da voz, ressaltando o descuido de preparao da musculatura vocal, enquanto apenas oito dos sujeitos da amostra (13,3%) utilizavam-na regularmente. Esta constatao preocupante, pois, entre as vrias profisses que se utilizam da voz falada como veculo bsico no desempenho de seu trabalho, a de docente a principal implicada. Vrios autores tm-se preocupado com as alteraes de voz na docncia e com o desconhecimento reinante acerca da necessidade de instituir-se, entre esses profissionais as prticas de fonoterapia, visando preservao da deteriorao vocal, cansao e disfonias [4,12,13]. consenso entre os fonoaudilogos que o mau uso da voz e a despreocupao com o emprego de prticas preventivas e protetoras dessa propriedade humana, propiciam o desencadeamento, no s dos sinais caractersticos de agresso produo vocal, como de outros fatores relativos sade geral e daqueles provenientes do meio ambiente, que se associam aos desvios de conduta vocal e, por vezes, interferem at na evoluo da terapia, quando procurada [14]. Para Viola [14], fundamental que profissionais de educao conscientizem-se de que uma prtica vocal bem estruturada evita, no s o uso indevido da voz, como preserva sua sade de forma correta, prevenindo os males

O msculo mais acionado no processo respiratrio, conforme a avaliao realizada nos sujeitos da pesquisa, foi o diafragma, percebido em 29 dos docentes (48%), seguido dos msculos acessrios, destacados em 21 dos sujeitos da amostra (35%), enquanto os msculos intercostais foram utilizados por apenas 9 dos professores (15,37%), e somente um indivduo fazia uso dos abdominais (1,70%). Os dados indicados nesta tabela levam a prever um desequilbrio no ciclo respiratrio, pois os msculos acessrios no deviam ser destacadamente acionados durante o processo respiratrio, a fim de que no se comprometesse negativamente a mecnica respiratria e a funo pulmonar [16]. Os msculos intercostais internos, em sua funo de diminuir o ngulo entre o esterno e as costelas, e tambm de elevar lateralmente a volume dos pulmes, no so s fixadores, mas tambm agonistas da inspirao e, como o diafragma, encontram-se durante o processo respiratrio tranqilo [8]. O diafragma o msculo mais importante do processo de respirao, funciona como um septo msculo-fibrinoso em forma de cpula, voltado cranialmente, separando a cavidade torcica da abdominal. Considere-se que a inspirao na respirao basal depende primordialmente da contrao do diafragma [5]. Ao encontrar-se com o diafragma, o contedo abdominal forado para baixo e para frente, resultando no aumento do dimetro ntero-posterior e ltero-lateral, durante a respirao de repouso, assim o nvel deste msculo movese de 1 a 1,5 cm; porm, na respirao forada, pode elevarse, atingindo at 6 cm. E, caso esteja paralisado, move-se para cima em vez de descender na expirao [17]. Na ocorrncia de paralisia diafragmtica h a perda de mais da metade da capacidade inspiratria [18]. O funcionamento do diafragma relevante tambm para que ocorra o relaxamento e o indivduo no necessite fazer esforo para respirar e para que no exista comprometimento da mecnica respiratria e da funo pulmonar. A fora da musculatura respiratria definida como a presso mxima

172

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

ou mnima desenvolvida dentro do sistema respiratrio a um especfico volume pulmonar.


Tabela II - Valores referentes fora muscular respiratria e ao nvel de valores pressricos dos sujeitos da pesquisa, mediante utilizao do manovacumetro.
Nveis Pressricos Presso Presso Presso Presso T O TAL Freqncia(N) Percentual(%) 36 24 60 60,00 40,00 100,00

Inspiratria Mxima: -80 expiratria Mxima: +100 Inspiratria Mxima: -90 expiratria Mxima: +120

Na tabela acima, esto configurados os valores obtidos na presso inspiratria e expiratria mximas, que atingiram em torno de -80 cmH2O a +120 cmH2O, respectivamente. No foram destacadas expectativas acentuadas de fraqueza muscular, j que os valores preditivos de fraqueza muscular so de -70 cmH2O a +75 cmH2O, para ambas as presses [11]. O exposto, atravs da tabela mencionada, levou anlise de que os sujeitos no apresentaram alteraes na fora muscular respiratria, porquanto os valores obtidos apresentaram-se aproximados dos considerados normais com PI MX = -90 a 120 cmH2O e, PE MX = +100 a +150 cmH2O [19]. O emprego do manovacumetro destacou os valores pressricos que indicaram que 36 dos docentes analisados (60%) apresentaram PI MX de - 80 cmH2O e PE MX de +100 cmH2O, enquanto os 24 outros (40%) alcanaram PI MX de 90 cmH2O e PE MX de +120 cmH2O.
Tabela III - Distribuio numrica segundo alteraes posturais decorrentes de inadaptaes anatmicas s condies em que so executadas as atividades pelos professores.
Alteraes posturais Protrada Relaxada Ciftica Tensa T O TAL Freqncia(N) 6 15 15 24 60 Percentual(%) 10,00 25,00 25,00 40,00 100,00

se que seis indivduos (10%) apresentavam postura protrada. Em dois grupos, formados, cada um, de 15 professores (25%), postura relaxada e ciftica foram apresentadas. Foram identificados, de acordo com os dados, que 24 docentes (40%) da amostra apresentaram postura tensa. A postura decorrente de inmeros atos motores, entretanto, no existe um modelo pronto de postura correta, por isso necessrio considerar diversos fatores (sociais, culturais, biolgicos e neurolgicos) que se refletem sobre o corpo humano, inclusive a reatividade psicofsico-emocional e doenas derivadas da deficincia de exerccios fsicos [1]. Os estudos sobre postura conciliam concepes anteriores e atuais, defendendo que, em se tratando da posio do corpo no espao, tm referncia especial aquelas partes que exigem menor esforo para evitar fadiga desnecessria. A postura tensa decorre do mau posicionamento de retraes musculares, inclusive encurtamentos, derivados das tenses internas a que os indivduos so submetidos no dia-a-dia. As posies cifticas e protradas so conseqncias de desvios patolgicos posio correta: relaxada [20,21].
Tabela IV - Distribuio numrica de sintomas dadas alteraes globais e vocais decorrentes do desempenho em sala de aula.
Sintomas de alteraes global e vocal Dor muscular Tenso muscular Cansao fsico Cansao vocal Estresse T O TAL Freqncia(N) Percentual(%)

14 8 11 15 12 60

23,3 13,3 18,3 25,00 20,00 100,00

Utilizada a avaliao postural clssica em conformidade com a atividade profissional dos sujeitos da amostra, detectou-

As informaes sobre alteraes posturais e as possveis alteraes por estresse fsico apresentadas pelos docentes, aps desempenho em sala de aula, registraram a prevalncia de cansao fsico em 15 dos sujeitos da amostra (25%), enquanto 14 outros (23,3%) referiram manifestao de dor muscular. Em 11 professores (18,3%), apresentou-se tenso muscular e oito deles (13,3%) referiram cansao vocal. Decorrentes de alteraes globais, prevaleceram manifestaes de cansao fsico, presena de dor e tenso muscular, e estresse, em 12 docentes (20%) da amostra.

Tabela V - Freqncia numrica e percentual resultante da observao de queixa global versus queixas vocais e repercusses na voz.
Queixas globais e queixas vocais Cansao vocal Alterao da voz Alterao de voz + Cansao Sem queixas T O TAL Cansao fsico (N) (N) 7 30 5 0 42 (%) 53,8 30,9 50,0 0,0 70,0 Dor e tenso (N) 6 2 5 0 13 (%) 46,2 6,1 50,0 0,0 21,7 Sem queixa (N) 0 1 0 4 8 (%) 0,0 3,0 0,0 100,0 8,3 Total Total

100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

173

O cansao vocal apresentou-se em razo de que, para uma fonao normal, essencial que as foras aerodinmicas estejam equilibradas com as mioelsticas da laringe, para a produo da voz e fala normais, sendo indispensvel a coordenao da respirao e do controle expiratrio. Como a postura corporal define grande parte do comportamento respiratrio, se o corpo encontra-se em desequilbrio, as relaes mecnicas e as foras inerentes ao sistema respiratrio esto conseqentemente alteradas, como ficou configurado na pesquisa, segundo os percentuais que referem dor e tenso muscular, cansao fsico e alteraes globais [1,4,13,22,23]. O cruzamento estatstico dos dados processados queixas globais vs. queixas vocais - assinalou 13 professores, sendo que, destes, seis (46,2%) relataram dor muscular e tenso mais cansao vocal, enquanto sete (53,8%) apresentaram cansao fsico mais cansao vocal. Dos universos pesquisados, 30 docentes (90,9%) perfizeram um grupo bem elevado que apresentou cansao fsico mais alterao vocal, enquanto dois sujeitos da amostra (6,1%) tiveram dor muscular, e somente um indivduo (3,03%) no apresentou queixa de cansao fsico e nem de cansao vocal. Todavia, de dez dos professores pesquisados, cinco (50%) apresentaram dor e tenso muscular mais alterao de voz e cansao e os cinco outros, tiveram cansao fsico mais alterao de voz e cansao vocal, porm apenas quatro no apresentaram queixas. A anlise dos dados apresentados nesta tabela destacou que o cansao fsico e a dor fsica intensificam a atividade vocal, causando transtornos no aparelho fonador [24]. As alteraes da voz atingiram 90,0%, assinalando alta porcentagem dos docentes que apresentaram alteraes e problemas da voz. O sistema respiratrio a fonte de energia para a voz e responsvel tambm pela no ocorrncia de cansao fsico e, ausncia ou presena de dores musculares e tenses [6]. Os sintomas envolvidos na fonao esto entrelaados ou isolados de outros, sendo necessrio que se assegure a ocorrncia de bom fluxo de inspirao e de expirao, auxiliando na reduo de tenses da laringe, para que se evite o fechamento da glote antes do incio da fonao. A coluna cervical, por ser uma regio de tenso, na posio bpede, pode modificar o comportamento das cartilagens da laringe e, conseqentemente, estabelecer a

diminuio dos espaos de fonao, alterando o ritmo da voz e dando lugar a queixas vocais diversas [7,13,25]. consenso entre os fonoaudilogos que a respirao para a produo de voz adaptada a partir da respirao vital, sendo ativa na inspirao e passiva na expirao. Quanto inter-relao resultante da utilizao de lazer e descanso como preveno de desgaste e situao respiratria, 24 (40%) dos professores declararam que utilizavam o lazer como preveno, enquanto os 36 outros (60%) afirmaram que no o utilizavam com significncia. Na confrontao das duas variveis do percentual afirmativo, cerca de 22 docentes (36,7%) apresentaram situao respiratria normal, todavia, cerca de 38 sujeitos da amostra (63,3%) apresentavam situao respiratria ofegante, do que se depreende que, apesar da utilizao do lazer, dois professores apresentavam respirao ofegante, pois no o utilizam como prtica de descanso. Na concepo de Azeredo [26], o lazer e o descanso como prticas de preveno de desgaste e de situao respiratria no foram bem empregados pelos docentes, apontando para o despreparo dos professores que no consideram necessrios investimentos em programa de sade, principalmente com relao ao descanso que interage na situao respiratria e influente nas condies de produo vocal. A fadiga vocal o problema mais freqentemente encontrado em profissionais docentes, em que a ocupao exige uma grande demanda vocal, principalmente, se considerada a porcentagem significante deles que emite abuso e mau uso vocal, como forar a voz, falar alto e muito. Segundo Colton, Casper [6], o mau uso vocal sugere uma produo de comportamentos que destacam a propenso anormal do mecanismo fonatrio a trabalhar efetiva e eficazmente.

Concluso
Com base na anlise dos dados obtidos, foi possvel concluir que o padro respiratrio dominante foi o torcico e que os professores estavam em desconformidade com a funo de expansibilidade e com o uso do msculo efetor da inspirao - o diafragma. Embora a voz do professor seja o instrumento essencial para o seu trabalho, 86,7% dos sujeitos da amostra no utilizaram a fonoterapia como prtica

Tabela VI - Freqncia numrica resultante da inter-relao: utilizao de lazer como preveno de desgaste e situao respiratria.
Discriminao Sim N No % N % TO TOTAL N %

Utilizao do lazer como preveno de desgaste 24 Situao respiratria Normal 22


Ofegante 0

40,0 36,7
0

36 0
38

60,0 0
63,3

60 22
38

100,00 36,7
63,3

174

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005


4. Behlau M, Pontes P. Avaliao e tratamento das disfonias. So Paulo: Lovise; 1995. 5. Slutzky LC. Msculos respiratrios. So Paulo: Sul Amrica; 1997. 6. Colton RH, Casper JK. Compreendendo os problemas da voz uma perspectiva fisiolgica ao diagnstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1996. 7. Bankoff ADP, Freire, JB, Villarta, R. Postura corporal: integrao dos fatores culturais e sociais aos fatores biolgicos. Braslia: HEE/MS/MEC; 1997. 8. Detroyer A, Farkas AG. Mechanical arrangement of the parastenal intercostais in the differents interpaces. J Appl Physiol 1989;66(3):1421-9. 9. Rocco PRH, Zin WA. Mecnica respiratria. In: Gonalves JL. Terapia intensiva respiratria e ventilao artificial. So Paulo: Lovise; 1991. 10. Castiogoli L, Cuello A. Voluntary control of de diaphragm in one subject. J Appl Physiol 1966;21(6):1911. 11. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria mdica. So Paulo: Manole; 2002. 12. Malitchenko N, Lafon JC, Faure M. A pathologie vocale des enseignantes. Bulletin dAudiophonologie 1992;8(4/5):403-12. 13. Garcia AA. Fatores associados aos desvios da conduta vocal em professores. Fono Atual 2000;5(22):40-52. 14. Brandi E. Voz falada estudo avaliao tratamento. So Paulo: Atheneu; 1996. v 1,2. 15. Viola IC. Estudo descritivo das crenas populares no tratamento das alteraes vocais em profissionais da voz. In: Ferreira LP, ed. Dissertando sobre voz. Carapicuba: Pr-fono; 1998. 16. Mier A, Brophy C, Estenne M, Moxham J, Green ME, Detroyer A. Action of abdominal muscles on rib cage in humans. J Appl Physiol 1985;58(5):1438-43. 17. Costa D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu; 1999. 18. Feltrin MIZ, Jardim JRB. Fisiologia muscular respiratria. So Paulo: Revinter; 1988. 19. Abreu CM, Santos DG, Valle PHC, Costa D. Treinamento da musculatura inspiratria em indivduos normais e portadores de patologias respiratrias. Fisioter Mov 2000;13(2)141-52. 20. Williams JS, Jansen PL, Fuller DD, Fregusi RF. Influence of posture and breating route on neural drive to upper airway dilatos muscles duing lazer. Arizona: The University of Arizona; 2000. 21. Tribastone F. Tratado de exerccios corretivos aplicados reeducao motora postural. So Paulo: Manole; 2001. 22. Behlau M, Pontes P. Avaliao global da voz. So Paulo: Paulista Publicaes Mdicas; 1990. 23. Braccialli LMP. Reflexes tericas. Fisioter Mov 2001; 17(1):65-71. 24. Behlau M, Pontes P. Higiene vocal: informaes bsicas. So Paulo: Lovise; 1993. 25. Wilkman E. Riscos ocupacionais e desordens vocais. Revista Long Phone 1996;21:137-41. 26. Azeredo, CAC. Bases do treinamento muscular respiratrio com novo sistema de aplicao de carga linear pressrica. Pulmocare 1994;1(1)120-5.

preventiva de desgaste da voz, conseqentemente viabilizando o mau uso e abuso da voz, uma vez que a maioria dos professores apresentou desequilbrio no ciclo respiratrio, com o destacado acionamento dos msculos acessrios. Os ndices de PI max e PE max encontrados nos avaliados, embora no destaquem expectativas acentuadas de fraqueza muscular, esto em divergncia com os ndices de normalidade consagrados de acordo com a avaliao propiciada pelo manovacumetro. A avaliao postural clssica, segundo a atividade profissional da amostra, indicou predomnio da postura tensa seguida da ciftica e relaxada, que apresentaram nveis idnticos de presena entre os docentes, destacando, primeiro, o mau posicionamento de retraes musculares, inclusive encurtamentos de musculatura derivados das tenses intensas vivenciadas pelos indivduos cotidianamente, enquanto as duas ltimas grifaram posturas patolgicas. Conclui-se que h, entre os professores, acentuado ndice de posturas inadequadas e patolgicas que interagem dificultando a boa respirao e produo de voz. Uma porcentagem significativa de professores apresentou sintomas de cansao fsico, dor muscular, estresse, tenso muscular e cansao vocal, resultantes da inter-relao dos fatores comentados anteriormente, uma vez que cada um deles e, em conjunto, interagem profundamente na harmonia funcional e postural, muscular e na produo de voz porquanto as alteraes posturais so geradoras de deficincia de fora muscular, inadequado processo respiratrio e, ainda, contribui para diversas alteraes entre a quais figuram as de ordem psico-emocional e fsica. Considerou-se fundamental a indicao de proposta de atuao mais atenciosa dos docentes com relao sade integral, na qual desempenham papel preponderante as prticas fisioteraputicas e fonoteraputicas, bem como atividades alternativas, como exerccio de relaxamento, respirao, alongamento, caminhada, yoga e natao. imprescindvel a conscientizao de que m postura, dores musculares e disfunes respiratrias alteram prioritariamente a produo da voz, interferindo no sistema fonatrio.

Referncias
1. Bienfait M. Os desequilbrios estticos: filosofia, patologia e tratamento fisioterpico. So Paulo: Summus; 1995. 2. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria moderna. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. 3. Behlau M. Qualidade vocal: avaliao global da voz. So Paulo: EEPM; 1989.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

175

Artigo original Avaliao dos desvios posturais em escolares: estudo preliminar


Evaluation of postural deviation in scholars: preliminary study
Ana Lcia Correa*, Joo Santos Pereira, D.Sc.**, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.*** *Universidade Castelo Branco - RJ, Docente em Fisioterapia da Universidade de Barra Mansa - RJ, **Professor titular do PROCIMH Universidade Castelo Branco, ***Professor titular do PROCIMH Universidade Castelo Branco

Resumo
O estudo aborda a avaliao postural, destacando a boa e a m postura. Os problemas posturais so preocupaes que envolvem a qualidade de vida do indivduo e podem interferir negativamente na produtividade funcional do mesmo. Vrios so os desvios posturais apresentados pela criana durante sua fase de crescimento e desenvolvimento, como as alteraes provenientes do prprio crescimento. O objetivo deste estudo verificar as alteraes posturais mais freqentes encontradas em escolares. Caracteriza-se como uma pesquisa do tipo experimental, cuja amostragem se limita a 72 escolares da 2 e 3 srie do Ensino Fundamental (antigo 1 grau), escolhidos de forma aleatria. O instrumento de medida foi um questionrio desenvolvido com questes abertas e fechadas, incluindo uma ficha de avaliao postural que consiste no alinhamento do p e provas para flexibilidade, comprimento muscular e teste de flexo de p, teste de Adam, teste de deslizamento lateral de Mackenzie, teste de flexo lateral para o diagnstico das alteraes encontradas. Aps o desenvolvimento da metodologia e discusso de resultados encontrados, foram verificadas as seguintes alteraes: escoliose, hipercifose, hiperlordose, joelho valgo, p valgo, sem alteraes (41,65%). Constatamos que as meninas apresentam mais alteraes posturais que os meninos. Provavelmente, as alteraes ocorrem durante a puberdade, pela redistribuio dos tecidos.
Palavras-chave: sistema motor, postura, avaliao postural, equilbrio.

Abstract
The aim of this study was to assess posture, with emphasis to good and bad posture. The postural problems involve the quality of life and can interfere negatively in the functional productivity of the same. The child postural deviations presented during growth phase and development are many, as the coming alterations of the growth. The objective of this study was to verify the more frequent alterations posture found in scholars. This is an experimental study, with randomized sample of 72 scholars. The measure instrument was a questionnaire with open and close questions, including an evaluation record and specific tests for the diagnosis of the found alterations. The most important deviations evaluated were: scoliosis, hyperkyfosis, hyperlordosis (36,1%), genu valgum (13,88%), foot valgum (49,99%); we verified also that the girls present more postural alterations that the boys, probably because the alterations occurred during the puberty, period of redistribution of the tissues.
Key-words: motor system, posture, posture evaluation, balance.

Introduo
A realizao da anlise postural dos alunos de 2 e 3 sries do ensino fundamental tem por finalidade detectar as alteraes msculo-esquelticas mais freqentes ocorridas nesta populao. O corpo humano, de modo geral, est inserido em uma complexa fuso entre os aspectos fsicos, psicolgicos e sociais, que influenciam diretamente na postura do indivduo. Os problemas posturais quase sempre tm sua origem na infncia, principalmente aquels relacionados com a coluna vertebral, os quais podem ser desencadeados por traumatismos, fatores emocionais, scio-culturais e hereditrios, ou ainda, por indumentria inadequada [1].

Artigo recebido em 08 de abril de 2004; aceito em 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Ana Lcia Correa, Av. Retiro, 2556/103 Retiro 27275-260 Volta Redonda RJ, Email: analuciacorrea@bol.com.br

176

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

Quando o corpo est em movimento, os sentidos captam informaes pelas terminaes neurais, que enviam informaes para os crtices sensoriais da viso, da audio, do paladar, do olfato e das sensaes somticas. Os reflexos so responsveis por manter a postura, ou seja, a posio adequada de equilbrio. Esta, por sua vez, proporciona uma distribuio de peso massa corporal, a fim de evitar as quedas. A postura necessria habilidade motora para vencer a gravidade [2]. definida como a posio que o corpo assume na preparao do prximo movimento. A boa postura o estado de equilbrio muscular e esqueltico que protege as estruturas de suporte do corpo contra leso ou deformidade progressiva, independentemente da atitude nas quais essas estruturas estejam trabalhando em repouso. Sob tais condies, os msculos funcionam mais eficientemente e posies ideais so proporcionadas para os rgos torcicos e abdominais. A m postura uma relao defeituosa entre vrias partes do corpo, que produz uma maior tenso sobre as estruturas de suporte, sobre as quais ocorre um equilbrio menos eficiente do corpo [3]. Vrios so os desvios posturais apresentados pela criana durante a fase de crescimento e desenvolvimento, provenientes do estiro do crescimento [1]. As altas incidncias de alteraes posturais em adultos tm atingido um ponto crtico. Muitos casos de dor na regio lombar esto relacionados com postura defeituosa ou hbitos posturais adquiridos e com efeitos acumulativos de sobrecargas pequenas e constantes, durante um longo perodo de tempo. Um estudo com escolares de idade mdia de 12,8 anos demonstrou que eles apresentaram dores especficas na regio lombar, advindas de maneiras erradas de sentar durante o perodo de aula [4], ou diante da televiso e do esforo em conduzir mochila [5]. Dentre as deformidades que podem ocorrer na coluna vertebral, pode-se citar a hipercifose, costas planas, hiperlordose e escoliose [5]. Outras alteraes msculo-esquelticas so comumente encontradas na segunda infncia, tais como as alteraes nos joelhos, sendo as mais freqentes: o joelho valgo ou varo, que apresenta estgios normais durante o desenvolvimento dos membros inferiores. Inicialmente, ocorre um varismo, seguido de valguismo extremo, que regride gradativamente at ceder lugar posio normal do valguismo, no meio e no final da segunda infncia, o joelho recurvato [6,7]. Os ps tm uma ligao com a postura, pois so responsveis pela esttica e dinmica do corpo, suportando o peso, ajudando na propulso e no amortecimento durante a marcha e a corrida. Quando se detecta alterao nos mesmos, possvel diagnosticar patologias relacionadas ao resto do corpo. As principais deformidades nos ps so: p varo, p valgo, p cavo, p eqino [5]. Problemas posturais esto sendo, atualmente, uma preocupao universal, pois grande o nmero de incapa-

citados para o trabalho, de casos de aposentadoria precoce nos Estados Unidos da Amrica [8], bem como dias de trabalho perdidos por ano na Sucia [9]. Atravs deste estudo experimental, sero demonstradas as alteraes posturais mais freqentes em escolares, com o objetivo preventivo, evitando que se tornem estruturais, com problemas definidos, no decorrer do tempo.

Material e mtodos
Foram avaliados, aleatoriamente, 72 escolares de uma turma de 2a srie e duas turmas de 3a srie do Ensino Fundamental de uma Escola Municipal de Barra Mansa RJ, com idade entre 8 e 15 anos, que no apresentavam patologias neurolgicas, adquiridas, congnitas. O estudo foi realizado com consentimento dos responsveis dos escolares. Os alunos foram avaliados na prpria escola, em uma sala adaptada para avaliao, utilizando os seguintes instrumentos: espectrmetro, prancha de p, fio de prumo, lpis dermogrfico, maca e fita mtrica. As avaliaes se estenderam por um perodo de um ms, no horrio da tarde, perodo extra-classe. A avaliao foi realizada pelo mesmo examinador. Os alunos, usando traje de banho (meninos, sunga e meninas, biquni), foram avaliados, individualmente, nas posturas anterior, lateral direita, esquerda e posterior, seguindo o protocolo [3]. Antes, porm, foram realizados questionrios com perguntas abertas e fechadas sobre o assunto em pauta, bem como uma anamnese. Os resultados dos testes e as alteraes encontradas foram independentes da cor, biotipo e classe social.

Exame postural
Consiste no alinhamento do p e provas para flexibilidade e comprimento muscular. Foram utilizados: prancha de postura, que uma tbua de madeira que possui o desenho da impresso dos ps; lpis demogrfico, utilizado para marcar acidentes anatmicos e processos espinhosos, a fim de observar a posio da coluna em casos de desvio lateral e discrepncia de membros inferiores; fita mtrica, usada para tirar medidas de comprimento de pernas e para medir a limitao de flexo de tronco para frente. Na ficha de avaliao foi feito o registro das observaes do exame, contendo os resultados de testes e as alteraes encontradas.

Anterior
O paciente fica em p sobre a prancha com os ps na posio indicada pelas impresses podlicas. Observa-se, quanto posio: os ps, joelhos, pernas, artelhos, aspectos do arco longitudinal, alinhamento. Verifica-se a pronao ou supinao do p, rotao do fmur, conforme indicado pela posio da patela, genu valgum, genu varum, rotao de cabea, aspectos anormal de costelas.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

177

Lateral
Observam-se ambos os lados, direito e esquerdo, as curvaturas da coluna vertebral, joelhos, ps.

Posterior
Observam-se os ps, joelhos, pernas, as curvaturas e coluna vertebral. Aps esta etapa, iniciamos os testes especficos de avaliao nos escolares selecionados.

Teste de flexo de p (TFP)


O objetivo deste teste observar a cifose geral, do occipito bacia. Esta cifose dever ser harmoniosa e sem interrupo, dever continuar nos membros inferiores, por uma extenso dos joelhos. A posio do aluno com os ps juntos. O profissional deve se posicionar ao lado do aluno e solicitar que ele flexione sucessivamente a cabea, a coluna cervical, a coluna dorsal, coluna lombar e bacia. Devem-se observar os artelhos, as fscias plantares, os tornozelos, as panturrilhas, os joelhos, os squios-tibiais, a lordose lombar, a cifose dorsal, as gibosidades, a curvatura cervical e a cabea.

Teste de Adam
O profissional fica em p, diretamente atrs do paciente, inspecionando, palpando a extenso completa da espinha, procurando escoliose. Em seguida, o paciente solicitado a flexionar o tronco anteriormente, e o profissional vai inspecionar, e tambm palpar em busca de escoliose.

Teste de Deslizamento Lateral de Mackenzie


O profissional se posiciona em p, ao lado do paciente que tambm est em p. Com o ombro, faz-se o bloqueio da coluna torcica. Com ambas as mos, o profissional deve pegar a pelve do paciente e pux-la para si. Manter essa posio por 10 a 15 segundos. Repetir este teste para o lado oposto.

Teste de flexo lateral (TFL)


O paciente deve posicionar-se de p, com os ps juntos, e o profissional deve solicitar que ele se desloque lentamente de um lado, depois do outro. Deve-se observar at onde desliza a mo em relao ao joelho. A cabea, a coluna cervical, dorsal, lombar, a bacia e os membros inferiores devem desenhar uma convexidade lateral harmoniosa.

Resultados e discusso
Dada a complexidade biomecnica da postura que permeia a integrao funcional dos vrios segmentos e, nestes, as

possibilidades de movimentos nos planos de construo anatmica do corpo, vlido entender que, frente alterao de uma unidade biomecnica, haja, pelo refinamento dos sistemas do controle postural, acomodaes das estruturas corporais prximas ou distantes dela, atravs das compensaes posturais ou como a criao de escolas de postura, que tm como objetivo bsico a orientao e preveno dos desvios posturais [10]. Os dados que analisam um equilbrio esttico no se aplicam ao equilbrio dinmico. Ao passar da posio parada progresso, o corpo do indivduo adota um modo de equilbrio diferente [11]. A locomoo deve responder, entre outras exigncias, coordenao entre postura e equilbrio, a todo momento. A tabela I e grficos 1 e 2 demonstram a anlise do percentual de escolares, de ambos os sexos, com alteraes posturais. A escoliose juvenil primria ou idioptica foi encontrada em 38,88% de escolares do sexo feminino, e pde-se observar que esta alterao surge com mais freqncia em meninas que em meninos, e sua evoluo depende da precocidade do diagnstico e dos aspectos preventivos [12]. importante compreender o possvel desenvolvimento da escoliose na menina, durante os anos finais do curso fundamental, assim como na puberdade, em conseqncia da redistribuio dos tecidos [7]. A idade ideal para triagem das meninas imediatamente antes do estiro de crescimento pubertrio, prximo dos 9 at os 11 anos de idade. As meninas tm muito mais probabilidade, do que os meninos, de terem curvas que progridam alm dos 10 graus, e maior ainda de curvas que vo alm dos 20 graus [13]. A cifose estrutural afeta adolescentes, em geral meninos entre 13 e 16 anos de idade. A sua distribuio se d de forma igual entre meninos e meninas [13], mas alguns estudos afirmam ter incidncia maior em meninos [14]. A cifose postural se deve ao de vrios msculos rgidos ou fracos sobre a coluna torcica [7]. A diminuio dos arcos plantares, p valgo, foi encontrado com freqncia no sexo feminino, mais significativo no sexo masculino [7]. Estudos afirmam que o joelho valgo mais freqente nas crianas que sentam com o tronco entre os ps, pois esta posio capaz de provocar o alongamento dos ligamentos da face interna do joelho. O grau do joelho valgo tende a regredir medida que a criana cresce, embora seja normal um pequeno grau de valgismo do joelho, em virtude das relaes entre fmur e pelve, bem como do ngulo entre fmur e tbia [15]. Esta anomalia preocupa muito um grande nmero de pais, mas na maioria das vezes regride ao longo do tempo sem nenhum tratamento [7]. A hiperlordose lombar no traduz uma fisiologia postural incorreta ou ruim, nem mesmo caracteriza uma deformidade. A lordose lombar se acentuar com a finalidade de equilibrar o sistema [16]. O dorso curvo caracterizado como uma deformidade antiesttica e antifuncional, devendo-se a um aumento do ngulo da cifose dorsal fisiolgica, conhecido como hipercifose

178

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

e, geralmente, aparece como conseqncia do aumento da lordose lombar, com a finalidade de manter o equilbrio da coluna vertebral, devido ao deslocamento de seu centro de gravidade. Estudos demonstraram a prevalncia da lombalgia, detectada em 29,9% de um grupo de esportistas de ambos os sexos, na faixa etria de 10 a 19 anos [17].
Grfico 1 - Percentual do resultado da avaliao postural no sexo feminino

pelas crianas, que no do grande importncia para as posturas que seus filhos assumem em casa, como quando assistem televiso ou quando realizam tarefas dirias, escolares, dentre outras. Dessa maneira, com o decorrer do tempo podero surgir alteraes posturais. No foi encontrada associao entre a idade dos escolares e as possveis causas dos desvios posturais. Uma das alteraes encontradas foi pertinente ao sexo feminino, devido ao ajuste do corpo que se prepara para o resplandecer da puberdade. Diante disto, sugerimos que trabalhos preventivos sejam realizados nas escolas, atravs da conscientizao, por meio de palestras, dinmicas, do que vem a ser uma boa postura, como a melhor maneira de sentar, de carregar materiais escolares, realizar atividades fsicas, tanto na escola quanto na vida diria dos escolares. J aqueles com desvios estruturais, necessitam de encaminhamento a um profissional da rea de sade, para abolir ou reduzir as alteraes, assim como suas conseqncias futuras.

Referncias
Grfico 2 - Percentual do resultado da avaliao postural no sexo masculino
1. Santos GS et al. Educao postural mediante um trabalho terico. Rev Bras Ativ Fis Sade 1998;3(2):32-4. 2. Fourniol A. Pacientes especiais. So Paulo: Santos; 1998. 3. Kendall PF, Mc Creary RE. Msculos, provas e funes com postura e dor. So Paulo: Manole; 1995. 4. Troussier B et al. Back pain in school children. A study among 11178 pupils. Scand J Rehabil Med 1994;26:143-6. 5. Pinto HHC, Lpes RFA. Problemas posturais em alunos do Centro de Ensino Mdio 01 Parano- Braslia DF. Revista Digital Buenos Aires [peridico on line] 2001 [citado 2002 Set 3]; 7(42). Disponvel em: URL: http//www.efdeportes.com/efd51/pie.htm 6. Vitta DA. A lombalgia e suas relaes com o tipo de ocupao, com a idade e o sexo. Rev Bras Fisioter 1996;1(2):67-72. 7. Burns RY, MacDonald J. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos; 1999. 8. Astrand PD, Rodalh K. Tratado de fisiologia do exerccio. Rio de janeiro: Guanabara Koogan; 1987. 9. Snook HS, Webster BS. The cost of disability. Clin Orthop Relat Res 1987;221:77-83. 10. Hayne CR. Back school and total back care programmes. Physiotherapy 1984;70(1):14-7. 11. Viel E. A marcha humana, a corrida e o salto, biomecnica, investigaes, normas e disfunes. So Paulo: Manole; 2001. 12. Asher C. Variaes da postura na criana: pediatria para psgraduados. So Paulo: Manole; 1976. 13. Ratliffe KT. Fisioterapia na clnica peditrica. So Paulo: Santos; 2000. 14. Thomson A et al. Fisioterapia de Tidy. So Paulo: Santos; 1994. 15. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria. So Paulo: Santos; 1985. 16. Lianza S. Medicina de reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 17. Bernhardt HF. Postura. Rev Bras Ortop 1998;21(4):144-8.

Concluso
Com base nos resultados encontrados na avaliao postural, conclumos que a grande uniformidade no organismo arquitetnico do esqueleto humano e suas partes moles so mostradas na anatomia. Os elementos esquelticos so de extrema importncia, tendo em vista a compreenso da posio craniana e a relao com a coluna vertebral. A postura necessria habilidade motora para vencer a gravidade. Havendo alteraes posturais, ocorrero tambm modificaes no tnus muscular, dando origem a outros comprometimentos corporais de padres anormais. Os desvios posturais que ocorrem em crianas, durante a fase de crescimento, podem aumentar durante as atividades escolares e, atravs do estudo realizado, vimos que no existe conhecimento especfico por parte dos educadores sobre o assunto em pauta: quanto melhor postura a ser adquirida na sala de aula, pelos alunos e tambm pelos responsveis
Tabela I - Resultado da avaliao postural em escolares de ambos os sexos.
entre 8 e 15 anos. Sexo Feminino Masculino Escoliose 38,88% 13,88% Hiper cifose 5,50% 22,22% Hiper lordose 27,77% 8,33%

Joelho valgo 13,88% 0%

P valgo 30,55% 19,44%

Sem alterao 13,88% 27,77%

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

179

Artigo original Estudo comparativo entre tcnicas manuais aplicadas em lutadores de jiu-jitsu com dor lombar
Comparative study among manual applied techniques in jiu-jitsu athletes with low back pain
Paulo Cesar Cotecchia Salgueiro, M.Sc.*, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.** *Ps-graduado em Fisioterapia Traumato-Ortopdica, Professor de Educao Fsica e Fisioterapeuta, Professor dos cursos de graduao de Educao Fsica e Fisioterapia da UNIGRANRIO, Responsvel pela Clnica-Escola de Fisioterapia UNIGRANRIO, **Professor do PROCIHM/UCB - RJ

Resumo
O objetivo geral da pesquisa foi comparar a eficcia da aplicao de mtodos fisioteraputicos clssicos com a eficcia de tcnicas manuais osteopticas e quiroprticas, em casos de lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu. Foram estudados 60 atletas portadores de lombalgia aguda, que foram divididos em trs grupos de 20 pacientes, sendo submetido, cada grupo, a apenas uma das terapias estudadas. As tcnicas estatsticas utilizadas foram: o teste t de Student para comparao intragrupos e o teste ANOVA combinado ao teste de Tukey, para comparao intergrupos. Na primeira comparao, nos trs grupos (p = 0,000) foi evidenciada melhora da dor lombar aps tratamento. O teste ANOVA (p = 0,000) indicou diferena estatisticamente significativa entre os trs grupos. O teste de Tukey apontou diferena estatisticamente significativa entre o grupo de fisioterapia clssica e os grupos de osteopatia e quiropraxia. As mdias dos valores encontrados no ps-teste da escala analgica (que mediu a intensidade da lombalgia aps cada tratamento) foram: fisioterapia clssica: 2,6; osteopatia: 1,9 e quiropraxia: 1,25. Concluiu-se, portanto, que o mtodo mais eficaz no tratamento da lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu foi a quiropraxia, seguida pela osteopatia e pela fisioterapia clssica.
Palavras-chave: manipulao msculo-esqueltica, osteopatia, quiroprtica, dor lombar.

Abstract
The aim of this study was to compare the effectiveness of the application of classic physical therapy methods and the osteopathic and chiropractic manual techniques in jiu-jitsu athletes with acute low back pain. We studied 60 athletes with acute low back pain, divided in three groups of 20 patients. They were submitted, either to osteopathic or chiropratic manual technique or classic physical therapy. The results were evaluated by the student test t for the intragroups study and the ANOVA test combined with the Tukey test, for comparison intergroups. All the groups should (p = 0,000) improvement of the lumbar pain. The ANOVA test (p = 0,000) indicated no significant difference among the three groups. The Tukey test pointed out significant difference between the group of classic physical therapy and the osteopathic and chiropractic groups. The average values observed in the post-test of the analogical scale (that measured the intensity of the low back pain after each treatment) were: classic physical therapy: 2,6; osteopathy: 1,9 and chiropractic: 1,25. In conclusion the most effective method in the treatment of the acute low back pain in jiu-jitsu athletes was the chiropractic manual technique. Though, osteopathic manual technique and classical physical therapy were also efficient on back pain rehabilitation.
Key-words: physical therapy (speciality), osteopathic medicine, chiropractic, low back pain.

Introduo
A resposta da coluna aos esforos do levantamento repetitivo de cargas pesadas depende de sua condio preexistente. A coluna de um atleta, sujeita repetida atividade extenuante (no alm do ponto de causar leso), responde atravs do desenvolvimento de hipertrofia ssea, com um crtex vertebral mais espessado e um sistema

trabecular mais denso, dando ao corpo vertebral e s lminas terminais uma resistncia maior ao colapso. Entretanto, mesmo os atletas, apresentando esta condio diferenciada em relao coluna, no esto isentos de sofrerem de lombalgia, chegando a apresentar quadros lgicos que prejudicam sua performance atltica. Isso porque a sobrecarga biomecnica sobre a coluna lombar um dos mais importantes fatores relacionados com

Artigo recebido em 21 de julho de 2004; aceito em 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Rua Professor Jos de Souza Herdy, 1.160, Clnica-Escola de Fisioterapia UNIGRANRIO 25 de Agosto 25073200 Duque de Caxias RJ, Tel.: (21) 2672-7772, E-mail: pcotecchia@unigranrio.com.br

180

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

a lombalgia. Foras excessivas podem provocar estresses nas estruturas internas de sustentao e movimento da coluna lombar e tronco, que levam fadiga e falncia tecidual. Os estudos epidemiolgicos apontam, com clareza, para a relao sobrecarga e lombalgia e os efeitos das foras desenvolvidas durante o trabalho [1]. As foras de trao atuam na poro anterior da coluna lombar por contrao do diafragma, em sentido cranial. Esportes que exigem extenso forada desse segmento vertebral apresentam maior incidncia de leses das apfises vertebrais. Esse fato tem sido descrito em ginastas, tenistas, jogadores de futebol, lutadores jiu-jitsu e participantes de luta romana, entre outros [2,3]. Dor lombar (lombalgia) a designao dada a um processo doloroso que se instala na cintura plvica. A dor est ligada a uma agresso a um nervo. Na anlise da incidncia de dor na coluna vertebral, pode-se constatar que existe uma evidente associao entre a regio em que h dor, o suporte de peso corporal e o movimento. a regio lombar que suporta o peso corporal e tem relativa mobilidade, mas os discos ficam sujeitos, devido sua posio oblqua, fora de cisalhamento, que, na toro do tronco, causa rupturas no nulo [4]. As lombalgias podem ser divididas em trs grupos, com base na durao dos sintomas: aguda (sete dias ou menos); subaguda (uma semana a trs meses) e crnica (trs meses ou mais) [5]. Como mtodo interventivo capaz de minorar o quadro de lombalgia em atletas, encontra-se a fisioterapia clssica que, bem conduzida, torna-se adequada ao quadro de cada paciente, a partir da caracterizao do tipo de dor lombar com base nos sinais e sintomas. As sesses de fisioterapia incluem instrues aos pacientes sobre as modificaes dos hbitos posturais agressores da coluna e a manuteno de uma boa postura, beneficiando a coluna lombar [6]. Outra opo no tratamento da lombalgia a utilizao de terapias manuais, tais como a osteopatia e a quiropraxia. As cincias da arte de manipulao utilizam diversas tcnicas de preciso na manipulao manual de articulaes individuais e especficas. Com movimentos precisos, rpidos, sem fora, e com uma amplitude controlada, a articulao sobrepassa a barreira fisiolgica passiva para estabelecer a movimentao livre e indolor da articulao, normalmente acompanhada por um estalido. A manipulao do tecido conjuntivo dos msculos, tendes e ligamentos aumenta sua distensibilidade. No tecido miofascial, a manipulao aumenta a elasticidade das camadas da fscia, diminuindo a dor e ajudando a aumentar a amplitude de movimentos da articulao. Historicamente, a manipulao em tecidos moles (terapia manual) bem antiga e encontra-se em registros mdicos, tais como os de Hipcrates (460-380 a.C.), Galien (131202 a.C.), Graham (1884-1912) e Menel (1853-1912), nos quais existe indicao constante de massagem e manipulao, porm no so apontadas diferenas entre as duas terapias.

Apenas mais recentemente, nos Estados Unidos, foram desenvolvidas duas categorias distintas de recuperadores: os osteopatas e os quiroprticos [7]. Andrew Taylor Still (1828-1917) foi o criador da osteopatia. Em sua tese principal, definiu o corpo como uma unidade que apresenta a capacidade de lutar contra todas as doenas, e que a causa destas era a presso mecnica sobre os vasos sangneos e nervos, produzida por ossos luxados, ligamentos anormais ou msculos contrados, principalmente as musculaturas estticas, diferente de outros mtodos que utilizam as musculaturas dinmicas. Still tambm denominou essa mecnica como leso osteoptica e isso se tornou a base de seu sistema de tratamento [7]. Desta forma, a osteopatia pode ser definida como uma abordagem manual, diagnstica e teraputica das disfunes de mobilidade tissular (em geral) e articular (em particular) [8]. Em 1895, Daniel David Palmer criou a quiropraxia. Seu conceito original era o de pr os ossos de volta em seus lugares. A partir de suas idias houve o desenvolvimento de dois grupos: os ortodoxos e os no-ortodoxos. As concepes relatadas pelos ortodoxos so originais: o distrbio da funo nervosa responsvel pela maior parte das doenas e os ajustes estruturais so necessrios para que ocorra a normalizao da funo nervosa e, conseqentemente, a restaurao e a manuteno da sade. Quanto aos noortodoxos, igualmente acreditam na cincia do tratamento de doenas pela manipulao e ajustes, mas defendem tambm o uso de outras medidas mecnicas, fisioteraputicas e nutricionais, excluindo as drogas e as grandes cirurgias [7]. Os quiropraxistas tratam o complexo da subluxao vertebral, que pode implicar uma srie de alteraes na articulao, podendo afetar a integridade neurolgica, muscular, ligamentar e vascular da rea lesada. Este complexo da subluxao vertebral pode ocorrer em casos agudos ou aparecer gradualmente depois de anos de uso exagerado de processos lesivos agudos ou crnicos, variaes mecnico-posturais, escoliose, problemas de malformao congnita, processos degenerativos, leses por movimentos repetitivos, estresse, entre outros, que iro alterar a estrutura e a funo normal da cartilagem hialina e dos tecidos vizinhos, fazendo com que as reas envolvidas tenham uma progresso acelerada do processo degenerativo da rea. Estas reas estaro mais vulnerveis a uma reincidncia de dores no futuro, diminuindo a qualidade de vida do indivduo [9]. Enquanto na quiropraxia a abordagem para o tratamento das disfunes msculo-esquelticas relacionada causa da disfuno e ao tratamento da dor, com base na noo de que todos os distrbios so causados pela presso sobre os nervos e podem ser curados com ajustes, na osteopatia h a preocupao com a manuteno e estabilidade normal das estruturas integrantes do corpo atravs da utilizao de diversos mtodos osteopticos [10]. Desta forma, partiu-se do pressuposto de que os mtodos clssicos de fisioterapia e as terapias manuais

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

181

(quiropraxia e osteopatia) tm muito a oferecer no mbito da prtica de desporto, em relao ao restabelecimento fsico dos desportistas que seja mais adequado atual realidade das competies atlticas. Na dor lombar, as trs terapias elevam seu valor teraputico. Contudo, cada uma possui um rumo prprio e independente para os procedimentos nas dores lombares, o que trouxe a necessidade de aprofundamento para a formulao de uma opinio crtica e com fundamentao em bases de conhecimento cientfico sobre o assunto em questo. Assim, desenvolveu-se a pesquisa com base nos seguintes fatos: - a dor lombar constitui uma grande causa de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefalia, na escala dos distrbios dolorosos que afetam o ser humano [11,12,13]; - em todo o mundo, 60 a 80% das pessoas apresentaro lombalgia durante grande parte da vida, e de 2 a 5% sofrero algum episdio de dor lombar [14,15,16]; - a incidncia de leses traumticas da coluna vertebral relacionadas prtica de esportes estimada em 10 a 15%, sendo de 0,6 a 1% com algum grau de dficit neurolgico associado [17]; - as lombalgias constituem uma condio comum e inabilitante que afetam a capacidade de o atleta treinar e competir [18]. Portanto, a finalidade do estudo foi aprofundar os conhecimentos relativos aplicao de mtodos fisioteraputicos clssicos e tcnicas manuais (osteopticas e quiroprticas) em casos de lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu com idades variando entre 25 e 35 anos, avaliandose a eficcia de cada interveno teraputica.

Critrios de excluso: - existncia de patologias associadas que determinassem quadro de lombalgia; - uso de medicamentos visando alvio do quadro lgico.

Instrumentos de pesquisa
Como instrumentos de pesquisa foram utilizados: - questionrio direcionado aos atletas, composto por 13 perguntas abertas; - escala visual analgica de 10 pontos, referente intensidade da dor lombar antes e depois do tratamento.

Procedimentos do estudo

Programa fisioteraputico
O programa da fisioterapia clssica foi composto de 10 sesses, com durao mdia de 60 minutos cada, em que foram utilizados os seguintes recursos: - posturas de relaxamento (mtodo de Willians); - TENS no local da dor durante 30 a 40 minutos.

Programa osteoptico
O programa osteoptico foi composto de 10 sesses, com durao mdia de 40 minutos cada, sendo realizadas manobras de msculo-energia para: - disfuno de uma vrtebra lombar em NSERD (indicada para dficit da mobilidade de uma vrtebra lombar em rotao esquerda e ltero-flexo direita); - disfuno de uma vrtebra lombar em ERDSD (indicada para dficit da mobilidade de uma vrtebra lombar em flexo, rotao esquerda e lateroflexo esquerda); - disfuno de uma vrtebra lombar em FRDSDD (indicada para dficit da mobilidade de uma vrtebra lombar em extenso, rotao esquerda e lateroflexo esquerda).

Material e mtodos Amostra


A amostra foi constituda por 60 atletas de jiu-jitsu, portadores de lombalgia aguda, na faixa etria compreendida entre 25 e 35 anos, do sexo masculino, divididos em trs grupos, constando de 20 sujeitos cada. O primeiro grupo foi submetido interveno fisioteraputica (grupo F), o segundo foi submetido manipulao osteoptica (grupo O) e o terceiro foi submetido quiropraxia (grupo Q). Critrios de incluso: atletas de jiu-jitsu; sexo masculino; idades entre 25 e 35 anos; participantes de competies; episdio de lombalgia aguda (dor presente por uma semana); realizao de uma nica modalidade teraputica dentre as trs abordadas neste estudo.

Programa quiroprtico
O programa quiroprtico foi composto de 10 sesses, com durao mdia de 40 minutos cada, tendo sido realizadas as seguintes manobras: ajuste ajuste ajuste ajuste ajuste geral direto; geral para lombares; especfico para lombar posterior; especfico para lombar anterior; geral para ligamentos anteriores.

Anlise estatstica
Foram utilizadas as seguintes tcnicas de estatstica descritiva e de estatstica de inferncia:

182

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

- teste t de Student para comparao intragrupos; - teste ANOVA combinado ao teste de Tukey, para comparao intergrupos das mdias observadas nas variveis analisadas. O nvel de significncia considerado foi de p < 0,05, isto , 95% de certeza para as afirmativas e/ou negativas que o presente estudo denotou. No sentido de verificar as possveis relaes funcionais de proporcionalidade entre as variveis analisadas, foi aplicado o teste de correlao de Pearson, com o objetivo de identificar os possveis conjuntos de variveis correlacionadas, e com isso reduzir o tamanho do corpo analtico de variveis, minimizando, pois, as redundncias nas concluses.

Os medicamentos utilizados foram antiinflamatrios ou analgsicos.

Mdia de episdios de dor lombar


Grupo F: 9. Grupo O: 7,6. Grupo Q: 6,2.

Mdia de idade em que os atletas procuraram ajuda profissional para dor lombar
Grupo F: 22,5 anos. Grupo O: 21 anos. Grupo Q: 22,25 anos. A maior parte dos atletas dos trs grupos buscou ajuda profissional de mdicos, pela primeira vez, devido ao aumento da dor.

Resultados Questionrio

Mdia de idade
Grupo F: 32 anos. Grupo O: 31,25 anos. Grupo Q: 32 anos.

Condutas adotadas aps consulta com profissional para episdio de dor lombar, considerando todo o universo amostral
Medicamentos, alongamento e crioterapia (53,44%) / alongamento (35%) / crioterapia e repouso (11,56%).

Mdia de tempo de prtica de jiu-jitsu


Grupo F: 10,75 anos. Grupo O: 12,5 anos. Grupo Q: 11,75 anos.

Profissionais indicados aps consulta com profissional para episdio de dor lombar, considerando-se todos os grupos
Fisioterapeuta (58,45%) / ortopedista (22%) / osteopata (19,55%).

Mdia de idade em que ocorreu o primeiro episdio de dor lombar


Grupo F: 21,5 anos. Grupo O: 20,75 anos. Grupo Q: 21,25 anos. Definir a idade em que ocorreu o primeiro episdio de dor lombar teve por finalidade verificar se o aparecimento de lombalgia estaria relacionado prtica de jiu-jitsu. Os resultados indicaram que no existe tal associao, tendo em vista que a maioria dos participantes apresentou este primeiro episdio em idade anterior quela em que foi iniciada a prtica de jiu-jitsu.

Escolha da modalidade teraputica


Nos trs grupos, o tratamento realizado por ltimo (fisioterapia clssica, osteopatia ou quiropraxia) foi iniciado por indicao de colegas de jiu-jitsu (grupo F: 60,12% / grupo O: 61,79% / grupo Q: 70,14%).

Programa de manuteno
A maior parte dos atletas (63,46%) segue programa de manuteno para que no haja recidiva da dor lombar, sendo: grupo F: 33,33% / grupo O: 24,33% / grupo Q: 5,8%. A inteno deste questionamento foi avaliar, juntamente com os resultados apresentados a seguir, a eficcia de cada tratamento.

Condutas adotadas no primeiro episdio de dor lombar


Grupo F: medicamentos (40%) / alongamento e repouso (35%) / medicamentos, alongamento e repouso (25%). Grupo O: medicamentos e repouso (50%) / crioterapia e repouso (30%) / medicamentos e fisioterapia (20%). Grupo Q: medicamentos e crioterapia (45%) / crioterapia e repouso (30%) / repouso (25%).

Mdia de tempo de tratamento para dor lombar


Grupo F: 12,5 meses. Grupo O: 13,75 meses. Grupo Q: 9,25 meses.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

183

A finalidade deste levantamento foi verificar se o tempo de acompanhamento teraputico prvio permitiria a avaliao dos resultados do tratamento atual e a anlise comparativa com os demais tipos de tratamentos realizados pelos atletas.

Avaliao do tratamento
Os resultados do tratamento atual (fisioterapia clssica, osteopatia e quiropraxia) foram considerados excelentes para 31,73% dos atletas do grupo F; 48,43% do grupo O e 96,86% do grupo Q. O tratamento atual foi considerado melhor do que todos os demais realizados por 36,74% do grupo F; 53,44% do grupo O e 98,53% do grupo Q.

Escala visual analgica

Teste t de Student
Nos trs grupos foi encontrado p = 0,000, (p < 0,05), indicando que houve diferena significativa entre o antes e o depois, em relao aos efeitos do tratamento realizado, evidenciando melhora da dor lombar aps todas as modalidades teraputicas.

Verificou-se, ainda, que poucos atletas do grupo Q realizam programa de manuteno para que no houvesse recidiva de dor lombar. Alm disso, ficou evidenciado que neste grupo se encontra o maior percentual de entrevistados que definem o tratamento atual como excelente, ficando o grupo F com o menor percentual. Outro dado importante diz respeito comparao entre o tratamento atual e as teraputicas utilizadas anteriormente: no grupo Q foi encontrado o maior percentual de sujeitos que consideram o tratamento atual o melhor dentre todos j os experimentados, e no grupo F foi observado o menor percentual. Portanto, tendo em vista que os valores encontrados no ps-teste da escala analgica do grupo F (que mediu a intensidade da lombalgia aps cada tratamento) foram superiores aos dos grupos O e Q, verificou-se que estas ltimas modalidades teraputicas foram mais eficazes no tratamento da dor lombar, nos sujeitos estudados. Os valores do grupo O foram maiores do que os do grupo Q, o que demonstra maior eficcia da quiropraxia no tratamento da dor lombar aguda.

Discusso
Existem muitas abordagens para o tratamento das disfunes msculo-esquelticas. As divergncias geralmente se relacionam causa da disfuno e ao tratamento da dor. Os osteopatas se preocupam com a manuteno e estabilidade normal de estruturas integrantes do corpo atravs da utilizao de vrios mtodos. J os quiroprticos acreditam que todos os distrbios so causados pela presso sobre os nervos e podem ser curados com ajustes [7]. A osteopatia, por analisar a influncia da estrutura do corpo sobre as doenas e desconfortos dos pacientes, consegue alivi-los das sensaes dolorosas mais rapidamente do que a fisioterapia clssica, afirmativa que vem de encontro aos resultados da pesquisa ora apresentada, tendo em vista a mdia dos valores encontrados neste grupo aps o tratamento osteoptico [19]. Nwuga, em 1982, conduziu um estudo clnico na Nigria para comparar a eficcia da manipulao vertebral com o tratamento convencional para lombalgia. Um total de 51 mulheres com lombalgia aguda foi dividido em 2 grupos: o grupo controle recebeu tratamento convencional consistindo de ondas curtas, seguido de exerccios isomtricos leves, orientaes de como carregar peso adequadamente e educao postural; o grupo experimental recebeu manipulaes e orientaes. Foi realizada uma avaliao no incio do tratamento e outra aps seis semanas, utilizandose as seguintes medidas: amplitude de movimento total ativa de flexo-extenso, flexo lateral e rotao da coluna lombar e teste de alongamento de membros inferiores. Os resultados demonstraram diferenas significativas entre os dois grupos: todos os critrios de avaliao foram superiores no grupo

Teste ANOVA
No que se refere comparao dos efeitos das trs modalidades teraputicas em casos de dor lombar entre os grupos F (2,6000), O (1,9000) e Q (1,2500), atravs do teste ANOVA, encontrou-se o valor de p = 0,000, (p < 0,05), indicando diferena estatisticamente significativa entre os trs grupos no ps-teste.

Teste de Tukey
Houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos F e O e F e Q, o mesmo no ocorrendo entre os grupos O e Q.

Comentrios
Considerando-se os resultados apresentados, observouse que a grande maioria dos atletas procurou ajuda profissional no primeiro episdio de dor lombar, sendo escolhida a consulta mdica, prioritariamente. A conduta predominantemente adotada nesta ocasio foi a de exerccios de alongamento associada a antiinflamatrios e crioterapia (53,44%). Em 58,45% dos casos, os mdicos indicaram acompanhamento fisioteraputico. No existe correlao entre esta indicao e a continuidade do tipo de tratamento no que se refere s modalidades estudadas nos grupos desta pesquisa.

184

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

experimental, sendo a mdia de tempo de tratamento menor neste grupo. O autor concluiu que a manipulao obteve melhores resultados comparativamente ao tratamento convencional para este tipo de paciente [9]. O mesmo foi verificado no presente estudo, tendo em vista que na comparao intergrupos, realizada pelo teste de Tukey, observou-se diferena significativa entre o grupo submetido fisioterapia clssica e os grupos submetidos osteopatia e quiropraxia. Um estudo italiano realizado por Postacchini et al., em 1988, comparou a eficcia de vrias formas de tratamento conservador para lombalgia. Trezentos e noventa e oito pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo 1, composto por pacientes com lombalgia simples, sendo subdividido em aguda, crnica ou recidivante; o grupo 2, composto por pacientes com dor lombar com irradiao para glteos e coxa e sem dficit neurolgico, sendo tambm subdivididos em lombalgia aguda e crnica. Pacientes de cada grupo foram, ento, randomicamente submetidos aos seguintes tratamentos: manipulao, medicamentos, fisioterapia clssica, placebo, repouso (nos casos agudos apenas) e escola de coluna (nos casos crnicos). A manipulao foi realizada por quiroprticos com uma tcnica padronizada. Os pacientes foram tratados diariamente na primeira semana e trs vezes por semana, durante trs semanas nos casos agudos, ou seis semanas nos casos crnicos. As avaliaes foram realizadas no incio do tratamento, na terceira semana, segundo e sexto ms aps o incio do tratamento, baseadas em duas medidas subjetivas e quatro objetivas. Resultados no grupo 1 mostraram que na terceira semana a principal melhora nos pacientes foi constatada no grupo submetido manipulao, e a melhora menos significativa, no grupo placebo; os melhores resultados nas medidas objetivas e subjetivas foram obtidos nos grupos da manipulao, sendo as diferenas estatisticamente significativas entre os grupos. Neste relato houve superioridade da tcnica quiroprtica em termos de resultados positivos em casos de lombalgia [9]. No presente estudo obteve-se, na comparao intergrupos pelo teste ANOVA, o valor de p = 0,000 (para p < 0,05), o que indicou diferena significativa entre os trs grupos, em relao aos efeitos de cada tratamento em casos de dor lombar. Considerando-se, conjuntamente, que a mdia da dor lombar, depois de cada modalidade teraputica, ficou distribuda de forma que a mdia da fisioterapia clssica > osteopatia > quiropraxia, conclui-se que este resultado denota semelhana com o encontrado na pesquisa anteriormente citada, em que foram verificados resultados mais positivos com a utilizao da quiropraxia em relao fisioterapia clssica. Estudo de Cherkin et al., datado de 1998, comparou a efetividade da fisioterapia, quiropraxia e uma apostila educativa para tratamento de lombalgias. A populao do estudo foi composta por 321 adultos, que procuraram clnicos gerais de uma seguradora de sade de Washington,

com queixa de lombalgia que se manteve por sete dias aps a consulta inicial. Setenta e oito por cento dos pacientes apresentavam os sintomas h menos de seis semanas, 56% j haviam apresentado episdios prvios duas ou mais vezes. Foram excludos os pacientes que apresentaram alvio da dor nos sete dias aps a consulta com o clnico geral, aqueles com histria de cirurgia na coluna, dor citica, sinais neurolgicos severos ou outras patologias associadas, alm dos que estavam realizando algum tratamento previamente. Os pacientes foram randomizados para um dos trs grupos. Os resultados foram avaliados atravs da medida de incapacidade antes do tratamento, utilizando-se uma Roland Disability Scale modificada e uma escala visual analgica de 11 pontos, avaliando o quanto os sintomas incomodavam os pacientes. Uma melhora de 2,5 pontos na Roland Disability Scale considerada significativa. Em quatro semanas de tratamento, a melhora no grupo controle foi de 6,8 pontos, no grupo submetido fisioterapia, foi de 8,1 pontos e no grupo submetido quiropraxia, a melhora foi de 8,4 pontos. Na 12a semana aps o incio, a melhora foi de 7,4 pontos no grupo controle; 8,1 pontos no grupo da fisioterapia e 9 pontos no grupo da quiropraxia. Na primeira e na quarta semanas foram realizadas pesquisas a respeito da satisfao dos pacientes com o tratamento: 75% dos grupos de fisioterapia e de quiropraxia classificaram o tratamento como muito bom ou excelente, em comparao a 30% do grupo controle com mesma opinio. Aps um ano e dois anos de tratamento os pacientes foram indagados sobre as recidivas da lombalgia e a necessidade de nova interveno. A porcentagem de pacientes que precisou faltar ao trabalho em conseqncia da dor foi de 17% no grupo controle, 14% no grupo da fisioterapia e 7% no grupo da quiropraxia [9]. Novamente, aqui se observa uma superioridade da quiropraxia sobre outras tcnicas e recursos, o que foi apontado pelos resultados da pesquisa ora apresentada, j que a aplicao do teste ANOVA demonstrou diferena significativa entre os trs grupos; o teste de Tukey apontou que esta diferena esteve relacionada s dades fisioterapia clssica/osteopatia e fisioterapia clssica/quiropraxia; e a mdia da dor lombar depois do tratamento foi menor no grupo submetido quiropraxia. Ressalta-se que um nmero considervel de artigos e meta-anlises foi produzido recentemente sobre a eficcia, satisfao do paciente e custo-benefcio do tratamento quiroprtico. As pesquisas so consistentes ao relatar evidncias substanciais de que o tratamento quiroprtico eficaz para dor aguda e crnica da coluna lombar, dados que se coadunam com as concluses desta pesquisa.

Concluso
A partir deste estudo chega-se s seguintes concluses: Foi verificada diferena estatisticamente significativa entre os resultados da aplicao de mtodos fisioteraputicos

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

185
7. Gould JA. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993. p.37-45. 8. Queff B, Pailhous P. Osteopatia: manipulaes prticas de coluna vertebral. So Paulo: Lovise; 1995. p.12. 9. Castro EA. Quiroprtica: (chiropractic): um manual de ajustes do esqueleto. So Paulo: cone; 1999. p.67-78. 10. Conselho Nacional de Examinadores em Quiropraxia. Estudos sobre quiropraxia: um sumrio de estudos e investigaes oficiais publicados que documentam a eficcia e adequao do tratamento quiroprtico voltado para a sade. [S.l.]; 2000. p.54. 11. Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Functional disability due to back pain. A population-based study indicating the importance of socioeconomic factors. Arthritis Rheum 1987;30:1.247-53. 12. Mooney V. Where is the lumbar pain coming from? Ann Med 1989;21:373-9. 13. Bassam BA. Low back syndromes: the challenge of accurate diagnosis and management. Postgrad Med 1990;87:209-15. 14. Chase JA. Spinal stenosis: when arthritis is more than arthritis? Nurs Clin North Am 1991;26:53-64. 15. Riihimaki H. Low-back pain, its origin and risk indicators. Scand J Work Environ Health 1991;17:81-90. 16. Rosenthal M. Lombalgia aguda. So Paulo: Manole; 2000. p.67. 17. Barros Filho TEP, Basile Jr R, Oliveira RP. Leses da coluna vertebral nos esportes. Rev Bras Ortop 1995;30:741-3. 18. Montgomery S, Haak M. Tratamento de leses na coluna lombar em atletas. Sprint 2001;3:17. 19. Sanders A. Revoluo na histria da terapia manual - 2. [citado 2001 fev 11]. Disponvel em URL: http://www.tbanet.com.br/ pages/osteoclin.

clssicos e os das tcnicas osteoptica e quiroprtica em casos de lombalgia aguda, em atletas de jiu-jitsu; No houve diferena estatisticamente significativa entre os resultados da aplicao da tcnica osteoptica e os da tcnica quiroprtica, em casos de lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu; As tcnicas manipulativas mais adequadas a casos de lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu so: osteopatia e quiropraxia.

Referncias
1. Greve JMD. Reabilitao nas algias vertebrais. Acta Ortop Bras 1995;3:1-13. 2. Videman T, Sarna S, Batti MC. The long-term effects of physical loading and exercise lifestyles on back-related symptoms, disability, and spinal pathology among men. Spine 1995;20:699-709. 3. Nachemson A. Towards a better understanding of low-back pain: a review. Rheumatol Rehabil 1998;12:123-9. 4. Knoplich J. Viva bem com a coluna que voc tem: dores nas costas, tratamento e preveno. 22a ed. So Paulo: IBRASA; 1994. p.109. 5. Grieve GP. Common vertebral joint problems. 2a ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989. p.32. 6. Silva ARA, Pereira JS, Silva MAG. Lombalgia. Fisioter Bras 2001;2:178-81.

186

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

Artigo original Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular associada ou no a exerccios de contrao muscular voluntria mxima
Effects of the neuromuscular electrical stimulation associated or not with exercises of maximum voluntary muscular contraction
Janine Cuzzolin E Silva, M.Sc.*, Luis Ferreira Monteiro Neto, M.Sc.*, Flvio Cirillo, M.Sc.**, Evandro Emanoel Sauro, D.Sc.** , Selma Garcia Laraia Colman, D.Sc.***, Paulo Koeke, M.Sc****, Nivaldo Antonio Parizotto, D.Sc.**** *Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Programa de Ps-graduao em Bioengenharia, Universidade Vale do Paraba, **Curso de Fisioterapia, Faculdade de Educao Fsica de Lins, Faculdades Salesianas de Lins, ***Hospital e Maternidade So Lucas Lins SP, ****Departamento de Fisioterapia, Programa de Ps-graduao em Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos

Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da estimulao eltrica neuromuscular (EENM) sobre o tecido muscular e panculo adiposo, suprajacente ao msculo reto do abdome, comparando os resultados entre 18 e 36 sesses. A pesquisa envolveu 16 voluntrios do sexo feminino, com idade variando entre 18 e 23 anos, divididos, aleatoriamente, em dois grupos distintos, classificados segundo aplicao da EENM e da EENM associada ao exerccio de contrao voluntria mxima (CVM). Os participantes foram estimulados durante 12 semanas, 3 vezes por semana, totalizando 36 sesses, utilizando um eletroestimulador, de mdia freqncia, de 2500 Hz, com pulsos de 50 Hz, modulado em salvas de 200 ms e repouso de 10 ms, amplitude acima de 100 mA, suficiente para produzir contrao muscular visvel. No houve controle alimentar durante a pesquisa e, tambm, nenhuma alterao da rotina alimentar dos indivduos. Para varivel de controle, todos os indivduos foram submetidos mensurao da espessura do tecido muscular e do panculo adiposo, antes e aps o programa proposto por meio de ultra-sonografia. Para avaliar os efeitos da eletroestimulao foi utilizado o teste de t student para amostras dependentes. Aps anlise do exame ultrasonogrfico e tratamento dos dados, constatou-se aumento significativo na espessura ntero-posterior do tecido muscular dos dois grupos (p < 0,05), tanto em 18, como em 36 sesses. No houve resultados satisfatrios no panculo adiposo. Portanto, a EENM mostrou-se eficaz com os parmetros descritos apenas para o tecido muscular.
Palavras-chave: eletroestimulao, estimulao eltrica neuromuscular, ultra-sonografia.

Abstract
The aim of this study was to evaluate the effects of the neuromuscular electrical stimulation (EENM) in the muscular tissue and in the upper adiposus panniculus of the abdominal rectum muscle. The survey include 16 female individuals between 18 and 23 years, randomized in two groups, to the application of EENM and EENM associated with exercises of maximum voluntary contraction (MVC). The groups were stimulated during 12 weeks. Each individual was stimulated 3 times a week, totaling 36 sections. A medium frequency electrical stimulators of 2500 Hz with 50 Hz pulse modulated in 200 ms bursts and 10 ms interpulse interval with an amplitude over 100 mA was used to produce visible muscular contraction. There was no food control during the period and no changes in the food intake. As a variant of control the diameter of the muscular and adiposus tissue was measured in all individuals before and after the program. In order to evaluate the effects of the electrical stimulation, the Test-t was used. After analyzing the ultrasonographic exam and processing the data, a significant increase was noticed in diameter of the muscular tissue in both groups (p < 0,05). There were no satisfactory results in the adiposus panniculus. Therefore the EENM was efficient only in the muscular tissue with the parameters just described.
Key-words: electrical stimulation, neuro-muscular electrical stimulation, ultrasonography.

Artigo recebido em 20 de agosto de 2004; aceito em 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Nivaldo Antonio Parizotto, Depto de Fisioterapia da UFSCar, Via Washington Luiz, km 235 Caixa Postal 676 13.565-905 So Carlos SP, E-mail: parizoto@power.ufscar.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

187

Introduo
A eletroestimulao tem sido utilizada amplamente, h muitos anos, para promover contrao muscular, na reabilitao e na rea desportiva, na tentativa de melhorar a performance dos atletas. A popularidade da EENM se deve ao fato de ela apresentar um baixo custo e de ter grande aplicabilidade em diversas enfermidades clnicas [1]. A utilizao da EENM, na diminuio da espasticidade e espasmos, tem sido relatada por diversos autores [2,3]. Seu uso na rea desportiva, para aumento de fora muscular, tem obtido resultados satisfatrios em diversas aplicaes [4]. Este crescente interesse na EENM ainda mais motivado pelas pesquisas na rea de engenharia biomdica, na elaborao de eletroestimuladores cada vez mais sofisticados [5,6]. Diferenas de respostas EENM entre sexos, foram demonstradas por Alon et al. [7] e Laufer et al. [1]. Portanto, importante separar as anlises, ao se efetuar EENM em grupos de pessoas de diferentes sexos. O nmero de pessoas que procuram tcnicas alternativas ao exerccio convencional vem crescendo, visando obter resultados mais rpidos no mbito esttico. Alguns relatos tm sido descritos sobre a aplicao de eletroestimulao, visando melhorar o aspecto esttico em diversos grupos musculares, entretanto, estes relatos apresentam apenas dados qualitativos, ficando impossibilitada a repetio do experimento para comparao dos resultados, por outros pesquisadores. Este foi um dos motivos que motivou a elaborao desta pesquisa, objetivando apresentar resultados de uma maneira quantitativa e no de forma emprica. O programa de tratamento com a EENM foi proposto com a inteno de melhorar o aspecto esttico que, nos dias atuais, tem sido uma das causas da procura de tratamentos ligados fisioterapia esttica. Quando essa musculatura no freqentemente estimulada, como na ausncia de atividade fsica e devido a vrios outros fatores, como a condio genotpica, desequilbrio endcrino, hbito nutricional inadequado e postura viciosa sentada, pode apresentar acmulo de panculo adiposo e flacidez local. O objetivo do trabalho foi avaliar os efeitos da estimulao eltrica neuromuscular (EENM) sobre a regio do reto do abdome, visando observar, principalmente, as alteraes na espessura do tecido muscular e do panculo adiposo suprajacente parede abdominal.

sitrias, com idade entre 18 e 23 anos, divididas, aleatoriamente, em dois grupos distintos, classificados segundo o protocolo de tratamento. Como critrio de incluso, estava o fato dos indivduos serem sedentrios, alm de aceitarem a orientao para no realizarem atividade fsica durante o perodo de tratamento, assim como nenhuma alterao na ingesto alimentar. Nenhum controle alimentar foi realizado durante o perodo. No havia qualquer histria de patologia msculo-esqueltico em nenhuma das 16 voluntrias. Um termo de consentimento, livre e esclarecido, para participar do experimento foi assinado pelas participantes. O protocolo no envolveu riscos a elas e foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da UFSCar, segundo os termos da Resoluo CNS 196/96.

Materiais
Foi utilizado aparelho de eletroestimulao de mdia freqncia de 2.500 Hz, forma de onda senoidal, durao de fase simtrica, modulada em salvas, conhecida como Corrente Russa. Foram utilizados dois canais, com os eletrodos de superfcie auto-adesivos comerciais, posicionados sobre o ventre muscular do reto abdominal prximos a insero e origem, bilateralmente. Para mensurao da espessura do tecido muscular e do panculo adiposo foi utilizado um equipamento de ultrasonografia da marca Medison, modelo Sonoace 6000 Cdigital, com um transdutor linear para regies pequenas, com freqncia varivel de 7,5 10,0 MHz, tendo sido optado, nas anlises realizadas neste trabalho, pela freqncia de 7,5 MHz.

Procedimentos
Foram estabelecidos os seguintes parmetros experimentais e protocolos para o tratamento. Os dois grupos receberam o mesmo tratamento com EENM, com 50 Hz de freqncia de pulso, salvas de 200 ms e intervalo de 10 ms, tendo sido estabelecido tempo do ciclo on de 9 segundos e tempo do ciclo off de 27 segundos, com um ciclo til de 1: 3, durante 20 minutos. Foram realizadas 36 sesses, trs vezes por semana, em dias alternados. A posio escolhida para estimulao foi decbito dorsal, com membros inferiores fletidos e relaxados para ambos os grupos. Em um dos grupos, que chamaremos de A, as voluntrias foram orientadas a no realizarem nenhuma contrao voluntria do msculo reto do abdome durante a eletroestimulao e foi utilizada a EENM isoladamente. No grupo chamado de B, utilizou-se de EENM associada CVM (contrao voluntria mxima), com o exerccio abdominal realizado de forma isomtrica durante o tempo on, realizando uma elevao do ombro do div de, aproximadamente, 20 de flexo da lombar. A intensidade de estimulao para os dois grupos foi sempre superior a

Material e mtodos Condies ambientais


Os experimentos foram conduzidos no Laboratrio de Eletrotermofototerapia da Faculdade Salesiana, e no Hospital e Maternidade So Lucas, na cidade de Lins, So Paulo.

Sujeitos
Para a realizao deste estudo, a amostra experimental foi composta de 16 voluntrios do sexo feminino, univer-

188

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005 Tabela I - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP), relativos espessura (dados em mm) do tecido adiposo sobre a regio abdominal. Cada dado relativo a um indivduo representa a mdia de seis medidas tomadas sobre as regies dos msculos retos do abdome (proximal, mdia e distal) bilateralmente (trs de cada lado).
Grupo A EENM 18 sesses ADI-PRE 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP (p) 23,50 13,83 7,33 10,17 14,83 17,67 9,17 12,67 13,64 5,17 0,26742 ADI-POS 22,00 13,00 7,83 11,83 13,33 17,67 8,33 11,33 13,16 4,70 Grupo B EENM+CVM 18 sesses ADI-PRE 18,17 14,33 8,83 11,00 10,83 7,50 10,83 18,83 12,54 4,17 0,85725 ADI-POS 17,17 13,50 9,00 10,17 10,33 6,50 11,50 21,50 12,45 4,82

100 mA, respeitando o limiar doloroso das pacientes. As contraes eletricamente evocadas foram sempre suficientes para promover contrao visvel. Foi selecionado, para controle mensurvel das variaes apresentadas pelo msculo reto do abdome e panculo adiposo, o exame de ultra-sonografia em modo bidimensional. Pelo exame, foram aferidas as medidas da espessura das regies do tero proximal, mdio e distal direita e esquerda do msculo reto do abdome. Pode ser observado, na figura 1 um exemplo de exame ultra-sonogrfico, com as respectivas medidas. O exame de ultra-sonografia mostrou-se um mtodo eficaz no controle da espessura do tecido muscular e do panculo adiposo [8] e, por isso, adotou-se o mesmo protocolo de avaliao de trabalhos similares j realizados. Os dados foram tabelados, segundo a mdia dos trs valores encontrados em cada msculo abdominal, realizadas bilateralmente, totalizando seis medidas de cada voluntrio, tomadas antes, na 18 sesso e aps o perodo de tratamento, completando 36 sesses.

Anlise estatstica
Os dados do exame foram analisados, atravs do testet de Student para amostras dependentes para os dois grupos e para os dois perodos, e teste-t para amostras independentes para os resultados dos tecidos musculares, com nvel de significncia de 5%.

Panculo adiposo 36 sesses


O grupo A mostrou que a EENM no apresentou diferenas significativas entre os valores obtidos para o panculo adiposo, antes e aps o protocolo de tratamento (p>0,05), apresentando, tambm, aumento na espessura do panculo adiposo em 4 dos 8 voluntrios (Tabela 1). A mdia do grupo, antes da eletroestimulao, foi de 13,66 mm e aps, de 12,47 mm de espessura. O grupo B, cujos voluntrios receberam EENM associado a CVM, tambm no apresentou diferenas significativas entre os valores, antes e aps o protocolo de tratamento (p > 0,05), apresentando apenas 2 voluntrios com aumento na espessura do panculo adiposo. A mdia do grupo antes da eletroestimulao foi de 12,54 mm e aps, de 12,50 mm de espessura (Tabela II).
Tabela II - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos espessura (dados em mm) do tecido adiposo sobre a regio abdominal. Cada dado relativo a um indivduo representa a mdia de seis medidas tomadas sobre as regies dos msculos retos do abdome (proximal, mdia e distal) bilateralmente (trs de cada lado).
Grupo A EENM 36 sesses ADI-PRE 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP (p) 23,50 13,83 7,33 10,16 14,83 17,50 9,16 13,00 13,66 5,15 0,100503 ADI-POS 18,33 12,16 7,50 10,66 13,83 16,00 8,83 12,50 12,47 3,58 Grupo B EENM+CVM 36 sesses ADI-PRE 18,16 14,33 8,83 11,00 10,83 7,50 10,83 18,83 12,54 4,17 0,93688 ADI-POS 16,50 13,50 10,33 10,16 10,16 6,83 11,00 21,50 12,50 4,59

Resultados
Foram analisadas as mdias das seis medidas da parede abdominal referente aos dois grupos protocolados e entre os perodos de 18 e 36 sesses e, para a anlise ficar mais objetiva, os resultados foram divididos em dados do panculo adiposo e, posteriormente, dados relativos ao tecido muscular.

Panculo adiposo 18 sesses


O grupo A mostrou que a EENM no apresentou diferenas significativas entre os valores obtidos para o panculo adiposo, antes e aps o protocolo de tratamento (p > 0,05), apresentando tambm aumento na espessura do panculo adiposo em 2 dos 8 voluntrios (Tabela I). A mdia do grupo antes da eletroestimulao foi de 13,64 mm e aps, de 13,16 mm de espessura. O grupo B, cujos voluntrios receberam EENM associado a CVM, tambm no apresentou diferenas significativas entre os valores, antes e aps o protocolo de tratamento (p>0,05), apresentando apenas 3 voluntrios com aumento na espessura do panculo adiposo. A mdia do grupo antes da eletroestimulao foi de 12,54 mm e aps, de 12,54 mm de espessura (Tabela I).

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

189

Tecido muscular 18 sesses


Tanto o grupo A, de EENM, como o grupo B, de EENM associado a CVM, apresentaram diferenas significativas nos resultados, antes e aps o protocolo de tratamento (p < 0,05), com todos os voluntrios dos dois grupos apresentando aumento na espessura do tecido muscular (Tabela III). A mdia do grupo A, antes da eletroestimulao, foi de 9,06 mm e aps, de 9,83 mm de espessura, apresentando um aumento de 0,77 mm, correspondente a ganho de 8,4 %. A mdia do grupo B, antes da eletroestimulao, foi de de 8,54 mm e aps, de 9,60 mm de espessura, apresentando um aumento de 1,06 mm, correspondente a ganho de 12,4 %.
Tabela III - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos espessura (dados em mm) do tecido muscular sobre a regio abdominal. Cada dado relativo a um indivduo representa a mdia de seis medidas tomadas sobre as regies dos msculos retos do abdome (proximal, mdia e distal) bilateralmente (trs de cada lado).
Grupo A EENM 18 sesses MUS-PRE 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP (p) 10,17 7,83 9,50 9,17 9,33 9,17 8,17 9,17 9,06 0,73 0,003157 MUS-POS 10,33 8,83 9,83 9,50 10,50 10,67 9,33 9,67 9,83* 0,62 Grupo B EENM+CVM 18 sesses MUS-PRE 8,83 7,17 7,50 10,50 7,67 9,50 8,83 8,33 8,54 1,11 0,000264 MUS-POS 9,83 9,00 8,50 10,83 8,83 10,17 10,17 9,50 9,60* 0,79

Tecido muscular 36 sesses


Tanto o grupo A, de EENM, como o grupo B, de EENM associado a CVM, apresentaram diferenas significativas nos resultados, antes e aps o protocolo de tratamento (p < 0,05), com todos os voluntrios dos dois grupos apresentando aumento na espessura do tecido muscular (Tabela V). A mdia do grupo A, antes da eletroestimulao, foi de 9,16 mm e aps, de 11,02 mm de espessura, apresentando um aumento de 1,85 mm, correspondente a ganho de 20,2 %. A mdia do grupo B, antes da eletroestimulao, foi de 8,54 mm e aps, de 10,60 mm de espessura, apresentando um aumento de 2,06 mm, correspondente a ganho de 24 %. Aps verificar as respostas do tratamento no tecido muscular, dirigiu-se a uma anlise dos dados, observando as mdias das diferenas de aumento da espessura entre os dois grupos, detectando que os mesmos no apresentam diferenas significativas na resposta de ganho entre eles (p > 0,05) (Tabela VI).
Tabela V - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos espessura (dados em mm) do tecido muscular sobre a regio abdominal. Cada dado relativo a um indivduo representa a mdia de seis medidas tomadas sobre as regies dos msculos retos do abdome (proximal, mdia e distal) bilateralmente (trs de cada lado).
Grupo A EENM 36 sesses MUS-PRE 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP (p) 10,16 7,83 9,50 9,16 9,33 9,16 8,16 10,00 9.16 0,81 0,000974 MUS-POS 10,33 11,00 10,33 11,50 11,00 11,66 10,00 12,33 11,02* 0,78 Grupo B EENM+CVM 36 sesses MUS-PRE 8,33 7,16 7,50 10,50 7,66 9,50 8,83 8,33 8,54 1,11 0,000004 MUS-POS 10,33 9,66 9,50 12,00 9,66 11,33 11,50 10,83 10,60* 0,95

* Valores estatisticamente significante em relao a avaliao realizada anteriormente com p 0,05.

Aps verificar as respostas do tratamento no tecido muscular, procedeu-se a uma anlise dos dados, observando as mdias das diferenas de aumento da espessura entre os dois grupos, detectando que os mesmos no apresentam diferenas significativas na resposta de ganho entre eles (p > 0,05) (Tabela IV).
Tabela IV - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos ao aumento das diferenas da espessura (em mm) de tecido muscular, entre os dois grupos, aps a aplicao dos protocolos de EENM e a associao de EENM+CVM.
N 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP EENM 18 0,17 1,00 0,33 0,33 1,17 1,50 1,17 0,50 0,77 0,49 EENM+CVM 18 1,00 1,83 1,00 0,33 1,17 0,67 1,33 1,17 1,06 0,44

* Valores estatisticamente significante em relao a avaliao realizada anteriormente com p 0,05.

Tabela VI - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos ao aumento das diferenas da espessura (em mm) de tecido muscular entre os dois grupos, aps a aplicao dos protocolos de EENM e a associao de EENM+CVM.
N 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP EENM 36 sesses 0,17 3,17 0,83 2,33 1,67 2,50 1,83 2,33 1,85 0,96 EENM+CVM 36 sesses 1,50 2,50 2,00 1,50 2,00 1,83 2,67 2,50 2,06 0,45

190

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

Discusso
Os resultados obtidos neste trabalho podem ser analisados em duas vertentes. Sob a tica da eletroestimulao sobre o panculo adiposo e sob o que se fez sobre o tecido muscular. Pode-se observar, tambm, que no houve modificao na espessura da camada de gordura localizada sobre o abdome das mulheres submetidas a um programa de 36 sesses de tratamento, tanto naquelas que usaram apenas EENM, como tambm nas que usaram a CVM, simultaneamente. Portanto, pode-se observar, atravs dos resultados, que este tipo de tratamento ineficaz para o protocolo e parmetros propostos para reduo da gordura localizada. As variaes observadas foram, provavelmente, decorrentes de interferncias, como modificaes alimentares, parmetros estes, no controlados neste trabalho ou de variaes nas medidas. Utilizando protocolos diferentes, mas com objetivos semelhantes, Jarussi et al. [9] observaram que no havia interferncia da EENM no panculo adiposo, assim como no msculo das mulheres tratadas com protocolo de 15 sesses. Outro dado importante que deve ser ressaltado o fato de que, mesmo tendo havido contraes voluntrias mximas por parte das mulheres, no houve reduo da camada de gordura suficiente, para alterar o resultado da ao da EENM. Por outro lado, quando analisamos o msculo, h diferenas significantes, observando um aumento da sua espessura, tanto para o grupo que recebeu apenas a EENM como para aquele que recebeu a associao de EENM e CVM. Porm, no houve diferena quando comparados os dois grupos. Portanto, a CVM parece que, dentro do protocolo proposto, no desempenhou papel importante. Brasileiro et al. [10] verificaram que parece no depender da eletroestimulao, o recrutamento para se conseguir torques aumentados e, mesmo sob associao com a contrao voluntria mxima, a eletroestimulao no elevou o torque para uma contrao isolada em indivduos saudveis. Devemos lembrar que as mulheres que se submeteram ao experimento eram sedentrias e foi orientado a no realizarem atividades fsicas no perodo de aplicao do protocolo. Os treinamentos propostos para ganho de fora muscular ou torque por Eriksson et al. [11], Laughman et al. [12] e Currier e Mann [4] se mostraram ineficazes no sentido de relacionar a associao da CVM com a EENM, estabelecendo que, para o quadrceps, no h aumento significativo do recrutamento de fibras musculares, alm daquele produzido pela CVM isoladamente. Os nossos resultados corroboram este dado para os msculos abdominais, j que no houve diferena entre os aumentos de espessuras das mulheres que se submeteram EENM isoladamente, e associao da EENM com CVM. Eriksson et al. [11] tambm avaliou aspectos do metabolismo muscular sob treinamento do quadrceps e no observou

diferenas entre o uso isolado da EENM e a sua associao com a CVM [13]. A estimulao eltrica neuromuscular (EENM) pode ser usada para aumentar a fora do msculo saudvel ou lesado. A fora definida como a fora mxima, ou torque mximo, que um msculo ou um grupo muscular pode gerar em uma determinada velocidade [14]. Grupos de indivduos do sexo feminino, submetidos a regime de treinamento com EENM, conseguiram menor proporo de ganho de fora quando comparados com indivduos do sexo masculino. Os autores atribuem isso ao fato de que as mulheres, geralmente, tm menor fora inicial, o que dificultaria o ganho adicional, j que o msculo no treinado poderia ganhar mais fora que um msculo prtreinado. Os nossos resultados podem ser analisados luz deste fato, uma vez que, para haver aumento do trofismo, que normalmente, o fator desencadeador de maior torque, h a necessidade adaptativa de elevar o nmero de sarcmeros em paralelo, aumentando o volume e, portanto, a espessura da estrutura muscular [13]. A variao das dosagens influi diretamente no grupo muscular estimulado, conforme estudo de Massey et al. [15]. Eles analisaram o efeito do fortalecimento da EENM em 4 grupos de soldados da marinha americana, nos quais uma corrente pulsada monofsica, de durao de pulso desconhecida e freqncia de 1000 Hz foi aplicada nos msculos deltide mdio, peitoral maior, trapzio, bceps braquial, trceps braquial, entre outros. Todos os grupos treinaram 3 vezes por semana, durante 9 semanas. O treinamento com EENM produziu ganhos de fora equivalentes aos do exerccio voluntrio. Todos os trs grupos experimentais estudados demonstraram fora aumentada, versus os grupos controle, sem exerccios. Este estudo um dos poucos que demonstraram aumentos similares nos grupos com EENM e a sua associao com CVM. Variaes na forma de pulso, alteraes da sensibilidade EENM, entre outros fatores, tm sido estudados por diversos autores [1,7]. Alm disso, a variabilidade de resposta estimulao eltrica dependente do sexo um fator que no se deve deixar de lado. Neste estudo, foram escolhidos indivduos do sexo feminino e analisados parmetros idnticos de estimulao, dentro das faixas mais recomendadas nos diversos trabalhos, inclusive os mais recentes [1]. Foi detectada menor resposta de torque nas mulheres, quando comparadas com os homens, cujos autores detectaram diferenas significativas, o que nos leva a crer que h um potencial de resposta preservado nas voluntrias utilizadas neste trabalho, em funo do dficit de treinamento e do sedentarismo. Portanto, como no houve treinamento adicional, alm daquele protocolizado, podemos sugerir que o resultado sobre o aumento na espessura do msculo abdominal foi decorrncia do treinamento com a EENM e, tambm, da associao da EENM com CVM.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

191
5. Scholze S, Nohama D, Nohama P. Sistema EENM de dois canais sincronizados. In: I Seminrio de Iniciao Cientfica e Tecnolgica; 1996; Curitiba. Anais. Curitiba: CEFET-PR; 1996. p.37-40. 6. Teixeira CC, Nohama P. Sistema de EENM multicanal microcontrolado. In: I Seminrio de Iniciao Cientfica e Tecnolgica; 1996; Curitiba. Anais. Curitiba: CEFET-PR; 1996. p.33-6. 7. Alon G, Kantor G, Smith GV. Peripheral nerve excitation and plantar flexion force elicited by electrical stimulation in males and females. J Orthop Sports Phys Ther 1999;29(4):208-13. 8. Radominski RB, Vezozzo DP, Cerri GG, Halpern A. O uso da ultra-sonografia na avaliao da distribuio de gordura abdominal. Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44:5-12. 9. Jarussi GO, Neto LFM, Koeke PU, Moreno BGD, Sauro EE, Cirillo FP et al. Estudo dos efeitos da NMES sobre o tecido adiposo e muscular do abdmen. Fisioter Bras 2001;2(3):13841. 10. Brasileiro JS, Castro CES, Parizotto NA, Sandoval MC. Estudio comparativo entre la capacidad de generacin de torques y la incomodidad sensorial producidos por dos formas de estimulacin elctrica neuromuscular en sujetos sanos. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiologia 2001;4(2):56-65. 11. Eriksson E, Haggmark T, Kiessling H. Effect of electrical stimulation on human skeletal muscle. Int J Sports Med 1981;2(1):18-22. 12. Laughman RK, Youdas J, Garret TR. Strength changes in normal quadriceps femoris muscle as a result of electrical stimulation. Phys Ther 1983;63(4):494-9. 13. Lieber RL. Skeletal muscle structure and function: implications for rehabilitation and sports medicine. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. p.159-209. 14. Knuttgen HQ, Kraemer WJ. Terminology and measurement in exercise performance. Journal of Applied Sport Science Research 1987;1:1-10. 15. Massey BH, Nelson RC, Comden T. Effects of high frequency electrical stimulation on the size and strength of skeletal muscle. J Sports Med Phys Fitness 1965;5:136-44. 16. Maughan RJ, Watson JS, Weir J. Strength and cross-sectional area of human skeletal-muscle. J Physiol 1983;338:37-49. 17. Winter EM, Maughan RJ, Strength and cross-sectional area of the quadriceps in men and women. J Physiol 1991;438:P175 18. Mayhew JL, Ball TE, Ward TE, Hart CL, Arnold MD. Relationships of structural dimensions to bench press strength in college males. J Sports Med Phys Fitness 1991;31:135-41. 19. Mayhew JL, Piper FC, Ware JS. Anthropometric correlates with strength performance among resistance trained athletes. J Sports Med Phys Fitness 1993;33:159-65. 20. Delitto A, Snyder-Mackler L, Robinson AJ. Estimulao eltrica do msculo: tcnicas e aplicaes. In: Robinson AJ, Snyder-Mackler L. Eletrofisiologia clnica: eletroterapia e teste eletrofisiolgico. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. p.119-43.

Um dado importante, do ponto de vista metodolgico o tipo de medida realizada neste trabalho, ou seja, espessura do msculo e a correlao com o desenvolvimento de fora muscular. Maughan et al. e Winter e Maughan [16,17] utilizaram ressonncia magntica nuclear e tomografia computadorizada para mensurar a rea da seco transversa de fibras musculares e conseguiram determinar boa correlao entre os seus achados e a fora muscular desenvolvida pelos msculos estudados. Os dados foram corroborados por Mayhew [18] e em outro trabalho de 1993 [19], cujos resultados mostraram boa aplicabilidade da tomografia computadorizada e medidas antropomtricas com a fora muscular mensurada, por meio de tima correlao de Pearson, entre ambos os parmetros. Portanto, sugere-se que a EENM pode ser usada clinicamente para produzir mudanas fisiolgicas dentro do msculo para fortalecimento e movimento, o que permite que os indivduos atuem melhor nas suas atividades dirias [20], mas no um mtodo eficiente, dentro dos parmetros aqui utilizados, para reduzir a espessura do panculo adiposo na regio abdominal.

Concluso
Podemos concluir, com base nos resultados apresentados, que a EENM mostrou-se eficaz na elevao da espessura do tecido muscular em ambos os grupos, tanto com 18, como com 36 sesses, nas mulheres tratadas com a EENM isoladamente, ou com sua associao CVM na regio abdominal. Porm, no ocorreu diferena significativa entre os grupos quando comparados, em relao ao aumento desta espessura do msculo. Com relao ao panculo adiposo, no houve diferenas significativas, mostrando que a EENM isolada ou a sua associao com a CVM so ineficazes com relao aos parmetros descritos neste trabalho.

Referncias
1. Laufer Y, Ries JD, Leininger PM, Alon G. Quadriceps femoris muscle torques and fatigue generated by neuromuscular electrical stimulation with three different waveforms. Phys Ther 2001;81(7):1307-16. 2. Peterson T, Klemar KB. Electrical stimulation as a treatment of lower limb spasticity. J Neuro Rehab 1988;2:103-8. 3. Apkarian JA, Naumann S. Stretch reflex inhibition using electrical stimulation in normal subjects and subjects with spasticity. J Biomed Eng 1991;3:67-73. 4. Currier DP, Mann R. Muscular strength development by electrical stimulation in healthy individuals. Phys Ther 1983;63(6):915-21.

192

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

Artigo original Avaliao da posio corprea do paciente com doena de Parkinson atravs da biofotogrametria computadorizada
Evaluation of corporal position of patient with Parkinson disease through computerized biophotogrammetry
Hugo Machado Sanchez*, Mario Antonio Barana D.Sc.****, Karla Maria Pereira Barana*, Charvston Gardellari Viana**, Eliane Gouveia de Morais**, Lucas Machado Sanchez***, Ruiz ngelo Ventura Silva*, Roberto Srgio de Tavares Canto, D.Sc.***** *Fisioterapeutas, **Graduandos em Fisioterapia (UNITRI), ***Graduando em Medicina (UFU), ****Docente do Mestrado em Fisioterapia (UNITRI), *****Docente do Mestrado em Fisioterapia (UNITRI)

Resumo
A doena de Parkinson caracteriza-se por apresentar vrios sinais. Dentre eles, a alterao postural tem sido descrita como um dos sinais mais debilitantes de tal patologia. O presente estudo teve como objetivo avaliar e correlacionar a idade e o tempo de evoluo da doena com o grau de anteriorizao corprea adotado pelos parkinsonianos. Para tanto, foram avaliados 25 voluntrios portadores da doena de Parkinson, sendo 17 homens e 8 mulheres com idade variando entre 51 e 87 anos. Estes foram posicionados no perfil direito e tiveram seus ps alinhados para captura da imagem com mquina fotogrfica digital. As imagens foram transportadas para o computador, para o clculo do ngulo referente posio corprea adotada por estes indivduos, atravs do programa ALCimage 2.1. Os resultados mostraram correlao entre o tempo de evoluo da doena e da idade com a anteriorizao corprea nos homens, enquanto nas mulheres encontramos correlao apenas entre o tempo de evoluo da patologia e o grau de anteriorizao corprea. Verificamos, ainda, que os homens apresentaram maior grau de projeo anterior quando comparados s mulheres. A partir dos resultados concluise que os homens apresentam maior anteriorizao corprea do que as mulheres, e que a evoluo da patologia se mostrou maior nos homens, no que se refere alterao da postura.
Palavras-chave: anteriorizao postural, Parkinson, biofotogrametria computadorizada.

Abstract
The Parkinson disease is characterized for presenting some signals, amongst them, the postural alteration have been described as one of the most debilitating of such pathology. The aim of this study was to evaluate and to correlate the age and the time of evolution of the disease with the degree of anteriorization of the body adopted by the parkinsonians. Were evalueted 25 carrying parkinsonian volunteers, 17 men and 8 women, with age between 51 and 87 years. These had been located in the right profile and the feet lined up for capture of the image with digital machine photographic. The images had been carried to the computer for the calculation from the referring angle to the corporal position adopted by these individuals through the program ALCimage 2.1. The results showed correlation between the time of evolution of disease and the age with the corporal anteriorization in the men, while in the women we only find correlation between the time of evolution of the pathology, we still verify that the men had presented greater degree of previous projection when compared the women. We conclude that men present greater anteriorization of the body that the women, and that the evolution of the pathology is better in the men, in relation to the alteration of position.
Key-words: Postural anteriorization, Parkinson disease, computerized biophotogrammetry.

Artigo recebido em 08 de outubro de 2004; aceito em 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Hugo Machado Sanchez, Secretaria de Ps-Graduao - UNITRI (Centro Universitrio do Tringulo), Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Gvea 38411-106 Uberlndia MG, E-mail: fthugoms@yahoo.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

193

Introduo
Os indivduos portadores da doena de Parkinson apresentam vrios sinais caractersticos que os distinguem de outros indivduos idosos, dentre eles, as dificuldades no controle postural. Nesta patologia, a propriocepo mostrase diminuda, o que dificulta a manuteno da postura normal [1,2,3,4]. A instabilidade postural mostra-se como um dos sinais mais debilitantes da doena de Parkinson [5,6]. Dimitrova et al. [7] relatam que os distrbios posturais manifestam-se devido perda de reflexos posturais, alterao da propriocepo muscular e articular, e inabilidade de se manter uma gerao de estmulos normais, o que leva incapacidade da manuteno das respostas musculares corretas. Morris [8] relata que a razo da postura alterada no clara, embora parea estar associada a distrbios de neurotransmissores em suas projees de sada dos glbulos internos do plido para o mesencfalo e as regies do talo do crebro, envolvidas em manter a postura ereta e a atividade muscular postural. De acordo com Frank et al. [9], na doena de Parkinson esto afetados trs diferentes tipos de controle postural: as preparaes posturais centralmente iniciadas, as reaes posturais perifericamente provocadas, e o tnus postural. A posio do tronco tem papel importante no desenvolvimento de fora nos segmentos vertebrais, e no posicionamento dos membros superiores e inferiores, podendo seu mau posicionamento afetar varias funes [10]. As alteraes posturais levam alterao do centro de gravidade, passando este a se localizar sobre seu antep ou mesmo na frente de seus ps, o que requer readaptaes em uma nova base de suporte e adaptaes na orientao corporal durante a execuo das atividades de vida diria [11,12,13]. J no indivduo normal, segundo Kendall et al. [14], o centro de gravidade se localiza entre os ps. Segundo Morris et al. [15] e Adkin et al. [16], as dificuldades posturais dos parkinsonianos um agravante que pode induzir s quedas. Para Willemsen et al. [17], os fatores intrnsecos doena de Parkinson, que alteram a sua estabilidade corprea, so responsveis por cerca de 79% das quedas destes indivduos. Para avaliao da postura, utiliza-se a avaliao posturomtrica com quadro postural e a radiologia, recurso este que causa acmulo de radiao nos indivduos [18]. A Biofotogrametria Computadorizada fundamenta-se na aplicao do princpio fotogramtrico s imagens fotogrficas, obtidas de movimentos corporais. Realizam-se as bases apropriadas para a fotointerpretao, sendo este mtodo um recurso de avaliao no-invasivo, apresentando vantagens na efetividade de sua aplicao clnica, oferecendo baixo custo do sistema de recolha e fotointerpretao da imagem, assim como a alta preciso e reprodutibilidade dos resultados [19].

Para a avaliao postural, os indivduos devem se submeter previamente demarcaes nos pontos anatmicos referenciais, que devero corresponder aos ngulos, e as imagens captadas devem ser de boa qualidade, para uma adequada interpretao fotogramtrica [20]. Deste modo, o presente estudo teve como objetivo quantificar em graus o deslocamento anterior da postura do Parkinsoniano, atravs da Biofotogrametria Computadorizada, correlacionando este deslocamento com a evoluo da patologia, a altura, o peso, o sexo e a idade dos voluntrios.

Material e mtodos
O presente estudo avaliou-se 25 parkinsonianos de ambos os sexos, dos quais 17 eram homens e 8 eram mulheres, com idade compreendida entre 51 e 87 anos, mdia de 67,3 anos 9,76 (MA = 68,9 anos - homens e MA = 63,8 anos - mulheres). Os portadores de Parkinson foram selecionados na cidade de Uberlndia-MG, sem distrbios psquicos, neurolgicos ou ortopdicos que alterassem a posio corprea, e com diagnstico clnico da patologia. No se avaliou, portanto, indivduos com deficincia visual, com encurtamento de membro inferior, com seqelas ortopdicas ou neurolgicas de membro inferior, astsicos, bem como pacientes que no conseguiam permanecer em posio ortosttica, amputados, portadores de diabetes e indivduos que apresentavam dficit de equilbrio esttico. O presente estudo foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisas em Humanos do UNITRI (Centro Universitrio do Tringulo), do qual recebeu parecer positivo para sua realizao. Antes de iniciarem-se as avaliaes, todos os participantes da amostragem foram orientados dos procedimentos e assinaram um termo de consentimento informado. Os voluntrios foram encaminhados e avaliados na Clnica-Escola de Fisioterapia do UNITRI, a qual apresentava-se com um bom espao livre, dimenses adequadas e boa iluminao. A disposio dos instrumentos foi precisa e previamente estabelecida, estando devidamente nivelados, todos os equipamentos utilizados na coleta das imagens. Convm ressaltar que tais equipamentos, durante a coleta de dados, s foram usados para esse fim. Aps a incluso dos voluntrios, foi realizado o preenchimento da ficha de avaliao, a qual continha nome, data de nascimento, telefone, endereo, sexo e tempo de evoluo da patologia. Os parkinsonianos, aps descalos, foram pesados em balana devidamente aferida pelo INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial), e tiveram suas alturas mensuradas. Os parkinsonianos foram posicionados em perfil direito, de modo que os demarcadores pontuais de superfcie fossem facilmente visualizados nos locais que, segundo Kendall et al. [19], correspondem linha de passagem do centro de gravidade. O posicionamento dos ps tambm obedeceu

194

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

citao do autor supracitado, o qual menciona uma separao de 7,5 cm dos calcanhares e uma abduo do antep de, aproximadamente, 10 graus da linha mdia. Para tanto se demarcou tais distncias com fita adesiva no solo. No instante da coleta, os voluntrios se apresentavam com roupas adequadas, de modo a poderem visualizar os pontos anatmicos referenciais, os quais eram: o pavilho auditivo externo e anterior ao malolo lateral. A cmera fotogrfica digital foi ento colocada em prumo, a uma altura de 90 cm do solo e distncia ideal de acordo com cada parkinsoniano, de maneira a captar a imagem de corpo inteiro do perfil dos voluntrios. As imagens captadas pela mquina fotogrfica digital foram ento transportadas para um computador Atlhon 1.1 GHz, o qual resgatou as imagens atravs da placa de vdeo Pixel View e as digitalizou. Para o clculo dos valores angulares referentes posio corprea dos voluntrios, utilizou-se o programa ALCimage 2.1. Para determinao dos ngulos referentes posio corprea, realizou-se a demarcao de vrtices, estes formando um tringulo, o qual foi demarcado pelos pontos anatmicos acima citados. A constituio dos vrtices foi: vrtice A no meato auditivo externo, vrtice B levemente anterior ao malolo lateral, e vrtice C acima de B, perpendicular ao solo (Figura I). Assim, verificava-se o ngulo formado no vrtice B, e este era maior medida que os pontos dos vrtices A e C distanciavam-se.
Figura I Ilustrao dos pontos vrtices - determinantes da posio corprea.

Todo o processo de anlise das imagens, acima referido, foi executado no Laboratrio de Anlise de Movimento UNITRI. Para anlise estatstica deste estudo utilizou-se o Coeficiente de Correlao por Postos de Spearman, com o objetivo de correlacionar o grau de anteriorizao da posio corprea com as demais variveis, isto , peso, altura, tempo de evoluo da doena e idade. Primeiramente, fez-se a correlao para todos os indivduos analisados e, posteriormente, separados pelo sexo. Alm disso, foi feita a comparao das variveis grau de anteriorizao da posio corprea, peso, altura, tempo de evoluo da doena e idade entre os sexos, atravs do Teste t de Student. E, ainda, a Anlise de Varincia (ANOVA) para compararem-se os valores de anteriorizao corprea, quando estratificamos a amostragem por dcada etria. Toda a anlise estatstica foi realizada com nvel de significncia de 5%.

Resultados
A partir da anlise dos dados, observamos que a maior parte da amostragem foi composta de voluntrios do sexo masculino (68%). Atravs do teste de Spearman, verificouse que existe uma correlao positiva significativa entre o grau de projeo anterior do corpo e o tempo de evoluo da patologia, assim como a idade do paciente, sendo p<0,00. No entanto, quando estratificamos por sexo, estas diferenas so encontradas apenas no sexo masculino (p<0,00), enquanto no sexo feminino houve correlao (p<0,05) apenas entre o grau de anteriorizao do corpo e o tempo de evoluo da doena (Tabela I). Comparando-se todas as variveis entre si, observamos que a mdia do grau de anteriorizao para todo o grupo foi de 12,6 graus (calculado a partir do programa ALCimage 2.1), com desvio padro de 3,24 graus. Quando separamos os sexos, a mdia para o sexo masculino foi de 13,5 ( 3,47), e no sexo feminino, de 10,8 ( 1,67). Analisandose estes valores, verifica-se diferena no ngulo de anteriorizao, com p< 0,05, isto significa que os homens tm maior anteriorizao do que as mulheres. Com relao s outras variveis, a altura tambm foi maior nos homens (p<0,00). Os valores das mdias e desvio-padro so descritos na Tabela II. Quando separamos em grupos dividindo por dcada etria, observamos que, no sexo masculino, o valor mdio do grau de anteriorizao, na faixa etria compreendida entre os 50 e 60 anos, foi de 9,2, dos 60-70 anos, de 13,5, dos 70-80 anos, de 15,6 e dos 80-87 anos, de 15,7. Desta forma, a evoluo da anteriorizao corprea entre a dcada etria de 50 anos e 60 anos foi de 4,3, da dcada de 60 e 70 anos foi de 2,1 e da dcada de 70 e 80, de 0,1. A partir destes dados vimos que a maior evoluo na anteriorizao do corpo se d entre as idades de 50 e 60 anos, e a menor evoluo entre a stima e oitava dcada. Quando se

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005 Tabela I - Correlao entre o grau de anteriorizao e: peso, altura, tempo de evoluo e idade, para ambos os sexos.
Grau x variveis N Todos Peso Altura Tempo de evoluo Idade Peso Altura Tempo de evoluo Idade Peso Altura Tempo de evoluo Idade 25 25 25 25 17 17 17 17 8 8 8 8 Correlao de Spearman R -0,169167 0,271368 0,846010 0,846010 0,012423 0,140088 0,794140 0,772362 -0,234586 -0,240981 0,812136 0,231707 t -0,823161 1,352177 7,609861 7,609861 0,048117 0,547960 5,060907 4,709420 -0,591110 -0,608205 3,409474 0,583443 Valores de p 0,418870 0,189466 0,000000* 0,000000* 0,962258 0,591781 0,000141* 0,000279* 0,576022 0,565348 0,014328* 0,580848

195

Masculino

Feminino

(*) p<0,05

Tabela II - Comparao das variveis graus de anteriorizao, peso, altura, tempo de evoluo e idade entre os sexos.
Variveis analisadas Grau Peso Altura Tempo de Evoluo Idade (*) p<0,05 Masculino (mdias) 13,53,47 61,76,25 1,660,05 10,64,39 68,910,93 Feminino (mdias) 10,81,67 66,89,65 1,580,08 7,12,95 63,85,70 Valor Valor de p (teste t) 0,047735* 0,12802 0,008145* 0,05555 0,22205

Tabela III - Comparao dos valores de idades x grau de projeo anterior do corpo.
Faixa etria 50-60 anos 60-70 anos 70-80 anos 80-90 anos Mdia (em graus) da anteriorizao corprea Homens 9,2 13,5* 15,6* 15,7* Mulheres 8 11,2 11,0 -

(*) p< 0,05, ou seja, valores estatisticamente superiores ao menor valor (homens), mas no diferentes entre si.

comparou o grau de anteriorizao entre as dcadas etrias analisadas, verificou-se diferena estatisticamente significativa (p = 0,0008) das dcadas de 60, 70, 80, em comparao com os voluntrios de idade compreendida na dcada de 50 anos. Com relao s mulheres, a faixa etria analisada foi menor, estendendo-se apenas at a stima dcada de vida. O valor mdio da anteriorizao corprea nas mulheres, entre os 50-60 anos, foi 8, dos 60-70 anos, de 11,2 e aos 70 anos, de 11. A evoluo da postura anteriorizada do corpo entre a dcada etria de 50 anos e 60 anos foi de 3,2, da dcada de 60 e 70 anos foi de -0,2. Como aconteceu no sexo masculino, a maior evoluo da projeo anterior do corpo se deu entre a quinta e sexta dcada etria, havendo uma queda na evoluo desta projeo entre os 60 e 70 anos de idade, no entanto,

estatisticamente no houve significncia (p = 0,23) entre grau de anteriorizao nas dcadas etrias analisadas (Tabela III).

Discusso
A metodologia utilizada neste estudo mostrou-se confivel para anlise da posio corprea dos indivduos com doena de Parkinson, pela sua praticidade, fidedignidade, e baixo custo, que so fatores de suma importncia [19,20,21,22,23], j que os outros meios disponveis para anlise da postura, como os questionrios [17], os exames clnicos, os testes funcionais de atividades dirias [15,24,25,26], demonstramse subjetivos, enquanto as plataformas de fora ou de anlise corporal [16,25], e a posturografia computadorizada [27,28],

196

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

utilizadas em outros estudos, so de difcil acesso para a maioria dos profissionais de sade. A faixa etria avaliada do presente estudo estendeu-se dos 51 aos 87 anos, com mdia de 67,3 anos ( 9,76). Observa-se que a partir dos 50 anos que a doena de Parkinson se manifesta com maior freqncia [1,2,8,29]. Com relao ao sexo, a prevalncia foi de 17 voluntrios do sexo masculino e 8 voluntrias do sexo feminino. Rogers [2], em seus estudos, afirma que a doena de Parkinson preferencialmente masculina, enquanto Umphred [1] relata que a patologia acomete os dois sexos igualmente, no tendo nenhuma preferncia pelo sexo masculino. No entanto, o nosso estudo se traduziu como um estudo de campo, enquanto o autor supracitado fez uma reviso, o que traz, aos nossos resultados, maior validade para a clnica fisioteraputica. Pelo fato de a doena de Parkinson ser preferencialmente masculina, suspeitava-se de maior projeo anterior nos homens em relao s mulheres, fato este confirmado na presente pesquisa, j que por afetar mais homens, sua evoluo nestes ocorre de forma mais acelerada. Ao avaliar a amostragem, dividindo-a em faixas etrias de grupos com intervalo de idade de 10 anos, verificamos que em ambos os sexos sua maior evoluo se deu entre a quinta e a sexta dcada de vida, sendo maior a evoluo nos homens (4,3 contra 3,2), o que mais uma vez vem a confirmar evoluo mais rpida da patologia no sexo masculino. O que no condiz com os estudos de Morris et al. [15], que, ao estudar a instabilidade postural dos parkinsonianos, encontrou semelhana entre a instabilidade postural do homem e da mulher. No entanto, verifica-se mais uma vez que o presente estudo revela-se mais confivel, pois foi utilizada uma metodologia computadorizada de alta confiabilidade, ao invs de testes funcionais. medida que a patologia evolui, e, conseqentemente, o indivduo tambm envelhece, h uma maior projeo anterior do corpo dos parkinsonianos, e isto pode ser evidenciado no presente estudo, no qual observamos correlao positiva significativa entre a projeo anterior do corpo, a idade e o tempo de evoluo da doena nos indivduos do sexo masculino [1,2,12,15,30], enquanto nas mulheres houve correlao apenas entre o grau de projeo anterior e o tempo de evoluo da patologia. A projeo anteriorizada do corpo foi alvo dos estudos de Frank et al. [9], Woollacott e Shumway-Cook [31] e Romero e Stelmach [32], que esclarecem que o tnus postural, os nveis eletromiogrficos e a propriocepo so fatores que se alteram com a idade, o que pode interferir na postura adotada pelos idosos. Alm disso, ao falarem sobre o Parkinson, relatam que, nas fases iniciais da patologia, pouco se observam as alteraes posturais, sendo estas mais evidentes nas fases mais adiantadas da doena. No entanto, observa-se ainda na literatura que estes mesmos fatores tambm esto alterados em idosos no afetados pela patologia, sendo assim, percebe-se que a idade avanada e a evoluo da patologia, associadas, geram alteraes posturais

significativas, como demonstrado no presente estudo. Morris et al. [15], no entanto, ao estudar a postura do parkinsoniano, comparando-o ao idoso sem a patologia, relatam que a instabilidade postural dos dois grupos no se altera significativamente. Entretanto, seu estudo se realizou atravs de testes funcionais, enquanto no presente trabalho utilizouse um software altamente confivel e vlido para anlise da postura humana. Umphred [1], Rogers [2], Morris [8], Grill [29] relatam que a maior parte das alteraes posturais aparecem, no em decorrncia da carncia ou fraqueza dos grupos musculares envolvidos, como no caso de idosos normais sem a patologia, mas em decorrncia de alteraes no Sistema Ner voso Central, que resultam em uma falha de estruturao dos mecanismos de controle neurolgicos, nos ncleos da base, da contrao muscular, seja ela dinmica ou esttica. Entretanto, existem evidncias de que a postura pode vir a ser influenciada pela estrutura muscular [18]. No presente estudo no se verificou correlao positiva significativa entre o grau de projeo anterior do corpo, dos voluntrios parkinsonianos do sexo masculino e feminino. Segundo Tribastone [18], apesar da tipologia do indivduo, em especial a altura, que pode alterar o comprimento dos msculos e ossos, a fora, o arco de movimento, as alavancas musculares, a ao dos msculos e as funes articulares no interferem na postura adotada pelo indivduo.

Concluso
A partir dos resultados obtidos, conclui-se que a projeo anterior do corpo nos portadores de Parkinson est correlacionada ao tempo de evoluo da patologia e idade dos parkinsonianos, sendo mais acentuada nos homens do que nas mulheres. Alm disso, verificou-se tambm que a projeo corprea est relacionada altura dos indivduos no sexo masculino e que a maior projeo do corpo destes indivduos se d aps os 60 anos de idade.

Agradecimentos
Agradecimentos ao PROSUP-CAPES pelas bolsas de mestrado.

Referncias
1. Umphred DA. Fisioterapia neurolgica. 2a ed. So Paulo: Manole; 1994. 2. Rogers MW. Disorders of posture, balance, and gait in Parkinsons disease. Clin Geriatr Med 1996;12(4):825-45. 3. Wegen EE, Emmerik RE, Wagenaar RC, Ellis T. Stability boundaries and lateral postural control in parkinsons disease. Motor Control 2001;5(3):254-9. 4. Smiley-Oyen AL, Cheng HK, Latt LD, Redfern MS. Adaptation of vibration-induced postural sway in individuals with Parkinsons disease. Gait Posture 2002;16(2):188-97.

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005


5. Mandybur G, King WM, Moore K. Stereotactic posterioventral pallidotomy improves balance control as assessed by computerized posturography. Stereotact Funct Neurosurg 1999;72(2-4):233-40. 6. Warrior DR, Overby A, Jankovic J, Olson S, Lai EC, Krauss JK, Grossman R. Postural control in Parkinsons disease after unilateral posteroventral pallidotomy. Brain 2000;123(10):2141-9. 7. Dimitrova D, Horak FB, Nutt JG. Postural muscle responses to multidirectional translations in patients with Parkinsons disease. J Neurophysiol 2004;91(1):489-501. 8. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Phys Ther 2000;80(6):578-97. 9. Frank JS, Horak FB, Nutt J. Centrally initiated postural adjustments in parkinsonian patients on and off levodopa. J Neurophysiol 2000;84(5):2440-8. 10. Hamill J, Knutzen KM. Bases biomecnicas do movimento humano. So Paulo: Manole; 1999. 11. Latash ML, Aruin AS, Neyman I, Nicholas JJ. Anticipatory postural adjustments during self inflicted and predictable perturbations in Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58(3):326-34. 12. Filho ETC, Netto MP. Geriatria. 1a ed. So Paulo: Atheneu; 2000. 13. Rose DJ, Clark S. Can the control of bodily orientation be significantly improved in a group of older adults with a history of falls? J Am Geriatr Soc 2000;48:275-82. 14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Msculos: provas e funes. So Paulo: Manole; 1999. 15. Morris M, Iansek R, Smithson F, Huxham F. Postural instability in Parkinsons disease: a comparison with and without a concurrent task. Gait Posture 2000;12(3):205-16. 16. Adkin AL, Frank JS, Carpenter MG, Peysar GW. Fear of falling modifies anticipatory postural control. Exp Brain Res 2002;143(2):160-5. 17. Willemsen MD, Grimbergen YA, Slabbekoorn M, Bloem BR. Falling in Parkinson disease: more often due to postural instability than to environmental factors. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(48):2309-14. 18. Tribastone F. Tratado de Exercicios corretivos aplicados reeducao motora postural. So Paulo: Manole; 2001. 19. Magazoni VS. Estudo correlacional entre a expansibilidade da caixa torcica e a capacidade vital pulmonar nos indivduos portadores e no portadores de espondilite anquilosante [dissertao]. Uberlndia: UNITRI Centro Universitrio do

197
Triangulo; 2000. 20. Ricieri DV. Validao de um protocolo de fotogrametria computadorizada e quantificao angular do movimento traco-abdominal durante a ventilao tranqila [dissertao]. Uberlndia: UNITRI Centro Universitrio do Triangulo; 2000. 21. Barana MA. Estudo comparativo entre a avaliao do equilbrio esttico de indivduos amputados de coxa e no amputados [tese]. Lisboa: Universidade Tcnica de Lisboa; 1997. 22. Barana MA, Deloroso MGB. Mtodo fotogramtrico de rastreamento do ngulo de Charpy e crianas asmticas e no asmticas. Fisioter Bras 2000;1(2):75-84. 23. De Paula GM, Molinero de Paula VR, Almeida GJM, Machado VEI, Barana MA, Bevilaqua-Grosso. Correlao entre a dor anterior do joelho e a medida do ngulo Q por intermdio da fotogrametria computadorizada. Rev Bras Fisioter 2004;8(1):39-43. 24. Visser M, Marinus J, Bloem BR, Kisjes H, Van Den Berg BM, Van Hilten JJ. Clinical tests for the evaluation of postural instability in patients with parkinsons disease. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(11):1669-74. 25. Karpova EA, Ivanova-Smolenskaia IA, Chernikova LA, Markova ED, Illarioshkin SN. Clinical and stabilometric analysis of postural instability in Parkinsons disease. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2004;104(1):37-41. 26. Stozek J, Rudzinska M, Longawa K, Szczudlik A. The effect of the complex rehabilitation on posture and gait in Parkinson disease. Neurol Neurochir Pol 2003;37(5):67-81. 27. Bloem BR, Beckley DJ, Van Hilten BJ, Roos RA. Clinimetrics of postural instability in Parkinsons disease. J Neurol 1998;245(10):669-73. 28. Marchese R, Bove M, Abbruzzese G. Effect of cognitive and motor tasks on postural stability in Parkinsons disease: a posturographic study. Mov Disord 2003;18(6):652-8. 29. Grill S. Postural instability in Parkinsons disease. Md Med J 1999;48(4):179-81. 30. Rowland LP. Tratado de Neurologia. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1986. 31. Woollacott M, Shumway-Cook A. Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture 2002;16(1):1-14. 32. Romero DH, Stelmach GE. Changes in postural control with aging and Parkinsons disease. IEEE Eng Med Biol Mag 2003;22(2):27-31.

198

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

Artigo original Dores e leses na coluna vertebral, hbitos e costumes em acadmicos de fisioterapia
Spine pains and lesions, habits and behavior in physical therapy students
Paula de Castro Nunes*, Luciene Bini Ouverney*, Leonor Venncio*, Valdir F. Veiga Jnior, D.Sc.**, Carlos A. V. Mello*** *Acadmicas Curso de Fisioterapia Universidade Estcio de S, **Professor da Universidade Estcio de S, *** Coordenador do Curso de Fisioterapia - Universidade Estcio de S Campus Nova Friburgo/RJ

Resumo
Um estudo do perfil das alteraes posturais, relatadas por estudantes universitrios, evidencia um ndice bastante elevado de reclamaes, acarretadas por ms posturas, sendo a maioria dessas ocorrncias, evitveis, atravs de um profissional de fisioterapia. Objetivo: O interesse despertado pelo tema ocorreu no intuito de saber se os acadmicos de fisioterapia, tendo conhecimento dos benefcios da cincia fisioteraputica, estabelecidos na rea traumato-ortopdica e, em especial, na rea da coluna vertebral, recorrem a tratamentos nesse campo. Material e Mtodo: Entre os meses de setembro e outubro de 2003 foram entrevistados 300 alunos que cursam a graduao de fisioterapia na Universidade Estcio de S, Campus Nova Friburgo/RJ. O instrumento de pesquisa constitui-se de um questionrio com perguntas objetivas relacionadas idade, peso, altura, sexo, tipos de leses, tipos de tratamento fisioteraputico, tempo e resultados obtidos no tratamento. Anlises estatsticas, atravs do mtodo Qui quadrado, foram utilizadas para definir a significncia da dependncia entre as variveis (p < 0,05). Resultados: Dos entrevistados, 61% eram do sexo feminino e 39% do sexo masculino, com idade entre 18 e 60 anos, sendo, em sua maioria de 18 a 24 anos, 64% do total. Foram relatadas 191 ocorrncias de leses na coluna vertebral, das quais apenas 38 receberam o tratamento. Destes, cerca de 69% submeteu-se ao tratamento apenas na fase aguda, por cerca de 21 dias. RPG foi o tratamento mais procurado. Concluso: A pesquisa realizada foi de grande importncia para analisar as leses encontradas na coluna vertebral dos estudantes e concluiu que a maioria no se submeteu a tratamento fisioteraputico.
Palavras-chave: leses da coluna vertebral, acadmicos de fisioterapia.

Abstract
One of the most common complaints from students is back pain, originated by spine disorders, like scoliosis, lordosis and kyphosis. The present study analyzes the postural alterations, told by university students, as a quite elevated index of complaints. Objective: The aim of this study was to verify the prevalence of spine lesions involving physical therapy students and its behavior upon treatments. Material and Method: The sampling was obtained on 2003 September and October, from 300 physical therapy graduation students registered at the Universidade Estcio de S, Campus Nova Friburgo/RJ. The research instrument was constituted of a questionnaire with objective questions related to the age, weight, height, body mass index (BMI), sex, types of lesions, types of physical therapy treatment and results obtained in the treatment. Statistical analysis were performed using test c2 (p < 0,05). Results: 61% of the students were female and 39% male, with age between 18 and 60, being, in its majority of 18 to 24 years, 64% of the total. From 191 occurrences of spine lesions, only 38 received treatment. Conclusion: This study was of great importance to analyze the lesions found in students spines and concluded that most of them did not undergo physical therapy treatment.
Key-words: spine lesions, physical therapy students.

Artigo recebido em 23 de novembro de 2004; aceito 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Carlos A. V. Mello, Universidade Estcio de S Jardim Sans Souci, s/no Sans Souci 28600-000 Nova Friburgo RJ, Tel: (22)2525-1500, E-mail: carlos.melo@estacio.br

Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005

199

Introduo
Leses na coluna vertebral tm sido objeto de vrios estudos e pesquisas em decorrncia do aumento significativo de atendimentos registrados, especialmente nas faixas etrias mais jovens. Esse fato tem chamado a ateno dos meios de comunicao, tanto no Brasil quanto no exterior, pela extenso do problema, uma vez que, alm de atingir crianas desde a idade escolar, assume propores impensadas h alguns anos, resultando no afastamento de grande parte da fora de trabalho para tratamento fisioteraputico. Pesquisas sobre o assunto tm procurado identificar os tipos de leso mais comuns entre jovens e relacion-los com seus hbitos e costumes, desde os alimentares aos de postura corporal, tendo em vista as mudanas profundas ocorridas no modo de vida moderno, em que o computador muitas vezes ocupa um ponto central. Passando dos jogos eletrnicos para a internet, conversas em chats e amizades virtuais, envio e recebimentos de inmeras mensagens eletrnicas, alm de uma alimentao qualitativamente pobre so alguns itens focalizados e desenvolvidos em todos os trabalhos a respeito desse tema. Na infncia e na adolescncia formam-se as caractersticas principais do aprendizado e do comportamento. Por isso, atuar sobre os hbitos poucos saudveis nessas idades pode ter um maior impacto no desenvolvimento de futuras doenas. Pesquisas realizadas na Espanha, sobre os hbitos de vida em uma populao escolar, mostraram que os estudantes daquela regio apresentaram hbitos extremamente nocivos, como uma elevada quantidade de horas assistindo televiso associado ao consumo regular de guloseimas, baixo consumo de frutas e verduras cruas. A influncia do nvel scio-econmico indiscutvel na presena de hbitos de risco [1]. Em pesquisa realizada em 1996, entre alunos de primeiro e segundo graus em Fortaleza (Cear), um estudo estatstico foi realizado com o objetivo de demonstrar a necessidade do estado criar condies para a obrigatoriedade de fisioterapeutas serem contratados pelas escolas, para que, atravs da anlise de caso, possam corrigir hbitos posturais, adequar atividades fsicas e estabelecer aes gerais, contribuindo para a diminuio das famosas dores nas costas (lombalgias) que acometem a grande maioria dos alunos, as quais, se no tratadas, podero transformar-se em leses da coluna vertebral [2]. Aproveitaremos os ndices encontrados pelos estudantes de estatstica de Fortaleza como parmetro para nosso estudo, bem como aqueles que foram estabelecidos por pesquisa de teor similar, realizada por docentes da Universidade de Manchester [3]. do conhecimento de todos que a coluna vertebral corresponde grande maioria dos motivos de queixa dos problemas ortopdicos e lgicos (dor), sendo uma das estruturas mais afetadas pelo sedentarismo e m postura. Considerando que o tnus muscular um dos responsveis pela manuteno da postura anatomicamente correta,

podemos, assim, prever que uma alterao do tnus trar prejuzos posturais ao indivduo, sem citar os processos lgicos, um dos grandes responsveis pela grande demanda de pacientes com lombalgias nas clnicas de fisioterapia [2]. A conhecida dor nas costas uma das queixas de maior transcendncia e freqncia em nossa sociedade, ocorrendo normalmente a partir dos 20-30 anos quando a incidncia das algias vertebrais maior, sendo tambm cada vez mais freqente tambm em crianas [4]. Desde os centros escolares cada vez com mais freqncia encontramos alteraes na coluna vertebral relacionadas com as atitudes e hbitos posturais errneos, mobilirio escolar prejudicial e o grande peso no transporte de mochilas e materiais que se perdura at o mbito acadmico [4,5]. Em todo o material a respeito das leses em grupos de estudantes, os tipos mais freqentemente encontrados so a cifose, a lordose e a escoliose, originando lombalgias que acometem grande nmero de pessoas, independentemente da idade. A estas leses esto intimamente ligadas vida sedentria e aos hbitos e costumes atuais, que levam m postura e interferem na formao e desenvolvimento da coluna vertebral [6,7]. A cifose, a lordose (desvios da coluna associados m postura) e a escoliose (sem causa definida) que pode comear a desenvolver-se desde a pr-adolescncia, so os tipos focalizados por serem aqueles que, obviamente, podem