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CEFALIA TIPO TENSIONAL TERAPIA COM ACUPUNTURA

DR. IZAIR JEFTH RODRIGUES CURSO DE ACUPUNTURA DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO ANO-2001 INTRODUO: Um dos assuntos mais controversos em cefalia primrias a assim chamada cefalia do tipo tensional. Esse termo no muito adequado, visto ser por demais abrangente. Poderia englobar cefalias provindas de numerosas causas. Contudo, na opinio dos autores, ao utilizarmos esse termo, queremos na verdade nos referir a uma forma muito perniciosa de cefalia, que poderia evoluir a partir de cefalias intermitentes ou migrneas, para uma forma mais diria e duradoura, englobando o conceito de cefalia tipo tensional. O conceito desse tipo de cefalia surgiu no sculo XIX. William Osler, nos EUA, foi o primeiro a opinar que tais cefalias pudessem ser devidas contrao muscular. Referiu-se cefalodnia como reumatismo muscular da cabea. James Cyriax, tambm americano, injetou, no incio deste sculo, soluo hipertnica nos msculos da cabea, levando-os a um espasmo palpvel e conseguente cefalia. Cinco anos mais tarde, Harold Wollf reproduziu essa experincia e postulou que qualquer cefalia poderia resultar em contratura muscular reflexa, na cabea e pescoo, e tambm que tenso emocional poderia resultar em contraturas musculares, as quais resultam nas cefalias mais comuns. Segundo Harold Wolff, as assim chamadas cefalias por contrao muscular ( sinnimo de tensional) eram causadas pela contratura da musculatura da cabea, levando a compreesso das artrias subjacentes, resultando num processo isqumico- doloroso. No h duvida que existam msculos na cabea e no pescoo e que eles podem doer. Porm , h srias dvidas se essa a verdadeira causa da assim chamada cefalia tensional. A idia de que a cefalia tipo tensional poderia ser uma variante da enxaqueca comeou com John Graham, o qual afirmava que uma porcentagem de pacientes com enxaqueca desenvolvem um aumento cada vez maior na freqncia das crises, at que finalmente acabam tendo cefalias dirias. Mais recentemente, Ninan Mathew introduziu o conceito de cefalia transformacional onde migrneas intermitentes evoluiriam, em alguns indivduos, para cefalia crnicas dirias(1). O quadro tipicamente, de um paciente que vinha apresentando cefalias intermitentes durante boa parte de sua vida, e que, entre os 26 e 40 anos de idade., evolui para uma cefalia e cervicalgia crnica. Dessa forma, poderia at se tratar ento da mesma doena em processo de evoluo, ou seja, dependeria apenas do aspecto temporal. De modo que temos dor na cabea e pescoo (nuca) numa freqncia diria ou quase diria, sendo que, periodicamente, haveria crises de enxaqueca superimpostas (de modo que realmente h dois tipos de cefalias presentes).

Temos tambm fenmenos acompanhantes como distrbios do sono, estados de depresso ou ansiedade e tambm um certo abuso de analgsicos. O quadro progressivo e vai piorando, aumentando em intensidade e deteriorando a qualidade de vida destes pacientes. AVALIAO E DIAGNSTICO: Quando comparamos pacientes com cefalia tensional com aqueles sofrendo de migrnea, observamos, de modo geral, que a idade de incio das cefalias dos pacientes com cefalia tensional a mesma que a dos pacientes com migrnea. Observamos predominncia do sexo feminino, exatamente como na migrnea, antecedentes familiares de cefalia em ambos os casos e uma historia natural no muito diferente daquela da migrnea. No h at agora evidencias suficientemente vlidas com relao aos limites da normalidade da sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Tambm no se tem dado suficiente ateno metodologia de palpao pericraniana. Evidncias com relao aos limites eletromiogrficos normais dos msculos pericranianos so similarmente deficientes. At que evidncias concernentes sensibilidade dolorosa palpao e a eletromiografia pericraniana se acumulem, cada investigador deve julgar como puder, baseado em sua experincia com pacientes sem cefalia e por comparao de reas simtricas. A estimativa da sensibilidade dolorosa pela palpao est evidentemente sujeita a grandes distores. A quantificao fidedigna requer experincia e mtodo de estudo sistemtico. Portanto, julgar a sensibilidade dolorosa to subjetivo quanto os outros elementos do exame neurolgico da sensibilidade. Para fins de pesquisa necessrio que o exame do observador seja cego. No se sabe com que freqncia a cefalia do tipo tensional episdica no est associada sensibilidade dolorosa da musculatura pericraniana. Por outro lado, sabe-se que tais casos existem. Os mecanismos da dor de cabea so desconhecidos nestes casos, mas suspeita-se de etiologia psicognica Ouve-se muito argumentar que a cefalia tensional ocorre realmente naqueles pacientes neurticos, vulnerveis, tensos, sobrecarregados e deprimidos. Contudo, h o que se pensar se a ansiedade; as obsesses-compulses; os distrbios do sono; a irritabilidade presentes nestes pacientes seriam a causa ou a conseqncia de tais queixas lgicas to freqentes em suas vidas. Algumas vezes uma migrnea transforma-se gradualmente em cefalia do tipo tensional crnica, porm mais frequentemente a cefalia do tipo tensional episdica que cronifica. Em ambas as instncias o uso excessivo de medicao freqentemente desempenha um papel no agravamento do distrbio. A descontinuidade da ingesto diria de drogas freqentemente resulta em melhora. H tambm elos teraputicos. Se tomarmos medicaes para migrneas, estas certamente tambm faro efeitos para cefalia tensional. E essas drogas no possuem como mecanismo comum de ao o relaxamento muscular; o tratamento da ansiedade; o bloqueio beta adrenrgico, etc. O fator comum dessas drogas a sua influncia em nvel de neurotransmissores.

A cefalia do tipo tensional episdica (CTTE) apresenta como critrios diagnsticos a ocorrncia de pelo menos 10 ataques anteriores de dor em menos de 15 dias por ms, com durao de 30 minutos a sete dias e com pelo menos dois dos seguintes aspectos: presso ou aperto; intensidade leve a moderada; localizao bilateral; no-agravamento por atividade fsica rotineira. Nusea ou vmitos, assim como fotofobia ou fonofobia, no esto presentes, ou apenas um deles podem se manifestar associado dor de cabea. Menos de 10% dos pacientes podem apresentar dor pulstil e at 2% podem referir dor unilateral, sempre, entretanto, com intensidade leve e no agravada por esforos fsicos rotineiros(2). A sua prevalncia situa-se em 90% das mulheres e em 67% dos homens(3) durante a vida, sendo que a maioria dos pacientes com esse tipo de cefalia no procura ajuda mdica e utiliza analgsicos e drogas para outros tipos de cefalia , como a migrnea, atravs da automedicao. A CTTE mais comum em mulheres do que em homens, atingindo a proporo de 1,4 mulher pra cada homem, em caucasianos e em indivduos de melhor nvel educacional. O pico de sua prevalncia na quarta dcada de vida, com maior incidncia geral entre os 20 e os 50 anos de idade. Cerca de 35% dos pacientes tm de um a sete dias de dor por ano, 60% tm de oito a 179 dias anuais e 3% tm mais de 180 dias de cefalia pr ano( configurando a forma crnica) A cefalia tipo tensional crnica difere da episdica apenas pela freqncia da dor, que deve ser igual ou superior a 15 por ms ( vide classificao). Os critrios diagnsticos devem sem empregados com ateno, uma vez que a migrnea transformada em cefalia crnica diria pode apresentar as mesmas caractersticas da dor do tipo tensional e ser entremeada por crises intermitentes, com a mesma apresentao tpica de migrnea episdica. Isso pode levar confuso diagnstica e falsa idia de que o paciente apresenta migrnea e cefalia do tipo tensional crnica (CTTC) simultaneamente. Os pacientes com CTTC so freqentemente acometidos por distrbios emocionais, como depresso, ansiedade ou nervosismo, e por distrbios do sono, como insnia e sono interrompido(4), no sendo incomum o uso abusivo de medicamentos sintomticos, muitas vezes prescritos at por mdicos desinformados. Como ainda no se conhecem todos os mecanismos subjacentes envolvidos na CTT, h controvrsias quanto possibilidade desse tipo de cefalia pertencer a um quadro de fibromialgia acometendo msculos durante atividade voluntria, pontos ou reas mais dolorosas e alvio com a infiltrao de pontos-gatilhos (trigger points)(5). Podemos dividir ainda as CTTE e CTTC em subtipos segundo o acometimento ou no da musculatura pericraniana, que serve de base o fato da musculatura estar mais ou menos sensvel dolorosamente, o qual poderamos medir usando um algmetro de presso ou presena de eletromiografia; porm temos que lembrar do fato de que existem indivduos com cefalias muito intensas e baixo grau de contrao, e indivduos com alto grau de contrao, porm praticamente sem cefalia. MECANISMO ENVOLVIDOS NA GNESE DA DOR:

Como j dissemos anteriormente, a fisiopatologia da CTT complexa e pouco conhecida. Antes e por anos, pensou em ser uma contratura exagerada, anormal e que perdurasse da musculatura da cabea, pescoo, ombros e at face, que levaria isquemia muscular e liberao de substncias algiognicas que causariam a dor (5,6). Existem indivduos que tem, Eletromiografia, grande repercusso com pequena dor e vice-versa. No se considera, que esse estado de contratura da musculatura pericraniana e cervical, seja to somente a causa da CTT. Por outro lado, foi evidenciado nveis reduzidos de serotonina plaquetria e de endorfinas liquricas em pacientes com CTT e na Eletromiografia supresso exteroceptiva(ES2) alterada, sugerindo sensibilidade neuronal exagerada a estmulos variados e modulao anormal de interneurnios que conectam o nervo trigmeo aos neurnios motores(6,7). Todas essas alteraes podem sugerir que a CTT resulta da interao de estmulos nociceptivos endgenos decorrentes da atividade anormal do tronco enceflico e de aferncias nociceptivas externas, como a contrao muscular. Os fatos psicolgicos agravariam ou precipitariam esse desequilbrio. O aumento do input nociceptivo em algum com modulao de dor alterada e resposta antinociceptiva incompleta corroboraria a interao de mecanismos centrais e perifricos e representa explicao atraente para a CTT. importante a lembrana de que aspectos psicolgicos poderiam criar um estado de contrao exagerada de msculos pericranianos, os quais representariam fonte permanente e excessiva de impulsos aferentes sobre um sistema antinociceptivo alterado e com disfuno na modulao central da dor e da resposta neurotransmissorial. Esse processo poderia exacerbar os sintomas psicolgicos j presentes e trazer mais dor e sofrimento ao paciente. CLASSIFICAO DAS CEFALIAS TIPO TENSIONAL: A seguir citaremos a classificao das Cefalias Tensionais da Sociedade Internacional de Cefalia (11) a saber: CEFALIA DO TIPO TENSIONAL: Termos previamente usados: cefalia de tenso, cefalia de contrao muscular, cefalia psicomiognica, cefalia do estresse, cefalia comum, cefalia essencial, cefalia idioptica e cefalia psicognica. Cefalia do tipo tensional episdica: Descrio: Episdios recorrentes de dor de cabea que duram de minutos a dias. A dor tem carter tpico de presso/aperto, de intensidade fraca ou moderada, localizao bilateral e no se agrava com as atividades fsicas de rotina. No h nusea mas podem estar presentes fotofobia e fonofobia.. Critrios diagnsticos:

Pelo menos 10 episdios prvios de dor de cabea preenchendo os critrios B-D listados a seguir. Nmero de dias com cefalia < 180/ano ( < 15 ms). Cefalia durando de 30 minutos a 7 dias. A dor deve ter pelo menos 2 das seguintes caractersticas: Carter de presso/ aperto (no pulstil), intensidade fraca ou moderada (pode limitar, porm no impede as atividades), localizao bilateral, no agravada por subir escadas ou por atividade similares fsicas de rotina. Ambos os itens seguintes. 1- Ausncia de nuseas ou vmitos (anorexia pode ocorrer) 2-Fotofobia e fonofobia esto ausentes, ou uma mas no a outra est presente. Obs: a tenso muscular involuntria fsica ou mentalmente induzida importante, e tambm o so mecanismos puramente psicognicos. Cefalia do tipo tensional episdica associada a distrbio dos msculos pericranianos. Termos previamente usados: cefalia da contrao muscular. Descrio: Cefalia tensional episdica com aumento dos nveis de sensibilidade dolorosa e/ou de Eletromiografia dos msculos pericranianos. Critrios Diagnsticos: a - Preenche os critrios para 1.1. b - Pelo menos um dos itens seguintes: - Aumento da sensibilidade dolorosa dos msculos pericranianos, demonstrada pela palpao manual ou por algmetro de presso. - Aumento da atividade eletromiogrfica dos msculos pericranianos em repouso ou durante testes fisiolgicos. Cefalia do tipo tensional episdica no associada a distrbio dos msculos pericranianos Termos previamente usados: cefalia idioptica, cefalia essencial, cefalia psicognica. Descrio: Cefalia do tipo tensional episdica com nveis normais de sensibilidade dolorosa e/ou de Eletromiografia dos msculos pericranianos Critrios diagnsticos: a - Preencher critrios para 1.1 b - No h aumento da sensibilidade dolorosa dos msculos pericranianos. Se for feita Eletromiografia, os msculos pericranianos mostram nveis normais de atividades. 2. Cefalia do tipo tensional crnica

Termos usados: Cefalia crnica diria, cefalia de tenso, cefalia de contrao muscular, cefalia psicomiognica, cefalia do estresse, cefalia comum, cefalia essencial, cefalia idioptica e cefalia psicognica. Descrio: A cefalia est presente por pelo menos 15 dias no ms, durante pelo menos 6 meses. Usualmente tem carter de presso/ aperto, severidade mdia ou moderada, bilateral e no piora com as atividades fsicas rotineiras. Nuseas, fotofobia e fonofobia podem aparecer. Critrios diagnsticos: Cefalia com freqncia mdia de > 15 dias/ms (180 dias/ano) por > 6 meses, preenchendo os critrios B-D listados abaixo. A dor tem pelo menos duas das seguintes caractersticas: 1234Carter de presso/aperto Intensidade fraca ou moderada (pode limitar porm no impede as atividades) Localizao bilateral No agravada por subir escadas ou por atividades fsicas similares de rotina.

Ambos dos seguintes itens: 1- Ausncia de vmitos 2- No mais que um dos seguintes: nuseas, fotofobia ou fonofobia. 2.1.Cefalia do tipo tensional crnica associada a distrbio dos msculos pericranianos. Termos previamente usados: cefalia de contrao muscular crnica Descrio: Cefalia tensional crnica associada a aumento dos nveis de sensibilidade dolorosa e /ou de Eletromiografia dos msculos pericranianos. Critrios diagnsticos: Preenche critrios para item 2 Pelo menos um dos seguintes itens: Aumento da sensibilidade dolorosa dos msculos pericranianos em repouso ou durante testes fisiolgicos. Aumento dos limites eletromiogrficos dos msculos pericranianos em repouso ou durante testes fisiolgicos 2.2 Cefalia do tipo tensional crnica no associada a distrbio dos msculos pericranianos. Termos previamente usados: Cefalia idioptica crnica com nveis psicognico crnico. Descrio: Cefalia do tipo tensional crnica com nveis normais de sensibilidade dolorosa e/ou Eletromiografia dos msculos pericranianos.

Critrios diagnsticos: Preenche os critrios para item 2. No h aumento de sensibilidade dolorosa dos msculos pericranianos. Se for feito eletromiografia os msculos pericranianos mostram nveis normais de atividade. 2.3- Cefalia do tipo tensional que no preenche os critrios acima. Descrio: Cefalia que se acredita ser uma forma de cefalia do tipo tensional mas que no atende completamente aos critrios diagnsticos operacionais para quaisquer das formas de cefalia do tipo tensional. Critrios diagnsticos: Preenche todos exceto um critrio para uma ou mais formas de cefalia do tipo tensional. No preenche os critrios para migrnea sem aura. Comentrios: Codificar neste nmero os casos que tiveram menos de 10 episdios tpicos de cefalia do tipo tensional ou muitos episdios nos quais falta um dos critrios e tambm pacientes que no so crnicos, mas que tem episdios durando mais de 7 dias ou com cefalia por mais de 15 dias no ms, mas que ainda ano completaram os 6 meses requeridos pela descrio da cefalia tensional do tipo crnico.(8) TRATAMENTO: Medicamentoso: Os tratamentos propostos so variados. No entanto, poucos deles demonstram real eficincia no controle da dor com uma boa qualidade de vida para o paciente. A maioria dos pacientes fazem automedicao, no procurando ajuda mdica. Os pacientes com CTTC so difceis de tratar, de seguir um tratamento mdico em virtude da baixa intensidade da dor; seu carter muitas vezes contnuo e a presena de aspectos fisiolgicos; psicolgicas (7); rotina de trabalho dirio (posio viciosa no trabalho); stress concomitante ao quadro; tentando o paciente mesmo concordar e conformar-se de que est realmente passando por uma situao difcil (o que no incomum no mundo atual), e que sero esses no procurariam ajuda mdica. O efeito placebo aqui excede 30% e atrapalharia a avaliao correta das opes de tratamento (7,9). O tratamento preventivo de escolha tanto para a CTTC como para a CTTE com freqncia de episdios alta (igual ou superior a 2 vezes por semana sem ainda ultrapassar 15 dias por ms), so os antidepressivos tricclicos (5,7). A amitriptilina a mais utilizada, mas a clomipramina pode ser um pouco superior, porm com mais efeitos colaterais (7). A dose deve ser iniciada gradualmente e por 4 meses, se o paciente responder a melhora de 80% , diminuiramos progressivamente at a suspenso.

O aumento da serotonina devido inibio de sua recaptaao, a liberao de endorfinas e a inibio dos receptores NMDA que atuam na transmisso dolorosa podem desempenhar papel importante na melhora da CTT (7). A regulao para baixo de receptores 5-HT 2 e a diminuio da densidade de beta-receptores tambm so mecanismos propostos (10). Os efeitos colaterais dessas drogas so bem conhecidos e muitas vezes limitam o tratamento. Poderamos associar amitriptilina ou ao seu derivado secundrio desmetilado nortriptilina, o carisoprodrol (11) ou a tizanidina, pelo grande componente muscular associado s CTT. O carisoprodrol um relaxante muscular de ao central com ao ansioltica, j que convertido em meprobamato, e pode ser usado em doses de at 250-300 mg duas vezes ao dia, com boa tolerabilidade. A tizanidina um agonista alfa-2 adrenrgico pr sinptico central que diminui o tnus simptico e tambm exerce efeito miorrelaxante (12) Naqueles pacientes com sintomas psicolgicos exuberantes, como depresso, ansiedade e nervosismo, associamos a fluoxetina ao derivado tricclico, permitindo assim a reduo de sua dose, e por conseguinte, de seus efeitos adversos. O tratamento das crises pode ser realizado com analgsicos ou com Antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs) e ficariam como primeira opo . Poderamos fazer a associao de paracetamol e cafena que aumentaria a eficcia desse analgsico de ao central, j que a cafena possui ao de analgesia no prprio crebro, alm de elevar a velocidade de absoro do paracetamol e outras substncias no trato gastrintestinal. Antiinflamatrios mais recentes, como o clonixinato de lisina, o cido tolfenmico e os novos membros da classe denominada de inibidores seletivos da COX2( ciclooxigenase 2), so opes mais eficazes e bem toleradas. Deve ser ressaltado que o uso de drogas sintomticas mais de duas vezes por semana contra-indicado, e o paciente precisa ser orientado claramente quanto a esse fato. Tratamento adjuvante: Tratamentos no-medicamentosos tambm so preconizados para a CTT (12). Abordagens fisioterpicas, como acessrias ao tratamento medicamentoso, visando alongar e relaxar os msculos do segmento ceflico, so teis, desde que indicado por mdico atualizado. No se justificam manobras de trao e trao mecnica nesses pacientes, correndo o risco de at piorar o quadro clnico. Abordagens odontolgicas tem sido comuns, mas so injustificveis uma vez que as cefalias do tipo tensional so primrias e diferem daquelas causadas por disfunes oclusais e de articulaes temporomandibulares, descritas e classificadas em outro item das Cefalias.

Biofeedback, condicionamento autgeno e terapias congnitivo-comportamentais podem ser teis quando feitos em associao ao tratamento mdico e parecem exercer ao de relaxamento muscular e de diminuio do tnus simptico. Tratamento com Acupuntura: Segundo a Medicina Tradicional Chinesa, a Cefalia tipo tensional poderia ser precipitada pelo aspecto emocional no que concerne a alguns aspectos, a saber: Raiva: Ascenso do Yang do fgado, ascenso do Fogo do fgado, causaria cefalia na regio do meridiano da Vescula biliar. Preocupao: Cria ndulo no Qi, em particular no Qi do pulmo e corao. Est freqentemente uma causa indireta de cefalia, uma vez que a deficincia de Qi do pulmo pode permitir a ascenso do Yang do fgado. Medo: Um estgio crnico de ansiedade e medo prejudica os rins e causa dores de cabea tanto diretamente pela deficincia do Rim, como indiretamente, quando a deficincia do Rim provoca a ascenso do Yang do Fgado. Essas condies anteriores so apenas algumas das que poderia acontecer no incio do quadro de CTT. Cefalia crnicas na regio occipital so geralmente atribudas Deficincia do Rim manifestando-se no Meridiano da Bexiga. Dores agudas nesta regio so atribudas invaso do vento externo ( geralmente vento frio) e determinam um padro de ascenso de Yang do figado(23). Nos ltimos anos tm surgido muitos estudos investigando a eficcia da acupuntura na cefalia. Alguns destes estudos sugerem que a acupuntura poderia ser usada em larga escala como tratamento nico (13), outros no mostram superioridade para se usar a acupuntura(14) e outros mostram a acupuntura como alternativa de tratamento(15) , ou seja, como uma arma a ser usada quando na falncia de outros tratamentos. Como o placebo poderia ser usada no tratamento da cefalia, e com resposta (15), isso ficaria difcil para os estudos com acupuntura. Para estudos clnicos na acupuntura, o mesmo seria single clind, e imitaria acupuntura com falsa estimulao transcutnea eltrica do nervo, esses so mtodos placebos requeridos (16). Para a metodologia do estudo da acupuntura na cefalia tipo tensional, a acupuntura com placebo parecido com agulhas so mais apropriados porque daria uma boa credibilidade para o estudo duplo-cego com a acupuntura verdadeira (17), sem o estmulo errado da imitao da acupuntura. Os estudos de Loh e cols(12), mostram que a resposta ao tratamento da migrnea e da cefalia tipo tensional melhor quando se faz o agulhamento nos tender points.

Nos estudos de Carlsson e cols (13), os tender points foram reduzidos a alguns msculos aps acupuntura, sugerindo que a nocicepo para os msculos pericranianos pode se fazer importante para a patofisiologia da cefalia Tipo Tensional, conforme j dito anteriormente. No estudo randomizado controlado com placebo, feito por Karst e cols.(18), sua finalidade foi mostrar se o tratamento com acupuntura nos pontos locais ou distais seria capaz de mudar ou aumentar o escala analgica visual ou outros parmetros ( impresso clnica global, freqncia de dores, escore da depresso, consumo de analgsicos). Este estudo se mostra interessante onde Karst e cols. estudaram 69 pacientes com mdia de idade de 48 anos classificando-os no grupo de cefalia tipo tensional episdica e crnica segundo os critrios da International Headache Society(11). Na discusso deste estudo os autores observaram que de 6 semanas a 5 meses de tratamento, no foram animadores os resultados com a acupuntura tanto na impresso clnica global e na VAS, mas justificam que os pacientes com dores crnicas geralmente so acompanhados de depresso no curso da dor, o que dificultaria a real anlise do resultado final da terapia com a agulha verdadeira e o placebo, no entanto, a resposta terapia com acupuntura verdadeira foi significativa no relato da durao das crises de dor. Os pacientes foram cuidadosamente examinados imediatamente aps a seo de acupuntura, 6 semanas e com 5 meses com tratamento. Os pacientes foram investigados quanto ao consumo dirio de analgsicos, intensidade da dor( VAS), local e durao do ataque de dor, freqncia da dor de cabea( nmero de dias do ms com dor). Os pacientes foram requeridos para dar o padro do VAS e sua impresso para a melhora do CGI ( impresso clnica global), quando seguidos. O tratamento foi feito com o placebo; utilizando a ponta da agulha romba e grossa para causar a sensao de presso sem a puno na pele( 17) e com a agulha de acupuntura verdadeira ( 0.3 x 0.3 mm) e (0.2 x 0.15 mm). Aps o tratamento, os grupos com placebo e com agulha verdadeira no mostraram diferenas estatisticamente significativas em termos de VAS, freqncia da dor, exceto para os nveis de ansiedade, critrio que foi estatisticamente significante. A diminuio da freqncia das dores e o VAS foi significativa nos 2 grupos. A freqncia das dores diminuram 20% no placebo e 38% no grupo com agulha verdadeira; o consumo de analgsicos diminuiu de 29% para 41% , e com o placebo aumentou 66%, esses nmeros, apesar de bastante distintos no foram estatisticamente significantes(22). Em um outro estudo, no caso, randomizado multicentrico, no qual participaram 5 centros; vimos que houve uma exacerbao da dor ( 2 casos; um com agulhamento verdadeiro e outro com placebo) e quatro casos de dor local do

agulhamento. Nesse estudo chegou-se concluso de uma diminuio no estatisticamente significativa da freqncia das dores, mas em contando ambos os grupos ( placebo e agulhamento verdadeiro), a diminuio da freqncia e da intensidade das crises foi significativa. O grupo com acupuntura verdadeira apresentou significativa diminuio das crises de dor enquanto no curso do tratamento(21). OBJETIVO: Revisar a literatura atual (mais recente) no sentido de estimular mais estudos com Acupuntura para tratamento da cefalia tipo tensional e firmar alguns pontos para esse tratamento, baseado em experincias de autores anteriores (vide referencias bibliogrficas) e na Medicina Tradicional Chinesa. SUGESTO DE PONTOS SEGUNDO A LITERATURA PESQUISADA PARA O TRATAMENTO COM ACUPUNTURA NA CEFALIA TIPO TENSIONAL CRNICA: PONTOS SUGERIDOS : GB 20 Fengch Piscina do Vento Ponto de comunicao com o Yangwei Mai. Localiza-se abaixo da borda occipital, na depresso da insero dos msculos trapzio e esternocleidomastideo, na altura de Fengfu ( GV 16). Faz-se o agulhamento deste ponto transversal, oblquo ou perpendicular, 0.5 a 1.2 Tsuns de profundidade. Evita-se o agulhamento oblquo profundo devido medula. LI 4 Hgu Encontro dos vales Ponto Yuan ( fonte)- Localiza-se no dorso da mo, entre os ossos do primeiro e segundo metacarpos, no ponto mdio do lado radial do segundo osso do metacarpo( ou na elevao do musculo intersseo, ao se aduzir o polegar) Agulhamento perpendicular, 0.5 a 1.0 Tsun de profundidade. LR 3 - Taichong- Grande caminho- Ponto Shu ( crrego) e ponto Yuan ( fonte), pertence ao elemento Terra- Localiza-se no dorso do p, na depresso proximal entre o primeiro e segundo ossos do metatarso. Agulhamento perpendicular ou oblquo, 0.3 a 0.8 tsun de profundidade. GB14 Yangbi Brilho do Yang Ponto de comunicao com o Yangwei Mai. Localiza-se 1 Tsun acima da sobrancelha, diretamente acima da pupila, faze-se o agulhamento transversal 0.3 a 0.8 Tsun de profundidade. GB 8 Shuigu Vale do Comando Ponto de comunicao com o meridiano da bexiga Localiza-se diretamente acima do pice da orelha,1.5 tsuns de profundidade acima da linha do cabelo, acima do Jiaosun (TE 20). Agulhamento transversal 0.3 a 0.8 Tsun de profundidade. GB 21 - Jianjing- Poo do Ombro Ponto de comunicao com os meridianos do Sanjiao e Yangqei Mai. Localiza-se no ponto mdio entre Dazhui ( GV 14) e o acrmio do ombro, diretamente acima na linha do mamilo. Agulhamento perpendicular,0.5 a 0.8 tsun de profundidade, evitando o agulhamento profundo devido ao pice do pulmo.

BL 2 Cuanzhu- Bambuzal Localiza-se na extremidade medial da sobrancelha. Agulhamento perpendicular ou transverso, 0.3 a 0.8 Tsun de profundidade. BL 10 Tianzh- Pilar do cu Localiza-se na nuca,na depresso da borda lateral do msculo trapzio, 1.3 tsuns lateral a linha mdia posterior, 0.5 Tsun acima da linha posterior do cabelo. Agulhamento perpendicular ou oblquo, 0.3 a 0.5 tsun de profundidade. BL 60 Kunln Montanhas Kunln- Ponto Jing , pertence ao elemento fogo. Localiza-se na depresso entre o tendo do calcneo e o ponto mais alto do malolo lateral do tornozelo- Agulhamento perpendicular, 0.5 a 1.0 Tsun de profundidade. LU 7 Lique - Fora do alinhamento Ponto Luo , de comunicao com o Ren MaiLocaliza-se na fissura do processo estilide do rdio, 1.5 Tsuns proximal prega do punho. Agulhamento oblquo, 0.5 a 1.0 Tsun de profundidade. TE 5 Wiguan Ponto Externo Ponto Luo de comunicao com o Yangwei Mai Localiza-se na face dorsal do antebrao, na linha que liga o Tngchi (TE 4) ponta do olecrano, 2 tsuns proximal prega do punho, entre os ossos radio e ulna. Agulhamento perpendicular , 0.5 a 1.0 Tsun de profundidade. ST 8 - Towi- Suporte da Cabea Ponto de comunicao com os meridianos da Vescula Biliar e Yangwei Localiza-se na entrada do cabelo, 0.5 Tsun acima da linha anterior do cabelo, 4.5 Tsuns lateral linha mdia central. Agulhamento anteroposterior, 0.5 a 1.0 tsun de profundidade. ST 36 - Zsanli Tres milhas a p Ponto Ho ( mar), pertencente ao elemento Terra. Localiza-se na face antero-lateral da perna, 3 tsuns abaixo de Dbi ( ST 35) e a largura do dedo mdio lateral borda anterior da tbia, com o joelho fletido, perpendicular ao plano de fundo. Agulhamento perpendicular ou oblquo 0. a 2.0 tsun de profundidade. ST 44 - Niting - Vestibulo Interno Ponto Ying (nascente) Localiza-se no dorso do p, na articulao metatarso falangeana entre o segundo e terceiro dedos, na transio da pele clara para a escura, prxima a margem da planta do p. Agulhamento perpendicular ou oblquo, 0.3 a 0.8 tsun de profundidade. GV 20 Baihu - Encontro dos Cem - Ponto de comunicao com todos os meridianos Yang e do Fgado Localiza-se na linha mdia, 5 tsuns acima da linha anterior do cabelo, no ponto mdio da linha que une o pice das orelhas ( 7 tsuns acima da linha posterior do cabelo). Agulhamento transversal, 0.3 a 0.8 tsun de profundidade. Como j foi provado em estudos laboratoriais que o nvel de endorfinas liquricas so alterados para mais aps sees de Acupuntura e de acordo com os trabalhos evidenciados de que os indivduos com CTT possui um nvel menor de serotonina e endorfinas liquricas (10,11), realmente, embora no estatisticamente significativo, a acupuntura melhoraria a intensidade das crises durante o tratamento e a ansiedade sobretudo como sintoma associado (21), e quem sabe como sintoma da gnese da CTT, j que ainda existem controvrsias a respeito.

Muitos pontos citados nos trabalhos publicados so coincidentes com os trigger points (21,22), demonstrando indiretamente, que o quadro tensional muscular poderia contribuir tambm para a gnese da cefalia tipo tensional. Esse estudo e essas perguntas seriam respondidas e resolvidas no decorrer de mais trabalhos usando a acupuntura para o tratamento da CTT. Temos que encarar a Acupuntura como um real tratamento alternativo, seno principal, para a Cefalia Tipo Tensional. Referncias:

1. FELDMAN, Alexandre; GORDON, David C.; Cefalia tipo tensional cefalias


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