FABRICIO TEJERA

R ES UM EN

D E

T OR AX
26/05/2011 14/06/2011

Es una caja osteo-musculo-cartilaginosa, con forma de cono de vrtice truncado, que conforma una cavidad real, que se extiende posteriormente desde el cuerpo de la primer vertebra torcica hasta la decimo segunda torcica y anteriormente de el manubrio del esternn a la base de la apfisis xifoides, teniendo como limite lateral las costillas y los ltimos 6 cartlagos costales, delimitando dos orificios uno superior o orificio superior del trax y uno inferior el orificio inferior de trax, donde se va a insertar un tabique musculo-tendinoso (diafragma) separando trax de abdomen, y as tambin las viseras torcicas (corazn, pulmones, trquea, esfago, grandes vasos, etc) dentro de sus cavidades virtuales (pleura y mediastino), para as proteger los rganos principales, del aparato respiratorio, cardio-vascular y la llegada de los grandes vasos a abdomen (aorta descendente) y trax (V. cavas sup_inf)

ESQUELETO DE TORAX O CAJA TORACICA

El esqueleto del trax o caja torcica esta constituido por: a) las vertebras torcicas (12), b) las costillas (7 verdaderas, 3 falsas y 2 flotantes) y los cartlagos costales, y el esternn. A) Vertebras torcicas: son 12, su cuerpo es mas grueso que el de las vertebras cervicales, poseen dos fositas articulares para la cabeza de la costilla, en la parte posterior de la cara lateral una superior y otra inferior (cada costilla se articula con la fosita articular superior e inferior de la vertebra torcica adyacente).
CONTENIDO:

ESQUELETO DE TORAX O CAJA TORACICA

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Las laminas son igual de altas como de anchas, la apfisis espinosa es voluminosa larga y muy inclinada inferior y posteriormente, y su vrtice es uni-tubercular. Las apfisis transversas estn orientadas lateral y posteriormente, y su extremo libre presenta la fosita costal, que va a articular con el tubrculo de la costilla. El agujero vertebral es casi circular. En su conjunto la columna en su sector torcico presenta una cifosis y posee una curvatura lateral a nivel de la tercera a quinta vertebra torcica hacia la izquierda. B) Costillas: son huesos planos, pares, que articulan posteriormente por medio de su cabeza con las fositas articulares de dos vertebras torcicas y por medio de su tuberosidad con las fositas costales de las apfisis transversas, anteriormente con el esternn articulando con este por medio de cartlagos. Cada costilla presenta un cuerpo aplanado en sentido transversal, su cara externa es convexa y presenta un ngulo posterior y un ngulo anterior, su cara interna es cncava y esta relacionada con las pleuras y pulmones, se observa el canal costal que por sus labios da insercin a los msculos intercostales (superiormente), este aloja al pedculo vasculo-nervioso intercostal constituido por arteria, vena y nervio intercostal, por su borde superior da insercin a los msculos intercostales (inferiormente), su extremo posterior presenta cabeza( con 2 carillas articulares) cuello y tuberosidad y su extremo anterior presenta una cavidad elptica donde se inserta el cartlago articular. A resaltar Primera costilla: Tubrculo de Lisfrank insercin del musculo escaleno anterior, relacin de sus canales (subclavias => anterior=vena, posterior=arteria), su extremo anterior da insercin a el ligamento costo clavicular y su extremo posterior tiene una nica carilla articular.

MUSCULOS DE LA RESPIRACION

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CAVIDADES VIRTUALES DE TORAX

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CONTENIDO VISERAL DE TORAX

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CORAZON, CIRCULACIN CORONARIA Y VASOS SANGUNEOS TORACICOS

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LINFTICOS DE TORAX

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C) Esternn: es un hueso plano, impar, situado en la parte media anterior del torax medial a las clavculas y a las costillas. Tiene direccin oblicua de arriba-abajo y de atrs-adelante, esta constituido por tres segmentos: manubrio, cuerpo y apfisis xifoides. Su cara anterior es subcutnea y convexa, a simple vista se observan la *horquilla del manubrio del esternn (se palpa, por arriba del mismo se siente el pulso artico), la articulacin esterno-condro-costo-clavicular lateralmente, y por debajo en la unin de manubrio y cuerpo se palpa el ngulo de Louis (reper anatmico que nos sirve para ubicar el segundo espacio intercostal, la cruz mediastnica, la ventana aortico-pulmonar, el cayado de la arteria aorta y el cayado de la vena cigos). Su cara posterior es cncava y esta en relacin con las viseras y cerosas torcicas. Su extremo superior descripto anteriormente*. Sus bordes laterales presentan 13 escotaduras articulares a cada lado, donde 7 son articulares, 6 no articulares. La caja torcica tiene forma de cono romo, de base mayor inferior y base superior menor. Su base superior es el orificio superior del trax, delimitado hacia adelante por la horquilla esternal, atrs por el cuerpo de la primer vertebra torcica y lateralmente por el borde interno de la primera costilla. A ambos lados del orificio superior del trax ubicamos los tringulos omo-costo-claviculares, que estn limitados por el omoplato hacia atrs, el borde externo de la primer costilla hacia adentro y el borde posterior de la clavcula. Es importante resaltar que este es el medio de comunicacin entre los centros nerviosos y vasculares con el miembro superior, siendo su hilio (paquete basculonervioso de axila, arteria y vena axilar, acompaadas por el plexo braquial por medio de sus troncos secundarios a esta altura). La base mayor o base del torax esta delimitada por delante por la base de la apfisis xifoides, por detrs por el cuerpo de la doceava vertebra torcica y lateralmente por los cartlagos costales de las ultimas 6 costillas.

MUSCULOS DE LA RESPIRACIN
Msculos intercostales: Podemos dividirlos en externos, medios e internos. Los externos se extienden desde el ngulo posterior de la costilla hasta la articulacin condro-costal, se insertan en el borde inferior (labio externo e inferior del canal costal) de la costilla supradyacente y en el borde superior (parte externa) de la costilla subadyacente, su disposicin es oblicua de arriba-abajo y de atrs-adelante, esto los hace msculos inspiradores principales. Los medios aparecen el la parte media del espacio intercostal, comenzado a la altura de la lnea axilar y se extienden hasta el esternn, se insertan por arriba en el labio externo del canal costal (por dentro del externo) y por abajo en el borde superior de la costilla subadyacente, su disposicin es mas horizontal que los externos. Los internos comienzan por detrs del ngulo posterior de las costillas, prestando insercin por debajo en el borde superior de la costilla subadyacente y por arriba en la cara interna de la costilla supradyacente, su direccin es oblicua en sentido inverso a los externos y son espiradores. Diafragma: Es un musculo ancho, aplanado y delgado, con forma de bveda, se inserta en el reborde torcico inferior, separando as abdomen de cavidad torcica. Presenta orificios que permiten el pasaje de elementos vasculares, nerviosos y viscerales, conectando as ambas cavidades. Esta formado por mltiples fascculos digstricos, cuyos tendones intermedios se entrecruzan formando el centro frnico, alrededor del cual se observa una porcin carnosa que presta insercin en el reborde torcico inferior y las primeras vertebras lumbares. El centro frnico tiene forma de trbol de 3 hojas (ant., <= e => ), en la unin del foliolo derecho y anterior hay un desdoblamiento que forma dos cintillas que delimitan el orificio de la vena cava inferior, las cintillas semilunar superior e inferior.

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Es el principal musculo inspirador, contribuye a aumentar la presin intra-abdominal interviniendo en la miccin, defecacin, parto y retorno venoso. En el se distinguen dos porciones: una vertical y una horizontal. La vertical se corresponde con los pilares y arcadas del diafragma. Breve descripcin de la insercin perifrica: la porcin perifrica del diafragma presta inserciones vertebrales, condrocostales y esternales. Las inserciones vertebrales corresponden a los pilares principales y accesorios, siendo los principales los que se insertan en los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales de las primeras dos a tres vertebras lumbares, existiendo as un pilar derecho y uno izquierdo, y los accesorios los que van a formar las arcadas fibrosas laterales a los pilares principales. El pilar derecho es mas voluminoso, se inserta en las vertebras lumbares segunda y tercera y en su disco intervertebral, ascendiendo a la derecha de la arteria aorta para expandirse en fibras externas que va a ascender a la derecha del hiato esofgico, fibras medias que van a participar en la formacin del borde derecho del hiato esofgico y las fibras internas que forman el hiato esofgico y la mitad derecha del conducto artico. El pilar izquierdo es menos voluminoso, toma insercin en el cuerpo de la segunda vertebra lumbar y en los discos intervertebrales de la articulacin de la misma con su vertebra supra e infra-adyacente. Sus fibras ascienden a la izquierda de la arteria aorta extendindose luego en fibras externas que se dirigen al foliolo izquierdo del centro frnico, fibras medias que pasan a la izquierda del orificio esofgico y fibras internas que contornean el borde izquierdo del esfago. Los pilares accesorios estn formados por dos ligamentos, el ligamento arqueado medio (o arco del musculo psoas), y el ligamento arqueado lateral (detrs del cual asciende el musculo cuadrado lumbar), donde van a insertarse algunos fascculos musculares del diafragma que no prestan insercin sea. Estas arcadas se extienden desde el cuerpo de la segunda vertebra lumbar a la apfisis costal de la primera lumbar. Las inserciones condro-costales se realizan sobre la cara interna delos 6 ltimos arcos costales y sus cartlagos correspondientes, destacndose dos sectores de insercin: la porcin costal de Luschka, situada por fuera de la arcada del psoas, formada por tres arcadas de concavidad inferior, bajo de las cuales pasan los ltimos 6 pedculos costales, prestando insercin por medio de varios fascculos en los cartlagos, arcos y cuerpos de las costillas sptima a doceava y tambin en el ligamento arqueado lateral. Orificios del diafragma: el diafragma presenta el orificio de la vena cava inferior, el orificio artico, el orificio esofgico y los orificios accesorios. El orificio de la vena cava se encuentra en el centro frnico en la unin del foliolo derecho con el anterior y esta formado por dos plegamientos tendinosos que forman la cintilla semilunar anterior y posterior. Por este orificio adems de pasar la vena cava inferior pasa el nervio frnico derecho. El orificio artico esta en el centro muscular del diafragma, en la lnea media desplazado levemente a la izquierda y sus paredes estn formadas por las fibras internas de los pilares principales, por este pasan la arteria aorta y el conducto torcico. El orificio o hiato esofgico esta situado en la porcin vertical del diafragma, arriba adelante y a la izquierda del orificio artico, formado por fibras musculares del pilar principal derecho, por este pasan el esfago, los nervios neumogstricos el derecho retro-esofgico y el izquierdo pre-esofgico, venas tributarias del sistema porta, y colectores linfticos abdomino-torcicos. Los orificios accesorios son intersticios musculares situados en la porcin perifrica del musculo, a nivel de sus inserciones. Podemos diferenciarlos como anteriores (hiato de Larrey da paso a la arteria mamaria interna), laterales (pasan los ltimos 6 pedculos intercostales), posteriores que lateralmente al pilar princ. derecho dan paso a el nervio esplcnico mayor, raz interna de la vena cigos, y lateralmente al pilar princ. Izquierdo dan paso a la vena hemicigos inferior, entre el pilar principal derecho y la arcada media el esplcnico menor e inferior y la gran cadena simptica, por la arcada media y debajo del musculo psoas la vena lumbar ascendente.

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Vasos y nervios: a nivel del diafragma podemos diferenciar tres pedculos vasculo-nerviosos, el pedculo superior que esta formado por las arterias diafragmticas superiores derecha e izquierda, en conjunto con su vena satlite y los nervios frnicos, el pedculo inferior formado por las arterias diafragmticas inferiores derecha e izquierda y sus venas satlites, y los pedculos perifricos que proceden a cada lado de ramas de la mamaria interna y de las ultimas 6 arterias intercostales.

CAVIDADES VIRTUALES DE TORAX

Si estudiamos al trax desde un corte transversal podremos reconocer en el tres cavidades virtuales, dos laterales y una medial, que nos separan el trax en tres regiones, dos pleuro-pulmonares (derecha e izquierda) y mediastino. En un corte sagital de la regin podremos observar tambin las divisiones del mediastino, que se divide en superior o vestbulo mediastnico e inferior, donde este ultimo se subdivide en anterior y posterior. Mediastino: es la regin central del trax, comprendida entre los pulmones y sus pleuras. Su limite superior es el cuello, comunicndose con el mismo por medio del orificio superior del trax, hacia abajo el diafragma, lateralmente por las caras internas de los pulmones y sus pleuras, hacia adelante la cara posterior del esternn y los cartlagos costales, y hacia atrs los cuerpos de las vertebras torcicas. Podemos dividirlo en mediastino superior o vestbulo mediastnico y mediastino inferior, que se subdivide en anterior y posterior. Vestbulo mediastnico o mediastino superior: este constituye el sector mas alto del mediastino y se encuentra comunicando cavidad torcica con el cuello, siendo el puente de pasaje de viseras, nervios, y vasos sanguneos que van (arterias) y vienen (venas) de regiones superiores (cara, cuello, endo-crneo y raquis). Su limite anterior es la parte superior del manubrio esternal, en conjunto con los msculos infra-hioideos y el triangular del esternn, a posterior el cuerpo vertebral de T1, con los discos intervertebrales supra e infra-adyacentes, el ligamento vertebral comn anterior y la aponeurosis pre-vertebral, y delimitndolo lateralmente a cara interna de los dos domos pleurales. Contiene de anterior a posterior el cuerpo adiposo retro-esternal de Waldeyer (timo en nios), tronco arterial braquioceflico (derecha), arteria cartida primitiva izquierda, arteria subclavia izquierda, cadenas simpticas derecha e izquierda, nervios neumogstricos, ansa del larngeo recurrente izquierdo, los troncos venosos braquioceflicos , los confluentes venosos yugulo-subclavios, el cayado del conducto torcico a izquierda, trquea y esfago y los ganglios linfticos pre-traqueales. Mediastino anterior: tiene forma de pirmide truncada, de base inferior pudiendo reconocer as: una pared anterior formada por la cara posterior del esternn y los y primeros cartlagos costales, encontramos tambin el pedculo mamario interno (2 venas, arteria y linfticos mamarios internos), su pared posterior es el plano inter-mediasnico (que lo podemos definir como una lnea virtual que pasa por la cara posterior de trquea, bronquios fuente, la cara posterior del pericardio, y los ligamentos triangulares), su pared superior se corresponde con un plano tangente a la base del manubrio del esternn, su pared inferior esta constituida en su mayora por el centro frnico del diafragma, y sus paredes laterales forman las paredes internas en conjunto con las pleuras pulmonares. Podemos subdividir al mediastino anterior en tres planos para estudiar su contenido, el plano anterior contiene la masa adiposa retro-esternal de Waldeyer (timo en el nio), los ligamentos esterno-pericrdicos, en su plano medio encontramos dos pisos, un piso superior, vascular donde encontramos los grandes vasos, el cayado de la aorta, arterias pulmonares, el nacimiento de el tronco arterial braquioceflico, la arteria subclavia izquierda y la cartida primitiva izquierda, los troncos venosos braquioceflicos derecho e izquierdo, vena cava superior e inferior, nervios frnicos, neumogstricos y larngeo recurrente izquierdo, y los ganglios mediastinales anteriores. Y su piso inferior formado por el corazn cubierto por su cerosa (pericardio). En su plano posterior contiene la trquea y su bifurcacin, los ndulos linfticos latero-traqueales izquierdos, derechos ndulos linfticos del arco del cayado de la aorta, y los ndulos linfticos traqueo-bronquiales inferiores.

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Mediastino posterior: es una regin de pasaje, con forma de pirmide cuadrangular de base superior, se extiende desde la segunda vertebra torcica a la doceava. Su pared posterior se relaciona con los cuerpos vertebrales, y ligamento vertebral comn anterior la cabeza y cuello de las costillas, las apfisis transversas y las articulaciones costo-transversarias, su pared anterior se corresponde con el plano inter-mediastnico, su pared inferior con el diafragma, su pared superior corresponde con el plano que pasa por el borde superior del manubrio esternal y llega al disco intervertebral de la vertebra torcica primera y segunda, y a sus paredes laterales las conforman las caras mediastnicas pos-hiliares de los pulmones y su pleura. Es este espacio se encuentran contenidos el esfago, la aorta torcica descendente, arteria subclavia izquierda, conducto torcico, vena cigos, vena hemi-cigos, nervios esplcnicos, nervios neumogstricos, cadenas simpticas.

Cavidades pleuro-pulmonares: se corresponden con el espacio ocupado por los pulmones y sus cerosas. Son dos una derecha y una izquierda, sus limites se corresponden con los de las pleuras pulmonares teniendo as, un limite superior que es el domo pleural, un limite medio, que es la pleura mediastnica, un limite lateral, que es la pleura costal, y un limite inferior, que es la pleura diafragmtica.

SEROSAS DE TORAX
En trax podemos reconocer dos serosas importantes, la serosa del corazn el pericardio, y la serosa de los pulmones la pleura. Pericardio: podemos definirlo como un saco fibro-seroso que envuelve al corazn, cuya funcin es separarlo de las dems viseras, y sustentarle un medio adecuado donde el corazn pueda cumplir sus funciones de contraccin y relajacin causando la menor friccin posible. Este consta de dos hojas, una fibrosa y otra serosa. El pericardio fibroso es el ms externo y se encuentra adherido a la hoja parietal del pericardio seroso, presenta la misma forma y relaciones que el corazn, aunque se eleva en toda la altura de las vainas de la serosa arterial y venosa. Esta se une a su continente por medio de ligamentos, los freno-pericrdicos (son dependencias de la capa celulo-fibrosa que reviste la hoja pericrdica, se dividen en anterior y derecho, y son reforzados por fascculos tendinosos del centro frnico del diafragma), los esterno-pericrdicos (uno superior y uno inferior, el sup sale anterior a la salida de las arterias pulmonar y aorta y se dirige adelante y arriba a la cara interna del manubrio del esternn, inf del extremo inferior de la cara interna del esternn y apfisis xifoides a la parte inferior de pericardio), y los vertebro-pericrdicos (superiormente su insercin se confunde con los tabiques sagitales de la lamina pre-vertebral de la fascia cervical, hacia abajo llega hasta la altura del hilio pulmonar donde se hace anterior y se divide en dos fascculos, el derecho se inserta inmediatamente por debajo del bronquio fuente derecho en el pericardio, y el izquierdo le hace un anillo fibroso a la aorta, insertndose en el pericardio prximo a la salida de la misma), adems de estos se encuentran otros ligamentos secundarios que son los traqueopericrdicos, bronco-pericrdicos, y esfago-pericrdicos. El pericardio seroso es interno al pericardio fibroso, y esta formado por una hoja visceral y una hoja parietal, estas delimitan una cavidad virtual que contienen liquido pericrdico. La hoja visceral esta adherida al corazn y vasos coronarios, formando en la proximidad de la salida de las arterias y venas, dos vainas vasculares, la vaina arterial hacia adelante (arteria aorta y pulmonar) y la vaina venosa (sobre las cavas y las venas pulmonares). Entre los desdoblamientos del pericardio podemos encontrar senos y fondos de saco, encontramos as el fondo de saco de Haller que se extiende por la cara posterior de la aurcula izquierda, entre las venas cava inferior y las pulmonares, el seno transverso de Theile que esta limitado hacia delante por la cara posterior del pedculo arterial, hacia atrs por la cara anterior de las aurculas y la vena cava superior, hacia arriba por la rama derecha de la arteria pulmonar. La lamina visceral se refleja a nivel de los pedculos vasculares y se continua adherida al pericardio fibroso.

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Pleura: es la envoltura serosa de los pulmones, como toda serosa posee una hoja visceral y una parietal, la primera cubre toda la superficie pulmonar, excepto el hilio, y la hoja parietal esta aplicada sobre las paredes torcicas y delimitan la cavidad virtual pleuro-pulmonar mencionada anteriormente. Podemos reconocer varios sectores de la pleura parietal, dependiendo a que cara de la cavidad pleuro-pulmonar tapice, as tenemos la pleura costal, aplicada hacia adelante al esternn, musculo triangular del esternn y vasos mamarios internos, lateralmente se aplica a la superficie interna de las costillas y los espacios intercostales y hacia atrs se corresponde con la seccin lateral de la columna vertebral (desde el fondo del canal costo-vertebral, hasta el borde posterior de la cara mediastnica del pulmn). En esta regin cubre la cadena simptica y los vasos intercostales. La pleura mediastnica que cubre los rganos del mediastino desde el esternn, hasta la columna vertebral, cubriendo as en vestbulo mediastnico a derecha el nervio frnico, vasos diafragmticos superiores, troncos braquioceflicos arterial y venoso, venas cavas y trquea y a izquierda pericardio, cayado de la arteria aorta, cartida primitiva izquierda, nervio neumogstrico izquierdo, nervio frnico izquierdo, tronco venoso braquioceflico izquierdo. En mediastino posterior a derecha con esfago , vena cigos, y nervio neumogstrico derecho, a izquierda la arteria aorta torcica descendente, esfago, venas hemicigos, y conducto torcico. La pleura mediastnica adems se refleja alrededor del pedculo pulmonar y se continua con la pleura visceral. En relacin con el diafragma tenemos la pleura diafragmtica. La cpula o domo pleural cubre el vrtice del pulmn, se topografa en el hueco supra clavicular, adherido a la primer costilla y a los cuerpos vertebrales por medio de ligamentos, ligamento costo-pleural (lo fija al cuello de la 1er costilla), ligamento vertebro-pleural (nace de las laminas pre-vertebral y pre-traqueal), ligamento vertebropleuro-costal (apfisis transv. De la 7ma cervical, se adhiere en a la pleura y termina en el cuerpo de la primer costilla), estos en conjunto forman el aparato suspensorio de la pleura (Sebileau). Los ngulos donde se refleja la pleura parietal se le llama recesos pleurales o fondo de saco, encontramos as el fondo de saco costo-diafragmtico (es el ngulo de unin de la pleura costal con la pleura diafragmtica, en la periferia del diafragma), el fondo de saco freno-mediastnico (por la unin de las pleuras diafragmtica y mediastnica), el fondo de saco costo -mediastnico ( anterior y posterior, formados por la unin de la pleura costal y la pleura mediastnica), el domo pleural.

CONTENIDO VISCERAL DE TORAX

El tronco contiene en sus cavidades, casi la totalidad de las vsceras, es decir, los rganos que aseguran la vida vegetativa: respiracin, nutricin, reproduccin , y excrecin. En la cavidad torcica adems de encontrar vsceras que forman parte de el aparato respiratorio y digestivo, encontramos los componentes principales del sistema circulatorio.

Anatoma del Aparato Respiratorio Trquea: es un conducto fibro-musculo-cartilaginoso, que se inicia en el cuello a nivel de la sexta vertebra cervical, por debajo del arco del cartlago cricoides, continuado en cuello por la laringe. Termina en trax dando dos ramos terminales en su bifurcacin, que se topografa a nivel del ngulo de Louis, segundo espacio intercostal hacia adelante y disco intervertebral de la cuarta y quinta vertebra torcica. Su superficie externa se encuentra rodeada por la vaina traqueal, esta formada por anillos incompletos de cartlago hialino, es abierta hacia atrs, completados por musculo liso, y la lamina traqueal. Su cara anterior es convexa, y se relaciona por en su porcin contenida en la regin de cuello hacia adelante con el istmo de la glndula tiroides, la arteria y venas tiroideas inferiores y la masa adiposa retro-esternal de Waldeyer, hacia sus laterales los lbulos de las glndulas tiroides, hacia atrs con el esfago, los msculos traqueo-esofgicos y los ganglios del espacio retro-farngeo, hacia la izquierda con la cadena simptica cervical superficial, la cadena linftica recurrencial, y el nervio larngeo recurrente izquierdo (ngulo traqueo-esofgico). Sus relaciones en vestbulo mediastnico son hacia adelante la horquilla del esternn, las articulaciones esterno-condro-costo-claviculares, la masa adiposa retroesternal de Waldeyer, hacia derecha el tronco arterial braquio-ceflico, arteria cartida primitiva derecha, el confluente yugulo-subclavio derecho, el domo pleural derecho y el ganglio estrellado derecho, hacia izquierda la arteria cartida primitiva izquierda, el nervio frnico izquierdo, domo pleural izquierdo, confluente yugulo-subclavio izquierdo, callado del conducto torcico, hacia atrs el esfago.

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En mediastino inferior se relaciona hacia adelante con el cayado de la aorta (porcin ascendente y horizontal), los ndulos linfticos para-traqueales anteriores, hacia atrs con el esfago, hacia derecha con la vena cava superior, el nervio neumo-gstrico derecho, cayado de la vena cigos, y la pleura mediastnica del pulmn derecho, hacia izquierda con el nervio neumogstrico izquierdo, la arteria subclavia izquierda, conducto torcico, la pleura mediastnica del pulmn izquierdo y el ansa del nervio larngeo recurrente izquierdo. La trquea se bifurca a nivel de la carina traqueal que se topografa en el ngulo de Louis en dos bronquios fuentes, uno izquierdo y uno derecho que se dirigen hacia el hilio pulmonar, presentan morfologas diferentes. El bronquio fuente derecho es casi rectilneo, siguiendo el eje de la traquea casi vertical, es mas corto que el izquierdo y de mayor calibre. Este emite en 3 bronquios lobares, un bronquio lobar superior que da 3 bronquios segmentarios, apical, posterior y anterior, un bronquio lobar medio (recordar que sale en conjunto con el lobar inferior de la bifurcacin del bronquio intermedio) que da 2 bronquios segmentarios, uno interno y otro externo, y el bronquio lobar inferior, que da 5 bronquios segmentarios, el apical de Nelson, anterior, interno, externo y termino-basal. El bronquio fuente izquierdo esta mas inclinado hacia afuera, describiendo una ligera curva cncava hacia arriba, es mas largo que el derecho y de menor calibre. Este da 2 bronquios lobares, un bronquio lobar superior que se bifurca dirigindose una de sus ramas hacia arriba y la otra hacia abajo adelante y a la derecha, el superior es el culmen y va a dar 3 bronquios segmentarios apical, anterior y posterior, el inferior recibe el nombre de lngula, esta en intima relacin con el corazn, este da 2 bronquios segmentarios uno interno y otro externo, su bronquio lobar inferior emite 5 bronquios segmentarios, apical de Nelson, anterior, externo, interno y termino-basal. Cada uno de estos lbulos, es autnomo y puede funcionar por si solo ya que posee su propio pedculo vasculo-nervioso.

Pulmones: son dos uno derecho y uno izquierdo, separados por el mediastino, su cara externa esta en relacin con la pared interna de la caja torcica, su cara interna presenta el hilio pulmonar, y su base se apoya sobre el diafragma y su vrtice sobresale por el orificio superior del trax. Cada lbulo esta formado por segmentos pulmonares que son fracciones de parnquima pulmonar, que contienen un bronquio segmentario, arteria segmentaria y una vena, estos poseen un vrtice dirigido al hilio pulmonar, y su base esta orientada hacia la periferia del pulmn.

Pulmn derecho: se observan 3 divisiones lobares, separadas por dos cisuras, la cisura transversa (menor), y la cisura oblicua (mayor), la cisura oblicua nace arriba y atrs del hilio pulmonar, dirigindose oblicuamente hacia abajo y delante de este, su proyeccin costal nace a nivel de la extremidad posterior de la quinta costilla, se dirige oblicuamente hacia abajo, cruzando la sexta para terminar a nivel de la base de la sptima costilla y el cartlago comn. La cisura transversa o menor, nace al mismo nivel que la cisura oblicua, y se dirige horizontal hasta llegar al hilio, su proyeccin costal es hacia la extremidad posterior de la 5 costilla, dirigindose en forma mas horizontal a lo largo del borde inferior de la cuarta costilla. Estas cisuras separan al lbulo superior (lo topografiamos en la cara anterior y axilar de trax), del lbulo medio (lo topografiamos entre los espacios intercostales cuarto a sexto o sptimo en la cara anterior de trax), y el lbulo inferior (lo topografiamos en toda la extensin de la cara posterior de trax, y un borde axilar inferior). Pulmn izquierdo: se observan dos divisiones lobares, separadas por una nica cisura, la cisura oblicua (nace por arriba y atrs del hilio y se dirige oblicuamente hacia abajo y adelante, cruzando los bordes posterior y anterior, y termina por abajo y adelante del hilio). Tiene un lbulo superior (que por su divisin bronquial podemos separar su extremo mas superior en culmen, y su extremo para-cardaco e inferior en lngula), y un lbulo inferior.

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Impresiones: en el pulmn derecho, por su cara anterior en su vrtice observamos la impresin de la primera costilla derecha, la impresin de los troncos braquioceflicos venoso y arterial y la impresin de la arteria subclavia derecha, en su cara mediastnica encontramos, anterior al hilio, la impresin de la vena cava superior y la impresin cardiaca (correspondiente a la aurcula derecha), la impresin de la vena cava inferior y posterior al hilio la impresin de la vena cigos. En el pulmn izquierdo, por su cara anterior en su vrtice observamos la impresin de la primer costilla izquierda, la impresin del tronco venoso braquioceflico izquierdo y la impresin de la arteria subclavia izquierda, y tambin se observa un acortamiento del lbulo superior izquierdo llamado escotadura cardiaca que se corresponde con el lbulo segmentario superior de la lngula, por su cara mediastnica observamos anterior al hilio y extendindose hasta su extremo basal, la impresin cardiaca que se corresponde con el ventrculo izquierdo del corazn, posterior al hilio vemos el surco artico y el surco del cayado de la arteria aorta hacia arriba. Conformacin de los hilios: ambos hilios estn conformados por su bronquio fuente, la llegada de las arterias pulmonares, la salida de las venas pulmonares y entrada de los nervios del plexo pulmonar. Hilio pulmonar derecho: el bronquio fuente penetra el hilio mas a posterior, la arteria pulmonar ingresa por delante del bronquio, las venas pulmonares superior e inferior salen por la parte antero-inferior del pedculo. Hilio pulmonar izquierdo: el bronquio fuente penetra en el hilio mas a posterior, la arteria pulmonar entra por arriba de este, y la vena pulmonar superior sale por debajo de la arteria mientras que la inferior sale por debajo de la arteria pulmonar izquierda.

Esfago Es el segmento de tuvo digestivo que une la faringe con el estomago. Extendindose desde la sexta vertebra cervical, hasta el cardias del estomago, recorriendo 25 cm, presentando un trayecto cambiante durante su pasaje desde regin de cuello, mediastino posterior, regin diafragmtica y abdominal. Es un rgano canalicular cuya luz es virtual y presenta 4 tipos diferenciables de tejido, que desde su pared interna son mucosa (epitelio estratificado plano sin capa cornea), una submucosa, dos capas de fibras musculares lisas (una transversal y otra longitudinal), y una capa adventicia. Presenta 4 estrechamientos, el primero a nivel del cartlago cricoides, siendo el orificio superior del esfago, el resto son el artico, el bronquial y el diafragmtico, que se corresponden con el arco de la aorta, el bronquio fuente izquierdo, y al pasaje por el hiato esofgico en diafragma. Relaciones: En su porcin cervical se relaciona por delante con la trquea, y el nervio larngeo recurrente izquierdo, hacia atrs esta separado de la aponeurosis pre-vertebral por la vaina visceral y el espacio retro-esofgico, a los lados esta relacionado con la glndula tiroides, el paquete vasculo-nervioso de cuello, con la arteria tiroidea inferior, y el nervio larngeo recurrente derecho. En su porcin torcica primero ocupa el vestbulo mediastnico, para luego ocupar el mediastino posterior, presentando en su trayecto dos curvaturas, una de concavidad derecha (por el bronquio fuente izquierdo) y una de concavidad izquierda (por el cayado de la arteria aorta. Se relaciona hacia adelante con la trquea (unido a esta por los msculos traqueoesofgicos), a la bifurcacin de la trquea y el origen del bronquio fuente izquierdo, con la arteria pulmonar derecha, pericardio, y fondo de saco de Haller (que se extiende por la cara posterior de la aurcula izquierda, entre las venas cava inferior y las pulmonares). Hacia atrs esta aplicado sobre la columna vertebral hasta la cuarta vertebra torcica, con el espacio retro-esofgico, la aponeurosis pre-vertebral, y msculos pre-vertebrales, a partir de la cuarta vertebra torcica se relaciona con la aorta torcica descendente, la vena cigos, conducto torcico, fondos de sacos pleurales, hemocitos, y las primeras arterias intercostales derechas. A derecha con el cayado de la vena cigos, y nervio neumogstrico derecho, y hacia izquierda con el cayado de la aorta, y conducto torcico.

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CORAZON, CIRCULACIN CORONARIA Y VASOS SANGUINEOS DE TORAX

Corazn Situado en la cavidad torcica, dentro de su cerosa en mediastino anterior, es el eje del sistema circulatorio. Su forma es de una pirmide triangular, de eje mayor casi horizontal, orientado oblicuamente en sentido anterior, a la izquierda y un poco inferiormente (en un trax de proporciones normales), por consiguiente su base es posterior y derecha y su vrtice es anterior e izquierdo, teniendo as 3 caras (anterior o esterno-costal, postero-inferior o diafragmtica e izquierda o pulmonar) y 3 bordes. Su peso oscila entre 260g y 270g normalmente, es de consistencia firme y de color rojizo. Configuracin externa El corazn esta formado por cuatro cavidades huecas, separadas entre si por tabiques y valvas, estas cuatro son la aurcula derecha (la cavidad mas derecha), el ventrculo derecho (la cavidad mas anterior), el ventrculo izquierdo (la cavidad mas izquierda) y la aurcula izquierda (la cavidad mas posterior). Estos se encuentran separados perifricamente por los surcos interventriculares, interauriculares e inter-auriculo-ventricular o coronario. Las aurculas, cada una de ellas posee unas prolongaciones alargadas y aplanadas que son denominadas orejuelas. Surcos: _El surco auriculo-ventricular o coronario, situado en un plano perpendicular al eje mayor, cruza las tres caras y los tres bordes del corazn, separando las aurculas de sus respectivos ventrculos, por este hace su trayecto la arteria coronaria izquierda y la arteria coronaria circunfleja izquierda, y la arteria coronaria derecha. _El surco interventricular esta dispuesto en un plano vertical, anterior al tabique interventricular, por su cara anterior y sigue la lnea del eje mayor del corazn, por el discurre la arteria coronaria descendente anterior (rama de la arteria coronaria izquierda, que sale del seno de ValsalVa). _El surco interauricular esta situado en un plano vertical, siguiendo tambin la lnea del eje mayor del corazn, en este se encuentra la salida de la arteria aorta y la pulmonar, al igual que la salida delas arterias coronaria derecha e izquierda de la arteria aorta. _el surco interventricular posterior, situado en un plano vertical, recorre la cara posterior (diafragmtica) del corazn. Configuracin interna Las cavidades del corazn de dividen en derechas e izquierdas, que estn separadas por tabiques (inter-auricular e interventricular), por lo cual las cavidades se comportan de manera independiente. Tabiques: El tabique interventricular se extiende desde la cara anterior a la inferior, y se une a sus paredes a la altura de los surcos interventriculares anterior y posterior. Su base se corresponde con las aurculas y su vrtice con el vrtice del corazn. Tiene continuidad hacia arriba con el tabique intermedio y luego con el tabique inter-auricular. Su estructura es musculo-membranosa, predominando la porcin muscular en relacin a los ventrculos y siendo su recorrido su porcin que va desde el vrtice hasta la base del corazn, su sector membranoso, lo conecta con el tabique interauricular y el lo que llamamos tabique intermedio. El tabique inter-auricular es una delgada membrana que separa as aurculas, se continua hacia abajo con el tabique intermedio y el inter-ventricular. En su cara derecha, se observa una depresin , limitada por un borde saliente arqueado y cncavo denominada fosa oval (vestigio embrionario).

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Aurculas La aurcula derecha es la cavidad que se encuentra mas hacia la derecha, posee una extensin antes mencionada la orejuela derecha que se extiende sobre la arteria aorta, en la entrada de esta observamos los msculos pectneos. En esta encontramos dos nodos del sistema cardionector, el nodo sinusal, que esta en la desembocadura dela vena cava superior en la cresta terminalis, y el nodo A-V en el triangulo de Koch, sobre el tabique inter-auricular sobre su sector inferior, delimitado por la vlvula de Tebesio, el tendn de Todaro y la valva interna de la tricspide. Su pared externa presenta a posterior la cresta terminalis, a inferior el orificio de la vena cava inferior y la vena coronaria magna (con la vlvula de Tebesio), superiormente el orificio de la vena cava superior, anteriormente se corresponde con el orificio auriculo-ventricular y su valva, e internamente la fosita oval. La aurcula izquierda es la cavidad mas posterior, posee la una orejuela mas pequea que la derecha, que se encuentra en relacin con la arteria pulmonar y cubre el surco coronario o inter-auriculo-ventricular. En su pared posterior y por sus extremos desembocan las venas pulmonares, superior y anteriormente se encuentra el orificio auriculo-ventricular y la vlvula mitral. Ventrculos El ventrculo derecho es la cavidad mas anterior, se comunica con la aurcula derecha por el orificio auriculo-ventricular derecho y la vlvula tricspide. Tiene tres paredes (anterior, posterior e interna), en su pared anterior se inserta el pilar anterior de la vlvula tricspide, que por su lado interno se observa una formacin arqueada que delimita hacia arriba la cavidad de eyeccin derecha y por debajo la cavidad de inyeccin, y forma parte de el orificio auriculo-ventricular derecho, es un pilar de segundo orden y hacia arriba se encuentra el orificio pulmonar, a esta se le llama cintilla arqueada o cintilla anciforme de Poirier. Por su cara posterior se observa la insercin del pilar posterior, y por su car interna se corresponde con el tabique inter-ventricular y la insercin del pilar interno de la vlvula tricspide. Su base presenta dos orificios, auriculo-ventricular y el orificio pulmonar. El ventrculo izquierdo es la cavidad mas izquierda, posee las paredes mas gruesas que el ventrculo derecho. Posee tres cavidades (anterior, posterior e interna), la pares anterior esta situada por fuera del surco interventricular anterior, su cara posterior se encuentra externamente, por fuera del surco interventricular posterior, su cara interna esta comprendida entre la valva sigmoidea posterior y la valva aortica derecha y se corresponde con la porcin membranosa del tabique inter-ventricular. El vrtice de este ventrculo se corresponde con la punta del corazn, y por su base posee dos orificios auriculo-ventricular izquierdo y artico. La valva auriculo-ventricular izquierda es la mitral o bicspide. Sistema cardionector El nodo sinusal se ubica en la pared posterior de la aurcula derecha, lo topografiamos en la desembocadura de la vena cava sobre la cresta terminalis, esta irrigado por la arteria coronaria derecha. El nodo A-V lo topografiamos en el angulo de Koch y esta vascularizado por la arteria coronaria derecha. El haz de His es la continuacin del nodo A-V e, la cara derecha de la parte inferior y anterior del tabique inter-ventricular, llega a la parte membranosa del tabique inter-ventricular y se divide en dos ramas, la derecha va por el reborde de la cintilla anciforme de Poirier y la izquierda por el reborde izquierdo del tavique inter-ventricular. Es irrigado por la arteria coronaria izquierda.

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Circulacin coronaria Las arterias coronarias son las primeras colaterales de la aorta. La arteria coronaria izquierda nace a la altura del seno de Valsalva (entre la pared parietal de las valvas sigmoideas y la pared arterial) izquierdo. De corto trayecto, cubierta por la orejuela izquierda se dirige por el sueco coronario hasta su bifurcacin en la arteria circunfleja izquierda (sigue el surco coronario hasta hacerse posterior del ventrculo izquierdo) y su rama arteria coronaria descendente anterior (sigue el surco interventricular anterior y se detiene en la cara posterior del ventrculo izquierdo). Esta arteria vasculariza la parte izquierda de corazn, tabique interventricular y una zona del ventrculo derecho (parte inferior de corazn). La arteria coronaria derecha sale del seno de Valsalva derecho y se dirige por debajo de la orejuela derecha, por el surco coronario, y el interventricular posterior. En la cara posterior de corazn esta situada por de bajo del seno coronario. Esta arteria irriga aurcula derecha y el tercio posterior del ventrculo derecho y del tabique interventricular. Las venas del corazn terminan en la vena coronaria magna, en el seno coronario. Vasos sanguneos toracicos Los vasos sanguneos de trax son de adelante hacia atrs tronco arterial pulmonar, arteria aorta, venas cavas superior e inferior, tronco venoso pulmonar y vena cigos y hemicigos (sup e inf), y de angulo de Louis hacia arriba troncos venosos braquio-ceflicos, tronco arterial braquio-ceflico, arteria cartida primitiva izquierda, arteria subclavia izquierda, arteria subclavia derecha, arteria cartida primitiva derecha, confluentes yugulo-subclavios. Tronco arterial pulmonar: sale del orificio pulmonar derecho, comunicndose con el ventrculo derecho por medio del orificio pulmonar derecho y su vlvula sigmoidea, se dirige oblicuamente en sentido anterior y luego posterior e izquierdo a la porcin ascendente del cayado de la aorta, para bifurcarse despus de 5 cm de recorrido en las arterias pulmonares derecha e izquierda que van a seguir el trayecto de los bronquios fuente derecho e izquierdo para penetrar el hilio pulmonar. Presenta el ligamento (conducto) arterioso que es un vestigio embrionario que une la arteria pulmonar con la porcin horizontal del cayado de la aorta. Arteria aorta: es el tronco de origen de las arterias de todo el cuerpo, sale del ventrculo izquierdo a partir de el orificio artico de este a continuacin de la vlvula sigmoidea izquierda, describiendo un cayado antero, posterior que presenta 3 porciones (ascendente, horizontal y descendente), hasta llegar a mediastino posterior y descender (aorta torcica descendente), hasta llegar al hiato artico en diafragma para pasar a abdomen. En el trayecto ascendente del cayado, a nivel del seno de Valsalva da sus dos primeras colaterales las arterias coronarias derecha e izquierda, sobre su porcin horizontal y de derecha a izquierda da 3 ramas, el tronco arterial braquio-cefalico, la arteria cartida primitiva izquierda y la arteria subclavia izquierda (y las primeras intercostales), por su porcin descendente en trax da las arterias intercostales. En su trayecto la arteria aorta torcica descendente primero se encuentra a izquierda pero luego toma el eje central desplazndose por debajo del esfago. Vena cava superior: de trayecto recto, nace de la unin de los troncos venosos braquioceflicos (der e izq) y vierte su sangre venosa en la aurcula derecha. Tronco venoso pulmonar: se forma a partir de las venas pulmonares derechas e izquierdas (sup e inf), que salen del hilio pulmonar para llevar la sangre oxigenada a la aurcula izquierda donde culmina el trayecto del tronco venoso pulmonar. Vena cigos: se forma a partir de la unin de la vena lumbar ascendente derecha y la vena renalderecha (inconstante), de ah asciende verticalmente, primero detrs del peritoneo hasta pasar por el pilar accesorio medio (arcada del psoas) para llegar a trax y ascender hasta llegar a nivel del bronquio fuente derecho al que lo monta haciendo un cayado para verter su sangre en la vena cava superior, recibe anastomosis de la vena hemicigos sup e inf a nivel de T6-T7 aprox.

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Venas hemicigos: la superior de las hemicigos se forma a partir de las venas intercostales de los pediculos intercostales de la primera a sexta o sptima costilla. La inferior de la vena lumbar ascendente izquierda y la vena renal izquierda y pasa por el pilar accesorio medio izquierdo. Troncos venosos braquioceflicos: se forman a partir de los confluentes yugulo-subclavios y descienden hasta anastomosarse y formar la vena cava superior. Tronco arterial braquioceflico: es colateral de la porcin horizontal del cayado de la aorta y asciende desde all hasta su bifurcacin a nivel de vestbulo mediastnico o regin inferior de cuello, en arteria subclavia derecha y arteria cartida primitiva derecha. Arteria cartida primitiva izquierda: nace en la porcion horizontal del cayado de la aorta, y asciende pasando a regin infrahioidea, luego se bifurca en arteria cartida interna y cartida externa a nivel del cuerpo de C4.